CIRUGÍA DE LA PIEL

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Clasificación de las heridas

HERIDAS CUTÁNEAS

La frecuencia de infección no debe pasar de un rango de 2%. Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación (fig. 2).

Existen muchas clasificaciones de las heridas, dependiendo del origen, dirección, forma, lesión de los tejidos, futura cicatrización, contaminación, etc. A continuación vamos a presentar diversas clasificaciones (tablas 1 y 2).

Heridas limpias contaminadas

Según la contaminación microbiana

En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario (fig. 3).

Heridas limpias Son heridas no infectadas en las que no existe inflamación y que no penetran en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Han ocurrido en un tiempo menor a seis horas y presentan una incisión bastante limpia, por ejemplo, con un cuchillo, un cristal, etc. (fig. 1).

Figura 1. Herida limpia en la almohadilla digital del carpo en un perro.

Heridas contaminadas

Figura 2. Herida quirúrgica limpia.

Son heridas abiertas, frescas y accidentales, en las que han pasado más de seis horas desde su formación, en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta. Se deben incluir en esta categoría las heridas que comprometan el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. El rango esperado de infección para este tipo de heridas puede oscilar entre un 10 y 20% (fig. 4).

Tabla 1. Características de las heridas según el nivel y duración de la contaminación.

Clasificación

Grado de contaminación

Duración de la contaminación

Comentarios

Limpia

Mínimo

0-6 horas

Heridas quirúrgicas asépticas, sin invasión de sistemas orgánicos

Limpia-contaminada

Mínimo

0-6 horas

Heridas quirúrgicas de sistemas orgánicos contaminados

6-12 horas

Heridas traumáticas abiertas Heridas quirúrgicas sin asepsia

+ 12 horas

Heridas traumáticas crónicas Heridas infectadas Vísceras perforadas

Contaminada

Sucias-infectadas

Significativo

Grande

Figura 3a

Tabla 2. Clasificación de las heridas según las características de su etiología.

Dirección

Profundidad

Forma

Mecanismo

Transversas

Arañazo

Lineal

Punzante

Oblicuas

Herida superficial

Angulosa

Incisa

Herida profunda

Irregular

Longitudinales Espiroideas

Arrancamiento Mordedura Disparo

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Figura 3b

Figura 3. Herida limpia contaminada del paladar blando (a) y herida limpia producida por un anzuelo en la comisura labial (b).

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Figura 4. Herida contaminada de la región perineal ventral con una evolución de 48 horas.

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CIRUGÍA DE LA PIEL

LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA

Incisiones relajantes múltiples o puntiformes

Plastias en Z o de V en Y Plastia en Z

(fig. 17) Tras la disociación de la piel, se comienza la sutura y se realizan incisiones paralelas a la línea de la herida y a un centímetro de la misma, de una longitud de un centímetro aproximadamente, en aquellas zonas que presentan tensión. Pueden realizarse 2 o 3 líneas de incisiones a 0,5-1 cm de distancia entre ellas. La cicatrización de las miniheridas resultantes se realizará por segunda intención (fig. 18).

a

LÍNEAS DE TENSIÓN Y ALIVIO DE LA TENSIÓN EN UNA HERIDA

Para relajar una herida o para cambiarla de dirección. La rama de la Z es la herida y los brazos se inciden a unos 60º de angulación. Los colgajos resultantes se transponen y se sutura la herida resultante. También podemos realizar una incisión en Z en la zona de tensión adyacente a la herida problema y realizar la misma transposición de los colgajos obteniendo así una relajación de la herida problema (fig. 19).

b

Figura 19. Plastia cutánea en Z. La superposición de los colgajos permite la distensión de la herida problema.

Plastia de V en Y (fig. 20) Incidimos en forma de V en la zona de tensión adyacente a la herida que queremos suturar. Realizamos la sutura de la herida problema, previa disociación de la piel. A continuación suturamos la V que hemos realizado. Comenzamos por el vértice y al final obtendremos una sutura en Y de tal manera que la base de la Y es la longitud de piel que hemos distendido.

Figura 17. Incisiones relajantes múltiples para el cierre de una herida. (a) Preparación de las incisiones, (b) aspecto al finalizar la sutura.

Figura 20. Plastia de V en Y.

Expansores tisulares

Figura 18a

Consiste en estirar progresivamente la piel en una zona cercana o no a la herida problema para poder utilizar este exceso de tejido cutáneo en la reparación de la herida. Se utilizan unas bolsas inflables que se colocan de forma subcutánea y que permiten un estiramiento de la misma de forma rápida (llenado rápido y repetido) o lenta (llenado lento y progresivo), lo que produce una elongación de la piel (fig. 21). Este exceso de piel es utilizado posteriormente para realizar colgajos. Son caros, engorrosos y normalmente es preferible la realización de algún tipo de colgajo de modelo axial e incluso injertos. Poco utilizados en la práctica diaria.

Figura 18b

Figura 18. (a) Incisiones múltiples de relajación. (b) Las incisiones cicatrizan por segunda intención con un tratamiento conservador.

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Figura 21. Expansión tisular.

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CIRUGÍA PLÁSTICA

CIRUGÍA DE LA PIEL

REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES

Reparación de defectos cutáneos irregulares En la sutura de una herida quirúrgica tras un abordaje, no vamos a tener problemas a la hora de elegir la mejor forma de cerrarla. Sin embargo en la sutura de heridas traumáticas o tras la extracción de un tumor o un nódulo, nos encontramos ante una herida irregular. La posibilidad de que queden espacios muertos, fruncidos, o defectos en la sutura es muy alta. En general, sea cual sea la forma del defecto podremos trasformarla en alguna forma básica o combinación de ellas, lo que nos facilitará el cierre de la herida. La planificación previa y el estudio de la herida y de las fuerzas de tensión locales nos permitirán elegir la mejor técnica para cada caso. Atendiendo a estos principios, podemos plantear cuatro formas básicas de heridas para proponer diversas

a

REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS IRREGULARES

maneras de suturarlas en función de las condiciones locales de cada herida: circulares, triangulares, cuadradas y fusiformes.

Técnica lineal (fig. 27b) Sutura central directa y escisión de los fruncidos que se forman. El resultado final es muy similar a la anterior.

manera que la punta de flecha resultante señale hacia la dirección de máxima tensión. Se rotan los colgajos resultantes y se sutura la herida.

Defectos circulares

Técnica en corbata

Prolongar el defecto hacia el lado de tensión (fig. 27e)

Hay muchas posibilidades de que se formen fruncidos. Existen diversas opciones para su sutura en función de la disponibilidad de piel localmente.

Conversión en defecto fusiforme (fig. 27a) Se eliminan dos segmentos triangulares a los dos lados de la línea de tensión de manera que quede una elipse con una diagonal mayor, de aproximadamente 2,5 veces el diámetro del defecto. Es el método más simple pero implica una pérdida extra de tejido del 156% del tamaño de la herida.

b

(fig. 27c) Eliminación extra de tejido del 36% del tamaño original de la herida. Se basa en la preparación de dos triángulos de altura igual al radio del defecto, que se dibujan siguiendo un eje a 30º sobre el de mayor tensión del defecto. Se eliminan estos triángulos de piel y tras la rotación de los colgajos resultantes se sutura la herida.

Se incide la piel hacia el lado de máxima tensión para convertirlo en un defecto más alargado y suturarlo en forma de S.

Técnica en Y

(fig. 27f) Dar un punto de triple anclaje a 0º, 120º y 240º de manera que trasforma el defecto en una Y. Normalmente se forman unos fruncidos importantes salvo que la herida sea muy pequeña.

Técnica en V combinada (fig. 27d) No elimina nada de tejido extra. Se diseñan dos triángulos similares a los anteriores pero en un eje a 45º del de máxima tensión. Se inciden dos de sus lados de

d

C

e

f

30º 45º

Figura 27. Resolución de defectos circulares. (a) Conversión en defecto fusiforme. (b) Técnica lineal. (c) Técnica en corbata. (d) Técnica en V combinada. (e) Prolongación hacia el lado de tensión. (f) Técnica en Y.

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CIRUGÍA PLÁSTICA

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COLGAJOS AXIALES

COLGAJOS AXIALES

Arteria braquial superficial

Arteria epigástrica superficial caudal

COLGAJOS CUTÁNEOS

Colgajo modelo axial (epigástrico superficial caudal)

En el macho, la incisión debe respetar la base del prepucio en la vascularización

Figura 64. Patrón axial braquial superficial.

Figura 69. Patrón axial epigástrica caudal superficial. ■ Los colgajos dependientes de la arteria braquial su-

perficial son apropiados para la reparación de defectos en antebrazo y codo. Esta pequeña arteria surge de la braquial, unos centímetros por encima de la articulación del codo en su región anterior y cubre toda la región humeral hasta por debajo de la tuberosidad mayor del húmero (figs. 64-68).

■ El colgajo de la arteria epigástrica caudal superficial

paración de defectos localizados en abdomen caudal, flanco, prepucio, perineo, muslo y miembro posterior, que en el perro alcanza la tibia y en el gato puede llegar hasta el metatarso (figuras 70-76).

incluye la tercera y cuarta glándulas mamarias y está irrigado por la arteria epigástrica caudal superficial y la rama de la arteria pudenda (fig. 69). Se emplea en la reFiguras 65-68. Resolución de un defecto producido por exéresis mediante un colgajo dependiente de la arteria braquial superficial.

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PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

PÉRDIDA CUTÁNEA POR QUEMADURA

CASOS CLÍNICOS

Tratamiento de la pérdida cutánea por quemadura producida por el motor de un coche Se presenta en nuestra consulta un animal de la especie felina, macho de 9 meses de edad, que presenta un gran déficit cutáneo situado en la región dorsal, lateral y abdominal derecha, producido por el motor de un coche hace 15 días. No ha recibido tratamiento anterior ya que no pensaban los propietarios que el problema era tan grave, y se han asustado mucho al despegarse la escara.

Exploración general A la exploración el animal muestra una actitud en alerta, aunque muestra indicios de deshidratación (pellizco cutáneo) y mucosas pálidas. La frecuencia cardiaca es de 180 ppm, y la temperatura de 39,3 ºC. La auscultación es normal. Como se puede observar en las figuras 1 y 2, existe un gran defecto cutáneo que se inicia centralmente en la región esternal y línea media abdominal y se proyecta hacia la línea media dorsal, manteniendo casi la misma anchura en toda la lesión, para estrecharse ligeramente sobrepasada la citada línea media dorsal.

Figura 1. Aspecto inicial de la lesión (vista abdominal).

Figuras 3 y 4. Evolución a los 20 días de instaurarse el tratamiento conservador. Obsérvese la reducción de la herida, así como la existencia de un buen tejido de granulación.

Preoperatorio Dado que el manejo del paciente es complejo y doloroso se considera necesario realizar una anestesia para terminar el procedimiento. Se clasifica como ASA II. Se administra medetomidina 0,1 ml y ketamina 100, 0,1 ml por vía IM. La inducción y mantenimiento anestésicos se realizaron con propofol vía endovenosa y se mantuvo oxigenado con un circuito T de Ayre. En esta primera cura se realiza un desbridamiento de todo el tejido claramente inviable y se recubre el defecto con extracto de centella asiática en pomada y con un apósito que se cambiará cada 24 horas. Como es típico de los grandes quemados, los datos analíticos son malos; los más destacables son un hematocrito del 15% y una hipoproteinemia de 2,5 g/dl, por lo

Cuando se produjo el cese de la contracción y comenzó un proceso de epitelización en los márgenes, se planificó la cirugía reconstructiva.

Figura 2. Aspecto inicial de la lesión (vista dorsal).

Intervención: plastia triangular y colgajo de avance monopediculado

cual se prescribió una dieta hiperproteica e hipercalórica y como cobertura antibiótica se administró penicilinaestreptomicina a dosis de 106 UI vía IM, durante 8 días. Al no surgir complicaciones y dado que el animal precisaba de una preparación adecuada para una posible cirugía, las curas se mantuvieron durante 20 días durante los cuales se observó el crecimiento de un tejido de granulación de aspecto saludable, con ausencia de infección, y un descenso progresivo de la superficie de la herida debido a la contracción secundaria (figs. 3 y 4).

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Para la resolución plástica, consideramos el defecto como la unión de dos defectos de tipo geométrico. La cara lateral del flanco lo consideramos como un defecto triangular y la zona dorsal como un defecto cuadrangular. Este hecho nos permitió mover las zonas adyacentes de forma que se aprovecharan mejor sus posibilidades elásticas. El esquema muestra los defectos imaginarios y su solución de forma individual (fig. 5).

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Figura 5. Esquema de los defectos imaginarios y su resolución de forma individualizada.

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HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

HERIDA POR QUEMADURA POSQUIRÚRGICA

Conclusión

Después de 45 días de tratamiento, toda la porción caudal ha cerrado y la craneal se ha reducido considerablemente (fig. 6). El paciente se encuentra totalmente recuperado de las patologías anteriores y observamos la ausencia de evolución tras dos curas consecutivas (con 48 horas de separación) por lo que se decide planificar la cirugía plástica (figs. 7-9).

Lo interesante de este caso es el origen del problema cutáneo. Un manejo inadecuado puede acarrear complicaciones graves como ha ocurrido en esta ocasión. La presencia de la quemadura puede ser explicada por la salida de exudado a través de la herida quirúrgica de la hernia diafragmática, pero sin duda puede haberse empeorado por la aplicación de fuentes de calor directas en periodos de inconsciencia o semiinconsciencia (posoperatorio inmediato, por ejemplo). Temperaturas de 45 ºC pueden causar daños cutáneos graves con periodos de exposición muy breves (pocos minutos).

Es, pues, un aspecto muy importante a considerar en el control hospitalario. Por lo demás, la herida respondió muy bien al tratamiento conservador y la evolución de la misma fue la que marcó el momento de realizar la plastia cutánea (dos curas consecutivas sin evolución positiva o involución).

Figura 6. Evolución de la herida tras 45 días de tratamiento.

Intervención: plastia en H

Figura 7. Imagen de la intervención en la que se realizó una plastia en H para el cierre definitivo de la herida.

CASOS CLÍNICOS

Figura 8. Imagen posoperatoria inmediata.

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Figura 9. Aspecto del animal tras la retirada de puntos cutáneos a los 10 días de la intervención.

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