Ciencia en su PC ISSN: 1027-2887 [email protected] Centro de Información y Gestión Tecnológica de Santiago de Cuba Cuba

Valle-Díaz, Sergio del; Piñera-Martínez, Marjoris; Reyte-Solas, Gabriel; Cuello-Salazar, Reina A.; Bolaños-Vaillant, Solangel; Mariol-Mengana, Ana; Déborah-Llorca, Armando ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICAS: ALGUNAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORFOHISTOLÓGICAS Ciencia en su PC, núm. 3, julio-septiembre, 2007, pp. 10-17 Centro de Información y Gestión Tecnológica de Santiago de Cuba Santiago de Cuba, Cuba

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Ciencia en su PC, №3, julio-septiembre, 2007, p. 10-17. Sergio del Valle-Díaz, Marjoris Piñera-Martínez, Gabriel Reyte-Solas, Reina A. Cuello-Salazar, Solangel Bolaños-Vaillant, Ana Mariol-Mengana, Armando Déborah-Llorca

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICAS: ALGUNAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORFOHISTOLÓGICAS Autores: Sergio del Valle-Díaz. [email protected]. Hospital Saturnino Lora. Teléfono: 62 6571, Teléfono particular: 62 9509. Santiago de Cuba, Cuba Marjoris Piñera-Martínez. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. Gabriel Reyte-Solas. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. Reina A. Cuello-Salazar. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. Solangel Bolaños-Vaillant. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. Ana Mariol-Mengana. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. Armando Déborah-Llorca. Hospital Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. RESUMEN Con el objetivo de conocer algunas características clínicas e histológicas de la esteatosis hepática en los pacientes de nuestra consulta, estudiamos de forma descriptiva y transversal ciento noventa y dos pacientes atendidos por la misma en el Policlínico de especialidades del hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde Enero del 2001 hasta Diciembre de 2006, ambos inclusive; los adultos de 31 a 51 años y el sexo femenino constituyeron los mas afectados, entre las manifestaciones clínicas predominó el dolor en hipocondrio derecho (65.6%) y la hepatomegalia (53.1%). La causa más frecuente estuvo dada por las alteraciones lipídicas y la diabetes mellitus (19.8 y 14.5% respectivamente), predominó la forma anatomopatológica macrovesicular, así como el grado histológico severo (37.9%). La mayor concordancia con el grado histológico se logró a través del estudio sonográfico. Palabras clave: Esteatohepatitis no alcohólica, clínica, histología. ABSTRACT With the objective to Know any clinics and histological characteristics of hepatic esteatosis in our center, we studied descriptive and transversal 192 patients that was attended at Saturnino Lora hospital in Santiago de Cuba, since January 2001 to December 2006, both include; patients between 31 to 51 years old and female was prevailing, The most important clinical manifestations was right hypochondria pain (65.6%) and hepatomegaly (53.1%). The most frequent causes were fatty and Diabetes (19.8 y 14.5% respectively), macrovesicular infiltration was predominant in anatomopatological study, in addition to severe damage histological (37.9%). The bigger concordance with histological grade was the sonografic study. Key words: non alcoholic esteatohepatitis, clinic. p. 10

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INTRODUCCIÓN La Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una enfermedad caracterizada por lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol, pero que aparece en individuos que no consumen cantidades tóxicas de alcohol (1, 2, 3). El término, fue propuesto por Ludwig et al en 1980 y bajo el mismo se engloba un amplio espectro de lesiones ocasionadas por un trastorno metabólico adquirido que produce un depósito de triglicéridos en los hepatocitos y que incluye la esteatosis simple, cambios necroinflamatorios, diversos grados de fibrosis y cirrosis(4). En la actualidad se discurre que la esteatosis hepática es la lesión precursora de la inflamación primero y de la fibrosis posteriormente, implicándose en esta evolución al menos tres mecanismos: resistencia a la insulina, estrés oxidativo, y el consiguiente desencadenamiento de estímulos quimiotácticos y liberación de citokinas proinflamatorias, que garantizan de una forma secuencial alteración del citoesqueleto con degeneración hialina de Mallory hasta la proliferación de células estrelladas con la consecutiva fibrosis(3,5). La frecuencia se desconoce ya que la mayoría de los pacientes están asintomáticos y no son sometidos a biopsia, sin embargo el mayor conocimiento de esta entidad hace que su diagnóstico aumente y algunos autores consideran que la Esteatohepatitis no alcohólica es, después de las hepatopatías relacionadas con el virus C y con el alcohol, el diagnóstico predominante en las biopsias hepáticas (2,6). Teniendo en cuenta lo antes planteado decidimos realizar el siguiente estudio con el objetivo de identificar algunas características clínico-epidemiológicas e histológicas de la esteatosis hepática no alcohólica en nuestro medio así como determinar la concordancia de los medios de diagnóstico en su estudio. MÉTODO Estudio descriptivo y transversal de 192 pacientes de 15 y más años, atendidos en la consulta de Hepatopatías del Hospital Saturnino Lora desde Enero 2001 a Diciembre del 2006, ambos inclusive, con diagnóstico de EHNA, sin marcadores para virus B y C ni alcoholismo; en ellos se precisaron síntomas y signos de hepatopatía, determinamos TGP (hasta 40 U/L), Bilirrubina (total hasta 19 mmol/L), T. de protrombina +/ - 3 con respecto al control) y Proteinograma (patológico si inversión de la relación serina/globulina por reducción de la albúmina a menos de 30 g/L). p. 11

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Se realizó ultrasonido de hígado por el método de Mulet que sigue los indicadores siguientes: Normales: Tejido hepático solo ligeramente mas ecogénico que el riñón. Ligera: Aumento de ecogenicidad hepática en comparación con riñón derecho. Moderada: Aumento de ecogenicidad hepática, ligeramente mayor al bazo. Marcada: Ecogenicidad hepática igual o ligeramente mayor a la del panículo adiposo abdominal pinzado entre dos dedos. Laparoscopia, mediante la técnica de la escuela cubana de endoscopía, que considera: Normal: Hígado de coloración rojo vino. Esteatosis ligera: tendencia al tinte naranja del hígado. Esteatosis moderada: Moteado amarillento más acentuado en forma de fondo. Esteatosis severa: Fondo intensamente amarillento. Los resultados de la biopsia se categorizaron en macro y microvesicular según el diámetro y la disposición de las vacuolas de grasa. El grado histológico se clasificó en: Ligero: Hasta 25% de hepatocitos afectados. Moderado: Entre un 25 y 50% de hepatocitos afectados. Severo: Mas del 50% de los hepatocitos afectados. En todos se indagó antecedentes, cuadro clínico, y estudios humorales (glicemia, lipidograma) así como valoración nutricional aplicando el índice de masa corporal (peso en Kg./talla al cuadrado),para la etiología de cada caso de EHNA. RESULTADOS Nuestro universo lo constituyeron 192 pacientes: 95 hombres y 97 mujeres de los que predominaron los de 31 a 59 años, (94, el 47.41%) seguidos de los de 16 a 30 (62) y menos representados los ancianos con solo 36. Fue el dolor en hipocondrio derecho, en el 36 porciento de los casos (126) el síntoma preponderante seguido por las dispepsias (38- 11%), la anorexia (32- 9%) y las diarreas (6- 2%), en ese orden, mientras que la hepatomegalia (102- 29%), y la ictericia solo en 4 casos (1%), fueron hallados por el médico, solo 42 pacientes (12%) estuvieron asintomáticos, siendo el motivo de su consulta alteraciones analíticas o de otro tipo de estudio complementario en los cuales resultó el ultrasonido el mas sensible (178 casos para el 92.7%), seguido del estudio laparoscópico (166 – 86.5%) y las transaminasas (106 que representan el 86.5%). p. 12

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Cuadro 1: Causas de EHNA según grado histológico Grado histológico Causa

Severo No.

%

Moderado

Ligero

No

No

%

Total %

% No

Obesidad

18

24.3

16

23.5

8

16.0

21.8 42

D. Mellitus

14

18.9

8

11.7

2

4.0

13.5 26

Alt. lipídicas

14

18.9

6

8.8

6

12.0

13.5 26

PTG alterada

2

2.7

4

5.8

4

8.0

5.2 10

Medicamentos

3

4.05

2

2.9

-

-

Multifactorial

9

12.1

8

11.7

2

4.0

5

2.6 9.9

19 No demostrable

14

18.9

24

35.3

28

56.0

34.4 66

Total

74

68 100.0

25

100.0

100.0

19

100.

2

0

En este cuadro apreciamos un predominio de las formas esteatósicas severas (74 casos), y a la obesidad como condición preponderante independientemente de la intensidad 42 (21.8%), debe señalarse el porciento considerable que en nuestra serie constituyeron los enfermos con esteatosis sin causa demostrable (66-34.4%), así como la presencia de la diabetes y las alteraciones lipídicas en la patogenia de la entidad por infiltración de grasa.

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Cuadro 2: Relación entre ecografía e histología en los pacientes con EHNA Grado Ecografía

Severo

Grado

No.

Marcado

72

histológico Moderado

Ligero

Total

%

No

%

No

%

No

97.3

14

20.6

-

-

86

%

44.8 Moderado

2

2.7

42

61.8

14

28.0

58 30.2

Ligero

-

-

6

8.8

28

56.0

34 17.7

Normal

-

Total

74

100.0

6

8.8

8

16.0

14

7.3

68

100.0

50

100.0

192

100. 0

En el cuadro 2 obtenemos una coincidencia elevada de los estudios sonográfico e histológico en las formas graves, (72 y 97.3%), proporción que fue disminuyendo cuando el estudio sonográfico reportaba grados menores de afectación del órgano. En la tercera agrupaión de nuestro trabajo pudimos observar resultados muy similares en la relación del reporte del endoscopista con respecto al informe histológico aunque en este caso la coincidencia fue menor ,(62 casos para 83.8%) la cual va disminuyendo hasta ser ínfima en la forma leve donde incluso se encuentran casos en los que histológicamente no se demostró la lesión que había sido manifiesta antes.

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Cuadro 3: Relación entre laparoscopia e histología en los pacientes con EHNA Grado Laparoscopia

histológico

Severo

Moderado

Ligero

Total

Grado

No.

%

No.

%

No.

%

No.

Severo

62

83.8

14

20.6

-

-

76

%

39.6 Moderado

10

13.5

42

61.8

4

8.0

56 29.2

Ligero

2

2.7

8

11.8

24

48.0

34 17.7

Normal

-

-

4

5.8

22

44.0

26 13.5

Total

64

100.0

68

100.0

50

100.0

100. 192

0

DISCUSIÓN La prevalencia e incidencia de la EHNA son difíciles de determinar, pero se conoce que afecta del 10 al 24 porciento de la población general, y hasta 74 de cada cien obesos, desarrollando fibrosis avanzada de 1 a 3 por cada 10 lo que permite reconocer a la obesidad y la diabetes como responsables del aumento del riesgo de cirrosis del mismo. No se conocen los mecanismos etiopatogénicos de la entidad, pero existen factores asociados primarios y secundarios, como el síndrome de resistencia a la Insulina, con sus componentes: obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemia; y drogas u otros respectivamente, aunque es desconocida hasta en el 10 porciento la condición morbosa asociada a ella lo que en nuestro estudio pudo apreciarse. La asociación de dos o más factores de riesgo parece tener un efecto aditivo en el incremento de la gravedad del Hígado Graso lo que del mismo modo fue demostrado

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Se afirma que mayoría de los pacientes con EHNA se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico y en ellos se reconoce la enfermedad por el hallazgo casual de una hepatomegalia y/o alteraciones de la pruebas de función hepática en un estudio rutinario o al consultar al facultativo por una enfermedad extrahepática, este comportamiento silente de la entidad, sin embargo no fue evidenciado en nuestra casuística probablemente por tratarse de enfermos que fueron seguidos en una consulta especializada, valorados previamente por especialistas de la atención primaria u otras especialidades del centro lo que justifica el reducido número de casos asintomáticos y ausentes de signos físicos (solo el 12 % de ellos). La expresión de laboratorio más frecuente es la elevación leve a moderada de las aminotransferasas, no obstante es considerado la sonografía hepática un estudio sensible de las alteraciones arquiestructurales que determinan el hígado graso siendo frecuente un aumento del brillo o patrón finamente ecogénico. La correlación sonográfica histológica aumenta notablemente cuando el estudio se realiza por personal experimentado. CONCLUSIONES 1- No existen diferencias sustanciales desde el punto de vista demográfico, ni etiológico con respecto a otros estudios realizados recientemente. 2- La presencia de manifestaciones clínicas subjetivas y objetivas así como de alteraciones analíticas niegan el carácter silente de las Esteaohepatitis no alcohólicas en la mayoría de nuestros casos. 3- Se reafirmó en nuestra casuística al ultrasonido como el estudio más sensible en esta entidad, con una correlación proporcional con respecto al grado histológico, mayor que la del informe laparoscópico. BIBLIOGRAFÍA 1- Ludwig J, Viggiano TR, McGuill DB, Ott BJ. (1980) Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic experiences with a hiterto unnamed disease. Mayo Clinic Proc; 55: 434-438. 2- Caballeria J, Parés A. (2000). Esteatohepatitis no alcohólica. Medicine; 8 (9); 442-447. 3- Sánchez Tapias JM. (1996). Hepatitis crónicas. En Farreras-Rozman. Ed.Medicina Interna. Barcelona: Mosby-Doima,:329-333. 4- James OFW. (1999) Non-alcoholic steatohepatitis (NASH): a disease of emerging identity and importance. L Hepatol; 29: 495-501. p. 16

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