TALLER Nutrición en geriatría g

Manuel Antón Jiménez Htal N Nª S Sª de la Montaña Cáceres

LIV Congreso Nacional de la SEGG. Santiago de Compostela

Caso clínico que ocurre en el mes de Mayo de 2012. Soy requerido en la guardia por el médico adjunto de Urgencias para valorar a un paciente que a su vez fue valorado por el equipo de Atención Continuada de Primaria. Me comenta que es un hombre de 79 años, aunque aparenta muchos más, que vive en una Residencia que pertenece a otro Area Asistencial y que es valorado por dicho equipo médico a propuesta de su sobrina que vive en nuestra ciudad porque tras acudir al Servicio de Urología para valoración de talla vesical, le mandan otra vez a su Residencia.

El familiar piensa que está muy mal, que ha perdido mucho, que no contesta ni habla, que no se tiene sentado y que….¡¡no sabe qué hacer con él porque se va a morir¡¡” Incluso el médico de Urgencias me alude a que…”por favor, creo que hay que ingresarle ¿qué harías si fuera tu padre?” Acudo a Urgencias. Me comentan constantes de T. Arterial, pulso y temperatura normales

No responde a su nombre. No responde a órdenes sencillas. Mirada asustada asustada, comprende las órdenes pero no obedece a las mismas. Aspecto general caquéctico. Mutismo interpretado inicialmente como voluntario. Vigil, no somnolencia, rigidez axial, signos evidentes de deshidratación cutáneocutáneo-mucosa. Aceptablemente prefundido con coloración algo pálida de piel y m mucosas. cosas Cabeza y cuello: cuello: Presión venosa yugular normal. Latido carotídeo íd simétrico. i é i N No b bocio i nii adenopatías. d í T Temporales l normales. Tórax: Cierta prominencia esternal. AP. Mvesicular algo Tórax: disminuido de forma difusa bilateral. No roncha ni crepitantes AC: Rítmica, crepitantes. Rítmica a buena frecuencia

Abdomen: Doloroso de forma difusa a la palpación , palpándose cordones más dolorosos a nivel del teórico territorio de intestino grueso y delgado. Se palpa borde hepático a 2 traveses, con superficie lisa. No se palpan masas ni megalias. Talla vesical. Extremidades: Atrofia muscular severa de predominio p proximal, con rigidez y dolorosa cuando se realiza flexoextensión pasiva que es más importante en ambas rodillas. dill A la exploración neurológica, no destaca focalidad neurológica excepto rigidez axial y reflejos muy disminuidos, aunque la colaboración es muy escasa o nula.

PREGUNTA 1

¿Qué presenta el paciente? ¿Precisa ingreso? a) Es un cuadro constitucional. Debe ser ingresado para estudio b) Pocos datos. Debe esperarse a la analítica, los datos radiológicos di ló i c) Es un estreñimiento crónico. Enema y dada su situación, alta a residencia d)) Pocos datos. Primero hablar con un familiar. Es importante el cronograma clínico

Metodologías Aspecto nutricional Metodología í usada Estado nutricional global Reserva energética g

Peso corporal Pliegues g cutáneos

Proteínas esqueléticas

Perímetro braquial

Proteínas viscerales

Alb, pre alb, transferrina, proteina transportadora del retinol

Déficit nutrientes específicos

Vitaminas, minerales signos clínicos

Causas que justifican la valoración nutricional „

„ „

Dx: identificación y valoración de requerimientos nutricionales P Pronóstico: ó ti predecir d i complicaciones li i Vigilancia: valorar eficacia de intervención nutricional

Es fácil ((historia y bq q sencilla))

Su sobrina, muy amablemente, aunque algo angustiada, me comenta que su tío, soltero y analfabeto siempre ha vivido solo pero con la inestimable ayuda de su hermana y madre de nuestra informadora. Aunque considerado por todos como con coeficiente intelectual bajo, ha trabajado siempre como peón de albañil hasta su jubilación. Con carácter afable, aunque asustadizo, siempre huye de situaciones incómodas. Sin embargo nunca ha tomado fármacos Con fenotipo atlético fármacos. atlético, nunca ha cuidado sus comidas

Nunca había ido al médico hasta que hace unos meses presenta episodio de diarrea crónica, interpretada en principio p p como toxiinfección alimentaria,, tratada en p principio p con antibióticos y posteriormente con antidiarreicos. El médico de cabecera le detecta además hiperglucemia, que achaca a la probable infección, infección prescribiendo reposo reposo. En ese momento, al referir poliuria, polaquiuria y tenesmo, le cambia de antibiótico y se diagnostica g de p prostatismo,, posible infección urinaria y diabetes mellitus, instaurando tratamiento con metformina 850/125 (1(1-0-1).

El paciente , en casa, no puede seguir y su sobrina le remite al hospital para estudio estudio. En las últimas horas no orina, No se puede sondar y por triaje se llama a S. de Urología para estudio Analítica de Urgencias nada destacable salvo K de 3,89.

PREGUNTA 2

¿Ha añadido algo esta secuencia de hechos a nuestra impresión diagnóstica? a) Estreñimiento….Compactación fecal……Diarrea por rebosamiento……yy p prostatismo b) Sobrecrecimiento bacteriano…..diarrea por metformina……y metformina y prostatismo c) Diarrea por Antibióticos y posterior contaminación por Clostridium difficile y prostatismo d) Todos los anteriores

Según lo que me cuenta la sobrina sobrina, al ingresar en Urología todo fue un sufrimiento, pues esa misma noche “se demencia p por completo”, p , no reconociendo a familiares, se quiere escapar, que le persiguen, que tiene al lado el fuego. Se niega a ingerir cualquier alimento y la medicación. A pesar de la medicación neuroléptica presenta progresiva agresividad que no mejora al añadir a demanda medicación benzodiacepínica, p , hipnótica p y analgésica. A llas pocas h horas presenta t vómitos ó it y d dolor l abdominal. bd i l Dado que la situación sobrepasa al equipo urológico se decide solicitar el ingreso urgente en Residencia con contoles periódicos de la talla vesical en Urología.

PREGUNTA 3

Sabemos que esta solución no es buena, ¿qué valoración hubiera precisado esta paciente? Una de ellas no es válida: a) Valoración nutricional y de masa muscular b) Origen y factor precipitante de cuadro confusional c)) Estudio de demencia d) Todas son válidas

Datos necesarios iniciales para la valoración nutricional „ „ „ „ „ „

Historia Exploración física Encuesta dietética Valoración cognitiva Valoración funcional y social Exploración nutricional subjetiva, antropométrica, é índices í laboratorio

Según el testimonio de su sobrina, su tío comenzó progresivamente a estar más cansado, persiste la negativa a ingesta, i t h ha presentado t d varias i caídas, íd llas piernas i están tá tan delgadas que no le aguantan y cada vez toma menos líquidos. líquidos Presenta vómitos y a pasar p de algún g suplemento p nutricional que a veces vomita no saben cómo le van a dar de comer. Desde D d h hace 2 meses ya no h habla bl con nadie di y sólo ól se duerme , aunque agradece con una sonrisa y apretando fuertemente la mano cuando le van a ver ver. Refiere que le han dado muchas cosas para abrirle el apetito pero no tiene ningún efecto

PREGUNTA 4

¿Qué se ha hecho mal? a)

No se ha valorado el estreñimiento

b)

No se ha valorado fármacos anticolinérgicos

c)

No se ha realizado valoración geriátrica integral

d)

Todos ellos…y algunos más

Ante lo que comenta su sobrina, le agradezco la colaboración y acudo a Urgencias nuevamente para valorar l analítica la líti realizada li d y lla exploración l ió radiológica, di ló i que resumo ¾ SS: 4.200.000 Hematíes; Hb 12,1 gr/dl; VCM 99; ADE 13; 7.500 L con fórmula fó l normall (Li (Linfocitos f it :1.850) 1 850) ; 198 198.000 000 plaquetas. l t BQ BQ: U Urea 100; creat 1,9; Na 130; K 3,98 Proteínas totales :5,4 g/dl; ferritina 350; transferrina 155 Albumina 2,9 g/dl ; Colesterol Total :137mg/dl ¾ Rx tórax: Alguna g bronquiectasia q en campo p p pulmonar derecho ¾ Rx abdomen: Abdomen con ocupación intestinal csi total con material fecal por todo el marco cólico llegando hasta gran parte de i. delgado, con dilatación posterior

Se pauta enema de limpieza, que, como cabe suponer, no ha retenido. Llamo a la Residencia para saber los fármacos que toma el paciente en el momento actual: Vesicare 10 mg (1-0-0); Sertralina (1-0-0); Detrusitol 4 mg (1 0 0); Orfidal (0-0-1); (1-0-0); (0 0 1); Duphalac (1 (1-1-1); 1 1); Haloperidol gotas(10-0-10); Cidine (0-1-1); Lansoprazol(1-0-0), Atarax (1-0-1). (1 0 1). Desde hace 5 días, Meritene (1-0-0) (1 0 0)

PREGUNTA 5

Ante este cuadro,, ¿qué ¿q actitud es la más correcta ante este cúmulo de despropósitos? a) ¿Derivar para estudio de S. constitucional al Hospital de referencia de Residencia? b) ¿Ingresar en nuestra Unidad de Geriatría para estudio de estreñimiento y valoración nutricional? c)) ¿ ¿Ingreso g en Nuestra Unidad para p tratamiento p paliativo y nutrición por sonda? d) ¿Preguntar a su familiar familiar, qué opción parece la más cómoda dada la sobrecarga familiar?

Probablemente, se podría haber planteado otras posibilidades, pero obviamente al ver la medicación y el desequilibrio nutricional se puede pensar que la intervención rápida puede ser útil, por lo que se decide ingreso con los diagnósticos de: • S. anticolinérgico severo en relación a fármacos • Parkinsonismo severo en relación a haloperidol y procinéticos • Malnutrición proteico calórica y probables déficits de fólico, B12. vitamina D • Obstrucción mecánica endoluminal por fecalomas • Intolerancia alimentaria probablemente secundaria a la propia obstrucción • Probable obab e sa sarcopenia cope a e en relación e ac ó a malnutrición a u c ó o inmovilismo o s o • Trastorno adaptativo deprimido en paciente ante cambio extrínseco ambiental • Deshidratación hipotónica • Hipopotasemia p p p probablemente en relación p pérdidas secundarias diarrea por rebosamiento o sobrecrecimiento bacteriano

Ingresa en planta. Se retira vesicare, cidine, orfidal, haloperidol, atarax y a a almax. Se pauta ciclo amplio de sueros con reposición electrolítica . Una vez asegurado buena tolerancia a textura puding se instaura tratamiento con laxantes (polietilenglicol) y enema de limpieza. El primer i día dí de d iingreso se iinicia i i lla valoración l ió geriátrica iát i integral, con valoración nutricional y análisis de los tanto de pérdida ponderal como del gasto energético y del índice de masa corporal.

Los datos son. 1. PERDIDA DE PESO: Podemos calcularlo: 63 – 58 = 5 => pérdida entre 3.40 – 6.80% Porcentaje de pérdida de peso: [(peso habitual - peso actual)/peso habitual]x100 = 6,8% 2. IMC = 22 kg / m2 3. Porcentaje de pérdida de peso = 6,84% 4. Circunferencia Braquial (CB) = 20,5 cm 5. Circunferencia de la Pierna (CC) = 28 cm 6. Pliegue cutáneo Tricipital (PCT) = 14,5 mm

IMC

Recomendaciones de la ESPEN en diferentes contextos

Comunidad

Hospital

Población anciana

MUST

Sencillo y validado, ha demostrado b buena reproducibilidad d ibilid d y validez lid predictiva (estancia media, mortalidad, y ubicación al alta). Utilizado también en hospital

NRS

Considera el grado de severidad de la enfermedad subyacente como causa del incremento de requerimientos

MNA

Validado en diferentes contextos contextos:: domicilio, residencias y hospitales. hospitales. Especialmente diseñado para detección del riesgo en ancianos frágiles

(1)ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral

(2)MUST:Malnutrition Universal Screening Tool (3)NRS: Nutritional Risk Screening (4)MNA: Mini Nutritional Assessment

Cuesta F. Cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional. En Valoración nutricional del anciano.SENPE,SEGG.M anciano.SENPE,SEGG.Madrid,2007 adrid,2007 ;159

Cribaje Evaluación:: 10,5 Evaluación Puntuación total : 16,5 16 5

MNA

C ib j 6 Cribaje: Evaluación: 10,5 Puntuación total : 16,5

Analítica A las 12 horas de ingreso

Na 133, K 4 meq/l Fólico 5 ; B12 154 ng/ml Vit D 5,5 Proteínas totales 5,8; Alb 2,9 g Resto sin hallazgos

PREGUNTA 6

¿Qué tipo de malnutrición presenta el paciente? a)

Malnutrición calórica

b)

Malnutrición proteica

c)

Malnutrición mixta

d)

No presenta malnutrición

calórica Evolución

mixta

lenta

proteica rápida

IMC

Normal o

Masa grasa (pliegue)

Normal o

Masa magra ( (per b braquial) l) Alb, prealb, transferrina

Normal Normal o

Linfocitos Test cutáneos Gasto energético

Variable

Normal o

Excreción de nitr

Variable

Normal o

Causa

Restricción global de la ingesta

Ambos

Restricción de ingesta proteica o catabolismo

Criterios nutricionales

NO Desnutrición

Desnutrición leve

Desnutrición moderada

Desnutrición severa

18,5--26,9 18,5

1717-18,2

1616-16,9

10

10

5-10

180

140--179 140

100--139 100