CLASIFICACIONES ENDOSCÓPICAS DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR.

Ms. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés. Especialista de 2do. grado en Gastroenterología Profesor Auxiliar Investigador Auxiliar

Instituto de Gastroenterología. La Habana. Cuba.

ESOFAGO

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS • Hernia Hiatal. • Esofagitis. Por reflujo Poscáustico Infecciosa moniliásica Infecciosa de origen viral • Esófago de Barrett. • Estenosis esofágica. • Várices esófago-gástricas.

Hernia Hiatal.

Anomalía anatómica no congénita ni traumática dada por el paso hacia la cavidad torácica de la unión gastroesofágica con parte del estómago a través del hiato esofágico del diafragma.

Clasificación anatómica. Tipo I, II, III, IV

Hernia Hiatal. Clasificación anatómica. Tipo I, Directa o Deslizante : Una porción del estómago penetra en el tórax llevando consigo la UGE, encontrándose la misma por encima del diafragma.

Tipo II, Indirecta o Paraesofágica: Ocurre una herniación de parte del estómago, generalmente el fundus gástrico, la UGE permanece en su lugar anatómico normal. Tipo III: tiene elementos de ambos tipos I y II. Tipo IV: se asocia a un defecto en la membrana frenoesofágica, permitiendo a otros órganos tales como el colon, el bazo y el intestino delgado, penetrar en la bolsa de la hernia.

Esofagitis Es la inflamación de la mucosa esofágica producida por numerosas causas. Pueden ser agudas o crónicas.

• Por reflujo, por cáusticos, traumática, infecciosa, y por estasis o retención (neoplasia, acalasia, divertículos, cicatrizal).

Esofagitis por reflujo gastroesofágico. Clasificación de los Ángeles.

Grado A: Una o más erosiones de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos. Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues mucosos. Grado C: Erosiones que se extienden entre dos o más pliegues mucosos, afectando a < 75 % de la circunferencia esofágica.

Grado D: Erosiones que afectan a más del 75 % de la circunferencia esofágica.

CONCEPTO. El esófago de Barrett se ha definido como la presencia de metaplasia intestinal en cualquier sitio del esófago.

Clasificación endoscópica del esófago de Barrett Se han descrito clásicamente dos tipos distintos de esófago de Barrett:

• el circunferencial existe una línea de demarcación escamoso-columnar relativamente recta, con extensión en lenguetas, llamas o dedos, pero la característica fundamental es que por debajo de esta unión, el esófago se halla totalmente tapizado por epitelio columnar. • y el a islotes. además de un límite muy irregular, se observa la persistencia de islotes de epitelio escamoso por debajo del mismo.

Clasificación endoscópica del esófago de Barrett Clasificación C & M de Praga para la extensión de esófago de Barrett

Las medidas C (circunferencial) y M (máxima) se calculan como: C= La diferencia de distancia de inserción del endoscopio entre la posición registrada para la “UGE” y el margen proximal del epitelio circunferencial de Barrett. M= La diferencia de distancia de inserción del endoscopio entre la posición registrada para la “UGE” y el margen proximal del segmento de epitelio de Barrett mas largo en forma de lengüeta

(no se incluyen islotes de Barrett).

Clasificación C & M de Praga. Extensión de esófago de Barrett

• Sharma

P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA, Junghard O, Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology. 2006 ;131:1392-9

Clasificación C & M de Praga. Extensión de esófago de Barrett

1. Línea escamocolumnar, ascendida unos cms. 2. Línea escamocolumnar original 3. Metaplasia columnar de tipo gástrica en el esófago 4. Metaplasia intestinal en el esófago 5. Islotes de epitelio escamoso.

El segmento con metaplasia es clasificado como C3-M5 de acuerdo con la clasificación C & M de Praga C M

Esofagitis postcaústico. Cáustico es aquella sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de lesionar con rapidez los tejidos con los que contacta mediante un mecanismo químico, produciendo lesiones similares a una quemadura.

Clasificación de la esofagitis postcáustico. (Clasificación de Zargar y col.) Grado 0: Examen normal. Grado I: Mucosa con edema e hiperemia. Grado IIa: Mucosa friable, hemorrágica, erosionada, presencia de exudados y membranas, erosiones y úlceras superficiales. Grado IIb: A los signos descritos en la IIa, se suman úlceras circunscritas profundas o circunferenciales. Grado III: Ulceraciones múltiples y áreas de necrosis. Áreas marrones-negruzcas o decoloradas grisáceas que evidencian necrosis. Grado IIIa: Necrosis focal. Grado IIIb: Necrosis extensa.

Clasificación endoscópica de Kodsi de la esofagitis infecciosa moniliásica.

Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm de tamaño. Hiperemia leve. Grado II: Pseudomembranas escasas y > de 2 mm de tamaño. Hiperemia intensa. Grado III: Placas concluyentes y sobreelevadas. Hiperemia intensa y ulceraciones.

Grado IV: Grado III + friabilidad estenosis de la luz.

de la mucosa y

Esofagitis por virus del Herpes Simples

1er estadio: Vesículas de menos de 5 mm de diámetro. 2do estadio: las vesículas se rompen y aparecen úlceras que miden entre 0,5 y 2 cm. de diámetro, con bordes sobreelevados y bien delimitados, cubiertas de fibrina y con un halo eritematoso. 3er estadio: las ulceras crecen y se fusionan entre si dando lugar a úlceras grandes, que tienden a orientarse a lo largo del eje mayor del esófago

Estenosis esofágica

La estenosis esofágica definida como disminución de la luz esofágica, presenta como síntoma predominante la disfagia que impide una adecuada alimentación del paciente, condicionándolo a la desnutrición, tanto en la población adulta como en la infantil.

Clasificación endoscópica de la estenosis esofágica. Grado I (leve): Diámetro mayor o igual a 12 mms. El endoscopio de 36Fr., pasa fácilmente. Grado II (moderada): Diámetro mayor de 10 mm y menor de 12 mms. El endoscopio de 36 Fr., pasa con dificultad. Grado III (severa): Diámetro menor de 10 mms. El endoscopio de 36Fr., no pasa.

Clasificación endoscópica de Bernal de la estenosis esofágica. GRADO I Central única, corta y elástica, sin deformidad, de corta evolución. GRADO II Central, única,corta y dura, con deformidad y seudodiverticulos o angulación, de larga evolución. GRADO II Exéntrica, múltiples, larga y rígida, deformada o no, generalmente secundaria a quemaduras caústicas. GRADO IV

Irregular por completo, secundaria a neoplasias.

Varices esofágicas Las varices esofágicas son dilataciones del sistema venoso causadas por una obstrucción en el sistema venoso portal o sus ramas, aumentando su tamaño en forma proporcional al grado de obstrucción.

Varices esofágicas. Clasificación endoscópica Clasificación de Paquet: Grado I: protrusión escasamente perceptible. Grado II: protrusión hasta ¼ de la luz. Grado III: protrusión hasta ½ de la luz. Grado IV: protrusión mayor de ½ de la luz.

Consenso Baveno IV Várices pequeñas: menores de 5 mm Várices grandes: mayores de 5 mm

Clasificación del tamaño de las várices esofágicas. Grado 1: várices esofágicas pequeñas y no tortuosas, aplanadas con la insuflacion. Grado 2: várices esofágicas tortuosas pero que cubren menos del 50% del radio del esófago distal. Grade 3: várices esofágicas grandes y tortuosas que cubren mas del 50% del radio del esófago distal.

Pungpapong S,Keaveny: Accuracy and interobserver agreement of small-caliber vs. conventional esophagogastroduodenoscopy for evaluating esophageal varices. Endoscopy 2007; 39; 673-80

Várices gástricas.

Por definición, cualquier várice localizada en el estómago, se debería denominar várice gástrica.

Clasificación endoscópica de las várices gástricas. Sarin Várices gastroesofágicas Tipo 1: parecen continuación de las várices esofágicas y se extienden de 2 a 5 cms., por debajo de la unión gastroesofágica, sobre la curvatura menor del estómago. Suelen ser rectas. Tipo 2: estas várices se extienden más allá de la unión gastroesofágica, hacia el fondo del estómago. Suelen ser largas y sinuosas. Várices gástricas aisladas Tipo 1: Se localizan en el fondo del estómago, cerca del cardias por algunos centímetros. Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.

Clasificación endoscópica de las várices gástricas. Hoskin.

Tipo I: Aparecen como una extensión de várices esofágicas. Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre asociadas a várices esofágicas). Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en ausencia de várices esofágicas y no conectadas al cardias.

ESTOMAGO

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS

• Gastritis crónica. • Úlcera gástrica. • Complicación hemorrágica por úlcera. • Gastropatía hipertensiva.

GASTRITIS ENDOSCÓPICA. Es toda lesión inflamatoria que afecte la mucosa gástrica como respuesta a una agresión; desde el punto de vista evolutivo se dividen en agudas y crónicas. Los factores etiológicos difieren en uno y otro tipo evolutivo, así como su naturaleza y elementos histopatológicos.

El “Sistema Sydney” (1990), establece un diagnóstico endoscópico e histológico de la gastritis crónica, y por tanto da pautas para interpretar las imágenes endoscópicas.

“Sistema Sydney” TOPOGRAFÍA Pangastritis Gastritis antral

DESCRIPCIÓN Edema Eritema Fragilidad Exudado Erosión plana

Gastritis fúndica.

DE LESIONES. Hiperplasia de pliegues Visibilidad vascular Punteado hemorrágico Aspecto nodular Erosión elevada

TIPOS DE GASTRITIS ENDOSCÓPICA Eritematosa/exudativa Erosiva plana Erosiva elevada Atrófica

Hemorrágica De reflujo Hiperplásica

Tipos de gastritis endoscópica. Gastritis endoscópica eritematosa exudativa: Gastritis endoscópica erosiva elevada o plana:

Gastritis endoscópica por reflujo: Gastritis endoscópica hemorrágica: Gastritis endoscópica atrófica:

Gastritis endoscópica hiperplásica:

Clasificación de Sydney Actualizada. Criterios endoscópicos. Gastritis eritematosa/exudativa. Gastritis erosiva superficial. Gastritis polipoidea con erosiones. Gastritis atrófica. Gastritis hemorrágica. Gastritis biliar. Gastritis de grandes pliegues.

Clasificación etiológica. Gastritis autoinmunitaria.(Tipo A). Gastritis bacteriana (Tipo B). Gastritis inducidas por quimiotoxinas (Tipo C). Otras formas de Gastritis.

Clasificación según localización. Pangastritis. Gastritis del cuerpo del estomago. Gastritis del antro.

Grado Normal; grado bajo, intermedio o alto.

Criterio anatomopatológico. Aguda. Crónica. Crónica activa.

Hipertensión Portal y Gastropatía •

La fisiopatología aún no está clara.

•

Alteraciones hemodinámicas sistémicas, aumento de la presión de la vena porta, incremento del gasto cardiaco y del flujo en la circulación sistémica y esplácnica; desarrollo de “cortocircuitos” sistémicos y una disminución de la resistencia vascular en la circulación sistémica y visceral.

•

Exceso de productos endógenos vasodilatadores y/o la disminución de la sensibilidad vascular a vasoconstrictores endógenos.

•

Aumento en la síntesis del oxido nítrico como factor responsable tanto de la circulación hiperdinámica como de la hiporreactividad vascular a los vasoconstrictores presentes en el padecimiento. (endotoxinas, endotelinas)

Clasificación de Mc Cormack de la Hipertensión Portal GHP moderada • Puntos rojizos y finos (rash escarlatiforme) • Pliegues eritematosos superficiales • Piel de víbora o "patrón mosaico" (patrón fino reticulado que separa áreas rojizas o edematosas de la mucosa gástrica)

HGP severa • Puntos rojos similares a los observados en el esófago con várices esofágicas. • Lesiones similares a la gastritis hemorrágica difusa.

Alteraciones vasculares que se localizan en el antro gástrico, denominadas ectasias vasculares (GAVE) y endoscópicamente se asemejan al estómago en Sandia.

Úlcera Gástrica de causa péptica.

La ulceración de la mucosa del estómago es la manifestación de una enfermedad que tiene diversas causas y se caracteriza por la aparición de una pérdida de sustancia que se extiende desde la superficie hasta la muscularis mucosae formando un cráter rodeado de un infiltrado inflamatorio.

Clasificación de la Úlcera Gástrica. Clasificación de Jonhson. Tipo I: úlcera única situada en la incisura angular o el cuerpo gástrico, es la más frecuente. Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal o pilórica. Tipo III a: úlcera antral prepilórica, asociada al consumo de AINE.

Tipo III b: úlcera prepilorica asociada con úlcera duodenal.

Clasificación de la Úlcera Gástrica. Tipo I: úlcera única situada en curvatura menor o cuerpo gástrico. Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal. Tipo III: úlcera antral prepilórica.

Tipo IV: úlcera en curvatura mayor o menor. Tipo V: úlcera situada en cualquier localización del estómago

V

Complicación Hemorrágica por Úlcera.

La complicaron hemorrágica la pueden presentar indistintamente, la ulcera gástrica maligna o benigna y la ulcera duodenal. Desde el punto de vista endoscópico, se han descrito una serie de signos, que nos pueden confirmar que es la úlcera la causa de la hemorragia.

Clasificación de Forrest de la Complicación Hemorrágica por Úlcera. Grado I: a) Hemorragia activa con sangrado a chorro, arterial. b) Hemorragia activa con sangrado babeante. Grado II: a) Hemorragia reciente, lesión con vaso visible. b) Hemorragia reciente lesión con coagulo adherido. c) Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada Grado III: Úlcera sin estigma de sangrado.

Clasificación endoscópica de Paris para lesiones neoplasicas superficiales de esófago, estomago y colon • Tipo 0 : polipoideo superficial, plano/deprimido, o tumor excavado • Tipo 1 : carcinoma polipoideo, usualmente con base ancha • Tipo 2 : carcinoma ulcerado con márgenes demarcados y elevados • Tipo 3 : ulcerado, carcinoma infiltrativo sin limites definidos • Tipo 4 : no ulcerado, carcinoma infiltrativo difuso • Tipo 5 : carcinoma avanzado inclasificable Clasificacion endoscópica de Paris para lesiones neoplasicas superficiales de esófago, estomago y colon. Gastrointestinal Endosc.58; 6, Supplement 1: S3-S43

Clasificación endoscópica del lesiones neoplasicas superficiales. Clasificación de Paris. Tipo 0

Polipoideo

No Polipoideo

Ligeramente Plano Ligeramente Deprimido Elevado

Excavado (úlcera)

DUODENO

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS • Duodenitis. • Atrófia de las vellosidades

Clasificación endoscópica de Duodenitis GRADO I Edema con aumento de espesor de los pliegues mucosos. GRADO II Mucosa hiperémica de color rojo intenso que puede presentar friabilidad. GRADO III Hemorragia petequial de la mucosa.

GRADO IV Erosiones asociadas a equímosis y/o hemorragia petequial que da lugar al aspecto de “ sal y Pimienta ”.

Marcadores endoscópicos de atrófia de las vellosidades en duodeno Patrón en mosaico de la mucosa

Surcos profundos en la mucosa Pliegues duodenales festoneados Mucosa nodular

Pérdida de los pliegues circulares duodenales Vasos submucosos visibles con perdida de los pliegues duodenales Erosiones múltiples duodenales

Marcadores endoscópicos de atrófia de las vellosidades en duodeno (score Z)

Score Z (Zoom)

Hallazgos endoscópicos

Z1

Aspecto velloso normal como dedos u hojas. A la instilación de agua movimientos como las olas

Z2

Aspecto velloso acortado (romo). A la instilación de agua movimiento como olas reducido.

Z3

Vellosidad no bien definida, acortada y ancha con hendiduras y foveolas (criptas abiertas). A la instilación de agua, pérdida del movimiento como olas.

Z4

Mucosa plana: pérdida de la estructura de las vellosidades, la cual puede mostrar algunas jorobas (vellosidad en forma de tronco cortado)