Gaceta A rt íc u lo c i e nt í f ic o

Conjuntivitis papilar gigante

en usuario de LC blanda. Readaptación lcrpg

La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es un síndrome inflamatorio no infeccioso caracterizado por: la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior; secreción mucosa; hiperemia; visión borrosa; picor y lagrimeo. Es bilateral y puede aparecer a cualquier edad, sin predilección por raza o sexo. Se estima que entre el 5-10% de usuarios de lente blanda presenta este cuadro clínico. Actualmente está clasificada como conjuntivitis alérgica, aunque no se conoce bien la etiopatogenia. Se discute entre dos teorías: reacción alérgica por depósitos en las lentes o por trauma mecánico que desencadena una reacción alérgica. En estas páginas se expone un caso clínico

Amparo Gil Casas

de un usuario de LC blanda que presenta

Coleg.: 21.515

CPG. La solución optométrica fue adaptar

Unitat d’Optometria.

una lente de contacto rígida permeable al

Fundació Lluís Alcanyís.

gas (LCRPG). Se justifica esta elección, ya

Universitat de València

que, por el tipo de material, presenta menor riesgo de recurrencia con respecto a la lente

Coautores:

de contacto blanda.

Ainhoa Molina Martín Coleg.: 21.136 Unitat d’Optometria. Fundació Lluís Alcanyís. Universitat de València Francisco Sañudo Buitrago Coleg.: 2.667 Universitat de València José Mª Gómez Sánchez Coleg.: 1.690 Universitat de València

nº 490

marzo 2014

Palabras clave: Conjuntivitis Papilar Gigante, Lente de Contacto Rígida Permeable al Gas.

Introducción a conjuntivitis papilar gigante (CPG) es un síndrome inflamatorio no infeccioso caracterizado por: la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior; secreción mucosa; hiperemia; visión borrosa; picor y lagrimeo. Este síndrome se describió inicialmente en portadores de lentes de contacto1, pero también en prótesis oculares, suturas al des-

L

Papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior del ojo derecho.

cubierto tras cirugía ocular, expulsión de implante escleral, ampollas filtrantes… En conclusión, situaciones en las que la superficie ocular ha perdido su regularidad fisiológica2. Es bilateral y puede aparecer a cualquier edad, sin predilección por raza o sexo. Se estima que entre 1- 5% de usuarios de LCRPG y entre 5-10% de lente blanda presenta este cuadro clínico3 y que habrá un aumento en la incidencia de CPG por el incremento de usuarios de LC blanda.

En la etiopatogenia de la CPG se han expuesto teorías que implican mecanismos inmunológicos y mecánicos. Ambas sugieren que los depósitos del material proteínico sobre la superficie de la lente tienen influencia, ya sea por alergia o por trauma mecánico. Los depósitos típicos que encontramos sobre las LC son lípidos y proteínas como la lisozima, lactoferrina, proteína G, prealbúmia e inmonoglubinas.

El epitelio conjuntival que reviste las papilas gigantes es hiperplásico y de espesor irregular, con muchas invaginaciones en el estroma4 Las células superficiales del epitelio adoptan una forma irregular. Se observa un número significativo de células inflamatorias en los pacientes con CPGLC5.

El tipo de polímero utilizado en la fabricación de la LC, su estructura y la carga son determinantes para que las proteínas se depositen en la superficie de la lente. Estudios8-9 han demostrado que las lentes con alto contenido de agua, alta porosidad e iónicos tienen la mayor deposición de material proteínico.

En los análisis inmunológicos se han detectado concentraciones más elevadas de IgE lagrimal, así como IgG e IgM6-7, e interleucinas aumentadas, comparado con el tejido normal. Además la respuesta favorable a los antialérgicos y corticoides por vía tópica indica que el mecanismo inmunitario de la alergia desempeña un papel crucial en la patogenia de este síndrome.

Sin embargo, no ha habido una asociación definitiva entre CPG con un tipo de lente en particular y la cantidad de proteína depositada sobre la superficie de la lente de contacto10. La naturaleza bioquímica de los depósitos de proteínas puede ser importante, incluso, más que la cantidad. Pero los depósitos en las LC de

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Signos

Síntomas

Conjuntiva traslúcida, no transparente. Vasos más visibles, ligera hiperemia.

Picor leve al quitar LC. Secreción de moco en el ángulo interno del ojo al levantarse.

Estadio 2

Conjuntiva más opaca. Aparición de papilas microscopicas (0.3 a 1mm) o macroscopicas (1 mm o mayores).

Concentración moco aumenta. Presente todo el día, pudiendo llegar a producir visión borrosa. Excesiva movilidad de la lente (“Se nota”). Picor más evidente.

Estadio 3

PAPILAS: Tinción del ápex. No es visible la trama vascular. Entre estas puede quedar restos de moco

Parecidos, pero de mayor intensidad. Abundante moco en LC al quitarlas. Disminuye las horas de uso de LC por intolerancia.

PAPILAS: Aumentan de tamaño. La parte superior se aplana.

No soportan la sensación de cuerpo extraños de las LC. Párpados pegados por la mañana (ptosis inflamatoria).

Estadio 1

Estadio 4

Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers Am J Ophthalmol 1977, 83 697-708.

pacientes con CPG no son diferentes a las de portadores asintomáticos. El aumento de la deposición de proteínas en las lentes de algunos pacientes CPG puede ser el resultado de la reacción inflamatoria, más que la causa de la reacción.

Como resultado, estos hallazgos han conducido a la teoría de una patogénesis combinada que implica tanto trauma mecánico a la conjuntiva tarsal superior y como una reacción de hipersensibilidad a los depósitos de la lente (14).

Por otra parte se describe la hipótesis alérgica, en la que la mayoría de estudios se han dirigido a los mecanismos de hipersensibilidad inmediata. Los depósitos en las lentes producen una secreción de IgE.

Los signos y síntomas fueron descritos por Allansmith y refirió una evolución clínica en 4 estadios:

Algunos autores han sugerido que ser atópico multiplica por cinco el riesgo de desarrollar CPG y que ésta se asocia muchas veces, y a menudo de forma significativa, a otros trastornos alérgicos estacionales 11. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de que la atopia sea responsable de la intolerancia12. La hipótesis mecánica inducida ha sido apoyada por la asociación entre, portadores de LC, pacientes con suturas expuestas, prótesis…, que presentan CPG13. Pacientes con CPG presentan en la película lagrimal, células epiteliales de la conjuntiva. Se ha sugerido que el daño necesario para liberar neutrófilos (glóbulos blancos liberados por la histamina, sistema inmune) puede provenir del asalto continuo en la conjuntiva tarsal superior por el contacto con la lente.

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Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers Am J Ophthalmol 1977, 83 697-708. A día de hoy no existe un tratamiento completamente satisfactorio para la CPG-LC. Se debe tratar la inflamación de la conjuntiva con antihistamínicos y antiinflamatorios. Una vez la reacción haya disminuido el papel del ópticooptometrista, es permitir al paciente que pueda seguir utilizando las LC sin ninguna molestia, con cambio de lentes de contacto, higiene ocular, remplazo de lentes mas frecuente, disminuir las horas de uso, etc. El pronóstico es bueno, la mayoría de los pacientes, después de la readaptación y tratamiento de la inflamación, pueden volver a utilizar LC, pero no se puede garantizar que un paciente con CPG que, en el futuro, vaya a tolerar plenamente sus lentes.

Caso clínico Paciente de 26 años, miope magno, usuario de LC blandas presenta los siguientes síntomas: Picor; inflamación párpado superior, en ambos ojos (AO); lagrimeo; incomodidad al llevar las LC y visión borrosa. En la exploración de lámpara de hendidura se encuentran papilas grado 3 en conjuntiva tarsal superior de AO, en forma de adoquinado. Hiperemia y exceso de movilidad de la LC, quedándose anclada arriba. Papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior del ojo derecho.

Fluorograma con la LCRPG.

Se le recomienda disminuir las horas de uso de sus LC, ya que retirar las lentes por completo es inviable; al ser el paciente miope magno, no quiere ir con gafas. El oftalmólogo le indica antihistamínicos, para disminuir la reacción alérgica. Al acabar el tratamiento se le readapta una LCRPG para disminuir la posibilidad de recurrencia de la CPG. Datos anteriores a la aparición de estos síntomas: Queratometría

mm

AC

Eje

OD

8.03

x

7.79

-1.25

30º

OI

8.04

x

7.91

-1.25

145º

AVbcc

Conjuntiva tarsal superior después del tratamiento farmacológico. Se observan papilas de pequeño tamaño.

Discusión del caso

Rx subjetiva

Eje

Cil.

Esf.

AVcc

OD

30º

-2.75

-9.50

0.9+

OI

145º

-2.25

-10.25

1.0

1.0

c L ente que porta hasta la aparición de la CPG:

OD OI

Después del tratamiento farmacológico, y readaptar al paciente a las LCRPG, presenta papilas, pero de menor tamaño, que seguramente tardarán en desaparecer; no es del todo seguro que lo hagan. No presenta molestias a la hora de llevar LC, y los síntomas que nos remitía han desaparecido.

Eje

Cil

Esf

AVcc

30º

-2.25

-9.50

1.0

150º

-2.25

-10.00

Optométricamente la mejor solución que podemos ofrecer a los pacientes que presenten CPG es la readaptación de LCRPG. No es la solución definitiva, ya que un portador de LCRPG puede presentar CPG. Pero se ha demostrado que la incidencia es mucho menor3.

AVbcc

Material

Dk

Agua

Ф

r

Remplazo

1.0

Lotralficon B

110 (Dk/t 108)

33%

14.2

8.60

Mensual

1.0

cLente RPG que se adapta: Esf OD

-9.00

OI

-9.50

Tipo Bias-s (conoptica)

Material Boston EO

Dk 58

Ф 9.60

r

AV

7.95

1.0

7.95

1.0

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Conjuntiva tarsal superior después del tratamiento farmacológico. Se observan papilas de pequeño tamaño.

Bibliografía 1 . Spring TF. Reaction to hydrophilic lenses. Med J Aust 19741:499-500. 2. Allansmith MR. The eye and immunology Mosby,St Louis, 1982 p. 124. 3. Korb DR, Allansmith MR, Greiner JV, et al. Prevalence of conjunctival changes in wearers of hard contact lenses Am J Ophthalmol 198090336-341. 4. Greiner JV, Covington HI, Allansmith MR. Surface morphology of giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 197885242-252. 5. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV. Giant papillary conjunctivitis induced by hard or soft contact lens wear quantitative histology Am J Ophthalmol 1978,85766-778. 6. Ballow M, Donshik PC, Mendelson P, et al. Complement proteins and C3 anaphylotoxin in the tears of patients with conjunctivitis J Allergy Clin Immunol 1985,76473-477. 7. Elgebaly SA, Donshik PC, Rahhal F, et al. Neutrophil chemotactic factor in the tears of giant papillary conjunctivitis patients Invest Ophthalmol Vis Sci 1991,32208-213. 8. Franklin V, Horne A, Jones L et al: Early deposition trends on group I (polymacon and tetrafilcon A) and group III (bufilcon A) materials. CLAO J 17:244, 1991. 9. Royce FH Jr, Ratner BD, Hobbett TA: Adsorption of proteins from artificial tear solutions to poly (methylmethacrylate-2-hydroxyethyl methacrylate) copolymers. Biomaterials 99:453, 1982. 10. B  arr JT, Dugan PR, Reindel WR et al: Protein and elemental analysis of contact lenses of patients with superior limbic keratoconjunctivitis or giant papillary conjunctivitis. Optom Vis Sci 66:133, 1989. 11. Jones B, Sack R: Immunoglobulin deposition on soft contact lenses: Relationship to hydrogel structure and mode of use and giant papillary conjunctivitis. CLAO J 16:43, 1990. 12. Kari O, Haathela T. Is atopy a risk factor for the use of contact lenses Allergy 1992, 47295-298. 13. B  ucci FA Jr, Lopatynsky MO, Jenkins PL et al: Comparison of the clinical performance of the Acuvue disposable contact lens and CSI lens in patients with giant papillary conjunctivitis. Am J Ophthalmol 115:454, 1993. 14. Allansmith MF, Korb DR, Greiner JV et al: Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 83:697, 1977.

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Loltrafilcon B es un material de hidrogel de silicona con un contenido en agua del 33% y un Dk/t de 108, de remplazo es mensual. El material de la LCRPG es Boston EO, material de nueva generación que contiene metacrilato de fluoroalquilo. Los radicales fluorados que presenta contribuyen a aumentar la permeabilidad, aumentar la rigidez y disminuir la flexión, además de disminuir la formación de depósitos. La permeabilidad (ISO/FATT) es 58, y contiene entre el 5 y 6% de silicona. Por lo que, en la LCRPG los depósitos no quedarán tan adheridos como con el hidrogel de silicona, ya que es menos hidrofílico y presenta un tratamiento de superficie con fluorados para evitar la deposición. Los depósitos con la LCRPG se eliminan más fácilmente, ya que la superficie es más lisa y los depósitos pueden deslizarse mejor. Pero además, el menor tamaño de la LCRPG provoca menos estrés mecánico con la conjuntiva tarsal, al no tener tanta superficie de contacto. El borde de una lente RGP puede ser formulado para minimizar el trauma de la conjuntiva, aun así lo habrá.