Menopausia y Climaterio Cap. 17 p. 681-748 Speroff 8ª edición Transición perimenopáusica El marcador que se utiliza en este estado es la irregularidad menstrual. Se dice que las pacientes comienzan a observar una mayor separación entre periodos, hablamos de aproximadamente 40-60 días. Hay que entender que también cada mujer es diferente y no todas seguirán el mismo patrón. Menopausia: es el periodo en que tiene lugar el cese permanente de la menstruación tras la desaparición de la actividad ovárica.  Derivado del griego: “men”= mes y “pausis”= cese. Transición perimenopáusica: son los años que preceden a la menopausia, abarcando desde los ciclos ovulares normales al cese de la menstruación. La duración del ciclo menstrual está determinada por la velocidad y calidad del crecimiento y desarrollo folicular. Recordar:  Menarquia: va seguida de 5-7 años de ciclos largos al principio y luego se aparece una regularidad conforme se acortan los ciclos. En la 5ta década de la vida, los ciclos vuelven a alargarse de nuevo. La anovulación se torna más habitual.  La duración de la fase folicular es el principal factor determinante de la duración del ciclo. o Se caracteriza por:  FSH ↑.  Inhibina ↓.  LH normal.  Estradiol ↑ ligeramente. o IMPORTANTE: aunque existan ciclos irregulares con intervalos largos pueden ser ovulatorios. 25% de mujeres en fase perimenopáusica tardía tienen riesgo de quedar embarazadas. En una mujer normal: agotamiento folicular continuado y disminución de la fertilidad comienza a los 37-39 años. La menopausia aparece unos 13 años después.  Concentraciones de Estradiol no descienden gradualmente en los años antes de llegar a la menopausia, este se mantiene normal, hasta cerca de 1 año antes del cese del crecimiento y desarrollo folicular. o Esto se da porque en estos años de transición perimenopáusica hay mayor concentración de estrógenos por un aumento en la reactividad folicular del ovario por aumento de la secreción de FSH.

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Periodo de 2-8 años: La anovulación se torna más frecuente a medida que se acerca a la menopausia. Se van a agotar los folículos. Vemos una elevación de FSH y disminución de inhibina, lo que refleja cantidad reducida de folículos senescentes.  FSH: aumenta por falta de la retroalimentación (-) sobre la hipófisis. o A medida que aumenta la concentración se acorta la fase folicular.  Inhibina: producto de las células de la granulosa que ejerce la retroalimentación (-).  Constituye un periodo en el que pueden observarse: o FSH >20 UI/L (posmenopáusico). o LH en nivel normal.  Pueden haber fluctuaciones, con periodos de insuficiencia ovárica seguida de reanudación de función ovárica. Por lo tanto, se aconseja recomendar métodos anticonceptivos para evitar un embarazo no planificado. Transición perimenopáusica Edad media de inicio 46 años Edad de inicio 95% mujeres 39-51 años Duración media 5 años Duración en el 95% 2-8 años mujeres Factores determinantes: Menopausia precoz:  Tabaquismo activo.  Nivel educativo inferior.  Baja situación socioeconómica.  Raza negra e hispana > asiáticas.  Historia familiar de menopausia precoz.  Desnutrición y dietas vegetarianas: debido a la contribución de la grasa corporal a la producción de estrógenos.  Vivienda en altitudes elevadas.  Mujeres zurdas.  Retraso del crecimiento al final de la gestación.  Histerectomía abdominal o ablación endometrial. Menopausia tardía:  Paridad: a mayor # de partos, menopausia mas tardía.  Uso de anticonceptivos orales.  Consumo frecuente de alcohol: presentan concentraciones de estrógenos elevados en sangre y orina y mayor densidad ósea.

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Producción hormonal postmenopausia Poco tiempo después de la menopausia, se puede afirmar que ya no quedan folículos ováricos. La FSH y LH aumentan, alcanzando cifras máximas al cabo de 1-3 años de menopausia. Posterior a este aumento se produce un descenso gradual de ambas. FSH:  Aumento= insuficiencia ovárica.  Mayor concentración que LH.  Semivida= 3-4 horas. LH:  Aumento= insuficiencia ovárica.  Tiende a eliminarse de la sangre con mayor rapidez.  Semivida= 20 minutos. Androstenediona:  Después de la menopausia el ovario secreta Androstenediona y testosterona.  Principal esteroide que secreta el ovario posmenopáusico.  Mayor producción se da por la glándula Suprarrenal, pequeña cantidad viene del ovario.  Concentración circulante posmenopáusica precoz disminuye un 62%. Deshidroepiandrostenediona:  DHEA y DHEAS, tienen origen suprarrenal.  Concentraciones circulantes en posmenopausia son: o DHEA= 70% inferior. o DHEAS= 74% inferior. Testosterona:  Producción por el ovario disminuye un 25% en posmenopausia.  Su concentración en sangre es dependiente de las gonadotropinas.  Cantidad total de testosterona producida disminuye porque se reduce la cantidad de conversión periférica de androstenediona (origen principal). Estradiol:  Después de la menopausia la concentración en de aproximadamente 10-20 pg/mL, mayor parte procede de la conversión periférica de Estrona que a su vez procede de la conversión periférica de Androstenediona. Estrona:  Concentración en posmenopausia es mayor que la de estradiol, aproximadamente 30-70 pg/mL. o Producción de estrógenos se da, en su mayoría, por la aromatización periférica de andrógenos. Cociente de andrógenos/estrógenos: varía notablemente debido a la disminución mayor de estrógenos.

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La conversión porcentual de androstenediona en estrógenos se relaciona con el peso corporal. Importante tomar en cuenta la grasa corporal y su capacidad para aromatizar andrógenos.

Androstenediona DHEA DHEAS Testosterona Estrógenos

Estradiol (pg/mL) Estrona Testosterona (ng/mL) Androstenediona

Edad reproductora (mg/d) 2-3 6-8 8-16 0.2-0.25 0.325

Posmenopausia (mg/d) 0.5-1.5 1.5-4 4-9 0.05-0.18 0.045

Premenopausia 40-400 30-200 20-80 60-300

Ovarectomizadas (mg/d) 0.4-1.2 1.5-4 4-9 0.02-0.12 0.045 Posmenopausia 10-20 30-70 15-70 30-150

Final: tejido esteroidogénico ovárico se agota, a pesar de elevación en FSH y LH no hay actividad gonadal. A mayor edad, la contribución suprarrenal de precursores para la producción de estrógenos resulta insuficiente. Síntomas con desaparición de estrógenos: 1. Trastornos del patrón menstrual: a. Anovulación. b. Fecundidad reducida. c. Hipomenorrea. d. Irregularidad menstrual. e. Amenorrea. 2. Inestabilidad vasomotora: a. Sofocos. b. Sudores. 3. Situaciones atróficas: a. Atrofia del epitelio vaginal y vulvar. b. Formación de carúnculas uretrales. c. Dispareunia. d. Prurito. e. Atrofia cutánea. f. Tenesmo vesical, uretritis y cistitis abacteriana. 4. Problemas de salud secundarios: a. Osteoporosis.

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b. Enfermedad cardiovascular. Clasificación de problemas hormonales (3 categorías): A. Exceso de estrógenos. B. Privación de estrógenos. C. Hormonoterapia. Exceso de estrógenos Durante el periodo perimenopáusico, existe una gran incidencia de hemorragia uterina disfuncional.  20% de ciclos son anovulatorios. Máxima preocupación provocada por este síntoma es la presencia de una neoplasia endometrial. Esto es consecuencia de anovulación en premenopáusicas y producción de estrógenos endógenos extragonadales o administración de estrógenos en posmenopáusicas. 4 mecanismos que podrían originar aumento de concentraciones de estrógenos endógenos: 1. Incremento de andrógenos precursores: a. Tumores endocrinos funcionales. b. Hepatopatía. c. Estrés. 2. Aumento de la aromatización: a. Obesidad. b. Hipertiroidismo. c. Hepatopatías. 3. Mayor secreción directa de estrógenos: a. Tumores ováricos. 4. Disminución de concentraciones de SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales). IMPORTANTE: en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas que reciban o no hormonoterapia, deben descartarse causas orgánicas específicas: neoplasias, complicaciones de embarazos imprevistos o hemorragia a partir de localizaciones extrauterinas. Procedimientos:  Anamnesis detallada.  Exploración física.  Ecografía transvaginal: observar el espesor endometrial.  Biopsia endometrial: se considera innecesaria si espesor endometrial 12 mm aun con sospecha clínica de enfermedad sea baja.  Si exploración pélvica es anormal, la biopsia endometrial debe incluir la dilatación y legrado con histeroscopía. o Toma de muestra: se recomienda utilizar un AMEU.  Se recomienda administrar un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, al menos 20 minutos antes del procedimiento. Papanicolau. Persistencia de una hemorragia anómala exige una nueva evaluación. Colposcopia y biopsia cervical: en caso de citología anormal o lesiones evidentes. Evaluación endocervical mediante legrado: el endocérvix siempre debe tenerse en cuenta como origen de anormalidad. Histerografía, histeroscopía o ecohisterografía con biopsia de endometrio: si persiste el sangrado.

Tratamiento si no hay Enfermedad Orgánica:  Mujer perimenopáusica con SUA asociado a endometrio proliferante o hiperplásico: o Progestágenos orales:  Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/d.  Progesterona micronizada: 200 mg primeros 14 días de cada mes.  Estos pueden enmascarar tejido anómalo, por lo que se recomienda biopsia de seguimiento 3 meses después del tratamiento oral.  Una vez corregida la hiperplasia y sangrado irregular, debe mantenerse hasta el cese de la metrorragia intermenstrual. o Si se encuentra hiperplasia:  Legrado-aspiración: seguimiento a los 3-4 meses. o Si progestágenos son ineficaces y no hay regresión histológica:  Legrado. o Hiperplasia con atipia (riesgo de cáncer):  Histerectomía. o Utilización de gestágenos:  Medroxiprogesterona: 20 mg/d por 3-6 meses.  Acetato de megesterol: 40 mg/d por 3-6 meses.  Mejores resultados con dosis altas y periodo largo.

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o Anticoncepción:  Anticonceptivos con estrógeno-progestágeno:  Uso de ACO mixto en dosis bajas proporcionará anticoncepción y profilaxis contra hemorragia, riesgo de hiperplasia y neoplasia endometrial.  Si contiene 20 μg de estrógenos ofrece: anticoncepción eficaz, mejora regularidad del ciclo, disminuye la hemorragia y alivia síntomas menopáusicos. o Traslape de anticoncepción a hormonoterapia posmenopáusica:  Método 1: se miden las concentraciones de FSH a partir de los 50 años de forma anual. Hacer muestra siempre en el día 6 o 7 sin anticoncepción en pauta de 3 semanas. Si FSH >20 UI/L= hormonoterapia posmenopáusica. o Sistema intrauterino:  DIU con Levonorgestrel:  Eficaz para tratar la menorragia.  Menores efectos secundarios.  Se compara con la resección o ablación endometrial. o Masa anexiales:  Toda mas anexial que se encuentre debe considerarse un cáncer hasta no demostrar lo contrario.  Quistes ováricos asintomáticos no palpables. o sofocos. Duración aproximada: i. 5.2 años, mujeres sin hormonoterapia. ii. 5.5 años, mujeres con hormonoterapia. Relación inicio/reducción estrogénica: i. Eficacia del tratamiento con estrógenos. ii. Ausencia de sofocos en estados de hipoestrogenismo. Coincidencia con patrón fisiológico: i. Oleada de LH, no de FSH. Los sofocos no dependen de la liberación de LH. Diagnostico diferencial: i. Feocromocitoma. ii. Carcinoide. iii. Leucemias. iv. Tumores pancreáticos. v. Anomalías tiroideas.  Se debe confirmar la deficiencia de estrógenos midiendo las concentraciones de FSH elevadas.

Cambios atróficos: a. Atrofia de mucosa vaginal: i. Vaginitis ii. Prurito:  pH >alcalino, no apto para lactobacilus lo que lo hace vulnerable a infección. iii. Dispareunia:  Dolor al realizar el coito. Ocasionalmente se presenta con hemorragia poscoital por escasa lubricación y tejido es más frágil.  Tratamiento va dirigido hacia mejorar el trastorno y aumentar el placer sexual. (Requiere de 6-12 meses para recuperar por completo el tracto genitourinario). iv. Estenosis:  Vagina pierde colágeno, tejido adiposo y capacidad de retener agua.  Labios menores se tornan más pálidos y pequeños. b. Incontinencia urinaria: adelgazamiento de tejido uretral y vesical. i. Incontinencia de esfuerzo: Roberto Paz Aguiluz

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 Mejora o cura por tratamiento estrogénico en un 50%, pero no hay confirmación de influencia positiva sobre la incontinencia. ii. Uretritis con disuria. iii. Tenesmo urinario. iv. Polaquiuria. v. Infecciones urinarias. c. Relajación del piso pélvico: (NO es consecuencia de la insuficiencia estrogénica). i. Descenso en la fuerza muscular:  Se puede evitar con el uso de hormonoterapia. ii. Cistocele. iii. Rectocele. iv. Prolapso uterino. v. Distrofias vulvares. d. Descenso en contenido de colágeno en piel: i. Disminuye la elasticidad y espesor. ii. Se evidencia tanto en hueso como en la piel. iii. Se evita mediante el tratamiento estrogénico, disminuyendo las arrugas cutáneas y xerosis. Efectos psicofisiológicos:  No se puede vincular la menopausia con sufrimiento psicológico.  Se pueden presentar problemas durante la perimenopausia y posmenopausia, pero no se encuentra relación con la deficiencia de estrógenos. Estos problemas puede ser: o Astenia. o Nerviosismo. o Cefaleas. o Insomnio. o Depresión. o Irritabilidad. o Artromialgias. o Mareo y palpitaciones.  2 estudios evaluaron el inicio reciente de síntomas y trastornos depresivos durante el climaterio: o POAS: plantea la relación de cambios hormonales con el inicio de un estado depresivo en mujeres sin antecedente. o HSMC: mujeres con y sin antecedente de depresión:  Premenopáusicas= riesgo doble.  Mujeres con antecedente de depresión= riesgo de sufrir nuevos síntomas depresivos.

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Factores de riesgo: o Aumento de peso. o Tabaquismo. o Síndrome premenstrual: si se presenta en la premenopausia es un factor predictivo para síntomas depresivos que aparezcan en el climaterio. o Situación laboral. o Estado civil. El estado de ánimo se ve afectado en gran medida por los síntomas vasomotores y trastornos del sueño (Efecto Dominó). La causa más frecuente de problemas en el estado de ánimo perimenopáusicos es la depresión preexistente.

Enfermedad de Alzheimer:  Se observa mayor deterioro cognitivo en mujeres con concentraciones bajas de estradiol. 1. Con el uso de tratamiento estrogénico, se observa un efecto beneficioso sobre el deterioro cognitivo en mujeres negativas para gen, APOE-ε4, asociado al Alzheimer.  Mayor cantidad de mujeres afectadas que hombres, 3 veces más.  Efecto protector de los estrógenos: 1. Protegen contra la citotoxicidad neuronal provocada por oxidación. 2. Reducen la concentración sérica del componente amiloide P (ovillos neurofibrilares). 3. Aumentan las sinapsis y crecimiento neuronal, en especial la densidad de espinas dendríticas.  Progestágenos no ejercen acciones equiparables.  Enfermedad de Alzheimer y demencia relacionada aparecieron con menor frecuencia en usuarias de estrógenos. Efecto fue aun mayor con el aumento de la dosis y duración de su utilización.  Administración a corto plazo de estrógenos sin oposición a pacientes con EA mejora el rendimiento cognitivo, aunque en su mayoría carece de efecto.  IMPORTANTE: el tratamiento utilizado en un periodo antes del inicio del periodo posmenopáusico logro un efecto sobre el riesgo de EA, ya que a medida que las neuronas se transforman pierden la capacidad de responder a los estrógenos. Enfermedad cardiovascular: La mayoría de las enfermedades cardiovasculares son consecuencia de la ateroesclerosis en vasos importantes.  Factores de riesgo: Roberto Paz Aguiluz

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o AHF de enfermedad cardiovascular. o HTA. o Tabaquismo. o DM. o Perfil anormal de colesterol/lipoproteínas. o Obesidad. El uso de estrógenos induce la producción o actividad de las metaloproteinasas, que digieren la cubierta fibrosa de una plaza de ateroma. o Durante los años reproductivos, las mujeres se encuentran protegidas de cardiopatía coronaria. Mujeres jóvenes, factores que contribuyen a protección: o > [HDL]. o < [testosterona]. Mujeres adultas: o [HDL] es 10 mg/dl superior en mujeres que en hombres. o Concentraciones de colesterol total y colesterol-LDL son menores en premenopáusicas que en hombres. Estas se elevan con rapidez tras la menopausia. Factores predictivos para cardiopatía coronaria: o Colesterol-HDL bajo.  Cifra media= 55-60 mg/dl.  Si disminuye 10 mg/dl, aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria en un 40-50%. o Síndrome metabólico:  Influido por la obesidad e inactividad física.  Diagnóstico: i. HTA= 130/85 o superior. ii. Concentración de TG= 150 mg/dl o superior. iii. Concentración de colesterol-HDL= 89 cm. v. Glucemia en ayunas= 110 mg/dl o superior. o Adiposidad del tronco. o Distribución central de la grasa.

Osteoporosis: La cantidad de hueso refleja el equilibrio entre las fuerzas osteoblástica y osteoclástica.  Definición: consiste en un descenso de la masa ósea con una proporción normal entre mineral y matriz, lo que conlleva un aumento de las fracturas.  El envejecimiento y la carencia de estrógenos originan actividad osteoclástica excesiva.

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Disminución del aporte o absorción de calcio reduce la concentración serica de calcio ionizado. Cuando hay carencia de estrógenos, se elimina mas calcio del hueso, lo que eleva el calcio sérico= ↓PTH, ↓Vitamina D y absorción de calcio intestinal.

Fisiopatología de la osteoporosis:  Se caracteriza por una masa reducida y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. o > fragilidad ósea y aumento de fracturas patológicas.  2 tipos de hueso: o Cortical: hueso del esqueleto periférico. 80% de hueso total. o Trabecular: hueso del esqueleto axial (vertebras, pelvis y porción proximal del fémur).  5% de hueso Trabecular se pierde después de la menopausia.  1-1.5% disminuye la masa ósea total anualmente.  Factores de riesgo: o No exposición a estrógenos en la adolescencia. o Menarquia tardía: huesos con menor densidad y reducción en componentes microestructurales. o Amenorrea durante la adolescencia. o No utilización de complementos de calcio en chicas prepuberales y puberales. o Raza blanca y asiática. o Mujeres delgadas y sedentarias. o Consumo elevado de alcohol.  Factores protectores: o Raza negra: la pérdida ósea es más lenta. Se dice que absorben el calcio de una forma más eficiente y el recambio es mayor con más formación de hueso. o Mujeres obesas. o Tratamiento estrogénico posmenopáusico.  Efectos de los estrógenos sobre el hueso: o Ejercen inhibición tónica del remodelado y mantiene equilibrio entre la actividad osteoclástica y osteoblástica.  La acción exacta de protección de los huesos por los estrógenos es desconocido.  Aumento de la eficiencia de la absorción de calcio, secundario a aumento inducido por los estrógenos de la disponibilidad de vitamina D.  Función directa de los receptores de estrógenos en los osteoblastos.

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 Existen muchos factores de crecimiento (IF-1, CSF, osteoprotegina y proteínas del TGF-β) y citocinas (IL-1, IL6) dependientes de estrógenos que intervienen en el remodelado óseo. o Aumentan los receptores de vitamina D en los osteoblastos. Signos y síntomas:  Dolor de espalda: se relaciona con las fracturas por compresión vertebral. o Lumbalgia crónica debido a lordosis lumbar progresiva.  Disminución de la talla y movilidad.  Fracturas de cuerpos vertebrales, humero, superior del fémur, distal del antebrazo y costillas. o Fractura por compresión vertebral:  Provoca dolor, disminución de la talla (1 cm) y deformidades posturales.  5 veces más frecuente en mujeres de raza blanca que en hombres. o Fractura de Colles:  10 veces la posibilidad de fracturas de porción distal del antebrazo.  La fractura más habitual en mujeres de raza blanca hasta los 75 años, luego pasa a ser los de cadera. o Fractura de la cabeza del fémur:  Incidencia aumenta en mujeres de raza blanca entre los 45 y 85 años.  80% de fracturas de cadera se relacionan con la osteoporosis.  Alrededor de un 25% de pacientes >50 años fallecen a causa de las mismas o por su complicaciones en el plazo de 1 año. o Caída dental:  Perdida de hueso alveolar bucal se relaciona mucho con la osteoporosis.  Pacientes posmenopáusicas pierden menos dientes si se someten a hormonoterapia.  Factores de riesgo: o Mayor incidencia a partir de los 50 años. o Antecedente de una fractura por fragilidad. o AHF de fracturas en parientes cercanos. o Tabaquismo. o Constitución delgada y pequeña. o AHF de osteoporosis. o Amenorrea.

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Aporte deficiente de calcio y vitamina D durante la vida. Utilización de fármacos que provocan pérdida ósea. Sedentarismo. Consumo excesivo de alcohol. Artritis reumatoide.

Medición de la densidad ósea: Por cada descenso de una desviación estándar de la masa ósea, se produce un aumento del 50-100% del riesgo de fracturas.  La determinación de la densidad ósea para controlar la disminución de la masa ósea se realiza cada 2 años.  Radiografía convencional: no aporta evaluación precoz del riesgo de fracturas. Tiene que perderse un 30-40% del hueso antes de que aparezca evidencia.  Absorciometría fotónica: mide la transmisión de fotones a través del hueso. o Monofotónica: se utiliza yodo 125, que miden densidad ósea en el radio y calcáneo. Estas se relacionan con la densidad vertebral y predice el riesgo de fracturas futuras. o DEXA: absorciometría de doble energía, que ofrece buena precisión en las localizaciones de fracturas osteoporóticas.  TAC: mayor exposición a radiación, hace mayor determinación de densidad ósea. Para uso clínico las determinaciones se realizan en: columna lumbar, cadera y cuello del fémur. Realizar series con diferencia mínima de 2 años.  Puntuación T: desviación estándar entre la masa ósea de la paciente y la masa ósea máxima media de una adulta joven. Entre más negativa, mayor riesgo de fractura.  Puntuación Z: desviaciones estándar entre la masa ósea de la paciente y masa ósea media para el mismo sexo, edad y peso. Puntuación < -2.0, precisa evaluación. Definiciones basadas en la densidad mineral ósea Normal 0 a -1 DE del valor normalizado de referencia. Osteopenia -1 a -2.5 DE. Osteoporosis < -2.5 DE. Pruebas diagnosticas: Debe hacerse un cribado de otras afecciones que causan osteoporosis: a. Hormona paratiroidea, calcio, fosforo y fosfatasa alcalina en suero: hiperparatiroidismo 1º. b. Pruebas de función renal: hiperparatiroidismo 2º con insuficiencia renal crónica.

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c. Hemograma y frotis de sangre, VES, electroforesis de proteínas: mieloma múltiple, leucemia o linfoma. d. Pruebas de función tiroidea: hipertiroidismo y hormonoterapia tiroidea excesiva. e. Anamnesis minuciosa. f. 25-hidroxivitamina D sérica: insuficiencia de vitamina D. Tratamiento Hormonoterapia: La hormonoterapia posmenopáusica reduce con eficacia el numero de todas las fracturas osteoporóticas. Esta terapia tiene comprobado la reducción de las fracturas con el transcurso del tiempo, incluyendo solo las fracturas vertebrales clínicamente sintomáticas. Acción de tratamiento estrogénico:  Estabiliza el proceso de osteoporosis o evita su aparición.  Inhibe la actividad de resorción osteoclástica.  Aumentan la absorción intestinal de calcio.  Incrementan la 1,25-dihidroxivitamina D.  Aumentan la conservación renal de calcio.  Mantienen la supervivencia de los osteoblastos. Con el tratamiento se espera una disminución del 50-60% de las fracturas de brazo y cadera, cuando se complementan con calcio se observa una disminución del 80% de las fracturas vertebrales. Principalmente en pacientes que han tomado estrógenos durante 5 años. Se logra una protección a largo plazo con el tratamiento durante 7-10 años tras la menopausia, pero es mínimo después de los 75 años.  >75 años que suspende su tratamiento, reduce el efecto sobre el riesgo de fractura. Esto aunque la paciente haya utilizado tratamiento por más de 10 años. o El efecto protector se disipa con rapidez tras interrumpirse. o 3-5 años de la desaparición de estrógenos por la menopausia o por cese de tratamiento estrogénico, se produce perdida ósea acelerada.  Es importante que el tratamiento comience 5 años antes de la menopausia y que su uso se prolongue hasta la ancianidad. Mujeres que fueron tratadas con estrógenos-progestágenos, su densidad ósea vertebral aumento de forma continua (13%) después de 10 años de tratamiento.

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Se ha comprobado que hay efectos positivos sobre el hueso en mujeres >60 años e incluso de 74 años, pero existe una reducción significativa en estas pacientes. Todo incremento de estrógenos, incluso dentro del intervalo posmenopáusico habitual, ejercerá efectos protectores. Dosificación: Debemos tomar en cuenta si la paciente cuenta o no con su útero. A. Paciente con útero:  Estrógenos conjugados: 0.625 mg. i. Lo ideal es que veamos una concentración sanguínea de estradiol de 40-60 pg/mL.  Acetato de medroxiprogesterona: 2.5 mg. i. Aporta un efecto añadido sobre el hueso, en mujeres con osteoporosis importante establecida. B. Paciente sin útero:  Estrógenos conjugados: 0.625 mg. Combinaciones:  Estrógenos conjugados 0.3 mg/d o estradiol 0.5 mg + complemento de calcio.  Estrógenos conjugados 0.3 mg/d + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg.  Estrógenos conjugados 0.3 mg sin oposición o combinados con acetato de medroxiprogesterona 1.5 mg. o Las pacientes que sea tratadas con dosis bajas deben ser evaluadas como seguimiento para controlar la respuesta mediante determinaciones de la densidad ósea o marcadores bioquímicos urinarios. Modo de utilización: 1. Secuenciales: a. 80-90% sangrado transvaginal mensual durante perimenopausia o transición. i. Día 1= estrógenos. ii. Día 14= se inicia progesterona. iii. Día 28= descanso. Paciente inicia con menstruación. iv. 8 días después se reinicia el esquema (Estrógenos por 28 días + Progesterona 5 mg/d a partir del día 14). b. Se utiliza de esta forma en pacientes que se encuentran muy sintomáticas, pero no desean parar la menstruación. 2. Continuos: a. 40-60% sangrado transvaginal durante 6 meses.

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i. Todos los días se envían tanto Estrógenos como Progesterona. b. Se utiliza de esta forma en pacientes que ya entraron en la menopausia y no desean su menstruación. 3. Régimen combinado: a. El objetivo de este régimen es provocar atrofia endometrial. b. Existe la necesidad de realizar controles anuales del espesor endometrial. i. Mujer con tratamiento de reemplazo hormonal que presente grosor < o igual a 8 mm. ii. Mujer sin tratamiento de reemplazo hormonal que presente grosor de < o igual a 4 mm.  Si la paciente presenta un espesor endometrial > 8 mm o toma TRH sin oposición con progesterona, debe tomarse una biopsia del tejido por riesgo de hiperplasia o cáncer. Contraindicaciones:  Hepatopatía crónica.  Antecedente de trombosis aguda.  Sangrado uterino anormal.  Antecedente de cáncer mamario.  Antecedente de cáncer endometrial. Agonistas-antagonistas de Estrógenos: 1) Raloxifeno/Tamoxifeno:  Mecanismo de acción: no ejerce efecto proliferante sobre el endometrio, produce respuestas favorables en el hueso y los lípidos. i. IMPORTANTE: la interrupción del tratamiento conlleva a la reanudación de la perdida ósea.  Dosis: 60 mg/d. i. Mujeres con puntuaciones T bajas presentan reducción de las fracturas vertebrales (50%) y de fracturas vertebrales previas (35%). ii. Es una opción para prevenir fracturas de columna, sobre todo en pacientes que no desean utilizar terapia hormonal. 2) Bazedoxifeno:  Mecanismo de acción: tiene efectos favorables sobre el hueso y los lípidos, pero carece de efecto sobre el endometrio o la mama. i. Efecto comparable al uso de estrógenos y los bisfosfonatos. ii. Tiene poco efecto en los sofocos. iii. Protege el endometrio y posiblemente la mama.  Dosis: 20 mg/d Roberto Paz Aguiluz

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i. En un estudio la administración de esta dosis disminuyo el riesgo de todas las fracturas clínicas. Efecto adverso: aumento de la trombosis venosa.

Suplementos de Calcio: La absorción de calcio disminuye con la edad debido al descenso de la vitamina D. se recomiendan suplementos de 1000 mg/d para reducir la perdida ósea y disminuir fracturas. Se debe tomar en cuenta que estos son más importantes en la adolescencia que en la edad reproductiva.  Mecanismo de acción: ya que los estrógenos actúan mejorando la absorción de calcio al incrementar las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D, permite que se dé un mejor aporte de calcio agregando los suplementos. o Los suplementos solos no pueden aportar la misma protección contra la osteoporosis que la hormonoterapia, pero el efecto de los estrógenos disminuye en ausencia de suplementos de calcio.  Efectos adversos: si se dan suplementos con dosis muy elevadas puede ocultar un hiperparatiroidismo asintomático y también tiene mayor riesgo de formación de cálculos renales.  Presentaciones y contenido de Ca+2: o Carbonato de calcio= 40%. o Citrato de calcio= 23%. o Lactato de calcio= 13%. o Gluconato de calcio= 9%. Vitamina D: Como se menciono antes existen cambios con la edad en el metabolismo de la vitamina D y el calcio. Lo que ocurre es una disminución en la capacidad de los tejidos de convertir la forma principal de vitamina D, 25-hidroxivitamina D, en la forma activa.  Dosis: 1000-2000 UI junto con el complemento de calcio. El efecto beneficioso de los complementos de vitamina D son evidentes en mujeres de edad avanzada, y con ausencia de efectos secundarios. Se recomienda utilizarlos para la prevención de osteoporosis en mujeres jóvenes posmenopáusicas.  IMPORTANTE: siempre se debe de dar vitamina D con su respectivo aporte de calcio. Más aun, la hormonoterapia combinada + suplementos de calcio/vitamina D consigue mejores resultados. La insuficiencia de vitamina D lleva a los siguientes problemas:  Enfermedades autoinmunitarias.  Infecciones de vías respiratorias superiores.  DM. Roberto Paz Aguiluz

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 Esclerosis múltiple.  Cáncer.  Enfermedad cardiovascular. Se recomienda para mantener concentraciones optimas de 25-hidroxivitamina D, >30 ng/mL, se recomienda tomar suplementos de 1000-2000 UI/d de vitamina D.

Bisfosfonatos:  Mecanismos de acción: o Previenen la perdida ósea al estimular la apoptosis de los osteoclastos e inhibe la resorción ósea. o Hacen que el hueso sea menos sensible a la acción osteoclástica. o 2ª gen: permite la formación de hueso a la vez inhibe la resorción ósea y posibilita la adición de un tratamiento continuo.  Dosis: se envían por VO y deben tomarse con el estomago vacio y esperar por lo menos 30 minutos antes de consumir alimento. o Risendronato: 5 mg/d VO para prevención y tratamiento.  35 mg/sem.  75 mg 2 días cada mes.  Proporciona protección parecida ante las fracturas y se tolera mejor. o Acido zoledrónico: 5 mg dosis única IV anual para tratamiento.  5 mg IV cada 2 años si es para prevención. o Alendronato: 5 mg/d; 35 mg/sem para prevención.  10 mg/d; 70 mg/sem para tratamiento. o El tratamiento con estos fármacos debe reservarse para las mujeres posmenopáusicas de mayor edad.  Complicaciones: o Osteonecrosis mandibular: poco frecuente. o Fibrilación auricular: no se relaciona al uso del medicamento, pero si en los casos que existan riesgos cardiovasculares previos. o Cáncer de esófago: poco frecuente. o Dolor: según la FDA estos pacientes casi nunca sufren dolor óseo, articular o muscular intenso. Denosumab:  Mecanismo de acción: este es un anticuerpo monoclonal humano que actúa como la osteoprotegerina, uniéndose la RANKL. Esto lo que hace es impedir tanto la maduración como la supervivencia de los osteoclastos.  Ventajas: o Actúa rápido, es reversible y se administra cada 6 meses.

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o Se reserva para pacientes con osteoporosis de riesgo elevado. Calcitonina:  Mecanismo de acción: regula el calcio plasmático al inhibir la resorción osea. o Puede utilizarse en pacientes donde se encuentra contraindicada la hormonoterapia.  Dosis: Calcitonina de salmón 200 UI/d. o Se recomienda combinarlo con vitamina D + suplementos de calcio. Fluoruro:  Mecanismo de acción: estimulador potente de la formación de hueso y protege contra la osteoporosis.  Dosis: Fluoruro sódico de liberación lenta 25 mg/d 2 veces al día durante 12 de cada 14 meses. No utilizar por más de 4 años: toxicidad por fluoruro en hueso. Estroncio:  Mecanismo de acción: desconocido.  Dosis: Ranelato de estroncio 2 g disuelto VO HS. Tibolona: Presenta estructura relacionada con los progestágenos de 19-norteststerona utilizados clínicamente en ACOs.  Mecanismo de acción: previene la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas. o Eficacia parecida al tratamiento con estrógenos o estrógenosprogestágenos en lo que respecta a:  Sofocos, prevención de la disminución de masa ósea, lubricación vaginal y estimula la libido en mayor grado que los estrógenos.  Permite la atrofia del endometrio.  Menor riesgo de cáncer mama y de endometrio.  Dosis: 1.25 mg/d. Otros tratamientos alternativos:  Fitoestrógenos.  Suplementos de semillas de lino.  Ipriflavona (isoflavona sintética).  Equol (metabolito bacteriano).  Estatinas: prevenir las enfermedades cardiovasculares.  Tiazidas: reducen perdida urinaria de calcio, balance positivo de calcio. Cambios en el estilo de vida:  Actividad física (apoyo de carga).  Eliminar el tabaco y el alcohol.  Modificar consumo de cafeína: es dependiente del aporte alimentario de calcio.

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Recomendaciones de la IMS: 1. Terapia integral. 2. Individualizar cada caso. 3. Evaluar antecedentes. 4. Conocer riesgos y beneficios de la terapia hormonal. 5. La paciente debe de llevar pruebas de control anual. PAP, MMG, laboratorios, US pélvico, densitometría ósea. 6. Existe una ventana terapéutica de 2 años después de la menopausia y es el momento en el que se debe administrar tratamiento. 7. El uso de estrógenos tópicos vaginales es para aliviar síntomas urogenitales, no para terapia de reemplazo hormonal. 8. Si no se está seguro de la indicación NO enviar y referir.

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Síndrome de Ovario Poliquístico Cap. 17 p.383-398 Williams Elsevier Saunders: “Obesidad y SOP” Es una endocrinopatía frecuente que se caracteriza por (Criterios de Rotterdam 2003)  Oligoovulación o anovulación: en un 25-40% de las pacientes que presentan en síndrome fueron mujeres con ciclos menstruales regulares.  Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico).  Numerosos quistes en el ovario: presente en el 25% de las mujeres con SOP.  Se deben descartar otras enfermedades que presentan un cuadro parecido:  Hiperplasia Suprarrenal Congénita: o Deficiencia de 21-hidroxilasa.  Tumores productores de Andrógenos.  Hiperprolactinemia.  Hipertecosis: o Presencia de islotes de células teca-luteínicos en estroma ovárico.  Síndrome de Acantosis Nigricans Hiperandrogénica con Resistencia Insulínica (HAIRAN). Epidemiología:  Es más frecuente en la mujer de edad fértil.  6-10 % de los casos.  La incidencia es igual para todas las razas.  Es el grupo de pacientes que constituye mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y DM tipo 2. También existe el riesgo de presentar síndrome metabólico. Etiología:  Causa del SOP es desconocida. o Desorden multigénico.  Autosómica dominante. o Mayor frecuencia en familiares de primer grado.  Estudios in vitro sugieren falta de regulación del gen CYP11a en las pacientes con SOP.  Hipótesis alternativas para la patogénesis: o Anormalidades hipotalámicas o hipofisarias que resultan en disfunción de GnRH y LH. o Un defecto enzimático primario en la esteroidogénesis en el ovario o en ambos ovario y suprarrenal. Roberto Paz Aguiluz

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o Un desorden metabólico caracterizado por resistencia insulínica en conjunto con hiperinsulinemia compensatoria que provoca efectos adversos en el hipotálamo, hipófisis, ovarios y suprarrenales. Fisiopatología:

Gonadotropinas: La anovulación en las mujeres con SOP se caracteriza por la secreción inapropiada de gonadotropinas. Resistencia Insulínica: Se presenta en un mayor porcentaje en las mujeres con SOP. Esta se define como la respuesta reducida de la glucosa a determinada cantidad de insulina. La resistencia insulínica aumenta la frecuencia de riesgos ulteriores como:  Diabetes mellitus tipo 2.  Hipertensión.  Dislipidemia.  Enfermedades del aparato cardiovascular. Andrógenos: La insulina y la LH estimulan la producción de andrógenos en las células de la teca ovárica. Esto lleva a una mayor cantidad de testosterona y androstenediona. Globulina transportadora de hormonas sexuales:  Glucoproteína que se encarga de fijar la mayor parte de los esteroides sexuales. o 1% de hormonas se encuentran libres.  Su concentración se encontrará reducida. o Niveles de testosterona total serán normales. Roberto Paz Aguiluz

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

Habrá mayor cantidad de andrógenos libres, pero la testosterona libre estará elevada.  La síntesis de esta se suprime con: o Insulina. o Andrógenos. o Corticoides. o Progestágenos. o Somatostatina. Anovulación:  El mecanismo se desconoce.  Los andrógenos se elevan, mientras que la progesterona disminuye por anovulación.  La anovulación podría deberse a la resistencia insulínica.

Consecuencias del SOP: Coto plazo:  Irregularidad menstrual.  Hirsutismo/acné/alopecia androgénica.  Esterilidad.  Obesidad.  Trastornos metabólicos.  Perfil anormal de lípidos, intolerancia a la glucosa. Largo plazo:  Diabetes mellitus.  Enfermedad cardiovascular.  Cáncer endometrial. Roberto Paz Aguiluz

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Signos y Síntomas: Los síntomas suelen manifestarse dentro de los primeros años después de la pubertad. Disfunción menstrual:  Puede presentarse como oligomenorrea o amenorrea (ausencia de la menstruación durante 3 meses consecutivos o mas). o Exposición crónica a los estrógenos sin oposición de progesterona posovulatoria que provoca un estimulo mitógeno constante del endometrio.  Como existe un aumento en los andrógenos, podemos observar un endometrio atrófico. Esto porque los andrógenos contrarrestan a los estrógenos.  Inicio amenorrea en el SOP: o Comienza con la menarquia. o 50% de posmenárquicas manifiestan menstruaciones irregulares hasta 2 años después por la inmadurez del eje H-H-O. Hiperandrogenismo:  Se manifiesta por hirsutismo, acné y/o alopecia androgénica. o Virilización: refleja elevación de los andrógenos.  Es importante investigar por un posible tumor productor de andrógenos en ovario o suprarrenal. Hirsutismo: El hirsutismo de define como la presencia de vello grueso, oscuro y terminal distribuido con un patrón masculino.  Se manifiesta en un 70-80% de estos casos.  Las mujeres con SOP revelan que inicia al final de la adolescencia o a principio de la 3ª década de la vida. Existen fármacos que pueden provocar la aparición de hirsutismo:  Esteroides anabólicos, Danazol, Metoclopramida, Metildopa, Fenotiazinas, Progestágenos, Reserpina, Testosterona. Fisiopatología: Los estrógenos elevados son un factor importante que define el tipo y distribución del vello. La testosterona y la DHT convierten al vello corto y suave en vello terminal grueso, que se observa este crecimiento en labio superior, mentón, patillas, tórax y línea alba tercio inferior del abdomen. Sistema de calificación de Ferriman-Gallwey: Este sistema sirve para calificar la distribución anormal de vello en nueve áreas del cuerpo y se califica del 0-4. No se utiliza mucho en la clínica.

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Grupo étnico: Existe una mayor concentración en mediterráneos > europeos > asiáticos. Acné: La presencia de acné vulgar es un dato clínico frecuente en las adolescentes, pero si se observa un acné persistente o tardío sugiere la posibilidad de SOP. Patogenia: En las mujeres con exceso de andrógenos, la hiperestimulación de receptores androgénicos en la unidad polisebácea aumenta la producción que finalmente genera inflamación y formación de comedones. Alopecia: Esta es menos frecuente en las mujeres con SOP. Patogenia: Existe un exceso de actividad de la 5α-reductasa en el folículo piloso provocando una elevación en la concentración de DHT, al mismo tiempo aumenta la expresión de los receptores de andrógenos. Otras disfunciones endocrinas: Resistencia insulínica:  No se ha identificado con claridad. o La obesidad exacerba la resistencia, pero tanto en ellas como en las mujeres delgadas con SOP tienen mayor frecuencia de resistencia a la insulina y DM tipo 2. o Episodios de hiperinsulinemia posprandial pueden manifestarse a medio día y asociarse con síntomas de hipoglucemia.  Acantosis nigricans: se caracteriza por la presencia de placas gruesas, aterciopeladas y color café grisáceo en los pliegues de flexión (axilas, cuello,

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surco submamario, cintura, región inguinal, labios menores, periumbilical, dorso de los dedos y nudillos). o Marcador de resistencia insulínica. o Ya que esta provoca hiperinsulinemia, se estimula el crecimiento de los queratinocitos y fibroblastos dérmicos. Ocurre un fenómeno de hiperplasia dérmica. o Frecuencia:  50% obesos con SOP.  5-10% peso normal con SOP.  Se observa más en mujeres de descendencia hispánica o afroamericana.  Las placas son infrecuentes en mujeres < 40 años, pero si se presenta se debe pensar en hiperinsulinemia.  Intolerancia a la glucosa (31-35%) y DM tipo 2 (7.5%): estas mujeres con SOP presentan mayor prevalencia a padecer intolerancia a la glucosa y DM tipo 2. Visto principalmente en mujeres obesas. o Dislipidemia: El perfil aterógeno clásico en SOP es el siguiente:  LDL ↑  TG ↓  Colesterol total:HDL ↓  HDL ↓ o Prevalencia de Dislipidemia en SOP es de aproximadamente 70%. Obesidad: Pacientes con SOP tienen mayor tendencia a padecer obesidad, por lo que se presenta con:  IMC ↑ (predictor de oligomenorrea). 38-88% en mujeres o > 30 kg/m2= obesidad con SOP o > 25 kg/m2= sobrepeso  Índice cintura:cadera ↑ o Distribución de grasa central (abdominal, visceral). Usualmente mujeres con SOP ganan mayor peso durante la peripubertad. Vemos a una paciente que gana peso y tiene dificultades para perder el mismo. A medida que ellas aumentan de peso los demás signos y síntomas empeoran. Se asocia con aumento en la resistencia a la insulina. Por lo tanto actúa con la LH, intensificando el hiperandrogenismo ovárico, disminuye la producción hepática de SHBG y reduce la IGFBP-1.

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Apnea obstructiva del sueño: Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con SOP y se vincula a la obesidad central y resistencia Insulínica. Síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares: Este síndrome se caracteriza por:  Resistencia insulínica.  Obesidad: incrementa las posibilidades de que se presente resistencia insulínica.  Dislipidemia aterógena.  Hipertensión. Se dice que el 75% de las mujeres con SOP cumplen los criterios del síndrome metabólico. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y el de DM tipo 2. En pacientes con SOP la prevalencia del síndrome en mujeres < 20 años es de aproximadamente 23%. Adipoquinas: Se ha demostrado que existen sustancias endocrinológicamente activas en el tejido adiposo, que tienen un rango amplio de efectos. Se han relacionado con la regulación del apetito, resistencia insulínica y modulación inmune. Estas sustancias son: 1. Leptina: está involucrado en la regulación del apetito y del peso corporal, actuando como una señal para el hipotálamo que provoca la disminución del apetito y aumenta la reserva de energía.  En personas obesas su concentración se encuentra elevada porque parece que existe una resistencia hipotalámica. 2. Adiponectina: se produce exclusivamente por los adipocitos. Es una hormona beneficiosa que actúa para disminuir la resistencia insulínica e inhibir la aterogénesis.  Al igual que la Leptina, se observa disminuida en personas obesas. 3. Grelina: es otra adipoquina que está involucrada en la regulación de la alimentación y el peso corporal. Cáncer endometrial: Las mujeres con SOP tienen un riesgo de 3 veces mayor de padecer de cáncer. Ya que la hiperplasia y el cáncer son riesgos a largo plazo de la anovulación crónica y la exposición crónica a estrógenos sin oposición provoca cambios neoplásicos en el endometrio.

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El riesgo se encuentra aumentado por efectos del Hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia al reducir la concentración se SHBG y elevar los estrógenos circulantes. Esterilidad: Es una característica frecuente de las mujeres con SOP a causa de los ciclos anovulatorios. Abortos: Existe una mayor frecuencia de abortos del 1er trimestre (30-50%). Se desconoce la causa.  Se dice que existe una relación de este riesgo con las mujeres que utilizan metformina durante la gestación. Complicaciones durante el embarazo: Diversas complicaciones neonatales y del embarazo se han vinculado con el SOP:  Diabetes gestacional.  Preeclampsia.  Parto prematuro.  Mortalidad perinatal. Diagnóstico: El SOP se considera como un diagnostico por exclusión, por lo que es necesario descartar otros trastornos potencialmente graves con manifestaciones clínicas similares a la de SOP. Tirotropina y prolactina: se deben valorar las concentraciones de TSH y prolactina, que se relacionan disfunción menstrual. Testosterona: los tumores de ovario o de la suprarrenal con raros pero se deben descartar como causa de Hiperandrogenismo. Estas neoplasias usualmente producen testosterona y generan virilización. Sulfato de deshidroepiandrosterona: nos sirve para descartar una neoplasia suprarrenal franca. Si observamos concentraciones séricas > 700 μg/100 mL, es altamente sugestivo. Gonadotropinas: se miden los niveles de FSH y LH para excluir una insuficiencia ovárica precoz e hipogonadismo hipogonadotrópico.  Concentraciones: la LH por lo general es el doble que la de FSH, que no vemos en SOP. En SOP encontramos concentraciones de LH normales. 17-hidroxiprogesterona: por lo general pensamos en Hiperplasia suprarrenal congénita que es un trastorno resultado de la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa.  La deficiencia de 21-hidroxilasa provoca la acumulación de 17hidroxiprogesterona.

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o A estas pacientes se les hace una prueba de estimulación con ACTH y si obtenemos valores alterados de la hidroxiprogesterona sugiere HSC. Cortisol: nos permite identificar la posible aparición de síndrome de Cushing, ya que presenta características clínicas similares al SOP. Biopsia endometrial: se recomienda tomar una en las mujeres > 35 años de edad con SUA y en las jóvenes con hemorragia anovulatoria resistente al tratamiento hormonal. Ecografía: tiene especial importancia en las mujeres con SOP.  Criterios ecográficos (Rotterdam 2003): o > o igual a 12 quistes pequeños (2-9 mm) o un incremento del volumen ovárico (> 10 mL) o ambos.

Tratamiento: La elección del tratamiento para cada síntoma de SOP, depende de los objetivos de la mujer y magnitud de la disfunción endocrina. Pérdida de peso: En mujeres obesas es recomendable realizar cambios en el estilo de vida como la alimentación y el ejercicio. Una pérdida del 7% del peso corporal restablece los ciclos ovulatorios normales y reduce el hiperandrogenismo. Se le puede enviar una dieta hipocalórica y balanceada. Ejercicio:

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Tiene efectos positivos en el tratamiento de las pacientes con DM tipo 2. Oligoovulación y anovulación: Pacientes suelen tener menos de ocho menstruaciones por año, a menudo carecen de menstruaciones durante varios meses seguidos o sufren amenorrea. 1. Anticonceptivos orales combinados: uno de los principales tratamientos de irregularidades menstruales. a. Reducen la concentración androgénica. b. Suprimen la elevación de gonadotropinas. c. Esquema utilizada: i. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d VO durante 10 días. ii. AMP 10 mg/5d VO c/12 horas. iii. Progesterona micronizada 200 mg/d VO durante 10 días. 2. Progestágenos cíclicos: se recetan en pacientes que no pueden recibir AC combinados. a. Se le debe informar a la paciente que este tipo de terapia no reduce el acné, ni el hirsutismo y tampoco ofrecen acción anticonceptiva. 3. Sensibilizadores a la insulina: muy poco benéficos para fines metabólicos y ginecológicos. a. Metformina: es una biguanida. Sus efectos son principalmente en el hígado: i. Disminuye la resistencia insulínica.  Disminuye la insulina circulante, llevando a una disminución en la producción de andrógenos ováricos y un aumento en la producción de SHBG. ii. Disminuye la gluconeogénesis. iii. Usualmente se receta a pacientes que desean ser fértiles.  Si la paciente no desea fertilidad, se debe recordar en recetar alguna forma de control natal (ACO combinados). Hirsutismo: El objetivo es reducir la concentración de andrógenos para detener la conversión de vello en pelo terminal. 1. Anticonceptivos orales combinados: los estrógenos en esta terapia permiten la elevación en la concentración de SHBG, con lo que se fija mayor cantidad de testosterona libre. 2. Agonistas de la GnRH: como estas reducen la concentración de gonadotropinas y por lo tanto también de los andrógenos. 3. Clorhidrato de eflornitina: es un antimetabolito en forma de crema tópica que al aplicarse 2 veces al día en el área de hirsutismo facial, actúa como inhibidor irreversible de la descarboxilasa de ornitina. Esta inhibición reduce la velocidad del crecimiento del pelo, no lo elimina permanentemente el vello.

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4. Antagonistas de receptores androgénicos: son inhibidores competitivos de la fijación de los andrógenos a sus receptores. a. Espironolactona: es un diurético, pero se puede utilizar como antiandrógenos. Se receta junto a progestágenos (drospirenona). 5. Inhibidores de la 5α-reductasa: la idea es reducir la conversión de testosterona en DHT. a. Fenasterida: es menos efectivo que los antagonistas androgénicos, pero puede utilizarse para tratar el hirsutismo. 6. Depilación: se maneja por métodos mecánicos, que pueden ser superficial o profunda. Acné: El objetivo es similar al del hirsutismo, reducir la concentración de andrógenos. 1. ACO combinados. 2. Antiandrógenos (espironolactona o flutamida). 3. Inhibidores de la 5α-reductasa. 4. Antibióticos tópicos y por vía sistémica: son más efectivos los ATB por via oral que los que se usan vía tópica. 5. Peróxido de benzoílo tópico. 6. Retinoides tópicos. 7. Isotretinoína. Acantosis nigricans: El objetivo final del tratamiento es reducir la resistencia insulínica y la hiperinsulinemia. Tratamiento quirúrgico: Rara vez se realiza una resección en cuña del ovario, pero la perforación ovárica laparoscópica restablece la ovulación en un número considerable de pacientes.

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Procedimientos Ginecológicos Williams 1ª edición Procedimientos de consultorio:  Papanicolau.  Laminilla simple: se utiliza un aplicador o espátula para poder realizar un frotis y verificar si hay infección por algún agente de transmisión sexual (Gardnerella, Candida, Trichomona, etc.).  KOH: se obtiene muestra de flujo vaginal que tenga la paciente y le colocamos la solución de KOH, si se manifiesta el olor a aminas (olor a pescado) estamos ante una prueba positiva por vaginosis bacteriana.  Prueba de helecho: ya no se utiliza. Su función era verificar que la paciente estuviera en su etapa ovulatoria y así estudiar por infertilidad.  Biopsias: se pueden realizar una variedad de biopsias: de endometrio, endocérvix, exocérvix, vagina y vulva. Las biopsias de mama se realizan en sala de operaciones por la profundidad y tamaño de la lesión.  Colposcopía.  Crioterapia.  LEEP. Procedimientos radiológicos:  Sonohisterografía.  Ultrasonido transvaginal o transrectal. Procedimientos No en consulta:  Histerosalpingografía.  TAC.  RMN.  PET SCAN: se inyecta a la paciente glucosa marcada con un radioisótopo que luego nos permite, por imagen, las áreas de metástasis. Colposcopía: Es un procedimiento ambulatorio sencillo que permite examinar la parte inferior del aparato genital con un microscopio para valorar mejor los resultados anormales en previos exámenes. Indicaciones:  Lesiones genitales visibles.  Citología cervicouterina anormal.  Imagen clínica anormal del cérvix.  Sangrado poscoital o intermenstrual.  Antecedente de exposición a dietilestilbestrol (DES).

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Objetivos:  Obtener una visión magnificada del tracto genital inferior y del cérvix.  Identificar la unión escamocolumnar del cérvix.  Detectar lesiones sospechosas de neoplasia.  Dirigir la biopsia de las lesiones.  Vigilar a las pacientes con antecedente vigente o pasado de neoplasia. Contraindicaciones relativas:  Tratamiento anticoagulante en caso de realizar biopsia.  Infección del tracto genital superior o inferior.  Hipertensión grave no controlada.  Paciente no cooperadora o ansiosa. Soluciones:  Salina normal: ayuda a retirar el moco cervical y permite la valoración inicial de las características vasculares y superficiales de las lesiones. Se puede utilizar luz verde filtrada.  Acido acético: vinagre blanco de mesa, es un agente mucolítico que aglomera en forma reversible la cromatina nuclear. Permite la visión acetoblanca del epitelio, en caso de lesiones neoplásicas y no neoplásicos.  Lugol: “Prueba de Schiller”, esta solución de yodo tiñe las células epiteliales escamosas maduras de color caoba. En caso de células displásicas, por su menor contenido de de glucógeno, no tiñen por completo. Hallazgos anormales:  Leucoplaquia e hiperqueratosis.  Epitelio acetoblanco.  Patrón punteado.  Mosaicismo.  Vasos atípicos: son vasos terminales de tamaño, forma, trayecto y disposición irregulares. Colposcopia satisfactoria: 1. Visualización de toda la zona de transformación en su totalidad. 2. Visualización de cambios metaplásicos (metaplasia escamosa). Histeroscopía: Permite obtener una vista endoscópica de la cavidad endometrial y orificios tubarios para el diagnostico y tratamiento quirúrgico de alteraciones patológicas intrauterinas. Indicaciones:  Valoración y tratamiento de infertilidad.  Perdida gestacional recurrente.  Hemorragia uterina anormal.  Amenorrea.

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 Cuerpos extraños retenidos.  Valorar permeabilidad tubárica. Contraindicaciones absolutas:  Embarazo.  Enfermedad pélvica inflamatoria.  Sensibilidad al anestésico.  Falta de equipo.  Inexperiencia del usuario.  Perforación uterina. Contraindicaciones relativas:  Hemorragia severa.  Cáncer ginecológico. Medios de distensión:  Dióxido de carbono: es el medio más utilizado y permite aplanar el endometrio dando visibilidad.  Líquidos: como los procedimientos de este tipo usualmente se acompañan de sangrados, se prefiere usar medios líquidos. Complicaciones:  Perforación uterina.  Hemorragia.  Laceración del cuello uterino.  Endometritis posoperatoria.  Riesgo de embolia gaseosa venosa por CO2. Histerosalpingografía: Se utiliza para valorar el conducto endocervical, cavidad endometrial y la luz y permeabilidad de las trompas por medio de la inyección de un medio de contraste radiopaco a través del conducto cervicouterino. Se realiza la prueba preferentemente durante los días 5-10 del ciclo (fase Proliferativa). Indicaciones:  Estudio de permeabilidad tubárica (EPI, salpingitis, endometriosis y pólipos intrauterinos).  Anomalías congénitas: o Ausencia o desarrollo imperfecto. o Defectos de fusión. o Defectos de resorción del tabique. o Exposición al DES. Medios de contraste:  Hidrosolubles: mayor dolor, pero menor riesgo de embolismo.  Liposolubles: menor dolor, mayor posibilidad de embarazarse, pero mayor riesgo de embolismo graso. Roberto Paz Aguiluz

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Contraindicaciones absolutas:  Infección pélvica aguda.  Endometritis aguda.  Embarazo. Contraindicaciones relativas:  Hemorragia uterina activa.  Neoplasias. Complicaciones:  Infección.  Perforación uterina.  Reacciones vasovagales.  Reacción alérgica al medio de contraste.  Dolor.  Alergia al medio de contraste. Sonohisterografía: La ecografía con solución salina fue diseñada para obtener un panorama más detallado de la cavidad endometrial. Se introduce un catéter por el orificio cervical por el cual se inyectara la solución salina dentro de la cavidad, 10-20 mL para distender la cavidad. Se recomienda realizar el examen dentro de los primeros 10 días del ciclo menstrual. Indicaciones:  Sospecha ecográfica de patología intrauterina.  Sangrado uterina anormal.  Infertilidad.  Evaluación preoperatoria.  Valorar respuesta a tratamiento para hiperplasia endometrial. Contraindicaciones:  Embarazo.  Hematómetra.  Infección pélvica aguda.  Obstrucción (atrofia o estenosis de cuello uterino o vagina).  Estenosis cervicouterina. Complicaciones:  Empeora la EPI.  Dolor severo.  Perforación.  Reacción vasovagal.  Infiltración retrograda de neoplasia epitelial hacia cavidad peritoneal.

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Ultrasonografía: Es una forma de estudio imagenológico que usando ondas sonoras podemos ver estructuras reflejadas en pantalla. El estudio nos sirve para evaluar el tamaño, forma y orientación. También nos permite describir el endometrio, miometrio y cuello uterino. Técnicas:  Transabdominal: es la técnica de elección en pacientes no embarazadas. Nos permite una identificación global de los órganos pélvicos y las relaciones que tienen con otros.  Transvaginal: este utiliza transductores de alta frecuencia, lo que incrementa la sensibilidad y resolución de la imagen. A diferencia del anterior aquí se debe vaciar la vejiga antes de realizar el examen.  Transrectal: se utilizan con menor frecuencia. Se usa para valorar la morfología del esfínter anal después del parto y en los casos de mujeres núbiles. Laparoscopía: Es posible utilizar este método como carácter diagnostico o de tratamiento quirúrgica. Existe evidencia que la laparoscopia ha reducido el número de complicaciones por cirugía. Siempre existe el riesgo pero las tasas son de aproximadamente 4%. Indicaciones:  Esterilidad primaria o secundaria.  Sospecha de embarazo ectópico.  Sospecha de endometriosis.  Enteritis crónica.  Amenorrea patológica.  “Second look” en cáncer ovárica.  Localización de DIU. Técnicas: 1. Laparoscopía diagnostica: a. Se utiliza para el diagnostico de endometriosis y adherencias. b. Tiene limitaciones en cuanto al campo visual. 2. Laparoscopía quirúrgica: a. Ventajas: i. Menor índice de formación de adherencias. ii. Menor riesgo de complicación y menor tiempo de recuperación. iii. Menor trauma. b. Desventajas: i. Limitación de espacio quirúrgico. ii. Instrumentos más caros. iii. La eficacia disminuye por inexperiencia del operador. c. Indicaciones:

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i. ii. iii. iv. v.

Cirugía tubaria: anticoncepción, embarazo ectópico. Cirugía ovárica: tumores, torsión, “Drilling”. Miomectomía. Histerectomía. Cirugía por infertilidad: adherencias, fimbrioplastía, salpingostomía. vi. Endometriosis. vii. Suelo pélvico: culdoplastía, suspensión de cúpula. Contraindicaciones absolutas:  Obstrucción intestinal.  Peritonitis.  Hemorragia abundante. Contraindicaciones relativas:  Neumopatía o cardiopatía severa.  Hernia umbilical.  Impericia del operador.  Embarazo > 3 meses.  Paciente multilaparatomizadas. Complicaciones:  Lesión térmica visceral.  Lesión de grandes vasos o vasos en la pared peritoneal.  Perforación intestinal.  Laceración o perforación vesical.  Fistulas.  Lesión de nervios periféricos. Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Es el método que se usa más frecuentemente para retirar los productos de la concepción del 1er trimestre. Se puede utilizar de igual manera para tomar muestras de tejido que se encuentre en la cavidad intrauterina. Complicaciones:  Perforación uterina.  Retención de productos de la concepción.  Infección.  Hemorragia. Legrado Uterino Instrumentado (LUI): Se utiliza un instrumento conocido como legras que permiten accesar la cavidad uterina y tomar muestra de tejido endometrial. Indicaciones:  Valoración de sangrado uterino anormal. Roberto Paz Aguiluz

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   

Pacientes con hemorragia persistente a pesar de otros estudios normales. Orificio cervicouterino estenótico. Hemorragia resistente a la administración de estrógenos. Descartar tejido trofoblástico en endometrio por sospecha de embarazo ectópico. Complicaciones:  Infección.  Perforación uterina.  Adherencias. Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP): Este es un procedimiento de ablación electroquirúrgica con asa, es el que se utiliza corriente eléctrica para generar ondas de energía a través de un electrodo de metal que corta o deseca los tejidos cervicouterinos. Permite que el muestreo de las lesiones intraepiteliales de alto riesgo sean con la menor cantidad de molestias, costo y complicaciones. Actualmente se prefiere este método sobre la crioterapia o la ablación con laser. Crioterapia: Se ha utilizado esta técnica por mucho tiempo para eliminar de manera segura y eficaz las lesiones intraepiteliales del cuello uterino. Se usa una criosonda de plata o cobre que permite la conducción de frio extremo a través de la superficie del cuello uterino. Usa oxido nitroso que puede llevar a temperaturas de hasta -65ºC y la muerte celular ocurre a -20ºC Indicaciones:  Lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado.  Exploración insatisfactoria de colposcopia.  Estudio de citología glandular anormal. Complicaciones:  Persistencia de secreción vaginal acuosa.  Goteo transvaginal hemático durante varias semanas.  Cólicos abdominales.  Estenosis del cuello uterino.  EPI.  Fracaso del tratamiento. Conización cervicouterina: Con este método se retiran lesiones ectocercivales y una porción del conducto endocervical mediante una biopsia en forma de cono. Se realiza típicamente con bisturí (en frio) o también con un LEEP. Indicaciones:

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Tratamiento de neoplasias intraepiteliales cervicouterinas, carcinoma in situ y adenocarcinoma in situ.  Colposcopia insatisfactoria.  Legrado endocervical positivo.  Discordancia entre citología e histopatología. Contraindicaciones:  Embarazo. Complicaciones:  Estenosis cervicouterina.  Resultados adversos en embarazos subsiguientes (parto prematuro, lactantes de bajo peso al nacer, insuficiencia istmocervical).

Roberto Paz Aguiluz

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