Ciudadano Internacional Económico

Ciudadano Internacional Económico

Cobertura médica que le lleva lejos

‡3ODQGHEHQH¿FLRVGH¿QLGRV±UHQRYDEOHDQXDOPHQWH ‡6HJXURRSFLRQDOGH9LGDD7pUPLQR'HQWDO\'HSRUWLYR ‡6HUYLFLRVH[FHSFLRQDOHVGHDVLVWHQFLDGHYLDMH

MultiNational Underwriters ® Lloyd’s Coverholder

¿Por qué debo comprar seguro médico internacional?

La respuesta es sencilla. Si usted es ciudadano estadounidense y vive fuera de los Estados Unidos, los sistemas tradicionales de seguros privados de salud no van a satisfacer sus necesidades. Las H[FOXVLRQHVJHRJUi¿FDV\ODVOLPLWDFLRQHVFRPXQHV de los proveedores de estas pólizas le restringen o hasta eliminan completamente su cobertura disponible mientras se encuentre fuera de los Estados Unidos. $VXYH]SXHGHVHUTXHXVWHGQRWHQJDGHUHFKRD participar en los planes patrocinados por el gobierno en el lugar donde usted radica, o es posible que usted busque tener acceso a cuidados médicos en otros países, incluyendo los Estados Unidos, en caso de que llegue a enfermarse gravemente. Si usted no es ciudadano estadounidense, puede que necesite una póliza de seguro médico internacional para adicionar a su cobertura actual patrocinada por su gobierno o puede que necesite cobertura mientras se encuentre fuera de su país de origen. Si su estilo de vida no conoce fronteras, usted necesita un seguro médico que tampoco las tenga. MultiNational Underwriters® ha diseñado el plan Ciudadano Internacional Económico para satisfacer las necesidades de aquellos ciudadanos internacionales concientes de su presupuesto y que quieren cobertura HFRQyPLFD\FRQ¿DEOH

¿Quién es el Administrador del Plan?

MultiNational Underwriters® con sede en Indianápolis, Indiana, es una organización de servicios integrales que ofrece una amplia cartera de productos diseñados HVSHFt¿FDPHQWHSDUDVDWLVIDFHUODVQHFHVLGDGHVGH seguro de los viajeros y ciudadanos internacionales, así FRPRGHH[SDWULDGRV&RPRPLHPEURGHO*UXSR1RHOÃ QRVEHQH¿FLDPRVGHODH[SHULHQFLDGHXQDFRUSRUDFLyQ que cubre a más de 6 millones de viajeros por año. Nuestros especialistas en reclamos internacionales, médicos y ejecutivos de servicio al cliente están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas y atender a sus necesidades. Si ha perdido su equipaje, o si necesita una Evacuación Médica de Emergencia, usted encontrará que nuestro equipo es rápido, compasivo y sumamente profesional.

¿Quién es el Asegurador?

Lloyd’s, el mercado de seguros más grande y antiguo del mundo, es el asegurador del plan Ciudadano ,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFR&RQODFODVL¿FDFLyQµ$¶([FHOHQWH GH$0%HVW&RPSDQ\\µ$¶)XHUWH GH6WDQGDUG DQG3RRU¶V/OR\G¶VSURSRUFLRQDXQDIXHU]D\VHJXULGDG¿QDQFLHUDVLQSUHFHGHQWHVHQHOPHUFDGRPXQGLDOGHORV seguros. La compañía Lloyd’s está conocida como el líder del mercado en el mundo de los seguros médicos y de DFFLGHQWHV\HVWiUHFRQRFLGDSRUVXVSURGXFWRV\VHUYLFLRVLQQRYDGRUHV$FWXDOPHQWH/OR\G¶VSURSRUFLRQDVHJXURV médicos y de accidentes a millones de individuos en casi todos los países del mundo.

¿Cumplo con los requisitos para el plan Ciudadano Internacional Económico?

El plan Ciudadano Internacional Económico está disponible para los ciudadanos de todos los países del mundo que tienen entre 14 días y 74 años de edad. Si usted es un ciudadano de los Estados Unidos, debe radicar fuera de los (VWDGRV8QLGRVRSODQHDUVDOLUGHORV(VWDGRV8QLGRVGHQWURGHGtDVGHOD)HFKDGH(IHFWLYLGDGGHODSyOL]D También, si usted es ciudadano de EE.UU., debe radicar fuera de los Estados Unidos por lo menos seis meses SRU3HUtRGR&HUWL¿FDGR/RVFLXGDGDQRVGHRWURVSDtVHVSXHGHQUDGLFDUHQFXDOTXLHUOXJDULQFOXVRHQVXSDtVGH ciudadanía.

¿Se puede renovar la cobertura bajo el plan Ciudadano Internacional Económico?

Sí. El plan Ciudadano Internacional Económico se puede renovar anualmente. No hay necesidad de contestar preguntas médicas al momento de renovar. La renovación está sujeta a su cumplimiento continuo con los requisitos del plan y el pago de su prima. La prima será igual a las de todos los miembros que tengan el mismo año de origen GHO&HUWL¿FDGRHGDG\VH[R6LFRPSUDFREHUWXUDDQWHVGHFXPSOLUORVDxRV\PDQWLHQHFREHUWXUDFRQWLQXDSRU DxRVDXWRPiWLFDPHQWHWHQGUiGHUHFKRDOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFRSDUD$GXOWRV0D\RUHVVLQ QHFHVLGDGGHFRQWHVWDUSUHJXQWDVPpGLFDV6XMHWRDVXFXPSOLPLHQWRFRQWLQXRFRQORVUHTXLVLWRVGHOSODQ 

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¿Cómo solicito cobertura bajo el plan Ciudadano Internacional Económico?

Sólo llene la Solicitud del seguro y envíela a su agente de seguros o a MultiNational Underwriters® con su pago inicial. Dentro de los cinco días hábiles siguientes de la recepción de su Solicitud, se le informará de ODDSUREDFLyQGHVX6ROLFLWXG\VX)HFKDGH(IHFWLYLGDGRGHFXDOTXLHULQIRUPDFLyQDGLFLRQDOUHTXHULGDSDUD continuar la evaluación de su Solicitud. Responda a cada pregunta en forma completa y legible. Puede añadir hojas adicionales si es necesario. Si su Solicitud no es aceptada, MultiNational Underwriters® le devolverá inmediatamente su pago de la prima. Si su Solicitud es aceptada, usted recibirá una carpeta que contendrá su &HUWL¿FDGRGH&REHUWXUDXQDWDUMHWDGHLGHQWL¿FDFLyQXQ)RUPDWRGH'HFODUDFLyQ\$XWRUL]DFLyQGH5HFODPR e instrucciones sobre cómo usar el seguro.

¿Cómo presento un reclamo?

Es muy fácil presentar un reclamo. Una vez que su Solicitud es aceptada, usted recibirá una carpeta que FRQWHQGUiXQ)RUPDWRGH'HFODUDFLyQ\$XWRUL]DFLyQGH5HFODPR6yOROOHQHGLFKRIRUPDWRDGMXQWHIDFWXUDV RULJLQDOHV\HQYtHORD0XOWL1DWLRQDO8QGHUZULWHUVŠ$VHJ~UHVHGHOOHQDUFRPSOHWDPHQWHVX)RUPDWRGH 5HFODPR¿UPDUORHLQGLFDUHOOXJDU\KRUDPiVFRQYHQLHQWHSDUDFRQWDFWDUORHQFDVRGHTXHVXUMDQSUHJXQWDV Si usted ya ha pagado ciertos gastos, adjunte una copia de su comprobante de pago. Se le reembolsará por los gastos médicos que sean permisibles. En muchos casos, MultiNational Underwriters® hará los pagos directamente al hospital o médico que lo atendió. Recuerde que usted es responsable del monto del Deducible, del Coaseguro y de cualquier cargo que no sea permisible.

Prenotificación

El plan Ciudadano Internacional Económico contiene disposiciones para el aviso previo del uso de Hospitales. 3UHQRWL¿FDFLyQVLPSOHPHQWHVLJQL¿FDTXHXVWHGGHEHFRQWDFWDUD0XOWL1DWLRQDO8QGHUZULWHUVŠWDQSURQWR FRPROHVHDSRVLEOHDQWHVGHSODQHDUXQDKRVSLWDOL]DFLyQRLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDRGHQWURGHODVKRUDV del ingreso a un Hospital debido a una emergencia, o dentro de los primeros 90 días de Embarazo. La SUHQRWL¿FDFLyQQRVSHUPLWHHVWDEOHFHUFRPXQLFDFLyQFRQVXVSURYHHGRUHVORFXDOQRVD\XGDDSURJUDPDU SDJRVDQWLFLSDUFXLGDGRVIXWXURV\QHJRFLDUGHVFXHQWRVTXHEHQH¿FLDQWDQWRDXVWHGFRPRDQRVRWURV/D SUHQRWL¿FDFLyQQRVD\XGDDDWHQGHUOHPHMRU

Plan Ciudadano Internacional Económico para Adultos Mayores

(OGHUHFKRDOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFRHVWiQGDUWHUPLQDDORVDxRVVLQHPEDUJRSDUD DTXHOORVPLHPEURVFX\DFREHUWXUDHPSH]yDQWHVGHFXPSOLUORVDxRV\TXHKD\DQPDQWHQLGRXQD FREHUWXUDFRQWLQXDSRUORPHQRVDxRVHOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFRSDUD$GXOWRV0D\RUHV HVWiGLVSRQLEOHVLQSUHJXQWDVPpGLFDV(OSODQSDUD$GXOWRV0D\RUHVRIUHFHPXFKRVGHORVEHQH¿FLRV\OtPLWHV GHOSODQHVWiQGDU/RV'HGXFLEOHVVHSXHGHQHVFRJHUHQWUH\GyODUHV$GHPiVHO /tPLWH0i[LPRGHOSODQSDUD$GXOWRV0D\RUHVVHUHGXFHDGHGyODUHVGHSRUYLGD\VHHOLPLQDQORV EHQH¿FLRVGHWUDVSODQWHVGHyUJDQRV\(YDFXDFLyQ0pGLFDGH(PHUJHQFLD

“Cobertura médica que le lleva lejos”

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¿Cuáles son los beneficios y límites? %HQHILFLRV Área de Cobertura Má[Lmo total de la póliza Deducibles disponibles

/tPLWHV Mundial GHSRUYLGD ,000, $2y000 por Miembro, por Período Certificado Coaseguro – Reclamos Incurridos dentro de los Estados Después del Deducible, los$VHJXUDGRUHVSDJDUiQGH los gastos Unidos o Canadá médicos permisibles KDVWD, después 10 hasta alcanzar el má[Lmo tRWDOGHODSyOL]DHO&RDVHJXURVHUiH[onerado por gastos Incurridos en la Red de Hospitales y Médicos Coaseguro – Reclamos Incurridos fuera de los Estados GHJastos médicos permisibles después del Deducible hasta el Unidos o Canadá má[Lmo de la póliza $WDTXHDJXGRGe Condiciones 3UHH[istentes $1,000 durante el primer Período Certificado GXUDQWHHOVHJXQGR3HUtRGR&ertificado &RQGLFLRQHV3UHH[istentes SRU3HUtRGR&HUWLILFDGRVXMHWRDXQ mi[imo de por vida de LQFOX\HQGROos reclamos por ataque agudo  después de 24 meses de cobertura continua Maternidad SRU(PEDUD]RGHVSXpVGHmeses de cobertura continua, incluyendo cuidados de hospitalización, ambulatorios y otros beneficios contenidosDTXtQRestá sujeto al Coaseguro Cuidado de recién nacidos SRU(PEDUD]RFXELHUWRLQcluyendo cuidados de hospitalización, ambulatorios y otros beneficios contenidos aquí, durante los primeros 31 días de vida Transplantes de órganos Pi[imo de por vida por Transplantes Cubiertos* BENEFICIOS'E +263,7ALIZACIÓN6XMHtos al Deducible y Coaseguro  Hospitalización y alimentos $600 por día, má[Lmo de 240 días por hospitalización Lncluyendo los días de Cuidado IntHQVLYR  Unidad de Cuidados Intensivos SRUGtDmá[Lmo de 240 días por hosSLWDOL]DFLyQLQcluyendo los días fuera de Cuidado IntensiYR  Laboratorios, rayos-[ y otros servicios y suministros Cargos Usuales, Razonables y de Costumbre Fon e[Fepción de las hospitalarios limitaciones presentDGDV BENEFICIOS AMBUL$7ORIOSSujetos al Deducible y Coaseguro  Consultas médicas Lncluye médicos, médicos FRQVXltas por Período Certificado por Miembro especialistas, psiquiatras, quiroprácticos, consulta TXLU~UJLFDWHUDSHXWDVItVLFRs y ocupacionales Médico $70 por consulta Médico especialista $70 por consulta Psiquiatra $60 por consulta, después de 12 meses de cobertura continua bajo esta póliza Quiropráctico SRUFRQsulta WLHQHTXHVer recetado por otro medico no TXLURSUiFWLFR ConsXOWDTXLU~UJLFD SRUFRQVXlta previo a la cirugía )LVLoterapia y terapia ocupacional SRUFRQsulta WLHQHTXHVer recetado por un médico que no esté afiliado con el consultorio de la teraSLD Rayos-X SRUH[Dmen LQFluye sonogramas, ultrasonidos y mamograftD  Laboratorio $300 por e[Dmen LQFluye todos los análisis administrados en una sola muesWUD Sala de urgencias Usual, Razonable y de Costumbre $Pbulancia local SRU0LHmbro, por Período Certificado BENEFICIOS'E +263,7ALIZACIÓN Y AMBULA725,266XMHtos al Deducible y CoasHJXUR  Medicamentos recetados Usual, Razonable y de Costumbre Cirugía Usual, Razonable y de Costumbre $Vistente de cirujano GHOEHQHILFLRGHl cirujano $QHVtesiólogo GHOEHQHILFLRGHOFLUXMDQR Partera SRU(mbarazo cubierto Resonancia magnéticaMR, , Tomografía Computarizada $600 por e[Dmen &$76FDQ , ecocardiograma, endoscopía, gastroscopía, colonoscopía y cistoscopía Quimioterapia y Terapia de Radiación Usual, Razonable y de Costumbre &8,'$'2635(9(17,9OS 1RHVtá sujetRDO'HGXFLEOH Cuidados preventivos – PHQRUHVGHDxRV SRUFRQsulta hasta HOPi[imo de 3 consultas por Período CertificDGRLQFOXLGRHQHOOímite de consulta méGLFD GHVSXps de 12 meses de cobertura continua Cuidados preventivos - PD\RUHVGHDxRV SRU3HUtRGR&HUWLILFDGRGHVSXpVGH4 meses de cobertura continua, incluyendo consultas por $70, rayos-[y ODERUDWRULRVSRU 27ROS BENEFICIOS 7RGos están sujetos al Deducible y CoasHJXUR  Equipo médico durable Cargos Usuales, Razonables y de Costumbre por silla de ruedas, cama de hospital y/o H[cusado Evacuación Médica de Emergencia SRU3HUtRGR&HUWLILFDGR Repatriación de restos Pi[imo de por vida Reunión de emergencia Pi[imo de por vida * Los Transplantes Cubiertos incluyen corazón, corazón/pulmón, pulmón, riñón, riñón/páncreas, hígado y médula ósea

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Cláusula Opcional Dental Período Certificado 1

Período Certificado 2

Período Certificado 3 y adelante



















$100 por Período Certificado, por persona 0 por Período Certificado, por persona

$100 por Período Certificado, por persona 0 por Período Certificado, por persona

$100 por Período Certificado, por persona $1,000 por Período Certificado, por persona

Cuidados Dentales Preventivos Niños entre 9 y 16 años GHVSXpVGHPeses de cobertura conWLQXD %Hneficios Dentales %iVLFRVGHVpués de 6 meses de cobertura continXD  %Hneficios Dentales MayoUHVGHVSXpVGH meses de cobertura continXD  Deducible Dental

%Hneficios Dentales 0i[Lmos

Seguro de Vida a Término y Muerte y Desmembramiento Accidental 1RHVWiGLVSRQLEOHDORVUHVLGHQWHVGHORV(VWDGRV8QLGRVVLQLPSRUWDUODQDFLRQDOLGDG

Seguro de Vida a Término Edad 2SFLyQ±6XPD3ULQFLSDO 2SFLyQ±6XPD3ULQFLSDO 19 a9 ,000 $100,000 60 a 64 ,000 ,000 D 69 $10,000 No disponible Hijo Dependiente 00 No disponible Usted puede elegir opciones distintas para cada miembro de la familia que escogió cobertura de Vida a Término.

Muerte y Desmembramiento Accidental Muerte$FFLGHQtal Suma Principal Pérdida $FFLdental de dos miembros Suma Principal Pérdida $FFLdental de un miembro de la Suma Principal “Miembro” significa mano, pie u ojo. El beneficio se basa en la edad al momento de la muerte o desmembramiento.

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¿Cuáles son las características del plan? Condiciones Preexistentes:

6LVX&RQGLFLyQ3UHH[LVWHQWHKDVLGRGHFODUDGDHQOD6ROLFLWXGHQVXWRWDOLGDG\QRKDVLGRH[FOXLGDRUHVWULQJLGDSRU XQDFOiXVXODRFXDOTXLHURWUDSURYLVLyQGHVX&HUWL¿FDGRVXVFRQGLFLRQHVSUHH[LVWHQWHVVHFXEULUiQKDVWDXQPi[LPR GHSRU3HUtRGRGH&HUWL¿FDGR\KDVWDXQPi[LPRGHGHSRUYLGDGHVSXpVGHPHVHVFRQWLQXRVGH FREHUWXUD/DV&RQGLFLRQHV3UHH[LVWHQWHVLQFOX\HQFXDOTXLHU/HVLyQ(QIHUPHGDGR7UDVWRUQR0HQWDOTXHH[LVWLyHQR SUHYLRDVX)HFKDGH(IHFWLYLGDGLQLFLDOLQFOX\HQGRFRQGLFLRQHVFUyQLFDVRUHFXUUHQWHV

Ataque Agudo de una Condición Preexistente:

6LVX&RQGLFLyQ3UHH[LVWHQWHKDVLGRGHFODUDGDHQOD6ROLFLWXG\ODVFRQGLFLRQHVQRHVWiQH[FOXLGDVRUHVWULQJLGDVSRU FXDOTXLHURWUDSURYLVLyQGHVX&HUWL¿FDGRXVWHGHVWDUiFXELHUWRSRUODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDHLQHVSHUDGDGHOD&RQGLFLyQ 3UHH[LVWHQWHKDVWDXQPi[LPRGHGXUDQWHORVSULPHURVPHVHVGHFREHUWXUD\KDVWDHOVHJXQGRDxR GHFREHUWXUD8Q$WDTXH$JXGRGHXQD&RQGLFLyQ3UHH[LVWHQWHHVXQDRFXUUHQFLDUHSHQWLQDLQHVSHUDGDRUHFXUUHQFLD GHXQD&RQGLFLyQ3UHH[LVWHQWHTXHRFXUUHHVSRQWiQHDPHQWH\VLQSUHYLRDYLVR\TXHVHSUHVHQWDQHQIRUPDGHXQD recomendación de un Médico o de síntomas que habría resultado en que una persona prudente buscara atención médica antes del ataque o recurrencia. Tratamiento debe ser obtenido dentro de las 24 horas de la recurrencia repentina e inesperada.

Exclusiones y Limitaciones:

/RVVLJXLHQWHVFDUJRVWUDWDPLHQWRVFXLGDGRVVHUYLFLRVVXPLQLVWURV\RFRQGLFLRQHVHVWiQH[FOXLGRVGHODFREHUWXUD ‡&DUJRVQR,QFXUULGRVGXUDQWHHO3HUtRGR&HUWL¿FDGR • Servicios o tratamientos pagaderos por otro seguro o por el gobierno ‡$EXVRGH6XEVWDQFLDV ‡&DUJRVTXHH[FHGDQOR8VXDO5D]RQDEOH\GH&RVWXPEUH ‡&LUXJtDVRWUDWDPLHQWRVH[SHULPHQWDOHVRFRQ¿QHVGHLQYHVWLJDFLyQ • Cuidados de custodia, educacionales o de rehabilitación ‡0RGL¿FDFLRQHVGHOSHVR ‡&LUXJtDFRVPpWLFDDPHQRVTXHVHWUDWHGHXQDUHFRQVWUXFFLyQGLUHFWDPHQWHUHODFLRQDGDFRQXQ$FFLGHQWHR Enfermedad cubierta ‡,QGLYLGXRVTXHVHDQ9,+HQOD)HFKDGH(IHFWLYLGDG • Cargos por el uso de la sala de urgencias para el Tratamiento de una Enfermedad a menos que la persona sea admitida directamente al Hospital para el tratamiento de dicha Enfermedad ‡0HGLFDPHQWRVRWUDWDPLHQWRVSRUGLVIXQFLRQHVVH[XDOHV • Medicamentos o tratamientos para promover o prevenir la concepción • Dispositivos o intervenciones para corregir problemas de la vista u oído ‡/HVLRQHVR(QIHUPHGDGHVDXWRLQÀLQJLGDV • Podología, a menos que esté relacionada con una Lesión accidental cubierta • Tratamientos o suministros no ordenados por un Médico o que no sean médicamente necesarios, con la H[FHSFLyQGHORVEHQH¿FLRVGH&XLGDGR3UHYHQWLYRLQFOXLGRVHQHOSODQ ‡7UDQVSODQWHGHyUJDQRVFRQODH[FHSFLyQGHDTXHOORV7UDQVSODQWHV&XELHUWRV • Terapia de lenguaje, ocupacional, de sueño o acupuntura ‡$FWRVGHJXHUUDWHUURULVPRLQVXUUHFFLyQUHYXHOWDVRFXDOTXLHUYDULDFLyQGHORPLVPR ‡7UDWDPLHQWRVGHQWDOHVH[FHSWRSRUWUDWDPLHQWRVGHHPHUJHQFLDGHVSXpVGHXQ$FFLGHQWHFXELHUWR([FOXVLyQGH &OiXVXOD'HQWDO ‡2UWRGRQFLD([FOXVLyQGH&OiXVXOD'HQWDO ‡*DVWRVSRUVHOODGRUHVEODQTXHRRKLJLHQHGHQWDO([FOXVLyQGH&OiXVXOD'HQWDO eVWHHVXQUHVXPHQGHODVH[FOXVLRQHVFRQWHQLGDVHQOD3yOL]D0DHVWUD9HDOD3yOL]D0DHVWUDSDUDREWHQHUXQDOLVWD FRPSOHWDGHODVH[FOXVLRQHV

Exclusión de Enfermedades Especiales:

/DVVLJXLHQWHVFRQGLFLRQHVTXHVHPDQL¿HVWDQVRODVGHQWURGHORVSULPHURVGtDVGHFREHUWXUDHVWiQH[FOXLGDV cualquier condición de los senos, próstata, sistema reproductivo, hernia, bilis o cálculos en los riñones, glaucoma, cataratas, enfermedades del disco, amígdalas, adenoides, hemorroides, todo tipo de quistes y cualquier Enfermedad de la piel.

Cuidado Preventivo:

Después de 12 meses de cobertura continua, los niños menores de los 19 años tendrán derecho a Cuidados Preventivos los cuales no están sujetos al Deducible. Después de 24 meses de cobertura continua, los adultos mayores de los DxRVWHQGUiQGHUHFKRD&XLGDGRV3UHYHQWLYRV&XLGDGRV3UHYHQWLYRVLQFOX\HQH[iPHQHVUXWLQDULRVODERUDWRULR HLQPXQL]DFLRQHV$GHPiVSDUDODVSHUVRQDVGHOVH[RIHPHQLQRVHLQFOX\HQPDPRJUDItDV\YLVLWDVGHREVWHWULFLD ginecología.

Evacuación Médica de Emergencia:

El plan Ciudadano Internacional Económico provee cobertura para una Evacuación Médica de Emergencia al Hospital PiVFHUFDQRTXHHVWpFDOL¿FDGRSDUDWUDWDUVXFRQGLFLyQGHYLGDRPXHUWHRHOULHVJRGHODSpUGLGDGHXQDH[WUHPLGDG Todas las Evacuaciones Médicas de Emergencia deben ser aprobadas y coordinadas de antemano por MultiNational Underwriters®. Las Evacuaciones Médicas de Emergencia le proveen acceso al cuidado médico cuando usted más lo necesita. MultiNational Underwriters® está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para aprobar y coordinar las Evacuaciones Médicas de Emergencia, así como brindar otros servicios de asistencia que sean necesarios durante una emergencia.

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Reunión de Emergencia:

En el caso de una Evacuación Médica de Emergencia cubierta, el plan Ciudadano Internacional Económico proporciona ORVVLJXLHQWHVEHQH¿FLRVHOFRVWRGHXQEROHWRGHYLDMHDpUHDRWHUUHVWUHGHLGD\YXHOWDHQFODVHHFRQyPLFDSDUDXQRGH VXVIDPLOLDUHVSDGUHHVSRVRD KHUPDQRD RKLMRD GHDxRVGHHGDGRPD\RU SDUDHOWUDQVSRUWHDOiUHDGRQGH usted se encuentra hospitalizado siguiendo la Evacuación Médica de Emergencia, y los gastos razonables de hospedaje \DOLPHQWRVSDUDVXIDPLOLDUSRUXQSHUtRGRQRPD\RUDGtDV

Repatriación de Restos:

En el evento que una Lesión o Enfermedad resulte en la muerte de un Miembro, el plan Ciudadano Internacional (FRQyPLFRSURSRUFLRQDUiHOVLJXLHQWHEHQH¿FLRWUDQVSRUWHDpUHR\RWHUUHVWUHGHORVUHVWRVRFHQL]DVDOiUHDGHVX residencia principal, y los gastos razonables de la preparación necesaria de los restos para el trasporte.

Cláusula Opcional para Seguro Dental:

Si usted compra la Cláusula Opcional para Seguro Dental, los niños entre 9 a 16 años estarán cubiertos por cuidado SUHYHQWLYRGHQWDOLQFOX\HQGRH[iPHQHVRUDOHVUXWLQDULRVFDGDPHVHVWUDWDPLHQWRFRQÀ~RUFDGDPHVHV\ UD\RV[GHORVGLHQWHVFDGDPHVHV7RGRVORVPLHPEURVGHODIDPLOLDWHQGUiQGHUHFKRDFXLGDGRVEiVLFRV\PD\RUHV /RVFXLGDGRVGHQWDOHVEiVLFRVLQFOX\HQSHULRGRQFLDHQGRGRQFLDH[WUDFFLRQHV\DPDOJDPDV/RVFXLGDGRVPD\RUHV LQFOX\HQUHVWDXUDFLRQHVFRURQDVSXHQWHV\GHQWDGXUDVSRVWL]DV7RGRVORVEHQH¿FLRVHVWiQVXMHWRVDO'HGXFLEOH &RDVHJXUR\ORVPi[LPRVSRU3HUtRGRGH&HUWL¿FDGR

Cláusula Opcional para Deportes de Riesgo:

/D&OiXVXOD2SFLRQDOSDUD'HSRUWHVGH5LHVJRHVXQEHQH¿FLRDGLFLRQDOTXHXVWHGQHFHVLWDVLVXHVWLORGHYLGDDVtOR requiere. Sea que practique montañismo, paracaidismo o rafting, la opción de la Cláusula para Deportes de Riesgo le EULQGDFREHUWXUDKDVWDXQPi[LPRGHSRUYLGDGHSDUDDTXHOODVDFWLYLGDGHVTXHVHH[FOX\HQHQHOSODQUHJXODU &REHUWXUDSDUDGHSRUWHVGHFRQWDFWRFRPRHOI~WERORHOKRFNH\VHDGLFLRQDKDVWDXQPi[LPRGHGHSRUYLGD/D &OiXVXODSDUD'HSRUWHVGH5LHVJRDGLFLRQDODFREHUWXUDSDUDDTXHOORVGHSRUWHV\DFWLYLGDGHVDWOpWLFDVFRQODH[FHSFLyQ de cualquier actividad que se realiza por una ganancia, salario o premio.

Seguro Opcional de Vida a Término y de Muerte y Desmembramiento Accidental

Si usted radica fuera de los Estados Unidos, tiene derecho a comprar el Seguro Opcional de Vida a Término y de Muerte \'HVPHPEUDPLHQWR$FFLGHQWDOHOFXDOSURWHJHDVXIDPLOLDSRUSURYHHUOHXQSDJRHQHIHFWLYRHQHOHYHQWRGHVXPXHUWH /DVXPDSULQFLSDOGLVSRQLEOHEDMROD2SFLyQHVGHVGHKDVWDGHSHQGLHQGRGHVXHGDGDOPRPHQWRGH PXHUWHRGHVPHPEUDPLHQWR6LXVWHGWLHQHDOPHQRVDxRVGHHGDGSHURQRPD\RUGHDxRVGHHGDGSXHGHHOHJLU OD2SFLyQODFXDOGXSOLFDORVEHQH¿FLRVGLVSRQLEOHV

Servicios de Asistencia del Plan Ciudadano Internacional Económico:

Todos los servicios de asistencia están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, mientras el plan Ciudadano Internacional Económico esté vigente. $YLVRVVREUHVDOXG\VHJXULGDGGLVSRQLEOHVGHVSXpVGHKDEHUFRPSUDGRHOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFR \DQWHVGHVXVDOLGD ±/OiPHQRVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQDFWXDOL]DGDVREUHORVUHTXLVLWRVSDUDSDVDSRUWHVYLVDV vacunas e inoculaciones necesarias así como para obtener reportes actualizados sobre la seguridad del viajero. 6HUYLFLRV/LYHWUDYHO±1RVRWURVQRVHQFDUJDPRVGHKDFHUOHFDPELRVGH~OWLPRPRPHQWRDVXYLDMHRLWLQHUDULRFRPR por ejemplo, cambios en reservaciones de hoteles o boletos de avión, así como todos los arreglos pertinentes para el transporte local. %DJ7UDN– Somos líderes en el rastreo de equipaje perdido. Le ayudaremos a localizar su equipaje perdido y se lo enviaremos a cualquier parte del mundo donde usted se encuentre. (QYtRGHPHQVDMHVGHHPHUJHQFLD – En caso de una emergencia, le ayudaremos a mantener contacto con su familia, amigos y compañeros de trabajo. 7UDQVIHUHQFLDVGHGLQHURGHHPHUJHQFLD – Le ayudaremos a que pueda realizar transferencias de dinero en cualquier parte del mundo. 2WURVVHUYLFLRVLPSRUWDQWHVGHDVLVWHQFLDGHOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFRVRQ • Recomendaciones para médicos • Reportes y consejos médicos para el viajero ‡$VLVWHQFLDSDUDODUHSRVLFLyQGHORVPHGLFDPHQWRVSHUGLGRV • Recomendaciones a un doctor o especialista ‡$UUHJORVQHFHVDULRVSDUDHOYLDMHGHIDPLOLDUHVHQFDVRGHHPHUJHQFLD ‡$VLVWHQFLDHQFDVRGHODSpUGLGDGHOSDVDSRUWHRORVGRFXPHQWRV de viaje • Recomendaciones a embajadas o consulados ‡5HFRPHQGDFLRQHVDR¿FLQDVGHFRQWDGXUtDRDERJDGRV ‡$VLVWHQFLDHQFDVRGHTXHQHFHVLWHD\XGDFRQVX¿DQ]D • Servicios de traducción e interpretación

/RVVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGHOSODQ&LXGDGDQR,QWHUQDFLRQDO(FRQyPLFRQRVRQEHQH¿FLRVGHOVHJXUR/D GLVSRVLFLyQGHFXDOTXLHUVHUYLFLRGHDVLVWHQFLDQRHVXQDJDUDQWtDGHQLQJ~QRWUREHQH¿FLREDMRHOSODQ&LXGDGDQR Internacional Económico.

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Instrucciones Importantes para todos los Solicitantes: 1. Revise todas sus respuestas en esta solicitud para asegurarse que estén correctas. Las preguntas sin respuesta o la información incompleta retrasará el proceso. 7RGDVODVVROLFLWXGHVGHEHQHVWDU¿UPDGDV\IHFKDGDV3DUDWRGDVODVUHVSXHVWDVD¿UPDWLYDVHQOD3DUWHVH GHEHQLQFOXLUWRGRVORVGHWDOOHVFRPRIHFKDVGHWUDWDPLHQWRQRPEUHGLUHFFLyQ\Q~PHURWHOHIyQLFRGHOPpGLFR que lo trató, diagnosis, prognosis y tratamiento actual. 3. Todos los miembros de la familia deben solicitar el mismo Deducible. Usted debe seleccionar un Deducible en la Parte 1. 4. Las primas anuales se pueden pagar con cheque, orden de pago o tarjeta de crédito. 0XOWL1DWLRQDO 8QGHUZULWHUVŠQRDFHSWDUiFKHTXHVQLyUGHQHVGHSDJRSDUDORVSDJRVPHQVXDOHVWULPHVWUDOHVR VHPHVWUDO6LXVWHGHOLJHODRSFLyQPHQVXDOWULPHVWUDORVHPHVWUDOGHEHSURSRUFLRQDUODDXWRUL]DFLyQ SDUDGHELWDUDVXWDUMHWDGHFUpGLWRHQODVIHFKDVGHSDJRSURJUDPDGDVGHVXSULPD 6LHOLJHORVSDJRVPHQVXDOHVVHGHEHUiSURYHHUXQDGLUHFFLyQGHFRUUHRHOHFWUyQLFRYiOLGDHQOD3DUWH GHODVROLFLWXG6LVHGHFOLQDODWDUMHWDGHFUpGLWR0XOWL1DWLRQDO8QGHUZULWHUVŠOHHQYLDUiXQDQRWL¿FDFLyQGHTXH la tarjeta ha sido declinada a su correo electrónico. El solicitante tendrá 7 días hábiles para presentar otra tarjeta de crédito válida para evitar una suspensión de la cobertura. Para cambiar y/o actualizar información de la tarjeta de crédito, por favor envíenos un correo electrónico a [email protected] o visítenos en la Zona de Cliente a KWWSV]RQHPQXLFRPFOLHQW]RQH 6. Si usted es un ciudadano estadounidense, o si está en los Estados Unidos en este momento, deberá proporcionar la fecha anticipada de su salida de los Estados Unidos y el tiempo anticipado de estancia fuera de los Estados Unidos. 6LXVWHGUHTXLHUHTXHOHHQYLHPRVVX&HUWL¿FDGRDOGtDVLJXLHQWHXQDYH]TXHVHDDSUREDGRDJUHJXHDVXSULPD la suma de $20 para un envío dentro de los Estados Unidos ó $30 para un envío fuera de los Estados Unidos. )LUPHODVROLFLWXGHQOD3DUWH6LVXFyQ\XJHVROLFLWDWDPELpQGHEH¿UPDU 3RUIDYRUDVHJ~UHVHGHUHVSRQGHUDWRGDVODVSUHJXQWDVGHPDQHUDSUHFLVD\KRQHVWD&XDOTXLHUHUURUSXHGH hacer que se anule el seguro.

Por favor envíe la solicitud completa por correo o fax a:

Michael Crowston 6162 E MOCKINGBIRD SUITE # 104 DALLAS, TX 75214 Phone: 214-821-6677

8

MultiNational Underwriters ® Ll oyd’s Coverholder

Solicitud para Seguro – Ciudadano Internacional Económico

Parte 1

La falWDGHLQIRUPDFLyQSRGUtDUHWUDVDU eOSURFHVR deVXVROLFLWXG 'HGXFLEOHV

Económico



$1,000

 

&OiXVXOD 'HQWDO

Sí

No

0

)Hcha de Efectividad solicitDGDdebe ser dentro de 30 días a partir de la fecha de firmD

9LGDD7pUPLQR

Sí

No

&OiXVXODSDUa 'HSRUWHVGH5LHVJRV

Sí

No

3ULPDGHOD3DUWH  $

1RWD,QFOX\DVyORORVPLHPEURVGHODIDPLOLDTXHVROLFLWDQODFREHUWXUD$xDGDKRMDVDGLFLRQDOHVVLIXHVHQHFHVDULR3RUIDY or escriba su nombre en letra molde como quiere que aparezca en su Tarjeta de Identificación. )HFKa de 1DFLPLHQWR PHVGtDDxR

1RPEUHQRPEUHDSHOOLGRSDWHUQRDSHOOLGRPDWHUQR  1. SolicLWDQWH

Masculino

)HPHQLQo

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2. CónyuJH

Masculino

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3HVR

&LXGDGDQtD

',5(&&,Ï1'(5(6,'(1&,$)8(5$'(/26(67$DOS 81,'265HTXHULGDVLHVXQFLXGDGDQRHVWDGRXQLGHQVH  'HEHLQFOXLUGLUHFFLyQFLXGDGHVWDGRSDtV\FyGLJRSRVWDO

',5(&&,Ï13$5$(19Ë2'( T2'$/$&255ESPONDENCI$ Vi es diferente a la de residenciD 'HEHLQFOXLUGLUHFFLyQFLXGDGHVWDGRSDtV\FyGLJRSRVWDO

Su ocupacLyQ

Nombre del empOHDGRU

)Hcha de contratadR

Empleos anteriores GHQWURGHORV~OWLPRVDxRV 

1~PHURWHOHIyQLFRSDUWLFXODU 

1~PHURWHOHIyQLFo WUabajo 

1~PHURGHID[

&RUUHR(OHFWUyQLFR

6LXVWHGRFXDOTXLHUPLHPEURGHODIDPLOLDHVFLXGDGDQRHVWDGRXQLGHQVHRVLXVWHGHVWiHQORV(VWDGRV8QLGRVDO PRPHQWRGHODVROLFLWXGVHUHTXLHUHTXHFRPSOHWHODVLJXLHQWHLQIRUPDFLyQ )Hcha de salida de los Estados 8QLGRV

Tiempo esperado de perPDQHQFLDIXHUDGHORV(VWDGRV8QLGRV

,&($33

9

Parte 2 3RUIDYRUFRQWHVWHWRGDVODVSUegXQWDVSDUa WRGRVORVPLHPEURV de la fDPLOLDLQFOXLGRV en HVWDVROLFLWXG InFOX\a deWDllHV en OD3DUWHSDUa WRGDVODVUHVSXHVWDV aILUPDWLYDV 1. ¿Está discapacitado, embarazada, o imposibilitado para participar en actividades ordinarias, o en este momento se encuentra hospitalizado, planea una hospitalización o una cirugía, o está en espera de o se le ha recomendado un transplante de órganos? ¢$OJXna vez ha tenido alguna indicación, señal, síntoma, diagnosis, tratamiento o ha dado positivo de anticuerpos del Virus de Inmunodeficiencia HuPDQD9,+ , Síndrome de InmunodeficienciD$GTXLrida 6ID$ , Complejo Relacionado al SID$&56  Síndrome de Linfadenopatía o cualquier otro tipo de desorden del sistema inmunológico? 3. ¿Tiene en este momento o ha tenido Esclerosis M~Otiple, enfermedad de PaUNinson, enfermedad de Lou*herig $/6  Síndrome de Down o cualquier forma de retraso mental o aberración cromosómica? 4. En los ~OWLPRVaños, ¿ha tenido un diagnosis de o ha sido tratado por cualquier tipo de cáncer o cualquier forma de diabetes? 6LFXDOTXLHULndLYLGXRHn laVROLFLWXGUHVSRQde “Sí” a FXDOTXLHUD dHODVSUHJXQWDVDUULbaQRFDOLILFDUiSDUa FREHUWXUDEDMRHVWe SODQ0XFKDVJUDFLDVSRUVXLQWHUpV 3UHJXQWDV PDUa FXalTXLHUUHVSXHVWDDILUPDWLYa SRUIDYRULGHQWLILTXHHOPLHPEURde la faPLOLDDOFXDl le FRUUHVSRQGHGLFKDUHVSXHVWa afLUPDWLYa \SURYHDORV dHWalleVHQOa 3DUWH 'XUDnte los ~OWLmos 12 meses, ¿ha tomado medicamentos o ha recibido alguna consulta médica o psiquiatrica, o tratamiento de cualquier tipo, por cualquier razón? $ctualmente o en los ~OWLPRVaños, ¿usa o ha usado tabaco en cualquier forma? Si su respuesta es “Sí”, por favor especifique el tipo y frecuencia en la Parte 3. 7. En los ~OWLPRVaños, ¿ha consumido más de 14 bebidas alcohólicas por semana? Si su respuesta es “Sí”, por favor especifique el tipo y cuánto por semana en la Parte 3. ¿AlJXQDYH]Ka H[SHULPHQWDGRVtQWRPDVRPDQLIHVWDFLRQHVKDVXIULGRRFRQVXOWDGRDXQPpGLFRKD VROLFLWDGRXn H[DPHQKDVLGRWUDWDGROe KDQUHFHWDGRPHGLFDPHQWRVRKa WRPDGRFXDOTXLHUWLSRde PHGLFDPHQWRGHYHQWD lLEUHRKDVLGRGLDJQRVWLFDGRGHFXDOTXLHU eQIHUPHdaGFRQGLFLyQSURblHPDPpGLFR GHVRUGHQPDleVWDURFXDOTXLHURWURSURElePDTXHVe RULJLQe RHVWpUelDFLRQDGR aFXDOTXLHUa de lDV VLJXLHQWHVFRQGLFLRQHV" ¢&RUDzón, sistema cardíaco, cardiovascular y/o circulatorio Lncluyendo pero no limitado aangina, dolores en el pecho, presión sanguínea elevada, hipertensión, ataque al corazón, fallo cardíaco congestivo, arteriosclerosis, fiebre reumática, soplo cardíaco, prolapso de válvula mitral, taquicardia, fibrilación, arritmia, hinchazón de pies/tobillos, flebitis, trombosis, várLFHV " 9. ¿Sangre, vasos sanguíneos, venas, arterias, o cualquier otra anormalidad de la sangre Lncluyendo pero no limitado ahemofilia, leucemia, anemia, hepatitis o colesterol elevadR ? 10. ¿Cáncer, tumor, quiste, pólipo, bulto, desórdenes de las células, cualquier condición o enfermedad de la piel, o proliferación de cualquier tipo deincluyendo por no limitadRDDcné, cualquier tipo de neoplasma, eczema, psoriasiV " 11. ¿Ojos, nariz, oídos, boca, encías, garganta, lengua, mandíbula Lncluyendo pero no limitado acataratas, glaucoma, pérdida de la audición, sinusitis, desviación del tabique nasal, desórdenes de sinusitis crónica, enfermedad de las encías, disfasia, problemas de la articulación temporomandibuODU " 12. ¿Páncreas, vesícula biliar, hígado, tiroides, obesidad, o cualquier condición o enfermedad del sistema endocrino LQFOuyendo pero no limitado apancreatitis, cálculo biliar, hiper/hipo tiroidismo, síndrome de Cushing, hepatitLV " 13. ¿Riñón, vejiga o sistema urinarioLQcluyendo pero no limitadRDSiedras renales, fallas renales, incontinencia urinaria, o infecciones crónicas del riñón, vejiga, y vías urinariaV " 14. ¿Sistema respiratorLRLQcluyendo pero no limitado D asma, alergias, rinitis alérgica, tuberculosis, desórdenes de los pulmones, enfisema, tos crónica, neuPRQtD " ¢6istema muscular o esquelético Lncluyendo pero no limitado aHscoliosis, enfermedad del disco, condición de la vértebra o cualquier condición de la espalda, reumatismo, fribromialgia, cualquier forma de artritis, gota, tendinitis, síndrome de t~Qel del carpo, osteoporosis, cualquier desorden de los tendones, cartílago, hueso o articulacióQ " 16. ¿Sistema reproductivo masculino o femeninoincluyendo pero no limitado D embarazo complicado, menopausia, quistes ováricos, leiomioma uterino, fibromas, quistes o nódulos en los senos, infertilidad, prostatitis, niveleVGH$(3 elevados, desorden en los testículos, o cualquier enfermedad de transmisión VH[ual " 17. ¿Sistema digestivo o tracto gastrointestinalincluyendo pero no limitado D reflujo gastrointestinal o esofágico, agruras, gastritis, síndrome de irritación intestinaO~lcera, pólipos, y desórdenes del ano o del recto " ¢6istema neurológico Lncluyendo pero no limitado adistrofia muscular, parálisis, epilepsia, convulsiones, ataques, migrañas, dolores crónicos de cabeza, ataque cerebral o isquemia cerebral transitoria " 19. ¿Trastorno mental Lncluyendo pero no limitado aGepresión, psicosis, desórdenes conductuales, cualquier forma del trastorno por déficit de atención, abuso o dependencia de químicos, alcohol, o drogas, ansiedad, fatiga crónica, o cualquier desorden alimenticLR " 20. ¿Cualquier otra enfermedad, problema médico, herida, síntoma, o condición de cualquier tipo?

,&($33

10

Sí

1R

Parte 3 3RUFDGDUHVSXHVWDDILUPDWLYa GHOD3DUWHIDYRUGHDQRWDUHOQRPEUHGHOPLHPEURGHODIDPLOLDRXVHHOQ~PHUR FRUUHVSRndLHQWHGHOD3DUWH 3URSRUFLRQHGHWDOOHVGHODFRQGLFLyQLQFOX\HQGRFRQGLFLyQGLDJQRVLVIHFKDVGH WUDWDPLHQWRWLSRV GHWUDWDPLHQWRV SURJQRVLVFXUVRGHWUDWDPLHQWRDFWXDOQRPEUHGLUHFFLyQ \Q~PHURWHOHIyQLFRGHO PpGLFR AJUegXHKRMDVDGLFLRQDOHVVLHVQHFHVDULR6HVROLFLWDUiLQIRUPDFLyQDGLFLRQDOHQFDVRGHVHUQHFHVDULR #2 – UsoGHWDEDFRWLSR\IUHFuencLDGHOXVR 

Nombre del individuo o # correspondiente de la Parte 1

Condición / Diagnosis

±8soGHDOFRKROWLSR\IUHFXHQFLDGHFRQVXPR 

)Hchas de tratamiento/ Prognosis

7LSRV de WUDWDPLHQWRV / Curso de tratamiento actual

Nombre, domicilio y Q~PHro telefónico del médico y/o la instalación médica

+LVWRULD)DPLOLDU±'HEHVHUFRPSOHWDGRSRUWRGRVORVPLHPEURV de laIDPLOLD ¿Usted tiene historia familiarmadre, padreKHUPDQRKHUPDQD GHGLDEHtes, cáncer, problemas del corazón, ataque cardíaco, presión alta, y/o colesterol? Sí No Si es “Sí”, por favor indique la relación, condición, si la persona ha fallecido y la edad en que falleció.

Parte 4 Para cada miembro de la familia que se solicite Seguro de Vida a Término, por favor complete lo siguiente 9LGDD7pUPLQRQRHVWiGLVSRQLEOHSDUDORVUHVLGHQWHVGe ORV(VWDGRV8QLGRV  SolicLWDQWH %HQHILFLDULR

Cobertura Elegida Opción 1 Opción 2

&yQ\XJH %HQHILFLDULR

Opción 1 Opción 2

+LMRDGHSHQGLHQWH %HQHILFLDULR

Opción 1

Proporcione la dirección completa para cada beneficiario enumeUDGRDUULEDDxDGDKRMDVDGLFLonales si es necesario 

Entiendo que el Seguro de Vida a Término no se hará efectivo hasta la fecha de mi salida de los EE.UU. BBBBBBBBBBBBLQLFLDOHVVROLFLWDQWH BBBBBBBBBBLQLFLDOHVFyQ\XJH BBBBBBBBBLQLFLDOHVKLMRVGHSHQGLHQWHV

,&($33

11

Parte 5 &iOFXORGHOD3ULPD Las solicitudes sin primas no serán procesadas. No aceptaremos cheques ni órdenes de pago para pagos mensuales, trimestrales, o semestrales. Para los pagos mensuales, trimestrales o semestrales sólo aceptaremos tarjetas de crédito preautorizadas. Pagos para la prima anual se pueden efectuar con cheque o tarjetaGHFUpGLWR)avor de hacer todos los cheques pagaderos D0ultiNational Underwriters®. Por favor apunte la suma de las primas para la porción mpGLFDFROXPQD y cualquier otra opción que haya elegido FROXPQDV 6Xme las cantidades de las columnas 1 a 4 para cada individuo, poniendo la suma en la columQD.  0pGLFRColoque la prima anual para cada miembro de la familia de la Tabla de Tarifas que corresponde al Deducible.

 &OiXVXOD'HQWDl 2SFLRQDOColoque la prima anual de cada miembro familiar eligiendo la Cláusula Dental Opcional de la Tabla de Tarifas -Dental Opcional.

 6HJXURGH9LGD 2SFLRQDOD7pUPLQR Coloque la prima anual de cada miembro de la familia eligiendo el Seguro de Vida Opcional de la Tabla de Tarifas.

 &OiXVXOD2SFLRnal SDUD'HSRUWHVGH $JUHJXHSRU cada miembro de la familia que seleccione la Cláusula Opcional para Deportes.

 727AL Sume las cantidades de las columnas 1-4 y apunte el total abajoToWDO( 

6ROLFLWDQWH$_________ &yQ\XJHBBBBBBBB_ er 1 +LMRDBBBBBBBBB do 2 +LMRD $ _________ er 3 +LMRDBBBBBBBBB

6ROLFLWDQWH$_________ &yQ\XJHBBBBBBBB_ er 1 +LMRDBBBBBBBBB do 2 +LMRD $ _________ er 3 +LMRDBBBBBBBBB

6ROLFLWDQWH$_________ &yQ\XJHBBBBBBBB_ er 1 +LMRDBBBBBBBBB do 2 +LMRD $ _________ er 3 +LMRDBBBBBBBBB

6ROLFLWDQWH$_________ &yQ\XJHBBB______ er 1 +LMRDBBBBBBBBB do 2 +LMRD $ _________ er 3 +LMRDBBBBBBBBB

6ROLFLWDQWH$_________ &yQ\XJHBBBBBBBB_ er 1 +LMRDBBBBBBBBB do 2 +LMRD $ _________ er 3 +LMRDBBBBBBBBB

6XEWRWDO$BB______

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Cargo opcional para envío E[SUHVVGta siguieQWH 0 dentro de los EEUU, $30 fuera de lRV((88

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7RWDODSDJDU de laSULPHUDFXRWD $ ____________

3DJRV5HVWDQWHV6yORSDUDIRUPDVdeSDJRVHPHVWUDOWULPHVWUDORPHQVXDO $ ___________ 7RWDO( 

)DFWRU0RGDO

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___________ *MRGDO)Dctor

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MHQVXDO

3ULPD aSDJDUSRUFada FXRWDDGLFLRQal

$ ____________

/RVSDJRVPHQVXDleVHVWin GLVSRQLEOHVVyORVLUHFLELPRVXQDGLUHFFLyQGe FRUUHR eleFWUyQLFR YiOLGD_____________________________________________________ 7RGDODFRUUHVSRQGHQFLDenUHODFLyn DORVSDJRVPHQVXDOHVVHHQYLDUiYíaFRUUHRHOHFWUyQLFR a laGLUHFFLyQLQGLFDGDDUULED 3DUDORVSDJRVPHQVXDleVKDEUi0 SDJRVDGLFLRnaleVGHVSXpVGHl SDJRLQLFLDO6LVHOHFFLRQDSDJRVPHQVXDOHVORV SDJRVVHUiQFDUJDGRVDVXFXHQWD dXUDQWHORVSULPHURVPHVHVGHFREHUWXUD

,&($33

12

Parte 6 Por la presente solicito serPLHPEURGH$WODV,QWHUQDWLRQDO&LWL]HQ*URXS,QVXUDQFH7UXVW+DPLOWRQ%HUPXGD\HOVHJXUR provisto para los miembros por Lloyd’s de Londres. He completado esta solicitud personalmente. Certifico que las respuestas y afirmaciones en esta solicitud son ciertas, completas y se registraron de manera correcta. Entiendo que cualquier mal interpretación en esta aplicación anulará mi seguro y perderé mi derecho ante todos los reclamos. (QWLHQGRTXHQLQJ~QWLSRGHFREHUWXUDHVHIHFWLYa hasta que MultiNational Underwriters® me lo notifique por escrito. EntiendoTXHVLQRVHDGPLWHHVWDVROLFLWXGOD~QLFDREOLJDFLyQGe MultiNational Underwriters® es reembolsarme la cantidad por la prima. Entiendo que este seguro contiene una e[Flusión para condiciones pree[Vistente, una multa por no prenotificar, y otras restricciones, e[Flusiones y limitaciones. Entiendo que puedo obtener una copia de la Póliza Maestra si así lo requiero de MultiNational Underwriters®. Entiendo que Lloyd’s como subscriptor del plan, es completamente responsable por la cobertura y los beneficios provistos bajo este seguro. Entiendo que Lloyd’s opera como un asegurador aprobado, no admitido en todos los estados de los Estados Unidos e[Fepto por IOOLQRLV\.HQWXFN\HQGRQGHHVWiQ admitidos. Como tal, los reclamos bajo este seguro no pueden serKHFKRVHQFRQWUDGHQLQJ~Q fondo de garantías GHQLQJ~n estado. Entiendo que el agente/ broNHr de seguro, si e[Lste, y me asiste con esta solicitud, es un representante del solicitante. El abajo firmante autoriza a cualquier doctor, profesional médico, hospital, clínica, farmacia, agencia del gobierno, agencia de seguros, compañía de seguros, administrador de un titular de póliza de seguros o beneficios de un grupo, o cualquier otra entidad que tenga información relacionada con el cuidado, consejo, tratamiento, diagnóstico o condición física o mental de cualquier miembro de la familia incluido en esta solicitud, a proporcionar dicha información a MultiNational Underwriters®.

)LUPDGHOsolicitante, tutor o apoderado

)LUPDGHOcónyuge

)Hcha de la firma

)Hcha de la firma

0pWRGR de PaJR Cheque u orden de pago6yORSDJRVDQXDOHV 

$PHULFan E[Sress

Discover

MasterCard

9,6$

El cheque o la orden de pago debe hacerse pagadero a MultiNational Underwriters®. Todos los pagos deben realizarse en dólares americanos. Si la prima se paga con tarjeta de crpGLWR\RDXWRUL]RD MultiNational Underwriters® a cargar la suma a mi cuenta de Visa/MDVWHU&DUG$merican ([press/Discover. Si se ha elegido la forma de pago mensual, trimestral, o semestral, por la presente pido y autorizo a MultiNational Underwriters® a cargar a mi tarjeta de crédito las cuotas adecuadas en las fechas acordadas de pago. Esta autorización permanecerá en efecto por hasta 12 meses o más si se renueva el certificado, o hasta que yo lo rechace por escrito. La cobertura comprada con tarjeta de crédito está sujeta a la validez y aceptación de la compañía de la tarjeta de crédito.

1~PHURGHODWDUMHWDGHFUpGLWR

)Hcha de vencimiHQWRPHVDxR 

1RPEUHFRPRDSDUHFHHQODWDUMHWDGHFUpGLWR 

'RPLFLOLRFRPRDSDUHFHHQODFXHQWD 

TeléfonoGXUDQWHHOGtD 

)LUPD

Parte 7 1~PHURGHOSURGXFWRU 99118

1RPEUHGHOSURGXFWRUMichael Crowston

1RPEUHGHODFRPSDxtD

'RPLFLOLR 6162 E MOCKINGBIRD SUITE # 104

&LXGDG DALLAS

EsWDGR TX

Código PosWDO 75214

País

Teléfono214-821-6677

)D[ FAX NO. 214.821.6676

'LUHFFLyQGHFRUUHRHOHFWUyQLFR [email protected] )LUPD

(67(6(*8RO MÉDICO, DENT$/