Bol OfSanifPanam93(Z).1982

CLASIFICACION DE ELECTROCARDIOGRAMAS Y SISTEMA ABREVIADO DE DERIVACIONES PARA ENCUESTAS DE POBLACIONES EN RELACION CON LA ENFERMEDAD DE CHAGAS’

James H. Maguire,2 Kenneth E. Mott,2 José Antônio A. Souza,3 Edilson Carvalho Almeida,3 Nilson Borges Ramos3 y Armenio C. Guimaráes” 4 Se presenta una modz~icación de la Clave de Minnesota para unzfoormar el regzktro de datos electrocardiográficos en encuestas sobre la cardiopatzá chagásica y se evalúan los resultados obtenidos al aplicar dicha clave modzJicada. También se descTibe un sistema e~ectTocaTdiogTáfico paTa el examen rápido de poblaciones gmndes.

Introducción

criterios bien definidos para registrar los datos electrocardiográficos de estudios de Los estudios epidemiológicos ofrecen inpoblación referidos a la enfermedad de formaciones importantes sobre la patogeChagas. Los informes de encuestas epidemiológicas realizadas anteriormente, con nia, evolución y pronóstico de la cardiopafrecuencia no incluían los criterios aplicatía provocada por la enfermedad de Chados en la interpretación de electrocardiogas. En este contexto, los métodos inmunológicos proporcionan un índice de la gramas (I-4); además, en los distintos centros de investigación se han seguido pautas prevalencia de la infección, mientras que el electrocardiograma sigue siendo el insdiferentes (5-S). En consecuencia, es difícil trumento básico para determinar la prevacomparar los resultados de un estudio con los de otro, y tampoco hay seguridad de lencia de la enfermedad y para estudiar su que sean coherentes los criterios dentro de historia natural. No existe un sistema de clasificación un mismo estudio. En un intento de uniformar el registro universalmente aceptado que establezca de los datos electrocardiográficos en los estudios que se hicieron sobre el terreno, se ’ Se publica en inglés en el BuktLiz ofthePatlAme+ican Health elaboró un sistema de clasificación de la Organuafmt, Val. 16. No. 1, 1982. miocardiopatía chagásica. Se escogió la ’ Departamento de Salud Pública Tropical, Ekttela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Direccibn postal: DepattClave de Minnesota (8, 9) como base de esment of Tropical Public Health. Harvard Umvenity, 655 Huntingte sistema, por su frecuente empleo en las tan Avenue, Boston. Massachusetts 02115. EUA. encuestas de población (10, ll), la facili’ Departamento de Cardiologia. Haspital Profesor Edgard Santos, Universidade Federal de Babia, Salvador, Babia, Brasil. dad con que puede ser aplicada por quie4 El personal de Harvard que integra este equipo, respaldado por nes registren electrocardiogramas y su orun subsidio de la Fundacibn Wellcome y por el Subsidio NIH No. AI-16305, está dirigido por el Dr. Thomas H. Weller. Su labor de ganización adecuada para el análisis con colaboración en Brasil ha sido auspiciada por la Organizacibn Panacomputadora. Si bien la Clave de Minnemericana de la Salud. 102

Maguire et al.

ELECTROCARDIOGRAMAS

sota fue diseñada para estudios de enfermedades de las arterias coronarias y no permite clasificar muchas de las arritmias complejas y trastornos de la conducción característicos de la miocardiopatía chagásica, se ha empleado esa clave en estudios de la enfermedad de Chagas (7, 1.2). Sin embargo, no se han publicado modificaciones de la clave y no se ha puesto a prueba su aplicabilidad a las encuestas de poblaciones relacionadas con dicha enfermedad. En este artículo se presenta una ampliación de la Clave de Minnesota y se evalúa su aplicación en estudios de población acerca de la cardiopatía chagásica. También se describe un sistema abreviado de derivaciones (13, 14) que los autores emplean desde 1973 para el examen de poblaciones grandes. Este sistema, que incluye sólo las derivaciones 1, II, .VL, V, y V,, ha resultado particularmente útil en zonas rurales donde los medios para el registro de electrocardiogramas son limitados.

Sistema de clasificación electrocardiográfica En el Apéndice se presentan en detalle las modificaciones de la Clave de Minnesota que efectuaron los autores. No se han introducido cambios en las reglas prácticas de la clave original (9) para medir el ritmo cardíaco, intervalos y tipos de ondas, y se han conservado las secciones básicas. No obstante, se agregó una clave a cada sección para documentar la ausencia de anomalías específicas 0 (en las secciones 2 y 8) para registrar el eje normal y el ritmo sinusal normal. Las modificaciones se basan en los criterios de diagnóstico de la Asociación de Cardiología de Nueva York (15), las definiciones propuestas por un grupo internacional de estudio (16) y tablas de parámetros normales (13, 17). No se modificaron las Secciones 1 y 4 de

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la clave original. En la Sección 2, se eliminó la restricción de no incluir la desviación del eje QRS cuando se presentan trastornos de la conducción ventricular, en vista de las frecuentes combinaciones de bloqueo de rama derecha y bloqueo fascicular encontradas en la enfermedad de Chagas (18). Además, se modificaron los criterios acerca de la desviación del eje para facilitar la puesta en clave de los bloqueos fasciculares. Se introdujeron enmiendas en las especificaciones para incluir en la clave los electrocardiogramas de niños, pues los criterios originales se aplicaban únicamente a los adultos. Así, se recomienda no registrar las ondas R precordiales izquierdas de gran amplitud (categorías 3-l y 3-3) en el caso de individuos menores de 35 años, ni las inversiones de las ondas T en las derivaciones precordiales derechas y media (5-1, 5-2 y 5-3) cuando se trata de personas menores de 25 años, pues estos signos pueden ser normales. Se redujo el tiempo normal máximo del intervalo PR y de la duración QRS con el propósito de incluir en la clave los trastornos de conducción que pueden sufrir individuos más jóvenes (Secciones 6 y 7) (15, 17). El bloqueo auriculoventricular de segundo grado incluido en la clave original se dividió en los tipos 1 y II en la clave modificada (6-2 y 6-3). Se amplió la Sección 7, Trastornos de la conducción ventricular, para incluir las combinaciones de esos trastornos que aparecen con frecuencia en la miocardiopatía chagásica. En la Sección 8, Arritmias, se agregó una amplia gama de alteraciones del ritmo, muchas de ellas relacionadas con la actividad ectópica ventricular. Se incorporó a la clave la clasificación de Lown-Wolf (19) para las extrasístoles ventriculares, cuya gravedad se clasificó según la frecuencia, polimorfismo, pautas de repetición y grado de premadurez. Si bien se ha comprobado en pacientes con coronariopatías que en los grados avanzados de

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CUADRO 1 -Interpretaciones de los dos lectores de los electrocardiogramas tomados en el hospital con sistemas de cinco y de 12 derivaciones. Se examinb un total de 100 electrocar. diogramas de pacientes hospitalizados.

Accidentes Trazado normal= Ondas Q y QS Eje Ondas R de gran amplitud Depresión de S-T Onda T Conducción A-V Conducciõn ventricular Arritmiasb Fenómenos varios

Cifra

Resultados obtenìdos con el sistema de 12 derivaciones No. de anomalías cifradas No. de Lector 1 Lector 2 discrepancias

Resultados obtenidos con el sistema de cinco derivaciones No. de anomalías cifradas No. de Lector 1 Lector 2 discrepancias

1 2

14 22 51

13 22 52

6 2

15 9 51

15 6 52

4 2

3 4 5 6

8 6 32 18

7 7 33 17

1 2 3 3

8 6 30 18

7 7 30 17

1 2 2 3

7 8 9

57 45 16

57 44 16

1 4 0

57 37 17

57 36 17

1 4 0

Total de discrepancias

22 (en 18 ECG)

19 (en 15 ECG)

a Incluidas las cifras 8-O-2.E-7-1y 8-8-l. b Excluidas las cifras 8-O-2,8-7-l y 8-8-l.

extrasístoles ventriculares aumenta el riesgo de muerte súbita (20), aún no se cuenta con ese tipo de información respecto al pronóstico de los pacientes que sufren la enfermedad de Chagas. Se espera que el empleo de este sistema de clasificación en estudios longitudinales de población contribuirá a definir la importancia de las arritmias para el pronóstico en los casos de enfermedad de Chagas. En la Sección 9, Fenómenos varios en reposo, se incluyen categorías para los ritmos cardíacos regulados artificialmente.

Fiabilidad y sensibilidad Métodos Al comparar las observaciones de dos lectores independientes, ambos médicos internistas, se comprobó la posibilidad de reproducir los resultados obtenidos al

cifrar los electrocardiogramas de acuerdo con la clave de este sistema de clasificación. Se examinaron 100 electrocardiogramas de pacientes hospitalizados o externos del Hospital Professor Edgard Santos en Salvador, Bahia, en quienes las pruebas de fijacion del complemento dieron resultados positivos con respecto a Trypanosoma cruxi; se incluyeron también en el examen 110 electrocardiogramas correspondientes a todos los individuos mayores de cinco años que vivían en una hacienda (plantación) situada en Castro Alves, Bahia (21). Las pruebas serológicas revelaron la presencia de infección chagásica en el 41 y0 de los integrantes de este último grupo. Se registraron trazados de doce derivaciones siguiendo los métodos de Rose y Blackbum (9). Con todos los individuos de la zona rural se realizaron trazados de 32 segundos de las derivaciones II o Vi. Se efectuó la lectura de los electrocardiogra-

Maguhe

et al.

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CUADRO 2-Interpretaciones de los dos lectores de los electrocardiogramas tomados en la zona rural con sistemas de cinco y de 12 derivaciones. Se examinó un total de 110 electro. cardiogramas de habitantes de la zona rural estudiada.

Accidentes

Cifra

Resultados obtenidos con el sistema de 12 derivaciones

Resultados obtenidos con el sistema de cinco derivaciones

No. de anomalías cifradas No. de Lector 1 Lector 2 discrepancias

No. de anomalías cifradas No. de Lector 1 Lector 2 discrepancias

Trazado normala Ondas Q y QS Eje Ondar R de gran amplitud Depresión de S-T Onda T Conducción A-V

1 2

78 3 6

3 4 5 6

8 0 1 6

ventricular Arritmiasb Fenómenos varios

7 8 9

8 9 3

80 2 6

8 9 2

Total de

0 2 1 6 (en 6 ECG)

83 0 6

84 0 6

8 8 1

8 8 1

0

2 1 5 (en 5 ECG)

’ Incluidas tas cifras 8-O-2,8-7-l y 8-8-l. b Excluidas las cifras 8-O-2,8-7-l y 8-8-I.

mas sin contar con datos clínicos. Para comparar la sensibilidad del sistema de cinco derivaciones con la del de 12 derivaciones, cada lector analizo cada uno de los trazados observando sólo cinco derivaciones; una o dos semanas despnés, el lector volvió a leer los mismos trazados, ahora con las 12 derivaciones a J’avista, sin tener conocimiento de que ya los había interpretado antes.

Resultados En los cuadros 1 y 2 se comparan las interpretaciones cifradas por los dos lectores. La distinta frecuencia de las anomalías encontradas en los grupos del hospital (cuadro 1) y de la zona rural (cuadro 2) reflejó las características de ambas poblaciones. El gran número de desviaciones del eje, trastornos de la conducción y

arritmias entre los pacientes del hospital coincidió con los rasgos propios del grupo: 100% de seropositividad, prevalencia elevada de manifestaciones de trastornos cardíacos y mayor edad media (42,7 años). En el grupo rural existía un grado menor de seropositividades, había pocos casos con manifestaciones clínicas de trastornos cardíacos y eran numerosos los niños (la edad media del grupo era de 28,0 años); como era de esperar, en este grupo fue baja la prevalencia de trastornos de la conducción y arritmias. Las interpretaciones de los electrocardiogramas de 12 derivaciones cifradas por los dos lectores coincidieron en el 82% de los casos correspondientes al grupo del hospital, en el 94,5% de los trazados obtenidos en la zona rural y en el 88,6% del total. La concordancia fue ligeramente superior en las interpretaciones de los trazados de cinco derivaciones. Varios investigadores (22, 23) entre ellos Blackbum

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(¿?), que utilizó la Clave de Minnesota han registrado variaciones similares y aun mayores entre los observadores que interpretan electrocardiogramas. El 10% de las discrepancias representaban diferencias de interpretación, la mayoría de ellas al tratar de distinguir impulsos ventriculares ectópicos de impulsos supraventriculares cuya conducción era aberrante. Más de la mitad de las discrepancias eran resultado de pequeñas diferencias al medir los intervalos de las dimensiones de onda que, no obstante, llevaron a la asignación de cifras distintas. Otras discrepancias se produjeron por algún descuido de uno u otro lector. Para reducir al mínimo esos errores, ahora se exige que los lectores registren en cada trazado la frecuencia, el intervalo PR y la duración de QRS, y que cada lector ponga en clave su lectura en forma independiente pero revise con el otro las discrepancias para decidir acerca de la cifra definitiva. Las discrepancias que se observaron no menguan la utilidad de la clave para los estudios de la miocardiopatfa chagásica. El 20% de esas discrepancias estaban constituidas por diferencias poco importantes en la amplitud de las ondas R, la depresión de S-T e inversiones de la onda T que, por sí solas, no contribuirían a la clasifkación definitiva del trazado como indudablemente anormal o relacionado con la cardiopatía chagásica. Una tercera parte de las discrepancias se refería al cifrado de las ondas Q y QS, accidentes que son más importantes en el diagnóstico de coronariopatía que en el de la enfermedad de Chagas. En este estudio, las anomalías de las ondas Q y QS en trazados correspondientes a individuos seropositivos, sólo se presentaron en presencia de trastornos de la conducción ventricular. Por lo tanto, los errores al cifrar los caracteres de las ondas Q y QS se compensaron con el cifrado de trastornos de la conducción ventricular, a cuyo respecto existían

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muy pocas discrepancias. El cuadro 3 presenta las diferencias encontradas por ambos lectores al poner en clave los electrocardiogramas de cinco derivaciones y los de 12 derivaciones, En general, las clasificaciones según el sistema de cinco derivaciones concordaron con las que se lograron con el sistema de 12 en el 87 ‘$!&de los casos. Los fenómenos omitidos en los trazados de cinco derivaciones se relacionaron con las ondas Q y QS, las depresiones de S-T, la onda T y las arritmias; todos estos accidentes se registran únicamente mediante las derivaciones III, R, F, V,., o V,. Ningunos de los accidentes de las ondas Q y QS se presentó en el grupo seropositivo en ausencia de bloqueo de rama o bloqueo fascicular. En el grupo de pacientes del hospital, los electrocardiogramas de 12 derivaciones permitieron detectar extrasístoles en siete casos en los que no se había registrado ese fenómeno en los electrocardiogramas de cinco derivaciones. Con el propósito de aumentar la sensibilidad de los trazados de cinco derivaciones para detectar arritmias, en los registros que se efectuaron en la zona rural se incluyó un trazado de 32 segundos. Sin embargo, en este grupo ese trazado en ningún caso aumentó la sensibilidad del electrocardiograma de cinco derivaciones con respecto al de 12. En otras encuestas de población efectuadas en zonas endémicas los autores observaron que un trazado de una duración de 32 segundos detectó actividad ectópica, que no se había manifestado en los registros de cinco o de 12 derivaciones, en menos del 1% de más de 500 sujetos.

Discusión y conclusiones La experiencia forma modificada sota ha demostrado tema útil y fácil de

de los autores con la de la Clave de Minneque constituye un sisreproducir para la cla-

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CUADRO 3-Diferencias entre los resultados obtenidos con el sistema de cinco derivaciones y los registrados con el de 12, que muestran las discrepancias detectadas por los dos lectores al examinar 210 ECG utilizando ambos sistemas. Accidente registrado en ECG de 12 derivaciones l-l-1, l-l-6 ó l-l-7 l-2-2 ó I-2-7 l-3-2, l-3-3, l-3-4 ó l-3-6 2-5 4-2 5-2 6 5-3 8-l-l-l 8-1-2-1 8-l-3-1 8-1-4-2 9-o 9-5

Accidente registrado en ECG de cinco derivaciones 1-1-o 1-2-o > 1-3-O 2-6 4-3 5-o ó 5-3 8-l-l-O 8-1-2-O 8-1-3-O 8-1-4-1 9-1 9-o

Total de discrepancias

sificación de electrocardiogramas cuando se sospecha la presencia de la enfermedad de Chagas. Los criterios que establece para cifrar las anomalías son objetivos y, por lo tanto, eliminan las decisiones subjetivas en el proceso de reunión de datos. El diseño de la clave permite hacer agregados, supresiones y modificaciones, según las necesidades de cada investigador. Sin embargo, es conveniente seguir la clave en forma estricta para poder establecer comparaciones dentro de un mismo estudio o entre estudios diferentes. No obstante, como la Clave de Minnesota original, la clave modificada contiene criterios que tal vez “son arbitrarios o consisten en soluciones de compromiso que no son enteramente convincentes” (9). Además, padece la variabilidad y limitaciones de sensibilidad comunes a la Clave de Minnesota original (9, 24) y a otras claves electrocardiográficas (25). Los autores consideran que el electrocardiograma de cinco derivaciones es adecuado para examinar sujetos en los estu-

No. de veces que se detectb cada discrepancia Lector 1 Lector 2 16

18

1 1 4 2 6 1 1 1 2

0 1 5 2 6 1 1 1 1

35 (en 27 ECG)

36 (en 26 ECG)

dios de población concernientes a la enfermedad de Chagas. En otro trabajo (13JP se ha señalado el considerable ahorro de tiempo que representa el registro y análisis de electrocardiogramas abreviados. El trazado de cinco derivaciones es casi tan sensible y preciso como el de 12 para identificar las anomalías importantes y frecuentes encontradas en la miocardiopatía chagásica crónica, si bien registra con menos frecuencia la extrasistolia. (Como las extrasístoles a menudo se presentan esporádicamente, su detección tiende a depender de la duración del registro, 26.) Sin embargo, el pequeño aumento de la sensibilidad logrado mediante un registro prolongado del ritmo cardíaco, como se comprobó en éste y otros estudios (20), no justifica los recursos y tiempo adicionales necesarios para incluir dicho registro prolongado en los exámenes sobre el terreno. Tendría mayor aplicación en el diagnóstico y clasificación de arritmias que afectan a individuos en quienes se detectan irregularida-

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des del ritmo cardíaco al efectuar el examen físico 0 al interpretar un primer trazado electrocardiográfíco.

Resumen La carencia de criterios uniformes para la interpretación de electrocardiogramas ha hecho difícil comparar estudios de la cardiopatía chagásica referidos a distintas regiones geográficas. Para lograr uniforde los datos mar la presentación electrocardiográficos en este estudio sobre el terreno, los autores elaboraron un sistema de cifrado adaptado especialmente para los estudios de la enfermedad de Chagas. Este sistema se estructuró modificando la Clave de Minnesota para poder registrar complejos trastornos de la conducción y arritmias, característicos de la cardiopatía chagásica. Se comprobó la posi-

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bilidad de reproducir el sistema evaluando 100 electrocardiogramas de pacientes de un hospital afectados por la enfermedad de Chagas, y 110 electrocardiogramas de personas que vivían en una zona donde esa enfermedad era endémica. También se puso a prueba un sistema de registro de cinco derivaciones con el propósito de facilitar el examen de poblaciones numerosas. La sensibilidad de este sistema abreviado para detectar anomalías electrocardiográficas relacionadas con la cardiopatía chagásica crónica se puede comparar sin desmedro con la sensibilidad del tradicional registro de 12 derivaciones. n

Agradecimiento autores agradecen

Los Weller crítica

al Dr. su excelente asesoramiento del manuscrito.

Thomas H. y acertada

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APENDICE Instrucciones para modificar la Clave de Minnesota cuando se emplea en encuestas relacionadas con la enfermedad de Chagas’ 1)QyQS Agregar:

1 -l-O, ausencia de todo fenómeno l-2-0, ausencia de todo fenómeno l-3-0, ausencia de todo fenómeno

señalado a continuación señalado a continuación señalado a continuación

en 1 - 1 en l-2 en 1-3

2) Desviación del eje de QRS Suprimir: Suprimir: Agregar:

(No aplicar esta clave en presencia de un complejo QRS de bajo voltaje, cifra 9-1, o de trastornos de la conducción ventricular: 6-4, 7-1,

7-2, 7-4.) 2-3, 2-4, 2-5 2-6, desviación del eje Eje QRS de +91° 2-7, desviación extrema Eje QRS de -120° 2-8, eje normal: Eje QRS de + 90°

a la derecha: a -119O del eje a la derecha: a -9lO a -29O

3) Ondas R de gran amplitud Agregar: Agregar:

No aplicar las cifras 3-l ó 3-3 cuando se trata de individuos menores de 35 años 3-0, ausencia de todo fenómeno señalado a continuación en 3

4) Unión S-T (J) y depresión del segmento Agregar:

4-0, ausencia de todo fenómeno

señalado a continuación

en 4

5) Onda T Agregar: Agregar:

No aplicar las cifras 5-1, 5-2 y 5-3 en las derivaciones cuando se trata de individuos menores de 25 años 5-0, ausencia de todo fenómeno señalado a continuación

’ Las definiciones de términos y los criterios se han tomado de la Clave de Minnesota original (9) y de las referencias ficaciones de los autores de este trabajo. Los criterios acerca de la duracibn de PR y de QRS en los niños se modificaron tablas de valores normales (15, 17).

V,, V, y V, en 5

15 y 16, con modisobre la base de

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6) Trastornos de la conducción Agregar: Sustituik-

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auriculoventricular

6-0, ausencia de todo fenómeno señalado a continuación en 6 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5 por las siguientes: 6-2, bloqueo A-V avanzado de segundo grado (incluye el tipo II de Mobitz y el bloqueo auriculoventricular incompleto con respuesta auriculoventricular 2: 1): Bloqueo Intermitente de la propagación de impulsos al ventrículo después de uno o más impulsos que muestran características de conducción constante. El intervalo PR en los complejos electrocardiográficos normales es normal o prolongado. 6-3, bloqueo A-V de segundo grado, tipo 1 (Wenckebach): Bloqueo intermitente de la conducción auriculoventricular en el que el impulso bloqueado es precedido por una prolongación progresiva del intervalo PR con respecto a la duración de ese intervalo en el primer impulso transmitido. 6-4, bloqueo A-V de primer grado: Intevalo PR prolongado con un coeficiente de conducción de 1:l en cualquiera de las derivaciones 1, II, III, aVL, aVF:

Grupo de edad

Frecuencia

Criterios para definir un intervalo PR prolongado

115 (adultos) años

5100 í 101-120 120 T

‘2 0,22 segundos 0,21 segundos ‘2 0,20 segundos

5-14 (niños) años

1100 f 101-120 >120

> 0,20 segundos > 0,19 segundos > 0,19 segundos

6-5, síndrome de Wolff-Parkinson-White: Intervalo PR O,lO segundos (en los adultos) ó. >0,09 segundos (en los niños), y presencia de onda delta (oscilación lenta en la parte inicial del complejo QRS). 6-6, intervalo PR reducido: Intervalo PR