Medicina integrativa Kevin Barrows, MD

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INTRODUCCIÓN En la medicina integrativa, lo más fundamental es la integración de las terapias complementarias (p. ej., terapias para mente-cuerpo, medicinas botánicas, suplementos, acupuntura) con la medicina convencional, pero también es mucho más. La medicina integrativa se basa en la evidencia y se centra en el paciente y la mayor parte de sus principios fundacionales son compartidos por la medicina convencional. La medicina integrativa reconoce la importancia de la relación con el paciente, y ve en ello al elemento terapéutico central. Tiene un enfoque holístico, por lo cual valora las dimensiones mental, corporal, espiritual, social, comunitaria y ambiental de la salud. Destaca con fuerza las prácticas fundacionales de salud como la nutrición, ejercicio, sueño y manejo del estrés. Su objetivo principal es prevenir la enfermedad. Reconoce que el ser humano tiene una capacidad poderosa, innata, espontánea, de curarse, y se enfoca en identificar y remover obstáculos para esta capacidad de curación natural. Primero selecciona las terapias más seguras. Para ello incorpora modalidades complementarias cuando está indicado desde el punto de vista clínico, en una forma que es segura y sinérgica con los tratamientos convencionales. De acuerdo con un sistema útil de categorización propuesto por los National Institutes of Health (NIH) a través del National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), las terapias complementarias pueden dividirse en cinco categorías: 1. T  erapias con base biológica (p. ej., uso de productos naturales como el aceite de pescado, probióticos, medicinas botánicas). 2. Medicina para mente-cuerpo (p. ej., biorretroalimentación, meditación, hipnosis, imágenes guiadas). 3. Medicina manual (p. ej., osteopatías, quiropráctico, masajes). 4. Medicina energética (p. ej., Reiki, toques terapéuticos). 5. Sistemas integrales (p. ej., medicina tradicional china, Ayurveda, homeopatía). Algunas de las terapias complementarias, en especial algunos de los sistemas integrales, tienen miles de años de existencia y como sistemas completos incluyen elementos de todas las otras categorías. Por ejemplo, la medicina tradicional china utiliza la acupuntura (la cual puede tomarse como una terapia de medicina energética), medicinas botánicas (terapias con base biológica), una técnica de masaje basada en la presión hídrica conocida como Tui Na (un ejemplo de medicina manual) y Qigong (un ejemplo de medicina para mente-cuerpo). El uso de medicinas complementarias (CM) está muy difundido en Estados Unidos. Para mantener una comunicación médico-paciente efectiva y asegurar una práctica clínica responsable, es importante que los médicos aprendan algo de la teoría, práctica y evidencia científica relacionadas con estas terapias. El presente capítulo presenta una descripción general de cuatro categorías de medicinas complementarias: medicina botánica, suplementos dietéticos que no son botánicos, acupuntura y medicina para mente-cuerpo.

Consideraciones generales Los resultados de la encuesta nacional de salud 2007 (NHIS) conducida por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, mostraron que 38% de los estadounidenses manifestó haber utilizado alguna forma de medicina complementaria en los 12 meses previos. Las terapias complementarias

que más se usaron fueron cualquiera que no fuese vitamina, productos naturales con excepción de los minerales (17.7%), entre los cuales los que alcanzaron mayor demanda fueron el aceite de pescado, la glucosamina, la equinácea, la linaza y el ginseng; los ejercicios de respiración profunda (12.7%); meditación (9.4%); manipulación quiropráctica u osteopática (8.6%); masajes (8.3%), y el yoga (6.1%). La mayoría de las afecciones más frecuentes que llevaron a que los adultos recurrieran a usar medicinas complementarias fue similar a las que motivan la asistencia a un consultorio de cuidados primarios: trastornos musculoesqueléticos como dolor de espalda, cuello, y dolores articulares. Una encuesta NHIS más elaborada y extensa se llevó a cabo en 2012 y se espera que los resultados estén disponibles en 2015. La mayoría de la gente que usa medicaciones complementarias las combina con la medicina convencional porque supone que la combinación es superior que cualquiera de las dos sola. Casi toda la gente escoge terapias de una sola categoría (p. ej., medicinas para mente-cuerpo o medicinas botánicas o terapias manuales, etc.), pero 25% de los que deciden usarlas recurre al empleo de terapias de dos o más categorías. La gente que utiliza productos de la medicina complementaria pertenece con más frecuencia al género femenino, es de edad media, cuenta con más educación y padece más de una afección médica. No se ha encontrado a la insatisfacción previa con la medicina convencional como motivo para predecir un uso mayor de los productos de la medicina complementaria. Resulta interesante comprobar que los profesionales de los cuidados de la salud tiendan a utilizar estos productos de forma personal más que la población general. Aunque durante muchos años las encuestas muestran que la mayoría de los pacientes no revela a los médicos que usa productos de medicina complementaria, puede que no sea así. Los pacientes con seguro, una fuente regular de cuidado médico, relaciones con sus médicos percibidas como positivas, y aquellos que reciben medicinas complementarias de mano de los mismos profesionales que los atienden es más probable que lo revelen. La encuesta NHIS también mostró que los servicios de salud pública de Estados Unidos gastan una gran cantidad de dinero en medicinas de terapias complementarias, un estimado de 36 mil millones por año, mucho más de lo previsto. Las medicinas complementarias representan alrededor de 1.5% de los gastos de salud totales y 11.2% de los gastos directos destinados al cuidado de la salud en Estados Unidos. Un número creciente de estudios sugiere que el cuidado integrativo puede ser efectivo para el costo. El Institute of Medicine de las National Academies recomienda que las “escuelas profesionales de salud incorporen suficiente información sobre las medicinas complementarias en el currículum estándar de todos los niveles educativos para permitir que los profesionales adquieran suficiente competencia para asesorar a sus pacientes sobre las mismas”. En 2010, una encuesta de más de 1 700 estudiantes de medicina de la mitad de todas las escuelas de medicina de Estados Unidos encontró que 77% de los que respondieron estuvo de acuerdo en que en alguna medida los pacientes cuyos médicos conocen de medicinas complementarias además de la medicina convencional se benefician más que con aquellos médicos que sólo saben de medicina occidental. Además, 49% de los estudiantes de medicina que respondieron indicó que han usado tratamientos complementarios en ellos mismos. También, 61% de los estudiantes de medicina indicó que no se le dedicó tiempo suficiente a la educación relacionada con las medicinas complementarias en su currículum. La oficina gubernamental para la investigación en medicinas complementarias es la NCCAM de la NIH. El presupuesto de esta oficina para el año fiscal 2014 fue de 129 millones, casi 0.4% del presupuesto total de la NIH. Alrededor del mundo, el número de publicaciones de ensayos controlados y aleatorizados sobre terapias complementarias o terapias de medicina integrativa aumentó de manera inimaginable en los últimos ocho años. Abbott RB et al. Medical student attitudes toward complementary, alternative and integrative medicine. Evid Based Complement Alternat Med 2011;2011:985243. [PubMed: 21826186] Barnes PM et al. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007. CDC National Health Statistics Report Number 12, Dec 2008. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/ nhsr012.pdf Faith J et al. 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MEDICINAS BOTÁNICAS Epidemiología A lo largo de la historia de la civilización, las plantas han sido usadas para propósitos medicinales. En Estados Unidos, el uso de medicinas botánicas se incrementó de manera significativa en los últimos dos decenios. Uno de cada cinco estadounidenses utiliza productos botánicos, para acumular un gasto de más de 4 mil millones.

Asuntos regulatorios En 1994, el Congreso de Estados Unidos aprobó de forma unánime la Ley de Suplemento Dietético y Educación para la Salud. Esta disposición legislativa clasifica a las vitaminas, minerales, productos botánicos y aminoácidos como suplementos nutricionales o dietéticos. Bajo esta ley, los suplementos pueden comercializarse sin pruebas de seguridad o eficacia siempre y cuando no se haga ninguna aseveración para su uso en el diagnóstico, tratamiento, cura o prevención de la enfermedad. Pese a ello, los fabricantes pueden presentar afirmaciones de “estructura y función” acerca de que un producto mejora una función o estado corporal normal como pensar, el humor o la función inmunitaria. Por ejemplo, es posible comercializar el palmito como un producto que apoya la salud de las vías urinarias, pero no para tratar la hipertrofia benigna de la próstata. En contraste con los fármacos de prescripción, la oficina de alimentos y medicamentos de Estados Unidos (FDA) primero debe demostrar que una preparación botánica es insegura antes de poder ordenar que un producto se retire del mercado.

Seguro de calidad En el pasado, los consumidores carecían de la garantía de calidad de los productos que compraban. Era imposible tener certeza de que las plantas contaban con una identificación exacta; que el producto estaba libre de contaminación microbiana, de pesticidas y de metales pesados, o de que todos los lotes contenían los mismos ingredientes en las mismas proporciones. Esta falta de consistencia provocó que el Institute of Medicine exhortara al gobierno a implementar normas de control de calidad de fabricación mejoradas para los suplementos, requerimientos de etiquetamiento más exactos, y mayores protecciones para el consumidor. En 2007, la FDA anunció que los fabricantes de suplementos dietéticos deben evaluar la identidad, pureza, firmeza y composición de sus productos y reportar todos los eventos adversos serios. En 2010, la FDA aumentó en gran medida las inspecciones a los vendedores de medicinas botánicas para asegurar el cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación. Los pacientes deben recibir asesoría para seguir ciertos lineamientos cuando consideren utilizar medicinas botánicas (cuadro e5-1).

Formulaciones y estandarización del producto Las formulaciones botánicas incluyen líquidos (extractos, tinturas, infusiones y decocciones) y preparaciones frescas, secas y en polvo. La potencia de los productos botánicos puede variar muchas veces según la parte de la planta que se haya usado, dónde fue cultivada, y qué variaciones puede haber en las condiciones de crecimiento y métodos de preparación. Para asegurar un porcentaje consistente de los ingredientes activos primarios con prescindencia de lotes y marcas, se desarrollaron extractos estandarizados de algunos productos botánicos. La comunidad científica europea ha desempeñado un papel significativo en la producción e investigación de extractos estandarizados de alta calidad que contengan cantidades consistentes de los compuestos marcadores (que pueden ser o no los ingredientes activos principales). Este trabajo sentó las bases para realizar ensayos clínicos de fase 2 y fase 3. La calidad de la investigación en este campo muestra una gran mejoría, aunque algunas medicinas botánicas no han sido evaluadas en ensayos clínicos controlados.

Seguridad de las medicinas botánicas Aunque la vasta mayoría de las medicinas botánicas es segura, unas pocas tienen toxicidad significativa. Un ejemplo es la efedra, un extracto de la planta Ephedra sinica (conocida en la medicina china como “ma huang”). Esta medicina botánica ha sido prohibida en Estados Unidos debido al reporte de casos de reacciones graves y fatales, como hipertensión, infartos del miocardio y accidentes vasculares cerebrales.

Cuadro e5–1. Consejos para los pacientes que usan medicinas botánicas Comunicación Platicar el uso de todos los tratamientos con el profesional de cuidados de la salud Calidad del producto Seleccionar formulaciones que tengan el respaldo de ensayos clínicos Seleccionar formulaciones que se hayan sometido a pruebas independientes de calidad Preguntarle al profesional de atención primaria, a un farmacéutico o a un herbolario entrenado las especificaciones botánicas del producto que se esté usando Usar productos botánicos que estén estandarizados para contener una cantidad específica de ingredientes activos cuando sea posible Etiquetamiento Buscar un sello de aprobación de una institución de pruebas independiente como USP (farmacopea de Estados Unidos), NSF International (es decir, National Sanitation Foundation), o ConsumerLab En ellas se deben indicar los nombres común y científico de los productos botánicos En ellas se debe leer la concentración o dosis del (los) producto(s) botánico(s), y las especificaciones sobre la parte de la planta usada para fabricar el producto (p. ej., hojas o raíces), así como las instrucciones de dosis y frecuencia Deben especificar el nombre y la dirección del fabricante Deben especificar el lote o número de lote y la fecha de expiración Embarazo Pocos productos botánicos se han sometido a estudios que determinen su seguridad durante el embarazo Pedir asesoría al profesional de atención primaria antes de usar productos botánicos durante el embarazo Interacciones Comentar con el profesional de cuidados de la salud el perfil de seguridad y las interacciones que pueden suscitarse cuando se combinan productos botánicos y cuando se toman hierbas además de fármacos Reportes Reportar cualquier reacción adversa al programa de control de envenenamientos estatal o a la FDA FDA, Food and Drug Administration. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Derechos reservados. Nota de privacidad. Cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.

La efedra contiene efedrina y seudoefedrina, las cuales son agonistas de los receptores α y β que pueden llevar a un estímulo marcado del sistema nervioso simpático y con ello al consecuente incremento de la presión sanguínea, vasoconstricción, esfuerzo miocárdico mayor y arritmias. Los reportes de caso de la toxicidad por efedra ocurrieron cuando la sustancia se tomó fuera del contexto de su sistema médico tradicional (medicina china) y usada en dosis muy altas, a menudo en combinación con cafeína, con el propósito de ofrecer suplementos para la pérdida de peso en el sistema de venta sin receta. En cambio, en la medicina china la efedra se usa en dosis muy bajas en combinación con otras múltiples hierbas para tratar el asma, así como otras afecciones y se la considera segura. Otros casos de toxicidad por medicinas botánicas han sucedido cuando una planta se usa de forma inapropiada, ya sea en exceso como un extracto o fuera del contexto medicinal en el que se desarrolló históricamente. Los productos botánicos también han sido adulterados con fármacos de prescripción o contaminados con sustancias peligrosas como los pesticidas o los metales pesados. Los fármacos de prescripción como la prednisona, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibióticos y la testosterona han sido detectados en medicinas de patente chinas importadas. Veinte por ciento de los pacientes que toman medicamentos prescritos también toma un suplemento dietético no vitamínico como mínimo, lo cual genera un riesgo teórico de interacciones entre fármaco y medicina botánica o entre fármaco y suplemento. Esta cifra aumenta a 50% en los adultos estadounidenses mayores que toman medicamentos prescritos. Aunque la mayor parte de las interacciones potenciales es insignificante o no implica peligro, el riesgo de interacciones debe valorarse. Los recursos para que los médicos muy

ocupados revisen las posibles interacciones entre los productos de prescripción y los suplementos o productos botánicos son la Natural Medicines Comprehensive Database (www.naturaldatabase.com) y la Natural Standard (www.naturalstandard.com). Un recurso para realizar pruebas independientes de terceros de pureza y seguridad de productos comerciales específicos es ConsumerLab.com (www.consumerlab.com). En el caso de sospecha de interacciones adversas, los profesionales de atención de la salud deben elaborar una historia clínica detallada del paciente y, si es posible, obtener una muestra del producto para facilitar análisis adicionales, si son necesarios. Todos los eventos adversos sospechosos deben informarse al FDA’s Medwatch Program (http://www.fda.gov/medwatch), aunque se ha estimado que en realidad se reporta < 1 por ciento. Posadzki P et al. Herb-drug interactions: an overview of systematic reviews. Br J Clin Pharmacol 2013;75(3):603–618. [PubMed: 22670731] Rosenbloom RA et al. Traditional botanical medicine: an introduction. Am J Ther 2011;18(2):158–161. [PubMed: 21336093]

Revisión de la evidencia de medicinas botánicas seleccionadas El cuadro e5-2 provee una descripción general de algunas medicinas botánicas seleccionadas.

A. Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) La hierba de San Juan es una planta perenne con una flor amarilla nativa de Europa y naturalizada en Norteamérica. Es una de las medicinas botánicas más viejas de Europa. La mayoría de las preparaciones se encuentra estandarizada para hipericina o hiperforina. La hierba de San Juan inhibe la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central y puede modular la reactividad del sistema autónomo. Se tolera muy bien. Los datos procedentes de 35 ensayos doble ciego aleatorizados muestran que las tasas de abandono del tratamiento y de eventos adversos de pacientes que reciben extractos de Hypericum fue menor que con los antidepresivos tricíclicos o con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los efectos colaterales incluyen molestias gastrointestinales, fotosensibilidad, cefalea leve e inquietud. Los casos de síntomas de abstención son similares a los de aquellos que han sido descritos con los farmacéuticos antidepresivos, de manera que se recomienda la reducción gradual de la dosis cuando el tratamiento concluye. Se les recomienda a los pacientes que eviten tomar la hierba de San Juan en combinación con los antidepresivos de prescripción debido a que se han reportado algunos casos de síndrome serotonínico. Otro hecho destacable es que la hierba de San Juan también produce una potente inducción del sistema del citocromo P450 (isozima CYP3A4), lo que puede reducir los valores sanguíneos de medicamentos que se metabolizan en ese sistema (p. ej., alprazolam, etinilestradiol, warfarina, ciclosporina, estatinas e indinavir). Asimismo, la hierba de San Juan puede disminuir los valores séricos de algunos fármacos al incrementar la actividad del sistema transportador de la P-glucoproteina, y con ello la excreción del fármaco a través de la mucosa gastrointestinal. La hierba de San Juan ha sido estudiada en miles de pacientes para el tratamiento de la depresión. La mayor parte de más de 60 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis, incluida una revisión Cochrane en 2008, mostró que la hierba de San Juan es más efectiva que el placebo, tan efectiva como los antidepresivos de prescripción para el tratamiento de la depresión leve a moderada, y con menos efectos secundarios que los antidepresivos farmacéuticos. Además, su desempeño superó al del citalopram en la prevención de recaídas y la recurrencia de la depresión en un ensayo controlado y aleatorizado de 154 pacientes. La evidencia preliminar sugiere que también es efectiva para la depresión con características atípicas. Asimismo, la hierba de San Juan ha sido estudiada, con resultados favorables, para usarla en el síndrome premenstrual y en los sofocos de las mujeres. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 100 mujeres mostró una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia y duración de los sofocos. Una evaluación económica de la hierba de San Juan mostró una reducción sustancial de costos comparada con la venlafaxina (359.66 por paciente) y la sertralina (202.56 por paciente), así como ganancia en años de calidad de vida (0.08-0.12 QALY en periodos mayores de 72 semanas). Kasper S et al. Better tolerability of St. John’s wort extract WS 5570 compared to treatment with SSRIs: a reanalysis of data from controlled clinical trials in acute major depression. Int Clin Psychopharmacol 2010;25(4):204–213. [PubMed: 20568656] Linde K et al. St John’s wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct;(4):CD000448. [PubMed: 18843608] Sarris J St. John’s wort for the treatment of psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am 2013;36(1):65–72. [PubMed: 23538077] Singer A et al. Duration of response after treatment of mild to moderate depression with Hypericum extract STW 3-VI, citalopram and placebo: a reanalysis of data from a controlled clinical trial. Phytomedicine 2011;18(8-9):739–742. [PubMed: 21514125]

Cuadro e5–2. Descripción general de medicinas botánicas seleccionadas Indicaciones principales Echinacea (equinácea púrpura)

1. Tratamiento de URI

Mantecona (Petasites hybridus)

1. Prevención de la migraña

Ajo (Allium sativum)

1. Hiperlipidemia

2. Prevención de URI

2. Rinitis alérgica

2. Hipertensión

Nivel de evidencia1

Seguridad2

500-1 000 mg o 2.5-5 ml de la tintura tres veces por día

1. B

I

Ninguna conocida; exantema, prurito, náusea

Evitar en pacientes con trastornos autoinmunitarios; evitar su uso > 4 semanas

50-100 mg dos veces por día

1. B

I

Eructos, dispepsia

El producto debe ser certificado como libre del alcaloide pirrolizidina

200-400 mg tres veces por día

1. C

I

1. Olor

Dosificación

3. Enfermedad coronaria Ginkgo biloba (EGb 761, GBE)

1. Demencia

Ginseng asiático (Panax ginseng)

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

2. C

2. B

2. B

1. C

Mejoramiento inmunitario, función cognitiva

200-600 mg del extracto una vez por día; 1-2 g del fármaco crudo

1. Depresión: leve a moderada

300 mg tres veces por día

2. Claudicación

Comentarios

2. Puede tener actividad antiplaquetaria

3. C 60 mg tres veces por día

Interacciones; efectos secundarios

II

Evidencia conflictiva acerca de un posible efecto antiplaquetario

C: múltiples estudios, pero pocos para una indicación específica

I

Los reportes existentes de toxicidad se atribuyeron a adulterantes

1. A

I

Provoca una inducción significativa del citocromo P450 y con ello reduce los valores séricos de ciertos fármacos

2. B

Evitar el ginkgo crudo

Niveles reducidos de ciclosporina, inhibidores de la proteasa, anticonceptivos orales, alprazolam, warfarina, digoxina

Nivel de evidencia: A, alta calidad: evidencia consistente de ensayos aleatorizados o evidencia abrumadora de otras fuentes; B, calidad moderada: evidencia de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia muy convincente de otras formas; C, baja calidad: evidencia de estudios observacionales o ensayos aleatorizados con serias fallas metodológicas. 1

Seguridad: I, segura por lo general; II, relativamente segura; III, evidencia insuficiente; IV, puede ser peligrosa; V, evidencia clara de peligro.

2

GI, gastrointestinal; URI, infección respiratoria alta; UTI, infección de vías urinarias. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Derechos reservados. Nota de privacidad. Cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.

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B. Ajo El ajo es una de las hierbas medicinales más populares de Europa y Estados Unidos. Ha sido usado desde la antigüedad para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares e infecciosas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar los efectos benéficos del ajo en la enfermedad cardiovascular: disminuye la

agregación y adherencia plaquetarias, incrementa la fibrinólisis, muestra actividad antioxidante, disminuye la presión sanguínea y reduce la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). El ajo está aprobado por la Comisión E de la German Federal Health Agency y la European Scientific Cooperative on Phytotherapy para el tratamiento de la hiperlipidemia y la ateroesclerosis. El ajo está disponible en muchas formulaciones diferentes (seco, en polvo, en aceites). La que ha sido más estudiada es el extracto de polvo de ajo deshidratado. Varios productos se hallan estandarizados a cierto porcentaje de alicina, el ingrediente en el que se cree desde siempre que determina su olor característico y gran parte de sus beneficios terapéuticos, aunque es probable que varias de las otras fracciones que contienen azufre y otros compuestos contribuyen a sus efectos terapéuticos. El ajo es bien tolerado y parece que seguro para usar por largo tiempo. De manera adicional a sus bien conocidos efectos colaterales de olor corporal y en el aliento, también causa molestias gastrointestinales, náusea y flatulencia. Se dispone de información inconsistente en relación con los efectos del ajo en las isoenzimas 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Algunas preparaciones de ajo que contienen alicina parecieran inducir la actividad de las CYP3A4. Esto se demostró en un pequeño ensayo que exhibió una reducción significativa de los niveles del saquinavir, un sustrato de las CYP3A4. A raíz de que el ajo tiene alguna actividad de activación antiplaquetaria, existe un riesgo teórico de una pérdida de sangre mayor, en especial si se toma con ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, o AINE. Pese a ello, un estudio de 2006 de 48 pacientes que tomaban warfarina aleatorizada con extracto de ajo añejo o placebo durante 12 semanas no produjo ningún incremento de hemorragias en quienes tomaron el ajo. Además, un estudio de 2008 no mostró ningún efecto del ajo en la farmacocinética de la warfarina en voluntarios sanos. Tampoco se observaron cambios en la función plaquetaria en voluntarios sanos después de ingerir raíz y aceite de ajo, pero no obstante algunos médicos recomiendan detener el ajo una a dos semanas antes de someterse a una intervención quirúrgica electiva. 1. HIPERTENSIÓN De acuerdo con dos metaanálisis de 2008 de 10 y 11 estudios, el ajo tiene la capacidad de reducir de manera significativa la presión sanguínea en los pacientes hipertensos. La presión sanguínea sistólica se redujo 8-16 mmHg y la diastólica 7-9 mmHg. Otro ensayo doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, mostró que el extracto de ajo añejo actuó de manera sinérgica con el tratamiento antihipertensor para disminuir la presión sanguínea sistólica 10 mmHg y la presión sanguínea diastólica 4 mmHg en pacientes hipertensos. Dicho extracto fue muy bien tolerado por los pacientes. Una revisión Cochrane de 2012 que se basó en dos ensayos también reportó beneficios del ajo en la presión sanguínea, pero debido a preocupaciones estadísticas concluyó que el impacto verdadero del ajo en la reducción de la presión sanguínea es difícil de determinar. En 2013, un ensayo de 12 semanas, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 79 pacientes mostró una reducción de la presión sanguínea sistólica media de 11.8 mmHg. Un estudio interesante que buscaba determinar el efecto del ajo en el síndrome hepatopulmonar también evidenció sus efectos vasculares. En dicho estudio, 41 pacientes fueron aleatorizados a un suplemento de ajo o a placebo y vigilados durante 18 meses. La PaO2 inicial se incrementó y el gradiente A-a se redujo de forma significativa en el grupo experimental, en el que dos tercios experimentaron la resolución de su síndrome hepatopulmonar, y su mortalidad disminuyó de manera acentuada, incluso aunque el estudio no contaba con el diseño estadístico para valorar de forma definitiva esto último. 2. HIPERLIPIDEMIA Hay evidencia contradictoria del efecto del ajo en los lípidos séricos. Por ejemplo, un metaanálisis de 29 ensayos que se publicó en 2009 concluyó que el ajo disminuyó de manera significativa el colesterol total y los triglicéridos, pero careció de efecto en el colesterol de las LDL o en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), mientras que otro metaanálisis de 13 ensayos publicado el mismo año concluyó que el ajo no tiene efecto en ninguna fracción lipídica. El metaanálisis más extenso efectuado hasta la fecha concluyó que el ajo produjo un beneficio modesto pero significativo en la reducción del colesterol total y de las LDL. Una posible explicación para la inconsistencia de estos resultados es la falta de estandarización de las preparaciones de ajo. Entre las preparaciones en polvo, el contenido de alicina de las marcas usadas en los ensayos varía cuando menos 230 veces. 3. ATEROESCLEROSIS Antes de 2013, había unos pocos estudios de tamaño pequeño y mediano que mostraban una reducción en la progresión de la placa ateroesclerótica y una atenuación de la elasticidad vascular relacionada con la edad con el empleo del ajo; sin embargo, se han planteado las limitaciones metodológicas de tales estudios (p. ej., exactitud del ultrasonido para la medición de la placa). Un ensayo aleatorizado y controlado de 65

bomberos (elegidos por el riesgo cardiovascular más alto que afronta este grupo ocupacional) mostró que el extracto de ajo añejo y la suplementación con coenzima Q10 beneficiaron de manera significativa la elasticidad vascular y la función endotelial y provocaron una reducción en la progresión de la ateroesclerosis de la arteria coronaria. 4. CÁNCER Numerosos estudios observacionales han sugerido que el consumo regular de ajo puede reducir el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades malignas, pero las conclusiones de unos pocos ensayos prospectivos son inciertas. 5. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Un estudio bien diseñado con 146 sujetos mostró una reducción mayor de 50% en el número de infecciones respiratorias altas experimentado en el grupo que tomó ajo suplementario y, en aquellos que desarrollaron infecciones respiratorias altas, sólo un tercio padeció muchos días de enfermedad. Otro estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de episodios de catarro y gripe en 120 sujetos durante tres meses mostró una reducción de 58% en días de trabajo perdidos, 21% menos síntomas y mejoría en la función de las células T NK y γ-δ en el grupo experimental que ingirió un extracto de ajo añejo todos los días. En la hepatitis viral crónica, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 88 pacientes observó el uso de aceite de ajo en adición a la terapia farmacológica y mostró reducciones significativas en los niveles de transaminasa de alanina (ALT). En forma similar, un extracto de ajo acuoso fue efectivo y bien tolerado para el tratamiento de la estomatitis por levaduras causada por el desgaste de la dentadura en un ensayo clínico aleatorizado de 40 ancianos. Larijani VN et al. Beneficial effects of aged garlic extract and coenzima Q10 on vascular elasticity and endothelial function: the FAITH randomized clinical trial. Nutrition 2013;29(1):71–75. [PubMed: 22858191] Lee MH et al. Efficacy and tolerability of diphenyl-dimethyl-dicarboxylate plus garlic oil in patients with chronic hepatitis. Int J Clin Pharmacol Ther 2012;50(11):778–786. [PubMed: 22943930] Nantz MP et al. Supplementation with aged garlic extract improves both NK and γ δ-T cell function and reduces the severity of cold and flu symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled nutrition intervention. Clin Nutr 2012;31(3):337–344. [PubMed: 22280901] Ried K et al. Aged garlic extract reduces blood pressure in hypertensives: a dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2013;67(1):64–70. [PubMed: 23169470] Ried K et al. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013;71(5):282–299. [PubMed: 23590705] Salem S et al. Major dietary factors and prostate cancer risk: a prospective multicenter case-control study. Nutr Cancer 2011;63(1):21–27. [PubMed: 21161822] Stabler SN et al. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD007653. [PubMed: 22895963] Zeb I et al. Aged garlic extract and coenzime Q10 have favorable effect on inflammatory markers and coronary atherosclerosis progression: a randomized clinical trial. J Cardiovasc Dis Res 2012;3(3):185–190. [PubMed: 22923934]

C. Ginkgo Las hojas desecadas del árbol de ginkgo han sido usadas como medicina durante miles de años. Se han aislado del ginkgo múltiples compuestos farmacológicos activos. Los flavonoides tienen capacidad antioxidante y de eliminación de radicales libres y las lactonas de terpeno muestran actividad antagonista del factor activador de plaquetas. De manera adicional, los extractos de ginkgo incrementan la producción de óxido nítrico y activan ciertos neurotransmisores centrales, como el sistema colinérgico, lo cual puede contribuir a sus efectos benéficos sobre la memoria y la cognición. La EGb 761, la fórmula que se ha estudiado de manera más extensa, se halla estandarizada para contener 24% de glucósidos flavonoides y 6% de lactonas de terpeno. En general, el ginkgo es bien tolerado en adultos sanos en las dosis recomendadas hasta por seis meses. Reacciones alérgicas en la piel, trastornos gastrointestinales y cefaleas se producen en menos de 2% de los pacientes. Existen preocupaciones teóricas acerca de un mayor riesgo de hemorragias debido a la actividad contra el factor de activación plaquetaria demostrada in vitro. Se han reportado cerca de 20 casos de incremento de hemorragias en pacientes que toman ginkgo, pero establecer una relación causal es un reto

debido a que muchos de estos pacientes tienen otros factores de riesgo, como la edad y el uso de otros medicamentos del tipo del ácido acetilsalicílico, AINE o la warfarina. Conviene destacar que en los ensayos clínicos no se han reportado complicaciones por hemorragias excesivas y que no se han informado diferencias en la coagulación, función plaquetaria o farmacocinética en voluntarios sanos que toman warfarina ni en varones que toman ticlopidina. Todavía, el ginkgo debe usarse con precaución en pacientes con trastornos de la coagulación o en quienes toman ácido acetilsalicílico, AINE, warfarina u otros anticoagulantes, u otros productos botánicos que se sabe incrementan el riesgo de hemorragias. En un estudio, el ginkgo (90 mg/día) no mostró ningún efecto adverso en la farmacocinética del donepezilo (5 mg/día) cuando se administraron juntos. Durante los pasados 30 años, más de 400 estudios han investigado la capacidad del ginkgo para mejorar el flujo sanguíneo en una diversidad de afecciones, como el deterioro de la memoria, la demencia, la enfermedad vascular periférica, el fenómeno de Raynaud, la migraña y la enfermedad aguda de la montaña. Una forma estandarizada de extracto de hojas de ginkgo (es decir, la EGb 761) está aprobada por la German Commission E para el tratamiento del deterioro cognitivo y la claudicación intermitente. 1. FUNCIÓN COGNITIVA Una revisión Cochrane de 2009 concluyó que el uso de Ginkgo biloba parece seguro, pero la evidencia de que tiene beneficios de significancia clínica para la gente con demencia o deterioro cognitivo es inconsistente. Estudios iniciales que valoraron la eficacia del ginkgo en la función cognitiva del anciano mostraron una modesta mejoría cuando se comparó con placebo. El más prolongado de estos estudios (un año) mostró estabilización de las capacidades cognitiva y funcional en 309 pacientes dementes tratados con EGb 761 comparado con placebo, sin diferencias en los resultados adversos. Un ensayo doble ciego, controlado y aleatorizado de 118 ancianos mayores de 85 años (cuando el cumplimiento del plan terapéutico se tomó en cuenta), un gran ensayo (n = 400) en 2007 doble ciego, controlado y aleatorizado, y un pequeño ensayo (n = 60) doble ciego, controlado y aleatorizado concluyeron en todos los casos que la dosis baja de Ginkgo biloba fue igual a la dosis baja de donepezilo en pacientes de 50-80 años con demencia leve o moderada. Una revisión en 2009 encontró evidencia consistente de beneficio en funciones cognitivas específicas (p. ej., memoria verbal y no verbal de largo plazo, atención selectiva y algunos procesos ejecutivos). Por otro lado, una revisión sistemática de 2007 concluyó que el ginkgo no tiene beneficios predecibles y de significancia clínica en pacientes con demencia y un estudio bien diseñado patrocinado por los NIH también mostró que el ginkgo (p. ej., el EGb721, 120 mg dos veces por día por vía oral) no evitó la demencia en más de 3 000 ancianos con la función cognitiva normal o con un deterioro leve que fueron seguidos durante un periodo medio de seis años. Análisis adicionales de este mismo estudio también mostraron falta de prevención del deterioro cognitivo con el uso de ginkgo. Pese a todo, en 2010, se publicaron dos metaanálisis adicionales. Un metaanálisis bivariado de seis estudios calificados que aseveraban representar por completo los cambios cognitivos de referencia que podrían esperarse en cohortes de demencia concluyó que hay un beneficio significativo del Ginkgo biloba en los síntomas de los pacientes con demencia de Alzheimer. De forma similar, un metaanálisis de nueve ensayos que observaron diversos tipos de demencia encontró un beneficio significativo del Ginkgo biloba en la enfermedad de Alzheimer. Para terminar, en 2012, dos de tres grandes ensayos controlados y aleatorizados mostraron el beneficio del ginkgo en los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos. Un ensayo doble ciego controlado con placebo y aleatorizado con ginkgo de 2013 para la quimioterapia relacionada con la disfunción cognitiva en 166 mujeres no mostró beneficio en el grupo experimental. 2. ESQUIZOFRENIA Un metaanálisis de seis ensayos que examinaron el uso del Ginkgo biloba como tratamiento adjunto de la esquizofrenia crónica concluyó que el ginkgo mejora de modo significativo los síntomas totales y negativos de la esquizofrenia crónica. También relevante para este grupo de pacientes es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 157 sujetos que mostró una reducción significativa de los síntomas de discinesia tardía. 3. CLAUDICACIÓN El ginkgo también ha sido evaluado por sus efectos en la claudicación intermitente. Un metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego, de pacientes tratados con EGb761 mostró un modesto efecto del tratamiento en el aumento de la distancia caminada libre de dolor a favor del ginkgo sobre el placebo. Una revisión Cochrane de 2013 de 14 ensayos controlados y aleatorizados concluyó que el beneficio en la distancia caminada otorgado al ginkgo (64.5 metros en la banda sin fin) fue de una cuestionable significancia clínica. Más importante todavía, un análisis secundario del gran Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study encontró menos acontecimientos relacionados con enfermedad vascular periférica (p. ej., cirugía vascular o amputación) en el brazo del ginkgo de forma significativa.

4. OTROS TRASTORNOS Se dispone de pocas investigaciones para extraer conclusiones con respecto a la eficacia del ginkgo para tratar la enfermedad aguda de la montaña, el tinnitus, el fenómeno de Raynaud o la migraña. Dos estudios con un total de 119 pacientes mostraron el beneficio del ginkgo en la degeneración macular relacionada con la edad; no obstante, una revisión Cochrane concluyó que se necesita investigación adicional. Barton DL et al. The use of Ginkgo biloba for the prevention of chemotherapy-related cognitive dysfunction in women receiving adjuvant treatment for breast cancer, N00C9. Support Care Cancer 2013;21(4):1185–1192. [PubMed: 23150188] Bhidayasiri R et al. American Academy of Neurology. Evidence-based guideline: treatment of tardive syndromes: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;81(5):463–469. Erratum in: Neurology 2013;81(22):1968. [PubMed: 23897874] Birks J et al. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD003120. [PubMed: 19160216] Herrschaft H et al. Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia with neuropsychiatric features: a randomised, placebo-controlled trial to confirm the efficacy and safety of a daily dose of 240 mg. J Psychiatr Res 2012;46(6):716–723. [PubMed: 22459264] Hilton MP et al. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013 Mar 28;3:CD003852. [PubMed: 23543524] Ihl R et al. for the GOTADAY Study Group. Efficacy and tolerability of a once daily formulation of Ginkgo biloba extract EGb 761® in Alzheimer’s disease and vascular dementia: results from a randomised controlled trial. Pharmacopsychiatry 2012;45(2):41–46. [PubMed: 22086747] Nicolaï SP et al. Ginkgo biloba for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun 6;6:CD006888. [PubMed: 23744597] Vellas B et al. GuidAge Study Group. Long-term use of standardised Ginkgo biloba extract for the prevention of Alzheimer’s disease (GuidAge): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2012;11(10):851– 859. [PubMed: 22959217] Weinmann S et al. Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2010;10:14. [PubMed: 20236541] Zhang WF et al. Extract of Ginkgo biloba treatment for tardive dyskinesia in schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2011;72(5):615–621. [PubMed: 20868638]

D. Echinacea El género Echinacea se originó en el este de Norteamérica, donde estas plantas fueron un recurso de uso extendido entre los nativos americanos, y luego entre los primeros colonos estadounidenses y médicos eclécticos estadounidenses. Al día de hoy, conservan su popularidad, en especial por su uso en la prevención y tratamiento de las infecciones respiratorias altas. Con fines medicinales, se usan tres especies en particular (E. purpurea, E. angustifolia, y E. pallida). Las preparacions se elaboran a partir de las raíces, y también de las partes que se encuentran por encima del suelo (tallos, hojas y flores), o una combinación de ambas. Hay múltiples formas disponibles para adquirir sin receta, como cápsulas, jugo exprimido fresco, tinturas y tés. Las diferencias de especies, condiciones de crecimiento, partes usadas de la planta, y procedimientos de extracción pueden determinar la existencia de diferencias en la composición química y la actividad biológica. Se han identificado varios componentes activos, pero los más notables son las alcamidas. Docenas de estudios in vitro, en animales y en seres humanos muestran que la Echinacea estimula el sistema inmunitario. La Echinacea es muy bien tolerada, pero las personas con alergia a los miembros de la familia Asteraceae (p. ej., ambrosía, margarita, caléndula) no deben usarla, ya que pueden provocar una incidencia mayor de reacciones alérgicas en los pacientes atópicos. Algunos expertos consideran que la equinácea debe ser contraindicada en pacientes con una enfermedad autoinmunitaria a causa del riesgo teórico de estimulación inmunitaria. Se han hecho dos metaanálisis y una revisión Cochrane para examinar las docenas de estudios que utilizaron preparaciones de equinácea para el tratamiento y prevención de infecciones respiratorias altas. La revisión Cochrane concluyó que: 1) existe alguna evidencia de que las preparaciones basadas en las partes aéreas de E. purpurea pueden ser efectivas para el tratamiento inicial del resfriado en adultos; 2) los beneficios de otras preparaciones de equinácea y el uso de ésta en la prevención carecen de investigaciones adecuadas, y 3) las preparaciones de equinácea sometidas a pruebas en ensayos clínicos muestran grandes diferencias. Un metaanálisis posterior de 14 ensayos concluyó que las preparaciones de equinácea disminuyen las probabilidades de que un paciente contraiga un resfriado en 58% y reducen la duración de un catarro en

1.4 días. Un metaanálisis más chico que sólo incluyó los tres ensayos que investigaron la infección de las vías respiratorias altas inducida de forma experimental encontró que la probabilidad de desarrollar un resfriado clínico fue 55% más alta en pacientes tratados con placebo que en aquellos tratados con equinácea. Uno de los estudios que se incluyó en este metaanálisis fue un ensayo de 2005 bien diseñado que estudió tres preparaciones diferentes de raíz de E. angustifolia para la prevención y tratamiento de infecciones por rinovirus inducidas en el laboratorio. Se aleatorizaron 437 voluntarios para recibir profilaxis (comenzaron siete días antes del reto con rinovirus) o tratamiento (comenzaron en el momento del reto viral) con una de las tres preparaciones de equinácea. No se observaron efectos con repercusión estadística en las tasas de infección o gravedad de los síntomas en los pacientes que tomaron los productos botánicos. La equinácea usada en este ensayo fue bien caracterizada; sin embargo, muchos médicos señalaron que la dosis usada fue mucho más baja que la que se usa en la práctica. No obstante, un ensayo controlado y aleatorizado de 2010 que usó las dosis más altas tradicionales también falló en lograr algún beneficio de la equinácea para reducir la gravedad o duración del resfriado común. Como hecho de interés, análisis adicionales de este gran ensayo, que también se diseñó para examinar un efecto placebo, mostraron que el subgrupo de pacientes que creyeron en la efectividad de la equinácea y recibió píldoras de placebo experimentó un curso más breve de la enfermedad de 2.58 días, comparado con aquellos que no recibieron píldoras. Consistente con el efecto inmunoestimulador supuesto de la equinácea, otro ensayo controlado y aleatorizado de 261 pacientes que se sometieron a cirugía por un condiloma anal mostró un tasa de recurrencia mucho menor comparada con la cirugía sola en pacientes que tomaron una combinación de medicinas botánicas que incluyó la equinácea. Barrett B et al. Placebo effects and the common cold: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2011;9(4):312–322. [PubMed: 21747102] Fonseca FN et al. Echinacea purpurea (L.) Moench modulates human T-cell cytokine response. Int Immunopharmacol 2014;19(1):94–102. [PubMed: 24434371] Jawad M et al. Safety and efficacy profile of Echinacea purpurea to prevent common cold episodes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Evid Based Complement Alternat Med 2012;2012:841315. [PubMed: 23024696] Linde K et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD000530. [PubMed: 16437427] Shah SA et al. Evaluation of Echinacea for the prevention and treatment of the common cold: a metaanalysis. Lancet Infect Dis 2007;7(7):473–480. [PubMed: 17597571] Tiralongo E et al. Randomised, double blind, placebo-controlled trial of echinacea supplementation in air travellers. Evid Based Complement Alternat Med 2012;2012:417267. [PubMed: 22229040]

E. Butterbur (“mantecona”) La mantecona (Petasites hybridus) es una planta perenne nativa de Europa con una historia de uso medicinal de hace 2 000 años en la antigua Grecia. Sus constituyentes activos clave son la petasina y la isopetasina y sus mecanismos de acción son el efecto antiespasmódico y antiinflamatorio (al inhibir la síntesis de leucotrieno). En la raíz de la planta sin procesar están presentes alcaloides de pirrolizidina hepatotóxicos, de manera que las preparaciones medicinales deben ir acompañadas de la certificación de que están libres de estos compuestos antes de que puedan usarse. Los efectos colaterales incluyen malestar estomacal, eructos y fatiga. Se debe ser precavido con los pacientes con alergias a otras plantas miembros de la familia Asteraceae (véase antes). 1. MIGRAÑA Se han realizado tres ensayos controlados y aleatorizados y un estudio abierto sobre la mantecona para la prevención de la migraña en los que se incluyeron 473 pacientes en total. Todos los estudios se llevaron a cabo en 12-16 semanas y todos mostraron un beneficio sustancial. Entre 45 y 77% de los pacientes con migraña de estos estudios experimentó una reducción de 50% o mayor en la frecuencia de sus migrañas. La dosis de 75 mg dos veces por día demostró ser superior a la de 50 mg dos veces por día en un estudio (dosis estandarizadas a 15% de petasina más isopetasina). En 2012, la American Academy of Neurology incluyó a la mantecona en sus lineamientos para la prevención de la migraña. 2. RINITIS ALÉRGICA Se han realizado varios ensayos y una revisión sistemática para examinar el efecto de la mantecona en la rinitis alérgica. Tres ensayos mostraron superioridad en relación con el placebo, dos ensayos mostraron falta de inferioridad comparados con los antihistamínicos (fexofenadina y cetirizina) y un ensayo fue negativo, lo

que exhibió que su beneficio no superó al del placebo. La revisión concluyó que hay “evidencia alentadora” sobre la mantecona como un tratamiento para la rinitis alérgica estacional. Guo R et al. Herbal medicines for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99(6):483–495. [PubMed: 18219828] Holland S et al. Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Cefalea Society. Neurology 2012;78(17):1346–1353. [PubMed: 22529203] Lipton RB et al. Petasites hybridus root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology 2004;63(12):2240–2244. [PubMed: 15623680] Schapowal A et al. Treating intermittent allergic rhinitis: a prospective, randomized, placebo and antihistamine controlled study of Butterbur extract Ze 339. Phytother Res 2005;19(6):530–537. [PubMed: 16114089]

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS Las ventas de suplementos dietéticos se han incrementado un promedio de 2.5% por año (corregido para inflación) desde hace varios años. La ley del Dietary Supplement Health Education de 1994 hizo posible que los fabricantes vendieran suplementos dietéticos directamente al público sin el grado de aprobación de la FDA o el tipo de supervisión que se requiere en los productos farmacéuticos. Han ocurrido reportes de adulteración y contaminación, pero la magnitud de este problema sigue desconocida. También han habido casos en los que la dosis impresa en la etiqueta del producto es diferente de la dosis real. Sin embargo, existe información disponible de muchos productos que se han sometido a pruebas independientes de contenido y pureza. (Véase la sección de medicinas botánicas, antes, para detalles adicionales sobre las cuestiones reglamentarias y los controles de calidad, así como los consejos a seguir por los pacientes cuando adquieran estos productos.) El cuadro e5-3 proporciona una descripción general de suplementos dietéticos seleccionados por su amplio uso en Estados Unidos al día de hoy.

Glucosamina y condroitina La glucosamina y la condroitina han sido usadas en Europa solas y en combinación para tratar la osteoartritis desde 1980. La glucosamina es un aminomonosacárido que producen los condrocitos que sirve como un sustrato para la síntesis de cartílago. Existe una variedad comercial que se prepara con las conchas de los crustáceos. Además de proporcionar soporte estructural, también puede tener actividad antiinflamatoria. La glucosamina oral se tolera bien y no eleva los niveles de glucosa sérica en los seres humanos. Hay evidencia de que 1 200 mg de condroitina una vez por día son tan efectivos como 400 mg tres veces diarias. Se han reportado casos de un INR elevado en pacientes que toman warfarina y también glucosamina. Asimismo, existe un riesgo teórico de reacciones alérgicas entre pacientes con alergia a los crustáceos. Se recomienda dejar cuatro a seis meses para un ensayo terapéutico adecuado. La condroitina es un glucosaminoglucano que de manera habitual forma parte de la matriz cartilaginosa que contribuye a mantener la viscosidad del líquido articular, inhibir las enzimas que destruyen el cartílago y estimular la reparación cartilaginosa. La condroitina se extrae de tejidos bovinos como la tráquea de la vaca. Es bien tolerada y no se sabe que tenga interacciones significativas con medicinas farmacéuticas, aunque debido a su similitud estructural con la heparina algunos autores puntualizan que existe un riesgo teórico de combinarla con la warfarina. En 2005, dos metaanálisis y una revisión Cochrane de 20 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo en los que se incluyeron más de 2 570 pacientes con osteoartritis apoyaron el uso de la glucosamina (o glucosamina y condroitina) en el tratamiento del dolor de la osteoartritis de la rodilla. Pese a ello, la revisión Cochrane identificó eficacia sólo en los ensayos que emplearon una fórmula patentada de glucosamina de una vez por día. De manera similar, la Osteoarthritis Research Society International realizó en 2008 una revisión exhaustiva de lineamientos publicados para el tratamiento de la osteoartritis y su conclusión fue que el tratamiento con glucosamina o sulfato de condroitina, o con ambos, puede proporcionar beneficio sintomático. En 2007, el ensayo europeo GUIDE (Glucosamine Unum in Die Efficacy) estudió la fórmula patentada de una vez por día (descrita en la revisión Cochrane de arriba) del sulfato de glucosamina cristalino y encontró que después de seis meses resultó más efectivo que el placebo en el alivio de los síntomas de la osteoartritis de rodilla. En 2006, el ensayo GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention), que se diseñó como un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, aleatorizó 1 583 personas para clorhidrato de glucosamina, sulfato de condroitina, clorhidrato de glucosamina más sulfato de condroitina, celecoxib o placebo. La conclusión fue que la glucosamina y la condroitina, solas o en combinación, no fueron efectivas excepto en el subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave. Sin embargo, la generalización de estos resultados puede ser limitada por la muy alta tasa de respuesta al

Cuadro e5-3. Sinopsis de algunos complementos dietéticos

Melatonina

Indicaciones principales 1. Insomnio

Dosificación

Nivel de evidencia1

Seguridad2

Interacciones; efectos colaterales

0.1-5 mg

1. B

I

Ninguno

Riesgo teórico de hemorragia a dosis altas

2. Jet lag Aceite de pescado

1. Enfermedad coronaria

2. A Comer pescado dos veces por semana para la salud general (300-500 EPA más DHA), ácidos grasos ω-3, 1 g/día para una cardiopatía, 3-4 g/día para la hipertrigliceridemia o la hipertensión

1. B

I

2. A

I

3. B

I

Sulfato de Osteoartritis glucosamina (rodilla) y condroitina

Glucosamina, 500 mg tres veces por día; condroitina, 400 mg tres veces por día

A

Coenzima Q10

50-100 mg dos veces por día

1. B

2. Hipertrigliceridemia 3. Insuficiencia cardiaca 4. Hipertensión

1. Insuficiencia cardiaca sistólica

Comentarios

4. A

I

Ninguno reportado; informes excepcionales de estreñimiento, diarrea, modorra Ninguno

2. A

2. Hipertensión

3. C

3. Miopatía inducida por estatina

4. C

Incierto si hay beneficio de la CAD cuando se agrega cumplimiento de las directrices del cuidado farmacéutico

Liposoluble, elegir un producto con vehículo aceitoso o tomar con una comida que contenga grasa

4. Migraña 1 Nivel de evidencia: A, alta calidad: evidencia consistente de ensayos aleatorizados o evidencia abrumadora de otras fuentes; B, calidad moderada: evidencia de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia muy sólida de alguna otra forma; C, baja calidad: evidencia de estudios observacionales o ensayos aleatorizados con serias fallas metodológicas. 2 Seguridad: I, segura por lo general; II, relativamente segura; III, evidencia insuficiente; IV, puede ser peligroso; V, clara evidencia de peligro.

CAD, enfermedad coronaria; DHA, ácido docosahexaenoico; EPA, ácido eicosapentaenoico. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Derechos reservados. Nota de privacidad. Cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.

placebo (60%), lo que cuestiona la significancia clínica de la superioridad estadística del celecoxib (70%) sobre la glucosamina y la condroitina (66.5%). También en este ensayo, en el análisis del subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave, la glucosamina/condroitina fue realmente superior al celecoxib (y el celecoxib no superó al placebo). No obstante, el seguimiento de dos años del ensayo GAIT mostró que ninguno de los cuatro tratamientos fue superior al placebo. Empero, en 2010, un estudio piloto de 36 pacientes mostró que la glucosamina en combinación con un programa de caminatas progresivas redujo los síntomas de la cadera y la rodilla y mejoró la función física. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 162 pacientes con artritis de la mano mostró que la condroitina sola redujo el dolor y mejoró la función. También hay gran cantidad de datos que examinan si la glucosamina o la condroitina (o ambas) pueden tener un efecto modificante de la enfermedad en los casos de artropatías degenerativas. Por ejemplo, la revisión de 2008 de la Osteoarthritis Research Society International descrita antes concluyó que el sulfato de glucosamina y el sulfato de condroitina pueden tener efectos modificadores de la estructura. En efecto, una revisión sistemática llevada a cabo en 2009 concluyó que la glucosamina fue efectiva para reducir la progresión, pero señaló que el efecto en el tamaño fue escaso y la significancia clínica desconocida. Evidencia

adicional procede de un metaanálisis realizado en 2010 de seis ensayos controlados y aleatorizados. Éste concluyó que el sulfato de glucosamina redujo de forma significativa la progresión del estrechamiento del espacio articular después de tres años de uso y que la condroitina lo alcanzó después de dos años de uso. Un estudio de seguimiento más corto que el del ensayo GAIT de 2006 evaluó el estrechamiento del espacio articular en un subgrupo de pacientes que continuó con glucosamina y condroitina (solas o en combinación), o con celecoxib o placebo. Ninguno de todos los grupos de tratamiento se diferenció del grupo que recibió placebo en la lentificación del estrechamiento del espacio articular. Sin embargo, una tasa de estrechamiento del espacio articular menor que la esperada en el grupo placebo sembró inquietud otra vez acerca de esta conclusión. En 2009, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de dos años de duración con 622 pacientes que tomaron sulfato de condroitina solo mostró una reducción significativa del estrechamiento del espacio articular. En 2010, un ensayo controlado y aleatorizado de 80 pacientes con enfermedad de Kaschin-Beck, una enfermedad osteoarticular que afecta el crecimiento y causa la degeneración del cartílago en niños y adultos jóvenes, también mostró una preservación del espacio articular significativa después de ocho meses de glucosamina y condroitina. Un metaanálisis de suplementación con condroitina sola encontró un beneficio en la lentificación del estrechamiento del espacio articular en la osteoartritis de rodilla. Otro ensayo controlado y aleatorizado examinó por MRI el efecto del sulfato de condroitina en la pérdida de cartílago y en las lesiones de la médula ósea y encontró beneficio significativo. Por último, dos metaanálisis realizados en 2010 llegaron a conclusiones opuestas con respecto al efecto de la glucosamina y la condroitina en el estrechamiento del espacio articular en la osteoartritis. Existe un solo estudio de la glucosamina/condroitina para las artralgias inducidas por el inhibidor de la aromatasa en 39 pacientes que mostró reducción del dolor y mejoría de la función. En resumen, la bibliografía de ensayos clínicos sugiere que: 1) el sulfato de glucosamina, con o sin condroitina, probablemente es efectivo en la reducción del dolor de la osteoartritis de rodilla y cadera; 2) la condroitina sola puede reducir el dolor en la osteoartritis, pero la evidencia es menos sólida que con la glucosamina; 3) tanto la glucosamina como la condroitina son bien toleradas, seguras y tienen menos efectos secundarios que los AINE, y 4) la glucosamina sola, la condroitina sola, o las dos en combinación pueden reducir la progresión de la osteoartritis. Gabay C et al. Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthritis Rheum 2011;63(11):3383–3391. [PubMed: 21898340] Greenlee H et al. Phase II study of glucosamine with chondroitin on aromatase inhibitor-associated joint symptoms in women with breast cancer. Support Care Cancer 2013;21(4):1077–1087. [PubMed: 23111941] Henrotin Y et al. Chondroitin and glucosamine in the management of osteoarthritis: an update. Curr Rheumatol Rep 2013;15(10):361. [PubMed: 23955063] Henrotin Y et al. Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis? Arthritis Res Ther 2012;14(1):201. [PubMed: 22293240] Hochberg M et al. Symptom and structure modification in osteoarthritis with pharmaceutical-grade chondroitin sulfate: what’s the evidence? Curr Med Res Opin 2013;29(3):259–267. [PubMed: 23186102] Reginster JY et al. Role of glucosamine in the treatment for osteoarthritis. Rheumatol Int 2012;32(10): 2959–2967. [PubMed: 22461188] Wildi LM et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis 2011;70(6):982–989. [PubMed: 21367761] Zegels B et al. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(1):22–27. [PubMed: 23059756]

Aceite de pescado El interés en el aceite de pescado comenzó hace 30 años, cuando se supo que la población inuit de Groenlandia tenía tasas bajas de enfermedad coronaria (CHD), pese a que consume una dieta alta en grasas. Se descubrió que la protección dependía de los ácidos grasos ω-3, el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), de los peces que los inuit consumen. Es probable que múltiples mecanismos expliquen los efectos benéficos de los ácidos grasos ω-3 en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiaca. Entre ellos se incluyen reducciones de los niveles de triglicéridos, de inflamación, presión sanguínea, coagulación de la sangre, arritmias, formación de placa ateroesclerótica y mejoría en la función endotelial arterial. Los suplementos de aceite de pescado tienen pocos efectos colaterales, con síntomas gastrointestinales como los más comunes (náusea, molestias gastrointestinales, halitosis,

deposiciones oleosas). Algunos individuos experimentan un leve incremento (hasta de 5%) en las cifras del colesterol de LDL, quizá debido al aumento de tamaño y flotabilidad de las partículas de LDL. También se puede apreciar un aumento incluso menor del colesterol de HDL. Existe el riesgo teórico de un incremento de las hemorragias para los pacientes que toman fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes debido a los efectos antiplaquetarios del aceite de pescado; sin embargo, la investigación que examinó el efecto de la ingestión de suplemento de aceite de pescado en el INR de pacientes que toman warfarina es conflictiva. Es probable que la absorción de aceite de pescado esté reducida en pacientes que de manera concomitante toman orlistat. Los suplementos de aceite de pescado tienen una distribución muy amplia sin receta y deben dosificarse con base en su contenido en EPA y DHA. 1. ENFERMEDAD CORONARIA Evidencia proveniente de múltiples estudios observacionales a gran escala y de ensayos controlados y aleatorizados donde se incluyeron cientos de miles de pacientes indican que el consumo de pescado, en particular de especies ricas en grasa como el arenque, la anchoa, la caballa y el salmón, o los suplementos de aceite de pescado (o ambos) que contienen los ácidos grasos ω-3, EPA y DHA son efectivos para la prevención secundaria, y tal vez primaria, de CHD. Uno de los estudios de prevención secundaria más impresionantes se llevó a cabo en 1999 y se llamó estudio GISSI-Prevenzione, el cual demostró una gran reducción de muerte cardiaca súbita, mortalidad cardiovascular total y mortalidad en general. Revisiones más sistemáticas y metaanálisis en la década siguiente arribaron a conclusiones similares: el aceite de pescado es benéfico para prevenir la CHD y para la mortalidad por dicha causa. Dos de los tres ensayos aleatorizados que examinaron el efecto del aceite de pescado en la progresión de la ateroesclerosis mostraron un beneficio. La American Heart Association recomienda 1 g/día de ácidos grasos ω-3 para aquellos con CHD y 500 mg/día para quienes no padecen una CHD. La dosis (suma total de EPA más DHA) puede ser crítica, como lo demostró un gran ensayo en 2010. Tal estudio se enfocó en los resultados obtenidos tras un infarto del miocardio en el que se usaron menos de 400 mg de DHA más EPA y no encontraron beneficio en las tasas de acontecimientos cardiovasculares mayores. Si la adición de aceite de pescado al tratamiento farmacéutico ideal tras un infarto del miocardio produce beneficios es una pregunta trascendente que permanece sin respuesta. Es probable que el tamaño del efecto, si en realidad produce un beneficio, sea menor que el que mostraban los ensayos más viejos, cuando el uso de estatinas era menos prevalente y, por tanto más difícil de detectar. Un ejemplo lo representa un ensayo controlado y aleatorizado de 2010 en pacientes que habían sufrido un infarto del miocardio, en quienes no se encontró una reducción en la muerte cardiaca repentina al añadir 840 mg de DHA más EPA combinados a la atención farmacéutica estándar, como lo establecían los lineamientos terapéuticos. Pese a ello, el acatamiento de la atención farmacéutica que establecen los lineamientos terapéuticos de este estudio fue tan alta en el grupo control (93.1%) que la tasa de muerte cardiaca repentina fue tan sólo de 1.5% durante 12 meses. Este hecho determina que el estudio tenga bajo poder estadístico para descubrir un efecto del aceite de pescado. De manera similar, dos metaanálisis efectuados en 2012 que excluyeron grandes ensayos más viejos y sólo revisaron los ensayos más recientes (con tamaños de las muestras más exiguos y seguimientos más breves) no encontraron beneficios de prevención secundaria con aceite de pescado y un metaanálisis realizado en 2013 no mostró ninguna reducción de la muerte cardiaca súbita. Otros estudios sugieren que el aceite de pescado puede ser útil para tratar la resistencia al ácido acetilsalicílico y potenciar el efecto antiplaquetario del clopidogrel en el contexto de una intervención coronaria percutánea. 2. HIPERTRIGLICERIDEMIA Docenas de ensayos clínicos han probado el beneficio del aceite de pescado en la reducción de los triglicéridos séricos, y un metaanálisis de 21 ensayos concluyó lo mismo. Casi todos los análisis también concuerdan en que hay una relación dosis-respuesta lineal. Los efectos benéficos pueden obtenerse a dosis tan bajas como de 2 g/día de ácidos grasos ω-3. Una dosis de 4 g/día puede hacer descender los valores de triglicéridos en 25-40%. Existen ensayos que también examinan la combinación de una estatina con aceite de pescado, la cual muestra agregar beneficios al perfil de lípidos. Hay una fórmula patentada de aceite de pescado que está aprobada por la FDA y que puede prescribirse para usar en pacientes con hipertrigliceridemia. La American Heart Association recomienda que las personas con hipertrigliceridemia consuman 2-4 g de ácidos grasos ω-3 por día. 3. INSUFICIENCIA CARDIACA Hay ensayos clínicos y epidemiológicos así como un metaanálisis de 2012 en los que se concluye que el aceite de pescado es benéfico para los pacientes con insuficiencia cardiaca. El estudio GISSI-HF (heart failure) fue un ensayo muy grande (n = 6 975), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que investigó el efecto de la suplementación con dosis bajas de aceite de pescado en pacientes con insuficiencia cardiaca. Los resultados muestran que el tratamiento fue bien tolerado y que hubo una reducción significativa

de todas las problemas de mortalidad y hospitalización debidas a problemas cardiovasculares en el grupo experimental. Otros tres ensayos clínicos aleatorizados y controlados reportaron que la suplementación con aceite de pescado en pacientes con insuficiencia cardiaca incrementa el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, reduce el factor de necrosis tumoral (TNF), ayuda a prevenir la caquexia cardiaca y mejora la vasodilatación dependiente del endotelio. De manera similar, un ensayo controlado y aleatorizado de 103 pacientes con una miocardiopatía dilatada de origen extraisquémico mostró un incremento en la función ventricular izquierda. De manera adicional, un estudio efectivo para el costo del UK concluyó que la suplementación de ácidos grasos ω-3 a los pacientes con CHF alcanzó los estándares de valor en dinero aceptados en la actualidad. 4. FIBRILACIÓN AURICULAR Los estudios de los efectos de la suplementación con ω-3 en la fibrilación auricular (crónica, posinjerto de revascularización de la arteria coronaria [CABG], poscardioversión) han arrojado en su mayor parte resultados negativos. La mayoría de los estudios acerca de la suplementación con ω-3 para prevenir la fibrilación auricular después de la cirugía cardiaca no ha mostrado beneficios. Pese a ello, un estudio sobre la incidencia de fibrilación auricular pos-CABG encontró un beneficio con la suplementación de ω-3 en aquellos pacientes que tienen niveles plasmáticos preoperatorios bajos de ácidos grasos ω-3 o cifras altas de ácido araquidónico. En 2013, un metaanálisis de estudios que examinaron el uso de aceite de pescado para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria concluyó con firmeza que no hubo beneficio. 5. HIPERTENSIÓN Tres diferentes metaanálisis, el más largo de los cuales incluyó 36 ensayos aleatorizados, y una revisión sistemática concluyeron que la suplementación con aceite de pescado, en especial a dosis más altas, redujo de manera significativa la presión sanguínea en pequeñas cantidades (presión sanguínea sistólica en 3-6 mmHg y presión sanguínea diastólica en 2-4 mmHg). Un ensayo aleatorizado adicional mostró que la ingestión de aceite de pescado aumentó el beneficio de la presión sanguínea obtenido con la pérdida de peso. 6. NUTRICIÓN PARENTERAL En 2013, un metaanálisis y un gran ensayo multicéntrico concluyeron que el aceite de pescado intravenoso produjo beneficios clínicos en los pacientes posquirúrgicos y de la ICU, incluida una estancia en el hospital más reducida (o en la extensión de la estancia en la ICU), disminución en la tasa de infecciones, y también se presentaron menos disfunciones hepáticas. De manera similar, una revisión de 2010 y un metaanálisis mostraron que la nutrición parenteral enriquecida con aceite de pescado condujo a un menor número de complicaciones infecciosas y redujo la extensión de la estancia hospitalaria o en la ICU. 7. OTRAS AFECCIONES La suplementación con aceite de pescado también se halla bajo investigación para el tratamiento de una amplia variedad de otras afecciones, como la artritis reumatoide, enfermedad intestinal inflamatoria, fibrosis quística, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, obesidad, demencia, depresión, trastorno bipolar afectivo y déficit de atención/trastorno por hiperactividad. Parece benéfica para pacientes en quimioterapia contra el cáncer pulmonar de células no pequeñas, pero no para pacientes con lesión pulmonar aguda. Bays HE et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester (AMR101) therapy in patients with very high triglyceride levels (from the Multi-center, plAcebo-controlled, Randomized, double-blINd, 12-week study with an openlabel Extension [MARINE] trial). Am J Cardiol 2011;108(5):682–690. [PubMed: 21683321] Calder PC et al. Marine omega-3 fatty acids and coronary heart disease. Curr Opin Cardiol 2012;27(4):412– 419. [PubMed: 22565141] Campbell F et al. A systematic review of fish-oil supplements for the prevention and treatment of hypertension. Eur J Prev Cardiol 2013;20(1):107–120. [PubMed: 22345681] Edmunds CE et al. The effects of different IV fat emulsions on clinical outcomes in critically ill patients. Crit Care Med 2013. [Epub ahead of print] [PubMed: 24351374] Eslick GD et al. Benefits of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2009;136(1):4–16. [PubMed: 18774613] GISSI-HF Investigators; Tavazzi L et al. Effect of n-3-polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372(9645):1223–1230. [PubMed: 18757090] Khoueiry G et al. Do omega-3 polyunsaturated fatty acids reduce risk of sudden cardiac death and ventricular arrhythmias? A meta-analysis of randomized trials. Heart Lung 2013;42(4):251–256. [PubMed: 23714269]

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Coenzima Q10 La coenzima Q10, también conocida como ubiquinona o “CoQ10”, se produce en forma endógena y se encuentra en todo el cuerpo. La mayor parte de la coenzima Q10 está en la mitocondria, donde sirve como un cofactor crítico en la cadena de transporte de electrones y por consiguiente en la producción de ATP. La CoQ10 tiene muchas otras funciones, como la de protección y mantenimiento de la función de la membrana celular y la antioxidación. Como suplemento terapéutico, sus mecanismos de acción propuestos son la restitución en condiciones en que la CoQ10 se agota (insuficiencia cardiaca, miopatía inducida por estatinas), producción endotelial incrementada de prostaciclina (hipertensión) y mejoría de la función mitocondrial (migraña, insuficiencia cardiaca, miopatías mitocondriales). La CoQ10 se tolera bien, con efectos colaterales gastrointestinales menores excepcionales como náusea, dispepsia y pirosis. Un estudio de CoQ10 en 25 pacientes positivos al VIH con inhibidores de la transcriptasa inversa mostró mejoría del bienestar, pero tres de ellos reportaron empeoramiento del dolor de su neuropatía periférica. No hay interacciones conocidas ni significativas con los fármacos. La CoQ10 presenta una estructura similar a la de la vitamina K y se ha propuesto que en razón de ello puede antagonizar el efecto de la warfarina, pero un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en 25 sujetos que tomaban warfarina no mostró ningún efecto con la administración de CoQ10. 1. INSUFICIENCIA CARDIACA Hay 11 ensayos controlados y aleatorizados que examinaron el efecto de la CoQ10 en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica. Siete de tales estudios reportaron algún beneficio de la CoQ10 y cuatro no reportaron ningún efecto. En 2013, un metaanálisis de cuatro ensayos concluyó que la CoQ10 mejora la fracción de expulsión y una revisión Cochrane de 2013 que incluyó siete ensayos concluyó del mismo modo que hubo una mejoría en el estado clínico de la NYHA, no obstante lo cual se necesitan estudios de más alta calidad. 2. HIPERTENSIÓN Hay cuatro ensayos controlados y aleatorizados y otros múltiples ensayos que evalúan la eficacia de la CoQ10 en la hipertensión. La revisión Cochrane de 2009, en la que se incluyeron tres estudios, concluyó que la CoQ10 disminuyó la presión sanguínea sistólica en 11 mmHg y la presión sanguínea diastólica en 7 mmHg, pero que otra vez las limitaciones metodológicas de algunos estudios ponen en entredicho cualquier conclusión definitiva. En 2007, un metaanálisis de 12 ensayos encontró un efecto benéfico incluso mayor.

3. MIOPATÍA INDUCIDA POR ESTATINAS Los medicamentos que contienen estatinas reducen los valores séricos de CoQ10 y algunos han postulado que esto forma parte de la patogenia de la miopatía inducida por estatinas. Tres ensayos controlados y aleatorizados y una revisión sistemática examinaron si la suplementación con CoQ10 puede prevenir o tratar la miopatía inducida por estatinas. Dos de los tres ensayos controlados y aleatorizados mostraron beneficio (reducción del dolor muscular, interferencia menor con las actividades de la vida diaria) y el tercero no. La revisión concluyó que hay evidencia preliminar de la eficacia de CoQ10 y debido a su perfil de muy pocos efectos colaterales puede utilizarse para la miopatía inducida por estatinas, pero su uso rutinario no se recomienda. 4. MIGRAÑA Se han efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados y cuatro estudios abiertos. Todos muestran un beneficio significativo desde el punto de vista estadístico en la reducción de la frecuencia de migraña del orden de 30-50%, aunque en un estudio el beneficio desapareció a los siete meses de seguimiento. Bookstaver DA et al. Effect of coenzyme Q10 supplementation on statin-induced myalgias. Am J Cardiol 2012;110(4):526–529. [PubMed: 22608359] Fotino AD et al. Effect of coenzyme Q10 supplementation on heart failure: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;97(2):268–275. [PubMed: 23221577] Madmani ME et al. Coenzyme Q10 for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD008684. [Epub ahead of print] [PubMed: 24049047] Marcoff L et al. The role of coenzyme Q10 in statin-associated myopathy: a systematic review. J Am Coll Cardiol 2007;49(23):2231–2237. [PubMed: 17560286] Mauskop A. Nonmedication, alternative, and complementary treatments for migraine. Continuum (Minneap Minn) 2012;18(4):796–806. [PubMed: 22868542] Rosenfeldt FL et al. Coenzyme Q10 in the treatment of hypertension: a meta-analysis of the clinical trials. J Hum Hypertens 2007;21(4):297–306. [PubMed: 17287847]

Melatonina La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) es una hormona que sintetiza la glándula pineal (epífisis) a partir del aminoácido triptófano y que se libera a la circulación en un ritmo circadiano influenciado por la luz ambiental. Los niveles séricos en los seres humanos varían de 10 a 20 veces en el transcurso de 24 horas, desde una cifra baja de 2-10 pg/ml durante las horas de luz diurna a valores tan altos como 100-200 pg/ml en la noche. Se ha evidenciado que las pequeñas dosis fisiológicas de melatonina (0.1-0.5 mg) disminuyen el tiempo para conseguir dormirse, incrementan la duración del sueño y reducen la fatiga durante el día. Algunos expertos consideran que las dosis de melatonina disponibles para la venta sin receta (1-10 mg) son más altas que las necesarias y elevan las concentraciones plasmáticas a niveles 3-60 veces mayores que los niveles máximos normales. Por tanto, las dosis iniciales recomendadas de melatonina son de 0.1-0.5 mg. En general, la melatonina se considera segura. Pese a ello, se recomienda precaución con el uso a largo plazo en pacientes deprimidos y un estudio mostró la exacerbación leve de síntomas depresivos en ancianos. Existen reportes aislados de efectos variables de la melatonina en el INR de pacientes que toman warfarina, pero la validez de esta relación se desconoce. Los efectos colaterales de fatiga, somnolencia, cefalea, mareos e irritabilidad no son más frecuentes que con placebo. 1. INSOMNIO Han habido cuando menos cinco metaanálisis de varios ensayos clínicos de melatonina. Las conclusiones son mixtas, pero en general sugieren eficacia. Un metaanálisis de 17 ensayos clínicos que involucró 284 sujetos concluyó que la melatonina fue efectiva en reducir el tiempo que tardaron en dormirse y aumentó la cantidad de tiempo que permanecieron dormidos. Los autores concluyeron que la melatonina exógena resultó de ayuda para tratar el insomnio, en particular en individuos mayores y en aquellos con valores bajos de melatonina nocturna. Un reporte de un panel sobre el estado de la ciencia del NIH de 2005 también concluyó que la melatonina fue efectiva en el manejo del insomnio crónico en subgrupos de la población adulta. Otro metaanálisis que sólo incluyó estudios sobre trastornos primarios del sueño (es decir, con exclusión del jet lag y de los trastornos del sueño del trabajo por turnos) reportó resultados mixtos. La melatonina causa un acortamiento de la latencia del inicio del sueño con significancia estadística, pero los autores no creen que tenga significancia clínica. El análisis secundario de una subpoblación con síndrome de retraso de la fase de sueño reveló, sin embargo, una reducción en la latencia del inicio del sueño que alcanzó significancia clínica y estadística. En 2009, un metaanálisis de nueve ensayos que incluyeron 183 sujetos

con discapacidad intelectual mostró que la melatonina reduce la latencia del sueño, incrementa el tiempo total de sueño y disminuye el número de despertares por la noche. De forma similar, en 2010 un ensayo de 49 personas con discapacidad intelectual e insomnio crónico mostró un comportamiento desafiante diurno reducido y parámetros de sueño mejorados. Un interesante estudio en 189 ancianos holandeses residentes de 12 instalaciones para el cuidado de grupos mostró que la melatonina nocturna (2.5 mg) combinada con el brillo de la luz diurna mejoró en grado modesto la función cognitiva y no cognitiva. Se ha señalado que la melatonina tiene efectos adversos leves en el humor cuando se utiliza sola en estas personas ancianas, pero tales efectos no se observaron cuando la melatonina se usó combinada con la luz brillante. De manera similar, un estudio italiano en residentes de cuidados de largo plazo con insomnio primario mostró calidad y cantidad de sueño mejoradas, así como una mejoría de la calidad de vida. Un gran ensayo aleatorizado y controlado que examinó el efecto de la liberación prolongada de melatonina para el insomnio encontró un beneficio significativo, en especial en los mayores de 55 años. 2. OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Un metaanálisis de cinco ensayos que usaron melatonina para el trastorno de fase de sueño retrasada concluyó que la melatonina es efectiva. Una revisión sistemática del efecto de la melatonina en los trastornos del ritmo circadiano en la demencia incluyó cuatro ensayos controlados y aleatorizados y cinco series de casos y concluyó que el estado “crepuscular” y el comportamiento agitado mejoraron. En 2012, un ensayo en pacientes con Parkinson sin demencia mostró que la melatonina comparada con el clonazepam resultó muy favorable. Un ensayo pequeño, doble ciego, controlado con placebo también mostró el beneficio de la melatonina para el trastorno de comportamiento por sueño REM. Otro ensayo pequeño, aleatorizado, controlado con placebo, de melatonina en pacientes en hemodiálisis mostró mejoría en los parámetros del sueño múltiple. En forma similar, un pequeño ensayo aleatorizado y controlado con placebo de melatonina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica mostró beneficios para el sueño, sin ningún incremento en la somnolencia diurna. 3. JET LAG Una revisión Cochrane de 10 ensayos aleatorizados y controlados con placebo examinó la eficacia de la melatonina para el jet lag y concluyó que es muy efectiva para prevenir o reducir el jet lag. La American Academy of Sleep Medicine también concluyó que la evidencia para la eficacia de la melatonina en el jet lag es de mucho apoyo. 4. CÁNCER La melatonina se utiliza cada vez más como recurso adicional para la atención del cáncer debido a sus actividades inmunomoduladoras y antioxidantes. Dos metaanálisis de 2012, de 21 y ocho ensayos controlados y aleatorizados, respectivamente, concluyeron de forma notable que la melatonina no sólo reduce muchos efectos colaterales del tratamiento del cáncer (fatiga, neurotoxicidad, náusea, vómito, trombocitopenia) sino que también redujo la mortalidad un año e incrementó las tasas de remisión completa y parcial. Pese a ello, la melatonina no mejoró el apetito o el peso en los pacientes caquécticos con cáncer avanzado. 5. USO PERIOPERATORIO Hay 10 estudios que examinan el uso preoperatorio de la melatonina para reducir la ansiedad, y nueve estudios han mostrado un beneficio con significancia estadística comparado con placebo. La evidencia para el beneficio analgésico perioperatorio es mixta. 6. OTRAS AFECCIONES Un ensayo notable, aleatorizado, controlado con placebo, de 145 ancianos admitidos a un hospital de cuidados terciarios mostró una incidencia reducida de delirio en aquellos pacientes aleatorizados para recibir 0.5 mg de melatonina por vía oral en las noches. La melatonina también puede beneficiar a pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH), según las evaluaciones realizadas por medio de los niveles de las enzimas hepáticas y la resistencia a la insulina. Al-Aama T et al. Melatonin decreases delirium in elderly patients: a randomized, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26(7):687–694. [PubMed: 20845391] Gonciarz M et al. Plasma insulin, leptin, adiponectin, resistin, ghrelin, and melatonin in nonalcoholic steatohepatitis patients treated with melatonin. J Pineal Res 2013;54(2):154–161. [PubMed: 22804755] Gonciarz M et al. The effects of long-term melatonin treatment on plasma liver enzymes levels and plasma concentrations of lipids and melatonin in patients with nonalcoholic steatohepatitis: a pilot study. J Physiol Pharmacol 2012;63(1):35–40. [PubMed: 22460459]

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ACUPUNTURA Una teoría de la medicina oriental describe una energía vital llamada chi que circula por el cuerpo a través de 12 vías llamadas meridianos. La enfermedad se produce cuando el flujo de chi en el cuerpo es perturbado o se desequilibra. La acupuntura usa agujas para estimular puntos anatómicos a lo largo de los meridianos para promover el flujo correcto de chi y de esa manera tratar la enfermedad y promover la salud. Existen muchos estilos y se practican como parte de los miles de años de las viejas tradiciones médicas de China, Japón, Corea y otras naciones. Además de la descripción de la estructura y función del propio órgano, la denominación de cada meridiano también refleja una función energética más amplia en la medicina china. Resulta crítico destacar que la práctica de la medicina china incluye mucho más que la acupuntura (p. ej., hierbas, ventosas, consejo dietético, una forma de masajes llamada “tui na”, etc.). Sin embargo, el reduccionismo de la investigación científica favoreció el estudio de esta dimensión de la medicina china de forma aislada; en consecuencia, la mayoría de los estudios publicados sólo investiga la acupuntura.

Mecanismo de acción El mecanismo de acción de la acupuntura dista de comprenderse, pero sus efectos fisiológicos pueden medirse cuando se estimulan los puntos de la acupuntura, como la liberación de endorfinas y encefalinas. Estudios funcionales mediante MRI revelan que diferentes áreas del cerebro se activan y desactivan durante las punciones.

Entrenamiento, autorización para ejercerla y reglamentación En Estados Unidos, el entrenamiento típico de la acupuntura para sujetos que no son médicos incluye completar un programa de entrenamiento de cuatro años (2 500 horas) con grado de maestría acreditado por la Accreditation Commission for Acupunture and Oriental Medicine (ACAOM). Con el fin de convertirse en un acupunturista licenciado (LAc), debe aprobarse un examen nacional y, con frecuencia, otro de un consejo estatal. Aunque muchos estados no requieren ser médico para obtener el entrenamiento adicional, muchos alientan un mínimo de 200 horas de entrenamiento en un programa acreditado. En la actualidad, hay alrededor de 18 000 graduados practicantes de la acupuntura y más de 3 500 médicos acupunturistas en Estados Unidos. En la mayor parte de los estados que autorizan, registran o certifican acupunturistas, se permite a los practicantes trabajar de forma independiente.

Práctica clínica En Estados Unidos y Europa, los practicantes entrenados en medicina oriental llevan a cabo un interrogatorio completo y multisistémico, observan al paciente, y le practican un examen físico durante la consulta inicial. De manera primaria, el examen consiste en la inspección de la lengua para valorar color, forma y recubrimiento, y la palpación del pulso en la muñeca en tres localizaciones en ambos brazos para valorar su calidad, ritmo y fuerza. En la acupuntura clásica, cada paciente se ve bajo la perspectiva de que tiene una constelación única de signos síntomas. El significado de esto es que diez pacientes que se presentan con migraña pueden recibir diez diagnósticos de la medicina china diferentes así como diez tratamientos distintos. Debido a que la acupuntura es sólo una parte de un sistema integral, los pacientes también reciben frecuentes prescripciones de medicinas botánicas chinas, se someten a tratamiento de moxibustión (la quema de Artemisia spp. en puntos clave de acupuntura), electroacupuntura (corriente eléctrica leve aplicada a través de las agujas de acupuntura), reciben consejos nutricionales, consejos para realizar ejercicios físicos y otros consejos adecuados al estilo de vida. Los practicantes con el estilo occidental conducen un examen convencional donde incluyen componentes variables desde el enfoque de la medicina oriental, de acuerdo

con la profundidad del entrenamiento individual. A menudo, el tratamiento utiliza una combinación fija de puntos de acupuntura para un diagnóstico médico determinado, de manera que una cohorte de pacientes migrañosos recibirá un tratamiento similar. Como hecho típico, el tratamiento incluye la inserción de cuatro a quince agujas en puntos de acupuntura seleccionados durante 10-30 minutos, aunque algunas escuelas dejan las agujas en su lugar durante sólo unos pocos segundos a minutos. De manera virtual, toda la acupuntura se practica con agujas delgadas, sólidas, de acero inoxidable, estériles y desechables que se estimulan de forma manual o, en ocasiones, con electricidad o calor. Las consultas de seguimiento duran 20-45 minutos. Un curso de tratamiento suele consistir en visitas semanales o bisemanales por cuatro a 10 semanas, seguidas de visitas menos frecuentes a medida que el problema mejora.

Eventos adversos La práctica actual de la acupuntura en Estados Unidos y Europa se acompaña de una incidencia muy baja de eventos adversos (tanto como de 1 en 10 000 a 1 en 100 000 inserciones de agujas). Reacciones como el presíncope, síncope y modorra pueden prevenirse con facilidad si se coloca al paciente recostado sobre la mesa de exploración, se lo vigila durante su visita inicial, y se lo mantiene en el consultorio hasta que recupere su estado de conciencia normal. Durante los pasados 30 años, las complicaciones serias publicadas en la bibliografía han sido raras.

Usos clínicos de la acupuntura Desde la década de los años setenta, se han revisado varias más de 1 000 publicaciones en inglés sobre el uso clínico de la acupuntura en seres humanos, muchas de ellas para puntualizar el reto que implica el diseño de ensayos de alta calidad con controles con placebo efectivos. Se han probado numerosos tipos de placebos: insertar las agujar en puntos inespecíficos de la acupuntura, usar una aguja retráctil falsa que no penetra la piel, e insertar agujas en puntos de acupuntura verdaderos e inapropiados para la afección que se trata. El análisis de los datos es complicado porque los tratamientos fingidos pueden ejercer efectos fisiológicos. Se ha demostrado que la acupuntura es más efectiva para tratar el dolor, la náusea y el vómito, aunque se han estudiado muchas otras afecciones. Más adelante se citan algunas de las afecciones más comunes para las cuales los pacientes buscan la atención de la acupuntura. Ambrósio EM et al. Costs and consequences of acupuncture as a treatment for chronic pain: a systematic review of economic evaluations conducted alongside randomised controlled trials. Complement Ther Med 2012;20(5):364–374. [PubMed: 22863652] Ernst E. Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? An update. J Dolor Symptom Manage 2012;43(2):e11–13. [PubMed: 22248792] Lee MS et al. Acupuncture for pain: an overview of Cochrane reviews. Chin J Integr Med 2011;17(3):187– 189. [PubMed: 21359919] Lu W et al. Acupuncture for cancer pain and related symptoms. Curr Pain Cefalea Rep 2013;17(3):321. [PubMed: 23338773] Vickers AJ et al. Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172(19):1444–1453. [PubMed: 22965186] Wheway J et al. Patient safety incidents from acupuncture treatments: a review of reports to the National Patient Safety Agency. Int J Risk Saf Med 2012;24(3):163–169. [PubMed: 22936058] A. Dolor posoperatorio En una revisión sistemática de 2008 de 15 ensayos clínicos aleatorizados que compararon la acupuntura con controles simulados para el dolor posoperatorio, la acupuntura fue de ayuda para reducir la intensidad del dolor, el consumo de opioides, y los efectos colaterales que acompañan a estos últimos. Numerosos ensayos controlados y aleatorizados publicados desde 2010 encontraron que la acupuntura mejora la función posoperatoria y reduce el dolor de manera significativa. Coura LE et al. Randomised, controlled study of preoperative electroacupuncture for postoperative pain control after cardiac surgery. Acupunct Med 2011;29(1):16–20. [PubMed: 21383391] He BJ et al. Auricular acupressure for analgesia in perioperative period of total knee arthroplasty. Dolor Med 2013;14(10):1608–1613. [PubMed: 23865512] Langenbach MR et al. Randomized sham-controlled trial of acupuncture for postoperative pain control after stapled haemorrhoidopexy. Colorectal Dis 2012;14(8):e486–491. [PubMed: 22330010]

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D. Osteoartritis En 2010, una revisión Cochrane de 16 ensayos de acupuntura para la artritis periférica que incluyó 3 498 pacientes concluyó que se consigue un beneficio estadístico significativo con la acupuntura, aunque también aumentó la inquietud de que la expectativa y el efecto placebo pudieron contribuir al beneficio total. En 2013, una revisión sistemática y un metaanálisis de la acupuntura para la osteoartritis de la rodilla concluyó que la acupuntura ofrece alivio del dolor y mejoría de la función significativos. Las recomendaciones de 2010 de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) reafirmaron el uso de la acupuntura para reducir el dolor de la osteoartritis y para mejorar la función. En 2007, un metaanálisis de nueve ensayos clínicos reveló mejoría de relevancia clínica a corto plazo (pero no a largo plazo) del dolor y la función comparada con grupos control en lista de espera. En 2006, una revisión sistemática y un metaanálisis de 18 ensayos controlados y aleatorizados concluyó que “los ensayos controlados con acupuntura simulada sugieren la eficacia específica de la acupuntura para el control del dolor en pacientes con osteoartritis periférica. El perfil de seguridad favorable hace de la acupuntura una opción digna de tomarse en cuenta, en particular para la osteoartritis de rodilla”. La acupuntura más el cuidado de rutina se relacionaron con una marcada mejoría clínica en un ensayo alemán en el cual 632 pacientes con osteoartritis de cadera o rodilla fueron aleatorizados a hasta 15 sesiones de acupuntura realizada por el médico o a control en lista de espera de tres meses. El protocolo del tratamiento se individualizó por paciente a discreción del médico, lo que refleja mejor cómo se practica la acupuntura en el terreno clínico. Una tercera parte (34.5%) de los grupos que fueron tratados con acupuntura tuvo una buena respuesta después de tres meses, comparados con el 6.5% de aquellos de los grupos de control que permanecieron en la lista de espera. La mejoría en el dolor y calidad de vida se mantuvieron a los seis meses de seguimiento. De manera similar, en 2012, un ensayo con 120 pacientes con osteoartritis de la rodilla demostró un beneficio de significancia clínica de la acupuntura más etoricoxib (que no está aprobado por la FDA) sobre el etoricoxib solo o el etoricoxib más la acupuntura simulada. En 2007, un ensayo efectivo para el costo que incluyó casi 500 pacientes alemanes que fueron aleatorizados al cuidado de rutina o al cuidado de rutina más acupuntura concluyó que la acupuntura fue un tratamiento de la osteoartritis efectivo para el costo. En 2011, un ensayo controlado y aleatorizado de pacientes internados geriátricos encontró que la acupuntura mejoró de forma significativa el desempeño de la marcha durante la rehabilitación. Cao L et al. Needle acupuncture for osteoarthritis of the knee. A systematic review and updated metaanalysis. Saudi Med J 2012;33(5):526–532. [PubMed: 22588814] Hauer K et al. Stimulation of acupoint ST-34 acutely improves gait performance in geriatric patients during rehabilitation: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(1):7–14. [PubMed: 21187200] Manheimer E et al. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD001977. [PubMed: 20091527] Mavrommatis CI et al. Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee: a 3-armed, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2012;153(8):1720–1726. [PubMed: 22727499] McKee MD et al. 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Concluyeron que hubo un buen nivel de evidencia que apoyó un beneficio moderado de la acupuntura en el tratamiento del dolor de cintura subagudo (4-8 semanas) o crónico. En casi todos los estudios, la acupuntura no mostró ser más efectiva cuando se comparó con otros tratamientos activos, pero proveyó beneficio adicional cuando se agregó a las terapias convencionales. En 2008, una revisión sistemática de 23 ensayos controlados y aleatorizados que incluyó más de 6 000 pacientes concluyó que la acupuntura comparada con ningún tratamiento y como un recurso adjunto al cuidado convencional debe propugnarse en las guías para el tratamiento del dolor de cintura crónico. En 2011, una revisión sistemática de tratamientos efectivos para el costo del dolor de cintura concluyó que la acupuntura es efectiva para el costo. En 2012,

un ensayo multicéntrico controlado y aleatorizado de pacientes con dolor de cintura agudo mostró que la acupuntura redujo los niveles de discapacidad comparada con el cuidado usual, pero no significativamente más que la acupuntura simulada. F. Otras afecciones dolorosas La acupuntura parece efectiva para el dolor de la TMJ, otros dolores orofaciales, dolor de cuello crónico, dolor de hombro crónico, dismenorrea primaria, neuropatía periférica, dolor por herpes zóster agudo, dolor plantar del talón, y artralgias por inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama. Un excelente metaanálisis de 2013 sobre la acupuntura para el dolor crónico en el que se incluyeron 29 ensayos concluyó que la acupuntura es efectiva para el tratamiento del dolor crónico y hay una diferencia significativa entre la acupuntura verdadera y la simulada; empero, estas diferencias son relativamente modestas, lo cual sugiere que otros factores, además de los efectos específicos de las agujas, son contribuyentes importantes de los efectos terapéuticos de la acupuntura. Bao T et al. Patient-reported outcomes in women with breast cancer enrolled in a dual-center, double-blind, randomized controlled trial assessing the effect of acupuncture in reducing aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptoms. Cancer 2014;120(3):381–389. [PubMed: 24375332] Clark RJ et al. The effectiveness of acupuncture for plantar heel pain: a systematic review. Acupunct Med 2012;30(4):298–306. [PubMed: 23099290] Lee JA et al. Acupuncture for shoulder pain after stroke: a systematic review. J Altern Complement Med 2012;18(9):818–823. [PubMed: 22924414] Franconi G et al. A systematic review of experimental and clinical acupuncture in chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:516916. [PubMed: 23983788] Hommer DH. Chinese scalp acupuncture relieves pain and restores function in complex regional pain syndrome. Mil Med 2012;177(10):1231–1234. [PubMed: 23113454] Smith CA et al. Acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011 Jan 19;(1):CD007854. [PubMed: 21249697] Tobbackx Y et al. Does acupuncture activate endogenous analgesia in chronic whiplash-associated disorders? A randomized crossover trial. Eur J Pain 2013;17(2):279–289. Erratum in: Eur J Pain 2014;18(1):147. [PubMed: 22968837] Vicente-Barrero M. The efficacy of acupuncture and decompression splints in the treatment of temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17(6):e1028–1033. [PubMed: 22549668] Vickers AJ et al. Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172(19):1444–1453. [PubMed: 22965186] G. Adicción a la nicotina, heroína y cocaína En 2012, un metaanálisis de un ensayo controlado y aleatorizado de terapias complementarias para dejar de fumar incluyó seis ensayos de acupuntura y concluyó que la acupuntura produce un beneficio significativo en quienes buscan dejar de fumar. Sin embargo, en 2011, una revisión sistemática Cochrane de 33 ensayos concluyó que, “No existe evidencia consistente, libre de sesgo, de que la acupuntura es efectiva para dejar de fumar, y la falta de evidencia y los problemas metodológicas significan que no es posible extraer conclusiones firmes al respecto”. No obstante, un metaanálisis de 2009 y un ensayo controlado y aleatorizado de 2010 sugirieron que la acupuntura puede ser benéfica en el tratamiento de la dependencia de opioides, aunque la evidencia desde tales estudios es mixta. La acupuntura auricular, pese a la insuficiente evidencia para soportar su uso, es de empleo amplio en todas las intalaciones estadounidenses donde se realizan tratamientos con fármacos. En 2006, una revisión sistemática Cochrane de siete estudios en los que 1 433 pacientes fueron tratados con acupuntura auricular para la dependencia de la cocaína concluyó que en la actualidad no se cuenta con evidencia que apoye su uso para ese propósito. Gates S et al. Auricular acupuncture for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD005192. [PubMed: 16437523] Liu TT et al. A meta-analysis of acupuncture combined with opioid receptor agonists for treatment of opiatewithdrawal symptoms. Cell Mol Neurobiol 2009;29(4):449–454. [PubMed: 19109766]

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MEDICINAS PARA MENTE-CUERPO Definición De manera habitual, la medicina para mente-cuerpo se describe como el campo de la medicina que recurre a procesos de la mente para influenciar la salud del cuerpo. No obstante que representa un concepto inicial útil, contribuye a perpetuar la noción de que mente y cuerpo son entidades separadas, y falla en incorporar la relación recíproca de mente y cuerpo (p. ej., el ejercicio mejora el humor). Es más preciso pensar en mente/ cuerpo como una sola entidad, con la salud de una parte influenciando de manera forzosa la salud de la otra. Los NIH definen la medicina para mente-cuerpo como un “enfoque conductual, psicológico, social y espiritual de la medicina que no es común”. Esta definición distingue las terapias de la medicina para mente-cuerpo de las terapias que se hallan más establecidas o que son más dominantes, pero que pueden tener mecanismos de acción similares (p. ej., psicoterapias, entrenamiento de la conducta, grupos de apoyo, educación). Definidas de modo tradicional, las terapias para mente-cuerpo incluyen a la biorretroalimentación, hipnosis, meditación, imágenes guiadas, técnicas de relajación, yoga, tai chi y qigong.

Historia La relación entre mente y cuerpo y su importancia en la salud han sido reconocidas durante miles de años por las principales tradiciones curativas de la humanidad, como el antiguo sistema griego del que nació la moderna medicina occidental. Sin embargo, con la ascendencia en el mundo occidental del método científico y del modelo biomédico de enfermedad, la relación entre mente y cuerpo ha sido descuidada con bastante frecuencia. En el siglo xix comenzó el interés en la hipnosis y más tarde Freud expuso la teoría del inconsciente, la cual ayudó a establecer el paradigma de que los procesos de la mente afectan la salud de manera profunda. A principios del siglo xx, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon comenzó a explorar los efectos fisiológicos de los estímulos emocionales. En el decenio de 1930, el Dr. Clark Hull inició los estudios de la hipnosis, y la investigación sobre ésta se expandió mucho en la década de los años 1950. Los primeros experimentos sobre biorretroalimentación también ocurrieron en el decenio de los años 1950. Desde entonces, se realizó considerable investigación para evaluar los fenómenos y las terapias para mentecuerpo. Así se estableció que, por ejemplo, ciertas emociones como la ira, ansiedad y depresión afectan los resultados clínicos (como la mortalidad) de afecciones como la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la infección por el VIH. El campo de la psiconeuroinmunología ha documentado, a nivel fisiológico, el efecto poderoso de la mente en los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, y viceversa. Los estudios han demostrado que ciertas formas de entrenamiento mental, además de afectar la salud, pueden afectar la función e incluso la estructura cerebral, a tal punto que han forzado la reevaluación de las creencias previas sobre la neuroplasticidad.

Aplicaciones clínicas de la medicina para mente-cuerpo La medicina para mente-cuerpo es popular. Más de 20% de la población adulta de Estados Unidos usó una o más terapias para mente-cuerpo el año pasado. Los datos de la National Health Interview Survey de 2007 muestran que el uso de la mayor parte de las terapias para mente-cuerpo se incrementó desde 2002. Las terapias para mente-cuerpo más convencionales ya están establecidas, acreditadas por la evidencia y disponibles en todas partes. Por ejemplo, las intervenciones multimodales para mente-cuerpo que usan alguna combinación de terapias de la conducta cognitivas (CBT), grupos de apoyo, educación, relajación y entrenamiento de habilidades han demostrado ser efectivas para la enfermedad coronaria, el cáncer, y diversas afecciones con dolor crónico. Las terapias para mente-cuerpo también son útiles como tratamientos adjuntos con cirugía, tratamiento del cáncer, y afecciones que exacerban con el estrés (cuadro e5-4). También ofrecen el beneficio psicológico de incrementar la sensación de control para el paciente. Por último, las terapias para mente-cuerpo pueden recomendarse porque ostentan un perfil de seguridad muy favorable. D’Silva S et al. Mind-body medicine therapies for a range of depression severity: a systematic review. Psychosomatics 2012;53(5):407–423. [PubMed: 22902090] Kim SH et al. Mind-body practices for posttraumatic stress disorder. J Investig Med 2013;61(5):827–834. [PubMed: 23609463]

Cuadro e5-4. Descripción general de las terapias para mente-cuerpo de varias afecciones clínicas Terapia para mente-cuerpo

Nivel de evidencia1

Cirugía/procedimiento: dolor

Hipnosis Imágenes guiadas

A B

Cirugía/procedimientos:  ansiedad

Hipnosis Imágenes guiadas

B B

Cáncer: dolor

Hipnosis Imágenes guiadas

A B

Imágenes guiadas “B” cuando   se combinan con otras terapias

Cáncer: náusea y vómito  (quimioterapia)

Imágenes guiadas Hipnosis

A B

Imágenes guiadas “A” cuando   se combinan con otras terapias

Cáncer: síntomas psicológicos  (p. ej., humor, ansiedad, estrés)

Imágenes guiadas Meditación de atención  plena

B A

Dolor crónico (varias etiologías)

Imágenes guiadas Meditación de atención  plena Hipnosis

B B

Fibromialgia

Meditación de atención  plena Imágenes guiadas

C

Migraña

Biorretroalimentación Imágenes guiadas

A C

Cefalea tensional

Biorretroalimentación Imágenes guiadas

B C

Síndrome de intestino irritable

Hipnosis Imágenes guiadas

A C

Hipertensión

Biorretroalimentación

B

Fenómeno de Raynaud  (primario)

Biorretroalimentación

B

Trastornos de ansiedad

Meditación de atención  plena

A

Depresión

Meditación de atención  plena

A

MBCT o MBSR

Insomnio

Meditación de atención  plena Biorretroalimentación Hipnosis

B

La relajación muscular progresiva y la   combinación de las terapias mente   cuerpo también son efectivas

Incontinencia urinaria

Biorretroalimentación

A

De estrés, urgente, mixta   o posprostatectomía

Incontinencia fecal

Biorretroalimentación

A

Tratamiento de primera línea

Estreñimiento crónico   (disinergia del piso pélvico)

Biorretroalimentación

A

Tratamiento de primera línea

Asma

Biorretroalimentación Hipnosis

C C

Afección

C C

Comentario

Biorretroalimentación EMG   o biorretroalimentación térmica   más relajación

Térmica, HRV, y mejor la   biorretroalimentación electrodérmica;   agregar la terapia de relajación o   cognitiva a la biorretroalimentación

1 Nivel de evidencia: A, alta calidad: evidencia consistente de ensayos aleatorizados o evidencia abrumadora de otras fuentes; B, calidad moderada: evidencia de ensayos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia muy sólida de alguna otra forma; C, baja calidad: evidencia de estudios observacionales o de ensayos aleatorizados con defectos metodológicos serios.

EMG, electromiográfica; HRV, variabilidad de la frecuencia cardiaca; MBCT, terapia cognitiva basada en la atención plena; MBSR, reducción del estrés basado en la atención plena. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Derechos reservados. Nota de privacidad. Cualquier uso está sujeto a los Términos de Uso y Aviso.

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MEDITACIÓN DE ATENCIÓN PLENA Definición La definición más amplia de meditación la refiere como la autorregulación de la atención. Hay dos tipos generales de meditación: meditación de atención plena y meditación concentrada. En el contexto de los cuidados de la salud, la forma de meditación más difundida y disponible es la del programa de reducción del estrés basado en la atención plena (MBSR). Este programa se diseñó de manera específica con la mente puesta en las poblaciones que requieren atención médica. El ejercicio esencial de la meditación consiste en enfocar la atención total de la persona en un objeto de meditación designado, como la respiración propia. Cuando se advierte que la mente se desconcentra y aleja de dicho objeto, la atención vuelve a dirigirse al objeto. El entrenamiento de la mente, que comienza con este ejercicio básico, tiene muchos efectos, como la relajación, metacognición y revelación de contenidos que estaban en el inconsciente. En la meditación de atención plena, después del entrenamiento inicial con la respiración, los objetos de meditación pueden incluir otros aspectos de la experiencia humana, como sensaciones físicas (p. ej., dolor) o estados mentales y emocionales (p. ej., ansiedad).

Historia La meditación de atención plena se originó hace 2 500 años en el noreste de la India por la tradición del budismo. Se trata de una forma deliberada, sostenida, desprejuicida de poner atención en una experiencia personal que se dice aumenta la autoconciencia, cambia los pensamientos desadaptados, incrementa la capacidad de respuesta diestra a los desafíos y reduce el sufrimiento. En 1979, la práctica de la meditación de atención plena se introdujo por primera vez en el ámbito médico estadounidense con el desarrollo del programa MBSR por el doctor Jon Kabat-Zinn. El MBSR es un programa intensivo de ocho semanas que introduce la experiencia de la atención plena en una forma secular y práctica a todos los participantes en el contexto de sus circunstancias de vida. En estos momentos, hay más de 250 programas MBSR a lo largo de Estados Unidos y varios más en otros países alrededor del mundo. Un derivado cercano del MBSR, la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), se desarrolló casi de forma exclusiva para gente con depresión mayor recurrente y en el presente ha sido aplicada de forma más amplia a otras poblaciones psiquiátricas. La atención plena también se adaptó para usar en programas de trastornos de personalidad fronteriza (terapia de conducta dialéctica), trastornos de la alimentación, abuso de sustancias y preparación para el parto.

Mecanismo de acción Se han efectuado extensos estudios funcionales cardiacos, respiratorios, metabólicos, endocrinos y del sistema nervioso central a individuos durante la meditación. Aunque en gran medida permanece desconocida, parece claro que la meditación actúa en parte a través de la modulación del sistema nervioso autónomo, y que sus efectos son diferentes y más complejos que una simple relajación. Desde una perspectiva psicológica, se supone que la meditación permite a la mente establecer una plataforma estable desde la cual pueden ser vistos todos los acontecimientos del campo de la conciencia (p. ej., emociones, pensamientos, sensaciones físicas) sin reactividad. A nivel psicológico, los mecanismos propuestos de la meditación de atención plena incluyen la metacognición, exposición, desacoplamiento de los pensamientos maladaptativos de los estímulos físicos (p. ej., dolor), aumento de la flexibilidad cognitiva, relajación, autorregulación y repercepción. A nivel fisiológico, los estudios de meditación de atención plena han encontrado que tiene efectos en el sistema inmunitario (mayor respuesta de anticuerpos a la vacunación, reducción de citocinas proinflamatorias, posible lentificación de la declinación de los linfocitos CD4+ en la enfermedad por el VIH), en el sistema nervioso (aumento del grosor cortical en regiones cerebrales específicas, incremento de la activación prefrontal izquierda en el EEG, cambios neuroplásticos en la corteza cingulada anterior, la ínsula,

la unión temporoparietal y la red frontolímbica, hallazgos con la MRI de características funcionales), y en el sistema endocrino (cortisol reducido, niveles más altos de melatonina).

Entrenamiento y certificación No se necesita una certificación para enseñar MBSR, pero en 2005 el Centro para meditación enfocada en la University of Massachusetts Medical School, donde comenzó el MBSR, estableció un programa de certificación profesional. De manera ideal, un maestro MBSR debe tener una experiencia diaria de meditación de atención plena de larga data, antecedentes de retiros de meditación silenciosa, experiencia con una práctica de movimiento consciente (p. ej., yoga, qigong), experiencia en liderar grupos, y experiencia en ámbitos de cuidados de la salud.

Práctica clínica El mejor candidato para un programa MBSR es alguien que está motivado para incrementar su autoconciencia y tiene una afección médica, quirúrgica o psiquiátrica. La motivación es esencial por dos razones. Primero, la participación en un programa MBSR requiere 28 horas de clases como mínimo durante ocho semanas (incluido un retiro de silencio de un día) y 30-45 minutos de prácticas de meditación con atención plena guiadas cada día. Segundo, una parte importante de la práctica de la meditación con atención plena consiste en realizar la exploración directa de cualquier experiencia física o mental desagradable que pueda surgir. A menudo, los programas de MBSR ofrecen sesiones informativas libres que preceden a las series de ocho semanas, de modo que los pacientes tengan oportunidad de evaluar el programa antes de decidir enrolarse.

Eventos adversos No se conocen efectos adversos en los ensayos experimentales de meditación de atención plena reportados como tales, pero la meditación puede permitir que el contenido psíquico previamente subconsciente y angustiante se vuelva consciente. Los pacientes con trastornos psiquiátricos deben consultar a un profesional de cuidados de la salud mental antes de iniciar un programa de meditación.

Contraindicaciones La psicosis sin tratar, la manía y la intoxicación por abuso de sustancias activas son contraindicaciones relativas debido a que estas afecciones pueden impedir el ejercicio fundamental que se requiere para el entrenamiento de atención plena (p. ej., volver la atención de forma repetida hacia un objeto deseado por la conciencia).

Usos clínicos de la meditación de atención plena Existen más de 200 ensayos experimentales que valoran las intervenciones basadas en la atención plena. Casi todas las investigaciones examinan la eficacia de los programas de MBSR, pero también hay estudios de MBCT, otros programas derivados de los MBSR, e intervenciones de atención plena más breves. Dos metaanálisis de MBSR muestran los tamaños del efecto promedio de 0.5-0.6. El metaanálisis más exhaustivo encontró que los tratamientos basados en la atención plena mostraron especial efectividad en la reducción de la ansiedad, depresión y los síntomas de estrés. A. Síntomas relacionados con el cáncer Hay cuando menos 27 estudios de meditación de atención plena en pacientes con cáncer, entre los cuales figuran 16 ensayos aleatorizados y controlados que examinaron más de 2 000 pacientes. Los 22 estudios que midieron las variables psicológicas mostraron mejoría significativa (trastornos del humor, ansiedad, síntomas de estrés, calidad de vida). Cuatro estudios valoraron los problemas del sueño y todos encontraron mejoría, aunque uno encontró que la mejoría de la CBT enfocada en el sueño fue superior y otro encontró que el beneficio se perdió al año de seguimiento. Tres metaanálisis corroboraron el efecto benéfico en la salud mental de la atención plena en los pacientes con cáncer. En una comparación que no se aleatorizó del MBSR y un programa de curación por medio de las artes creativas, la intervención de atención plena fue superior en la reducción de los síntomas de estrés, ansiedad, trastornos del humor y en el incremento de la sensibilidad espiritual. Los dos grupos obtuvieron resultados iguales en incrementar una medición del crecimiento postraumático. Un estudio observó parejas que pasaron por el programa MBSR juntos, donde uno de los miembros de la pareja tenía cáncer, y encontró mejoría del funcionamiento psicológico en ambos miembros de la pareja. Otros dos estudios de cáncer mostraron que los beneficios psicológicos del MBSR fueron sostenidos a los seis y 12 meses de seguimiento, respectivamente. Como hecho destacable, el primer estudio de pacientes hospitalizados de una intervención de atención plena, un estudio piloto sin controles de 20 adultos que se sometieron a un trasplante de células madre hematopoyéticas, mostró reducción del dolor y la ansiedad y activación fisiológica después de la intervención.

B. Depresión Ocho estudios, cinco de los cuales son ensayos controlados y aleatorizados, examinaron de forma específica el efecto de la MBCT en pacientes con depresión mayor y demostraron reducción de las recaídas de casi 50% en pacientes que tenían antecedentes de más de dos recaídas. Un estudio comparó la MBCT con la CBT estándar y encontró que son igual de efectivas. Un estudio sin control de la MBCT mostró que el nivel medido de atención plena obtenido después de la intervención predijo de manera exitosa la recaída de la depresión, en tanto que otro estudio mostró que la atención plena incrementada correlacionó con el afecto mejorado después de completar la intervención, y un tercero mostró el mantenimiento de lo logrado a los 34 meses de seguimiento. Un estudio piloto que usó MBCT en 51 pacientes con depresión resistente al tratamiento (definida como dos o más ensayos adecuados de antidepresivos) encontró una disminución significativa en los niveles de depresión y ansiedad. La MBCT se recomienda como tratamiento para la depresión recurrente en las United Kingdom’s National Institute for Clinical Guidelines. Se han realizado tres ensayos controlados y aleatorizados de MBCT para el trastorno bipolar afectivo. Uno de ellos mostró mejoría en la depresión y la ansiedad en los pacientes bipolares con ideación o conducta suicida, uno no mostró beneficio en el humor a causa de la MBCT, y otro mostró beneficio con la condición de que los participantes llevaran a cabo la meditación de atención plena tres o más días por semana. Un ensayo controlado y aleatorizado de MBSR en mujeres con fibromialgia mostró mejoría de la depresión, que se mantuvo a los dos meses de seguimiento. Un ensayo controlado y aleatorizado de 76 pacientes con lesión cerebral traumática y depresión encontró que los pacientes aleatorizados a la atención plena tienen una mejoría del humor con significancia estadística comparados con los del grupo control en lista de espera. Otros múltiples estudios MBSR muestran mejoría del humor en varias poblaciones; pese a ello, dos estudios encontraron que las intervenciones de atención plena son iguales a las de los grupos de comparación (CBT y terapia de relajación). C. Trastornos de ansiedad Los primeros estudios del MBSR para los trastornos de ansiedad fueros descontrolados y escasos. Dos de estos estudios iniciales examinaron de modo específico el efecto del MBSR en pacientes con trastornos de ansiedad y encontraron beneficios significativos que se mantuvieron a los tres años de seguimiento. Otros dos estudios sin control examinaron la MBCT para el trastorno de ansiedad generalizada y encontraron cambios en la ansiedad después del tratamiento, pero en un estudio el tamaño del efecto fue menor que el que se suele encontrar en los estudios CBT. Desde estos estudios iniciales, se han conducido numerosos ensayos controlados y aleatorizados, todos los cuales mostraron beneficios. Un ensayo controlado de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico, todos los cuales estaban recibiendo farmacoterapia, comparó la MBCT con un programa de educación de la ansiedad y encontró que la MBCT fue superior para aliviar los síntomas de ansiedad y depresión. En 2013, un ensayo controlado y aleatorizado que observó al MBSR, en lugar de la MBCT, en 93 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada mostró una mejoría en los síntomas de ansiedad. Un ensayo aleatorizado y controlado de 31 mujeres embarazadas mostró reducción de la ansiedad, del estrés observado y una mejoría del humor. Otro pequeño estudio controlado mostró una reducción significativa de síntomas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Otras poblaciones donde un ensayo controlado y aleatorizado ha mostrado la efectividad de la atención plena para reducir la ansiedad incluyen personas con discapacidades intelectuales, pacientes con desfibriladores cardiacos implantados, y los que padecen una enfermedad coronaria. El primer estudio piloto relacionado con la atención plena para observarla en el trastorno de pánico también mostró que la MBCT aumenta la eficacia de la farmacoterapia. Un ensayo controlado y aleatorizado que estudiaba pacientes con trastorno de ansiedad social categorizó a los pacientes en tres grupos: de atención plena, CBT y control; los resultados mostraron que el grupo con intervención basada en la atención plena y el grupo CBT fueron superiores al grupo control pero iguales entre sí. Han sido publicados tres estudios controlados sobre el trastorno de estrés postraumático. Uno mostró beneficios indudables de los síntomas de PTSD, otro mostró resultados mixtos y el último mostró beneficios en el humor. D. Fibromialgia En 2013, una revisión sistemática y un metaanálisis del MBSR para la fibromialgia identificó seis ensayos que totalizaban 674 pacientes y concluyó que hay evidencia favorable pero de baja calidad que apoya su uso y que en este punto “sólo puede emitirse una recomendación débil”. Dos estudios efectuados en 2013 sobre una intervención de atención plena en línea mostraron una mejoría del funcionamiento social, afecto positivo y eficacia para hacer frente al dolor y el estrés. E. Otros dolores crónicos Se han conducido dieciocho estudios, en los que se incluyeron más de 1 100 pacientes, que aplicaron el MBSR en poblaciones con dolor crónico. Todos los estudios mostraron mejoría significativa en los parámetros de la salud mental, como calidad de vida, aceptación, tolerancia al dolor y humor. Aunque muchos estudios se han enfocado en el efecto de la atención plena en el estado psicológico y funcional de los pacientes con

dolor crónico, una revisión de 2013 escogió de forma deliberada responder la pregunta específica de si la atención plena lleva a una reducción significativa de la intensidad del dolor en sí. La conclusión fue que en 10 de los 16 estudios revisados se produjo una reducción significativa del dolor. Un estudio de seguimiento mostró que la mejoría se mantuvo hasta por los cuatro años siguientes. Un ensayo controlado y aleatorizado de MBSR para pacientes con artritis reumatoide mostró mejoría en el sufrimiento psicológico y en el bienestar a los seis meses de seguimiento, pero no un cambio favorable en la actividad de la enfermedad. Un segundo estudio controlado y aleatorizado de pacientes con artritis reumatoide comparó una intervención basada en la atención plena (que fue mucho menos intensiva que el MBSR estándar) con una intervención CBT y la educación del grupo control. Ambos grupos experimentales fueron significativamente superiores al grupo control, aunque en general el grupo CBT mostró la mayor reducción del dolor y de los niveles de IL-6. No obstante, en el subgrupo de pacientes con antecedentes de depresión recurrente, la atención basada en la intervención de atención plena produjo la reducción más grande del dolor y en la mejoría del humor. El beneficio de la atención plena quedó demostrado en dos ensayos controlados y aleatorizados en pacientes con cefalea, uno en 2013 y uno en 2014. Dos estudios de dolor inducido de manera experimental concluyeron que ya sea la práctica de la atención plena a largo plazo o incluso sólo una intervención de atención plena breve pueden reducir el dolor. Como hecho remarcable, una comparación de los programas para el dolor crónico basados en la atención plena a distancia (mediante una videoconferencia) con la practicada en el sitio mostró ganancias significativas en los dos grupos, pero el grupo que realizó la práctica en el sitio obtuvo un resultado superior en la calidad de vida física y en la reducción del dolor. F. Otras afecciones Se han efectuado otros estudios en receptores de trasplantes de órganos, en pacientes que sufren de insomnio crónico, psoriasis, tinnitus, síndrome de intestino irritable, artritis inflamatoria, diabetes mellitus tipo 2, trastornos de la alimentación, sofocos, mujeres con trastornos de la excitación sexual, residentes de centros urbanos, residentes de hogares de ancianos, individuos presos en cárceles, fumadores, médicos de atención primaria, enfermeras y estudiantes de enfermería, estudiantes de medicina, y estudiantes universitarios. Casi todos estos estudios arrojaron beneficios en la salud mental a causa de la meditación de atención plena y casi todos presentaron una reducción en el índice de síntomas. Otro hecho destacable fue que un ensayo controlado y aleatorizado de psicoterapeutas en entrenamiento mostró mejorías en los pacientes de aquellos terapeutas que recibieron instrucción sobre la atención plena, y un estudio multicéntrico de médicos mostró mayor satisfacción del paciente con los médicos que obtuvieron las calificaciones más altas con la atención plena. Beach MC et al. A multicenter study of physician mindfulness and health care quality. Ann Fam Med 2013;11(5):421–428. [PubMed: 24019273] Bédard M et al. Mindfulness-based cognitive therapy reduces symptoms of depression in people with a traumatic brain injury: results from a randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil 2013. [Epub ahead of print] [PubMed: 24052092] Cathcart S et al. 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IMÁGENES GUIADAS Definición Las imágenes guiadas usan la capacidad imaginativa de la mente para afectar el estado físico, emocional, o espiritual de cada persona. Como en el caso de las técnicas psicoterapéuticas, las imágenes guiadas pueden aplicarse en una variedad de formas. Pueden ser directivas, con el terapeuta como proveedor de imágenes específicas, o pueden ser más receptivas, en las que se invita al paciente a encontrar sus propias imágenes. Asimismo, pueden ser de apoyo, con la intención de crear un sentimiento relajado, agradable o positivo (p. ej., de confianza o de paciencia) o se puede intentar trabajar de forma directa con un área de reto activo (p. ej., ansiedad o dolor). De manera clásica, en las imágenes guiadas, el terapeuta es menos directivo y el paciente desempeña una función más activa que en la hipnosis; no obstante, esta distinción no siempre es cierta en la práctica clínica y las imágenes guiadas pueden semejarse mucho a la hipnosis, en especial si se usa la sugestión. Las imágenes guiadas pueden conducirse en vivo con un terapeuta y un paciente, en un contexto grupal (menos común), o a través de una grabación sonora.

Historia Las imágenes han sido usadas a lo largo de la historia y pueden encontrarse en los orígenes de todos los sistemas de curación antiguos todavía vigentes. En la medicina occidental contemporánea, el psiquiatra Dr. Carl Jung reconoció la importancia de las imágenes como una expresión del subconsciente y en 1915 desarrolló una técnica psicoterapéutica llamada “imaginación activa”. Con una intención similar de contribuir a la exploración psicoanalítica, el psicoterapeuta francés Dr. Robert Desoille, a fines de la década de los años 1930, creó un método por él llamado “soñar despierto en forma dirigida”, y en la década de los años 1950 el Dr. Hanscarl Leuner introdujo las “imágenes afectivas guiadas”. La investigación médica de las imágenes guiadas comenzó en la década de los años 1970 y se incrementó en gran medida en la década de los años 1980. En 1989, el médico Dr. Martin Rossman y el psicólogo Dr. David Bresler fundaron la Academy for Guided Imagery, que comenzó la certificación de los profesionales de la salud. En años recientes, algunas

compañías de seguros de la salud y de programas quirúrgicos han suministrado grabaciones guiadas de imágenes gratuitas a los pacientes programados para cirugía.

Mecanismo de acción El mecanismo de acción de las imágenes guiadas no se conoce bien, pero han podido demostrarse algunos efectos fisiológicos. Tres de los cinco estudios que examinan los niveles del cortisol en relación con las imágenes guiadas encontraron que los niveles séricos disminuyen después de la intervención. Los estudios del efecto de las imágenes guiadas en la función inmunitaria muestran resultados mixtos. Sin embargo, un ensayo controlado y aleatorizado de 2009 en una mujer con cáncer de mama mostró citotoxicidad mejorada de las células NK y actividad incrementada de la IL-2 y de la célula NK activada. Un estudio documentó excitación fisiológica reducida en las sesiones de quimioterapia, según las mediciones de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea sistólica. Algunos mecanismos psicológicos propuestos para explicar los efectos de las imágenes guiadas incluyen la reestructuración cognitiva, la sensación incrementada de control, aumento del afrontamiento adaptativo, del descanso y la relajación.

Entrenamiento y certificación La principal organización que certifica, la Academy for Guided Imagery, en general limita la certificación a profesionales de cuidados de la salud graduados o a estudiantes para profesionales de la salud, aunque se permiten excepciones. Para obtener la certificación conocida como “imágenes guiadas interactivas” se requieren 150 horas totales de entrenamiento, entre las que se incluyen 52 horas del pequeño grupo de supervisión. También se requiere a los aplicantes que se adhieran al código de ética de la American Psychological Association. Otra organización que otorga la certificación es la Beyond Ordinary Nursing, la cual exige 110 horas totales de entrenamiento, incluidas diez sesiones documentadas de imágenes.

Práctica clínica La extensión típica de una sesión de imágenes guiadas con un terapeuta es de 50 minutos, con 20-30 minutos destinados a las imágenes activas. A menudo, la porción de imágenes de la cita comienza con imágenes de un lugar confortable y seguro, y luego se pasa al área deseada de atención clínica específica. Con frecuencia se utiliza el reclutamiento polisensorial (es decir, se le pide al paciente que imagine señales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias para imaginar un lugar seguro y después que enfoque la atención). Los ejemplos de técnicas clínicas específicas usadas por el terapeuta pueden incluir dialogar con el síntoma (“Si el dolor de su espalda tuviera una voz, ¿qué diría?”), consultar a una figura sabia o a un consejero interno (“¿Qué dice su figura sabia acerca de la mejor forma de afrontar este tratamiento del cáncer?”), y visualizar un resultado deseado (“Imagínese usted mismo despertando después de la cirugía con una sensación de calma y confortable”). Las imágenes guiadas interactivas son un tipo de imágenes que de una manera más deliberada contribuyen a mejorar el conocimiento del contenido subconsciente. Los predictores de resultados favorables de las imágenes guiadas, basados en tres estudios, son las experiencias previas con imágenes guiadas, la capacidad imaginativa del paciente, la credibilidad percibida del terapeuta, y la compenetración del paciente con el terapeuta. La edad, el género y el nivel de educación no han mostrado una correlación significativa con los resultados, lo cual sugiere que esta técnica puede aplicarse con amplitud.

Eventos adversos No se han reportado eventos adversos con las imágenes guiadas. Empero, como es el caso con cualquier técnica psicoterapéutica, pueden originarse contenidos psicológicos angustiantes.

Contraindicaciones No hay contraindicaciones basadas en los resultados de los estudios. Pese a ello, debido al riesgo potencial de reexperimentar el trauma original, se recomienda ser cauto cuando se usen imágenes guiadas en pacientes con trastorno de estrés postraumático o antecedentes de traumas o maltrato graves.

Usos clínicos de las imágenes guiadas A. Cirugía Hay muchos estudios que examinan el uso de las imágenes guiadas en los resultados relacionados con la cirugía y con procedimientos como la cirugía cardiaca, cirugía colorrectal, cirugía abdominal, cirugía ginecológica laparoscópica en adultos, aspiración de médula ósea, punción lumbar, el desbridamiento de las heridas por quemaduras y la administración de inmunizaciones en niños. Aunque muchos de los

estudios exhiben limitaciones metodológicas, varias revisiones y metaanálisis han encontrado beneficios generales de pequeño a moderado tamaño del efecto en la reducción del sufrimiento psicológico y el dolor posoperatorio. En 2013, una revisión sistemática del efecto de las terapias para mente-cuerpo en los resultados posoperatorios concluyó que hubo fuerte evidencia de que las imágenes guiadas mejoran las mediciones del bienestar psicológico y evidencia moderada de que reducen el consumo de analgésicos. Dos de los tres ensayos controlados y aleatorizados que valoraron el efecto en la duración promedio de la estadía hospitalaria encontraron una reducción significativa de la misma con la intervención de imágenes guiadas. Otros estudios mostraron una disminución significativa en el uso total de opioides y en los costos promedio de farmacia. En 2012, un interesante ensayo aleatorizado y controlado sobre el efecto de las imágenes guiadas en la cicatrización de heridas encontró que esta intervención redujo el estrés percibido y aumentó el depósito de hidroxiprolina en la herida quirúrgica, una medición de la respuesta de cicatrización. En otro ensayo de 2012 sobre las imágenes guiadas en pacientes que se someten a una reparación ACL, no hubo efecto en el resultado primario de la fuerza de la rodilla, pero sí produjo efectos favorables significativos en la laxitud de la rodilla a los seis meses de la cirugía y en los niveles de noradrenalina y dopamina. El más significativo de los ensayos negativos acerca del uso perioperatorio de imágenes guiadas fue un ensayo controlado y aleatorizado de imágenes guiadas para el dolor y la ansiedad que rodean al procedimiento conducido en 170 mujeres que se sometieron a una colposcopia, la cual no mostró un efecto significativo en el grupo experimental. B. Síntomas relacionados con el cáncer La mayoría de los estudios en pacientes con cáncer que usan imágenes guiadas se hacen en combinación con otra modalidad, como la relajación muscular progresiva, meditación, hipnosis, biorretroalimentación o musicoterapia. Tales estudios varían en la calidad metodológica. Hay cuando menos 20 ensayos controlados y aleatorizados en esta categoría y todos muestran beneficios en los resultados psicológicos, como calidad de vida, ansiedad y depresión. Un ensayo controlado y aleatorizado de 80 mujeres que se sometieron a terapia multimodal para el cáncer de mama comparó a las que recibieron imágenes guiadas y entrenamiento de relajación con educación y apoyo estándar con las que recibieron educación y apoyo estándar solo. Los resultados inmunológicos específicos mostraron una modificación benéfica de múltiples subgrupos de linfocitos. Otro ensayo controlado y aleatorizado de 110 mujeres que se sometieron a altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre usó un programa terapéutico multimodal que incluyó imágenes guiadas y mostró beneficios impresionantes en la calidad de vida y el funcionamiento durante un año de seguimiento. Estudios que valoraron el efecto de las imágenes guiadas en combinación con otras modalidades en la náusea y el vómito también mostraron un beneficio uniforme. Con respecto al dolor que no se relaciona con procedimientos sino con el cáncer, como mínimo existen seis ensayos controlados y aleatorizados que usaron las imágenes guiadas como parte de una intervención combinada. Tres estudios mostraron reducción significativa del dolor con la intervención de imágenes guiadas, en dos no hubo reducción del dolor, y uno mostró beneficio significativo en pacientes que autorreportaron capacidad para reducir el dolor pero no para medir su intensidad. Hay también numerosos ensayos controlados y aleatorizados de imágenes guiadas usadas solas, como único tratamiento adjunto para los pacientes con cáncer. Otra vez, todos estos estudios mostraron que las imágenes guiadas conducen a mejorías en los resultados psicológicos, y en alrededor de la mitad de los estudios la mejoría fue superior a las otras intervenciones de comparación, como la relajación muscular progresiva o la hipnosis. La evidencia de las imágenes guiadas solas para prevenir la náusea y el vómito relacionados con la quimioterapia es mixta. Un solo estudio examinó el efecto de las imágenes guiadas en la regresión de la enfermedad cancerosa por intermedio de mediciones clínicas (criterios de la UICC) y patológicas (biopsias) y no encontró efecto. C. Dolor crónico Hay varios estudios de imágenes guiadas para diversas afecciones que cursan con dolor crónico, como la osteoartritis, cefalea, dolor de cintura, fibromialgia y cistitis intersticial. Algunos de los estudios son controlados y todos menos uno mostraron beneficios ya sea en el dolor, el sufrimiento psicológico o en ambos. Una revisión sistemática rigurosa encontró que ocho de nueve ensayos aleatorizados y controlados mostraron el beneficio de las imágenes guiadas para el dolor musculoesquelético, pero, debido a la calidad variable de estos estudios, la revisión concluyó que la evidencia es alentadora pero no concluyente. De manera similar, una revisión de 2012 de 15 ensayos controlados y aleatorizados de imágenes guiadas para el dolor que no es musculoesquelético concluyó que la evidencia del beneficio es alentadora pero no concluyente. Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios sobre fibromialgia concluyó que la baja calidad metodológica de los estudios existentes impide sacar una conclusión definitiva de algún beneficio que las imágenes guiadas puedan tener sobre esta afección dolorosa; no obstante, en 2013, un ensayo controlado y aleatorizado de 65 pacientes con fibromialgia no mostró beneficio en el dolor o la función.

D. Rehabilitación tras un accidente vascular cerebral Una extensa variedad de técnicas con imágenes para la rehabilitación de un accidente vascular cerebral ha demostrado efectividad en por lo menos dos docenas de ensayos. De manera habitual, estas técnicas implican que el paciente practique con imágenes sobre el movimiento o la función que desea ejecutar, en un ensayo de tipo cognitivo. Hay estudios positivos sobre la función de la mano, la función de la extremidad superior, la marcha y la función de la extremidad inferior, y el equilibrio. Bernardy K et al. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome—a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:133. [PubMed: 21676255] Broadbent E et al. A brief relaxation intervention reduces stress and improves surgical wound healing response: a randomised trial. Brain Behav Immun 2012;26(2):212–217. [PubMed: 21741471] Cohen L et al. Presurgical stress management improves postoperative immune function in men with prostate cancer undergoing radical prostatectomy. Psychosom Med 2011;73(3):218–225. [PubMed: 21257977] Dickstein R et al. Effects of integrated motor imagery practice on gait of individuals with chronic stroke: a halfcrossover randomized study. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(11):2119–2125. [PubMed: 23872048] Ietswaart M et al. Mental practice with motor imagery in stroke recovery: randomized controlled trial of efficacy. Brain 2011;134(Pt 5):1373–1386. [PubMed: 21515905] Gaston-Johansson F et al. Long-term effect of the self-management comprehensive coping strategy program on quality of life in patients with breast cancer treated with high-dose chemotherapy. Psychooncology 2013;22(3):530–539. [PubMed: 22290808] Hosseini SA et al. The impact of mental practice on stroke patients’ postural balance. J Neurol Sci 2012;322(1-2):263–267. [PubMed: 22857987] Lee MH et al. The effect of guided imagery on stress and fatigue in patients with thyroid cancer undergoing radioactive iodine therapy. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:130324. [PubMed: 24369476] Nelson EA et al. Systematic review of the efficacy of pre-surgical mind-body based therapies on postoperative outcome measures. Complement Ther Med 2013;21(6):697–711. [PubMed: 24280480] Posadzki P et al. Guided imagery for musculoskeletal pain: a systematic review. Clin J Pain 2011;27(7):648– 653. [PubMed: 21430523] Posadzki P et al. Guided imagery for non-musculoskeletal pain: a systematic review of randomized clinical trials. J Pain Symptom Manage 2012;44(1):95–104. [PubMed: 22672919] Verkaik R et al. Guided imagery in people with fibromyalgia: a randomized clinical trial of effects on pain, functional status and self-efficacy. J Health Psychol 2013. [Epub ahead of print] [PubMed: 23520350]

BIORRETROALIMENTACIÓN Definición La biorretroalimentación es un método terapéutico de la conducta que enseña al paciente a lograr más conciencia y control sobre las funciones fisiológicas, incluidas algunas que de manera habitual no se encuentran bajo control consciente. Esto se alcanza mediante el uso de una tecnología que presenta al paciente en forma visual o auditiva el nivel de actividad de un parámetro fisiológico como la tensión muscular, la temperatura cutánea, la actividad de una glándula sudorípara, la actividad muscular respiratoria, la PCO2, la variabilidad de la frecuencia cardiaca o el patrón de las ondas cerebrales.

Historia La biorretroalimentación comenzó en la década de los años 1950 con el trabajo de un psicólogo experimental, el Dr. Neil Miller. Él demostró que las ratas podrían aprender a regular las funciones autónomas cuando se las motiva mediante estímulos dolorosos o placenteros. La idea de que la función autónoma podría controlarse de manera voluntaria fue contraria al dogma científico del tiempo. En la década de los años 1960, otros investigadores comenzaron a examinar la capacidad humana de alterar de forma voluntaria una función fisiológica.

Entrenamiento y certificación La certificación se obtiene a través de la Biofeedback Certification International Alliance (BCIA) y está abierta a los profesionales de las diferentes áreas de cuidados clínicos de la salud como, sin limitarse a ellas, psicología, enfermería y asesoramiento. Los requerimientos para la certificación son: 1) 48 horas

de educación didáctica; 2) 20 horas de contacto con un mentor aprobado por la BCIA, 50 sesiones con pacientes/clientes y presentaciones de conferencias sobre casos, y 3) presentación con éxito de un examen de certificación escrito. También hay un requerimiento de educación continua. Para poder tratar un trastorno médico o psicológico, los practicantes de la biorretroalimentación deben obtener una licencia del estado donde se desempeñan en un campo de cuidados de la salud aprobado por la BCIA, y si carecen de dicha licencia, trabajar bajo la supervisión de un profesional de cuidados de la salud acreditado de manera fehaciente. Se requieren certificados separados y adicionales para la biorretroalimentación electroencefalográfica (EEG) (neurorretroalimentación), y para trabajar con la disfunción de la musculatura pélvica.

Práctica clínica En vista de que la biorretroalimentación es una destreza de enseñanza autorregulatoria, el paciente se debe motivar; prepararse para tomar un papel activo en su tratamiento; responder bien a la información visible y cuantificable, o tener aptitud o familiaridad con la tecnología. Las sesiones típicas de biorretroalimentación duran 50 minutos, con la mitad o más de ese tiempo destinado a la vigilancia activa. Para comenzar una sesión de biorretroalimentación, el terapeuta aplica sensores al paciente que monitorizan los parámetros fisiológicos de interés. Por ejemplo, en un caso de cefalea tensional crónica, puede aplicarse un sensor electromiográfico (EMG) a la piel de la frente. La información del sensor alimenta la espalda del paciente como un sonido o como una imagen en la pantalla de una computadora en tiempo real, de modo que él o ella puedan comenzar a aprender a reducir la tensión en el músculo de la frente. Por lo regular, se necesitan múltiples sesiones y se le pide al paciente que practique las habilidades aprendidas entre las sesiones. El objetivo de la biorretroalimentación es ayudarle al paciente a entrenarse solo para producir la respuesta deseada en otros momentos. Algunos programas y sensores de software de biorretroalimentación están disponibles para usar en una computadora del hogar o con dispositivos electrónicos portátiles. De hecho, apenas se están comenzando a publicar las sesiones de biorretroalimentación hechas a través de Internet o a través de la telemedicina.

Eventos adversos y contraindicaciones No se han reportado efectos adversos de la terapia de biorretroalimentación. Las benzodiazepinas, opioides, otros sedantes e incluso la cafeína pueden causar efectos indeseables en el entrenamiento de biorretroalimentación.

Usos clínicos de la biorretroalimentación A. Hipertensión El documento de la American Heart Association 2013 Scientific Statement sobre terapias complementarias para disminuir la presión sanguínea otorgó la designación “Clase IIB, nivel de evidencia B” a la eficacia de la biorretroalimentación para el tratamiento de la hipertensión, y declaró que la “biorretroalimentación puede considerarse para reducir la presión sanguínea en la práctica clínica”. Durante más de 40 años, han sido publicados estudios sobre el efecto reductor de la presión sanguínea de la biorretroalimentación. Los metaanálisis muestran de manera consistente que, comparada con las listas de espera u otros grupos de control inactivos, la biorretroalimentación puede reducir de manera significativa los valores de presión sanguínea sistólica y diastólica (alrededor de 5-8 mmHg de sistólica y 3-5 mmHg de diastólica) de los pacientes. En muchos de los estudios más viejos, cuando la biorretroalimentación se comparaba con un grupo control activo (p. ej., biorretroalimentación fingida o control de la conducta inespecífico), de manera habitual no mostraba superioridad estadística en sus efectos sobre la presión sanguínea, excepto cuando se acoplaba con entrenamiento de relajación o una terapia cognitiva. Por otro lado, estudios más recientes sugieren que la biorretroalimentación es en realidad superior a los controles activos. Por ejemplo, en 2012, un ensayo controlado y aleatorizado de 43 individuos prehipertensos comparó la variabilidad de la frecuencia cardiaca que se consigue con la biorretroalimentación con la respiración abdominal lenta y con el tratamiento usual. El grupo de la biorretroalimentación experimentó reducciones de la presión sanguínea significativamente mayores que cualquier grupo control, así como un incremento en la sensibilidad del barorreceptor. En general, el grado de reducción de la presión sanguínea con biorretroalimentación correlaciona con firmeza con la presión sanguínea previa a la prueba. Las personas con presiones sanguíneas iniciales más altas muestran los efectos benéficos más grandes de la biorretroalimentación. A raíz de que la mayoría de los pacientes de los estudios de tratamiento no farmacológico de la hipertensión sólo tienen hipertensión leve, el efecto de tratamientos como la biorretroalimentación es más difícil de detectar. También, vale la pena señalar que, como en el caso de todas las terapias antihipertensoras, pequeñas reducciones en la presión sanguínea producen importantes beneficios clínicos.

También se hace investigación alrededor del entrenamiento en biorretroalimentación respiratoria, en contraste con los métodos tradicionales de biorretroalimentación térmica o electrodérmica para la reducción de la presión sanguínea. Un patrón particular de respiración apoyada con un dispositivo de 15 minutos diarios ha mostrado que reduce la presión sanguínea ambulatoria en siete de nueve pequeños estudios. En 2002, la FDA aprobó un dispositivo simple (RESPeRATE) para usar en el hogar que permite el entrenamiento respiratorio. Sin embargo, en 2012, un minucioso metaanálisis concluyó que tanto la presión sanguínea diastólica como la sistólica pueden reducirse con el uso a corto plazo de la respiración apoyada con un dispositivo. No obstante, como cinco de los ocho ensayos fueron patrocinados por los fabricantes del dispositivo o por gente vinculada con ellos, se los excluyó. Con su exclusión, no se encontró un efecto general. Se requieren ensayos independientes a largo plazo. En 2013, un ensayo controlado y aleatorizado que incluyó 48 pacientes con diabetes tipo 2 encontró que la técnica respiratoria apoyada con un dispositivo no causó ningún beneficio en la presión sanguínea. B. Enfermedad de la arteria coronaria Se han efectuado estudios clínicos de los efectos de la biorretroalimentación sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La variabilidad de la frecuencia cardiaca se considera un indicador del tono autonómico y se ha postulado como el mediador de los efectos de las terapias cognitiva y para mente-cuerpo en las afecciones cardiovasculares. Los estudios de electrofisiología cardiaca muestran que una escasa variabilidad de la frecuencia cardiaca es predictiva de mortalidad a corto y a largo plazos tras un infarto del miocardio. Un ensayo controlado y aleatorizado de 63 pacientes con enfermedad coronaria establecida mostró que la biorretroalimentación incrementó de forma significativa la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Otro ensayo controlado y aleatorizado mostró un 86% de reducción en la mortalidad a dos años que sigue a un infarto del miocardio a partir de una intervención psicosocial que incluyó el entrenamiento de biorretroalimentación para la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, dicho estudio no mostró un cambio significativo en la variabilidad de la frecuencia cardiaca con la intervención, a menos que se excluyeran los individuos con alta variabilidad de la frecuencia cardiaca en el momento inicial. Por consiguiente, permanece sin respuesta si la variabilidad de la frecuencia cardiaca mejorada a raíz del entrenamiento de biorretroalimentación significó en realidad resultados cardiovasculares importantes. C. Fenómeno de Raynaud Se han realizado ocho ensayos controlados y aleatorizados de la eficacia de la biorretroalimentación en el fenómeno de Raynaud. Tres de ellos mostraron que la biorretroalimentación es superior al control activo (p. ej., el entrenamiento autogénico), y cuatro mostraron un beneficio de la biorretroalimentación, aunque resultó igual que el del control activo. Un gran estudio mostró que la biorretroalimentación térmica es equivalente al tratamiento de biorretroalimentación EMG y al tratamiento con nifedipina de liberación sostenida. D. Cefalea La biorretroalimentación y otras técnicas de la conducta se han estudiado en forma extensa en la prevención de la migraña recurrente y las cefaleas tensionales con más de 50 estudios, entre los cuales se cuentan varios ensayos controlados y aleatorizados. Varios metaanálisis coinciden en que hay una reducción significativa (30-55%) en la frecuencia de cefaleas con biorretroalimentación y otras intervenciones de la conducta. Otros resultados con mejoría significativa en numerosos estudios de cefalea son la ansiedad, depresión, autoeficacia y empleo de medicamentos. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia de grado “A” para el uso de biorretroalimentación térmica con relajación o biorretroalimentación EMG para la prevención de la migraña. La comparación de la biorretroalimentación es favorable con respecto a los tratamientos farmacéuticos en diversos estudios. También hay estudios que exhiben la eficacia mayor de añadir medicamentos a la terapia de biorretroalimentación. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia grado “B” para la terapia de la conducta (p. ej., biorretroalimentación y técnicas de relajación) cuando se combina con un tratamiento farmacológico profiláctico (p. ej., propranolol y amitriptilina) para lograr mejoría clínica adicional en el alivio de la migraña. E. Incontinencia urinaria El entrenamiento muscular del piso pélvico es un tratamiento efectivo para la incontinencia de la mujer. En 2011, de acuerdo con una revisión Cochrane de 24 ensayos, el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico asistido por biorretroalimentación produjo incluso mayores beneficios para la incontinencia de la mujer, pero una revisión llevada a cabo en 2012 consideró que el efecto observado podría deberse a otra variable, como la cantidad de contacto con un profesional de la salud. En 2013, un ensayo controlado y aleatorizado soportó el uso de la biorretroalimentación para la incontinencia urinaria también en mujeres premenopáusicas. A partir de 14 ensayos controlados y aleatorizados de incontinencia urinaria en varones

que se trataron con una prostatectomía, persiste la falta de certidumbre acerca de si el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico asistido por biorretroalimentación es más efectivo que el entrenamiento exclusivo de la musculatura del piso pélvico. Por ejemplo, mientras que un ensayo controlado y aleatorizado de 2010 sobre la biorretroalimentación pélvica en varones que se habían sometido a una prostatectomía radical mostró mucha mejoría en la continencia, otro exhibió que el entrenamiento pélvico solo resultó igual que el entrenamiento pélvico con biorretroalimentación en la reducción de la incontinencia. En 2013, un ensayo que utilizó biorretroalimentación pélvica preoperatoria no demostró eficacia para evitar la incontinencia urinaria por estrés tras una prostatectomía laparoscópica radical. En 2012, un ensayo controlado y aleatorizado de 52 varones prostatectomizados mostró que la biorretroalimentación del piso pélvico mejoró de forma significativa la función eréctil. F. Incontinencia fecal Existen más de 40 ensayos experimentales de biorretroalimentación para la incontinencia fecal en adultos y todos menos dos reportaron un beneficio moderado a grande. Sin embargo, la calidad metodológica de algunos de estos estudios es baja. En 2012, una revisión Cochrane de biorretroalimentación y ejercicios del esfínter para la incontinencia fecal incluyó 21 ensayos aleatorizados y concluyó que hubo evidencia de que la biorretroalimentación mejoró los resultados del tratamiento; pese a ello, debido al “limitado número de ensayos y debilidad metodológica de varios de los ensayos”, no fue posible extraer una conclusión definitiva. En 2013, una revisión sistemática de 13 ensayos fue más positiva y señaló que la biorretroalimentación más la estimulación eléctrica fue bastante efectiva. Un reporte de 513 pacientes consecutivos vistos en una clínica terciaria de referencia colorrectal mostró que más de 70% de los pacientes obtuvo beneficio. Los escépticos han señalado que la mayoría de los estudios de biorretroalimentación para la incontinencia fecal se practicaron en centros de referencia de tercer nivel con especialización en esta modalidad. En 2013, un estudio importante del “mundo actual” mostró que menos de la mitad de los pacientes con incontinencia fecal referidos para biorretroalimentación pélvica recibió en realidad esta terapia debido a la falta de cobertura de los seguros o la distancia geográfica a las instalaciones, pero que aquellos que en última instancia recibieron la terapia de biorretroalimentación la tasa exitosa fue alta (80%) y consistente con los reportes de estudios positivos previos. Otro ensayo de 2013 encontró un beneficio significativo en la calidad de vida para los pacientes con incontinencia fecal que se someten a terapia de biorretroalimentación. Muchos autores y médicos de este campo consideran que la biorretroalimentación pélvica es la primera o segunda línea de terapia para la incontinencia fecal. Las guías prácticas del American College of Gastroenterology consideran que la biorretroalimentación es segura y efectiva y la recomiendan para el tratamiento de la incontinencia fecal. G. Estreñimiento crónico Algunos de los 30-50% casos de estreñimiento crónico se deben a disinergia del piso pélvico, una falla del piso pélvico y de los músculos del ano para relajarse durante el esfuerzo defecatorio. La disinergia del piso pélvico puede ser menos susceptible al tratamiento con laxantes y fibra, pero parece que su tratamiento con biorretroalimentación es exitoso. Esta indicación ha sido estudiada en adultos en cuando menos 10 ensayos controlados y aleatorizados. En cinco ensayos, la biorretroalimentación fue superior a la biorretroalimentación fingida, el polietilenglicol, diacepam, el cuidado usual y el placebo. Debido a su tasa de éxitos (70-80%) y seguridad, la biorretroalimentación se recomienda en forma extensa como tratamiento de primera línea sola o combinada con otras medidas. Un ensayo aleatorizado y controlado de 157 pacientes con un fenómeno relacionado mostró resultados similares; los pacientes con el síndrome del elevador del ano respondieron más a la biorretroalimentación que a los masajes o a la electroestimulación. En 2012, un reporte de 226 pacientes referidos a un centro de cuidados terciarios también mostró que más de dos terceras partes de los pacientes con defecación disinérgica mejoraron de sus síntomas con la terapia de biorretroalimentación pélvica. H. Rehabilitación de un accidente vascular cerebral La biorretroalimentación para la rehabilitación de un accidente vascular cerebral tiene una base teórica sólida, pero ha sido difícil de evaluar por muy diversas razones, entre las cuales están las mediciones de los resultados no estandarizados, múltiples versiones de diferentes terapias de biorretroalimentación y la variabilidad en la etapa que sigue al accidente vascular cerebral en la cual se ofrece la biorretroalimentación. Hay más de 25 ensayos controlados y aleatorizados, todos con tamaños de la muestra pequeños, pero la mayoría de los estudios muestra beneficios como mejoría de la fuerza motora, calidad de la marcha, y recuperación funcional. Una revisión Cochrane concluyó que la biorretroalimentación EMG no puede recomendarse como tratamiento de rutina, pero debido a su seguridad y posible eficacia su empleo puede considerarse razonable. En 2009, una revisión exhaustiva sobre la recuperación motora después de un accidente vascular cerebral, puntualizó de manera similar las limitaciones de la bibliografía de biorretroalimentación, pero concluyó que constan resultados positivos de la recuperación funcional del

brazo y del equilibrio al pararse, pero no de la capacidad de pararse desde la posición sentada. En 2010, una serie de casos mostró mejor agarre de la pinza digital con un entrenamiento de cuatro sesiones con retroalimentación visual de la fuerza digital. En cuando menos cuatro ensayos, la conclusión fue que hay un beneficio significativo de la biorretroalimentación para el entrenamiento de la marcha después de un accidente vascular cerebral. En 2013, un ensayo controlado y aleatorizado mostró mejoría en la función de la mano con biorretroalimentación y, en 2014, un ensayo controlado y aleatorizado mostró mejoría en la función de la extremidad inferior. I. Trastornos psiquiátricos La biorretroalimentación EEG, también conocida como neurorretroalimentación, se usó por primera vez para reducir la frecuencia de convulsiones en la epilepsia, en la década de los años 1970. Desde entonces, ha sido aplicada en los trastornos de hiperactividad con déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias ilícitas, otras afecciones psiquiátricas y lesiones cerebrales traumáticas. Pese a ello, todavía hay unos pocos ensayos con rigor metodológico que investigaron esta forma de biorretroalimentación en los adultos. Un interesante estudio piloto sugiere que un dispositivo de biorretroalimentación portátil para la variabilidad de la frecuencia cardiaca produce beneficio adicional cuando se combina con la CBT en pacientes con trastornos de ansiedad. En 2010, un ensayo controlado y aleatorizado de la biorretroalimentación como tratamiento adjunto falló en ayudar a militares veteranos con trastorno de estrés postraumático. En 2012, un reporte de una serie de casos de esquizofrenia de 51 pacientes mostró que la neurorretroalimentación llevó a mejoras en la puntuación de la PANSS (Escala del Síndrome Positivo y Negativo) en la vasta mayoría de los pacientes. Y un pequeño ensayo aleatorizado de 2013 en 20 personas con adicción a los opiáceos que se sometieron a neurorretroalimentación mostró mejoría en los síntomas somáticos, salud mental, alivio de los síntomas de abstinencia y deseo reducido de usar opioides. J. Asma La evidencia de la eficacia de la biorretroalimentación en el asma es, en principio, favorable. De los 11 ensayos pequeños, aleatorizados y controlados, cinco mostraron un beneficio claro y significativo en los parámetros clínicos (p. ej., frecuencia de ataques, uso de medicación) y fisiológicos (p. ej., flujo espiratorio máximo, resistencia respiratoria), tres fallaron en mostrar beneficio y tres presentaron resultados mixtos. Se han usado los métodos de EMG, PCO2, variabilidad de la frecuencia cardiaca y de ruidos traqueales. Bharucha AE et al. An update on anorectal disorders for gastroenterologists. Gastroenterology 2014;146(1):37–45.e2. [PubMed: 24211860] Brook RD et al.; American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity. Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2013;61(6):1360– 1383. [PubMed: 23608661] Cordo P et al. Treatment of severe hand impairment following stroke by combining assisted movement, muscle vibration, and biofeedback. J Neurol Phys Ther 2013;37(4):194–203. [PubMed: 24232364] Dehghani-Arani F et al. Neurofeedback training for opiate addiction: improvement of mental health and craving. Appl Psychophysiol Biofeedback 2013;38(2):133–141. [PubMed: 23605225] Dijkstra-Eshuis J et al. Effect of preoperative pelvic floor muscle therapy with biofeedback versus standard care on stress urinary incontinence and quality of life in men undergoing laparoscopic radical prostatectomy: A randomised control trial. Neurourol Urodyn 2013. [Epub ahead of print] [PubMed: 24249542] Dumoulin C et al. Determining the optimal pelvic floor muscle training regimen for women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2011;30(5):746–753. [PubMed: 21661024] Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am 2013;97(2):281–292. [PubMed: 23419626] Goode PS et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305(2):151–159. [PubMed: 21224456] Herderschee R et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD009252. [PubMed: 21735442] Herderschee R et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: shortened version of a Cochrane systematic review. Neurourol Urodyn 2013;32(4):325–329. [PubMed: 23239361]

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HIPNOSIS Definición La hipnosis es un procedimiento que induce un estado alterado de la conciencia en el cual la mente del paciente es más proclive a la sugestión. Se cree que, durante la hipnosis, la función usual evaluativa, crítica de la mente consciente es sobrepasada y se establece una comunicación más directa con la mente subconsciente.

Historia Los fenómenos hipnóticos, incluidos los estados de trance para propósitos médicos, se han practicado alrededor del mundo a todo lo largo de la historia humana. Sin embargo, fue el cirujano escocés James Braid, en 1843, quien acuñó el término “hipnosis” y sentó las bases para el uso de la hipnosis en la medicina moderna. Braid pensaba que los efectos de la hipnosis eran mediados por la mente del paciente. El Dr. Clark

Hull y su estudiante, el Dr. Milton Erickson, condujeron importantes investigaciones iniciales en la década de los años 1930. A mediados de la década de los años 1950, la British Medical Association y la American Medical Association sugirieron que la hipnosis se incorporara en el currículum médico. En 1960, la American Psychological Association aprobó a la hipnosis como una rama de la psicología. En 1996, un NIH Technology Assessment Panel juzgó a la hipnosis como una intervención efectiva para aliviar el dolor.

Mecanismo de acción El mecanismo de acción de la hipnosis no ha sido dilucidado por completo, pero sus efectos se ven a múltiples niveles, como la corteza somatosensorial, la corteza del cíngulo anterior (la modulación del dolor afecta la vía del sistema límbico), la médula espinal y el sistema nervioso autónomo (p. ej., la hipnosis puede reducir la motilidad colónica en el síndrome de intestino irritable). Evidencia adicional acerca del mecanismo incluye la regulación al alza de la expresión de genes relacionados con la inmunidad (p. ej., efectos en el TNF) y reducción de la respuesta inflamatoria mucosa en la colitis ulcerosa. El trance hipnótico es un estado diferente al sueño y la relajación, y la analgesia hipnótica es distinta de la analgesia placebo.

Entrenamiento y certificación La certificación para hipnosis, otorgada a través de la American Society of Clinical Hypnosis, tiene los siguientes requerimientos: 1) grado del profesional de la salud; 2) 40 horas del taller de capacitación, 3) 20 horas de entrenamiento clínico supervisado, y 4) dos años de práctica independiente de la hipnosis clínica. Existen otros programas de certificación. Pacientes y médicos deben inquirir acerca del entrenamiento y certificación de cualquier practicante de la hipnosis porque no hay restricciones que limiten su uso a profesionales licenciados de cuidados de la salud.

Práctica clínica Los procedimientos de hipnosis pueden divirse en tres fases: inducción (o presugestión), sugestión y postsugestión. La inducción de un trance se consigue de diferentes formas con la intención de desarrollar un estado de relajación y enfocar la atención. Una vez que se induce el trance, se ofrecen sugerencias terapéuticas. En la fase postsugestión, el paciente recupera su estado usual de conciencia y las sugerencias pueden discutirse y reforzarse. La autohipnosis puede enseñarse para reforzamientos adicionales de las sugerencias terapéuticas entre las sesiones. Aunque casi todos los individuos pueden responder a la hipnosis, existe una gran variabilidad en la susceptibilidad hipnótica (“sugestibilidad”) de la población. Esto puede medirse mediante instrumentos estándar como la Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility y la Stanford Hypnotic Susceptibility Scale. Los estudios han mostrado una correlación positiva entre la susceptibilidad hipnótica y su eficacia. El candidato ideal para la hipnosis es un paciente con alta sugestibilidad y motivación, con una afección para la cual la hipnosis haya demostrado beneficio. El curso del tratamiento puede variar de una sesión a varias. Las sesiones suelen ser de 45-60 minutos, con la primera de ellas con una duración típica de 90-120 minutos. Esto es de ayuda cuando se refieren pacientes para que disipen mitos comunes sobre la hipnosis. Por ejemplo, no es cierto que cuando alguien pierde la conciencia en el estado de trance cede el control propio al hipnotizador. El estado de trance puede describirse mejor como un estado voluntario de la mente que no se diferencia mucho del estado absorto en que puede caerse durante la lectura de un libro o cuando se sueña despierto. Ello puede ser útil para explicar a los pacientes que el propósito de la referencia a la hipnosis es para aprender destrezas para utilizar la conexión mente-cuerpo.

Eventos adversos Los eventos adversos de la hipnosis no han sido bien estudiados. Como con cualquier terapia psicológica, puede provocar emociones o pensamientos angustiantes, que pueden manifestarse como síntomas somáticos del tipo de un mareo, cefalea o náusea. En ocasiones, descubrir el contenido psíquico reprimido puede causar una respuesta emocional fuerte conocida como catarsis. Una minoría de los practicantes de la hipnosis creen que la catarsis es terapéutica. También, como sucede con otras modalidades de la medicina para mente-cuerpo que incluyen la relajación deliberada, en algunas ocasiones pueden suceder las reacciones de ansiedad paradójica.

Contraindicaciones No hay consenso sobre las contraindicaciones para la hipnosis; sin embargo, el uso de la hipnosis en individuos con una enfermedad psiquiátrica grave es controversial. También, es menos probable que los pacientes que tienen una calificación muy baja en las escalas de susceptibilidad hipnótica reciban un beneficio terapéutico.

Usos clínicos de la hipnosis A. Dolor Existen cuando menos 40 estudios controlados de calidad metodológica variable sobre el uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor agudo en poblaciones adultas y pediátricas. Todos, pero sobre todo tres estudios, muestran la superioridad de la hipnosis en más de un tipo de control (atención usual, ningún tratamiento, o control de la atención). La hipnosis ha mostrado efectividad para el dolor que se deriva de un procedimiento o de una intervención quirúrgica en pacientes que se someten a una lumpectomía mamaria, una biopsia mamaria escisional y con aguja de corte, aspiración de médula ósea, reparación del pectus excavatum (procedimiento de Nuss), angioplastia coronaria transluminal percutánea y otros procedimientos percutáneos vasculares y renales, cuidados de la herida por quemadura, procedimientos dentales y cirugía plástica. Muchos estudios también reportan menos ansiedad relacionada con los procedimientos y requerimientos más bajos de analgésicos. De acuerdo con un metaanálisis de 2013, entre los beneficios adicionales documentados se incluyen tiempos de los procedimientos quirúrgicos y de recuperación reducidos. En 2014, un metaanálisis concluyó que la hipnosis es superior a algunas otras intervenciones psicológicas para el tratamiento del dolor crónico. En 2013, un pequeño ensayo controlado y aleatorizado de tres brazos sugirió que la hipnosis en vivo es superior a la hipnosis grabada y al placebo para reducir la ansiedad durante los procedimientos dermatológicos. Para el dolor crónico, los estudios individuales han mostrado eficacia para la cefalea, dolor orofacial, dispepsia, dolor de cintura, vulvodinia, dolor a causa de la enfermedad de células falciformes, fibromialgia, esclerosis múltiple y lesión de la médula espinal. B. Síntomas relacionados con el cáncer Hay un mínimo de 10 ensayos controlados y aleatorizados que evaluaron en forma específica la eficacia de la hipnosis para el dolor y la ansiedad relacionados con el cáncer en adultos. Todos los ensayos mostraron beneficio comparados con ningún tratamiento o con el cuidado usual. De manera adicional, tres de cuatro ensayos mostraron un beneficio significativo de la hipnosis en la reducción de la náusea y el vómito anticipatorios de la quimioterapia. Otro ensayo controlado y aleatorizado concluyó que: 1) la hipnosis reduce las calificaciones de los sofocos en 68% en las sobrevivientes del cáncer de mama; 2) la autohipnosis más la atención empática fue superior a la atención empática sola (en la reducción del dolor, la ansiedad y el uso de medicación) en 201 pacientes que se sometieron a un tratamiento tumoral percutáneo; 3) la hipnosis preoperatoria redujo los costos institucionales de las pacientes con cáncer de mama; 4) la hipnosis redujo las dosis de medicación anestésica requerida y disminuyó el dolor, fatiga, náusea y los trastornos emocionales en las pacientes con cáncer de mama, y 5) una intervención combinada de hipnosis con CBT redujo la fatiga en un estudio de cáncer de mama a las pacientes que recibieron radioterapia y en otro estudio redujo el afecto negativo e incrementó el afecto positivo en una población de pacientes similar. C. Síndrome de intestino irritable Hay 17 estudios de hipnosis para el síndrome de intestino irritable, siete de los cuales son controlados (píldora placebo, CBT, o control en lista de espera). Los siete estudios controlados mostraron reducción del dolor y de los síntomas intestinales y alguno mostró mejoría en la calidad de vida y ansiedad reducida. También se hicieron cinco estudios de seguimiento que mostraron el mantenimiento de los beneficios por uno a siete años. Dos grandes estudios (un ensayo controlado y aleatorizado prospectivo y un ensayo retrospectivo) examinaron pacientes con IBS refractario y encontraron eficacia por parte de la hipnosis. Un estudio previo y posterior sin control de 75 pacientes mostró que el grupo de hipnoterapia (tamaño del grupo entre límites de dos a ocho pacientes) también fue efectivo en la reducción de los síntomas de IBS. El American College of Gastroenterology recomienda terapias de la conducta que incluyan la hipnosis para el tratamiento del síndrome de intestino irritable. D. Dejar de fumar Una revisión Cochrane de 11 ensayos concluyó que, debido a los resultados conflictivos y a la debilidad estadística en los ensayos de cabeza a cabeza, no puede establecerse si la hipnosis es superior a otras intervenciones o a ningún tratamiento. De manera similar, en 2012, un metaanálisis encontró la posibilidad de que la hipnosis pueda resultar de ayuda para dejar de fumar, pero un gran intervalo de confianza de este análisis, que se extendió por debajo de 0.98, evitó que los autores pudieran sacar una conclusión definitiva. Abrahamsen R et al. Effect of hypnosis on pain and blink reflexes in patients with painful temporomandibular disorders. Clin J Pain 2011;27(4):344–351. [PubMed: 21178599] Adachi T et al. 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