Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular ENRIQUE DE ALAVA

UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-CSIC

Motivaciones • Casi 5000 enfermedades tienen una base genética conocida • Alta sensibilidad y especificidad de la mayoría de tests= utilidad diagnóstica

• Potencialidad para la automatización y la estandarización • Cada vez hay más técnicas y kits disponibles (infecciosos y cáncer) • Se combina fácil con la morfología • Los precios están cayendo

Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular •Papel en el diagnóstico clínico •Para qué lo queremos (cartera de servicios) •Diseño •Gestión económica •Dos herramientas logísticas de apoyo

•Aspectos legales •Políticas de calidad

Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular •Papel en el diagnóstico clínico •Para qué lo queremos (cartera de servicios) •Diseño •Gestión económica •Dos herramientas logísticas de apoyo

•Aspectos legales •Políticas de calidad

Papel en el diagnóstico clínico

Integración

Papel del laboratorio de Patología Molecular • Diagnóstico • Cáncer • Enfermedades infecciosas • Enfermedades de fuerte base genética • Inmunología clínica • Patología Forense

• Investigación

JANO

Problemática concreta en PM Diagnóstica Enf. genéticas

Aspectos éticos Repercusiones familiares Requerimiento de CI específico Datos de carácter personal / familiar Complejidad en el riesgo / beneficio

Enf. oncológicas

Muchos tipos de entidades Muchos tipos de muestras • Parafina, congelado, SP, otros Integración de disciplinas

Enf. infecciosas

Gran volumen de determinaciones Plataformas tecnológicas automatizadas Alto costo de los kits comerciales Tests de cuantificación

¿Qué hace falta en un laboratorio de Patología Molecular Diagnóstica? Integración

Recursos

Habilidades

Experiencia médica, científica y técnica

Instalaciones, equipos y personal

Organización, administración, gestión, comunicación

Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular •Papel en el diagnóstico clínico •Para qué lo queremos (cartera de servicios) •Diseño •Gestión económica •Dos herramientas logísticas de apoyo

•Aspectos legales •Políticas de calidad

Cartera de servicios. ¿Cuál? 

Necesidad clínica.



Requerimientos institucionales



Competencia del laboratorio: 

Capacidad tecnológica



Experiencia



Viabilidad económica: Análisis de costes



Centros de referencia

Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular •Papel en el diagnóstico clínico •Para qué lo queremos (cartera de servicios) •Diseño •Gestión económica •Dos herramientas logísticas de apoyo

•Aspectos legales •Políticas de calidad

Diseño del laboratorio

Instalaciones Equipamiento Personal

Laboratorio de Patología Molecular Ahorro en fungible (30%), equipos, espacio y personal

Hospital

Patología

Microbiología

Hematología

Microbiología

Mejor integración

Cortesía Dr. M. Morente

Otros

Separación física de las áreas prePCR y post-PCR – Área pre-PCR (Zona limpia o área de preamplificación) • Recepción de muestras, Extracción de ácidos nucleicos y Preparación de las reacciones de PCR (cabina + UV)

– Área post-PCR (Zona sucia o área de post-amplificación) • Amplificación por PCR, Análisis de productos

– El ideal: diferentes habitaciones con: • Flujo de aire separado (filtros en el área pre-PCR) • Diferentes presiones ( Positiva en la pre-, negativa en la post-) • Al menos, separarlas lo más posible y cuidar el trafico de personas.

– Área neutra: • Preparación de reactivos ( o duplicar para cada área)

• Proceso de datos (también válido en el área post-PCR)

Separación física de las áreas prePCR y post-PCR

Sentido común – Duplicar equipos, pipetas, etc. No pasar de post- a pre– Agua destilada estéril para reactivos y soluciones

– Reactivos estériles o esterilizados • Excepto primers, dNTPs y enzimas.

– Alicuotar reactivos – Controles negativos y negativos – Extremar las medidas de precaución en el manejo de la muestra

primaria. – Guantes, cuchillas desechables, etc. – Pipetear adecuadamente

– LIMPIEZA (Alcohol, …)

Equipamiento

Equipamiento • Depende de la cartera de servicios

• A menudo está diseñado o fabricado para investigación • Necesita un plan de mantenimiento • Asegurarse del servicio post-venta

Ojo a los detalles

El equipamiento pequeño es

tan importante como los grandes equipos Por ejemplo: calibración de pipetas, etc.

Equipamiento Extracción de ác. nucleicos PCR Post PCR Hibridación

Equipamiento Extracción de ác. nucleicos

Manual

PCR

Termociclador

Post PCR

Electroforesis

Hibridación

Placa caliente

Equipamiento Manual Termociclador Electroforesis Placa caliente

Equipamiento

Plataformas informáticas: – Software de gestión – Software de producción (licencias) – Base de datos con datos personales... LOPD

• Seleccionar al personal • Capacitar al personal – Legal – Funcional

– Calidad

• Fidelizar al personal

Cómo poner a punto un nuevo método diagnóstico

1. Antes de comenzar • Considerar la necesidad clínica, el coste, la facilidad y los beneficios esperables de la prueba antes de invertir el tiempo necesario para diseñarla • Seleccionar la técnica más adecuada • Volumen de casos • ¿Realizarla o derivarla?

2. Diseñar el método • Seleccionar muestras referencia (controles) positivos y negativos • Reactivos que hace falta reconstituir o adquirir • Calibrar o programar los aparatos • Formar al personal

3. Validar el método • A través de un grupo de muestras de características conocidas respecto al parámetro que se va a medir. • Calcular sensibilidad /especificidad

4. Ya se puede usar… • Debe haber protocolo escrito para el personal implicado • Debe haber un formulario para la realización de informes • Explicar indicaciones de la prueba a los clínicos que las van a solicitar (‘usuarios’)

5. Métodos diagnósticos ya validados • Sistemas para monitorizar variaciones entre lotes de un mismo reactivo. • Establecer en qué tiempo debe quedar informada una prueba. • Sistema para evaluar resultados discordantes con parámetros clínicos relevantes.

Cómo montar un laboratorio de Patología Molecular •Papel en el diagnóstico clínico •Para qué lo queremos (cartera de servicios) •Diseño •Gestión económica •Dos herramientas logísticas de apoyo

•Aspectos legales •Políticas de calidad

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•Aspectos legales •Políticas de calidad

Dos herramientas logísticas de apoyo Para el diagnóstico Y la investigación

Análisis de imagen (=confianza en los números)

BIOBANK -An establishment that manages -A collection of biological samples-Plus clinical information

-Organized as a service -With a clear design, and quality ethical criteria -For biomedical research.

BIOBANK -An establishment that manages -A collection of biological samples-Plus clinical information

-Organized as a service -With a clear design, and quality ethical criteria -For biomedical research -and diagnosis.

Clinical/image data Biopsy/excision/cytology Gross examination Take for EM or cell culture EM Metaphase cytogenetics

Paraffin -embedded tissue

H&E, IHC FISH

Diagnosis

Frozen tissue/cells RT-PCR -omics FISH

Banking

Cell suspensions 1. From liquid tumors

2.

From solid tumors

Cell Preservation Slow freezing and

Quick unfreezing

Current situation (October 2007) •

Regional: – Castilla y León

– Cataluña – Andalucía

– Asturias •

CNIO: – 24 Centers in 9 CCAA.

– Madrid – Canarias – Galicia

• Other networks.

Blood is an excellent source of DNA

National DNA Bank

Biobanks: Research and Diagnosis

SAMPLE

BIOBANK

MOLECULAR

ANALYSIS TRANSLATIONAL RESEARCH

PATIENT

LABORATORY MOLECULAR

DIAGNOSTIC & THERAPEUTICS

MARKERS

PROFILING

EXPERIMENTAL RESULTS

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•Aspectos legales •Políticas de calidad

Legislación de referencia Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos de carácter personal -LOPD

Ley 41/2002 de Autonomía del paciente Dx Genético

Dx Patológico

Ley 14/2007 de Investigación Biomédica Bioseguridad, instalaciones, transporte de muestras, laboral

Desarrollos autonómicos

Legislación de referencia Dx Genético Dx Patológico

Ley 14/2007 de Investigación Biomédica

Artículos 44 - 57 … Análisis genéticos

“Análisis genético”: procedimiento destinado a detectar la presencia, ausencia o variantes de uno o varios segmentos de material genético, lo

cual incluye las pruebas indirectas para detectar un producto génico o un metabolito específico

que sea indicativo ante todo de un cambio genético determinado. (Artículo 3)

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•Aspectos legales •Políticas de calidad

Calidad. Definiciones

1. CALIDAD

“Grado en el que un conjunto de características inherentes de un producto, proceso o sistema CUMPLE

con los requisitos”

POBRE

BUENA

EXCELENTE

2. SISTEMA GESTIÓN CALIDAD

Gestión de calidad. Definiciones

“SISTEMA DE

GESTIÓN

para

dirigir y

controlar una organización con respecto a la CALIDAD”

“Parte del Sistema General de Gestión de una organización

que pretende garantizar la CALIDAD de los productos y/o

servicios suministrados”

Objetivo de calidad en PM • Ofrecer diagnósticos reproducibles y fiables • Mejora continua de las actividades del laboratorio • No necesariamente la certificación – Personal cualificado – Normativa de calidad

Mejora de la calidad • Conjunto de procedimientos para mejorar la fiabilidad – Evaluación de la calidad de los resultados – Comunicación óptima de los resultados – Capacitación y formación del personal – Resolución de problemas

Para tener en cuenta al implantar un sistema de gestión de calidad • Una herramienta para mejorar nuestra gestión • Nuestra labor es que la herramienta funcione y que la gestión mejore • Un sistema mal diseñado generalmente entorpece la labor diaria, especialmente cuando sólo se busca la certificación.

Dos preguntas • ¿Qué razones nos llevan a implantar un sistema de gestión de calidad? • ¿Qué referencias, o modelo de gestión, necesitamos para lograr nuestros objetivos?

Gestión de la información • Almacenamiento en el sistema informático • Alimentación ininterrumpida • Volcado de información a sistemas nuevos • Sistema integral de información del laboratorio (Instrumentos, aplicación de gestión de AP, idem del BT, etc.)

Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal (LOPD) • Seguridad de los datos (Art. 9) • Deber de secreto (Art.10) • Acceso de los datos por cuenta de terceros (Art. 12) • Derechos de las personas: acceso, rectificación, cancelación y oposición (Arts. 15 y 16)

• Creación, modificación o supresión de ficheros. Notificación e inscripción registral (Arts. 20, 25 y 26)

Cumplir la LOPD puede significar • redacción de documentos de seguridad • funciones y obligaciones del personal • registros de incidencias, • control de acceso, identificación y autenticación, • gestión de soportes, gestión de copias de respaldo

• medidas para el control de acceso físico al laboratorio, etc.

¿Consentimiento informado? • Para cualquier análisis genético • Consentimiento explícito y escrito • Consentimiento para determinaciones concretas • Anteproyecto de Ley sobre pruebas genéticas y biobancos

Control de riesgos laborales • Bioseguridad muestras recibidas • No exposición a agentes infecciosos (no comer, beber o almacenar comida) • No pipetear con la boca • Protección (guantes, bata, mascarillas). • Campanas de extracción adecuadas, • …

Auditoría interna de los resultados

Dos preguntas • ¿Qué razones nos llevan a implantar un sistema de gestión de calidad? • ¿Qué referencias, o modelo de gestión, necesitamos para lograr nuestros objetivos?

LABORATORIO DE PATOLOGÍA MOLECULAR Ha decidido implantar …

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Según los requisitos …

NORMA ISO 9001:2000 Y pretende lograr la …

CALIDAD TOTAL CERTIFICACIÓN/ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO

Gestión de calidad

2. SISTEMA GESTIÓN CALIDAD

Mejora Continua

A

P

CICLO DE DEMING •Plan

•Do

C

D

•Check •Act

NORMA ISO 9001:2000 ¿Qué no es y qué es ISO 9001:2000?  No es un texto de ley.  No es un texto que imponga los medios aplicables para el cumplimiento de sus requisitos.

 No es un texto que exija la implantación de un sistema documental complejo y difícil de gestionar.

 Es un instrumento de adhesión voluntaria.  Es un texto aplicable a cualquier tipo de organización independientemente de cual sea su tamaño y su grado de implantación en el mundo.

 Es un texto que exige compromisos.

La norma ISO 9001:2000 • Es de aplicación a cualquier tipo de organización. • Proporciona un modelo de gestión de calidad. Su implantación es un medio para demostrar que se proporcionan de forma coherente productos que satisfacen los requisitos del cliente y los reglamentarios aplicables.

• El reconocimiento a este modelo de gestión es la certificación, que se obtendrá por parte de las empresas registradoras (certificadoras) que son autorizadas por ENAC para llevar a cabo esta actividad.

La norma UNE-EN-ISO/IEC 17025 • Es de aplicación a los laboratorios de ensayo y calibración (químicos, generalmente no clínicos). • Basada en el esquema de la norma ISO 9001, es el medio para garantizar la competencia técnica de las actividades de ensayo y/o calibración. • El cumplimiento de los requisitos de esta norma implica el cumplimiento de los requisitos de la norma ISO 9001, pero no viceversa. Da por tanto un paso más que la anterior para el caso de los laboratorios.

• El reconocimiento a esta norma es la acreditación, que se obtiene por parte de ENAC.

La norma UNE-EN-ISO 15189 • Es de aplicación a los laboratorios diagnósticos (p.ej. de análisis clínicos) • Proporciona los requisitos particulares relativos a la competencia técnica y calidad de los análisis que proporcionan información para el diagnóstico, prevención, o tratamiento de enfermedades en los seres humanos.

• Este sistema implica el cumplimiento del modelo ISO 9001 (pero no al revés) • El sistema implantado según esta norma es acreditado por ENAC.

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•Aspectos legales •Políticas de calidad

Lab. PMD-BT Teresa Hernández Verónica Iglesias Montse Arroyo Susana Fraile NEO-BNADN Juan Manuel Sánchez

Lab. PMS Ana Pastora Otero Ana Sofía Martins Carlos Mackintosh Daniel Osuna David Herrero Gemma Caballero José Luis Ordóñez Juan Madoz Victoria Sevillano

Universidad de Salamanca