DICIEMBRE 2014 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA ALZIRA

GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE SEPTICO EN URGENCIAS

CODIGO SEPSIS

Aguilar Mossi, Jose Ignacio GRUPO DE TRABAJO INFECCIONES SERVICIO DE URGENCIAS Hospital Universitario de la Ribera Alzira (Valencia)

SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA

PROTOCOLO CLINICO

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Fecha de publicación: DICIEMBRE 2014 Dr. Jose Ignacio Aguilar Mossi, (Médico Adjunto SUH HULR Alzira) PRESENTADO EN COMITÉ DE INFECCIONES HULR EN MAYO 2014 APROBADO POR COMITÉ DE INFECCIONES HULR EN DICIEMBRE 2014 Dirigido a: .-Facultativos Servicio de Urgencias HULR .-Enfermería Servicio de Urgencias HULR .-Residentes que realizan sus guardias en el Servicio de Urgencias HULR Consensuado con: .- Servicio de Microbiología HULR .- Servicio de Laboratorio HULR .- Unidad de Cuidados Intensivos HULR Difusión: Durante el último trimestre del 2013 y primer trimestre de 2014 se realizaron sesiones informativas y formativas a personal facultativo, de enfermería y residentes que realizan sus guardias en el Servicio de Urgencias. Asímismo se realizaron trípticos informativos y posters para la difusión del mismo en el Servicio de Urgencias. CALENDARIO DE REVISIONES: Se realizará una primera revisión del protocolo a los dos meses de la implantación del mismo (FEB 2015), posteriormente y durante el primer año de implantación se realizarán revisiones trimestrales (JUNIO Y SEPTIEMBRE 2015). A partir del año de implantación se realizarán revisiones anuales. REVISORES EXTERNOS: .- Dr. Marcio Borges (Coordinador Nacional del Proyecto Código Sepsis y Jefe de la Unidad Multidisciplinar de Sepsis del Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca) .-Dr. Bernardino Comas (Jefe SUH Hospital Son Llàtzer Palma Mallorca) .-Dra. Sara Esteve (Facultativa Servicio de Laboratorio HULR) .-Dr. Javier Colomina (Jefe Servicio de Microbiología HULR) .-Dr. Sergio Navarro (Jefe Grupo de Calidad y Seguridad del paciente SUH HULR)

GRUPO DE TRABAJO DE INFECCIONES SUHULR ALZIRA DICIEMBRE 2014 GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE SEPTICO EN URGENCIAS

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INDICE

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Páginas

1.- Introducción. …………………………………………………………………………………….

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2.- Declaración de Mallorca , proyecto “Código Sepsis” …….……………………

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3.- Definiciones ………………………………………………………………………………………

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4.- Código sepsis ……………………………………………………………………………………. 11 4.1.- Concepto………………………………………………………………………………. 11 4.2.- Activación ……………………………………………………………………........... 11 4.3.- Minuto “cero”: ……………………………………………………………………… 11 Evaluación clínica inicial ………………………………………………………. 11 Exploraciones complementarias iniciales ……………………………. 12 4.4.- “Bundles” primera hora ………………………………………………………….. 12 SEPSIS SIX (primera hora) .-oxigenoterapia .-determinación de lactato .-extracción de hemocultivos .-antibioterapia empírica .-fluidoterapia .-control de diuresis 4.5.- “Bundles” primeras 6 horas ………………………………………………… 15 Extracción de muestras microbiológicas Estrategias de control del foco infeccioso Prevención úlcera gastroduodenal aguda Control de glucemia Prevención trombosis venosa profunda 5.- Manejo hemodinámico del paciente con SG/SS ……………………………………. 17 Fluidoterapia Fármacos vasopresores Vía central venosa Hemoderivados

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Páginas

6.- Objetivos de las medidas de resucitación de las seis primeras horas ………………………………………………………………………......

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7.- Criterios de valoración UCI …………………………………………………………

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8.- Criterios de ingreso …………………………………………………………………….

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9.- Limitación esfuerzo terapéutico ………………………………………………….

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10.- Biomarcadores en sepsis…………………………………………………………… LACTATO Procalcitonina (PCT) Proteína C reactiva (PCR)

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11.- Controversias en sepsis: estudios ARISE y ProCEES …………………… 25 12.- Propuestas de mejora ……………………………………………………………….. 26 13.- Anexos ……….……………………………………………………………………………… 27 13.1: Sociedades firmantes Declaración Mallorca 13.2: Algoritmo activación en triaje 13.3: Antibioterapia empírica 13.4: Estudios microbiológicos 13.5: Esquema básico de actuación seis primeras horas 13.6: Algoritmo manejo hemodinámico 13.7: Algoritmo destino pacientes con LET 13.8: Algoritmo lactato como diana terapéutica 13.9: Fármacos en sepsis 13.10: Hoja de checklist 13.11: Diagnóstico diferencial 13.12: Factores de riesgo para gérmenes multirresistentes 13.13: Material de difusión 13.14: Indicadores de calidad 13.15: Enlaces de interés 14.- Bibliografía …………………………………………………………………………………. 43

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1.- INTRODUCCION.

La sepsis y sus diferentes fases evolutivas definidas en la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) en 1991, suponen un importante problema sanitario con una elevada incidencia, morbilidad y mortalidad que requieren una identificación precoz para adoptar medidas terapéuticas generales y específicas precoces. La incidencia de la sepsis en nuestro medio es de 50000-100000 casos/año, de los que aproximadamente el 30% evolucionan a sepsis grave y shock séptico. El origen mas frecuente es el urinario, seguido del respiratorio. La mortalidad en España, según los datos del estudio EDU-SEPSIS, se cifra en el 47% para la sepsis grave y en un 84% para el shock séptico. En las últimas décadas se han realizado multitud de estudios que han demostrado que la rapidez en la detección del paciente séptico y el inicio lo antes posible de una serie de medidas que desglosaremos en este protocolo serán determinantes para el pronóstico inmediato y posterior del paciente séptico. Así, en 2002 varias sociedades científicas médicas de Medicina de Urgencias, Medicina Intensiva, Medicina Interna y otras especialidades trabajaron de manera conjunta en una campaña a nivel mundial: la SSC (Surviving Sepsis Campaign) que estableció las líneas de trabajo a seguir con el objetivo principal de disminuir la mortalidad derivada del retraso en el inicio de las medidas terapéuticas en los pacientes sépticos con criterios de gravedad. Para ello, resulta imprescindible establecer una serie de herramientas que permitan la detección precoz del paciente séptico, desde su misma llegada a Urgencias, evitando el retraso en la demora de la atención al mismo con el consecuente ensombrecimiento para el pronóstico del paciente. Nace así el “Código Sepsis” , convirtiendo a la sepsis, junto con el ictus y el síndrome coronario agudo en la “triada” de patologías tiempo-dependiente en las que la importancia de una detección precoz que permita un tratamiento rápido con unos límites de tiempo claramente establecidos mejorará claramente el pronóstico del paciente. El objetivo principal de la redacción de este protocolo es dar un paso adelante en el manejo del paciente séptico con la implementación del “Código Sepsis” en nuestro Servicio, definiendo la secuencia y duración de las actividades y los procesos relacionados con el manejo del paciente séptico, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y optimizando la calidad de la asistencia ofrecida a este tipo de pacientes.

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2.- DECLARACION DE MALLORCA (noviembre 2012)

MANIFIESTO SOBRE EL CODIGO SEPSIS PROMOVIDO POR 14 SOCIEDADES CIENTIFICAS ESPAÑOLAS “En los últimos años se han publicado guías de tratamiento y recomendaciones para el manejo de pacientes con sepsis grave cuya máxima expresión es el proyecto Surviving Sepsis Campaing (SSC) promovido por numerosas sociedades científicas de ámbito mundial. La aplicación de estas recomendaciones se ha asociado con una reducción en la mortalidad y en la morbilidad de los pacientes con sepsis grave en aquellos hospitales en los que se han aplicado. Los elementos básicos de esta intervención han sido la detección precoz de los pacientes de riesgo y la rápida aplicación de un conjunto de medidas dirigidas a establecer un diagnóstico etiológico, monitorizar los diferentes órganos susceptibles de fracaso, iniciar un tratamiento empírico con antibióticos y sustituir aquellos órganos o sistemas que presenten fracaso funcional. La aplicación de esta estrategia no se ha desarrollado de manera uniforme en todos los niveles sanitarios ni en todos los hospitales. La mortalidad relacionada con la sepsis grave continúa siendo elevada y las causas de muerte por procesos infecciosos en nuestra sociedad son superiores a las producidas por otras enfermedades cuya atención urgente ha sido organizada por medio de códigos asistenciales. Por este motivo, las Sociedades Científicas firmantes de este manifiesto solicitan a las autoridades sanitarias que promuevan la creación de un código sepsis a nivel estatal y en las diferentes CCAA. El objetivo del “código sepsis” es la detección precoz de los pacientes con sepsis grave (en los diferentes niveles asistenciales), la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar estos enfermos y la definición de unos indicadores asistenciales que permitan evaluar el cumplimiento de las recomendaciones y los resultados de la aplicación del código a nivel local y nacional. La optimización del manejo de la sepsis se asociará con una reducción de los costes asistenciales que se cuantifican en el momento actual en torno a 17.000 euros por caso. Las sociedades firmantes de este documento (ANEXO 1) consideran que es competencia de las autoridades sanitarias la implementación y difusión del “Código sepsis” y manifiestan su voluntad de colaborar en la elaboración de los contenidos del código, en la formación del personal sanitario y en el control de su aplicación en los diversos escenarios sanitarios. La existencia de un “Código sepsis” en nuestro país significará una mejoría en la asistencia de nuestros pacientes, que es el principal objetivo de todos aquellos profesionales comprometidos en su atención.”

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3.- DEFINICIONES. El concepto de sepsis es mucha más amplio y global del que habitualmente utilizamos. Generalmente al hablar de un paciente séptico pensamos siempre en el paciente con criterios de sepsis grave, sin embargo el concepto de sepsis es mucho más amplio. La sepsis es un proceso continuo y dinámico, difícil de explicar y de entender, pero desde el punto de vista docente y asistencial es necesario establecer unos criterios que nos permitan detectar rápidamente al paciente que se encuentra en situación de gravedad, y que es el paciente que va a beneficiarse de la inclusión en éste “Código Sepsis”.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS) Se define por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: .- Fiebre >38.3ºC o 90 lpm .- Frecuencia respiratoria > 20 rpm

SRIS CIE 995.90

.- Leucocitosis > 12.000 o < 4.000 o >10% formas inmaduras

El SRIS puede aparecer en diversas situaciones

• • • • • • • • •

Sepsis Pancreatitis agudas graves. Grandes quemados. Politraumatismos. Postoperados de cirugía mayor. Síndrome postcirugía cardiaca Vasculitis sistémicas. Enfermedades autoinmunes. Síndrome antifosfolipídico primario.

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SEPSIS SRIS secundario a infección Cualquier infección sospechada o documentada con manifestaciones sistémicas de infección (cualquiera de las siguientes) Variables generales: .- Temperatura > 38.3ºC o < 36ºC .- Frecuencia cardíaca > 90 lpm .- Frecuencia respiratoria > 20 rpm

SEPSIS CIE 995.91

.- Estado mental alterado .- Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (>20 mls/kg/h en 24 horas) .- Hiperglucemia > 140 mgs/dL en ausencia de diabetes Variables inflamatorias .- Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000 .- Recuento de leucos normal con más del 10% de formas inmaduras .- PCR o PCT en plasma superior al doble del valor normal Variables hemodinámicas .- Presión arterial sistólica < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg en adultos Variables de disfunción orgánica .- Hipoxemia arterial (PaO2/Fi02 < 300) .- Oliguria aguda (diuresis < 0.5 mls/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una reanimación adecuada con fluidos) .- Aumento de creatinina >0.5 mg/dL .- Anomalías de la coagulación INR >1.5 o TTPA >60 seg .- Trombocitopenia < 100.000 .- Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL .- Íleo (ausencia de borborigmos) Variables de perfusión tisular .- Hiperlactacidemia > 2mmol/L .- Reducción del relleno capilar

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SEPSIS GRAVE SEPSIS SUMADA A HIPOPERFUSION TISULAR INDUCIDA POR SEPSIS O A DISFUNCION ORGANICA INDUCIDA POR SEPSIS Hipoperfusión tisular inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos) .- Hipotensión inducida por sepsis (TAS < 90 o TAM < 70 o disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40 mmHg o menos que dos deviaciones estándar debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas que justifiquen dicha hipotensión) .- Lactato > 2 mmol/L .- Oliguria (diuresis < 0.5 mls/kg/h durante más de dos horas a pesar de una reanimación adecuada con fluidos) Disfunción orgánica inducida por sepsis (cualquiera de los siguientes casos)

Pulmonar: .- Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 1.5 o TTPA > 60 seg

Hepático .- Bilirrubina > 2mg/dL

Intestinal .- Íleo

Neurológico .- Alteración del nivel de conciencia

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SHOCK SEPTICO HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS QUE PERSISTE A PESAR DE LA REANIMACIÓN ADECUADA CON FLUIDOS Y EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS A pesar de la administración durante al menos una hora de cristaloides a 30 mls/kg/h presenta: .- Hipotensión (TAS 4 mmol/L o .- Dos o más de los siguientes criterios: Acidosis metabólica, déficit de bases > 5mEq/L Oliguria < 0.5 mls/kg/h Relleno capilar prolongado

RELACION ENTRE SRIS, SEPSIS, SG Y SS

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4.- CODIGO SEPSIS. 4.1: Concepto: El objetivo del “código sepsis” es la detección precoz de los pacientes con sepsis grave, la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar estos enfermos y la definición de unos indicadores asistenciales que permitan evaluar el cumplimiento de las recomendaciones y los resultados de la aplicación del código.

4.2: Activación LA ACTIVACION DEL CODIGO SEPSIS SE REALIZARA POR LA ENFERMERA DE TRIAJE (siempre con la eventual colaboración del médico de apoyo en el 8202 en

caso de dudas) basándose en datos estrictamente clínicos y siguiendo el siguiente algoritmo (ANEXO 2)

4.3: Minuto “cero” Se establecerá como “minuto cero” el momento en que se realice la activación del Código Sepsis por la enfermera de triaje. A partir de ese momento se establecen una serie de paquetes de medidas (“bundles”) a llevar a cabo dentro de unos límites de tiempo a fin de mejorar el pronóstico del paciente y optimizar el tratamiento del mismo.

Evaluación clínica inicial Se realizará la valoración clínica inicial del paciente: anamnesis, exploración física por aparatos, toma de constantes (TA, FC, FR, Temp, sat02, GD, GCS) y revisión de la historia clínica del paciente en SIAS prestando especial atención a la presencia de aquellos factores que pueden favorecer la aparición de SG/SS : .- Edad del paciente (más frecuente en pacientes ancianos) .- Pacientes institucionalizados .- Pacientes portadores de dispositivos intravasculares (port-a-cath, vías periféricas en pacientes en UHD, etc…) .- Pacientes portadores de sonda vesical permanente .- Pacientes oncológicos (principalmente aquellos en tratamiento activo) .- Pacientes inmunodeprimidos (p.ej. VIH) o en tratamiento inmunosupresor .- Pacientes con ingresos recientes .- Pacientes que han requerido técnicas invasivas en días previos (paracentesis, toracocentesis…) .- Toma de antibióticos en días previos

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Exploraciones complementarias iniciales ....-

Monitorización ECG de 12 derivaciones Canalización de dos vías periféricas gruesas Extracción de analítica  Hemograma  Bioquímica (incluyendo perfil hepatobiliar y procalcitonina)  Coagulación  Gasometría (arterial o venosa en función de la clínica del paciente)  Orina anormales y sedimento  Valorar necesidad de otras analíticas (p.ej. perfil cardio, dímero D…) en

función de la clínica del paciente y la eventual necesidad de realizar diagnósticos diferenciales (ANEXO 11)

Una vez realizada la valoración clínica inicial se iniciará el paquete de medidas (“bundles”) iniciales de las seis primeras horas, que engloba un paquete de medidas de importancia FUNDAMENTAL a llevar a cabo en la primera hora de atención del paciente (“SEPSIS SIX”) y otra serie de medidas “secundarias” pero no por ello menos importantes. Los objetivos principales de estas medidas son el control del agente infeccioso y la estabilización hemodinámica del paciente.

4.4: “Bundles” primera hora:

“SEPSIS SIX”

Medidas de vital importancia a llevar a cabo en la primera hora tras la activación del Código Sepsis y de cuya realización dependerá en gran parte el pronóstico del paciente. OXIGENOTERAPIA para mantener sat02>93% EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS antes de iniciar el tratamiento antibiótico INICIAR ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen del foco DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO INICIAL (arterial o venoso) INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 mls/Kg/h en pacientes con hipotensión no justificable por otras causas o niveles de lactato inicial >4 mmoL/L SONDAJE VESICAL para control de diuresis horaria

RECORDAR SIEMPRE interrogar al paciente por la presencia de posibles RAMs

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OXIGENOTERAPIA .- En pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria conocida se recomienda oxigenoterapia para conseguir saturaciones por encima del 94% .-En aquellos pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria crónica se valorarán las saturaciones basales del mismo y el estado clínico para ajustar el tratamiento con oxigenoterapia. .- La decisión de proceder a la conexión a ventilación mecánica no invasiva en pacientes con sepsis grave o shock séptico no debe demorarse en caso de que exista taquipnea > 30/minuto, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, desaturación < 90%, encefalopatía o descenso del nivel de consciencia.

EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS .- Se recomienda obtener cultivos apropiados antes de que se inicie el tratamiento antibiótico si tales cultivos no causan un retraso importante (>45 minutos) en el comienzo de la administración antibiótica .- En aquellos pacientes en los que se haya activado el Código Sepsis la extracción de hemocultivos se realizará SIEMPRE, independientemente de que en el momento de la valoración inicial el paciente presente o no fiebre. .- Al menos dos hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios), preferible 3, en punciones separadas, sin “intervalo” entre las extracciones, al menos 10 mls de vol extraído.

DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO .- Las Guías de la SSC establecen como prioritaria la determinación de los niveles de lactato en sangre en cuestión de minutos en el contexto de la valoración inicial del paciente. .- Disponemos de la posibilidad de determinar los niveles de lactato inicial en el gasómetro del Servicio, ubicado en el box de observación. En caso de mal funcionamiento del mismo se remitirá la muestra EN MANO al Servicio de Laboratorio, para la determinación en el gasómetro del mismo.

SONDAJE VESICAL .- Se realizará sondaje vesical del paciente para control estricto de diuresis horaria

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ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA .- El inicio de la antibioterapia empírica de forma precoz es uno de los pilares fundamentales en el manejo de la sepsis grave y el shock séptico y un objetivo terapéutico absolutamente prioritario. .- El estudio del grupo de Levy publicado en 2010 sobre una base de casi 15000 pacientes de la base de datos mundial de la SSC demostró un aumento de la mortalidad del 4% por cada hora de retraso en el inicio de la antibioterapia empírica en pacientes con SG/SS. .- Se recomienda que la antibioterapia empírica se inicie tan pronto como sea posible dentro de la primera hora del diagnóstico, previa extracción y toma de muestras adecuadas para los cultivos. .- La antibioterapia empírica debe cumplir:       

Amplio espectro (uno o más agentes activos frente a los patógenos más probables y con buena penetración en el foco sospechoso) Considerar un tratamiento combinado en infecciones por pseudomona Valorar un tratamiento empírico combinado en pacientes neutropénicos Siempre iniciar con dosis de carga, independientemente de la función renal o hepática del paciente Suspender el tratamiento si se establece como desencadenante una causa no infecciosa Valorar siempre la presencia de factores de riesgo para infecciones por gérmenes multirresistentes (ANEXO 12) Debe adecuarse a los patrones de resistencias del área

.- Nuestra guía de antibioterapia empírica inicial en pacientes con SG/SS (ANEXO 3) es fruto del consenso con el Servicio de Microbiología y está basada en los patrones de sensibilidad y resistencias de los gérmenes más frecuentes en nuestra área.

FLUIDOTERAPIA .- En pacientes con hipotensión arterial no justificable por otras causas diferentes a las infecciosas o pacientes con niveles de lactato iniciales >4 mmol/L e independientemente de sus cifras de TA se recomienda iniciar fluidoterapia. .- De elección cristaloides (y dentro de ellos el SSF) a 30 mls/Kg/h .- Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando 500-1.000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 1.500-2.000 ml en la primera hora y 5001.000 mls/h después.

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4.5: “Bundles” primeras seis horas: (ANEXO 5) .- Extracción de muestras microbiológicas en función del foco (ANEXO 4) .- Antitérmicos y analgésicos IV si se precisan .- Control del foco infeccioso si es posible (p.ej, retirada catéteres, drenaje abscesos, etc… ) .- Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias de control del foco infeccioso si se precisan (p.ej. eco abdominal si sospecha de colecistitis, RX tórax si sospecha de neumonía…) .- Interconsultas a otros especialistas si se precisan (p.ej. IC a Cirugía si colecistitis litiásica confirmada por ECO, etc…) .- Valorar necesidad de interconsulta a UCI .- Valorar necesidad de fármacos vasopresores .- Valorar necesidad de vía central .- Valorar necesidad de hemoderivados .- Repetir determinación de niveles de lactato .- Otras medidas   

prevención úlcera gastroduodenal aguda control de glucemias prevención de la trombosis venosa profunda

En todo paciente en el que se active el Código Sepsis se cumplimentará por parte del facultativo a cargo del mismo la hoja de checklist (ANEXO 10 ), la cual se guardará en formato físico en la carpeta del box destinada a tal efecto.

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EXTRACCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS (ANEXO 4) .- Se extraerán muestras para cultivo microbiológico a ser posible antes del inicio de la antibioterapia (p.ej. recogida de muestra de orina para urinocultivo) .- En aquellos casos en los que la obtención de la muestra microbiológica suponga un retraso en la administración de antibiótico mayor de 45 minutos SIEMPRE prevalecerá el inicio de la antibioterapia y NUNCA supondrá un retraso en el inicio de la misma. ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO .- En todo paciente con sepsis grave se debe evaluar la presencia de un foco de infección susceptible de ser erradicado mediante maniobras de control del foco en las primeras seis horas de la presentación. .- Se recomienda que se realice una intervención para el control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el diagnóstico una vez establecido el foco. .- Se debe utilizar la intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico (p.ej. drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico en un absceso). .- Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de SG/SS se extraerán de inmediato después de que se hayan garantizado otros accesos vasculares, realizando cultivo de punta del catéter para microbiología. PREVENCION ULCERA GASTRODUODENAL AGUA .- En pacientes con SG/SS con factores de riesgo para hemorragia se realizará profilaxis con inhibidores de la bomba de protones CONTROL DE GLUCEMIAS .- La glucemia en pacientes con SG/SS se debe mantener por encima del límite de la normalidad y por debajo de 150 mgs/dL en el 60% de las determinaciones. .- Se recomienda realizar controles de glucemia digital cada 2-4 horas en función de las glucemias del paciente y patología previa. PREVENCION DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .- Utilizar HBPM según dosis habituales a no ser que este contraindicada

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5.- MANEJO HEMODINAMICO DEL PACIENTE CON SG/SS (ANEXO 6)

El objetivo hemodinámico inicial es una TAS ≥ 90 mmHg o una TAM ≥ 60 mmHg FLUIDOTERAPIA .- En pacientes con hipotensión arterial no justificable por otras causas diferentes a las infecciosas o pacientes con niveles de lactato iniciales >4 mmol/L e independientemente de sus cifras de TA se recomienda iniciar fluidoterapia. .- De elección cristaloides (y dentro de ellos el SSF) a 30 mls/Kg/h .- Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre asegurando 500-1.000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 1.500-2.000 ml en la primera hora y 5001.000 mls/h después. .- Puede ser necesario, si la función cardíaca lo permite, un mayor volumen en menor tiempo. Objetivo: Conseguir TAM > 60 mmHg en pacientes normotensos. .- Suspender la expansión de volumen ante signos de edema pulmonar .- Si el paciente no responde a la administración de líquidos, valorar otras posibilidades (disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal, NTX a tensión…) FARMACOS VASOPRESORES .- En pacientes con mala respuesta a la carga inicial de fluidos (tras 2-3 litros de cristaloides sin mejoría hemodinámica con TAM 90 o TAM > 65 mmHg, se podrá considerar incrementar la dosis de infusión de la noradrenalina si la persistencia del lactato sérico elevado o la oliguria sugieren una mala perfusión tisular.

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VIA CENTRAL VENOSA .- Se valorará la necesidad de canalización de vía venosa central para administración de noradrenalina en pacientes con mala respuesta a la carga inicial del fluidos. HEMODERIVADOS

.- Se sugiere que el PFC no se utilice para corregir las anomalías de la coagulación en las pruebas de laboratorio en ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos planificados. .- En pacientes con sepsis grave, administrar plaquetas cuando los recuentos sean : 65 años, colonización documentada, residencia geriátrica o hemodiálisis. Linezolid en lugar de vancomicina en caso de pacientes con insuficiencia renal. ***Solo indicado si: >7 días en UCI, antibioterapia de amplio espectro, cirugía abdominal, nutrición parenteral o infección por hongos en el último mes. MENINGITIS AGUDA: Cefalosporina de 3G (Ceftriaxona: 2g/12h)** + (Vancomicina: 20mg/Kg/8h, o Ampicilina: 2g/4h)*** *Añadir Dexametasona antes de primera dosis de antibiótico. Mantener 2-4 días. **En alérgicos a B-lactámicos: sustituir por Vancomicina + Rifampicina (600mg/12h). ***Solo si se sospecha infección por Listeria: >50 años o inmunodeprimidos. INFECCION URINARIA: · Pacientes sin factores de riesgo para bacterias multi-R: Ceftriaxona 1g/24h + Amikacina (1g/24h, dosis única) · Pacientes graves o con riesgo de infección por bacterias multi-R: Meropenem 1g/8h + Amikacina (1g/24h, dosis única). · Alérgicos a Beta-Lactámicos: Fosfomicina (4g/8h) + Amikacina.

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NEUMONIA: Monoterapia (FINE I a III) con: Levofloxacino (500mg/12h) Terapia combinada: (si FINE IV/V) Amoxicilina-Clavulánico (2g/8h), Ceftriaxona (1g/12h) o Cefotaxima (2g/8h), + Azitromicina (500mg/24h) Sospecha de neumonía aspirativa*: Amoxicilina-Clavulánico (2g/8h) o Meropenem (1g/8h) o Piperacilina-Tazobactam (± F-quinolona) *Asociar tratamiento específico en caso de sospecha de SARM (Linezolid 600mg/12h o Vancomicina 1g/8h) Alérgicos a Beta-lactámicos: Aztreonam (2g/8 h) + Levofloxacino (500mg/12h). INFECCION INTRABDOMINAL (absceso, colangitis, peritonitis,…) - Tratamiento Cefotaxima 2g/8h + Metronidazol 500mg/8h (+ Amikacina) o Meropenem (1g/8h) + Amikacina (1g dosis única) · Alérgicos a Beta-lactámicos: Ciprofloxacino 500mg/12h + Metronidazol. · Valorar la asociación de antifúngico: Fluconazol. INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Tratamiento: · Celulitis no necrosante, mordeduras, heridas punzantes, etc: Amoxicilina-clavulánico 2g/8h · Celulitis necrosante: Meropenem 1g/8h + Linezolid 600mg/12h. · Alérgicos a Beta-lactámicos: Levofloxacino + Metronidazol.

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Anexo 4: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS SEPSIS CON FOCO DESCONOCIDO: - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos · Otros: cultivo de muestras del posible foco séptico (orina, tracto respiratorio,…) MENINGITIS AGUDA: - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos Tinción de Gram (es positiva en el 60%) y cultivo del LCR. Hemocultivos. · Otros (solo si procede): Ag de Neumococo en orina. DNA Enterovirus/Herpes. NEUMONIA: - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos Esputo: tinción de Gram y cultivo. Tinción de ZN y cultivo micobacterias solo si procede. · Orina: detección de antígeno de Neumococo y de Legionella. INFECCION URINARIA: - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos. · Urinocultivo. Tinción de Gram (solo si existe piuria o nitritos positivos). INFECCION INTRABDOMINAL (absceso, colangitis, peritonitis,…) - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos. · Tinción de Gram y cultivos de líquido ascítico, peritoneal, bilis, absceso,… INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS - Estudios microbiológicos básicos (antes de iniciar el tratamiento): · Hemocultivos. · Tinción de Gram y cultivos del exudado o material obtenido por punción de la lesión.

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Anexo 5: ESQUEMA BASICO DE ACTUACION SEIS PRIMERAS HORAS ACTIVACION EN TRIAJE (minuto “cero”)

PRIMERA HORA Revisar Historia Clínica

¿Alergias medicamentosas?

Valorar exclusión por LET Monitorización ECG de 12 derivaciones

Toma de constantes

VALORACION INICIAL

INICIAR ANTIBIOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (dos vías) OXIGENOTERAPIA

Exploración física Extracción analítica

HEMOCULTIVOS SEPSIS SIX

DETERMINACION LACTATO SONDAJE VESICAL

.- Toma de muestras para cultivos en función de sospecha del foco .- Solicitud de pruebas de imagen en función de sospecha del foco .- Interconsulta a UCI si se precisa .- Interconsulta a otras especialidades si se precisa .- Estrategias de control del foco infeccioso .-Repetir determinación de niveles de lactato .- Valorar necesidad de drogas vasoactivas .-Valorar necesidad de hemoderivados .-Control de glucemias .- Control de diuresis horaria

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Anexo 6: ALGORITMO MANEJO HEMODINAMICO ACTIVACION CODIGO SEPSIS SEPSIS SIX

Paciente con .- TAS < 90 mmHg y/o .-TAM < 60 mmHg y/o .-Lactato inicial >4 mmol/l

Iniciar fluidoterapia con cristaloides a 30 mls/kg/h

60 minutos

SHOCK SEPTICO

Paciente con .- TAS < 90 mmHg y/o .-TAM < 60 mmHg y/o .-Aclaramiento de lactato < 20%

Paciente con .- TAS > 90 mmHg y .-TAM > 60 mmHg y .-Aclaramiento de lactato > 20% 60 minutos .- TAS < 90 mmHg y/o .-TAM < 60 mmHg y/o .-Aclaramiento de lactato < 20% y/o .- Diuresis < 0.5 mls/Kg/h y/o .- Deterioro neurológico y/o .- Necesidad de VMNI

.- Interconsulta UCI .- Iniciar NORADRENALINA (*) .- Mantener CRISTALOIDES BOLOS 500-1000 MLS cada 15-30 MIN (**) SI

(*): valorar posibilidad de vía central (**): vigilar aparición de signos de edema

Interconsulta UCI

NO

.- Repetir determinaciones de lactato 4,6 y 8 horas .- Valorar según evolución clínica y analítica ingreso en sala/UCI

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Anexo 7.- ALGORITMO DESTINO PACIENTES CON LET. LIMITACION ESFUERZO TERAPEUTICO

REFLEJAR EN HISTORIA CLINICA: -Motivo para LET -Situación de gravedad del paciente -Acuerdo con la familia -Voluntades anticipadas si existen

¿EXITUS INMINENTE? (horas)

SI

UBICACIÓN EN BOX (VIP si disponibilidad) Permitir presencia de familia

NO

Ofrecer posibilidad UHD

INGRESO EN INTERNA (individual si disponibilidad) Reflejar en hoja de tratamiento “PACIENTE NO REANIMABLE”

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Anexo 8.- ALGORITMO LACTATO COMO DIANA TERAPEUTICA NIVELES INICIALES DE LACTATO

2-4 mmol/l

Iniciar fluidoterapia a 30mls/Kg/h en función de situación hemodinámica

≥4 mmol/l

REPETIR DETERMINACION A LAS DOS HORAS

REPETIR DETERMINACION A LA HORA

Aclaramiento ≥20%

Aclaramiento ≤20%

INTERCONSULTA UCI

Repetir determinaciones a las 4, 6, y 8 horas

Aclaramiento ≥20%

Iniciar fluidoterapia a 30mls/Kg/h independientemente de situación hemodinámica

Aclaramiento ≤20%

Aclaramiento de lactato = Lactato inicial – lactato actual x 100 Lactato inicial GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE SEPTICO EN URGENCIAS

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Anexo 9.- FARMACOS EN SEPSIS

NORADRENALINA DE ELECCION EN SEPSIS GRAVE/SHOCK SEPTICO PRESENTACION: Ampollas de 10 mgs en 10 mls (1000 mcg/mL) PROPIEDADES: Catecolamina simpaticomimética. Efecto alfa y beta-1 potente con débil efecto beta-2 Potente vasoconstricción con escaso componente inotrópico. Vasoconstricción mesentérica y renal. PREPARACION: Una ampolla en 100 mls de SG5% a 5 mls/h, con incrementos de 5 ml/h cada 5 a 10 minutos en función de la respuesta hemodinámica. ADMINISTRAR SIEMPRE DILUIDA, BAJO MONITORIZACION Y PREFERIBLEMENTE POR VIA CENTRAL DOSIS: 0.04 a 0.4 mcg/kg/min (para 70 kilos de 2 a 20 mls/h) CONTRAINDICACIONES: .- Precaución si trombosis mesentérica o periférica .- Evitar su uso en el SCA (aumenta consumo 02 y puede aumentar el área de isquemia por la taquicardia) EFECTOS SECUNDARIOS: • Irritante tisular (necrosis o gangrena por extravasación) • Ansiedad, cefalea, palpitaciones • HTA severa. Taquicardia. Extrasistolia ventricular • Puede producir bradicardia refleja (tto: atropina) • Signos vasoconstricción periférica: oliguria, piel fría… • Isquemia visceral • Sudoración y vómitos • Dolor retroesternal y faríngeo • Fotofobia • Hipopotasemia OBSERVACIONES:  Evitar extravasación porque puede producir necrosis local (si se produjese infiltrar el lugar inmediatamente con 10-15 mls de SSF que contenga 5-10 mgs de fentolamina)

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DOSIS:

VIAS DE ADMINISTRACION  IV directa: NO  IV intermitente: SI  IV continua: SI  IV intramuscular: NO SUEROS COMPATIBLES: SG5%

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Anexo 10.- HOJA DE CHECKLIST NHC:

HORA DE ACTIVACION (minuto “cero”): EVALUACION INICIAL

TAS

TAD

TEMP

SAT02

FC

FR

GCS

GLUCEMIA SI

NO

SI

NO

REVISAR HISTORIA CLINICA ¿ALERGIAS MEDICAMENTOSAS? VALORAR EXCLUSION POR LET MONITORIZACION, ECG DE 12 DERIVACIONES EXTRACCION ANALITICAS SEPSIS SIX PRIMERA HORA

HORA

1.- OXIGENOTERAPIA para mantener sat02>93% 2.- Determinación de NIVELES DE LACTATO 3.- Extracción de HEMOCULTIVOS 4.- Inicio de ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA 5.- Inicio de FLUIDOTERAPIA, canalizar dos vías per. 6.- SONDAJE VESICAL para control de diuresis horaria MEDIDAS SEIS PRIMERAS HORAS SOLICITUD PRUEBAS DE IMAGEN EXTRACCION MUESTRAS PARA CULTIVOS Valorar necesidad de VIA CENTRAL ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO REPETIR DETERMINACION NIVELES DE LACTATO INTERCONSULTA UCI INTERCONSULTA OTRAS ESPECIALIDADES Valorar necesidad de FARMACOS VASOACTIVOS CONTROL DE DIURESIS HORARIA Valorar necesidad de HEMODERIVADOS CONTROL DE GLUCEMIAS

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Anexo 11.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existe una gran cantidad de patologías que pueden simular una SG/SS y que requerirán que el facultativo se plantee el diagnóstico diferencial ante una situación de posible SG/SS: .- Infarto agudo de miocardio .- Pancreatitis aguda .- Insuficiencia suprarrenal aguda .- Tromboembolismo pulmonar .- Embolia grasa .- Hemorragia digestiva .- Politraumatismo .- Grandes quemados .- Vasculitis .- Shock anafiláctico .- Shock neurogénico .- Hipertioidismo .- Reacciones transfusionales .- Reacciones adversas a drogas .- Cirrosis .- Síndrome de lisis tumoral

Anexo 12.- FACTORES DE RIESGO PARA GERMENES MULTIRRESISTENTES SARM (Staphylococcus Aureus Meticilin Resistente) Colonización o infección previa por SARM Prevalencia de SARM local>10% Dos o más de los siguientes: - Ingreso hospitalario en el último año - Procedencia de un centro sociosanitario - Tratamiento con quinolona en los últimos seis meses - Paciente > 65 años - Paciente en programa de diálisis

BLEE (Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido) Infección urinaria recurrente, asociada a uno o más de los siguientes: Edad > 65 años Sexo mujer Hospitalización en el último año Uso previo de quinolonas Diabetes

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Anexo 13.- MATERIAL DE DIFUSION

(marzo 2014)

Pg. 43: Póster ubicado en box de reanimación SUH Pg. 44: Trípticos para personal facultativo SUH

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Anexo 14.- INDICADORES DE CALIDAD Se establecen como indicadores de calidad para la valoración del cumplimiento del protocolo: .- Tiempo de administración de primera dosis de ab empírica tras activación del Código Sepsis (Minuto “cero” a primera dosis AB