CLINICA DE LA RABIA DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA RABIA AGENTE CAUSAL

RESERVORIO

PUERTA DE SALIDA

VIRUS RABICO

ANIMAL DOMESTICO Y SALVAJE

BOCA DEL ANIMAL, SALIVA

VIAS DE TRANSMISIÒN

A TRAVES DE LA SALIVA, ARAÑAZO, LAMIDA

PUERTA DE ENTREDA

SUSCEPTIBLE

HERIDA

HOMBRE ANIMAL

ENFERMO

PARA EVITAR QUE ENFERMEN DE RABIA SE DEBE: INTERUMPIR LA CADENA DE TRANSMISION EN RABIA: Y PARA , ESTO SE DEBE VACUNAR AL PERRO Y GATO CONTRA LA RABIA CADA AÑO.

CLASIFICACIÓN DE CASOS DE RABIA HUMANA • SOSPECHOSO: Caso que es compatible con la descripción clínica. • PROBABLE: Caso sospechoso con antecedente de contacto con un animal presuntamente rabioso. • CONFIRMADO: caso probable que es confirmado por laboratorio. • CASO SOSPECHOSO DE RABIA HUMANA: Todo paciente que presente cuadro clínico compatible con Encefalitis Rábica, con o sin Antecedente de exposición por el virus rábico.

REVISIÓN HISTÓRICA

• Tres mil años antes de Jesucristo ya se encuentra el origen de la palabra "rabia" en la lengua sánscrita, donde "Rabhas" significa "agredir”. en Babilonia se mencionan sanciones a los dueños de “perros locos”

REVISIÓN HISTÓRICA (cont.) La

Rabia en las américas fue reportada por Fray José Gil Ramirez en Méjico en 1709. En

el Perú hizo su aparición en 1803 y en el año 1804 hizo su aparición en Ica causando la muerte de 42 personas (Hipólito Unánue). Se encargó de esta lucha primero a las autoridades edilicias y a partir de 1952 al Ministerio de Salud. El

registro sistemático se inicia en 1938, cuando el Dr. Telémaco Battistini, instituye el método rápido de Sellers para la confirmación histopatológica.

Revisión histórica (cont.) • En 1906 el Dr Manuel Tamayo produjo la primera vacuna antirrábica (tipo Pasteur). • Los primeros vacunados fueron los topiqueros R. Godoy y M. Velasco del antiguo Hospital Guadalupe mordidos en la mano por Cristóbal de Ayala, victima de la rabia.

Taxonomía • Orden mononegavirales,familia : Rhabdovoridae, género : Lyssavirus

Genotipos: 1. CVS y mayor parte de virus aislados. 2. Cepa prototipo murciélago de lagos (Nigeria, 1956). 3. Cepa Mokola, gato (Zimbabwe, 1981). 4. Cepa Duvenhage 1 y 2 hombre y murciélago (SudAfrica, 1971 y 1981). 5. Cepa murciélagos europeos (Polonia, Francia 198589). 6. Cepa murciélagos europeos (Finlandia, Holanda, 1986). 7. Cepa de murciélagos australianos (1996).

Rabia Urbana El perro es el reservorio

la Rabia Silvestre El Murciélago es el reservorio

Desmodus rotundus

Distribución del Desmodus rotundus

MORDEDURAS DEFENSIVAS

MORDEDURAS ALIMENTARIAS

Patogenia • Ingreso del virus por mordedura (vía subcutánea o intramuscular.

• Propagación centrípeta: •Multiplicación en miocitos •Propagación por axoplasma de nervios periféricos. • Propagación centrífuga: •Glándulas salivales •Glándulas suprarenales, riñones, vejiga, ovarios, testículos, glándulas sebáceas, células germinativas de bulbos pilosos, córnea, orina, leche, etc. • Viremia no tiene importancia.

Cuadro clínico • Período prodrómico: – Duración de 2 a 10 días. – Malestar general, dolor de cabeza, escalofríos, pirexia, fotofobia, anorexia, nauseas, dolor de garganta, dolor muscular, tos, dolor o irritación alrededor de herida.

Cuadro clínico • Fase excitativa – Incremento de sensibilidad a estímulos (visuales, táctiles y auditivos) pero disminución al dolor local. – Incremento del tono muscular, reflejos, pulso, lagrimeo, sudoración y salivación. – Hidrofobia presente en 17 al 80%. – Ansiedad, agitación, parálisis, episodios de delirio, espasmos y convulsiones. – Fase de excitación dura de 2 a 7 días.

Cuadro clínico • Fase paralítica – Ocurre en 20% desde el principio. – Dolor y rigidez de nuca, pirexia, sudoración, estreñimiento, anorexia y salivación. – Parálisis progresiva: piernas, brazos y tronco. – Hidrofobia es rara, pacientes lúcidos durante progresión de enfermedad, luego apatía, estupor, delirio y coma.

Período de incubación • Por lo general: Es de 3 a 8 semanas. • Han existido casos desde 9 días hasta 7 años. • Depende de la magnitud de la herida, sitio de laceración y la distancia al cerebro, cantidad y cepa de virus introducidos, protección de la ropa, etc.

Reservorio • A nivel internacional se han identificado cánidos salvajes y domésticos: perros, zorros, coyotes, lobos, chacales, zorrillos, mapaches, mangostas y otros. • En el Perú solamente el perro y el murciélago han sido identificados como reservorios. • En nuestro medio nunca se ha presentado por mordeduras de ratas o ratones.

Modo de transmisión • Exposición a mordedura o saliva infectada de animales rabiosos. – – – – – –

6 casos por transplante de córnea. 1 por contacto humano 1 infante por leche materna de madre infectada. 1 por transmisión transplacentaria 2 por aerosoles en cuevas de murciélagos. 2 por accidentes de Laboratorio.

Modo de transmisión(cont.) • La transmisión en perros y gatos es de 3 a 7 días antes de los signos clínicos y durante todo el curso de enfermedad. • Solamente de 60 a 75% eliminan virus por saliva. • De 20% a 40% de personas mordidas enferman. • Todos los animales de sangre caliente son susceptibles.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO • Pruebas de rutina: – Inmunofluorescencia directa: •Duración de 2 horas. •Alta sensibilidad y especificidad (+98%)

– Prueba confirmatoria: Prueba biológica de inoculación en ratones: 21 días. •Duración: 21 a 30 días. •Alta especificidad y sensibilidad (+99%)

ENVIO DE MUESTRAS • DIAGNOSTICO IN VIVO: – Se confirma el diagnóstico solamente si la prueba resulta positiva. – Biopsia de piel de nuca con folículo piloso de preferencia de la nuca + solución salina +frio. – Saliva – Suero y LCR.

• Diagnóstico post mortem: – Cerebro y cerebelo en glicerina al 50% con agua destilada o suero fisiológico.

Prueba de Inmunofluorescencia directa

Prueba biológica • Erizamiento • Falta de coordinación de miembros • Parálisis • Postración • Muerte

Técnicas Moleculares • La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser usada para lograr una confirmación rápida del diagnóstico de rabia.

Secuenciamiento genético

CASOS DE RABIA CONFIRMADOS, LRNZV, INS, 1980-2003 2000 1800 1600 1400 1200

Humanos Canes

1000

Bovinos Gatos

800 600 400 200

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03

0

FUENTE: Laboratorio de Referencia Nacional de Rabia, CNSP, INS

Otros

RABIA HUMANA

CASOS DE RABIA CANINA, LRNZV, INS

1999

1998 n=58

2001

n=53

2002 n=36

n=13

2000 n=45

2003 n=1

PREVENCION • ESQUEMAS: – Pre exposición: personas en riesgo •CRL (cerebro ratón lactante): 0, 7 y 21 días, vía subcutánea, periumbilical. •VERO: 0, 7 y 28 días, via intramuscular.

– Post exposición: CRL •Esquema clásico: 14 dosis diarias + 2 (10 y 20). •Esquema reducido: 7 diarias + 3 (10, 20 y 90).

PREVENCION • Suero antirrábico (20-40 UI/kg. im): – Caso de mordeduras graves: cara, cuello, cabeza o manos y heridas múltiples y profundas.

• Reacciones post vacunales: El riesgo aumenta: personas alérgicas, # dosis. - Locales: pápula eritematosa, prurito, dolor. - Sistémicas: cefalea, fiebre, decaimiento, mareos y escalofríos. - Neurológicas: neuritis periférica, polineuritis, encefalitis.

CONTROL • RABIA URBANA: – Vacunación canina – Vigilancia activa de la rabia en animales. – Observación clínica por 10 días de perros y gatos mordedores. – Envío de muestras de animales sospechosos al laboratorio.

CONTROL • RABIA SILVESTRE: – Eliminación hematófagos.

selectiva

de

murciélagos

•Empleo de redes y anticoagulantes.

– Participación comunitaria. – Vacunación antirrábica población animal. – Vigilancia activa (envío de muestras laboratorio).

al

ESTUDIO DE CARACTERIZACION ANTIGENICA DE RABIA, 1999-2001

VARIANTES ANTIGENICAS

Primer caso de rabia silvestre transmitido a canino

1 2 3 5

Fuente: Laboratorio de Referencia Nacional de Zoonosis Virales, CNSP, INS

Persona expuesta a Rabia recibe atención integral Definición Operacional: Intervención orientada al tratamiento de una persona expuesta al riesgo de rabia atendido en un establecimiento de salud por un médico, enfermera y/o técnico de enfermería capacitado desde el nivel I-1, que incluye:  Tratamiento local de la mordedura: - lavado con abundante agua y jabón (100% de pacientes), - sutura de afrontamiento de ser necesaria, - inmunización antitetánica de ser necesaria y - antibioticoterapia (100% de pacientes).

Otros …..(Tres visitas domiciliaria de seguimiento de vacunación ), etc

TRAMIENTO DE CASOS DE ENFERMEDADES ZOONOTICAS (43984) - UM: PERSONA TRATADA Persona expuesta a Rabia recibe atención integral (4398401) CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN • 100% de casos de personas mordidas o en contacto con animal rabioso. Considerar como referencia el número de casos de los tres últimos años. • 100 % de personas o contactos de comunidades indígenas o de áreas de riesgo de rabia silvestre de los últimos tres años. • 100% de personas en riesgo ocupacional de los últimos tres años I.I

I.2

I.3

I.4

II.I

II.2

III .1

X

X

X

X

X

X

X

III.2

AISPED

X

X

DISA

RABIA HUMANA SILVESTRE DEPARTAMENTOS AFECTADOS PERÚ 1975-2011* Colombia

Loreto

DIRESA AMAZONAS Red de Salud Bagua

DISTRITO

Imaza Rio Santiago Red de Salud Condorcanqui Cenepa Nieva TOTAL

N° de POB. PROG. Pob. In.Vac. 3era dosis localid/CCNN 38 61 29 140 268

10382 6047 5428 8525 30382

2361 4965 1645 6271 15242

“Plan de Vacunación Antirrábica de Pre-exposición con Vacuna de Cultivo Celular en comunidades en Riesgo de Rabia de la Región Amazonas - 2011”

R E D X

Ecuador

VACUNACIÓN PRE EXPOSICIÓN - DIRESA AMAZONAS 2011 PERÚ

X

INS

OTRO

2305 4965 1645 5071 13986

Amazonas

Brasil San Martín

Huánuco Ucayali Pasco Junin

12 departamentos afectados 50% territorio peruano

Madre de Dios Cusco Ayacucho Apurimac Puno

TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO DE CASOS DE ENFERMEDADES ZOONÓTICAS (43984) UM : Diagnóstico realizado Diagnostico confirmatorio de Rabia (4398402) Definición Operacional: Es el conjunto de procedimientos realizados para confirmar el diagnostico de rabia en un establecimiento de salud desde el nivel I-1 a III-2, laboratorio de Referencia Regional y Nacional, Criterios de programación • El 100% de muestras obtenidas de personas con sospecha de rabia deben ser remitidas al laboratorio para el diagnóstico respectivo. Tomar como referencia el promedio de muestras de los últimos cinco años. • El 100% de muestras obtenidas de animales con sospecha de rabia deben ser remitidas al laboratorio para el diagnóstico respectivo. Tomar como referencia el promedio de muestras de los últimos cinco años. • Para efectos de vigilancia de rabia urbana remitir muestras tomando como referencia el 0.2 % de la población canina estimada anualmente. • El 100% de muestras recepcionadas en los laboratorios para el diagnóstico de rabia deben tener un diagnóstico confirmatorio.

RED DE LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO DE RABIA INS-PERÚ Loreto

Descentralización de las actividades de diagnóstico de rabia, dentro del ámbito de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pública que fue oficializada el 2 de abril de 1996 mediante Resolución Ministerial 236-96-SA-DM,

Cajamarca Tumbes Amazonas

Piura

San Martín

Lambayeque

Ucayali

La Libertad

Cusco

Ancash Madre de Dios Lima Apurímac

Junín

LAB. REFERENCIA REGIONAL

Huancavelica

Puno

Ayacucho Arequipa

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Tacna

Fuente: INS-MINSA

“88% de la superficie del país se mantienen en “0”casos de rabia canina” RABIA CANINA PERÚ 1992-2009 AÑOS:2006 -2009

Únicamente el Departamentos de Puno desde el 2006 y Madre de Dios, desde el 2009 continúan registrando casos de rabia canina, situación que se mantiene en el 2011

CÓDIGOS CIE-10:  A82,  A82.0,  A82.1,  A82.9  W53  W54.  W55.

Rabia Rabia selvática Rabia urbana Rabia, sin otra especificación Mordedura de rata Mordedura o ataque de perro Mordedura o ataque de otros mamíferos