CHRISTIAN ERNESTO MELGAR BURBANO INTERNISTA - USCO GASTROENTEROLOGO - UNAL FELLOW TRASPLANTE HEPATICO – U. SAN PABLO Br

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  Variación significativa

respecto al hábito previo Aumento del volumen Frecuencia de las heces Disminución de su consistencia

American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea , 2015

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AGA : definida como una DISMINUCION de consistencia fecal por 4 o + semanas.

En promedio, persona normal dieta típica: 25 evacuaciones/mes.

Rango normal: de 2 o 3 evacuaciones por día hasta 3 evacuaciones por semana, dependiendo de la dieta.

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Peso normal ( 40  Colonoscopia

Dolor abdominal: Muchas colico leve. SII: incapacitante

proctitis ulcerativa : afectan recto pueden producir tenesmo

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  Alta ingesta de fibra de trigo y algunas frutas pueden causar diarrea  Mono, disa y oligosacaridos fermentables (lactosa, fructosa), y polioles

(sorbitol, manitol, xilitol) limitada absorción  Fementados a AG de cadena corta, CO2, hidrogeno y metano diarrea.

Edulcorantes  Lactosa: debe hidrolizarse a glucosa y galactosa para absorcion. (en

adultos lactasa)

 D. es probable que sea debida a intolerancia a lactosa sólo si el px

ingiere> 12 g / día (240 ml de leche)  Exceso de alcohol y cafeina

RADIOLOGIA TC abdominal es útil para detectar causas de D. crónica extraintestinales, como los T. neuroendocrinos y la pancreatitis crónica Prueba pobre para enf. de la mucosa del intestino Estudios de bario del I. delgado: sospecha de sobrecrecim bacteriano como causa de D. malabsorcion Útil en identificación de divertículos yeyunales, alt de anatomía del ID, asas ciegas, fístula gastrocolica, tránsito lento y estenosis del ID Permite identificación de pequeñas lesiones para guiar futuro manejo

ENTEROGRAFIA POR TC O RM

Hallazgos en EC activa: Engrosamiento de mucosa, proliferación de la grasa mesentérica, y vasos rectos dilatados.

Enf celíaca activa: inversión del patrón de plegado, intususcepción, hipoesplenismo y adenopatías mesentéricas

Deteccion de pequeños tumores intestinales (Ej: carcinoides), tan pequeños como 5 mm

PET scan: util T. neuroendocrinos (pequeños) y linfoma

COLONOSCOPIA Colonoscopia con ileoscopia está indicada en px con diarrea acuosa o inflamatoria para evaluar la EII, colitis microscópica, infecciones x C. dificile, isquemia, adenoma velloso, o mastocitosis.

>E que TC y capsula endoscopica para Dx de EC

15% de casos de D. crónica sin sangre tiene hallazgos histológicos en el colon

Ileoscopia: util en infec. Como TBC o yersiniosis

Bx de colon izquierdo son suficientes para detectar la condición causal en la gran mayoría de estos casos

ENTEROSCOPIA Y CAPSULA mucosa del delgado Capsula y Enteroscopia permiten un examen completo del ID atrofia vellosa, enteroscopia toma de biopsias.

ENTEROSCOPIA Permite el examen completo del ID y la toma de Bx

Invasivo y consume tiempo

Útil para evaluar yeyunitis ulcerosa y Enteropatia asociada a Linf de cel T en la enf celíaca refractaria

Dx (toma Bx) de otras causas de D. crónica cuando se identifican lesiones sospechosas en cápsula o estudios radiológicos

Bx ileal terminal y colorectal MUCOSA ANORMAL:  Bx es esencial en Dx de colitis para confirmar la inflamación, identificar sus causas  Un diferencial común es entre colitis infecciosa y EII  EC: Inflamacion focal.

CU: Difusa

 Visualizar Patogenos infecciosos: trofozoitos de amebas,

inclusiones virales (CMV), granulomas en TB o yersiniosis  Pseudomembranas en C. difficile

Bx ileal terminal y colorectal MUCOSA NORMAL:  I para evaluacion de diarrea acuosa cronica

 Detectar EII oculta, pseudomelanosis coli (señal de uso de

laxantes)  Necesaria para dx de colitis microscópica, colitis eosinofílica, y

enteritis

Bacteriologia/microbiologia En inmunocompetentes-paises desarrollados: infec poco frec como causa de D. cronica

Paises en desarrollo: bacterias, micobacterias, parasitos son comunes

Situaciones especiales en que infec intestinales son + frec/ responsable de D. crónica: inmigrantes procedentes de zonas endémicas, inmunodeprimidos, VIH/SIDA, HSH y px con diarrea del viajero crónica

Inmunocompetentes paises desarrollados Giardiasis, amebiasis, yersiniosis, y C. difficile

C. difficile: amplificacion DNA heces. (ELISA para toxina A y B, poca S)

Giardia: ELISA heces

Amebas y Strongyloides: test serologicos y examen heces (huevos y parasitos)

Inmunocomprometidos

Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia (cultivo heces y tecnicas moleculares)

125) -Gap pequeño (ria de osmolaridad dada por electrolitos: absorción alterada D. Secretora

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Summary of histological findings observed in chronic diarrhea , 2015

EVALUACION DIRIGIDA ANTES DE DIARREA FUNCIONAL  COLITIS MICROCITICA  ENFERMEDAD CELIACA  SALES BILIARES ( MAB )  AZUCARES

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Banda engrosada - colitis colagena

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Linfocitos – colitis linfocitica

7-alpha-hydroxy -4-cholesten 3-one (7HCO )

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DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

IMPORTANCE OF BIOPSIES AND HISTOLOGICAL EVALUATION IN PATIENTS WITH CHRONIC DIARRHEA AND NORMAL COLONOSCOPIES 2015

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Strongyloides stercoralis

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tropical sprue. Partial villous atrophy arrow

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Etiologia espectral diarrea mal absortiva

fibroblast growth factor – 19 (FGF19)

fibroblast growth factor – 19 (FGF19)

Hormonas peptídicas En pequeño # de px la D. secretora es causada por agentes circulantes (T neuroendocrinos)

VIP, serotonina, sust P, taquiquininas: en Sx carcinoide maligno

Radioinmunoensayo para medir hormonas (muchos falsos +)

Gastrinoma (S. Z.Ellison): Gran cantidad ac. gastrico, q sobrepasa capacidad absortiva de intestino

En contexto de D. secretora + masa páncreas, duodeno, íleon, paratioides: Pueden ser útiles

Vasoactive intestinal peptide releasing tumor which caused to chronic watery diarrhea and hypokalemia

ENTEROPATIA GLUTEN - E. CELIACA  Anticuerpos antiendomisio

(AAE)  Antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) séricos  Dosificación de inmunoglobulina A (IgA)  BIOPSIAS DEL DUODENO  HLA-DQ2/HLA-DQ8

MELANOSIS COLI – ABUSO DE LAXANTES

Tratamiento • Dieta libre de gluten. 70% responderán en 2 semanas. • Evitar alimentos que contengan trigo, centeno y cebada.

Inicialmente también de avena y lácteos. Utilizar sólo harinas de arroz. • Tratamiento con suplementos de hierro, folatos o

vitamina B12 y vitamina K. • Esteroides • Inmunosupresores: Azatioprina y 6 mercaptopurina.

Alimentos que pueden contener gluten Helado Sustitutos de lácteos Yogures con frutas Mezclas de chocolate o cacao Café y té instantáneos Sopas enlatadas Aderezos Quesos para untar Productos de salchichoneria Mostaza

DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  Morfina  Codeina  Loperamida  Citoprotectores  Ocreotide

DIABETES MELLITUS - DIARREA