CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Concepto Menopausia significa el fin de la existencia de ciclos menstruales (literalmente, la última menstruación), de la misma forma que la menarquía significa la instauración de los mi smos. No obstante, es habitual utilizar esta palabra para agrupar a los años previos y posteriores a este evento fisiológico concreto. Globalmente, a estas fases de la vida de la mujer se la denomina climaterio o, simplemente, “cambio” (de vida) en lo que supone la pérdida de la capacidad para concebir hijos. Las fases típicas del climaterio son: - Premenopausia. Comienza entre cinco y diez años antes del último periodo menstrual, período de tiempo durante el cual la producción hormonal de los ovarios va declinando de forma paulatina, hasta el punto de que los propios ovarios se tornan más pequeños y ligeros, mientras que los vasos sanguíneos que los irrigan van atrofiándose. Cada vez van quedando menos folículos y en ocasiones no llegan a madurar en cada ciclo, de tal manera que hay ciclos anovulatorios alternando irregularmente con otros normales, y con una duración variable de los períodos menstruales. Precisamente, la aparición de este tipo de irregularidades menstruales suele ser el primer indicativo de que la mujer entra en la fase premenopáusica. - Perimenopausia. Supone la fase en la que se produce la transición real de la mujer al estado de esterilidad fisiológica. Suele comenzar un año antes (o menos) de la última menstruación, generalmente acompañado por algunos de los síntomas característicos climatéricos, finalizando alrededor de un año después de la última menstruación. - Postmenopausia. Comienza con el final de la perimenopausia y se suele dar por acabada en torno a los 65 años de edad de la mujer. El principal síntoma asociado con la menopausia es la aparición de síntomas vasomotores que incluyen sofocos (oleadas de calor) y episodios de sudoración. Se inician con una sensación súbita de calor en el cuello y la parte superior del tronco que se extiende hacia la cara, el tronco y las extremidades, acompañadas de enrojecimiento de la piel. Con frecuencia finalizan con un episodio de sudoración profusa. Este proceso parece estar provocado por una desregulación del sistema nervioso autónomo relacionado con la caída brusca en los niveles de estrógenos. La duración de los sofocos varía desde unos pocos segundos hasta más de media hora, pudiendo ocurrir varias veces por hora, aunque también hay mujeres que apenas experimentan sofocos unas pocas veces al mes. Son más frecuentes por la noche – provocando en ocasiones insomnio –, así como en ambientes cálidos y en estados de estrés. En los casos de sofocos nocturnos pueden determinar alteraciones del sueño, provocando frecuentes despertares nocturnos que pueden facilitar la aparición de hipertensión y de cefaleas, debilitando la capacidad de respuesta del sistema inmunológico, provocando cansancio muscular y afectando al estado de ánimo y de alerta mental durante el día. Otra de las consecuencias de la fluctuación hormonal que se produce durante la premenopausia es que la evolución cíclica del endometrio se hace irregular, lo que conduce a su vez a menstruaciones irregulares, generalmente más frecuentes que antes, y con una duración e intensidad de la hemorragia menstrual variable. Al margen de los efectos de la menopausia sobre el sueño, la reducción de los niveles de estrógenos frecuentemente se asocia con importantes cambios en el estado de ánimo, genera lmente con tendencia hacia la depresión. Aunque cada vez son más las mujeres que perciben la menopausia co mo una fase más en su vida, experimentándola con el orgullo de su evolución personal, es cierto que todavía hay un amplio porcentaje que mujeres que asocian menopausia con una cierta sensación de haber perdido algo más que la capacidad de reproducción. Esta

fase, que para las madres suele coincidir en el tiempo con la salida de sus hijos del ámbito familiar más estrecho, puede provocar auténticas crisis personales, a veces agudizadas por maridos o parejas poco comprensivos. A estos problemas es preciso añadir la sequedad vaginal , que en ocasiones puede dificultar o incluso impedir la práctica de relaciones sexuales. El motivo de ello también se relaciona con el déficit estrogénico, dado que son precisamente los estrógenos los responsables de asegurar el crecimiento e irrigación sanguínea de la mayoría de las membranas mucosas, entre ellas la que recubre las paredes internas de la vagina. Con la menopausia las paredes de la vagina se vuelven más delgadas y secas, lo que provoca su fácil irritación y laceración, con manifestaciones de picor y molestias dolorosas, agravadas por el coito. Por si esto no fuera suficiente, el déficit estrogénico provoca un incremento del pH vaginal, lo que se traduce en un cambio en la flora local, facilitando el desarrollo de bacterias potencialmente patógenas y ello se manifiesta como un incremento de la frecuencia de infecciones de la vagina y de la vejiga urinaria. Precisamente, la vejiga urinaria representa otro de los órganos afectados en el climaterio, al ser la incontinencia urinaria uno de los problemas más comunes en las mujeres durante este período. Una vez más, es el déficit estrogénico lo que parece ser clave en el debilitamiento de la musculatura de la base de la pelvis y de la atrofia de la mucosa interior de la uretra. Las dos formas más comunes de incontinencia urinaria durante la menopausia son la vejiga irritable o incontinencia de urgencia (falsa sensación de tener la vejiga llena, lo que induce a acudir con frecuencia muy elevada al baño) y la incontinencia de estrés (que provoca pequeñas pero repetidas pérdidas no controladas de orina, ante el más leve esfuerzo en la musculatura abdominal, como toser o estornudar). Aparte de las molestias que la incontinencia supone (entre ellas, las de tipo social), el cierre incompleto del esfínter de la vejiga puede facilitar también las infecciones de esta última, provocando su inflamación (cistitis ), lo que, a su vez, agrava la incontinencia, formando así un círculo v icioso de difícil solución. Si importantes son los efectos agudos, aunque temporales, asociados al climaterio, la privación estrogénica produce importantes efectos a largo plazo en la mujer, especialmente cuando no se toman medidas preventivas adecuadas. Una de las más conocidas es la osteoporosis, que implica una reducción del contenido mineral de los huesos, haciéndoles más frágiles y, por tanto, más susceptibles de fracturarse ante pequeños golpes o incluso movimientos bruscos. Asimismo, la patología cardiovascular incrementa notablemente su prevalencia en las mujeres durante y después del climaterio. Durante la fase de vida fértil de la mujer, los estrógenos ejercen un marcado efecto protector frente a la patología cardiovascular, siendo hasta cinco veces menos frecuentes los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares que los varones de igual edad. Sin embargo, el incremento del riesgo cardiovascular no sólo es debido a la deficiencia de estrógenos, sino a algunos otros factores como el sobrepeso, frecuente también en la menopausia. Epidemiología Se estima que más del 85% de las mujeres de los países desarrollados desarrollan un abanico de síntomas, de carácter agudo y transitorio, asociados a la menospausia. La mayoría de ellos desaparecerán o disminuirán su frecuencia e intensidad entre uno y dos años después del último ciclo menstrual. El último período menstrual se suele producir entre los 42 y los 56 años, estando la media en torno a los 50. Esto depende de múltiples factores (hereditarios, historial patológico, embarazos, actividad laboral, ent orno de vida, etc.), aunque los hereditarios parecen prevalecer sobre otros (las hijas de madres con menopausias tardías también suelen tenerlas así).

Es difícil saber cuál es la última menstruación, ya que durante la perimenoapusia las irregularidades menstruales son notables. No obstante, se estima que existe un alto grado de certidumbre si la última menstruación se produjo hace un año. Etiología Los óvulos, células reproductoras de la mujer, proceden de los oocitos, cuyo número se encuentra limitado ya en el momento del nacimiento, disponiendo de unos dos millones. Este número disminuye hasta unos 200.000-400.000 en el momento la menarquía. Este número tan elevado de oocitos asegura la fertilidad femenina, permitiendo el desarrollo de 300 a 400 ciclos ovulatorios a lo largo de la vida fértil de la mujer. Tras la menopausia, ya no hay oocitos disponibles y sin oocitos, no hay folículos y sin estos no hay óvulos. Cuando esto ocurre, se produce una reducción de la producción ovárica de estradiol y de inhibina, hormonas esenciales en el retrocontrol inhibitorio sobre el hipotál amo. Con ello, la liberación de hormona folículo-estimulante (FSH) a partir de la hipófisis deja de estar frenada, aumento sus niveles (junto con los de hormona luteinizante o LH). La paulatina reducción de la producción de hormonas sexuales por los ovarios, hasta su definitivo cese es responsable de la aparición no sólo de la mayoría de los síntomas propios del climaterio, sino también de la aparición o incremento de ciertos riesgos patológicos. No sólo se reducen los niveles de estrógenos y de progestágenos, sino que los pequeños niveles de andrógenos circulantes en la mujer sean dejan de estar “neutralizados” por las hormonas femeninas, provocando algunos efectos típicamente masculini zantes, propios también de la menopausia. A largo plazo, la capacidad funcional del cerebro experimenta una reducción, especialmente en lo que se refiere a la memoria reciente y a la capacidad para captar nueva información. Posiblemente, esto puede estar relacionado con un menor suministro sanguíneo al cerebro, asociado al descenso de los niveles de estrógenos, que facilita la reducción de interconectiv idad e, incluso, la muerte neuronal. La deficiencia estrogénica también se relaciona con una reducción de la producción de colágeno y de elastina, responsables principales de la elasticidad y firmeza de la piel, así como de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Todo ello determina que la piel se vuelva más seca y fláccida. Igualmente, el pelo se vuelve más fino y la caída del mismo se intensifica, adoptando un patrón típicamente masculino (tendencia a la calvicie, aunque menos acusada, e hirsutismo). Este efecto parece deberse al efecto de los andrógenos no compensados por los estrógenos, más que a un efecto directo de la falta de estos últimos. Esto, además, favorece una redistribución de la grasa corporal, con patrón masculino. Tratamiento Dado que la mayoría, si no todos, los problemas relacionados con el climaterio son debidos al déficit creciente de estrógenos que se produce en la mujer, el tratamiento está dirigido a suministrar estas hormonas de forma exógena, para compensar la deficiente producción endógena. A esto se le conoce como terapia de restauración hormonal (TRH) o terapia hormonal sustitutiva (THS), de la que existen dos formas típicas: A) Monoterapia estrogénica. Se utilizan sólo estrógenos. Esta terapia generalmente se emplea en mujeres en las que se ha extirpado el útero, dado que los estrógenos en solitario podrían provocar una hiperactivación del endometrio uterino, con eventual riesgo de cáncer. También se utiliza tibolona, un esteroide sintético con débil actividad estrogénica, gestagénica y androgénica. Por su parte, los fitoestrógenos son moléculas de origen vegetal con débil actividad estrogénica, cuyo uso está mucho menos contrastado que los anteriores.

B) Terapia combinada. Se basa en la asociación de un estrógeno y de un progestágeno. Tiene como finalidad evitar la hiperestimulación endometrial estrogénica, mediante la utilización de un progestágeno en dosis adecuadas. Esta formulación es la de los anticonceptivos hormonales clásicos y, de hecho, se utilizan frecuentemente también para este fin. En aquellas mujeres donde hay predominio de efectos androgénicos (hirsutismo, vello facial, voz más grave, redistribución androgénica de la grasa corporal, etc) se emplean progestágenos con actividad antiandrogénica, tal como ciproterona. Existen dos modalidades de terapia combinada: a. Terapia secuencial . El componente estrogénico se administra sin progestágeno asociado durante la primera fase del ciclo, añadiéndose esta último durante la segunda fase. Tras completar el ciclo, se realiza un descanso de unos días, sin ningún tipo de hormonas, durante el cual suele producirse la hemorragia menstrual. Este tipo de tratamiento suele emplearse más frecuentemente durante la pre- y perimenopausia, facilitando la regularización de la menstruación. b. Terapia continua. Se utiliza de forma permanente la combinación de estrógeno y progestágeno, sin ningún periodo de descanso. Este tipo de terapia es típicamente empleado en la postmenopausia, así como en casos de metrorragia (hemorragia menstrual excesiva) o, en general, cuando se quiere evitar la hemorragia menstrual propia de la terapia secuencial. La THS ha demostrado ser eficaz para el control de los síntomas vasomotores. Tambien tibolona ha demostrado ser eficaz en el control de los síntomas vasomotores, pero sin diferencias significativas con los estrógenos convencionales. Por su parte, la utilidad de los fitoestrógenos ha sido cuestionada en varios ensayos clínicos, aunque incluso en los favorables solo pudo constatarse una pequeña reducción en la frecuencia e intensidad de los sofocos cuando se compararon con placebo. Los estrógenos también han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas vaginales (sequedad, prurito, dispareumia, sangrado postcoital). En este sentido, es de destacar la mayor eficacia del tratamiento por vía vaginal, que normalmente requiere bajas dosis de estrógenos, por lo que no se asocia a un aumento significativo de hiperplasia o proliferación endometrial. Por su parte, tibolona también es eficaz en la mejoría de los síntomas vaginales, y no existen diferencias significativas cuando se compara con estrógenos. No se dispone de datos clínicos controlados que evalúen la eficacia de los fitoestrógenos en los síntomas vaginales, la incontinencia urinaria o la ITU de repetición. El papel de los estrógenos en la incontinencia urinaria es controvertido. Hay datos que afirman que los estrógenos por vía oral o vaginal pueden mejorar la incontinencia, con mayor probabilidad en el caso de la incontinencia de urgencia. La combinación con progestágenos reduce la probabi lidad de mejoría en la incontinencia urinaria. Por otro lado, todavía no se conoce con seguridad la relación de la menopausia con las infecciones de repetición del tracto urinario. Hay factores que se presentan en la menopausia y que pueden favorecerlas, como el adelgazamiento del epitelio urogenital y el aumento del pH vaginal, pero no hay datos concluyentes sobre la eficacia de los estrógenos, especialmente cuando se utilizan por vía oral. Hay datos que sugieren que su administración por vía intravaginal durante 6-8 meses reducen en la recurrencia de las infecciones urinarias. Aunque algunos antiguos estudios encontraron que los estrógenos mejoran el perfil lipíd ico (aumento del HDL-colesterol y disminución de LDL-colesterol), los datos clínicos contrastados más recientes parecen haber demostrado todo lo contrario con relación a la enfermedad cardiovascular, observándose un aumento de las enfermedades cardiovasculares y de la enfermedad tromboembólica asociado al uso de la THS con estrógenos y progestágenos. Concretamente, el riesgo absoluto de tromboembolismo es de 27-32 casos por 100.000 mujeres por año de uso de THS.

La duración de la terapia hormonal sustitutiva es variable y depende de las características fisiopatológicas de cada mujer. Tradicionalmente, este tratamiento dura lo que los síntomas climatéricos. En el caso de emplearse con finalidad preventiva, la duración mínima considerada eficaz es del orden de cinco años, aunque no es infrecuente que se emplee desde los primeros síntomas menopáusicos hasta los 65 años, en que se estima finalizado definitivamente todo el proceso de transición ginecológica de la mujer. Por otro lado, la terapia hormonal sustitutiva ha sido relacionada con algunos importantes problemas, como el cáncer de mama. La mayoría de los estudios encuentran un aumento de su incidencia entre las usuarias de THS durante más de 5 años. En un amplio metaanálisis que recoge información de 51 estudios observacionales se concluye que existe un exceso de riesgo del 35% en las mujeres que utilizan la THS durante más de 5 años, riesgo que prácticamente desaparece a los 5 años de suspendida la terapia. Aunque el riesgo es algo mayor para las combinaciones de estrógeno y progestágeno que para estrógenos solos, en ambos casos el incremento del riesgo existe, dependiente además de la duración del tratamiento: cuanto más largo, más riesgo. También el cáncer de endometrio se ha relacionado con la THS con estrógenos solos, cosa que no parece suceder con las combinaciones de estrógeno y progestágeno. Sin embargo, con relación a la hiperplasia endometrial, que generalmente es considerada como precursora de cáncer endometrial, no parece que se reduzca en los tratamientos combinados. Valoración por el farmacéutico Las mujeres que padecen síntomas climatéricos especialmente intensos o desagradables pueden beneficiarse de tratamientos de eficacia probada. Dado que se trata de una condición que debe ser estrechamente evaluada por el ginecólogo, el papel asesor del farmacéutico, como agente sanitario, puede tener una relevancia grande, al reconducir a aquellas mujeres que padecen esta situación, dándola como algo inev itable. La información resulta especialmente importante también en lo que se refiere al uso de medicamentos para prevenir o amortiguar algunos los síntomas asociados a esta condición femen ina. Aunque eventualmente pueden ser empleados algunos fármacos para finalidades muy concretas, no cabe duda de que la terapia hormonal sustitutoria es prescrita y utilizada con frecuencia. Por ello, es muy importante informar a la paciente acerca del correcto uso de estos medicamentos, muy especialmente en lo referente a los efectos adversos.

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