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Cardiología Intervencionista/Cardiovascular Interventionism

Cierre percutáneo del acceso femoral en el tratamiento endovascular de la patología de aorta torácica María Martín, Pablo Avanzas, Iñigo Lozano, Daehyun Lee, Garikoitz Lasa, Juan Rondán, David Calvo, Emma Suarez, César Morís. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, España.

INTRODUCCIÓN El tratamiento de la patología de la aorta torácica ha sido clásicamente quirúrgico. Inicialmente la mortalidad oscilaba entre el 5 y el 20% dependiendo de los distintos estudios [1,2]. Posteriormente distintos grupos comenzaron a implantar endoprótesis, con una mortalidad que oscilaba entre el 0 y el 16% [3-5]. Uno de los problemas de estos procedimientos es el gran tamaño de los sistemas de implante, que requieren cirugía para el acceso y el cierre vascular. Las complicaciones de la cirugía con exposición de la arteria femoral en el contexto de implante de endoprótesis aórticas no son infrecuentes e incluyen hematomas, seromas e infecciones [6]. En los últimos años se han desarrollado técnicas percutáneas para el cierre de orificios de punción de gran calibre en los procedimientos de implante de endoprótesis aórticas. OBJETIVO El objetivo del estudio es describir nuestra experiencia inicial usando un dispositivo de cierre percutaneo endovascular (PROSTAR XL Ò) en el tratamiento de la patología de la aorta torácica con endoprótesis. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio: La Unidad de Aorta Torácica de nuestro Centro se creó en Diciembre del año 2001. De los pacientes seleccionados por la Unidad de Aorta Torácica de nuestro centro para el implante de una endoprótesis aórtica incluimos en el estudio de forma prospectiva 9 pacientes consecutivos a los que se les realizó un abordaje completamente percutáneo con posterior sutura del punto de punción con el dispositivo Prostar XL (Perclose, Abbott Vascular Devices, Redwood City, California). Criterios de inclusión/exclusión: A todos los pacientes con patología de la aorta torácica candidatos a tratamiento endovascular con implante de endoprótesis aórticas se les realiza un TAC con reconstrucción tridimensional y una arteriografía para valorar los datos anatómicos. Además de los datos relativos a la patología aórtica a tratar, estas técnicas nos proporcionan información detallada del calibre de la arteria femoral común y de su bifurcación así como de la presencia de calcio y/o placas de ateroma. En este estudio nuestra intención era excluir pacientes con enfermedad vascular severa o con arterias femorales parcialmente ocluidas. Finalmente y en base a dichos criterios, ningún paciente fue excluido del estudio. Métodos: 1) Descripción del dispositivo: El dispositivo Prostar XL Ò está diseñado para aplicar suturas de poliéster para el cierre de punciones de la arteria femoral tras procedimientos de cateterización diagnóstica o terapéutica (figura 1). El dispositivo tiene vainas flexibles que alojan cuatro agujas de sutura, una guía de las agujas que controla con precisión la colocación de las agujas alrededor del lugar de punción y un cilindro que recibe a las agujas. La vaina tiene 38 cm. de longitud y la punta distal en forma de "J". Dispone de un marcador de luz en el cilindro, teniendo su punto de acceso intraluminal en la guía de las agujas. El marcador de luz proporciona una vía de salida de sangre de la arteria femoral que asegura la correcta colocación del dispositivo. El cilindro gira independiente del núcleo central y está diseñado para preparar el camino subcutáneo. La rotación del cilindro se consigue presionando los cierres

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de seguro que sobresalen del mango.

Figura 1: Dispositivo Prostar XL ®: Componentes del dispositivo (ver texto para detalles).

2) Técnica de colocación: Tras la punción de la arteria femoral por la técnica de Seldinger se colocan en el orificio de punción dos dispositivos. El primero se coloca por la técnica convencional conducido sobre una guía estándar de 0,038” y se deja en la arteria femoral tras el implante de las 4 suturas. Se recanaliza la arteria con una guía y se retira el dispositivo. A continuación se coloca el segundo dispositivo implantando las 4 suturas tras girarlo con respecto al lugar donde había sido colocado el primer Prostar XL Ò (figura 2). El orificio de punción se dilata progresivamente hasta 20-22 Fr. Posteriormente se realiza el implante de las endoprótesis aórticas y al finalizar el procedimiento la hemostasia se realiza cerrando las suturas de los dos dispositivos con un avanzador de nudos. Todos los pacientes están anticoagulados durante el procedimiento con 10000 unidades de heparina sódica administradas por vía intravenosa.

Figura 2: Pie de figura: Colocación del segundo dispositivo Prostar XL ® (ver texto para detalles).

Objetivo del estudio y seguimiento: Para evaluar el resultado inmediato consideramos éxito del procedimiento a la finalización del mismo de forma completamente percutánea consiguiendo una hemostasia adecuada y sin complicaciones. Se realizó un seguimiento mediante exploraciones físicas a las 24 y 48 h de la finalización del procedimiento y a los 6 meses en consultas externas de cirugía vascular. Si en dichas exploraciones se detectaba un soplo femoral de nueva aparición se realizaba un estudio EcoDoppler de la arteria femoral.

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Análisis estadístico: Las variables continuas se expresan como media y desviación estándar, y las cualitativas como vlor absoluto y porcentaje. Se utilizó el paquete informático SPSS (Chicago, Illinois) versión 13.0. RESULTADOS La edad media de los pacientes fue de 61 ± 14 años. Seis (66%) pacientes eran varones. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, 7 (77%) pacientes eran hipertensos, 3 (33%) fumadores y 3 (33%) tenían hipercolesterolemia. El número medio de endoprótesis implantadas fue de 2,3 ± 1. Las causas de implante de las endoprótesis en aorta torácica fueron 5 aneurismas arterioscleróticos y 4 disecciones tipo B. Tras finalizar el implante de las endoprótesis, la hemostasia se culminó con éxito en 8 (88%) casos. En el caso considerado fallido, el cierre se efectuó sin complicaciones, pero se produjo una oclusión aguda de la arteria femoral secundaria a desgarro intimal debido a la manipulación de la endoprótesis. Se realizó reconversión a cirugía sin complicaciones posteriores. En los casos culminados con éxito, no se requirió trasfusión sanguínea. En un caso fue necesaria la compresión manual durante 15 minutos tras el cierre percutáneo para conseguir una adecuada hemostasia. La figura 3 ilustra el resultado final de uno de los pacientes incluidos en el estudio.

Figura 3: Resultado final de uno de los pacientes incluidos en el estudio. En el cuadro superior derecho se observa con mayor detalle el orificio de punción tras el cierre del mismo con dos dispositivos Prostar XL ®.

En cuanto al seguimiento, en el momento del alta hospitalaria y en todos los casos considerados como éxito, la exploración física de las arterias femorales fue normal. Tras un seguimiento medio de 8 meses, a dos pacientes se les realizó un estudio Doppler de las arterias femorales por la presencia de soplos. En uno de uno de ellos dicha exploración fue normal y en el otro reveló la existencia de un pseudoaneurisma femoral que se trató con compresión. DISCUSIÓN Los resultados preliminares de nuestro estudio demuestran que el abordaje completamente percutáneo para el implante de endoprótesis aórticas es factible si el paciente es adecuadamente estudiado antes del procedimiento. En nuestra experiencia inicial existen dos factores fundamentales para culminar el procedimiento con éxito: 1) Estudio anatómico detallado del territorio vascular fémoro-ilíaco y 2) el adecuado posicionamiento de los dos dispositivos. El acceso a la arteria femoral en el tratamiento endovascular de las enfermedades de la aorta se ha realizado clásicamente mediante cirugía abierta de la arteria femoral. Este tipo de intervención a veces se

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asocia a dolor, complicaciones post procedimiento en la zona de la incisión y aumento de la estancia hospitalaria [6]. En los últimos años se han desarrollado técnicas percutáneas que permiten el cierre de las arteriotomias, incluso en aquellas en las que se han usado introductores arteriales de gran calibre [7]. Existe un número limitado de estudios previos que han evaluado el abordaje completamente percutáneo en el implante de endoprótesis. La mayoría de ellos utilizan un solo dispositivo de cierre vascular y han sido realizados fundamentalmente en pacientes con enfermedad de la aorta abdominal. Nuestros resultados en aorta torácica son comparables a los estudios publicados en la literatura, con tasas de éxito que oscilan entre el 70-95% en función del tipo de paciente seleccionado [7]. Por ejemplo, Haas y cols. llevaron a cabo 13 procedimientos en 12 pacientes con un porcentaje de éxito del 100% con dispositivos que requerían dilataciones arteriales de hasta 16F. En un caso realizan dilatación del lugar de punción hasta 22F y posteriormente cierran con éxito usando nuestra misma técnica con dos dispositivos Prostar (de 10F y 8 F). Torsello y cols. realizan un estudio aleatorizado comparando el acceso vascular mediante cirugía (n=15) o mediante un abordaje completamente percutáneo (n=15) con cierre vascular con un único dispositivo Prostar 10F [6]. Las tasas de éxito son muy altas (>90%) y similares en ambos grupos, aunque el abordaje percutáneo redujo la duración de la intervención y el tiempo hasta la deambulación de forma estadísticamente significativa. Recientemente, Morasch y cols. evalúan las complicaciones del uso de un único dispositivo Prostar 10F para el cierre de orificios de 12F a 18F en el implante de endoprótesis de aorta abdominal, con peores resultados que los obtenidos en nuestro estudio. El 19% de los pacientes a los que se les realizó un abordaje completamente percutáneo presentaron alguna complicación. Dos pacientes presentaron oclusión de la arteria femoral y 7 de ellos sangrado arterial importante. En 7 de las 9 complicaciones fue necesaria la reconversión a cirugía, por lo que los autores concluyen que el abordaje percutáneo puede llevarse a cabo con éxito en gran parte de los pacientes, aunque debe realizarse en un centro que disponga de cirugía vascular. De todos estos estudios se deduce que existen ciertos factores que se relacionan con fracaso en el cierre de las arteriotomias con estos dispositivos, tal y como la poca experiencia del equipo, la calcificación de las arterias femorales, la punción de ingles con cicatrices previas, la obesidad y la presencia de arterias femorales de poco calibre. Algunos autores señalan que el uso de dos dispositivos en vez de uno puede contribuir al fallo del cierre vascular por cruce de los nudos con las suturas contiguas y a que se desgarre la pared vascular al bajar los nudos [6]. En todos los pacientes que incluimos en nuestro estudio se realizó el cierre vascular con dos dispositivos y únicamente en un caso (en el que hubo que realizar compresión manual durante 15 minutos) solo se pudieron bajar tres nudos de los cuatro por entrecruzamiento de dos de ellos. A modo de conclusión, nuestra experiencia con un abordaje completamente percutáneo para el implante de endoprótesis aórticas en patología de la aorta torácica usando el dispositivo de cierre vascular Prostar XL Ò demuestra que se puede finalizar el procedimiento con éxito y conseguir una hemostasia adecuada en un gran porcentaje de los casos. Los resultados a largo plazo son igualmente prometedores y una correcta selección de los casos basados en la anatomía femoral y el correcto posicionamiento de los dispositivos son puntos clave para conseguir estos resultados. CONCLUSIONES Nuestra experiencia inicial con un abordaje completamente percutáneo para el implante de endoprótesis aórticas en patología de la aorta torácica usando el dispositivo de cierre vascular Prostar XL Ò demuestra que se puede finalizar el procedimiento y conseguir una hemostasia adecuada en un gran porcentaje de los casos. Una correcta selección de los casos basados en la anatomía femoral y el correcto posicionamiento de los dispositivos son puntos clave para conseguir estos resultados.

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Moreno-Cabral CE, Miller DC, Mitchell RS, Stinson EB, Oyer PE, Jamieson SW et al. Degenerative and

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Publicación: Octubre 2005

Tope

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