Claves diagnósticas en la Neoplasia mucinosa papilar intraductal de páncreas Poster no.:

S-1148

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

E. Merino Peña, L. Esteba i Bech de Careda, V. Medina Iglesias, I. Romero Novo, C. Codina Aróztegui, M. Torre González; Barcelona/ES

Palabras clave:

Páncreas, RM, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción

DOI:

10.1594/seram2012/S-1148

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Objetivo docente Mostrar una revisión de conjunto sobre la NMPI teniendo en cuenta datos epidemiológicos, conceptos anatomopatológicos y de biología molecular, aspectos de su historia natural así como sus manifestaciones en las técnicas de imagen, haciendo especial hincapié en los datos claves para su correcto diagnóstico y clasificación, y especialmente en los hallazgos que permiten sospechar malignización y detectar invasión. Se trata también el papel de las otras técnicas diagnósticas complementarias a las radiológicas así como el manejo.

Revisión del tema

Introducción El papel del diagnóstico por la imagen es central en la práctica clínica habitual de los comités de tumores pancreáticos no sólo porque con frecuencia es el radiólogo el que descubre las lesiones como hallazgos incidentales sino también porque la imagen es crucial en el diagnóstico diferencial. Esto es particularmente importante en el amplio grupo de lesiones quísticas pancreáticas (LQP), un abanico que incluye desde lesiones congénitas benignas hasta verdaderas neoplasias, entre las que se encuentra la Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal. La NMPI fue descrita en 1982 por Ohhashi en una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En los últimos años se ha producido un incremento en el número de casos reportados, posiblemente debido más al mayor conocimiento de la entidad y a la mejora técnica de las pruebas de imagen que a un aumento real de su incidencia. La NMPI es junto con las neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y las lesiones pancreáticas intraepiteliales (PanIN) una lesión reconocida como precursora de cáncer de páncreas y a diferencia de la PanIN, que es la más frecuente, es macroscópica y por ello demostrable mediante exploraciones radiológicas. Descripción Desde su descripción hace 30 años se habían reportado casos bajo muy diferentes denominaciones y no fue hasta 1996 en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó el término tumor mucinoso papilar intraductal para definir las lesiones

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tumorales que comunican con el conducto de Wirsung, carecen de estroma ovárico y se caracterizan por un crecimiento papilar del epitelio ductal con producción de mucina y expansión quística del ducto afecto. En 2004 la OMS modificó el término por Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (NMPI), que es el vigente actualmente. Clasificación Las técnicas de imagen permiten clasificar las NMPI y el diagnóstico definitivo lo realiza la Anatomía Patológica. Esta clasificación tiene implicaciones tanto pronósticas como de manejo y se basa en la localización: •

NMPI de ducto principal (NMPI-DP): Macroscópicamente se aprecia dilatación del conducto pancreático principal (CPP) debida al acúmulo de mucina en su interior. Cuando la lesión asienta en la cabeza se dilata todo el CPP pero cuando es una tumoración distal podemos encontrar sólo una dilatación segmentaria desde ese punto hacia la cola pancreática. Puede presentar proyecciones papilares en el interior del CPP, calcificaciones (11%) y grados variables de atrofia glandular. Asocia malignización (carcinoma in situ o invasivo) en un 57-92%.

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Fig. 1: Reconstrucción MIP de una secuencia colangiográfica que muestra una dilatación difusa de todo el CPP. Además se aprecia dilatación de la vía biliar de predominio extrahepático. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN • NMPI de ducto secundario (NMPI-DS): Muestra dilatación de las ramificaciones laterales del CPP debido a la mucina que produce la tumoración, la cual habitualmente no es macroscópicamente visible. Como el quiste está formado por las ramas ductales secundarias, existe comunicación entre el quiste y el CPP. Con frecuencia asienta en el proceso uncinado o en la cabeza. La apariencia puede ser uni o multilocular, racimosa, macro o microquística. Son lesiones multifocales en algo más del 60% de casos. Es la variante de mejor pronóstico, y se asocia con malignización en un 6-46%. La tasa de carcinoma invasivo es del 15%.

Fig. 2: Reconstrucción MIP de una secuencia colangiográfica que muestra dilataciones quísticas de las ramas laterales a lo largo de todo el páncreas, las de mayor tamaño en el proceso uncinado y en la cola.

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Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN • NMPI mixta (NMPI-M): presenta dilatación tanto del conducto principal como de los secundarios. A efectos de pronóstico y manejo se considera como la NMPI-DP. Con frecuencia (algunos autores señalan un porcentaje del 60% en sus series) las técnicas de imagen diagnostican una NMPI-DP o NMPIDS pero tras la resección el análisis histológico revela un tipo mixto, que no era evidente macroscópicamente.

Fig. 3: A. Páncreas normal. B. NMPI-DS. De modo aislado o multifocal se aprecian dilataciones de las ramas laterales, frecuentemente en la región de la cabeza o uncinado. Pueden ser lóculos únicos (punta de flecha), o, más típicamente agrupaciones racimosas de quistes polimórficos (flecha corta). En su interior contienen mucina (color naranja) y existe una proliferación papilar del epitelio con formación en ocasiones de nódulos endoluminales (flecha larga) que pueden ser demostrados mediante técnicas de imagen. C.NMPI-DP. Se observa un conducto pancreático principal globalmente dilatado con mucina en su interior (color naranja). Asocia grados variables de atrofia y fibrosis (color violeta). Un signo específico aunque poco sensible es el abombamiento de la papila hacia la luz duodenal (flecha gruesa). En las paredes del CPP existe proliferación papilar del epitelio, formando nódulos en algún punto (flecha corta). En ocasiones se observan calcificaciones dispersas en las paredes o en el interior del CPP (estrellas). D. NMPI-M. Combinación de los hallazgos descritos

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en las formas NMPI-DP y NMPI-DS. Puede malignizar y acompañarse de invasión del parénquima (flecha larga). Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN Epidemiología Con frecuencia creciente se reconoce y se describe la NMPI pero su incidencia real permanece indeterminada. En algunos estudios se ha encontrado una incidencia de 2,4 casos por 100000 habitantes (entre 1984 y 2005), y una prevalencia de casi 26 casos por 100000 habitantes. Representa el 0,5% de todas las neoplasias pancreáticas halladas en autopsias y el 7,5% de todas las lesiones pancreáticas que se diagnostican. Se detectan lesiones quísticas pancreáticas en el 2,6% de tomografías computarizadas (TC) abdominales, de las cuales un porcentaje no determinado será de NMPI con una frecuencia que aumenta con la edad. La NMPI ocurre con igual frecuencia en hombres y mujeres, siendo el pico de incidencia la 6ª década. Anatomía patológica, genética molecular, historia natural Histológicamente se observa en el ducto proliferación de células neoplásicas mucinosas que forman papilas y provocan la dilatación del conducto principal o de sus ramas por acumulación de mucina endoluminal.

Fig. 4: Tinción H-E. Imagen a 40x (A) que muestra un conducto pancreático normal. Imagen a 20x (B) que muestra un ducto dilatado con epitelio mucinoso hiperplásico y patrón micropapilar. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN

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Se reconocen varios subtipos histológicos en función del epitelio al que remedan y tienen diferentes pronósticos: •

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Tipo gástrico-foveolar: casi siempre es una lesión de bajo grado. El carcinoma invasivo que se desarrolla en asociación con este subtipo histológico es el clásico adenocarcinoma ductal de tipo tubular. En cuanto al perfil de secreción de mucina: es positivo para MUC5AC y MUC6 y es negativo para MUC1 y MUC2. Tipo intestinal: suele tener displasia intermedia o alta. Cuando se asocia con carcinomas invasivos habitualmente son del tipo coloide. Segrega MUC2 y MUC5AC.

Fig. 5: Tinción H-E. 200x. Detalle de una NMPI del subtipo intestinal con displasia moderada. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN •

Tipo pancreatobiliar: tienden a ser lesiones de alto grado. El carcinoma invasivo al que puede dar lugar es el de tipo tubular. Segrega MUC 1 y MUC5AC.

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Fig. 6: Tinción H-E. 400x. NMPI subtipo biliar con zonas de displasia de leve a moderada. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN •

Neoplasia intraductal oncocítica papilar: tiene características citoarquitectónicas diferentes. La mayoría muestran alto grado de displasia. Al contrario que las neoplasias ductales no suele tener mutación del gen KRAS2. Segrega MUC 1 y MUC6.

•

Neoplasia intraductal tubulopapilar: entidad controvertida y de reconocimiento más reciente. Tampoco muestra mutación del gen KRAS2 ni mucina visible. Segrega MUC6.

Estudios genéticos han determinado mutaciones en el gen KRAS2 en más del 90% de casos de cáncer de páncreas. Se encuentran estas mismas mutaciones en el 38,5-100% de NMPI, con una frecuencia creciente y proporcional al grado de displasia que presenten. Esta mutación es además un evento precoz en la génesis de la NMPI. Un dato interesante que vale la pena señalar es que también se ha encontrado esta mutación en el líquido pancreático de pacientes con quistes aparentemente simples.

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Otros genes implicados en el cáncer de páncreas y que se han reportado también en las NMPI en grado variable son el p16/CDKN2A, el SMAD4 y el TP53. La hipermetilación aberrante del ADN contribuye a la inactivación de genes supresores de tumores en las NMPI, y se detecta con frecuencia creciente y proporcional al grado de displasia que éstas exhiben. Un pequeño porcentaje de NMPI no muestran las mutaciones características del cáncer de páncreas y esto sucede en las NMPI de los pacientes con el síndrome de PeutzJeghers (estos pacientes tienen el riesgo de cáncer de páncreas incrementado 132 veces respecto a la población general). Frecuentemente las NMPI son multifocales (hasta 65%) y en un 5-10% de casos afectan a toda la glándula. Las NMPI muestran grados variables de malignidad que abarcan desde el adenoma hasta la neoplasia invasiva pasando por la displasia, los tumores borderline y el carcinoma in situ. Esta secuencia adenoma-carcinoma sugiere que el epitelio es premaligno y puede seguir el camino de progresión. Aunque la mayoría de carcinomas invasivos se asocia con el carcinoma in situ, también coexiste en ocasiones con el adenoma y el subtipo borderline. La incidencia global de carcinoma invasivo asociado con NMPI es del 20 al 40%. Los estudios coinciden en señalar que la edad de los pacientes con NMPI malignos (carcinoma in situ, carcinoma invasivo) son una media de 5 años mayores que los pacientes con NMPI benignos (adenoma, borderline), pero no se ha establecido una edad concreta como punto de corte. Esta diferencia de edad y el hallazgo en ocasiones de diferentes grados de displasia en la misma NMPI apoyan la idea de la lesión que progresa en el tiempo, al menos en las NMPI-DP. Se trabaja actualmente en entender este mecanismo y en determinar el tiempo necesario para la transformación, dado que son datos críticos para establecer su manejo. Existe evidencia acumulada de que la NMPI es un marcador de riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer de páncreas, con algunos estudios que señalan un valor de 22,5 veces mayor que en la población general. El cáncer de páncreas puede desarrollarse sobre la NMPI pero también en zonas distantes y esto podría deberse a la malignización de lesiones PanIN, que por otro lado son más frecuentes en los pacientes con NMPI. El cáncer de páncreas en la NMPI tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma ductal cuando se localiza en conductos dilatados pero cuando invade el parénquima pancreático, el pronóstico se iguala. La supervivencia a 5 años de los pacientes sin invasión del parénquima pancreático es superior al 95% mientras que baja al 40% en pacientes con invasión, por lo que la detección de ésta es crucial. Respecto a la relación entre las NMPI y las neoplasias extrapancreáticas hay alguna controversia porque mientras algunos autores reportan una mayor prevalencia de otras

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neoplasias (colon, estómago…) otros artículos recientes señalan que la NMPI no se asocia con carcinogénesis sistémica.

Fig. 7: Tinción H-E. 20x. Epitelio ductal (elipse) con estructura micropapilar (flecha). Se observa (punta de flecha) una formación arborescente, que sería una papila de mayor tamaño. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN Clínica Comúnmente los pacientes están asintomáticos y es habitual el hallazgo de la NMPI de modo incidental en exploraciones radiológicas realizadas por otro motivo, particularmente en el caso de la NMPI-DS. Las manifestaciones clínicas más comunes son dolor abdominal, pérdida de peso, esteatorrea, diabetes y pancreatitis. En ocasiones al reinterrogar se descubre una larga historia de sintomatología varios años antes del diagnóstico.

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Hallazgos radiológicos La ecografía tiene un papel limitado en el diagnóstico de NMPI. Ecográficamente puede observarse dilatación del CPP con grados variables de atrofia glandular o bien una lesión quística discreta, dependiendo del subtipo de NMPI. En función de su tamaño se identifican nódulos murales, que se muestran hiperecogénicos. Se ha descrito que la mucina es ecográficamente hiperecogénica, lo cual la hace difícil de distinguir del parénquima pancreático adyacente, por lo que podría dar lugar a un falso negativo a la hora de detectar la dilatación del CPP. El estudio por TC debe ser un estudio multifásico con contraste endovenoso y a ser posible con una TC multidetector que permita obtener una buena resolución espacial. Mediante TC no se puede determinar la existencia de mucina, que se muestra hipodensa en el rango del líquido. La NMPI-DP se presenta como dilatación (con frecuencia >1cm) y tortuosidad del CPP de modo difuso o segmentario, asociando en ocasiones atrofia, nódulos murales o calcificaciones.

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Fig. 8: En TC torácica realizada por afonía se identifica marcada atrofia del parénquima pancreático y una dilatación acusada y arrosariada del CPP, sin evidencia de nódulos en su interior. El diagnóstico radiológico fue de posible NMPI-DP sin signos de invasión. La USE fue compatible con tumor mucinoso. Se practicó pancreatectomía corporocaudal con el diagnóstico final de marcada pancreatitis crónica y NMPI-DP borderline, sin evidencia de displasia en los márgenes de resección. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN En la NMPI-DS se observan lesiones quísticas únicas o múltiples, con frecuencia polimórficas y en la cabeza. En las fases portal y tardía se hace más evidente su comunicación con el CPP y en ocasiones se observa un realce fino de la periferia del quiste que se debe a parénquima atrófico comprimido o bien a tejido fibroso. En ocasiones una NMPI-DS puede asociar dilatación del CPP por una gran cantidad de mucina, lo que puede llevar al falso diagnóstico de una NMPI-M.

Fig. 9: Paciente con brotes de pancreatitis aguda (PA) de repetición en contexto de pancreatitis crónica (PC) enólica. TC en 2006 (A, B) que muestra signos de PA y una pequeña colección parenquimatosa. En la TC de 2007 (C, D) se aprecia progresión Página 12 de 27

de los signos de PC con mayor dilatación del CPP y aumento de las calcificaciones. CRM practicada en 2010 por ictericia (E, F, G), donde se observa dilatación de la vía biliar y del CPP a partir de la cabeza pancreática. Importante hiposeñal T1 (G) del páncreas, compatible con PC. La TC practicada durante otro brote de PA (H) evidencia un aumento del tamaño de la cabeza pancreática, con varias colecciones en su interior. En la última TC de control (I, J, K) llama la atención un aspecto pseudotumoral de la cabeza pancreática. Se practicó USE + PAAF que demostró mucina y atipia ctiológica severa en relación con NMPI. Dada la historia de base de dolor intratable por pancreatitis crónica se decide pancreatectomía total. El resultado anatomopatológico fue de NMPI-DP con displasia moderada. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN El papel de la TC es no sólo el diagnóstico de la NMPI y su clasificación sino también detectar signos de malignización o invasión. Como idea general las lesiones benignas tienen paredes y septos finos mientras que las malignas tienen engrosamientos murales o nódulos. Signos que sugieren malignidad son: • • • • •

diámetro del CPP > o igual a 10 mm (para otros autores el punto de corte son 6 mm o 8 mm), comunicación ancha (>10mm) entre la NMPI-DS y el CPP, alteraciones en la atenuación pancreática, nódulo mural en el conducto de Wirsung o en el interior de una lesión quística, tamaño de la lesión quística > o igual a 3 cm.

El índice de precisión para el diagnóstico de invasión es del 89% si existe adyacente al CPP/quiste una alteración de la densidad glandular, la cual es más patente en fase arterial. Algunos hallazgos orientativos aunque no han demostrado ser estadísticamente significativos son la presencia de adenopatías, la protrusión del CPP en la ampolla de Vater (asociación con malignidad), y la dilatación del colédoco o la calcificación de la lesión (asociación con invasión).

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Fig. 10: Paciente sin AP de interés que consulta por síndrome tóxico. La TC (A, B, C) muestra una dilatación global del conducto pancreático principal, con atrofia glandular y sin calcificaciones y el diagnóstico radiológico fue de NMPI-DP sin signos de invasión. Se realizó USE+ PAAF que informa de NMPI sin evidencia de atipias. Se realizó duodenopancreatectomía cefálica con el resultado anatomopatológico de NMPI-DP tipo adenoma. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN

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Fig. 11: Lesión quística detectada en TC (no mostrada) realizada por pancreatitis aguda. Se amplía estudio mediante RM. En las secuencias HASTE axial (A) y coronal(B) se aprecia una dilatación arrosariada del CPP y dilatación de algunos ductos secundarios. Reconstrucción MIP (C) de la CRM donde se observa la importante dilatación fusiforme a nivel de la cabeza y un quiste de colédoco Todani I. El estudio dinámico (D-G) en el mismo nivel que la imagen A muestra captación de un nódulo mural en el interior del CPP a nivel de la cabeza. En las secuencias de difusión (b 0 en H, b 50 en I, b 600 en J, mapa de ADC en K) se observa claramente el nódulo mural, con un comportamiento más parecido a los parénquimas que al LCR. Se aprecia también que el comportamiento del líquido intraquístico es intermedio respecto a la señal del LCR y del cordón medular, lo que en este contexto puede estar en relación a la presencia de mucina. Se realizó duodenopancreatectomía cefálica con el resultado de NMPI-M borderline. L. Tinción H-E. 200x. Se aprecian nucleolos prominentes, con núcleos poliestratificados y desorganización, en relación con moderada atipia.

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Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN Los hallazgos en las secuencias morfológicas por Resonancia Magnética (RM) son semejantes a los descritos para la TC. Las técnicas colangiográficas por RM (CRM) proporcionan una muy buena imagen anatómica de los conductos pancreáticos ayudando a demostrar la comunicación de las NMPI-DS con el conducto de Wirsung más fácilmente que con TC. Mediante CRM también podemos visualizar defectos de repleción endoluminales que corresponden a tapones de mucina o a nódulos murales. En la práctica clínica habitual debido a los artefactos de movimiento y al pequeño calibre que tiene la comunicación en ocasiones, ésta puede ser inaparente en las imágenes obtenidas. Se reporta en la literatura una mejora sustancial en la visualización de los ductos pancreáticos practicando la CRM tras la administración de secretina.

Fig. 12: TC realizada por sigmoiditis (no mostrada) donde se aprecia una lesión quística (A, B) lobulada en el cuerpo pancreático. La USE+PAAF se informa como cistadenoma sin evidencia de mucina ni epitelio mucosecretor. Reconstrucción MIP de CRM (C) que demuestra comunicación entre el quiste y el CPP. En las secuencias de difusión (b 0 en E, b 50 en F, b 600 en G y mapa de ADC en H) se observa isointensidad entre el quiste y el cordón medular en b600 y discreta hiposeñal del quiste respecto al LCR en el mapa de ADC, lo que sugiere que el contenido no es

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líquido seroso. El diagnóstico radiológico fue de NMPI-DS. El paciente tenía elevación del CEA sérico y se vio aumento de tamaño en las CRM de control. Se realizó una pancreatectomía corporocaudal con resultado anatomopatológico de NMPI-M borderline tipo intestinal. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN En cuanto a las secuencias difusión en las lesiones quísticas pancreáticas hay acuerdo en la literatura sobre su potencial utilidad, si bien serán necesarias más investigaciones al respecto para poder aplicarlas al diagnóstico diario. Las limitaciones a los avances son muchas: ausencia de una terminología unificada, controversias en la interpretación biofísica de los hallazgos, extrema variabilidad y complejidad en el ambiente molecular que determina la imagen, múltiples diseños de las secuencias de difusión, etc. Esto da lugar a una gran dispersión en los valores de ADC publicados (debido a diferentes secuencias, diferentes valores de b aplicados, diferentes métodos de cuantificación del ADC…) por lo que es difícil extraer conclusiones extrapolables que puedan ser realmente de ayuda al radiólogo en la práctica clínica -3

habitual. Por ejemplo mientras que para Irie el valor del ADC del LCR es de 3,5 .10 mm²/ s para Yamashita es de 5,9 y para Boraschi de 4,1; respecto a los valores de ADC para diferenciar tumores mucinosos y cistadenomas serosos (CAS) Yamashita y Boraschi obtienen resultados inversos mientras que Irie afirma que el ADC no es útil en este caso debido al amplio rango de ADC mostrado por los CAS que da lugar a gran solapamiento. Inan por otro lado reporta valores bajos de ADC para lesiones mucinosas pero también obtiene estos resultados en los CAS. Sí se observa una coincidencia de los autores en señalar que las lesiones mucinosas (NMPI, NQM) así como aquellas otras que tienen también contenidos espesos (absceso, quistes hidatídicos, algunos pseudoquistes) muestran valores de ADC menores que el LCR o los quistes simples. Por tanto será precisa una mayor coherencia en los métodos de trabajo para dar lugar a datos más homogéneos, con los cuales definir valores de referencia que constituyan herramientas reales en el diagnóstico diferencial. En nuestro centro se incluye rutinariamente la secuencia de difusión en las exploraciones de páncreas (b 0, 50, 600) y se realiza una valoración visual de las secuencias de difusión conjuntamente con el mapa de ADC así como con las secuencias morfológicas, pero no se hace un análisis cuantitativo con medición de valores de ADC. En la práctica nos es útil en algunos casos de pseudoquistes para demostrar contenido sólido o espeso (que por ejemplo, desaconsejaría un drenaje endoscópico frente a uno quirúrgico) o para ver las zonas sólidas de las lesiones quísticas. En nuestra experiencia no hemos constatado una restricción a la difusión (entendida según los criterios visuales aplicados en SNC) en las lesiones mucinosas sino tal vez un comportamiento que sugiere dificultad en la difusividad del agua pero con grado de solapamiento notable entre las diferentes LQP.

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Fig. 13: En cada fila se presenta un paciente distinto con probable NMPI-DS (sin confirmación histológica) para ilustración de diferentes comportamientos observados en secuencias de difusión. Se han empleado b0 (B, G), b50 (C, H) y b600 (D, I). En ambos casos se trata de lesiones quísticas racimosas en comunicación con el CPP (A, F). En el caso 1 el quiste es isointenso con el cordón medular en b600 (D) e hipointenso en el mapa de ADC respecto al LCR (E). En el caso 2 el quiste es hipointenso en b600 respecto al cordón medular (I) y en el mapa de ADC es isointenso con el LCR (J). Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN Otras técnicas diagnósticas •

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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Permite demostrar dilatación difusa del CPP o de las ramas laterales en comunicación con el CPP, así como los defectos de repleción en su interior. Se puede detectar también una papila de Vater prominente con salida de moco, lo cual es un hallazgo muy específico pero poco sensible, visible en el 55% de casos. Existe la opción de obtener biopsia o muestra citológica por raspado. Es una técnica complementaria en casos escogidos pero no se emplea rutinariamente para la evaluación de la NMPI. Ultrasonografía endoscópica (USE). Es una prueba de imagen complementaria cuando se plantean dudas por TC/RM. Permite la caracterización morfológica del quiste (identificación de septos, nódulos murales, componente sólido) y de las paredes del CPP, y también es útil para identificar otras lesiones quísticas más pequeñas y para la valoración del resto del parénquima en busca de signos de invasión o de pancreatitis. Puede plantearse realizarla de entrada en lesiones de >3cm para detectar la presencia de mucina -lo que indicaría de entrada la necesidad de tratamiento quirúrgico- y en aquellas lesiones de 2-3 cm para descartar signos de alarma (ver Manejo y pronóstico). Página 18 de 27

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Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por USE. Permite obtener muestras del líquido intraquístico, cuyo análisis estrecha el diagnóstico diferencial en las LQP. Los parámetros habitualmente determinados son: amilasa, mucina, CEA y citología. La viscosidad elevada del líquido se asocia con lesiones malignas o potencialmente malignas. La amilasa alta es típica de pseudoquiste. Valores elevados de CEA (>192 ng/ml) con presencia de mucina indican NQM. En la NIPM se observa elevación de CEA, mucina y amilasa. Se ha visto que los valores de Ca 19.9 y CEA son más elevados en las NIPM malignas que en las benignas. Cuando se combina el análisis de CEA y de la mutación de KRAS2 la sensibilidad en la detección de lesiones mucinosas es del 100%. De todos modos los estudios realizados apuntan a que el análisis mutacional del ADN debe realizarse en casos seleccionados y no de modo rutinario.

Diagnóstico diferencial •

Pancreatitis crónica. Cuando la NMPI-DP involucra todo el CPP puede ser muy difícil de diferenciar de pancreatitis crónica (PC) porque ambas presentan dilatación del CPP con atrofia glandular. Las calcificaciones son típicas de la PC pero también pueden verse en la NMPI-DP. Esto unido a un conocimiento insuficiente de la NMPI ha hecho que en ocasiones se hayan diagnosticado erróneamente como PC. Estas entidades están relacionadas y con frecuencia coexisten, habiéndose planteado el dilema de cuál era la causa y cuál la consecuencia. Se ha visto en base a datos epidemiológicos que probablemente la NMPI-DP es la causa de la PC debido a una obstrucción crónica del ducto. En ocasiones conseguiremos detectar nódulos murales o prominencia papilar, lo que nos dará el diagnóstico de NMPI-DP. En la práctica ante un CPP dilatado con cierta atrofia glandular sin o con calcificaciones y en ausencia de una historia clínica compatible con PC, hay que sospechar una NMPID-DP.

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Fig. 14: TC realizada en mayo de 2006 (A-D) por dolor abdominal que muestra atrofia pancreática con dilatación del CPP y alguna pequeña calcificación (flecha larga) en su interior. El diagnóstico fue de pancreatitis crónica. Nótese el nódulo intramural en la cabeza pancreática (flecha corta). En junio de 2006 se practicó CRM (E-G) con informe de pancreatitis crónica, donde se demuestra dilatación arrosariada del CPP. Se observa también dilatación de algunos ductos laterales y el nódulo intraductal de la cabeza. En junio de 2007 se repite TC (H-L) por dolor abdominal y se observa una masa en la cabeza pancreática (flecha gruesa en K y L). Se realizó duodenopancreatectomía cefálica con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma sobre NMPI. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN

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Fig. 15: Pancreatitis crónica quística. En TC abdominal realizada por alteraciones de la analítica hepática se observa una lesión quística (A) en la cabeza pancreática formada por varios lóculos. Reconstrucción coronal (B) de la hélice realizada en fase portal que muestra la lesión quística de mayor tamaño y aumento de densidad de la grasa peripancreática adyacentes. El conducto pancreático principal se hallaba dilatado (C). Con el diagnóstico de presunción de tumoración quística se realizó USE que informa de probable neoplasia quística y PAAF que detecta células inflamatorias. Se realiza duodenopancreatectomía cefálica y el resultado de la AP es de pancreatitis crónica sin evidencia de malignidad. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN •

Cistadenoma Seroso (CAS). El CAS típico es polimicroquístico, con forma de panal y frecuentemente con una cicatriz central en ocasiones calcificada, pero un 10-25% de CAS son oligoquísticos y pueden confundirse con una NMPI-DS. La diferencia primordial es que el CAS no comunica con el CPP. Algunos CAS tienen dilatación del CPP retrógrada por compresión, a diferencia de los NMPI-DS en que la dilatación suele ser global por acúmulo de mucina. La presencia de calcificación no ha demostrado ser útil para diferenciarlos.

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Fig. 16: Cistadenoma Seroso (CAS). Hallazgo incidental en TC abdominal (A, B) realizado por sigmoiditis (no mostrada) de una lesión quística lobulada en cuerpocola de páncreas. C. Secuencia HASTE donde se aprecia que la lesión quística está formada por varios lóculos. D. Secuencia potenciada en T1 con saturación grasa que muestra hiperseñal del contenido del quiste. La señal del páncreas es normal. En las secuencias de difusión (b 0 en E, b 50 en F, b 600 en G, mapa de ADC en H) se observa que la lesión tiene una señal intermedia entre los líquidos serosos (p. ej LCR) y los parénquimas (p. ej cordón medular) y se comporta de un modo semejante al líquido biliar. La AP confirmó que la lesión es un CAS e informaba de la presencia de sangre en su interior, lo cual podría explicar el comportamiento en difusión diferente al esperado para un líquido seroso contenido habitual de los CAS. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN • Neoplasia quística mucinosa (NQM): cistadenoma, cistadenocarcinoma. El 95% de ellas se encuentran en mujeres, y suelen asentar en el cuerpo o en la cola. Son lesiones con potencial maligno que se caracterizan por la presencia de estroma ovárico. La apariencia es uni o multilocular. Las paredes, y los septos si los hay, suelen ser gruesas y groseras. A pesar de que contiene mucina la señal en RM es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, indistinguible en las secuencias morfológicas del líquido de cualquier naturaleza. Raramente pueden tener calcificaciones en cáscara de huevo, pero son muy características. Las NMQ no muestran comunicación con el CPP. La presencia de contenido sólido en su interior es sugestiva de cistadenocarcinoma.

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Fig. 17: En estudio por alteración de la analítica hepática se observa una lesión quística en cabeza de páncreas (A). La TC (B) demuestra discreta dilatación del CPP. Se completa estudio con CRM, observándose los mismos hallazgos. En la secuencia HASTE (C) parece identificarse un nivel en su interior. No se demostró comunicación con el CPP. En las secuencias de difusión (b 0 en D, b 50 en E, b 600 en F, mapa de ADC en G) se observa un comportamiento de la lesión quística más parecido al cordón medular que al LCR, y una señal en el mapa de ADC más hipointensa que la del LCR. Se realizó USE+PAAF con el diagnóstico de probable cistadenoma mucinoso. La paciente padecía también un hepatocarcinoma multifocal por lo que se decidió no operar la lesión pancreática. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN • Quiste Mucinoso No Neoplásico (QMNN): Entidad controvertida y no reconocida por todos los patológos (algunos la clasifican como NMPI tipo adenoma). Fue descrita en 2002 por Kosmahl como una lesión quística con epitelio mucinoso sin estroma ovárico (a diferencia de la NQM) y sin comunicación con el CPP o proyecciones papilares (a diferencia de la NMPI). Se cree que no tienen potencial maligno. Son lesiones algo mayores (3-5 cm) que los quistes de retención (0,5-1 cm) y a diferencia de éstos no se asocia fibrosis o calcificación como causa de la dilatación retrógrada del conducto. Típicamente son uni o multiloculares, sin componente sólido, con un contenido quístico homogéneo en las técnicas de imagen. Puede existir solapamiento por imagen con una NMPI-DS de pequeño tamaño. •

Pseudoquiste. Lo normal es que el pseudoquiste sea una lesión unilocular sin comunicación con el CPP y en este caso no plantea dudas diagnósticas. No obstante algunos pseudoquistes pueden comunicar con el CPP -lo cual debe sospecharse cuando el pseudoquiste no se resuelve o aumenta de tamaño- y en este caso el contexto clínico y la presencia de debris internos nos ayudarán a clasificar correctamente la lesión como pseudoquiste y no como NMPI-DS unilocular. Hay que tener en cuenta que una NMPI puede ser causa de pancreatitis por lo que un antecedente de pancreatitis aguda no es indicativo necesariamente de pseudoquiste.

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Fig. 18: Paciente remitida para estudio por antecedente de pancreatitis. En la TC (A) se observa una colección líquida con componente intra y extrapancreático. Con el diagnóstico de sospecha de pseudoquiste se decide control ecográfico (B) que muestra estabilidad de la lesión, la cual presenta ecos en su interior. Posteriormente la CRM evidencia comunicación entre la lesión y el CPP (C y D). En las secuencias de difusión (b 0 en E, b 50 en F, b 600 en G, mapa de ADC en H) se observa que la lesión tiene una señal intermedia entre los líquidos serosos (p. ej LCR) y los parénquimas (p. ej cordón medular). Se indicó USE + PAAF (no mostrada) que resultó compatible con pseudoquiste y en cuyo cultivo creció Proteus mirabilis y Streptococcus viridans. Se practicó quistoduodenostomía por USE para drenaje. Referencias: E. Merino Peña; Radiología, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, SPAIN Manejo y pronóstico Tiene que considerarse en primer lugar que toda neoplasia quística pancreática sintomática en un paciente operable, debería ser quirúrgica. Cuando se trata de un hallazgo incidental, el manejo dependerá del subtipo de NMPI, dado que la prevalencia de cáncer en la NMPI-DP -ya sea difuso o segmentario- es mucho más alto que en la NMPI-DS. Los objetivos de la cirugía serán la curación de los síntomas si los hay y prevenir la diseminación de la enfermedad o la transición a la forma invasiva. Como se ha dicho, no está establecido el tiempo de progresión, pero algunos estudios han determinado que el riesgo de malignidad aumenta con la edad avanzada, la presencia de síntomas y nódulos murales, la afectación del CPP, la dilatación del CPP > 10mm, y en los subtipos NMPI-DS el tamaño >3cm.

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Hay que considerar también que existe riesgo de malignidad en ausencia de síntomas, y que el riesgo de recidiva después de la resección en caso de carcinoma invasivo es mucho mayor (46%) que después de la resección de enfermedad no invasiva (1,3 %). La supervivencia a 5 años es casi del 100% después de resección de NMPI no invasiva y del 46% cuando es invasiva. Por todo ello se aconseja resección quirúrgica de todos los pacientes con NMPI-DP y NMPI-M con una esperanza de vida razonable. En cuanto a la NMPI-DS hay todavía controversias, aunque probablemente el manejo más adecuado sea una combinación entre observación y resección, teniendo en cuenta factores como: presencia de síntomas, tamaño >3cm, nódulos murales, citología con atipias, edad, enfermedades de base del paciente. Respecto al tipo de resección comúnmente en la NMPI-DP es pancreatectomía cefálica, pero siempre será necesario un análisis citológico intraoperatorio del margen porque esto condicionará la necesidad de ampliar la cirugía. Existe cierta controversia al respecto pero la mayoría de autores opina que si en el margen existe displasia pero no malignidad, no debe ampliarse la resección porque el riesgo de recidiva parece menor que el de la pancreatectomía total. En las NMPI-DS la cirugía es más problemática porque con frecuencia son multifocales y esto implica que un margen negativo no excluye la presencia de tumor en el resto de la glándula. En estos casos frecuentemente se reseca la lesión dominante y se asume que será necesaria vigilancia del resto de lesiones. Pueden observarse recurrencias en la NMPI-DS y en aquellas NMPI-DP con márgenes falsamente negativos. Los pacientes con subtipos invasivos coloide y oncocítico tienen mejor pronóstico que aquéllos con subtipo de adenocarcinoma tubular. En cuanto al seguimiento las recomendaciones actuales son: • • •

Pacientes operados con NMPI benignos: TC/RM anual y espaciar los controles al cabo de algunos años Pacientes operados con NMPI invasivos: TC/RM cada 6 meses Pacientes no operados: • Quistes < 1cm: TC/RM anual • Quistes de 1-3 cm: excluir factores de riesgo (nódulos murales, atipias, dilatación del CPP) con EUS+CRM o CPRE y en caso de que no haya, se procederá al seguimiento: • Quistes 1-2 cm: TC/RM cada 6-12 meses • Quistes 2-3 cm: TC/RM cada 3-6 meses

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A lo largo del seguimiento la aparición de sintomatología, nódulos murales, tamaño > 3cm o dilatación del CPP > 6 mm son indicación de cirugía. Agradecimientos: Dr J. Castro (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Terrassa), Dr O. Persiva (Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Vall d'Hebron) BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA: •

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Conclusiones La NMPI de páncreas es una patología premaligna con potencial para desarrollar cáncer. El papel de las técnicas de imagen es: • • • •

Establecer su diagnóstico, Clasificar el subtipo al que pertenece (ducto principal, ducto secundario, mixto), Determinar su localización, Detectar signos de transformación maligna y/o invasión.

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