CIENCIA Y SOCIEDAD VolumenXXIX, Número3 2004 Julio-Septiembre

DETERMINACIONDE LA SENSIBILIDADA LOS ANTIBIÓTICOSDEL H. PYLORI,EN UNA POBLACIÓN DE PORIADORESDE LESIÓNPÉPTICA Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud. Agosto 2002 - Junio 2003 Dr. Julio Camarena* Dra. Maura Camilo* Dra. Lucía Bayona * Lic. Liliana Khoury** RESUMEN Con la finalidadde establecer, en unapoblaciónde enfermosdominicanos, la sensibilidadin vitro a los antibióticoscorrientementereconocidospara la enadicacióndel H. pylori, y de contribuir con criteriosde costo-beneficio en la elecciónde antibióticosespecíficospara su eradicación, fueron estudiados106pacientesportadoresde un síndromeulcerosopéptico, quienesasistieronal serviciode endoscopíadigestivadel hospitalGeneral Materno Infantil Plazade la Salud,desdeAgosto 2000 hastaJunio 2003. Una videoendoscopía alta permitió tomar muestrasde la mucosapara establecerla presenciadel H. pylori mediantedos pruebasdiagnósticas: la reacciónrápidaa la ureasay el cultivo. Las muestrasureasapositiva fueron cultivadas,obteniéndosecreciDocentesde Gastroenterologia.Escuelade Medicina, INTEC. Unidad de Gastroenterología y Vrdeo Endoscopía.,Departamentode Medicina Intema. Hospital General Materno-lnfantilPlazade la Salud,SantoDomingo. Docentede Hematología,Escuelade Medicina INTEC. Centro Diasnósticode Helicobacterpylori, SantoDomingo.

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miento del H. pylori en 76 de ellas. Se evaluó la sensibilidadin vitro del H. pylori frentea los antibióticosa la amoxicilina,tetraciclina,metronidazoley claritromicina,mediante antibiograma. La población fue constituidapor 42 femeninosy 34 masculinos,con edad promedio de 37 años (18 a 65 años).Los datos observadosson a favor de que la sensibilidaddel H. pylori a los antibióticosseleccionadosfue alta. La amoxicilina resultósensibleen todaslas cepas;los otros antibióticosestudiadospresentaronuna sensibilidadmenor: la claritromicina en 76172cepas;el metronidazoley la tetraciclinaen 76l7 0 cepas,respectivamente. Los resultadosde las pruebasde sensibilidadin vitro observadosen el presenteestudiopermiten proponerla utilización de la triple terapia, con amoxicilina y/o claritromicina,con un margende seguridadalto. Una alternativade segundalínea seríaun tratamientoque incluya tetraciclina y/o bismuto. Finalmenteun cultivo y antibiogramaasí como pruebasde PCR para determinarla existenciade CAg-a, puedeserde utilidad en casosindividualescuandola evoluciónde la enfermedadulcerosacontinua de y agresiva. maneramanifiesta.persistente PALABRAS CLAVES Helicobacterpylori, sensibilidad,antibióticos.

Introducción El Helicobacterpylori (Hp) es una bacteriaespiral Gram negativaque se aloja en la mucosagástricadesencadenando un detemúltiplestrastornosdigestivosy como consecuencia, enfermo. la de vida del rioro de calidad Desdelos trabajosde Marshall y Wanen, con la puestaen evidenciade estabacteriaen la mucosagástrica,su asociación a prácticamentetodaslas patologíasdel tubo digestivoalto (úlcera péptica,gastritisy cáncergástrico)ha permitido tener una comprensióndiferentede la fisiopatología,del diagnósticoy evoha cambiadola lución de la enfermedad;y fundamentalmente, ulcerosamisma(r). terapéutica de la enfermedad estrategia

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Estudiosepidemiológicoshan puestoen evidenciauna alta incidenciadel H. pylori a escalamundial, sobretodo en países en desarrollocomo la RepúblicaDominicana(2).El H. pylori afectamás de la mitad de la población mundial. La mayoría de los afectadospermanecenasintomáticosy quienestienen manifestaciones de una enfermedadgastroduodenal, tiene característicasparticulares:es crónicay recidivante. La erradicacióndel H. pylori está recomendadacuando se establecesu relacióncon la patologíagastro-duodenal; su éxito se asociaa una tasamenor de recidivade la patología ulcerosa-así como de menoscomplicaciones-y finalmente la curación de la enfermedad;por lo que la eliminación del Hp de la mucosagástricay duodenalde pacientesinfectados constituye actualmentela meta más importante en el manejo de la enfermedadpor úlcera péptica y otras condiciones asociadas(3). La habilidad del H. pylori para sobrevivir en el estómago, su ambienteecológico y la respuestadel huéspedhacen que seasumamentedifícil erradicarlo,y cualquiertratamiento para serefectivoexige regímenesfarmacológicosde varios medicamentosasociados,principalmentede dos antibióticos: habitualmenteuna selecciónde amoxicilina, claritromicina, metronidazoley tetraciclina,combinadoscon antiulcerososy en ocasionesde productosque contienenbismuto. Las recomendacionesestablecidaspara su erradicación proponenel uso de una triple terapia,asociandodos antimicrobianosa los inhibidoresde bomba de protones,con lo que se ha logradouna efectividadsuperioral907o. La observacióndel tratamiento,la penetracióndel antibiótico en la mucosagástrica,la actividadde fármaco en el pH gástrico y fundamentalmentela sensibilidaddel H. pylori a los antibióticos,constituyenla basepara obtenerun resultado óptimo del tratamiento.Otros elementosque intervienenen la 462

ausenciade respuestaal tratamientoparecenestarasociadosa varios factorestalescomo: la edad avanzadadel enfermo,el tabaquismo,una elevadacargabacterianaintragástricaantes del tratamiento,el genotipo bacterianoy la existenciaen el hospederode polimorfismosgenéticosen las isoenzimasdel citocromo P-450, que se encuentraninvolucradasespecíficamenteen el metabolismode los IBP(*). No obstante,existen cepasresistentesa los antibióticos, fundamentalmenteal metronidazoley a los macrólidos,los agentesantimicrobianosmásutilizadosen el tratamiento.Esta resistenciaes variable en las diferentesregionesgeográficas y su existenciase debe,entre otrascausas,al empleo generalizado e indiscriminadode estasmoléculasantimicrobianas. Estudiosde cepasclínicas aisladasen Europa han mostrado resistenciasde un ll a 70Voal metronidazoley de hastaun l5Vo a la claritromicina.La resistenciaa la tetraciclinaparece poco frecuente,pero la resistenciaala amoxicilinaes un problemaque empiezaa surgir. La alta prevalenciadel H. pylori en todas las regionesde nuestropaísha sido puestaen evidenciaen diferentesestudios epidemiológicosrealizadosdesde 1993. Reunionesde consensoa nivel nacionalfueron realizadaspor la SociedadDodonde fueron propuestoslos minicana de Gastroenterología, lineamientosmás importantespara la prácticaclínica frente la estrategiaterapéutica.Las al H. pylori y fundamentalmente consideracionescon respectoal tratamientofueron mayormente extrapoladasa partir de resultadosde estudiosepidemiológicos y microbiológicosde otraspoblaciones,debido a la ausenciade estudiosrealizadosen nuestrarealidad,es decir, en pacientesdominicanos. Para esto, nos proponemosestableceren una población seleccionadade enfermosde la consultade gastroenterología del Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud, la 463

sensibilidaddel H. pylori, con el objetivo de contribuir con criteriosde costo-beneficio en la elecciónde antibióticosespecíficosparala erradicacióndel H. pylori.

Material y Métodos . Poblaciónde estudio Se incluyeron 106 pacientesconsecutivosque acudieron con una sintomatologíaulcerosaa la consultadel servicio de endoscopíadigestiva del hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud, entre Noviembre 2002 a Junio 2003, los cualesaceptaronparticipar y cumplieron con los criterios de inclusiónal estudio.

. Criterios de conclusiónde los pacientes 1. Consentimiento al estudio. 2. Ambos sexos,de edadescomprendidasentre 18 y 65 años. 3. No embarazadas. 4. Ausencia de tratamientosantibióticosen 2 mesesprevios a la endoscopia. 5. Ausenciade terapiaanti H. Pylori. 6. Ausenciade terapiade inhibidoresde bomba en el último mes. 1. Lesión inflamatoria y/o ulcerosagastro-duodenala la video-endoscopia alta. 8. Lesionesno malignas. 9. H. Pylori positivo a la ureasarápida y cultivo positivo paraHp. 464

Todos los pacientesfirmaron una carta de consentimiento informado. Duranteel estudiose siguieronlas normasdel Comité de Bioética del Hospital, así como del Comité Nacional de Bioética. Durante el estudiose siguieronestrictasnormas de confidencialidad.Este proyectoobtuvo la aprobacióny el de INTEC. financiamientodel Consejode Investigaciones . Biopsia,bacteriay condicionesde cultivo Paraestablecerla presenciadel H. pylori se utilizaron seis muestrasde tejido gástrico(tres del antro y tres del cuerpo). Estasbiopsiasfueronobtenidasdurantelas video-endoscopias del proyectode realizadaporgastroenterólogos-endoscopistas investigación.Se utilizaron pinzasespecialmentesuministrada para el estudio,previamenteesterilizadasen frío antesde cadabiopsia. Dos muestrade cadalocalización fueron colocadasrespectivamenteen: -

Un frascopara la lecturainmediatade la reacciónde la ureasa.

-

Un tubo de ensayoestéril, el cual fue inmediatamente mantenidoa 4 gradoscentígrados.

Una terceramuestrade cada localizaciónse colocó en un frascocon formol parael estudiohistopatológico. La pruebade la ureasa,permitió identificarrápidamentela presenciadel H. pylori en la muestrade tejido, mediantela reacción química de la urea producida por la bacteria.Esta pruebaal teneruna sensibilidady especificidadbastanteaceptables,permite entoncescultivar la primera muestrade tejido con un margenestrechode resultadosnegativos. El estudiohistopatológicodel tejido gástricoestuvoindicado en todoslos casosdondeexistieronlesioneslocalizadasen

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el estómago.Asimismo permitió identificarposteriormentela presenciadel H. pylori en el tejido medianteel uso de tincionesespeciales. El trasladoal laboratorioespecializado,Centro Diagnóstico de Helicobacterpylori, fue realizadoantesde las 4 horas posterioresa la endoscopía,manteniendode maneraefectiva la cadenade frío (4'C) durantetodo el tiempo. Las muestras de cada enfermo fueron transportadasen la pared de tubos estérilesde críoconservación, sin soluciónsalina. En el laboratoriolas biopsiasrecibidasen condicionesóptimas fueron procesadasinmediatamente;en caso contrario, fueron mantenidasen condicionesde congelación,a 70"C, hastasu posteriorempleo. Las muestrasque no cumplieron estosrequisitos,fueron desestimadas. Luego fueron sembradasen mediosde aislamientoselectivo, en placasde agar-pylori(bioMerieux,Francia),incubándoseen jarras de anaerobiosis parabacteriasmicroaerofílicas, empleandoel sistemade microaerobiosis(GENbox microaer, bioMerieux,Francia).Seincubarona 35 gradoscentígrados por un período de tres días consecutivos,permaneciendohastalos 7 días en casosde no encontrarsecrecimientodurantelos tres primerosdías. . Pruebasde sensibilidad En los casosdonde se identificó el crecimientodel Helicobacterpylori, se procedió a realizarel antibiograma,utilizando discos de sensibilidada claritromicina,metronidazole, amoxicilina, tetraciclina(Sensi-Disc.Becton,Dickinson, France). Se determinóla sensibilidado resistenciadel antibiótico mediantela medición del diámetrodel halo de inhibición, segúnlas técnicasestandarizadas de los laboratoriosde bacteriología. 466

Resultados Inicialmentefueron incluidasmuestrasde 106 pacientes y biopsias consecutivosa los cualesuna videoendoscopía de estegrupo fueron: fueron realizadas.Las características promedio 44 de edad de 31.5 femeninos I masculinos, 56 años. encontrado El encuentroendoscópicomás frecuentemente en la mucosagastro-duodenalfue la gastritis crónica antral (387o). (5a%); luego la enfermedadulcerosagastro-duodenal Se descartaron30 muestrasdebido al manejo inadecuado de las mismas:transporteal laboratorioen un tiempo superior rupturade la cadenade frío y finala las 4 horasestablecidas, mente, no crecimientobacterianoluego de procesarlaspara cultivo. 11 -------+

Transporteinadecuado.

7

1

Rupturade la cadenade frío.

12 +

No crecimientobacteriano.

Finalmente 76 muestrasfueron incluidas en el estudio. Estasmuestrasfueron recibidasen condicionesóptimasy su crecimientobacterianofue satisfactorio.En estegrupo la proporción de sexofue:42 femeninoy 34 masculino,con un promediode edadde 36 años(GráficoNo. 1). GráficoNo. 1 porsexode los pacientes concultivopositivo Distribución de H. pylori.

rfemeninos c masculinos

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Lamayoría de cepastuvo un crecimientosatisfactorio,lo que permitió la realizaciónde las pruebasde sensibilidadsin contratiemposni necesidadde re-siembras.La medición de la turbidezdel crecimientobacterianoen la placa de siembra permitió obtenerlos siguientesresultados(GráficoNo. 2): 27 Muestras Abundante 40 Muestras Moderado 9 Muestras Mínimo

cantidad de crecimien,f#i"?,Irlo, ?"g.in observación de Ia turbidezen la placade siembre,en 76 bultivosde H. pylori.

i moderado w abundante rmínimo

Del total de muestrasdondecreció el H. pylori, la mayoría resultósensiblea los antibióticosestudiados.Unas70 muestras del total fueron sensiblesa todos los antibióticos. Sólo 6 muestrasmanifestaronausenciade sensibilidada los antibióticos a los cualesfueron expuestos(6176). Estascepasresistentescorrespondierona 5 femeninasy 1 masculina,con promedioedadde 36 años. Estascepasmanifestaronun crecimientobacterianoabundante(4) y moderado (2), correspondiendo a los siguientesantibióticos: Antibióticos Metronidazole: Tetraciclina: Claritromicina: Amoxicilina

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cepassensibles

70 cepas 1 0 " t2 l6

GráficoNo.3 Distribuciónde la sensibilidada los antibióticosdel H. pylori, en elantibiooramarealizadoa 76 muestras 76 75, 74 73 -

- metronidazol r claritromicina i tamoxicilina r tetraciclina

Discusión Estapoblaciónestudiadafue relativamentejoven, sin diferenciasen cuantoa la distribuciónpor sexo. Durante el desarrollode la investigaciónhubo un manejo escrupulosode la muestrapara el cultivo, lo que permitió obtener un crecimiento bacterianoaceptabley desecharlas muestrasque no correspondierona los criteriosestablecidos. Existió una buenacorrelaciónentre las muestrasque presentaronla pruebade ureasapositiva y el posteriorcultivo. Asimismo,seobtuvoun buencrecimientode las cepascultivadas. La sensibilidadin vitro a los respectivosantibióticosfue muy alta:72116cultivos. La amoxicilinaresultóser sensible a todoslos cultivos,la azytromicina,la tetraciclinay el metronidazole presentaronuna sensibilidadmenor.

Conclusión El tratamientode la infecciónpor el H. pylori en los países

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en víasde desarrolloameritaalgunasconsideraciones especiales que puedenser no son necesariasen los paísesdesarrollados.Estasestánrelacionados con la presenciade cepasresistentesal metronidazole,una elevadatasade reinfeccióny de recurrencia,los aspectosrelacionadosal costodel diagnóstico y sobretodo del tratamiento,ademásde su alta prevalenciaen los sectoressocioeconómicosmás pobres,marginadosde los (s) serviciossanitarios. Nuestrosesfuerzosdebenestarencaminadosa mejorar la tasade erradicaciónmediantela fundamentaciónde la terapia en datosde susceptibilidad,obtenidosdel laboratoriode bacteriologíaantesde iniciar el tratamiento(6).Factoresde costo y la facilidad de accesoa pruebasdiagnósticasalternativasno basadasen el cultivo,han significadoque las pruebasde sensibilidad en laboratoriorara vez se lleven a caboantesde iniciar un tratamientoempírico. Muchos centrosconsideranque este tipo de pruebassólo son costo-efectivas en pacientescuyostratamientoshan fallado variasveces.En consecuencia, es de importanciacrítica la seleccióndel régimen de erradicaciónde primera línea más apropiado,con el objetivo de evitar la falla primaria y la aparición de cepasresistentescomo resultadosde un tratamiento sub-óptimo(7). Esta situaciónpodría cambiaren la medida en que siga incrementándose la proporciónde enfermoscon cepas resistentes.Este cambio en la epidemiologíade la infección por H. pylori pasaráa significar,con el tiempo, que los ahorrosque podamoslograr evitando el seguimientode los enfermosy los costos de tratamientosreiterados,resultarán másque compensatorios de los insumosnecesariosparatomar una muestrapor endoscopíay cultivarla. El advenimientoen nuestropaís de técnicasde laboratorio reproduciblesy más económicas,para establecery confirmar las resistencias,permitirán a corto plazo la confecciónde li410

neamientosinterpretativosclínicos individuales,que permitrrán a su vez el uso más racionalde los regímenesfarmacológicos disponibleshoy contrael H. pylori. Además,larealizaciónde estudiosmásampliosde sensibilidad del H. pylori a partir de muestrasde las diferentesregiones y de grupos socialesque abarquenla geografíanacional, permitirá estableceruna estrategiacon patronesterapéuticos másespecíficos.

Recomendaciones Se recomiendauna estrategiaterapéuticaadaptadaa la realidad dominicana,que implique una relación costo-beneficio favorableal paciente,tanto en una reduccióndel costodel tratamientocomo en la efectividadterapéutica.Inicialmentepodemosproponerla utilización de la triple terapia,con amoxicilina y/o claritromicina.Un segundointento de tratamiento puedeincluir el bismutocomo alternativa. Finalmentela recidivade la enfermedadulcerosay la persistenciadel H. pylori nos haríaentoncesrecurrir al cultivo y seleccióndel antibiótico.Además,la posibilidad de reahzat pruebasde PCR paradeterminarla existenciade CAg-a como factor de agresividadsi la enfermedadulcerosacontinua de maneramanifiestay agresiva.

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