• Definició: Inflamació de la conjuntiva tarsal i bulbar. La conjuntiva és la capa mucosa més externa de l´ull que cobreix la zona visible del globus ocular i la part interna de les parpelles. L´estudia l´oftalmologia. • Incidència: Malaltia que es distribueix per tot el món, i afecta a totes les edats i estrats socials de ambdos sexes. La queratoconjuntivitis primaveral afecta més a homes que a dones i més a nens i joves. • Etiopatogenia: Podem classificar les conjuntivitis en base a les diferents causes que la provoquen: ♦ Conjuntivitis al.lèrgica: és aquella deguda a fenòmens d´hipersensibilitat immediata. ! Rinoconjuntivitis al.lèrgica:pot ser de tipus estacional, com la causada per pol.lens, o perenne com la causada per àcars de la pols o epitelis d'animals. ! Queratoconjuntivitis primaveral:no s´ha trobat un al.lergen que es pugui atribuir a la malaltia. ! Queratoconjuntivitis atópica:es desencadena de forma immediata amb el contacte amb al.lergens transportats per aire, picades de insectes o al.lergens alimentaris. ! Conjuntivitis papil.lar gegant: es troba entre les de tipus al.lèrgic i les de tipus mecànic ja que és causada per lents de contacte (normalment dures) o pròtesi oculars. ♦ Conjuntivitis infecciosa: és la deguda a l´arribada de gèrmens patògens, virus, bacteris o en cas estrany fongs. ! Viríca:Adenovirus, causants de la queratoconjuntivitis epidémica i febre faringoconjuntival, i enterovirus. ! Bacteriana: els més freqüents són Staphylococcus aureus, Streptococus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae i Haemophylus influenzae . ! Chlamydia trachomatis: causal d´un tipus de conjuntivitis anomenada tracoma (serotips A, B, Ba, C) i de la conjuntivitis de inclusió (serotips D a K). Si una persona contrau una conjuntivitis infecciosa és molt probable que la causa provingui del contacte dels ulls amb les mans contaminades, aigües de piscines, mocadors, algunes tovalloles contaminades o el canal de part d´una dona. • Anatomia patològica: La modificació anatòmica més visible de la conjuntivitis és l´ull vermell, també es poden observar les parpelles inflades, amb hiperpigmentació i dermatitis secundàries com a conseqüència del pruït produït pels al.lèrgens.

1

Les papil.les de la conjuntiva tarsal tenen un aspecte envellutat, la conjuntival bulbar és translúcida i engruixida. Els vasos sanguinis de la conjuntiva poden dilatar−se (hiperemia) o poden sangrar (hemorragia subconjuntival). • Manifestacions clíniques: Símptomes: els símptomes són inespecífics, el pruït és l´únic simptoma guia de la conjuntivitis al−lèrgica. Altres símptomes són la sensació de cos estrany, la fotofobia, el llagrimeig, la irritació i el inflament de l'ull. Els pacients presenten símptomes associats com rinorrea aquosa. Signes: els signes de la inflamació de la conjuntiva són: −Tipus de secreció: és un exudat que s´ha filtrat a través de l'epiteli conjuntival des dels vasos sanguinis dilatats. −Aspecte conjuntival: a la conjuntiva poden donar−se: hemorràgies conjuntivals, reaccions fol.liculars, es formen per la hiperplasia del teixit limfoide dins de l'estroma. S'associen amb vascularització accesoria i solen ser més provinents a la conjuntiva de fons de sac o fornix. Apareixen com a lessions elevades que recorden a grànuls d'arròs. Edema de la conjuntiva bulbar produeix un engruiximent conjuntival traslúcid i blavenc. L'edema intens amb elevació de la conjuntiva que pot inclús prolapsar s'anomena quemosi. L'edema de la conjuntiva tarsal origina diminutes projecciones (papil.les) que són les que donen l´aspecte envellutat. Reaccions papil.lars, les papil.les estan compostes de epiteli conjuntival hiperplàsic en forma de nombrosos plecs i projeccions, amb vasos centrals i un infiltrat difós de cèl.lules inflamatories cròniques, que inclouent limfòcits, cèl.lules plasmàtiques i eosinòfils. −Presencia de menbranes: poden formar−se pseudomenbranes que consten de l'exudat coagulat adherit a l'epiteli conjuntival inflamat, o menbranes veritables que es formen quan l'exudat inflamatori atravesa les capes de l'epiteli conjuntival. −Presencia de limfadenopatia: el drenatge limfàtic de la conjuntiva es realitza cap als glanglis preauriculars i submandibulars que corresponen al drenatge de les parpelles. Taula 1.1 Secreció:

AL.LÈRGICA

VÍRICA

BACTERIANA C.Trachomatis

• Aquosa • Mucoide • Purulenta

2

• Mucopurulenta • Hemorragies Rx. Fol.licular Rx. Papil.lars Pseudomenbranes Drenatge limfàtic • Proves de laboratori: Estan indicades en els següents casos: Conjuntivitis purulenta greu Conjuntivitis fol.licular Inflamació atòpica Conjuntivitis neonatal Les proves realitzades són: • Cultius: es fan frotis i es tenyeixen amb gram per identificar bacteris, o Giemsa per determinar la resposta leucocitaria, i es cultiven en agar sang xocolata. • Investigació citològica: es basa en la presencia de infiltrats cel.lulars característics. • Inoculació • Citologia de impressió. • Anàlisi enzimimmunoabsorvent pels antígens de Chlamydia. • Microscopia directa d´anticossos fluorescents monoclonals. • Diagnòstic diferencial: Altres transtorns que afecten a la visió i que es presenten com a ull vermell poden associar−se superficialment a una conjuntivitis. A la taula 1.2 es destaquen punts diferencials. Taula 1.2 Tret Conjuntivitis aguda Iritis aguda

Glaucoma agut

Episcleritis/ Escleritis

diagnòstic Dolor

Coïssor poc intensa

Visió Pressió intraocular Llagrimeig o secreció

Normal

Molt intens Episcleritis: irritació Intensitat moderada associat a nauseas Fotofobia Escleritis: dolor intens i vomits Disminuida Molt disminuida Sol ser normal

Normal

Normal o baixa

Hiperemia

Secreció mucosa o Llagrimeig mucopurulenta Hiperemia conjuntival superficial bulbar o Pericorneal parpetral

Augmentada

Normal

Llagrimeig

Llagrimeig

Pericorneal i episcleral

Àrea extensa de hiperemia bulbar 3

Còrnia

Normal

Pot haver precipitats Tèrbola transparents a la superficie posterior

Cambra anterior

Profunditat normal

Profunditat normal Molt aplanada

Iris

Normal

Deslluït i tumefacte

Pupil.la

Normal

Petita, irregular

Congestiu i bombat Semimidriasi arreactiva

Normal

Profunditat normal Normal Normal

• Tractament: Per millorar les molèsties es poden administrar analgèsics o compreses fredes o tibies. El tractament mèdic per la conjuntivitis consisteix en la preinscripció d´unes gotes, pomada o gel antibiòtic. Normalment el tractament dura una semana i les gotes s´han de posar freqüentment (4−6 vegades al dia) i la pomada o gel 2−3 cops en 24 hores. A la majoria de casos la conjuntivitis es curarà sola, però és indicat el tractament per reduir−ne la durada i evitar contagis. Al.lèrgica: S'ha d'evitar l'exposició amb l'al.lergen i en ocasions pot ser útil la desensibilització. S'efectua incrementant gradualment les dosis d'un extracte de l'al.lergen administrat per via subcutania. Les dosis s'incrementen semanal o bisemanalment, en un 75% o menys fins arribar a la màxima concentració tolerada. En casos lleus s´utilitza la combinació antihistamínic/ vasoconstrictor per alleugerir els símptomes. Si això no proporciona suficient alleujament, pot recurrir−se al tractament tòpic amb antihistamínics, AINE o inhibidors dels mastòcits. En casos recalcitrants poden utilitzar−se corticoides tòpics. Els vasoconstrictors tòpics no s'han d'usar en pacients amb glaucoma d'angle estret i s'han d'utilitzar amb control a pacients amb hipertensió, transtorns cardiacs o hiperglucemia. Bacteriana: Durant els estadis primaris de la infecció és necessari efectuar rentats freqüents per extreure l´exudat purulent de les parpelles i dels sacs conjuntivals amb aigua bullida tibia, sèrum fisiològic estèril o un líquid adequat de la farmàcia. El tractament antimicrobià tòpic es fa amb antibiòtics d'ampli espectre en forma de gotes o cremes oftàlmiques. Es pot complementar amb antibiòtics per via parenteral. En el cas de infecció per N.gonorrhoeae s'utilitza penicilina. Vírica: Només tracta d´alleugerir els símptomes amb corticoides i vasoconstrictors locals. L´ús de corticoides ha de ser controlar per l´oftalmòleg ja que un ús prolongat pot causar glaucoma o cataractes. 4

Inclusió: Tractament tòpic amb pomada i sistèmic amb tetraciclina. Tracoma: El tractament es realitza amb una dosis de azitromicina, la mesura preventiva més important és la higiene personal acurada. • Curs de la malaltia: El període de incubació de la conjuntivitis bacteriana és de pocs dies. En els casos vírics,tracoma i de inclusió la incubació pot durar fins a semanes. La vírica, dura una setmana en els casos lleus, i fins a tres setmanes, en els casos més intensos. La bacteriana, persisteix fins a tres setmanes sense tractament i 1−2 dies amb tractament. La al.lègica és recivivant i estacional, els símptomes més agosarats apareixen a la primavera, al final de l' estiu i en començar la tardor. • Bibliografia: Enciclopèdia de medicina i salut: Josep del Hoyo i Calduch. Barcelona Enciclopèdia Catalana 1989−1991 Enfermedades infecciosas principios y práctica Mandell, Douglas y Bennett 4a ed. Buenos Aires Madrid [etc.] Médica Panamericana cop. 1997 Oftalmología clínica / Jack J. Kanski 3a ed. Barcelona [etc.] Mosby/Doyma Libros cop. 1996 Terapéutica oftalmológica [editors:] Frederick T. Fraunfelder..., F. Hampton Roy... Buenos Aires [etc.] Médica Panamericana cop. 1983 Conjuntivitis M. Sánchez Salorio Barcelona Edika−Med DL 1992 WEBS: Portal de información médica. www.abcmedicus.com Manual Merck 10ª edición: www.msd.es/publicaciones/mmerck Diccionario oftalmológico: www.oftalmored.com/diccionario

5