CLIMATERIO FEMENINO UNA MIRADA INTEGRATIVA Lic. Ps. Adriana Martínez Acuña El climaterio femenino constituye una etapa fisiológica normal caracterizada por una la disminución progresiva de la función de los ovarios que se traduce por una serie de síntomas y signos. (1) Si bien en la inmensa mayoría de los casos es el ginecólogo el primer interlocutor de tales síntomas, hoy se considera una etapa vital, que debe ser comprendida por un equipo multidisciplinario. En las últimas décadas un sinnúmero de cambios han puesto este tema más en el tapete. Entre los cambios cabe destacar: aumento de la expectativa de vida. El avance de la medicina y de las ciencias afines, han determinado un incremento significativo de la expectativa de vida, especialmente en la mujer. A principios del siglo pasado la edad promedio de vida era de cincuenta años y en la actualidad ha pasado a ser cerca de los ochenta, lo que a generado un incremento de consultas de mujeres posmenopáusicas. Es decir, las mujeres viven 30 años más, en una etapa vital posreproductiva. Asimismo han acontecido diversos cambios sociales que han determinado la participación de la mujer a la par que los hombres, en el mundo de la economía, los negocios, y la política. Ahora la liberación femenia implica nuevos roles que se agregan a las funciones tradicionales de madre y ama de casa. Por los cincuenta es la edad en que muchas mujeres alcanzan puestos de relevancia y por tanto se hace imprescindible contar con salud psicofísica. Con el paso del tiempo, los equipos de salud se vieron en la imperiosa necesidad de sensibilizarse con los temas relacionados a la perimenopausia y a las recomendaciones despersonalizadas relacionadas con hábitos conductuales que tiendan a la promoción de salud. Dicho abordaje debiera ser en un sentido amplio, la promoción del bienestar físico, psíquico y social, a cargo de un equipo multidisciplinario. No sólo se trata de mitigar los síntomas sino también se hace imprescindible abordar el “fenómeno femenino”, comprender a esa mujer desde todas las dimensiones del ser y poniendo énfasis en el proyecto y sentido de vida. El Climaterio Femenino -también denominado Perimenopausia- (Dr. Ricardo Pou 1998) es el período en que la mujer transita de la fertilidad a la infertilidad. Suele acompañarse de síntomas vasomotores y de trastornos del ciclo menstrual. En su fisiopatología destacan, según el orden de aparición, la menor producción de progesterona en la fase lútea, los ciclos no ovulatorios y, finalmente, la disminución progresiva del estrógeno, causante de la mayoría de los síntomas y alteraciones de órganos y sistemas que se describen en el climaterio. Inserta en el Climaterio está la Menopausia, que corresponde al día de la última menstruación espontánea; su diagnóstico puede realizarse con certeza cuando ha pasado más de un año sin el ciclo menstrual. La OMS lo definen “cese permanente de la menstruación” La menopausia sucede en promedio a los 50 años entre los 45 y los 55 años.

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IMPACTO BIOLÒGICO DEL CLIMATERIO: Como consecuencia de la disminución de los estrógenos el Dr. Pou enumera una serie de los síntomas más frecuentes: 1. Síntomas vasomotores: sofocos y sudoraciones nocturnas 2. Síntomas psicológicos: humor en menos, insomnio, irritabilidad, astenia. Se presentan en más del 90 % de las mujeres, suelen ser moderados en intensidad en la mayoría de las pacientes, aunque hay un grupo que tiene cuadros muy intensos que deterioran francamente su calidad de vida. Suelen ser tener una duración desde pocos meses a 2 años. 3. Síntomas urogenitales: Frecuentemente aparecen en forma más tardía y son: disminución de la lubricación vaginal, dispareunia, problemas sexuales como disminución del deseo sexual, infecciones urinarias o vaginales. 4. Osteoporosis: A partir del climaterio ocurre una pérdida progresiva de la masa ósea y muscular. Estos factores, sumados al cambio del balance energético que produce un incremento de la masa grasa, cambian la figura femenina, dependiendo de factores genéticos y del estilo de vida. 5. Aumento del riesgo cardiovascular. La grasa intraabdominal determinada por la medida de la cintura correlaciona con la hipertensión arterial, dislipididemias, trastornos de coagulación y enfermedad cardiovascular. UNA MIRADA DESDE EL ESTRÈS Esta serie de síntomas y afecciones, acompañada de la pérdida de la fertilidad constituye una carga de frustraciones y duelos muy significativa. Carga psicológica más o menos signada por la frustración de perder la juventud. En algunos casos la situación cobra mayor afectación cuando las expectativas personales y sociales de descendencia no fueron cumplidas y el paso del tiempo constata su irreversibilidad. Otros problemas que hacen a las circunstancias personales suelen adicionar el cuadro: divorcio, síndrome de nido vacío, fallecimiento de algún referente familiar, diagnóstico de enfermedades crónicas o terminales o degenerativas, cirugías, adolescencia de los hijos, familiares a su cargo, parejas ensambladas, etc. De acuerdo a Seyle (1976), el estrés es definido como “la respuesta inespecífica del organismo ante cualquier exigencia” (3)(32), sea esta circunstancia vivida como positiva o negativa. Y en el mismo sentido conceptualizó la reacción en dos conceptos claves: “Eustress” (del griego, “eu” es adecuado, bueno, deseable) y “Distress” como el estrés negativo que nos enferma. Eustress representa la fuerza vital que nos da motivación para superarnos, para vivir, para llevar una vida plena. Mientras que el distréss se da cuando nos enfrentamos a situaciones que sobrepasan nuestra energía por ser situaciones diversas, indeseables, que nos debilitan y nos generan abatimiento. Cuando las situaciones de estrés son prolongadas, impactan negativamente en la persona traduciéndose en la aparición de diversos síntomas y signos que Seyle denominó Síndrome General de Adaptación. Autores posteriores como Lazarus, Folkman y Cohen trataron de captar las pautas en común que tienen las situaciones estresantes, no sólo la permanencia del estímulo en el tiempo. En este sentido todas las

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circunstancias vitales por las que atraviesa la mujer de mediana edad resultan novedosas y presentan las características de incontrolabilidad, inevitabilidad, e indeseabilidad, que determinan una respuesta esforzada o de afrontamiento para adaptarse a la nueva situación. Nos centraremos en este último concepto, por tener implicancias negativas en la salud, el bienestar y en la existencia. I- SITUACIONES ESTRESANTES Dicho de otra manera toda situación o estímulo que ocasione estrés puede ser definido como situación estresante.. Es decir que en un principio cuando se habla de estrés estamos pensando en dos elementos. Desde el punto de vista de los estímulos, existen una variedad de ellos y diversas clasificaciones que nos hacen tomar conciencia de su existencia. El ser humano se enfrena a lo largo de la vida a estímulos de naturaleza variada pueden ser: ¾ físicos, como el ruido, densidad de población, etc s ¾ socio-culturales tales como una mudanza, divorcio, conflictos familiares etc. Haremos hincapié en éstos últimos. Dado que la misma situación no es vivida de igual manera por todas las personas, esto se explica por el tercer elemento que esta en juego en la dinámica del estrés: la valoración que hace cada persona de cada situación. Las situaciones estresantes que generan el estrés negativo suelen ser por lo general cambios que por su intensidad novedad y temporalidad involucran diversidad de síntomas a nivel del sistema nervioso autónomo produciendo un cambio en la rutina de vida, una reacción de enfrentamiento en conjunto con una afectación emocional variada acompañada de disminución del bienestar. Desde el enfoque del Análisis Transaccional, Kertész 1985 (p214-215) dos tipos de estímulos estresantes: ¾ Normativos ¾ No Normativos a) leves y moderados b) catastróficos En la etapa climatérica se potencian ambos tipos de eventos estresantes. Los normativos son definidos como una etapa evolutiva normal propia de los cambios de la vida y personalidad, que nos exige cierta acomodación. La etapa del climaterio estaría incluida a la fase de la madurez. Los cambios no normativos son los que generan un bloqueo personal. Cabe destacar: divorcio, separación inesperada, enfermedades, conflictos: de las relaciones interpersonales, de pareja, familiares, de valores, de roles, laborales, etc Es por este motivo que la mujer debe ajustarse a su contexto personal construido por múltiples eventos desafortunados de variada intensidad y novedad que la obliga a una reorganización existencial del concepto de (Kertész 1985) del Diagrama de Áreas y Roles (p.84). Necesariamente la mujer deberá replantearse el tiempo dedicado a cada área y nuevos roles, para lo cual deberá poner en marcha todas los recursos necesario.

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En algún momento la mujer se enfrentará a que ya no será necesario elaborar abundantes almuerzos y dedicar tiempo extra a la limpieza de la casa y lavado de miles de prendas. Se percata de su tiempo libre inactivo o del devenir de miles de pequeñas tareas cotidianas realizadas automáticamente que resultan prescindibles para otros. Y como describe Kertész la mujer en la madurez realiza un balance de su vida, tendrá que reevaluar sus actividades, repensar sus metas, con la finalidad de realizar un ajuste de acuerdo a los nuevos requerimientos que le toca vivir. Tendrá que plantearse una mejor distribución de sus energías en las áreas: 9 Ocupacional: estudio y trabajo 9 Tiempo libre: deportes, vínculos interpersonales, hobbies, actividades comunitarias. 9 Pareja: comunicación, actividades compartidas, sexo, economía, metas en común, valores 9 Familia: contención afectiva y /o económica de familiares

2- Reacción de estrés La reacción estresante, es una respuesta fisiológica compleja. Cuando ocurre un evento desafortunado Seyle (p. 554-555) hace un aporte brillante, diferenciando 3 fases: 1- Alarma 2- Adaptación o resistencia 3- Agotamiento En la primera fase el organismo tiende huir o luchar para evitar el estímulo. Involucra inicialmente una activación del sistema nervioso simpático preparando al individuo para la huida, lucha, paralización o sumisión o desviación del ataque, con vivencia de miedo y displacer. Ocurren diversos cambios fisiológicos del tipo: vaso dilatación periférica, aumento del ritmo cardíaco, cambio del ritmo respiratorio, contracción de los músculos esqueléticos, liberación al torrente sanguíneo de adrenalina y noradrenalina. Esta reacción de alarma frente a un estimulo peligroso, amenazante, externo, constituye una reacción a corto plazo protectora de la especie. Sin embargo en el ser humano la complejidad es una constante, existen situaciones que por sus características de temporalidad e intensidad, involucran una reacción a largo plazo (Reynoso y Seligson (2005) o etapa de adaptación (Seyle) caracterizada por un cuadro clínico con variados síntomas producto de la activación de los ejes Endócrino, Adrenocortial, Somatotrópio, Tiroideo, Hipofisario. La fase de Adaptación a consecuencia de la presencia continua de un evento intenso está mediada por la liberación de catecolaminas consecuencia de la activación simpática, acompañado de incremento de glucosa circulante. En forma secuencial entra en acción la hormona adrenocorticotrópica que

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determina incremento del cortisol acompañado de cambios en la reactividad vascular, aumento de glucosa y depresión de respuesta inmunitaria. Es decir aparecen síntomas de tipo: • • • •

fisiológicos: síntomas cardiovasculares, respiratorio, digestivo, cutáneo, urinario, muscular, genital, etc conductuales: pasividad, disminución del rendimiento, inquietud, tics, evitación de la situación, incremento de conductas de consumo, adicciones, etc. cognitivos: embotamiento, falta de concentración y atención, rumiación cognitiva, disminución del rendimiento intelectual, incremento de pensamientos negativos, de distorsiones cognitivas, etc emocionales: incremento de la ansiedad, vivida como tensión, angustia, culpa, sentimientos de baja autoestima, frustración, rabia, vulnerabilidad, tristeza, depresión

Este cuadro clínico con presentación variada en cada individuo, Seyle lo denomina “enfermedades de adaptación” El Síndrome General de Adaptación se produce cuando el evento supera el umbral personal de los recursos. En la mayoría de las situaciones sólo aparece la fase I y II, si se llega a la etapa de agotamiento es en forma transitoria y reversible. La fase de agotamiento las reservas de adaptación se encuentran agotadas llegando en casos extremos a la muerte. Esta fase es frecuente el ausentismo laboral por licencias médicas, deterioro de las relaciones personales, accidentes. etc.

3- EVALUACION COGNITIVA

El tercer elemento de la ecuación del estrés es la significación que atribuye cada persona en particular a cada situación estresante dependiendo de su historicidad, y del contexto, como primordialmente placentera o amenazante. De acuerdo con uno de los autores más relevantes en el campo de la Terapia Cognitiva (Ellis,) no son los hechos aislados los que nos impactan y perturban en sí mismos, sino la interpretación que de ellos hacemos. Este es el principio básico que el Dr. Albert Ellis llamó el ABC de la perturbación emocional. Son las interpretaciones, el significado, o los pensamientos automáticos acerca de las situaciones los responsables de las emociones negativas sostenidas en el tiempo. Desde su teoría hace especial énfasis en lo que ha denominado pensamientos irracionales. Los pensamientos irracionales son aquellos pensamientos automáticos distorsionados, que surgen sin ser plenamente consciente de ellos y que percudiéndonos en la conciencia son generadores de perturbación emocional. Cuando Ellis se refiere a perturbación emocional implica emociones altamente perturbadoras por su intensidad, duración y frecuencia que nos paralizan y nos alejan de nuestro proyecto de vida. Pone el énfasis en las más estudiadas como ira, ansiedad y depresión. Cada una de

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estas emociones son sostenidas por lo que llamó ideas irracionales o pensamiento irracional. Dicho pensamiento es catastrófico, magnifica, es extremista, polarizado, es opuesto a los hechos de la realidad, y por los general se identifican con imágenes, interjecciones o palabras claves de tipo: nunca, jamás, tengo, debo, y si, horrible, no puedo, etc. Los pensamientos irracionales forman parte de nuestra cultura en forma de mensajes implícitos o explícitos, y se encuentran en nuestro entorno familiar, en las canciones, en la publicidad, en el cine, en los cuentos infantiles, etc, y son trasmitidos de generación en generación. Desde la infancia recibimos mensajes, cogniciones, que son internalizados y repetimos acríticamente. Una mujer joven, profesional inteligente, bella, exitosa, autoexigente amante de los desafíos posee altos estándares de belleza. Educada por en una familia con la creencia de que para ser en el mundo, se debe ser bella y exitosa. Su autoestima se encuentra netamente vinculada y comprometida con su belleza. Para esta mujer un ascenso laboral tendrá un significado positivo y de bienestar, y con seguridad contará con los recursos personales para hacer frente a dichas demandas. En cambio le será muy difícil enfrentar los signos de envejecimiento y los síntomas de tipo los sofocos que revelan su edad a pesar de las múltiples cirugías. Por el contrario una mujer tímida, con dificultades en el área social, menos autoexigente con creencias de incapacidad intelectuales infundadas derivadas de mensajes familiares, se verá probablemente desbordada por una promoción laboral y sin embargo logrará mayor aceptación a los malestares provocados por los sofocos. De acuerdo a la Teoría Cognitiva el perfil cognitivo de cada individuo determina el establecimiento y mantenimiento de la respuesta de estrés y la depresión, tanto como elemento concomitante, detonante o como consecuencia. El perfil cognitivo de una persona es el filtro perceptual de la realidad, relacionado con uno mismo, los otros, el mundo, el presente y el futuro (Beck 1980). Por ej. un individuo con tendencia depresiva pone el acento en las situaciones que involucran pérdidas. Beck lo explicita en lo que denominó la Tríada Cognitiva de la Depresión, los individuos cuentan con una percepción negativa de sí mismos, de las oportunidades del presente y de un futuro esperanzador. La etapa climatérica en estas mujeres suele ser un detonante de filtrar lo que no fue o pudo ser, la juventud que no es más, infancia perdida, etc viven en un anclaje al pasado. El perfil signado por la ansiedad cuenta con una mayor facilidad para percibir los peligros potenciales determinando un estar en el mundo teñido por la preocupación ansiosa, que por lo general es inconducente, potenciando la ansiedad. El perfil cognitivo característico de la ira, enfoca su percepción en las injusticias presentes y en las frustraciones de la vida cotidiana. Estos perfiles cognitivos descriptos sucintamente son definidos como irracionales por el Dr. Albert Ellis por bloquear nuestro proyecto de vida, nuestros valores, y promover un estilo de reacción que promueve una afectación emocional que nos inhabilita a implementar los cambios que deseamos en nuestra vida. Enfrentados a una situación adversa se dispara toda una serie de cogniciones, parte de la cual se prolonga en el tiempo y en la que se incluyen pensamiento

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complejos, conductas, y reacciones que provocan respuestas adaptativas o no adaptativas sucesivas. De acuerdo al modelo cognitivo si una persona cuenta con un perfil cognitivo distorsionado tendrá más probabilidad de verse afectada y mantener su perturbación emocional en el tiempo. Cuando nos ocurre un evento desafortunado ocurren dos momentos típicos en el proceso de significarlo: a) una evaluación inicial caracterizada por conocer en forma inmediata la naturaleza amenazante b) sopesar los recursos personales que hacen posible la resolución, o aceptación El estrés psicológico acontece cuando valoramos un evento estresante como un desafío, amenaza o daño y nos percibimos como incapaces de hacerle frente. El perfil cognitivo característico de cada individuo tiñe esta evaluación de tal modo que algunas personas evalúan ciertos eventos como peligrosos mientras que otros lo perciben como un desafío a sortear. La evaluación de los recursos personales tienen relación con múltiples características personales que debemos destacar: a) b) c) d) e) f) g)

autoeficacia concepto acuñado por Bandura en 1977 dominio (Pearlin y Schooler, 1978) autoestima (Rosemberg, 1965) competencia aprendida (Rosenbaum y Smira 1986) fortalezas aprendidas (Selligman 1985) redes sociales energías percibida: dinero, clase social, educación, información

Dichos recursos modulan el impacto del estrés colaborando en la superación, la aceptación, su resolución, en el sentido del crecimiento personal que deriva de ello. 4- ESTILO DE AFRONTAMIENTO Cohen y Lazarus en 1979 hacen hincapié en el cuarto elemento de la ecuación estrés: la forma de abordar los eventos previamente valorados por esa persona como desafortunados, negativos o trágicos. Definen el enfrentamiento como las acciones desplegadas ante un estresor percibido, que desborda nuestros recursos, tendientes a ejercer cierto control o dominio. Ambos autores distinguen dos tipos de afrontamiento saludables: a) afrontamiento centrado en la resolución del problema b) afrontamiento centrado en las emociones En el primero la persona cuenta con estrategias cognitivas, asertivas y conductuales para resolver la situación. Por ej. María una mujer a la cual se le diagnostica riesgo cardiovascular, por sobrepeso, inadecuada alimentación, sedentarismo y conflictos familiares

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derivados de los cuidados que tiene que proporcionar a su madre con alzhaimer, podrá tomar múltiples opciones que la acercan o la alejan de estar enferma. Esta mujer será definitivamente enfrentadora en la medida que decida hacer ejercicio, bajar de peso, redimensionar su tiempo libre en actividades placenteras, y contratar personal para su madre haciéndose cargo de la situación. También puede elegir un camino personal muy diferente, sentirse culpable por su madre, paralizarse y desviar la responsabilidad a un hermano ausente, y calmar su frustración con alguna adicción. El estilo de afrontamiento centrado en la emoción acciona mecanismos de reevaluación cognitiva para contrarrestar las emociones irracionales de ansiedad y depresión que nos abruman. El estilo de afrontamiento resulta eficaz en la medida en que predomine un perfil cognitivo predominantemente racional, ya sea aceptando lo incambiable o centrándose en lo valioso de lo que tengo y soy. De ese modo la experiencia de frustración se convierte en una experiencia de desarrollo personal. Continuando con el ejemplo de María, ella puede hacer énfasis en la pérdida de salud cardiaca, en la pérdida de su juventud, en lo “horrible e injusto de la situación”, en la posibilidad de morirse, etc. La primacía de este enfoque cognitivo indudablemente la conducirá a emociones negativas, como la depresión y la paralizará en las acciones de cuidado de su salud. La posición más eficaz es centrarse en cogniciones racionales de tipo: voy a salir de esta situación, en algún momento tenia que pasar, bueno me conformaré en hacer platos sabrosos a base de apio que me gusta, será una oportunidad para compartir alguna actividad física con una amiga, es tiempo de experimentar nuevas actividades. ENFOQUE MULTIMODAL El Prof Arnold A. Lazarus,(p. 36-37) desarrolla varios conceptos de interés en lo que denomina “Terapia Multimodal”, desde esta perspectiva el estrés se conceptualiza en 7 dimensiones básicas. Cada dimensión corresponde a los parámetros de la personalidad que denomina “modales”: Ejemplificaremos el perfil multimodal de María quien se encuentra muy abatida por los problemas que le presenta el climaterio.

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Modales Biológico Afectivo Sensaciones Imágenes Cognitivo

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Conductas

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Social

Síntomas Climaterio: sofocos, riesgo cardiovascular, sobrepeso Depresión, indefensión, agobio Cansancio, contracturas musculares, sin energía Sueños perturbadores, imágenes de inferioridad Soy débil, me siento incapaz, inútil, no piensa en soluciones Sedentarismo, adicción al tabaco, trata de dormir, no resuelve el problema con la madre, lo deriva al hermano ausente, posterga la resolución de los problemas Poco asertiva, escaso apoyo social por no saber solicitar ayuda y no hablar acerca de sus problemas

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Las estrategias utilizadas para abordar esta compleja temática, deberá considerar todos los aspectos involucrados de cada situación en particular, para que redunde en un cambio beneficioso a largo plazo.

5- PERSPECTIVA EXISTENCIAL

Hasta este momento analizamos al ser humano, específicamente a la mujer desde una perspectiva biopsicosocial. Otra vertiente esencial para el entendimiento de situaciones vitales claves que se plantean en la existencia de toda persona, la encontramos en la obra de Victor Frankl. Psiquiatra vienés, filósofo creador de la Logoterapia. En su obra encontramos los fundamentos filosóficos y antropológicos necesarios para enfrentar las crisis vitales. Su propia vida como prisionero en los campos de concentración nazis, es ejemplo invalorable de la permanente búsqueda de sentido a los innumerables desafíos que la vida nos depara. Todo psicoterapeuta o agente de salud, que trabaje en contacto con el padecimiento humano, será mejor persona si comprende al otro desde el sufrimiento. El sufrimiento que acompaña la adversidad cumple una función capital en la existencia humana, es signo de que somos algo más que las realizaciones de nuestra vida. El sentido del sufrimiento nos plantea un interrogante sobre el misterio último del hombre. Los eventos involucrados con los límites y el padecimiento propio o ajeno, nos invitan a la reflexión sobre las dimensiones trascendentes de todos los valores humanos. Las situaciones por las que atraviesa la mujer climatérica abren camino al desarrollo de valores positivos que existen en nosotros: la libertad, el orden, la esperanza el amor, el compromiso con los otros, etc. La vivencia del sufrimiento se construye en una fuente inagotable de crecimiento personal en la medida que le asignamos un sentido superior y la aceptamos como sucesos que son parte de nuestra existencia. El reto del dolor puede ser fuente de crecimiento, fuente de inspiración de creatividad y oportunidades de sentido. En resumen Frankl considera que cualquier tipo de sufrimiento y de sacrificio que la vida nos depara, será aceptado con fortaleza por el ser humano, si sabe que detrás de él hay un sentido que puede iluminar su significado. Desarrollar una actitud positiva y de sentido, hecho que sucede cuando somos conscientes de que es un factor que incrementa y desarrolla la personalidad, la hace más fuerte y equilibrada, y también más comprensiva del dolor ajeno. Por el contrario el sufrimiento que parece no tener sentido, inexplicable, vivido como un mal absurdo, nos conduce indefectiblemente a disfrazarlo, negarlo, llevándonos por el camino de la desesperación, al debilitamiento producto de alimentar la ilusión de una vida sin padecimientos. Desaprovechamos entonces, la oportunidad de convertirnos con el paso del tiempo con la experiencia, en más humanos y más sensibles con el otro. La misión de los equipos de salud frente al hombre “doliente” que menciona Frankl, es transmitirles la dimensión positiva del sufrimiento, con la finalidad de ser conscientes de la oportunidad para desarrollar el sentido de su existencia e

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incorporen en sus vidas los genuinos valores, recobren la autoidentidad y estima personal.

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