CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

Estado Actual Experiencia Nacional Dr. Pablo Santiago

Montevideo. Septiembre 2015

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA 30% en OCCIDENTE

[1] Martin Ronald F. Cirugía bariátrica. Prólogo. Surg Clin N Am 85 (2005). [2] Rendon S.E., Pories W.J. Garantía de la Calidad en Cirugía Baríatrica. Surg Clin N Am 85 (2005) 757-771.

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2 • 2 a 3 % de la Población en Promedio

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2 • 2 a 3 % de la Población en Promedio

URUGUAY?

OBESIDAD TIPO III • IMC > 40 Kg/m2 • 2 a 3 % de la Población en Promedio

URUGUAY??? 2% . 2000000 Hab 40.000 Obesos Mórbidos??

Obesidad: la epidemia

Uruguay

Adultos > 18 años, país urbano ( 91% de la población), n=900* )

ENSO 1,1998, IMC >25 : 51%, IMC > 30: 17%. IMC > 40: 0.9%. ENSO II, 2006, IMC >25 : 54%, IMC > 30: 20%. IMC > 40: 1.2%.

ENSO niños, 2002, n=886* IMC>85th : 26%, > 95th : 9% Pisabarro R, Irrazabal E, Recalde A, ENSO I. Rev Med Uruguay, 16: 31-38, 2000. www.smu.org.uy Pisabarro R, Recalde A, Irrazabal E, Chaftare Y. ENSO niños 1: Primera Encuesta Nacional de sobrepeso y Obesidad en niños, Rev Med Uruguay 2002; 18: 244-250. www.smu.org.uy Pisabarro R, Gutierrez M, Bermúdez C, Prendez D, Chaftare Y, Manfredi A, Recalde A. ENSO II, segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Adultos. Rev Med Uruguay 2009, (*) muestra representativa de la población uruguaya (3:200.000 hab.)

Psicopatología Ideales Estéticos Discriminación Alteraciones Socio-Ocupacionales

30000 AC. Venus de Willendorf

1800 DC. Maja de Goya

2015

OBESIDAD

TRATAMIENTO

• Tratar o disminuir afecciones asociadas

»Disminuir Mortalidad

• Mejoría estética • Mejorar autoestima

TRATAMIENTO  Se definieron grupos estandarizados de tratamiento  Pero es fundamental la individualización para optimizar

resultados  DIETA

CAMBIOS CONDUCTUALES Y EJERCICIO

FARMACOTERAPIA

CONSIDERAR CIRUGÍA

-Anorexígenos -Inhibidores de la absorción

TRATAMIENTO CONSERVADOR  Los tratamientos no Quirúrgicos tienen más

del 90% de fracasos a los 5 años

Atkinson RL., Hubbard VS. Report on the NIH Workshop of Pharmacologic Treatment of Obesity. Am J Clin Nutr. 1994; 60:153-156.

INDICACIONES  Consensus Conference on The Surgery of Obesity, de los

National Institutes of Health (NIH)

 IMC > 40

 IMC > 35 CON COMORBILIDADES

Indicaciones 2015  IMC > 40

 IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

Indicaciones 2015  IMC > 40

 IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos

por la obesidad que interfieren con el estilo de vida

Indicaciones 2015  IMC > 40

 IMC 35-40 en paciente con comorbilidades

• IMC >35 asociado a problemas físicos inducidos

por la obesidad que interfieren con el estilo de vida • Cirugía Metabólica: pacientes diabéticos tipo 2 con

mal control metabólico con IMC menor de 35

Estudio Randomizado  Población: diabéticos tipo 2 con mal control

metabólico  3 brazos de estudio:

•Tratamiento médico intensivo •By pass •Manga Gástrica Endpoint: Control Metabólico con Hb A1c 6.0%

Resultados

Resultados

RESULTADOS METABÓLICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

• • • • •

Santiago, P Beraldo, G Taroco, L Rappa, J Rodríguez J.L

RESULTADOS Cirugías Bariátricas Diabéticos tipo 2 e hiperinsulinémicos 65 (44,5%) 41/90 (45,5%) HCFFAA

24/56 (42,8%) Hosp. Maciel

N 146

N 146

Diabéticos 8,2%

Población Uruguaya Adulta

No Diabéticos Diabéticos

Diabéticos 44, 5%

No diabéticos 55, 5%

No diabéticos Diabéticos

Encuesta Nacional de Diabetes 2004

N 146

El IMC preoperatorio promedió 47,5 con rangos entre 35 y 72,9

Diabéticos 44, 5%

No diabéticos 55, 5%

No diabéticos Diabéticos

Glicemia Preoperatoria Promedio 2,14 g/dl

TRATAMIENTO PREOPERATORIO Tratamiento Preoperatorio 80,00% 70,00% 60,00% 50,00%

75, 3% (49/65)

40,00% 30,00%

20% (13/65)

20,00%

4, 6% (3/65)

10,00% 0,00% HGO

INS NPH

Dieta

RESULTADOS • Niveles de Glicemia Postoperatoria Promedio 0,90 g/dl

• IMC promedio postoperatorio 32,6 • Rango 24,4 – 50,9

RESULTADOS Necesidad de Medicación N 65 100,00% 90,00% 80,00%

56

49

70,00% 60,00% 50,00%

Preoperatorio Postoperatorio

40,00%

13

30,00%

7

20,00% 10,00%

3

2

0,00% HGO

INS

Dieta

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

 Gastro-restrictivos Banda Gástrica Ajustable  Gastrectomía en Manga  Balón intragástrico 

 Disabsortivos By pass ileal  Scopinaro 

 Combinados By pass Gástrico en Asa Larga  Switch duodenal + Manga 

PROCEDIMIENTOS Y MECANISMO

 Gastro-restrictivos 

Banda Gástrica Ajustable

 Gastrectomía 

en Manga

Balón intragástrico

 Disabsortivos By pass ileal  Scopinaro 

 Combinados  By 

pass Gástrico en Asa Larga

Switch duodenal + Manga

Gastrectomía en Manga o Sleeve Gastrectomy •Fácilmente reproducible. •Baja Morbi-mortalidad.

• Laparotómica o laparoscópica. •No deja puntos ciegos para endoscopia. •Puede utilizarse como etapa inicial de procedimientos mas complejos. •No produce malabsorción (importante en nuestro tipo de pacientes con regular medio socioeconómico). •Posibilidad de regastrectomía.

Gastrectomía en manga. Inconvenientes  Procedimiento irreversible.  Menor índice de adelgazamiento a 5 años (vs By

Pass)  Dificultad en el mantenimiento de la pérdida de

peso si el paciente no continúa con el control por el grupo.

Mecanismo de Acción  Disminución de distensibilidad y capacidad gástrica  Disminuye concentración de Ghrelina

Saciedad temprana

Disminuye señales de hambre

COMBINADOS By Pass Gástrico con Asa Larga

By pass Gástrico VENTAJAS:

DESVENTAJAS:

 Rápidos y exelentes resultados con la

 Requiere la sección y la anastomosis del

pérdida de peso (60 y 80 %)  La pérdida de peso es prolongada

estómago y el intestino  Es salteado un sector del TD,

reduciéndose la absorción de nutrientes esenciales (necesidad de complementos)

 Disminuye el apetito  Complicaciones mortales se han reportado

 Buen control metabólico

por malabsorción  Mayor mortalidad que los procedimientos

restrictivos puros (LAP-BAND o SG).  “Estómago aislado a la endoscopía”

Elección del Procedimiento  Manga Gástrica

 By pass

 IMC menor de 50

 IMC mayor de 50

 Buena adhesión al

 RGE severo

protocolo nutricional  Alto compromiso con equipo

 Síndrome metabólico

Elección del Procedimiento  Manga Gástrica

 By pass

 IMC menor de 50

 IMC mayor de 50

 Buena adhesión al

 RGE severo

protocolo nutricional  Alto compromiso con equipo

 Síndrome metabólico

???????

Elección del Procedimiento  Manga Gástrica

 By pass

 IMC menor de 50

 IMC mayor de 50

 Buena adhesión al

 RGE severo

protocolo nutricional  Alto compromiso con equipo

 Síndrome metabólico

Experiencia del Equipo Elección del Paciente Tipo de cobertura de Salud

Elección del Procedimiento  Manga Gástrica

 By pass

 Todos

 RGE severo o Barrett



excepto

 Estenosis de Manga  Re ganancia de peso o

insuficiente descenso con una manga bien realizada  Síndrome metabólico

severo?

Cirugía Bariátrica Nuestra experiencia Dr. Pablo Santiago, Dr. Gerardo Beraldo, Dr Julio Rappa CLÍNICA QUIRÚRGICA “2” Prof. Dr. José Luis Rodríguez Iglesias

 Equipo multidisciplinario



Equipo quirúrgico



Nutricionista



Psicólogo



Internista – Endocrinólogo – Diabetólogo – Cardiólogo - Neumólogo

 Equipo multidisciplinario

Policlínica semanal cirugía UDA Anestesia



Equipo quirúrgico



Nutricionista



Psicólogo



Internista – Endocrinólogo – Diabetólogo – Cardiólogo - Neumólogo

CASUÍSTICA NOVIEMBRE 2009 – septiembre 2015 N = 150 EDAD MEDIA = 38 AÑOS IMC MEDIO = 47 RANGO IMC = 32 -73 COMORBILIDADES = 41,6% MANGA GÁSTRICA = 100% CONVENCIONAL = 8,6% LAPAROSCÓPICA = 91.4% COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 10 (6,6%) COMPLICACIONES MAYORES = 8 (5,3%) 6 FISTULAS 1 ESTENOSIS y 1 PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA  COMPLICACIONES MENORES= 4 (2,6%)  2 NEUMONIA 1 SEROMA 1 EVENTRACION  MORTALIDAD = 0,6% (1/150)  ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS           

CASUÍSTICA NOVIEMBRE 2009 – septiembre 2015 N = 150 EDAD MEDIA = 38 AÑOS IMC MEDIO = 47 RANGO IMC = 32 -73 COMORBILIDADES = 41,6% MANGA GÁSTRICA = 100% CONVENCIONAL = 8,6% LAPAROSCÓPICA = 91.4% COLECISTECTOMÍA ASOCIADA = 10 (6,6%) COMPLICACIONES MAYORES = 8 (5,3%) 6 FISTULAS 1 ESTENOSIS y 1 PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA  COMPLICACIONES MENORES= 4 (2,6%)  2 NEUMONIA 1 SEROMA 1 EVENTRACION  MORTALIDAD = 0,6% (1/150)  ESTADÍA PROMEDIO = 5 DÍAS           

En que estamos  Capacitación para la realización de by pass

laparoscópico  Integración de Servicio de Gastroenterología  Balón?  Manejo de la fístula Endoclips  Stents  SNY 

 Integración de Unidad de Nutrición

Evidencia en el mundo Autores

Año

País

Finkelstein et al.

2010

EUA

Crémieux et al.

2008

EUA

Ackroyd et al.

2006

UE

Finkelstein & Brown

2005

EUA

Conclusiones 4 años para recuperar el costo de la cirugía (2 si los pacientes son diabéticos) Entre 2 - 4 años para recuperar el costo de la cirugía bariátrica. Francia: < 2 años Alemania: < 3años 5 - 10 años para recuperar el costo de la cirugía bariátrica.

¿En dónde es cubierta o reembolsada la cirugía bariátrica? • EUA, Canadá, Europa occidental, Australia, Nueva Zelanda.

• América Latina: Brasil, Colombia, Argentina, Chile.

Muchas Gracias