Evaluación del tracto digestivo en pediatría mediante métodos por imágenes. Parte I Dr. Eduardo Reales Páez Médico Pediatra. Especialista en Diagnóstico por Imágenes Servicio de Diagnóstico por Imágenes Comité de Docencia e Investigación Comité de Imágenes de Alta Complejidad Hospital de Niños “Niño Jesús de Praga”, Salta Secretario del Comité de Diagnóstico por Imágenes Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta Salta, Argentina [email protected]

Resumen Los métodos por imágenes aportan valiosa información en la evaluación del tracto digestivo en pediatría. La radiografía simple es usualmente el examen inicial. Otros métodos son los estudios contrastados (deglución, seriada esófago gastro-duodenal, tránsito de intestino delgado, colon por enema, etc.), ecografía y tomografía axial computada. La resonancia magnética por imágenes está limitada a casos específicos. Se indican ante diversos signos y síntomas, tanto para diagnóstico, como por controles evolutivos y seguimientos a largo plazo. Es importante el conocimiento de los antecedentes, la revisión de estudios previos y el aporte del profesional que deriva. En los niños, la preparación, los medios de contraste y la técnica a utilizar, deben ser siempre dirigidos para cada caso particular. Palabras clave: métodos por imágenes - aparato digestivo - pediatría

Introducción Se pueden utilizar diversos métodos por imágenes para estudiar el tracto digestivo en pediatría. La radiografía simple de abdomen, en posiciones decúbito dorsal y de pié, son usualmente el examen inicial, ya que aportan valiosa información, como la distribución del aire gastrointestinal, la presencia de aire libre en cavidad peritoneal, aire en la pared intestinal, signos de obstrucción intestinal y localización de masas. Otros métodos de evaluación son los estudios contrastados (deglución, seriada esófago gastro-intestinal, tránsito de intestino delgado, colon por enema, etc.), ecografía y tomografía axial computada (TAC). La indicación de resonancia magnética por imágenes (RMI), está limitada a casos específicos. Motivan su realización signos de pared, sepsis, distensión abdominal, vísceromegalias, alteración de ruidos hidro-aéreos, etc.; y síntomas como dolor, fiebre, vómitos, trastornos del tránsito intestinal, etc. En todos los casos es de suma importancia el conocimiento de los antecedentes, la revisión de estudios previos y el aporte del profesional que deriva, incluso su presencia durante la realización de los mismos. En los niños, la preparación, los medios de contraste y la técnica, deben

124

Abstract The imaging methods provide valuable information in the evaluation of the digestive tract in pediatrics. The simple x-ray is usually the first study. Other methods are the contrasted studies (swallowing, gastro-duodenal esophagus series, small intestine traffic, colonic enema, etc.), ultrasound (US) and computed tomography (CAT) The magnetic resonance imaging (MRI) is limited to specific cases. They are indicated before different signs and symptoms, for diagnostic purposes as well as for follow up and long-term monitorings. It is important to know the patient's history, to review previous studies and to be in contact with the referring professional. In children, the preparation, the contrast media and the technique to be used should always be directed for each case. Key words: imaging methods, digestive system, pediatrics.

ser siempre dirigidos para cada caso particular. Especialmente en aquellos que requieren de Rx, de modo que resulten lo menos invasivos posible y para minimizar la exposición a radiaciones. Los estudios contrastados se controlan mediante radioscopia TV. En general se indica ayuno previo, a veces dieta, que dependen del antecedente y la edad del paciente. Pocas veces es necesario limpieza intestinal. Los medios de contraste utilizados deben ser los adecuados a cada caso, generalmente baritados fluidos, hidrosolubles hipertónicos y no iónicos, a temperatura apropiada. Se administran mediante biberón u otro recipiente según edad, sondas oro o nasogástricas, sondas rectales (tipo Nelaton o Foley de diferentes calibres), con sistema de irrigación o bien con presión controlada (por jeringa o manómetro). En esta primera parte del artículo, se ilustran hallazgos por imágenes, demostrados en diversos procedimientos por imágenes, de las patologías más frecuentes del tracto digestivo alto en pacientes pediátricos.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Desarrollo Trastornos de succión - deglución La deglución es una función biológica esencial, cuya alteración puede producir severas consecuencias como desnutrición, deshidratación, neumonía aspirativa, otopatía, entre otras, lo cual motiva su indicación médica por diversas especialidades. Se reconocen en la deglución normal cuatro etapas o fases: preparatoria, oral, faríngea y esofágica. El registro en video es el método de elección para la evaluación de los trastornos de la deglución, reemplazando y superando con grandes ventajas a los estudios radiológicos convencionales estáticos. Permite valorar dinámicamente la deglución, medir los tiempos y la eficacia de la actividad, como así también evaluar las estructuras anatómicas y posibilita la repetición del proceso para su análisis exhaustivo. No sólo detecta la presencia de alimentos en la vía aérea, sino que además aporta importante información para diagramar el tipo de rehabilitación: análisis de la motilidad lingual y velar, elevación y cierre de la laringe, motilidad faríngea, tiempo de tránsito faríngeo, acumulación de alimentos en valécula y senos piriformes, número de degluciones para transportar el bolo alimenticio, presencia, ausencia o retardo del disparo deglutorio y la motilidad esofágica cervical. (Figuras 1 y 2).

Figura1: Reflujo nasofaríngeo por disfunción velo-palatina.

Reflujo gastro-esofágico- acalasia, hernia de hiato esofagitis péptica. Los lactantes menores frecuentemente regurgitan, debido a causas fisiológicas (esfínter gastro-esofágico inmaduro, reflujo primario o acalasia). Su diagnóstico es eminentemente clínico. La gammagrafía y la pH-metría son los métodos más sensibles para evaluar reflujo gastro-esofágico (RGE). Los estudios radiológicos contrastados están indicados cuando hay sospechas de alteraciones secundarias del RGE, especialmente en pacientes sintomáticos que no regurgitan o bien presentan vómitos (condición siempre patológica). Para su realización se requiere ayuno, según edad. Se administra sustancia baritada fluída a temperatura apropiada. Con la ingesta de poco volumen, se observa el tránsito esofágico (descartar lesiones endoluminales, compresiones extrínsecas, motilidad, segmento infradiafragmático, posición del cardias, etc.). Se evalúa contenido gástrico en ayunas, posición, motilidad, vaciado, canal pilórico, bulbo y resto del marco duodenal, y posición del ángulo de Treitz. Al completar la ingesta, si se detecta RGE espontáneo o por maniobras de provocación, observar si hay aspiración del contraste y el tiempo de vaciado esofágico posterior. La herniación del estómago por encima del diafragma hacia la cavidad torácica, se denomina hernia de hiato. La hernia por deslizamiento se asocia a esfínter esofágico inferior incompetente. (Figuras 3, 4 y 5).

Figura 2: Aspiración del medio de contraste durante la deglución.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

125

Evaluación del tracto digestivo en pediatría mediante métodos por imágenes. Parte I

Figura 4 B: Estenosis distal secundaria a esofagitis péptica.

Figura 4 C: Control de cirugía anti-reflujo (impronta de fundus-plicatura). Figura 3: Reflujo gastro-esofágico: apertura del cardias.

Figura 5: Hernias de hiato por deslizamiento.

Figura 4 A: Lesiones por esofagitis péptica

Atresia de esófago, fístula tráqueo-esofágica. Se considera como etiología de la atresia de esófago (AE) y la fístula tráqueo-esofágica (FTE), a una separación deficiente de la tráquea y el esófago embrionarios primitivos. Suele asociarse a otras malformaciones del tracto digestivo, especialmente ano imperforado y atresia duodenal. También cardiopatías, malformaciones renales y esqueléticas, entre otras. Clínicamente se manifiesta precozmente: dificultad

126

para alimentarse, regurgitación y babeo excesivos, aspiración y distress respiratorio. La FTE pequeña puede manifestarse tardíamente. La estenosis congénita de esófago (ECE), es una malformación asociada a considerar (ver apartado más adelante). Es importante determinar la posición del arco aórtico, a los fines del abordaje quirúrgico.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

85%

10%

5%

Raro

Raro

Fístula Inferior

Sin fístula

Fístula sin atresia

Fístula superior

Doble fístula

Figura 6: Tipos de atresia. Frecuencia.

Figura 7 A: Atresia de esófago: sonda contrastada en cabo proximal.

Figura 7 B: Fístula tráqueo-esofágica (imagen en “N”).

La FTE se descarta administrando medio de contraste no iónico, suministrado mediante sonda colocada en esófago distal, que se retira gradualmente a medida que se inyecta el contraste a presión.

desfiladero de aspecto regular. Más frecuentes son las estenosis secundarias provocadas por esofagitis péptica e ingesta de cáusticos: en la SEGD se observan bordes irregulares y alteraciones de la motilidad esofágica. (Figuras 10 y 11).

En los controles post-quirúrgicos, se evalúan la estenosis de la anastomosis, motilidad esofágica, vaciado esofágico y presencia de RGE y FTE. En algunos casos de estenosis por ésta u otras causas, se puede recurrir a la dilatación progresiva mediante utilización de sonda-balón. (Figuras 6, 7, 8, y 9). Estenosis congénita de esófago, ingesta de cuerpo extraño cáusticos. Es una patología poco frecuente, asociada a AE y/o FTE, aunque puede presentarse en forma aislada. Suele afectar el esófago distal, en la seriada esófagogastro-duodenal (SEGD) su aspecto es de un

Estenosis hipertrófica del píloro. Se presenta con mayor incidencia en varones, entre 2-8 semanas de vida. Cuando el cuadro es típico, el diagnóstico de estenosis hipertrófica de píloro (EHP) es esencialmente clínico (vómitos, palpación de la “oliva pilórica”). La sensibilidad del examen ecográfico ha superado incluso la exploración clínica: demuestra la elongación del canal pilórico, el espasmo persistente y el engrosamiento del músculo circular en secciones sagital y transversal. Si no se cuenta con esta tecnología y un operador experimentado, algunos centros recurren a la SEGD, que en la incidencia oblicua anterior derecha, muestra signos de un canal estrecho y

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

127

Evaluación del tracto digestivo en pediatría mediante métodos por imágenes. Parte I

Figura 8: Estenosis de la anastomosis quirúrgica de atresia de esófago.

Figura 9: Dilatación progresiva de estenosis esofágica con sonda balón.

Figura 10: Estenosis congénita de esófago a nivel de la unión de tercios medio y distal. Figura 11: Estenosis congénita de esófago asociada a atresia de duodeno. Paciente con trisomía 21.

128

elongado. Es recomendable vaciar previamente el estómago (generalmente dilatado y con restos alimenticios), antes de administrar el contraste baritado fluido. (Figuras 12 y 13).

obstrucción es incompleta por la presencia de un orificio que, cuanto menor sea su diámetro, mayor será la obstrucción que provoca, dando lugar a vómitos alimenticios recurrentes.

Membrana antral pre-pilórica. La membrana antral pre-pilórica (MAPP), es una forma congénita de atresia gástrica, probablemente como resultado de un déficit vascular intra-uterino. La

Puede diagnosticarse mediante examen ecográfico: una incidencia sagital muestra la porción distal del antro (no confundir con el bulbo duodenal). En la SEGD, incidencia oblicua anterior derecha, se observa la

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Figura 12: Estenosis hipertrófica de píloro. Imagen ecográfica: cortes longitudinal y transversal para medir espesor muscular.

Figura 13: Estenosis hipertrófica de píloro: imagen de SEGD, que muestra canal estrecho y elongado.

membrana, el orificio y el antro distal, al mismo tiempo se identifica el píloro y el bulbo. Es recomendable vaciar previamente el estómago (generalmente dilatado y con restos alimenticios), antes de administrar medio de contraste baritado fluido. (Figuras 14 y 15).

Figura 14: Membrana antral pre-pilórica: imagen por ecografía.

Atresia de duodeno. La atresia y la estenosis de duodeno se consideran un fallo en la recanalización intra-uterina. La atresia se presenta con vómitos desde las primeras horas de vida. En la estenosis esta manifestación depende del grado de obstrucción, y si se ubica distal a la ampolla de Vater, los vómitos estarán teñidos con bilis. Su incidencia es mayor en pacientes con trisomía 21, y suele asociarse a otras malformaciones del tracto digestivo (malrotación intestinal, estenosis de esófago, ano ectópico, páncreas anular, atresia de vía biliar), malformaciones vertebrales, síndromes VACTER y VACTEREL. Figura 15: Membrana antral pre-pilórica: imágenes de resta en SEGD.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

129

Evaluación del tracto digestivo en pediatría mediante métodos por imágenes. Parte I

Figura 16: Atresia de duodeno. Rx con imágenes de “doble burbuja”.

Figura 17 B: Atresia de duodeno: dilatación proximal confirmada mediante SEGD.

Mal rotación duodenal, bandas de LADD La rotación y fijación incompleta del duodeno en general no presenta síntomas clínicos. En la SEGD el duodeno descendente aparece más tortuoso de lo normal y pierde su morfología habitual. En incidencia AP, el ángulo de Treitz no se encuentra en su posición habitual a la izquierda de la columna vertebral y a la altura del bulbo. Las bandas duodenales obstructivas suelen desarrollarse en la tercera y cuarta porción del duodeno. Se denominan bandas de Ladd y se asocian a varios grados de malrotación intestinal. Suelen extenderse desde el ciego malrotado al duodeno distal. La malrotación intestinal, la ausencia de ligamento de Treitz y el vólvulo de intestino medio asociados se describen en el apartado referido a malrotación y vólvulo de intestino medio, que será tratado en la segunda parte de este trabajo (Figuras 19 y 20). Quiste de duplicación. Los quistes de duplicación del duodeno no son tan frecuentes como los del esófago y el intestino delgado. Producen compresiones extrínsecas del duodeno. Su diagnóstico es ecográfico: son estructuras hipoecoicas con mucosa hiperecogénita, pueden presentar peristalsis y algunos provocan invaginación duodenoyeyunal. En la SEGD se observa imagen de compresión extrínseca y/ o desplazamiento del duodeno (Figuras 21 y 22). Figura 17 A: Atresia de duodeno: ecografía pre-natal, que muestra megabulbo.

Radiológicamente, se observa imagen de doble burbuja por distensión gástrica y un megabulbo. La ecografía es el método de elección para su evaluación. La SEGD se realiza para valorar el grado de estenosis y descartar otras malformaciones asociadas: puede presentarse una atresia duodenal con estenosis congénita de esófago, sin fístula tráqueo-esofágica (Figuras 16, 17 y 18).

130

Traumatismo duodenal. Las causas más frecuentes de traumatismo duodenal son el trauma abdominal cerrado provocado por cinturón de seguridad y síndrome de niño maltratado. En medios socio-económicos de escasos recursos, el uso de piletas de lavar de cemento no estabilizadas constituyen lamentablemente la causa evitable más frecuente. En muchos casos hay lesiones asociadas del páncreas. El hematoma duodenal se presenta con vómitos y una masa abdominal palpable. El diagnóstico

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Figura 18: Atresia de duodeno con estenosis congénita de esófago. Paciente con síndrome de Down.

Figura 19: Esquema de bandas de Ladd.

es mediante ecografía. En algunos centros se recurre a la SEGD o TAC (Figuras 23, 24 y 25). Conclusiones Se pueden utilizar diversos métodos por imágenes para estudiar el tracto digestivo en pediatría. La radiografía simple de abdomen, en posiciones decúbito dorsal y de pié, son usualmente el examen inicial, ya que aportan valiosa información. Otros métodos de evaluación son los estudios contrastados (deglución, seriada esófago gastro-duodenal, tránsito de intestino delgado, colon por enema, etc.), ecografía y tomografía axial computada (TAC). La indicación de resonancia magnética por imágenes (RMI), está limitada a casos específicos. En esta primera parte del artículo, se presentaron hallazgos por imágenes demostrados en diversos procedimientos por imágenes, de las patologías más frecuentes del tracto digestivo alto en pacientes pediátricos.

Figura 20 A: Malrotación intestinal. Vólvulo de intestino medio demostrado por ecografía

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

131

Evaluación del tracto digestivo en pediatría mediante métodos por imágenes. Parte I

Figura 20 B: Malrotación intestinal. Rx y SEGD: ángulo de Treitz en situación anormal.

Figura 23: Traumatismo duodenal. Rx: escasa presencia de aire intestinal.

Figura 21: Quiste de duplicación: Ecografía pre y post-natal.

Figura 22: Quiste de duplicación. SEGD: sin y con relleno del medio de contraste.

Figura 24: Traumatismo duodenal. Ecografía: imagen anecoica con ecos internos de hematoma parietal de duodeno.

Es de suma importancia el conocimiento de los antecedentes, la revisión de estudios previos y el aporte del profesional que deriva, incluso su presencia durante la realización de los mismos. En los niños, la preparación, los medios de contraste y la técnica, deben ser siempre dirigidos para cada caso particular. Especialmente en aquellos que requieren de Rx, de

132

modo que resulten lo menos invasivos posible y para minimizar la exposición a radiaciones. Los estudios contrastados se controlan mediante radioscopia TV.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Figura 25: Traumatismo duodenal. TAC: imagen heterogénea correspondiente a hematoma de pared del duodeno.

AGRADECIMIENTO: a la invalorable colaboración de la Dra. CINTIA BASTIANELLI.

Bibliografía

3

Kirks,D. Radiología Pediátrica Ed. Marban, Madrid, 3ra. ed ;2000.

1 Berhamn, Kliegman, Arvin. Nelson: Tratado de Pediatría. Ed. Mc Graw-Hill. 15 va. Edición., 1997.

4 Siegel, M. Pediatric Sonografic. Ed. Lippincott-Raven. 2nd. Edition, 1995.

2 Franken, E. Radiología Gastrointestinal en Pediatría. Ed. Salvat, 1979Haaga, J; Lanzieri, C. Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética. Diagnóstico por imagen Corporal Total. Ed Mosby, 3ra. Edición, 1996.

5 Silverman, F; Khun, J. Caffey's Pediatric X-Ray Diagnosis. Mosby, 9th edition, 1993. 6 .Swischuck, L. Radiología en el Niño y en el Recién Nacido. Ed. Marbán, 2005.

ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 124 - 133

133