CÓMO SUPERAR LAS OBSESIONES 1. PROGRAMA DE AUTOAYUDA BREVE. ELIA ROCA: http://www.cop.es/colegiados/PV00520/

Las obsesiones pueden considerarse un problema de ansiedad similar a las fobias y al pánico. En las obsesiones, el temor irracional se centra en determinados pensamientos: los llamados “pensamientos intrusivos” (en adelante PI). En forma similar a lo que ocurre en el pánico, el afectado tiene un pensamiento desagradable pero inofensivo, y hace una interpretación catastrófica del hecho de tener ese pensamiento1. Por ejemplo, una madre que siente un gran amor por su bebé puede tener la imagen o el pensamiento de que lo arroja por la ventana (PI)2. Esa madre puede hacer la interpretación catastrofista (irracional y no-realista) de que el hecho de haber pensado eso significa que puede hacerlo, o significa que es una mala madre o que se está volviendo loca. Esa interpretación catastrófica le genera ansiedad, y deseo de evitar dicho pensamiento desagradable. Pero por un mecanismo del cerebro, que suele llamarse el “Efecto camello” 3, dicho pensamiento se vuelve más frecuente, intenso y duradero. Además, el afectado suele hacer intentos de librarse de sus pensamientos intrusivos que, en realidad, afianzan el problema: por ejemplo, hacer o pensar cosas para intentar evitar dichos pensamientos4, o evitar ciertas situaciones o actividades. Como en todos los miedos irracionales, la solución es comprender bien lo que ocurre y afrontar el temor irracional actuando sistemáticamente en contra del mismo. Para conseguirlo se recomiendan unas técnicas cognitivas-conductuales que se han mostrado eficaces para superarlo que se explican más adelante5.

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Como explican Freston y Ladouceur, los PI son como gatitos inocentes, pero son percibidos por el paciente con TOC como tigres fieros y peligrosos. 2 Se trata de un pensamiento absurdo con un contenido desagradable pero sin ningún significado ya que la mente es libre y solemos tener pensamientos de todo tipo: agradables, desagradables y disparatados. 3 Efecto camello: 4 Estas conductas o pensamientos reiterativos se llaman neutralizaciones o rituales. Algunos les llaman “manías” 5 En casos severos, se recomienda acompañar el tratamiento psicológico con fármacos antidepresivos.

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QUÉ SON LAS OBSESIONES Para comprender mejor que son las obsesiones, podemos distinguir tres componentes: el pensamiento intrusivo (PI), la interpretación catastrofista (IC) y el ritual. Algunos autores llaman obsesiones, en forma general, tanto al PI como a la IC. Pensamiento intrusivo Se trata de un pensamiento desagradable pero inofensivo, por ej., "puedo tener problemas con la policía” cuando en realidad no es lógico pensarlo, o “Puedo arrojar a mi bebé por la ventana” (algo imposible, porque nunca lo haría). Se trata de un pensamiento tonto, que podemos tener cualquiera de nosotros, ya que la mente es libre y con frecuencia pensamos tonterías agradables, desagradables o neutras. En el TOC el PI se convierte en el estímulo fóbico. Es decir, el afectado le tiene un miedo irracional, igual que el que tiene fobia a los ascensores teme a los mismos y experimenta una gran ansiedad si se mete en un ascensor 6. La persona con TOC les tiene miedo aunque son inofensivos (como el que tiene fobia a los ascensores). Por un mecanismo cerebral que todos tenemos, si tratamos de no pensar en algo, el pensamiento tiende a hacerse más presente, probable y persistente (efecto camello, ver página xxxx). Interpretación catastrofista (IC) del pensamiento intrusivo-tonto Es decir, los afectados dan una excesiva importancia al pensamiento tonto (PI), creyendo (en mayor o menor grado, y en forma más o menos consciente):  si lo pienso, puede ser real  si lo pienso, significa que me estoy volviendo loco  si lo pienso, no es normal  no debería pensar esto / no puedo soportar seguir pensando esto  no puedo soportar la ansiedad que me produce pensar esto Los pensamientos de este tipo (IC) son los que realmente te producen la ansiedad, en la medida en que te los crees. Estos sí que hay que detectarlos, darte cuenta de su falsedad y cambiarlos. Rituales Son comportamientos absurdos y repetitivos (ej., lavado de manos) que llevamos a cabo para reducir la ansiedad, la mayoría de veces, la ansiedad que nos producen las obsesiones. A veces los rituales son cognitivos, siendo: pensamientos repetitivos, exagerados y/o absurdos, con los que buscamos reducir la ansiedad. Ej., buscar argumentos y opiniones para “autoconvencerte” o reafirmarte en algo que tu mente racional ya sabe de sobra: ej., que no te van a meter en la cárcel por un comportamiento que, de sobras sabes, que no supone ningún peligro real. 6

Lo mismo ocurre en quienes tiene fobia a las cucarachas, los perros, a los aviones, etc. (o a los pacientes con pánico que temen las sensaciones internas).

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CÓMO MANEJAR LOS PENSAMIENTOS INTRUSIVOS-TONTOS Como se hace para superar cualquier fobia, tendremos que actuar en contra del miedo irracional. Puedes empezar por dejar en tu mente al pensamiento intrusivo-tonto, sin tratar de eliminarlo. La aceptación de tus obsesiones, la vez que consideras que su contenido es irracional, no las reduce al instante. Pero ese cambio de actitud es un paso importante en la superación del problema. Elegir aceptar las obsesiones, en vez de combatirlas, supone reconocer que tus preocupaciones son exageradas. Para que los pensamientos intrusivos no molesten demasiado, podemos hacer varias cosas (conviene ir haciéndolas todas, cada una en diferentes momentos, y usar la que mejor nos funcione en un momento dado): •

Observar el pensamiento sin identificarte con él. Convertirte en su observador. Darte cuenta de que tu mente puede tener diferentes pensamientos y que siempre es algo más amplio que los pensamientos que tengas en un momento dado.

•

Puede ayudarte el imaginar tu mente como un cielo y tus pensamientos como pájaros, bandadas de pájaros, o nubes que van pasando por él (hay días nublados o periodos nublados pero el cielo siempre es más amplio que las nubes).

•

Imaginar que los pensamientos intrusivos son como el ruido: si te fijas en él y te resistes a él, molesta más. Si lo aceptas y llevas tu atención a otras cosas, deja de molestar.

•

Imaginar a los pensamientos tontos como si fuesen un moscardón en tu habitación. Dejarlo con la ventana abierta (ya se ira cuando quiera) Y llevar tu atención a otras cosas interesantes

•

Imaginar a tu mente, con sus pensamientos y emociones de ese momento, como proyectados en la pantalla de un cine, y que tú los observas, como espectador sentado en el patio de butacas

Son los primeros pasos para empezar a “actuar en contra del miedo irracional”, exponiéndote, repetidamente, a los pensamientos intrusivos-tontos, como en el siguiente dibujo:

La exposición (actuar contra el miedo irracional) es el método más eficaz para superar las obsesiones

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Después podrás ir haciendo otras cosas, por ejemplo: comentarlos con personas de confianza, anotarlos, leerlos repetidamente, grabarlos y escucharlos reiteradamente, hacerte una canción con ellos y cantártela repetidamente a ti mismo (usando como base una que te guste y te de ánimo). Son diferentes formas de exposición y la exposición es el tratamiento más eficaz para cualquier fobia. Exponerte repetidamente a lo que te produce miedo irracional hace que tu cerebro se dé cuenta de que no supone ningún peligro; el cerebro se habitúa y deja de producirse la ansiedad cuando aparezca un pensamiento tonto (es lo mismo que pasa con el mal olor, cuando uno se expone repetidamente a él, x ej., Juan en su granja de cerdos; el mal olor deja de molestarle). Las formas de llevar a cabo la exposición a los PI se explica más ampliamente en el apartado XXX páginas CÓMO MANEJAR LAS INTERPRETACIONES CATASTROFISTAS 

Darte cuenta de ellas



Hablar de ellas, darte cuenta de lo absurdas que son, reírte de ellas



Anotarlas en un papel, y al lado anotar la interpretación alternativa realista y humorística

Interpretación catastrofista ;-(

Interpretación realista: ;-)

“Si lo pienso, puede ser verdad”

“Si mi pensamiento tuviese ese poder, me pondría a pensar que me toque la lotería”, etc.

“No es normal lo que me pasa”

“Es normal en el TOC” / “Solo es una fobia”

Completa poniendo otros ejemplos tuyos Ver anexo xxx Pensamientos y creencias irracionales comunes en el TOC

CÓMO MANEJAR LOS RITUALES Con ellos también hay que aplicar la estrategia de “actuar en contra del miedo irracional” dejando de hacerlos7. Esto se conoce entre los especialistas como “Prevención de respuesta”. Es una forma más de actuar en contra del miedo irracional (como en la viñeta del fantasma) Para ello tienes que dejar de autoengañarte creyendo que son la única forma de sentirte bien. En realidad, a medio y largo plazo empeoran el problema.

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Si no se pueden dejar del todo porque produce demasiada ansiedad, se recomienda empezar por aplazarlos un tiempo, modificarlos o añadirles una consecuencia (ej., anotarlos en un registro, hacerlos llevando a cabo la respiración diafragmática lenta, o hacer varias flexiones al acabar).

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Si te resistes y no haces el ritual, la ansiedad también se ira. Para ello puedes ayudarte con estrategias como la distracción, el ejercicio o la respiración diafragmática lenta (ver anexo). No ser perfeccionista, si se te escapa alguno no pasa nada, pero procurar no hacerlos. La figura siguiente representa como se relacionan los pensamientos obsesivos (que englobaría al PI y la IC), con las compulsiones (rituales) y la ansiedad.

El circulo vicioso del TOC

CÓMO MEJORAR EL ESTADO DE ÁNIMO El estado de ánimo: triste, preocupado, o alegre, esperanzado, divertido, seguro, influyen en cualquier problema de ansiedad. Si mejora el estado de ánimo, también mejoraran las obsesiones (tanto los PI como las IC) y es más fácil dejar los rituales. Para mejorar el estado de ánimo podemos hacer diferentes cosas. Por ej.      

Ejercicio Respiración diafragmática, que puede acompañarse de autoinstrucciones positivas (anexo) Hablar con personas que te comprenden-apoyan Actividades agradables Detectar- resolver problemas reales, por ej., conflictos con otras personas o con uno mismo o con la vida, quizá relacionado con alguna idea irracional. Buscar la ayuda de alguien que te comprenda y apoye, o de un psicólogo experto en TOC.

El bienestar emocional-mental, es como el sistema inmunológico, que ayuda a superar cualquier problema psicológico (y a llevarlos mucho mejor mientras los tenemos). Ver ejercicios para mejorar el estado de ánimo, especialmente cuando hay síntomas depresivos 8. Poner ejemplos personalizados.

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http://www.cop.es/colegiados/PV00520/Como%20superar%20depre.pdf

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CÓMO LLEVAR A CABO LA EXPOSICIÓN A LOS PENSAMIENTOS INTRUSIVOS 1º Fase. Comprender y aplicar la exposición a pensamientos La exposición repetida al estímulo fóbico, es decir a aquello que nos produce un miedo irracional es la estrategia más eficaz para superar cualquier tipo de fobia o miedo irracional. Así, si alguien tiene terror a los ascensores, su fobia desaparecerá cuando se exponga repetidamente a ellos. También le ayudará el cambiar su forma de pensar acerca de la peligrosidad del ascensor, o acerca de su propia capacidad de superar su fobia; pero lo más eficaz será la exposición repetida a la situación fóbica, hasta que la ansiedad-miedo irracional, desaparezca. Como en las obsesiones el miedo irracional se centra en determinados pensamientos; en este caso, la exposición repetida tiene que llevarse a cabo con esos pensamientos temidos9. Si tienes diferentes tipos de obsesiones, una forma de llevar a cabo la exposición es hacer una jerarquía de pensamientos intrusivos. Estos pensamientos pueden tener forma de frase (pensamientos formulados en palabras) o de imágenes. En cualquier caso, conviene anotarlos y ordenarlos, según el grado de malestar que te producen10. Por ejemplo: 

¿Y si me muero? --------- nivel de ansiedad 3



Una imagen de mi entierro --------- nivel de ansiedad 8



Mi cuerpo pudriéndose dentro de mi tumba --------- nivel de ansiedad 10

Si solo tienes un tipo de obsesión, también conviene ordenar las prácticas de exposición, según la dificultad para llevarlas a cabo11. El siguiente paso es identificar las conductas de neutralización12, sobre todo, los pensamientos que actúan como rituales cognitivos. A veces, esta tarea es complicada porque tanto las obsesiones (PI e IC) como los rituales son pensamientos, y aunque tratemos de diferenciarlos -y tengamos claro cómo actúa cada uno de elloses difícil discriminarlos cuando aparecen mezclados en nuestra mente, en un momento de ansiedad. Hay dos criterios que puedes usar para identificarlos:

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Es muy importante que, al describir los pensamientos, respetes su forma original. Es decir, que no alteres el formato en el que aparecen en tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las imágenes, para que sean lo más similares posible. No suavices ni empeores la forma o el contenido en el que las obsesiones llegan a tu mente. 10 No hay pruebas de que la exposición gradual sea más eficaz que la exposición directa al pensamiento más ansiógeno, pero puede ser más práctico (o más fácil de poderse hacer sin neutralizaciones). 11

Por ejemplo: 1) con el terapeuta o persona que te ayuda a seguir el programa; 2) con el terapeuta, pero empuñando un cuchillo mientras miras la foto de tu hijo -si tienes el PI de acuchillarlo-; 3) solo en casa, y 4) en casa, a solas con el hijo. 12 Llamamos neutralizaciones a cualquier intento de reducir o eliminar al PI. Incluyen los rituales (de conductas o de pensamientos) pero también otras estrategias como: forzarse a distraerse, hablarse a sí mismo para tranquilizarse, o buscar reaseguración en otras personas.

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•

El efecto que producen sobre la ansiedad: las obsesiones aumentan la ansiedad, mientras que los rituales cognitivos, la reducen transitoriamente.

•

La voluntariedad: las obsesiones son involuntarias, aparecen en tu mente sin que lo desees, mientras que los rituales son estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos adrede en nuestra mente. Por ej., el ritual cognitivo de María ante el pensamiento ¿y si me muero?, era pensar voluntariamente: soy joven y estoy sana, etc. Mientras que para la imagen (intrusiva) de su funeral, su neutralización cognitiva era crear una imagen de sí misma haciendo deporte con sus amigos.

Para la 1ª sesión de exposición conviene reservar una o dos horas. Siéntate cómodamente, cierra los ojos y recrea en tu mente el primer pensamiento intrusivo. No tengas prisa, repítetelo una y otra vez hasta que conectes con él. En ese punto, cuando sientas el pensamiento, es cuando realmente empieza la exposición13. Si la obsesión tiene forma de imagen, puede que la imagen sea fija, como una foto, o que haya acción, como en un vídeo. Si la imagen es fija, mantenla en tu mente como si tuvieses una fotografía que no dejas de mirar. Y si la imagen esta en movimiento, imagina que la tienes grabada en un video que ves y vuelves a ver, durante un rato, hasta que se reduce la ansiedad. La exposición a los pensamientos puede hacerse de varias formas: 

Repetir el pensamiento o la imagen mentalmente. Es decir, cierras los ojos, te concentras y dentro de tu cabeza afrontas el pensamiento una y otra vez.



Hacer lo mismo pero en voz alta: cerrar os ojos, concentrarte y repetir en voz alta la obsesión.



Escribirla en un papel, escribir la frase o describir la imagen una y otra vez



Grabarla, repitiéndola una y otra vez y escuchándola después varias veces también. A veces así se reproduce mejor el efecto que te produce la obsesión, cuando aparece espontáneamente en tu mente.



Cantar las obsesiones, poniéndoles la música de tu canción favorita, una música que asocies a emociones positivas (ver ejemplos en páginas ).



Exagerarla al máximo llevándola al absurdo14.

Conviene que pruebes todas esas diversas formas y que insistas más con la que te vaya mejor. Recuerda que el objetivo es habituarte a la obsesión y que para ello no debes hacer o pensar nada para intentar neutralizarla. Si se cuela algún ritual cognitivo o algún intento de distracción, quítalo de tu cabeza en cuanto lo identifiques. Solo repite la obsesión.

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Se recomienda anotar en un registro el tiempo que dura tu exposición y el nivel de ansiedad que experimentas.

Lazarus (1980) recomienda esa modalidad de “Exposición por ampliación”, pidiendo al paciente: "Cuando te venga un pensamiento obsesivo, en vez de evitarlo exagéralo hasta el absurdo". Por ejemplo: 1) un chico con un pensamiento obsesivo (irracional) de que lo persiguiese la policía, puede decirse a sí mismo: “No sólo puede detenerme la policía, sino que también me perseguirá la mafia, el ejército e incluso los marcianos”, y 2) una paciente obsesionada con la idea de que su novio tuviese demasiada barriga, cuando le venía el pensamiento intrusivo, en vez de evitarlo, imaginaba que la barriga de su novio crecía hasta romper su correa, ocupar la habitación, reventar las paredes,... Y ocupar el universo. Nosotros utilizamos esta forma de exposición como una forma más, que tiene muy buena acogida por parte de los pacientes, ya que suele facilitar una visión humorística de sus obsesiones.

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Sigue así, manteniendo la exposición a tu obsesión, hasta que se reduzca bastante o desaparezca, tanto la ansiedad como los deseos de neutralizar. En los días siguientes insiste en el procedimiento, hasta que llegue un punto en el que al conectarte con tu obsesión ya no te produzca ningún malestar. Entonces, si hay otros pensamientos obsesivos, practicas con otro de ellos de igual modo. Creemos que la exposición debe centrarse en los pensamientos intrusivos, más que en las interpretaciones catastrofistas de los mismos, pero como en ocasiones es difícil separarlas, la exposición a los pensamientos temidos puede incluir a ambos tipos de pensamientos (PI e IC). En cualquier caso, la exposición debe incluir las consecuencias temidas. Por ej., si el resultado final de una obsesión de hacer daño es ser arrestado, llevado a juicio y recluido para el resto de su vida en un psiquiátrico, es importante que el sujeto se exponga hasta ese último punto. Ejemplo de un texto de exposición expuesto por Freeston y Ladouceur: Voy andando por la calle. Veo a una anciana que va caminando hacia mí. Parece frágil e indefensa. De repente, me viene el pensamiento, “¿Qué sucedería si pierdo el control y la empujo? “Mi estómago se tensa, las manos me sudan y tengo dificultades para respirar. La anciana se encuentra ya mucho más cerca. Cierro los puños y lucho por mantener el control. Ella llega a mi altura y comienzo a sentir pánico. Pasa rápidamente a mi lado y yo sigo andando. Me pregunto si la empuje. La duda empieza a aumentar. La veo tirada en el suelo con los huesos rotos. Llega la ambulancia. Me siento fatal, soy un asesino y me condenaran”.

2ª Fase. Practicar la exposición cuando aparece la obsesión Al empezar a practicar la exposición, tal como la hemos descrito en el anterior apartado, tú eliges el momento de hacer exposición, generalmente se empieza cuando uno está relajado. Pero cuando ya hayas practicado un tiempo y el malestar sea menor, hay que empezar a practicar la exposición cuando la obsesión aparezca en tu mente de forma natural. Es decir, aprovechas la aparición del PI para hacer la exposición al mismo, en ese momento. Comprobarás que cuando la obsesión surge espontáneamente los niveles de ansiedad suelen ser más elevados (por eso se empieza por la primera fase). En esta 2ª fase, la instrucción a seguir es la siguiente: Cuando aparecen los pensamientos préstales atención. Observa cómo vienen y cómo se van sin reaccionar ante ellos; déjalos donde están sin hacer nada de particular con ellos. 3ª Fase. Exposición a las obsesiones en las situaciones desencadenantes Se trata de afrontar voluntariamente las situaciones que antes evitabas, porque facilitaban el surgimiento de obsesiones y practicar en ellas, repetidamente, la exposición a las obsesiones en dichas situaciones. Por ejemplo, en los casos mencionados antes, en una iglesia ante una imagen sagrada, o en casa, a solas con su hijo pequeño y con un cuchillo en la mano.

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ANEXO: FIGURAS EXPLICACIÓN OBSESIONES

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Figura 1. Cómo se mantiene el TOC. Modelo cognitivo

Pensamiento tonto (que después se convierte en PI), ej., “puedo autolesionarme”  Interpretación catastrofista del pensamiento tonto (IC), por ej., “si lo pienso, será verdad”  Aumento de la ansiedad que lleva a: - intentar suprimir el pensamiento tonto (percibido como “peligroso” (lo cual lo fortalece por el “efecto camello”, convirtiéndolo en PI - hacer neutralizaciones de la IC (rituales y conductas de evitación) que pueden aliviar los síntomas a corto plazo, pero tienden a afianzar el TOC (cuanto más dejas que las ideas irracionales dominen tu comportamiento, más fuertes se hacen)

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Figura 2. Aspectos problemáticos de las obsesiones y manejo de los mismos

Qué hacer si… PROBLEMA?

SOLUCIÓN

Pensamiento tonto (PI),

Aceptarlo, observarlo, des-identificarte

Ej., “me pueden culpar de…”15

Dejarlo ahí como el ruido, una nube, un moscardón,.., una peli de la que soy observador

…… Interpretación catastrofista 

Interpretación realista 

Ejs., -esto no es normal

-Esto es normal en el toc

-puede ser cierto

-Es una tontería

-no debería pensar esto -no soporto pensar esto

-Es un poco molesto, pero puedo soportarlo Y estoy aprendiendo formas de manejarlo (algunas como la exposición aun no las he aprendido) Voy a aplicar las que sé: ej., autoinstrucciones positivas-realistas

Ritual cognitivo

Cortar-pasar de ello.

Pienso o imagino algo para “neutralizar” el No me hacen falta más argumentos ni pruebas supuesto peligro. Ej., busco argumentos para Está claro que el PI es una tontería y la IC demostrarme lo que, en realidad, ya tengo super- también ;-) claro

* Las IC de los pensamientos intrusivos-tontos son la raíz del problema y las que producen la ansiedad Se recomienda poner ejemplos personalizados de cada uno de los 3 componentes, característicos de cada paciente, para facilitar la comprensión.

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Poner ejemplos personalizados de cada paciente.

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Figura 3. El virus que hay en tu mente

EL “VIRUS” QUE HAY EN TU MENTE (Y COMO ELIMINARLO)

Pensamiento intrusivo-tonto (dejarlo; exponerte a él)

ICatastrofista del pensamiento tonto: (cambiarla por interpretación realista)

Rituales (cortarlos, xq a largo plazo fortalecen el TOC)

Si el paciente está familiarizado con los ordenadores, se comenta la similitud de: - la mente humana con un ordenador - del TOC con un virus informático - de la terapia con un antivirus Se ponen ejemplos personalizados para facilitar la comprensión

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II. GUÍA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LAS OBSESIONES SIN RITUAL MOTOR

AUTOAYUDA - AUTOAYUDA GUIADA

ELIA ROCA http://www.cop.es/colegiados/PV00520/ [email protected]

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II. GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES16 EL TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) es un problema de ansiedad muy similar a las fobias17. En un amplio grupo de afectados por TOC sus conductas de ritualización son predominantemente rituales cognitivos (de pensamientos). Hasta hace unos años se consideraba que al no tener rituales “motores”, es decir, de conductas observables como: comprobar, lavarse las manos repetidamente, etc., no había rituales, y se les llamaba “obsesivos puros” (sin rituales). Luego se ha visto que los rituales cognitivos, constituidos por pensamientos, funcionan igual y deben tratarse igual que los rituales de conductas (ver anexo TOC con rituales observables). Cuando se trata de rituales de pensamientos, se necesita un poco más de habilidad para darnos cuenta de los diferentes elementos que forman parte del problema (ver triángulo del TOC) ya que los rituales cognitivos son más difíciles de identificar que los rituales “motores” de conductas observables (por ejemplo, los rituales de lavado de manos o los de comprobación de puertas, llave del gas, etc., que aparecen en otras formas de TOC). Pero el tratamiento eficaz para este tipo de TOC (con rituales de pensamientos) es el mismo que para todos los TOC, es decir, la exposición con prevención de respuesta. En el caso de los rituales cognitivos, el componente principal del tratamiento es la exposición a los pensamientos intrusivos, sin llevar a cabo neutralizaciones (como los rituales cognitivos dirigidos a neutralizar el supuesto peligro). En esencia, una obsesión no es más que un pensamiento (inofensivo en sí mismo) pero que al interpretarlo como peligroso nos produce una respuesta emocional (ansiedad) por lo que, en cuanto aparece en nuestra mente intentamos eliminarlo, bloquearlo o neutralizarlo de una manera u otra. Sin embargo, los investigadores han descubierto que lo que tenemos que hacer es justo lo contrario: exponernos repetidamente para habituarnos a dicho pensamiento, hasta que deje de tener el poder de provocarnos emociones negativas. En ese momento se convertirá en un pensamiento "normal" y solo entonces se reducirá. Por el contrario, cualquier estrategia que busque directamente reducir, eliminar o bloquear las obsesiones, no solo estará condenada al fracaso sino que probablemente acabara convirtiéndose en un nuevo “ritual” con lo cual estará afianzando el problema. El objetivo principal del tratamiento psicológico de las obsesiones es cambiar la visión del paciente sobre las obsesiones; para que deje de llevar a cabo conductas dirigidas a evitarlas (neutralizaciones), lo que le permitirá habituarse a los pensamientos obsesivos (y reducir así su frecuencia y duración)18. Podemos considerar tres etapas o apartados en la terapia cognitivo-conductual para las obsesiones, que se describen seguidamente.

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Este apartado incluye información extraída de publicaciones de: Sevilla, y Pastor (2005); Foa y Wilson (1990); y Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Ver bibliografía. 17 Ver los criterios diagnósticos para el TOC, según el DSM-IV en: http://www.asociaciontocas.es/eltoc.html 18 En cuanto a los objetivos específicos, recomiendan comprender cómo se produce y mantiene el TOC y el papel de la neutralización en el mantenimiento de las obsesiones; prepararse para la exposición a pensamientos y situaciones; llevar a cabo la exposición a los pensamientos intrusivos sin hacer neutralizaciones; corregir distorsiones como la sobreestimación del poder, la importancia o el supuesto peligro de los pensamientos intrusivos; el perfeccionismo y la responsabilidad excesiva; ayudarle a ser consciente de las situaciones que lo hacen más vulnerable, y prevenir recaídas.

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ETAPA 1. COMPRENDER LAS OBSESIONES19 Normalizar las obsesiones Según diversas investigaciones, la mayoría de las personas experimentamos, en ocasiones, pensamientos involuntarios desagradables. Por ejemplo, pensamientos relacionados con la sexualidad, la religión, el daño, la enfermedad, la agresión, la contaminación, los errores, la falta de honradez, el peligro...20 Estos pensamientos, llamados también pensamientos intrusivos (PI) son una experiencia muy común, aunque la mayoría de veces pasan inadvertidos porque no les damos ninguna importancia. Pero, por diversas circunstancias, en un 2% de la población general se convierten en obsesiones. El contenido de este tipo de pensamientos es el mismo en los afectados por TOC y en la población general. Solo difieren en la frecuencia, la duración, el malestar producido, la importancia que la persona les da y en el esfuerzo empleado para afrontarlos. Como lo normal es tener algunos de esos pensamientos, el objetivo de la terapia no será eliminarlos del todo, ya que tenerlos es lo normal. El objetivo será cambiar tus reacciones a esos pensamientos modificando la importancia que les das y las estrategias que utilizas para afrontarlos. Luego, de forma natural, disminuirá su frecuencia, su duración y el malestar que te producen. En otras palabras, aplicando las técnicas recomendadas los pensamientos se irán haciendo menos frecuentes y molestos y serás capaz de manejarlos sin ansiedad cuando pasen por tu mente. La presentación de las obsesiones como una fobia a los propios pensamientos –que se supera de igual forma que otras fobias- es realista y además, es una forma de “normalizar” las obsesiones, que favorece la confianza del paciente para superarlas. Para ayudarle a comprender que los miedos irracionales son una experiencia muy común y que la exposición es la forma natural de superar cualquier miedo irracional, podemos preguntarle: ¿Cómo ayudarías a un niño a superar el miedo a los gatos?, o ¿Cómo superaste algún temor irracional en el pasado? Algunas creencias irracionales que favorecen las obsesiones son las siguientes: Creencias irracionales

Alternativas sanas-racionales

Siempre estaré dominado por este problema

Ahora estoy decidido a vencerlo

Creo que mis preocupaciones obsesivas son Mis preocupaciones son exageradas e irreales realistas Los rituales son la única forma de reducir mi Hay otras formas de reducir mi ansiedad (por ansiedad ejemplo, la distracción) Debo poner fin a mis obsesiones

Acepto mis obsesiones Son inofensivas y son lo normal en el TOC

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Este apartado se basa, en parte, en publicaciones de: Sevilla, y Pastor (2005); Foa y Wilson (1990); y Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Ver bibliografía. 20 En personas con obsesiones, dichos pensamientos pueden aparecer preferentemente cuando se hallan en situaciones (o ante objetos) relacionados con su temor irracional.

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En esta primera etapa es importante que el afectado asuma una explicación realista-normalizadora de su problema. Por ejemplo, si tiene el pensamiento intrusivo de hacer daño a alguien (o a sí mismo) y la interpretación catastrofista: “Si pienso esto es porque soy capaz de hacerlo”, le ayudamos a cambiar esa idea irracional por la interpretación realista: “Tengo estos pensamientos que son absurdos pero inofensivos, y los interpreto en forma que me ponen nervioso”. ¿Por qué tenemos estos pensamientos? Necesitamos tener pensamientos de todo tipo para ser capaces de resolver problemas y de ser creativos. Esto nos ayuda a saber cómo actuar en cada nueva situación, imaginar o inventar cosas nuevas, o crear películas y novelas. Es decir, la naturaleza nos ha dotado de un mecanismo “generador de pensamientos de todo tipo” que nos ayuda a tener ideas nuevas. Por otro lado tenemos la capacidad de reaccionar al peligro “real o percibido”, de forma inmediata y automática, para ponernos a salvo. Es el sistema de alarma de nuestro organismo, que nos lleva a reaccionar con rapidez, para ponernos a salvo cuando afrontamos un peligro real. Pero, en ocasiones, este sistema de alarma se activa sin que exista un peligro real, como ocurre en cualquier fobia: a ascensores, aviones, pájaros, cucarachas, ... Cuando el generador de ideas y el sistema de alarma reaccionan conjuntamente de forma exagerada, se producen las obsesiones: el cerebro emocional percibe al pensamiento tontodesagradable (que después llega a ser intrusivo) como si fuese peligroso. Igual que ocurre en cualquier fobia, se trata de un temor irreal: es como observar un gatito y percibirlo como si fuese un tigre feroz.

Figura 4. Los pensamientos intrusivos son inofensivos. Crean ansiedad porque los percibimos, erróneamente, como peligrosos (IC)

La importancia que damos a nuestros pensamientos intrusivos La razón por la que el mismo tipo de pensamientos desagradables causa molestias a algunas personas y no a otras, se debe a cómo interpretamos dichos pensamientos o cuánta importancia les concedemos. Por eso se dan obsesiones de hacer daño en gente bondadosa, obsesiones religiosas (por ejemplo, pensamientos blasfemos) en creyentes, obsesiones sobre sexualidad en personas recatadas, y pensamientos sobre errores en gente perfeccionista-cuidadosa: cuanto más importante nos parece

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algo, más probable será que reaccionemos con ansiedad cuando nos aparece un pensamiento negativo-absurdo, relacionado con ese tema21. Las explicaciones actuales del TOC están de acuerdo en que el contenido de los pensamientos es menos importante que el significado que se les atribuye (la IC). Si el pensamiento intrusivo se valora adecuadamente (p. ej., “Este es un pensamiento raro o desagradable, pero no significa nada”, se ve como poco importante, sin especiales implicaciones personales. Pero si el pensamiento se valora de forma inadecuada-catastrofista (por ej., “Este pensamiento de atacar a alguien, significa que realmente puedo atacarlo”, esa evaluación catastrofista tendrá como consecuencia la percepción de amenaza (la activación de la ansiedad). Aspectos voluntarios e involuntarios en las obsesiones Los pensamientos intrusivos (PI) y el “efecto camello”, es decir, la tendencia a pensar más en aquello que queremos evitar pensar (ver ejercicio de la página xxx) son involuntarios, mientras que la importancia concedida a los pensamientos (IC) y la neutralización (incluyendo los rituales) tiene un carácter más voluntario, es decir, son modificables por el esfuerzo consciente. Por tanto, más que intentar evitar directamente los pensamientos intrusivos (algo que es imposible porque son involuntarios, y que empeora el problema por el efecto camello), tendremos que centrarnos en modificar los aspectos voluntarios, es decir: 1) la importancia concedida a los pensamientos intrusivos (las IC de los mismos), y 2) la neutralización (incluyendo los rituales cognitivos). La neutralización y el efecto camello Freston y Ladouceur consideran que la clave del tratamiento cognitivo conductual de las obsesiones mediante exposición y prevención de respuesta consiste en comprender bien el papel que desempeña la neutralización. Llaman neutralización a todos los intentos que la persona lleva a cabo para ignorar, suprimir o neutralizar los PI. La neutralización es algo voluntario que requiere esfuerzo, cuyo objetivo es eliminar, evitar o atenuar el pensamiento intrusivo. Cuando alguien da mucha importancia a los pensamientos (por su contenido o por su frecuencia) y concluye que el pensamiento es negativo, peligroso, inaceptable, etc., es normal querer eliminarlo, controlarlo o solucionarlo de una forma u otra22. Pero la mente reacciona de una forma paradójica, ya que cuando intentamos no pensar en algo, en realidad pensamos más en ello. Esta reacción paradójica suele explicarse mediante un experimento: el llamado “Experimento del camello”. En él, se pide al paciente con obsesiones, lo siguiente:

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Es el llamado carácter egodistónico que caracteriza a los pensamientos intrusivos. Cuando se da una gran importancia al pensamiento considerándolo peligroso o dañino, lo normal es sentir ansiedad. La ansiedad es una emoción desagradable y lo normal q la persona intente evitarla evitando el pensamiento que la provoca o haciendo algo (incluyendo los rituales cognitivos) para reducir la ansiedad. Los pacientes con obsesiones tratan de evitar sus pensamientos obsesivos (los PI y las IC asociadas a ellos). Y algunos pacientes evitan también situaciones en las que temen que aparezcan o aparezcan con mayor fuerza) sus temidos pensamientos. Esta forma de evitación, aumenta el problema y fortalece las IC y los PI. 22

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Cierra los ojos e intenta pensar en (e imaginar) un camello durante dos minutos. Cada vez que el camello desaparezca de tu mente, indícalo levantando un dedo (el terapeuta anota el nº de veces que lo levanta). Después, se comenta como le fue y si le resultó fácil mantener el pensamiento sobre el camello en la cabeza. Seguidamente, se le pide que vuelva a cerrar los ojos y que intente no pensar en el camello durante otros 2 minutos. Y que levante el dedo cada vez q aparezca en su mente el pensamiento del camello. El terapeuta vuelve a anotar las veces que levanta el dedo. Después se comenta la experiencia, preguntándole: ¿Que sucedió? ¿Fue difícil mantener el pensamiento alejado? ¿Qué te enseñan estos experimentos sobre el hecho de querer mantener el pensamiento alejado?

Generalmente, se comprueba así que es difícil mantener el pensamiento presente (en la primera parte del ejercicio) y que es totalmente imposible mantener el pensamiento alejado. Esto ayuda a comprender que nuestro control mental, incluso con pensamientos e ideas q no tienen un significado importante para nosotros está muy lejos de ser perfecto. Y que cuanto más intentamos no pensar en algo más frecuentemente nos viene ese pensamiento a la mente. Se puede pedir al paciente que haga ese mismo experimento con alguien que no tenga TOC. La mayoría de pacientes, de forma espontánea ven la conexión de este experimento con sus propias obsesiones y comprenden que sus intentos de alejar los pensamientos intrusivos de su mente contribuye a que estén más presentes. Entonces, podemos comprender mejor como actúa la neutralización (los intentos que la persona lleva a cabo para ignorar, suprimir o neutralizar los PI): La neutralización (por ejemplo, los rituales cognitivos) conduce a menudo (aunque no siempre) a una disminución temporal y parcial de la ansiedad. Y, como produce cierto alivio, aumenta la probabilidad de que se produzca de nuevo la neutralización (por el llamado “refuerzo negativo”). Además, la neutralización conlleva que –por el efecto camello, ya explicado- retorne el pensamiento intrusivo. Y no solo se incrementa la ansiedad sino que, debido a la sensación de perder el control, empeorará el estado de ánimo y la seguridad en uno mismo, lo que a su vez empeora el TOC. Cuando las obsesiones se intentan manejar mediante neutralizaciones (por ej., rituales cognitivos), la ansiedad aumenta cuando surge el pensamiento intrusivo (y la correspondiente IC del mismo) y disminuye parcialmente después de la neutralización; pero se incrementa (aún más) con el siguiente pensamiento intrusivo. En cambio, cuando las obsesiones se afrontan con exposición, la ansiedad aumenta al principio, se estabiliza después y finalmente se empieza a reducir. Estas formas de respuesta se han estudiado en miles de personas con problemas de ansiedad de cualquier tipo, incluyendo la ansiedad asociada a las obsesiones. Todas las estrategias que llevas a cabo para intentar alejar el pensamiento intrusivo, y todos los intentos de argumentar para autoconvencerte de que la IC no es cierta, pueden ser lógicas al

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principio, pero si son exageradas se convierten en formas contraproducentes de neutralización, que tienden a afianzar el TOC23. Todos los esfuerzos para controlar, eliminar o evitar los pensamientos son formas de llamamos neutralización. Por ejemplo: temes (irracionalmente) que te arreste la policía comportamiento que no constituye ningún delito y, aunque sabes que es absurdo, pasas tiempo buscando argumentos acerca de las razones por las que no se delictivo o preguntas personas buscando que te tranquilicen por ese temor irracional.

lo que por un mucho a otras

Se añaden ejemplos personalizados y se le pregunta ¿Cuantas estrategias has usado? ¿Cuantas han funcionado? ¿Cuantas funciona siempre? Las obsesiones son como un círculo vicioso en el que el pensamiento intrusivo aparece espontáneamente o es facilitado por algún estimulo. Pero das demasiada importancia a ese pensamiento, lo interpretas de forma catastrófica y x ello intentas eliminarlo o controlarlo. Y por el "efecto camello", lo que ocurre es que tienden a volverse más frecuentes. Y, una vez explicado el modelo, e ilustrado con ejemplos del propio paciente, de sus pensamientos, interpretaciones y estrategias de manejo, se plantea que para romper el círculo vicioso de las obsesiones es necesario aprender a tolerar los pensamientos. Y que esto implica pensar de forma deliberada en el pensamiento (exposición) sin emplear la neutralización (prevención de respuesta), en formas que se exponen en la etapa 2. Conclusión La explicación sobre qué es el TOC y cómo podemos manejarlo, debe adaptarse a la capacidad de comprensión del paciente. Con algunos pacientes basta con una explicación sencilla, como la que se ofrece en las páginas 1 a 11. En cualquier caso, antes de pasar a la etapa siguiente, conviene pedir al paciente a que resuma a su manera, con sus propias palabras, los principales puntos del modelo como tarea para casa. Sobre todo, es importante que tenga claro cómo se producen las obsesiones, cuáles son sus tres componentes (ver página 11), y qué conviene hacer para manejarlas (página 10). ETAPA 2. EXPOSICIÓN A LOS PENSAMIENTOS La exposición repetida al estímulo fóbico, es decir a aquello que nos produce un miedo irracional es la estrategia más eficaz para superar cualquier tipo de fobia24. Así, si alguien tiene terror a los ascensores su fobia desaparece cuando se exponga repetidamente a ellos. También le ayudará el cambiar su forma de pensar acerca de la peligrosidad del ascensor, o 23

Los rituales cognitivos consisten en apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, con el objeto de contrarrestar la ansiedad provocada por las obsesiones (PI e IC). Es similar a lo que ocurre al comprobar si has cerrado bien la puerta de tu casa (un ritual muy común en algunas formas de TOC). Puede ser normal comprobarla una vez, en algunas ocasiones. Peo si tienes que comprobarla siempre y repetidamente es un ritual, es decir, un comportamiento irracional que intenta calmar la ansiedad pero que realmente empeora el TOC. 24 Aunque las formas light de exposición pueden ser útiles para cualquiera, lo son especialmente para aquellos pacientes que se resisten a llevar a cabo la exposición. Nos referimos a los ejercicios de la página 3, en los que permitimos que el pensamiento permanezca en nuestra mente, dejando de identificarnos con él. Y a las “canciones humorísticas light” (ver el correspondiente apartado), que permiten exponerse a los pensamientos obsesivos en clave humorística. Aunque en estas últimas podría pensarse que incluyen elementos de neutralización, nuestra experiencia es que ayudan a cambiar la forma en que el paciente se relaciona con sus obsesiones, mejora sus sentimientos de autoeficacia, y facilita que después lleve a cabo la exposición más formal.

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acerca de su propia capacidad de superar su fobia; pero lo más eficaz será la exposición repetida a la situación fóbica, hasta que la ansiedad-miedo irracional, desaparezca25. Como en las obsesiones el miedo irracional se asocia a determinados pensamientos; en este caso, la exposición repetida tiene que llevarse a cabo con esos pensamientos temidos. Si tienes diferentes tipos de obsesiones, una forma de llevar a cabo la exposición es hacer una jerarquía de pensamientos intrusivos, de menor a mayor dificultad26. Estos pensamientos pueden tener forma de frase (pensamientos formulados en palabras) o de imagen. En cualquier caso, debes anotarlos y ordenarlos atendiendo el grado de malestar que te producen. Por ejemplo: 

¿y si me muero? --------- nivel de ansiedad 3



la imagen de mi esquela en el periódico --------- nivel de ansiedad 7



imágenes de mi funeral --------- nivel de ansiedad 8



mi cuerpo pudriéndose dentro de mi tumba --------- nivel de ansiedad 10

Es muy importante que, al describir los pensamientos, respetes su forma original. Es decir, que no alteres el formato en el que aparecen en tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las imágenes lo más similares posible. No suavices ni empeores la forma o el contenido en el que las obsesiones llegan a tu mente. El siguiente paso es identificar las conductas de neutralización (ver página ), por ejemplo, los pensamientos que actúan como rituales cognitivos. A veces, esta tarea es complicada porque tanto las obsesiones como los rituales son pensamientos y, aunque tratemos de diferenciarlos -y sobre el papel parece fácil-, es difícil hacerlo cuando están sucediendo de verdad. Hay dos criterios que puedes usar para identificarlos: 

El efecto que producen los pensamientos sobre la ansiedad: las obsesiones aumentan la ansiedad mientras que los rituales cognitivos la reducen transitoriamente.



La voluntariedad: las obsesiones son involuntarias, aparecen en tu mente sin que lo desees, mientras que los rituales son estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos adrede en nuestra mente. Por ej., el ritual cognitivo de Carmen ante el pensamiento ¿y si me muero?, era pensar voluntariamente: todavía soy muy joven, etc. Mientras que para la imagen (intrusiva) de su entierro, su neutralización cognitiva era crear una imagen de sí misma haciendo deporte y sintiéndose muy sana.

Para tu 1ª sesión de exposición reserva entre una y dos horas. Siéntate cómodamente, cierra los ojos y crea en tu mente el primer pensamiento. No tengas prisa, repítelo una y otra vez hasta que conectes con él. En ese punto, cuando sientas el pensamiento, es cuando realmente empieza la exposición. A partir de ahí, es útil anotar el tiempo que dura tu exposición y el nivel de ansiedad que experimentas en un registro. 25

Si no tienes fobia a los ascensores, pensarás que un ascensor no supone ningún peligro, pero que tus pensamientos intrusivos sí que te parecen peligrosos. Pero la persona que tiene fobia a los ascensores, pensará lo contrario. En realidad, en ambos casos se trata de un peligro imaginario. La ansiedad que nos producen y la tendencia a evitarlos se basa en nuestros pensamientos catastrofistas (irracionales y no realistas) acerca de ellos, que también podemos aprender a detectar y cambiar. Pero para cambiar esos pensamientos catastrofistas, la estrategia más eficaz también es la exposición. 26 En realidad, no hay pruebas de que la exposición gradual sea más eficaz que la exposición directa al pensamiento más ansiógeno, pero se suele recomendar por parecer más práctico, o más fácil de hacer sin neutralizaciones.

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Si es un pensamiento en forma de imagen, puede ser que la imagen sea algo fijo, como una foto, o que haya acción, como en un vídeo. Si la imagen es fija, la exposición consistirá en mantenerla en tu mente como si realmente tuvieses una fotografía que no dejas de mirar. Si la imagen está en movimiento, puedes imaginar que la tienes grabada en un video que ves, rebobinas, y vuelves a ver, durante un rato, manteniéndola en cada práctica, hasta que se reduce la ansiedad. Recuerda que el objetivo es habituarte a la obsesión y que para ello no debes hacer o pensar nada para intentar neutralizarla. Así si se cuela algún ritual cognitivo o algún intento de distracción, quítalo de tu cabeza en cuanto lo identifiques. Solo repite la obsesión. Sigue así, manteniendo la exposición a tu obsesión, hasta que llegues a cero de ansiedad y a cero de ganas de neutralizar la obsesión. En días siguientes insiste en el procedimiento hasta que llegue un punto en el que al conectarte con tu obsesión ya no te produzca ningún malestar. Entonces, si hay otros pensamientos obsesivos, practicas con otro de ellos de igual modo. Algunos autores recomiendan esa forma de exposición a los pensamientos intrusivos, intentando –al mismo tiempo- no llevar a cabo las interpretaciones catastrofistas de los mismos, (y sin intentar neutralizar el supuesto peligro). Otros recomiendan también ampliar la obsesión, exagerándola al máximo y llevándola al absurdo, ej., un paciente que tenía un pensamiento obsesivo relacionado con la posibilidad (irracional) de que o persiguiese la policía, puede decirse a sí mismo “No sólo podrá detenerme la policía, sino que también me perseguirá la mafia, el ejército e incluso los marcianos”. Y una paciente obsesionada con la idea de que su novio tenga demasiada barriga, cuando le venga el pensamiento intrusivo, en vez de evitarlo, imagine que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una habitación, revienta las paredes,... y ocupa el universo (Lazarus, 1980). Lazarus (1980) defiende esta modalidad de exposición, “por ampliación" en la que se pide al paciente que "Cuando te venga un PI en vez de evitarlo, exagerarlo hasta el absurdo". Nosotros la utilizamos como una forma más de exposición al PI, con muy buena acogida por parte de los pacientes, ya que suele facilitar una visión humorística de sus obsesiones. Formas comunes de realizar la exposición a pensamientos intrusivos: 1. Repetir el pensamiento o la imagen mentalmente. Es decir, cierras los ojos, te concentras y dentro de tu cabeza afrontas el pensamiento una y otra vez. 2. Hacer lo mismo pero en voz alta. 3. Escribirla en un papel, escribir la frase o describir la imagen una y otra vez. 4. Grabarla, repitiéndola una y otra vez y escuchándola después varias veces también27. 5. Exagerarla hasta llevarla al absurdo 6. Cantarla

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Más adelante, se explican las pautas detalladas, ofrecidas por Freeston y Ladouceur, para practicar la exposición a las obsesiones mediante grabaciones de las mismas.

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En cualquier caso, la exposición a las obsesiones debe incluir las consecuencias temidas. Por ej., si el resultado final de una obsesión de hacer daño es ser arrestado, llevado a juicio y recluido para el resto de su vida en un psiquiátrico, es importante que el sujeto se exponga hasta este último punto. ETAPA 3. FASE. PRACTICAR LA EXPOSICIÓN CUANDO APARECE LA OBSESIÓN Al principio, puedes elegir el momento en que llevas a cabo la exposición, siguiendo las pautas indicadas en el anterior apartado. Por ejemplo, empezar las primeras veces, en momentos en que estás más tranquilo. Pero cuando ya hayas practicado un tiempo y el malestar producido por la exposición sea menor, hay que pasar a esta segunda fase, en la cual cuando la obsesión aparezca en tu mente de forma natural, aprovechas para hacer exposición, en el mismo momento o en cuanto puedas. Observaras que cuando la obsesión viene espontáneamente los niveles de ansiedad suelen ser más elevados (por eso empezamos por la primera fase). La instrucción para llevar a cabo esta forma de exposición, es la siguiente: Cuando aparecen los pensamientos préstales atención. Observa cómo vienen y cómo se van sin reaccionar ante ellos; déjales donde están sin hacer nada de particular con ellos. Esa modalidad puede combinarse con la de ampliar las obsesiones cuando aparecen. Puedes visualizar el dibujo del fantasma (página 3) y recordar que aguantar la exposición, sin llevar a cabo neutralizaciones (por ej., rituales cognitivos) es el tratamiento más eficaz para superar tu problema. ETAPA 4. EXPOSICIÓN A LAS OBSESIONES EN LAS SITUACIONES DESENCADENANTES Se trata de afrontar voluntariamente las situaciones que antes evitabas, porque facilitaban el surgimiento de obsesiones y practicar en ellas, repetidamente, la exposición a las obsesiones en dichas situaciones. ETAPA 5. PREVENCION DE RECAIDAS Algunos autores aconsejan trabajar con las técnicas cognitivas (ver correspondiente apartado) para detectar y cambiar creencias irracionales -asociadas al TOC- que pueden favorecer las recaídas (ver el correspondiente apartado). En cualquier caso, se recomienda diseñar un Plan, adaptado a las características de cada paciente. Se trata de pedir al paciente que guarde una carpeta con sus materiales de autoayuda, subrayados y comentados por él, con algunos autorregistros, y con un listado de instrucciones de qué debe hacer si experimenta de nuevo los síntomas del TOC en el futuro. Por ejemplo: No asustarte más de la cuenta / Revisar el modelo / No des más importancia de la que tienen a los pensamientos. No hagas IC / No hagas rituales, ni otras formas de neutralización / Haz prácticas de exposición / Analiza las situaciones clave y aplica técnicas cognitivas si fuese necesario / Identifica situaciones estresantes y busca ayuda cuando sea necesario / Procura retomar las actividades normales / Considera las pequeñas recaídas como ocasión para aplicar las técnicas

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aprendidas y no como un retroceso o una fracaso / Cuida tu estado de ánimo haciendo ejercicio, hablando con personas que te comprendan y apoyen y haciendo actividades agradables. Asegurarse de que quede claro que, si en el futuro vuelve a experimentar algún PI, que no se oponga a él y que lo deje fluir en su mente.

FORMAS COMPLEMENTARIAS DE LLEVAR A CABO LA EXPOSICIÓN 1..Exposición basada principalmente en grabaciones de las obsesiones Freeston y Ladouceur recomiendan realizar la exposición a pensamientos usando habitualmente grabaciones de los pensamientos obsesivos, para controlar mejor la exposición28. En forma similar a otras formas de exposición a los PI, recomiendan que si hay varios PI, se haga una jerarquía y se empiece por el más fácil o el más incapacitante. Y que si hay un solo pensamiento principal se gradúe la forma de exponerse al mismo, por ej.: • con el terapeuta en la clínica • con el terapeuta en la clínica, con un cuchillo en la mano y una foto del hijo • solo en casa • solo en casa, con el hijo presente y el cuchillo en la mano Una vez identificadas las obsesiones conjuntamente, entre terapeuta y paciente, se pide al paciente que describa detalladamente el pensamiento. Se le hacen preguntas para obtener más detalles: como los colores, las palabras, la textura, los sonidos y los olores concretos, las reacciones cognitivas y emocionales a los pensamientos y, en general, cualquier respuesta fisiológica, como el temblor o la taquicardia. Luego se le pide que escriba el pensamiento obsesivo con tanto detalle como sea posible. Por ejemplo: Voy andando por la calle. Veo a una anciana que va caminando hacia mí. Parece frágil e indefensa. De repente, me viene el pensamiento: “¿Qué sucedería si pierdo el control y la empujo?”. Mi estómago se tensa, las manos me sudan y tengo dificultades para respirar. La anciana se encuentra ya mucho más cerca. Cierro los puños y lucho por mantener el control. Ella llega a mi altura y comienzo a sentir pánico. Pasa rápidamente a mi lado y yo sigo andando. Me pregunto si la empuje. La duda empieza a aumentar. La veo tirada en el suelo con los huesos rotos. Llega la ambulancia. Me siento fatal, soy un asesino y me condenaran”.

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Aconsejan completar un registro antes y después de la exposición, anotando el nivel de ansiedad que tiene antes de llevar a cabo la exposición y la ansiedad máxima que espera tener durante la exposición y después de finalizar la misma.

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El texto puede ser muy breve o tratarse de una escena muy elaborada29. El terapeuta se asegura de que no se incluya ningún elemento neutralizador (es decir, ningún factor que reduzca la ansiedad) en la secuencia (por ejemplo, leer rápido, mecánicamente o sin sentimientos pueden ser formas de evitación cognitiva, que pueden restar eficacia a la exposición). Una vez completado el texto, el terapeuta lo lee en voz alta al paciente, para que este compruebe si le falta algún detalle. Después, el paciente lo lee en voz alta para asegurarse de que lo hace con la expresión adecuada, a un ritmo apropiado y haciendo las pausas convenientes para permitir que se formen las imágenes. Se le ayuda diciéndole que lo lea de forma tal que el terapeuta pueda experimentar la sensación de estar teniendo ese pensamiento. Finalmente, una vez grabado por el paciente -en forma adecuada- el pensamiento obsesivo, empieza la sesión de exposición propiamente dicha. Para ello, se dan al paciente las siguientes instrucciones: En unos momentos empezaremos la 1ª sesión de exposición. Esto llevara de 25 a 45 minutos, aunque puede durar más. Continuaremos hasta que tu nivel de ansiedad se reduzca. Cierra los ojos y escucha la grabación sin emplear elementos neutralizadores (se le recuerdan las estrategias de neutralización que ese paciente concreto tiende a usar). Y se le ayuda a mantener el pensamiento, diciéndole “Mantén el pensamiento, no te distraigas de él,

no lo bloquees, ni lo distorsiones, ni lo elimines”. Después de cada repetición del pensamiento, el paciente anota su nivel de ansiedad-malestar en la escala habitual. Si no da bastante tiempo a hacer la exposición en la misma sesión (un mínimo de 50m, según estos autores) se reprograma para la sesión siguiente. Es útil que el terapeuta represente en un gráfico las evaluaciones de los niveles de ansiedad del paciente. Si el nivel de malestar no se incrementa durante la exposición, p ej., durante los primeros 10 minutos, el terapeuta detiene la exposición para analizar por qué. Hay varias posibles razones: •

las palabras que se emplean en la grabación no son bastante representativas del pensamiento real o la velocidad a la que se expresan puede ser insuficiente para formar imágenes.

•

algunos pacientes no son capaces de imaginarse el pensamiento de forma bastante clara durante la exposición (en ese caso ¿exponerse a situaciones?

•

el paciente puede estar neutralizando, empleando estrategias ya identificadas o empleando otras que todavía no hemos descubierto. Si es así recordar lo importante que es hacerlo bien. En este caso, hay que investigar las razones por las que lleva a cabo las conductas de neutralización. Si lo hace por temor habría que hacer reestructuración cognitiva de ese temor.

La exposición continúa aunque la ansiedad aumente. Si hace falta se le anima a seguir, recordándole la eficacia de este método.

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Puede ser desagradable para el terapeuta escuchar las escenas terroríficas relatadas por los pacientes y las reacciones alteradas que pueden tener durante la exposición, pero la incomodidad del terapeuta también se reduce por habituación, con la práctica.

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Al acabar (tiene que acabarse cuando se reduce la ansiedad) se completa el autorregistro con el nivel de ansiedad que ha experimentado y se compara con lo anticipado por el paciente antes de llevar a cabo la exposición (generalmente la ansiedad anticipada era mayor que la experimentada). El paciente indica si llevó a cabo alguna neutralización, si fue así, explica como fue, y si cuando se dio cuenta volvió enseguida a exponerse al pensamiento. Es raro que la 1ª sesión sea muy eficaz por las dificultades para llevar a cabo la prevención de respuesta ante todas las formas de neutralización. Por ello, no conviene pedir la exposición como tarea para casa hasta que el paciente haya conseguido hacerla bien en la sesión. Una vez realizada adecuadamente en la consulta se les da la grabación para que la escuchen en casa un par de veces al día.

Cómo grabar y escuchar obsesiones especialmente angustiosas Foa y Wilson exponen el ejemplo de un padre que tenía el pensamiento obsesivo de matar a su hija, y practicó el imaginarse una y otra vez cómo la estaba matando. Escribió relatos acerca de cómo la mataría, los grabó y luego los escuchó por largos periodos de tiempo. Los primeros días fue muy doloroso para él, pero resistió con la esperanza de que la técnica le ayudase. Su descripción (y su grabación) incluía detalles como: Estoy a punto de estrangular a mi hija. Ella implora diciéndome: “no, papaíto”, “no, por favor”. Mi esposa me suplica que me detenga, pero yo continúo porque mi impulso es más fuerte que yo. Finalmente mato a la niña y también a mi esposa, siendo llevado a la cárcel. Al principio solo podía grabar unas palabras, lloraba angustiado y solo podía mantener esas imágenes durante breves minutos. Pero después fue siendo capaz de escuchar su relato con relativa calma y empezó a liberarse de su obsesión. Ese tipo de obsesiones se tratan mejor con un relato detallado. El proceso a seguir es el siguiente: •

Anotar detalladamente el relato del acontecimiento temido, de modo que ocupe 4 o 5 páginas.

•

Para generar el texto para la grabación imagina que te hallas en medio de una obsesión espontanea. No describas como te obsesionas, diciendo pro ej., “cuando me meto en la cama empiezo a pensar en cómo matare a mi hija”, sino una descripción, momento por momento en tiempo presente, empelando las palabras y las imágenes exactas que suelen aparecer en tu mente. Describe todo lo que ves y haces, piensas, oyes y sientes.

•

No escribas un análisis de la experiencia. Simplemente, descríbela como si estuvieses viviéndola en ese preciso instante.

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Resumen de consejos para grabar tus propias obsesiones



Grabar los pensamientos obsesivos, repitiéndolos varias veces para que duren algo más de tiempo, y de escuchar después la grabación varias veces también.



Imagina que te hallas en medio de una obsesión espontánea



Escribe una descripción, momento a momento, de las palabras y escenas exactas que aparecen en tu mente.



Da la mayor cantidad posible de detalles sobre el escenario, tu acción, las respuestas de los demás y, especialmente, de cómo te sientes



Escribe palabra por palabra la frase o relato de tus obsesiones, lo más exactamente posible, tal como aparecen espontáneamente en tu mente.



Una vez escrito el relato detallado, léelo en voz alta, varias veces, para elegir el tono y el ritmo que mejor pueden reflejar tus emociones cuando hagas la grabación.



Trata de dar al relato una entonación “creíble”



Graba tu relato, cuidando el tono, las pausas, etc., para que ayuden a recrear en tu mente la obsesión, en la forma más similar posible a como aparece en tu mente



Después, escucha la grabación durante 45 minutos o más cada día. Y mientras escuchas la grabación, trata de sentirte tan angustiado como sea posible. Si, después de escucharla durante 45 minutos, la ansiedad aún no se ha reducido, sigue escuchándolo más tiempo hasta que la ansiedad se reduzca, al menos el 50%.



Cada día, escucha repetidamente la grabación durante 45 minutos o más, intentando llegar a sentirte tan angustiado por el relato como te sea posible.



Sigue escuchándolo todos los días hasta que el contenido de la grabación deje de crearte ansiedad. Y, aunque la ansiedad desaparezca, sigue escuchando la grabación, tratando de centrarte en ella, al menos una semana.



Si no empiezas a notar pronto que mejoras de las obsesiones practicando esta técnica, pregúntate si mientras escuchas la cinta estás pensando en otras cosas. Para que funcione tienes que estar atento, sumergiéndote en su contenido.

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2.. Exposición mediante canciones personalizadas Foa y Wilson, autoridades mundiales en el tratamiento eficaz del TOC, recomiendan usar la exposición cantando las obsesiones, cuando las obsesiones se manifiesten en forma de pensamientos pero no cuando se caractericen por impulsos o imágenes. Como señalan dichos autores, a primera vista puede parecer algo absurdo: aquí estas tú sufriendo síntomas terriblemente angustiantes y te pedimos que canturrees unos compases con tus obsesiones. Pero tiene sentido pedírtelo. El proceso de cantar tus obsesiones hace que te resulte difícil permanecer angustiado en forma simultánea. Las instrucciones a seguir, son las siguientes: •

Capta una frase corta que resuma tu obsesión. Durante un rato no prestes atención a su significado. Sigue repitiendo las palabras, pero hazlo incluyéndolas en una melodía simple.

•

Sigue cantando esa tonada durante unos minutos más, ahora centrándote en el contenido.

•

Una vez que sientas que estas menos absorbido emocionalmente por los pensamientos obsesivos, puedes dejar la canción y volver tu atención hacia otras cuestiones útiles o agradables.

En nuestra práctica diaria con pacientes con TOC, hemos encontrado útil esta forma de exposición, adaptando las canciones a las preferencias musicales del paciente y a las obsesiones típicas de cada uno. Además graduamos la “dureza” del contenido de la exposición para facilitar la disposición del paciente a realizarla, empezando con canciones que mezclan la exposición al pensamiento intrusivo con algún elemento “tranquilizador” y humorístico.

Veamos un par de ejemplos: Caso 1 Una paciente con TOC con historia de episodios anteriores superados con éxito, tenía los pensamientos intrusivos de: •

Morirse y estar amortajada en su velatorio

•

Lanzarse por el balcón (desde su vivienda en un 5º piso)

Eligió como canciones (que le gustaban cuando ella estaba bien): A quién le importa y Tengo un tractor amarillo. Le ayudamos a confeccionar las siguientes letras:

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1ª. A quien le importa una mortaja/ a quien le importa un poco de TOC/ el TOC viene y luego se va / ya se pasara 2ª. Me tiro por el balcón / que es lo que se lleva ahora /me tiro por el balcón / y reboto en un colchón /me recogen los bomberos / y salgo en TV30 Caso 2 Otro paciente que vivía angustiado por la obsesión de que si no realizaba bien sus rituales morirían sus familiares, amigos e incluso terapeutas, había sido legionario en su juventud, y era seguidor del equipo de futbol de su cuidad (Valencia), le ayudamos a confeccionar las siguientes canciones: Con música de “Soy el novio de la muerte” Soy un hombre a quien la vida Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares (ver canción completa en últimas páginas) Y con música de Amunt Valencia (el Himno de su equipo de futbol) Amunt Ricardo, tengo poderes, soy el guardián de la vida y de la muerte de los demás Cuando se enteren los poderosos me pagaran más que a Ronaldo, a Mesi y a Neymar Porque al tenerme a su lado Haciendo los rituales conseguiré sin duda que sean inmortales Amunt Ricardo, tengo poderes, soy el guardián de la vida y de la muerte de los demás

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Para confeccionar la 2ª canción, nos apoyamos en la imagen de un calendario con bomberos muy atractivos que le gustaban a la paciente. Y nos referíamos a “lo que se lleva ahora” aludiendo a que esa era la obsesión que más le preocupaba en ese momento.

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Después, a esas mismas canciones, se les va cambiando las letras para aproximarlas al contenido de sus obsesiones. Por ejemplo, “Me tiro por el balcón y me doy un coscorrón”, o “No hago bien mis rituales, y provoco mortandades”. Caso 3. Adolescente con pensamiento intrusivo de ser acusado por la policía de haber realizado algún comportamiento ilegal (sin tener motivos para ello) Canción elegida: Los cochinitos se van a la cama Los cochinitos se van a la cama / Muchos besitos les dio su mamá … (como en letra original) Uno soñaba que …. (describir su pensamiento intrusivo) Otro soñaba que el pensar / Esas chorradas y otras igual Era señal de que iban a pasar / Y se acojonaba de verdad (interpretación catastrofista) Y el más pequeño de los 3 / Lo intentaba resolver Buscando argumentos y razonamientos / Que se repetía una y otra vez (rituales cognitivos) CONCLUSIÓN Todo eran sueños y tonterías / Que acojonaban sin tener por qué Pero que haciendo exposición / No tardarán en desaparecer

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III. TECNICAS COMPLEMENTARIAS PARA MANEJAR LAS OBSESIONES

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III. TECNICAS COMPLEMENTARIAS PARA MANEJAR LAS OBSESIONES (FOA Y WILSON) Las siguientes técnicas son de gran utilidad en algunos pacientes con obsesiones, aunque deben utilizarse como complemento de las técnicas de exposición y prevención de respuesta, y de las técnicas cognitivas. 1. CAMBIAR LAS FORMAS EN LAS QUE TE OBSESIONAS Distánciate mentalmente y reconoce que ha empezado a obsesionarte. Observa tu respuesta emocional a tu obsesión ¿estas ansioso?, ¿asustado?, ¿avergonzado? Recuerda que está bien tener pensamientos intrusivos y que no suponen ningún problema si no añades interpretaciones negativas o catastrofistas. Reafírmate en tu creencia de que el contenido obsesivo es irracional. No lo analices en el momento en que aparece en tu mente. Ya lo analizarás en todo caso cuando estés tranquilo, pero no cuando sientes ansiedad porque esta no te deja pensar con claridad. Cambia tu respuesta emocional a la obsesión tomando medidas específicas: por ej., tomar nota minuciosa de ella, cantarla o modificar las imágenes mentales asociadas a ella (ej., si la obsesión es "Me puede perseguir la policía", imagina que lo hacen y que cuando más asustado estás te das cuenta de que es un amigo, disfrazado de policía, haciéndote una broma. 2. CAMBIAR LAS OBSESIONES (MANIPULAR IMAGENES) Si la obsesión incluye una imagen angustiante, puede resultarle útil modificar conscientemente esa imagen mental o sustituirla por una nueva antes de liberarte de tus emociones. Ejemplos: • Si temes que alguien te persiga para matarte, puedes imaginar que te amenaza con una pistola y que esa pistola era de plástico y el atacante un bromista. • Si imaginas que tu jefe te grita, puedes sustituir esa imagen por otra en la que tu jefe y tú mantenéis una grata conversación. • Si te imaginas muriendo de cáncer imagínate a ti mismo, con 10 años d edad, sonriendo, sentado en una mecedora, rodeado por tu familia. • Si te imaginas abofeteando a tu hijo, imagínate acariciándolo. O cierra los ojos e imagina que tu preocupación adopta alguna forma física. Colócala en una nube imaginaria delante de ti. Imagina a la nube alejándose lentamente. Imagina que cuanto más se aleja la nube más insignificante se vuelve su obsesión, y más relajado y sosegado te sientes. Asegúrate de que cuando ves estas nuevas imágenes también empiezan a transformarse tus sentimientos angustiosos por otros placenteros. Escoge imágenes que te hagan sentirte a gusto, relajado y con buen ánimo, a fin de que puedan sustituir a la ansiedad y la inquietud por emociones más positivas. Otro enfoque útil es repetir la imagen obsesiva, pero cambiando los elementos distorsionadores, alarmantes, en forma semejante a lo que ocurre en los dibujos animados. Por ej., si te sientes intimidado por las críticas de tu jefe, visualízalo junto a ti, como si él fuese un enano y tú de estatura normal.

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Imagina también que cuando tu jefe intenta gritarte o criticarte salen burbujas de su boca en vez de palabras. En forma similar, si tienes imágenes aterradoras y repetitivas de apuñalar a alguien con un cuchillo o unas tijeras, puedes repetirte esas imágenes manipulándolas inmediatamente después de que aparezcan. Si en tu imagen aparecía un cuchillo, transfórmalo en un cuchillo de espuma de caucho de un metro de largo. Si se trataba de unas tijeras, conviértelas en tijeras de plastilina e imagina como las sientes al empuñarlas en tus manos. 3. AUTOINSTRUCIONES POSITIVAS Se trata de cosas que te dices a ti mismo para motivarte a hacer la exposición y para cambiar las IC y los rituales cognitivos. Es mejor utilizar palabras elegidas por cada uno e ir cambiándolas para mejorarlas y hacerlas más convincentes. Algunos ejemplos pueden ser los siguientes: • Ese pensamiento no resulta útil en este momento • Ahora no es el momento para pensarlo. Puedo pensar en ello más tarde • Esto es irracional. Voy a librarme de esa idea • No voy a buscar argumentos para debatir sobre algo que es absurdo • Esto parece alarmante y urgente pero realmente no lo es • No tengo que ser perfecto para estar bien • No tengo que resolver esta cuestión. Lo mejor que puedo hacer es abandonarla • Está bien cometer errores • Por mis experiencias del pasado sé que estos miedos son irracionales • Tengo que asumir riesgos para ser libre y curarme. Estoy dispuesto a asumir ese riesgo • Está bien que tenga este pensamiento (imagen) y no significa nada. No tengo por qué prestarle atención • Puedo ver al pensamiento intrusivo como al ruido de la calle, algo molesto, pero que deja de molestar si lo acepto y dejo de prestarle atención • No merezco sufrir de este modo. Merezco sentirme tranquilo • Quiero querer sentirme bien • Esa no es mi responsabilidad • Ese no es mi problema • En hacer lo que buenamente pueda, ya he cumplido • Voy a ponerme bien aplicando la terapia 4. RESPIRACION TRANQUILIZADORA Las técnicas de relajación, basadas en la respiración, así como la distracción y la sautoinstrucciones tranquilizadoras, se utilizan especialmente al principio del tratamiento, como formas alternativas de tranquilizarse sin tener que llevar a cabo los rituales y otras formas de evitación o neutralización (ej., búsqueda excesiva de re aseguración interpersonal). Foa y Wilson proponen las dos siguientes:

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1..Respiración tranquilizadora •

Aspira el aire por la nariz, en forma lenta y prolongada, llenando 1º la parte inferior de los pulmones y después la parte superior.

•

Contén la respiración hasta contar 3.

•

Espira lentamente por la boca, frunciendo los labios, mientras relajas los músculos de la cara, las mandíbulas, los hombros y el estómago.

2..Cuenta tranquilizadora •

Aspira por la nariz, de manera profunda y prolongada, y espira lentamente mientras pronuncias en silencio la palabra “relax”.

•

Cierra los ojos e imagina que tu cuerpo empieza a relajarse

•

Haz diez respiraciones suaves y naturales: con cada aspiración, cuenta al revés empezando por 10. Mientras estás respirando, cómodamente, observa cualquier tensión que pueda producirse (por ej., en mandíbulas, frente o estómago. Imagina que esas tensiones se aflojan

•

Cuando llegues a uno, vuelve a abrir los ojos.

En nuestra práctica profesional, solemos utilizar la respiración diafragmática lenta, cuya descripción puede hallarse en el anexo xxx. 5. POSPONER LAS OBSESIONES Permítete tener el pensamiento obsesivo, y permítete también prestar atención a tus preocupaciones sobre el mismo (incluyendo los rituales cognitivos), pero posponiéndolo un ratito. Decirte "pensare en eso dentro de 5 minutos". Cuando llegue el momento, empieza a obsesionarte o considera la posibilidad de posponer las obsesiones para otro momento concreto. Siempre que sea posible, elige posponerlas. Durante el tiempo en que la pospones, asegúrate de centrar tu atención en otras actividades que capten tu interés: vuelve a centrarte en tu trabajo, llama a un amigo o da una caminata vigorizante 31. 6. ESTABLECER PERIODOS PARA OBSESIONARTE (O PREOCUPARTE O DUDAR) Foa y Wilson proponen establecer dos periodos de tiempo de preocupación por día, de unos 15 minutos cada uno. Y durante esos periodos de preocupación: •

Pasar todo ese tiempo preocupándote, sin tratar de evitarlo. Por ejemplo, diciéndote “y si…” o planteándote dudas o repitiéndote tus obsesiones.

•

No pensar en ninguna alternativa positiva

•

No intentar convencerte de que tus preocupaciones son irracionales

•

Si no se te ocurre nada nuevo o distinto, repite las mismas preocupaciones una y otra vez hasta que se agote el tiempo.

•

Trata de llegar a sentirte tan angustiado como te sea posible, mientras te dedicas a preocuparte

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Estas mismas pautas pueden utilizarse con los rituales, cognitivos o motores

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Generalmente resulta muy difícil llenar esos periodos de tiempo con preocupaciones. Eso se debe a que cuando te obsesionas, luchas por pensar positivamente o por detener las preocupaciones. Pero cuando dejas de luchar y voluntariamente eliges preocuparte, las obsesiones que habitualmente se inmiscuyen en tu mente no pueden mantenerse en sí mismas ni siquiera un cuarto de hora. Una vez más, es difícil mantener una obsesión a menos que, simultáneamente te resistas a ella. Por tanto, si te quedas sin preocupaciones es buena señal, pero aun así continua esforzándote por preocuparte, durante todo el periodo de tiempo establecido, aunque te tengas que repetir los mismos pensamientos inquietantes. El tiempo de preocupación cotidiana también te ayudará a utilizar la técnica del apartado anterior, de Posponer las preocupaciones, con mayor eficacia. Cuando aparezcan espontáneamente tus preocupaciones (o tus dudas u obsesiones) recordaras lo difícil que te resulta conseguirlo cuando así te lo propones y eso te ayudara a posponer la preocupación de ese momento, dejándola para el momento preestablecido. La combinación de ambas técnicas (elegir espacios de tiempo para preocuparte y posponer las preocupaciones cuando aparecen fuera de esos periodos) aumentara la sensación de autocontrolautoeficacia. 7. UTILIZAR EL HUMOR El humor bien empleado puede ser una herramienta muy eficaz para mejorar el TOC y el estado de ánimo negativo asociado. Ej., paciente con TOC que temía que lo persiguieran sus enemigos imaginarios, aprendió a utilizar la técnica de exposición por ampliación y se decía a sí mismo ¿Y por qué no pensar que me persiguen también el ejército con sus tanques y los marcianos? Y como venía acompañado de su madre, se decía: “¿y que va a hacer ella si vienen a por mí la mafia, el ejército y los marcianos? Haría falta que, al menos, mi madre se compre un par de ametralladoras para acompañarme. El paciente aterrorizado porque si no hacia sus rituales podía morir alguna persona próxima, se decía a sí mismo “Tengo poderes, como Superman”, o “Me podría contratar Obama”. Una vez establecida la relación terapéutica y manteniendo la prudencia y la empatía necesarias para que el paciente no se sienta mal por ello, el terapeuta puede modelar al paciente, encontrando los aspectos divertidos de las obsesiones, incluso riéndose de ellas cuando se comentan. En este sentido también ayuda el cantar las canciones humorísticas y el utilizar la exposición por ampliación. Se explica al paciente la utilidad de reírse de sus obsesiones y la lógica que tiene reírse de ellas ya que no suponen ningún peligro real.

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IV. TÉCNICAS COGNITIIVAS PARA MANEJAR LAS OBSESIONES (estas se recomienda aplicarlas con ayuda de un terapeuta)

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IV. TÉCNICAS COGNITIVAS PARA MANEJAR LAS OBSESIONES32 (PARA PSICÓLOGOS) El análisis de creencias irracionales asociadas a las obsesiones (y al TOC en general) así como de las alternativas racionales, forma parte de la terapia, aunque en ocasiones este análisis y modificación se lleva a cabo sin centrarnos explícitamente en ello, al comprender qué son las obsesiones y cómo podemos manejarlas, y al aplicar la exposición a los pensamientos, sin llevar a cabo rituales ni otras formas de neutralización. Algunas veces recurrimos a ellas de forma explícita. Suelen utilizarse con dos objetivos principales: •

como medio para facilitar la exposición, abordando preocupaciones del paciente tales como el poder de los pensamientos para causar actuaciones, la naturaleza de la responsabilidad y las consecuencias de la ansiedad

•

como complemento de la exposición para integrar completamente la nueva información generada por la mm, fomentar la generalización y crear las condiciones para minimizar el riesgo de recaídas

Para algunos autores, las principales ideas irracionales de las obsesiones son las siguientes:  Evaluación errónea-catastrofista del pensamiento intrusivo (PI) como: peligro para uno mismo o para otros.  Responsabilidad excesiva (que el afectado se atribuye a sí mismo) sobre la posibilidad de que ocurra lo que teme (cree que él puede influir en que ocurra, y que si realiza bien sus rituales, puede prevenir ese peligro). Pensamiento intrusivo

Evaluación distorsionada (no realista) de: - peligro - responsabilidad

Los PI suelen ser de algo desagradable para el afectado, por ej., de tipo agresivo, sexual, somático o religioso33. Algunos pensamientos problemáticos típicos del TOC serían:  me pondré ansioso/ los PI me alterarán  no podré controlar mis PI  pensar tanto en eso, significa que me estoy volviendo loco  tener estos pensamientos es peligroso para mí y para otros  si aparecen estos pensamientos, seré incapaz de hacer las cosas que debo hacer  tener estos pensamientos significa que puedo perder el control y ser violento  nunca podré superarlo 32

Este apartado se basa en parte en una adaptación de la publicación de Freeston, Rhéaume y Ladouceour (1996). Las técnicas cognitivas deben utilizarse como complemento de la exposición, aunque hay bastante acuerdo en que las técnicas cognitivas, bien utilizadas, facilitan la exposición y la generalización de los logros obtenidos con la exposición y la prevención de respuesta. Y desde el modelo cognitivo se considera que la eficacia de la exposición y de la prevención de respuestas se debe a que ambas modifican las creencias irracionales que sustentan las obsesiones (y el TOC). 33 También pueden ser preocupaciones por la contaminación, la ambigüedad o las dudas acerca de acciones pasadas. Asimismo influyen las expectativas distorsionadas acerca de tener el PI, las ideas acerca del control y las IC acerca del significado del PI

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         

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tener estos pensamientos significa que soy una mala persona si tengo un pensamiento violento, significa que puedo llegar a hacer lo que pienso si aparece el PI me pondré muy nervioso si pienso en algo, se incrementan las posibilidad de que ocurra uno debería ser siempre capaz de controlar lo que piensa si pienso estas cosas es porque no soy normal si vuelve ese pensamiento tendré que seguir dominado por él hasta que consiga vencerlo si empiezo a pensar en ello, puede que nunca pueda dejar de pensarlo si pienso mucho en ello, significa que es algo muy importante si aparece el PI mientras estoy haciendo algo, seré incapaz de seguir mi actividad en forma aceptable

La exposición puede conceptualizarse como experimento conductual para comprobar las predicciones catastrofistas. Por ej.: 

Si piensa: “La ansiedad no bajará si no hago el ritual”, se hace el experimento de distraerse mientras lo aplaza (por ej., centrándose en su respiración) y podrá comprobar que también así se reduce su ansiedad.



Si cree que “Pensar eso significa que ocurrirá”, lo animamos a ponerlo a prueba, anotando su predicción en un registro34.

Se identifican ejemplos específicos de PI y de IC de cada paciente, que le llevan a la ansiedad y a los rituales. Para identificar su IC más básica podemos usar la técnica de la flecha hacia abajo (traducir el pensamiento a su esencia), preguntándole: ¿y qué pasaría si…? Y ¿qué significa si…? , etc. Así le ayudamos a analizar las consecuencias de su IC, inmediatas y a largo plazo. De este modo solemos descubrir suposiciones subyacentes como exagerar la responsabilidad, etc. Las evaluaciones de daño muchas veces se basan en suposiciones erróneas acerca de la probabilidad y la severidad de las consecuencias. Una vez identificadas las suposiciones erróneas, se aplican las técnicas cognitivas estándar. Cuando el paciente se resiste o evita un experimento conductual, averiguar a qué se debe. Por ejemplo:  Un experimento para poner a prueba sus sentimientos de responsabilidad, puede darle demasiado miedo si su creencia sobre la probabilidad de que se produzca el daño, es demasiado alta.

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Si el paciente cree irracionalmente que van a ocurrir desgracias por el hecho de que las piensa, se le puede proponer un experimento. Describir la catástrofe que cree que va a ocurrir si deja de hacer sus rituales, especificándola, no vale decir. “Le pasará algo malo a alguien”. Proponerle el apostar varios millones a que la catástrofe anunciada ocurrirá en la próxima semana. Por supuesto, no tendrá que realizar rituales durante esa semana para comprobar si sus predicciones catastrofistas se cumplen.

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 Si las consecuencias de las que se cree responsable son demasiado terribles (ej., la muerte de su hijo), puede evitar la tarea aunque la probabilidad de que ocurra lo que teme, le parezca muy pequeña. Las suposiciones subyacentes (la esencia o raíz del pensamiento manifiesto), a veces es difícil de identificar en el primer intento, porque el paciente puede evitar pensar o hablar de esos temas (a veces lleva años evitándolo). Pueden relacionarse con temor a que le hospitalicen, le separen de sus hijos, etc. A veces, el pensamiento “Necesito controlar mis pensamientos” lleva un añadido que puede pasar inadvertido incluso para él mismo: “o de lo contrario…” (perderé el control, me volveré loco,…). A veces se produce un proceso similar a pelar una cebolla (el paciente puede decir “sobre lo que hablamos en la sesión anterior acerca de cuál era mi principal preocupación, en realidad lo que más temo no es lo que le dije, sino…”), hasta que se llega a identificar de verdad cuál es su principal preocupación. Cuando surge un PI nuevo, lo más probable es que haya una suposición subyacente común al anterior. Por tanto, volver a revisar el modelo y a buscar las ideas irracionales básicas. Analizar las preocupaciones que son poco probables y los detalles sutiles, suele estar contraindicado en los obsesivos. Procurar que la información que les damos no la tomen como reaseguración y se convierta en excusa para transferir la responsabilidad al terapeuta. Eso podría ser útil en la primera etapa, pero solo temporalmente. Ayudar al paciente a generar nueva información, por ej., preguntándole ¿cómo pensaría o actuaría en una situación como esa, una persona respetada o admirada por él? (referirse a alguien concreto). Lo principal es diseñar experimentos conductuales apropiados que permitan al paciente poner a prueba las hipótesis alternativas (interpretaciones realistas) propuestas por el terapeuta. Tener cuidado de que no utilice las técnicas cognitivas como compulsiones cognitivas: la compulsión tiende a repetirse en forma estereotipada cada vez que aparece el PI. Por tanto, si repite el análisis cognitivo, las autoinstrucciones o las imágenes tranquilizadoras, cada vez que afronta situaciones temidas, o cada vez que aparece el PI, es probable que esté utilizándolas como ritual. La búsqueda excesiva de información o los intentos de que le repitamos una información que ya le hemos dado y que ya ha comprendido, también hacen sospechar de que sea un ritual o una conducta neutralizadora. En caso de duda, centrarse en hacer exposición a los PI o a las situaciones que los favorecen. Al inicio del tratamiento, el paciente no cree que exista una forma alternativa de evaluar sus PI y su problema de obsesiones. Cuando se les explica que es una fobia y se les explica el modelo cognitivo-conductual, pueden estar de acuerdo en que la interpretación alternativa es lógica y aceptarla a nivel intelectual, pero pueden seguir creyendo –sobre todo cuando sienten ansiedad- en sus IC y en que no pueden cambiar. Si así ocurre: 

No forzarle a cambiar sus creencias; mostrarse dispuesto a aceptar y considerar ambos puntos de vista, y proponerle revisar conjuntamente las evidencias a favor y en contra de cada una.



Para mostrarle la posibilidad de que las creencias pueden cambiarse, se revisa cómo ha cambiado algunas, porque comprobó que eran falsas, inútiles o peligrosas. Por ej., la existencia de los reyes magos; la creencia de que fumar no hace daño; la utilización del cinturón de

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seguridad o el casco de la moto,… Al revisar algunas de estas creencias que el paciente haya cambiado en su vida, le ayudamos a creerse que las creencias pueden cambiarse voluntariamente, cuando descubrimos que son falsas o perjudiciales Algunos pacientes son reacios a admitir que están mejorando, porque creen (supersticiosamente) que eso les puede llevar a una recaída. Esa fusión pensamiento-acción puede cuestionarse, por ejemplo, ayudándole a darse cuenta de sus ventajas e inconvenientes y ayudándoles a diseñar un Plan sobre qué hacer si alguna vez experimentan una recaída PRINCIPALES CREENCIAS IDEAS IRRACIONALES Y ESTRATEGIAS PARA ABORDARLAS Para la mayoría de autores, las principales creencias irracionales asociadas a las obsesiones son: 1) sobreestimar la importancia de los pensamientos (que algunos dividen en: pensamiento cartesiano distorsionado, fusión pensamiento-acción, y pensamiento mágico); 2) responsabilidad exagerada (al considerar que ciertos sucesos están bajo su control cuando no lo están), y 3) necesidad de buscar un estado perfecto, con absoluta: certeza, plenitud, o control sobre los propios pensamientos y conductas También se mantienen creencias irracionales comunes a otros trastornos de ansiedad, como sobreestimar la probabilidad de sucesos negativos y las consecuencias que tendrían si ocurriesen, o creer que la ansiedad experimentada a raíz de los PI es inaceptable o peligrosa (esta última, es característica del pánico). Todas esas creencias irracionales a veces están mezcladas, aunque es frecuente que predomine alguna de ellas. Las analizamos seguidamente. 1..SOBREESTIMAR LA IMPORTANCIA DEL PENSAMIENTO Esta distorsión, típica del TOC, puede presentarse como razonamiento cartesiano distorsionado, fusión pensamiento-acción o pensamientos mágicos o supersticiosos. Veamos algún ejemplo: 1.1.

Razonamiento cartesiano distorsionado

Es la idea de que la mera presencia de un pensamiento tiene que conferirle algún estatus:

Esto debe ser importante ¿por qué? porque pienso mucho en ello   ¿Por qué pienso tanto en ello? porque es importante Otras variantes de este tipo de pensamiento irracional:  “Si pienso acerca de esto, es porque, en el fondo, lo deseo”.  “esto muestra mi verdadera naturaleza” .  “esto muestra que el demonio está dentro de mí”.

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El modelo cognitivo y el experimento del camello, ayudan a comprender cómo la supresión de pensamientos puede explicar el incremento de PI no-deseados. Pueden llevarse a cabo otros experimentos, utilizando la supresión del pensamiento, para aumentar la ocurrencia de ese pensamiento, no solo en ese momento (efecto rebote) sino también en los días siguientes (comprobarlo mediante registros). Con los PI somáticos, pedimos al paciente que se centre intensamente en una zona corporal que, previamente, no asociaba a sus obsesiones (ej., la punta de su nariz), y que monitorice la preocupación que nota seguidamente 1.2.

Exagerar la probabilidad de que ocurra lo que temes - fusión pensamiento-acción

Una mujer tenía imágenes terroríficas de su esposo en un accidente de coche y rezaba para contrarrestar esa imagen, cada vez que aparecía. Usando la técnica de la flecha hacia abajo se fue descubriendo que, para ella significaba:

Si imagino a mi esposo teniendo un accidente y no rezo cada vez, él podría tener un accidente  seria culpa mía  nunca lo superaría  me deprimiría y acabaría suicidándome La principal suposición subyacente era la de que los pensamientos pueden incrementar la probabilidad de un suceso (es decir, los pensamientos pueden causar sucesos). En esta forma de fusión pensamiento-acción, se halla presente la responsabilidad y esta hace las consecuencias aún más terribles. Una forma de disconfirmar la creencia de que los pensamientos pueden ocasionar sucesos es a través de experimentos conductuales como los siguientes:  comprar un billete de lotería y pasar toda la semana pensando e imaginando que le va a tocar  imaginar que va a estropearse un aparato doméstico, ej., una tostadora, o que vas a matar un pez de colores, o la mascota de un vecino, o un político que te caiga mal, mediante el pensamiento.  Poner sobre la mesa un pequeño trozo de papel y concentrarse en pensar que va a moverse. Generalmente, aunque el paciente no lleve a cabo las tareas, el mero hecho de planteárselas le ayuda a darse cuenta de que su creencia es absurda. Y si las lleva a cabo es más eficaz. 1.3.

Moral- fusión pensamiento-acción

Se basa en la idea de que pensar algo negativo es tan probable como hacerlo. Ej., una joven tenía imágenes sexuales inaceptables, desde su temprana adolescencia.

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La técnica de la flecha hacia abajo mostró que: Imagen sexual  “Estos pensamientos son inaceptables”  “No debo tener estos pensamientos. Debo controlarlos”  “Si no puedo controlarlos, soy incapaz de controlar mi mente”  “Si me excitan alguna vez, significa que deseo ponerlos en práctica”  “Soy una pervertida, inmoral mala persona”

La principal suposición en este ejemplo es la de que ciertos pensamientos son inaceptables y moralmente equiparables a acciones. En estos casos hay que:  Informarles de que un amplio rango de estímulos eróticos novedosos, principalmente los tabúes, no-relacionados con las preferencias sexuales, pueden producir excitación sexual.  Analizar la relación que existe entre la ansiedad y la excitación sexual.  Leer un libro como “mi jardín secreto” de Nancy Friday que recoge un compendio de fantasías sexuales, para que comprenda que se pueden tener fantasías sexuales muy variadas, lo cual le puede ayudar a ver las suyas como normales. Para diferenciar entre pensamientos y acciones se hizo lo siguiente:  Se le pidió que identificase pensamientos sexuales aceptables que no desease llevar a cabo.  Se definió la moral como una elección activa de actuar o no, según diversas opciones posibles, y de acuerdo con ciertos valores o principios.  Por tanto, la ocurrencia de pensamientos no-deseados no se relacionaba con la moralidad. Una forma muy eficaz de “normalizar” sus pensamientos es pedir al paciente que hable con algunas personas de confianza acerca de ellos (suelen ser reacios a hacerlo, pero al hablarlo suelen sentirse mejor). También podemos ayudarle le a darse cuenta de que no cree del todo su idea irracional, por ejemplo, al decirle a un paciente que teme que la policía le persiga, “Estas hablando con un psicólogo, no con un abogado”. O ¿Apostarías todo tu dinero a favor de esa creencia? 1.4.

Pensamientos supersticiosos o mágicos

Son una forma particularmente fuerte de fusión pensamiento-acción, en que, por ej., ciertos números, letras, colores, etc., se asocian con determinados peligros o con la prevención de los

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mismos. Esto les lleva a realizar rituales, o a evitar objetos, conductas o sucesos que contengan el número (letra, etc.) “peligroso”. Este tipo de evaluación puede ser muy difícil de modificar por diversas razones:  El nivel de convicción puede ser muy alto.  Las catástrofes temidas suelen referirse a miembros de la familia, y las consecuencias temidas son demasiado terribles para que se arriesgue a establecer cambios.  En la mayoría de casos, la fusión pensamiento-acción es una mezcla de sobreestimar su responsabilidad y de exagerar la probabilidad de que ocurra lo que teme, por el mecanismo de fusión-pensamiento-acción.  El paciente mantiene que la responsabilidad de que la catástrofe ocurra o no, es suya, o en el caso en que también concurran otros factores, el mantiene la principal responsabilidad.  El hecho de que el posible daño no sea inminente, sino que pueda ocurrir en un futuro indeterminado (más o menos lejano), dificulta el que podamos ponerlo a prueba. Por todo ello, es difícil diseñar experimentos conductuales que sean aceptables para el paciente, o que si le parecen aceptables le parezcan convincentes para disconfirmar su creencia. Y además, estos pacientes son más reacios a llevar a cabo exposición. Un abordaje útil en ocasiones, es centrarse en la naturaleza arbitraria de algunas asociaciones entre el número (letra, color, etc.) y el peligro o la prevención de este. Alternativamente, un manejo paliativo-transitorio sería dar al paciente un breve descanso (vacaciones) para su responsabilidad, asumiéndola el terapeuta. 2. RESPONSABILIDAD La distorsión por responsabilidad, típica del TOC, consiste en pensar que uno es responsable de que ocurra lo que teme (cuando no es así). Salkovskis incluye buena parte de lo que se llama sobreestimación del pensamiento (que hemos visto en el apartado anterior) en el pensamiento distorsionado de responsabilidad. Las estrategias más útiles para poner a prueba las evaluaciones de responsabilidad son las siguientes: 2.1. Hacerse consciente Se trata de que el paciente se haga consciente (p. ej., mediante autorregistros) de las situaciones en que asume una responsabilidad irracional. La alteración emocional suele ser la mejor ayuda para detectarlo. Una técnica utilizada con esa finalidad es la llamada “Tarta de la responsabilidad”, en la que se dice al paciente: Piensa en la situación en la que te sientes (excesivamente) responsable. Haz una lista de todo lo que ha podido contribuir para llegar al resultado temido. Empieza con lo que tú hiciste o pudiste hacer y sigue después con todo lo demás. No pongas como tuyo lo que no está bajo tu control.

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Dibuja un círculo y divídelo en porciones como si estuvieses troceando una tarta. Asigna porciones de responsabilidad, empezando por el final de la lista. A mayor responsabilidad en el resultado final, mayor porción en la tarta. 2.2. Transferir temporalmente la responsabilidad al terapeuta o a otros Cuando el paciente asume una excesiva responsabilidad por un suceso específico, una forma de ayudarle a darse cuenta es transferir temporalmente esa responsabilidad al terapeuta, mediante un contrato, para cualquier daño que pueda ocurrir en un periodo de tiempo concreto. Después, se monitorizan los pensamientos, conductas y reacciones y se comparan con un periodo similar, cuando se devuelva la responsabilidad al paciente. Otro experimento que se ha mostrado útil, es que el paciente haga una predicción de sus reacciones (cognitivas, emocionales y conductuales) cuando transmita la responsabilidad a otra persona. Ej., se le pregunta ¿si pagases un millón a otra persona para que se haga cargo de la responsabilidad, seguirías necesitando hacer compulsiones? 2.3. Actuar como acusador y como defensor de la idea irracional Otra forma de poner a prueba sus creencias, es hacer que el paciente actúe como abogado acusador de su propia idea irracional, y después como defensor. El terapeuta hace de juez. Muchas veces el paciente encuentra más difícil actuar como “acusador” que como defensor, ya que al hacer de defensor, la única evidencia que apoya su idea irracional de culpa-responsabilidad, es el razonamiento emocional (basado en su propio sentimiento de culpa-responsabilidad). El terapeuta hace de juez y no acepta ninguna “prueba” que sea poco seria (ej., los rumores) ni ningún argumento irracional. Pregunta una y otra vez al acusador ¿Cuáles son los hechos? Así, después de interpretar los dos roles el paciente puede considerar y comparar los dos puntos de vista opuestos. Esto también le ayuda a darse cuenta de que las cosas pueden evaluarse en diferentes formas, es decir, se hace más consciente de la naturaleza modificable de las creencias y opiniones. 3. PERFECCIONISMO El perfeccionismo es un rasgo de personalidad presente en muchas personas que no padecen obsesiones. Se basa en la idea de que puede existir un estado perfecto y que debemos intentar alcanzarlo. Las obsesiones de simetría, plenitud, justicia, etc., son las más conocidas. Pero el perfeccionismo también es común, en pacientes con rituales encubiertos, y en aquellos preocupados por la certeza, el conocimiento o el control. Un abordaje útil es hacer una lista de ventajas e inconvenientes de intentar hacer las cosas a la perfección. Por ejemplo, con un paciente que quería comprender y recordar perfectamente todo lo que leía se hizo la siguiente lista:

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Ventajas e inconvenientes de intentar comprender y recordar todo lo que leo a la perfección ventajas 

inconvenientes

mayor certeza acerca de algunas cosas



dudas



frustración



sensación de ineficacia



puedo leer menos



pierdo el placer Por la lectura



me preocupo y eso me distrae



fatiga

Después, se analizó la validez de las ventajas, pidiéndole que identificara el número de veces que estaba seguro de todo lo que había leído. Tal como se había previsto respondió que casi nunca. Por tanto, se dio cuenta de que las supuestas ventajas no ocurrían casi nunca, mientras que los inconvenientes los sufría constantemente 4. NECESIDAD DE CERTEZA Un estudiante con obsesiones relacionadas con ambigüedades se obsesionaba con no comprender perfectamente las cosas que leía. Esto le llevaba a:  Leer más lentamente  Encontrar menos placer  Distraerse con otras tareas al intentar comprobar lo que había comprendido, explicándose a sí mismo lo leído

Sus pensamientos subyacentes eran: Si no comprendo algo de lo que leo es como si no comprendiese nada  Acabaré siendo incapaz de comprender algo  Por tanto, suspenderé Se abordó en las siguientes formas:  análisis del pensamiento dicotómico “si no comprendo una cosa es como si no comprendiese nada”  listar ventajas e inconvenientes de intentar comprenderlo todo a la perfección Este análisis facilito el que después se pudiesen abordar y modificar sus creencias irracionales, mediante la exposición y la prevención de respuestas

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Para disconfirmar su predicción “si no puedo recordar todo lo que leo, no podré aprender lo que necesito” se diseñó un experimento conductual, en el que se dividieron las lecturas en 3 tipos:  cosas que solo hay que leer Por encima (publicidad, diarios, etc.)  cosas que hay que leer y recordar en términos generales, ej., lecturas Por placer  cosas que hay que leer y comprender bien (material para examen, material importante profesional, etc.) En la 1ª categoría, las cosas hay que leerlas con rapidez. En la 2ª regular, y en la 3ª lenta y detalladamente como él solía hacer. Así comprobó que leer le resultaba más agradable, leía más deprisa, se distraía menos y recordaba mejor (ya que leía más y no tenía interferencias debidas a sus preocupaciones perfeccionistas).

El deseo perfeccionista de certeza absoluta puede tomar otras formas. Veremos un ej., en que están involucradas 2 o más creencias irracionales simultáneamente. Un profesor de 38 años tenía diversas obsesiones sobre el daño que podían sufrir diferentes personas en situaciones muy poco probables. Ej., un niño podía caer en una sepultura vacía y ser enterrado vivo, un bebé podía ser dejado en el congelador de un supermercado, o un anciano podía estar agonizando en la cuneta de una carretera. Estas obsesiones se desencadenaban cuando tenía la duda de haber visto algo que pudiese interpretarse como una de esas personas en peligro. El paciente estaba perplejo ante la incesante corriente de fuentes de potencial desastre (que aparentemente no tenían ninguna relación entre sí) y que él tenía que prevenir. Las neutralizaciones consistían en visualizar que transfería la responsabilidad a otros, buscando así argumentos para convencerse de que no tenía que hacer necesariamente más comprobaciones. Las intervenciones iniciales se centraron en 2 aspectos: -

el amplio rango de obsesiones fueron analizadas según sus temas comunes: sucesos negativos estadísticamente muy poco probables. Por ejemplo: “Pienso he visto algo pequeño que se mueve cerca de una zanja, y que podría ser un niño, que podría caer y ser enterrado vivo. El análisis de la escasísima probabilidad de que ocurriese lo que temía, comparándola con las posibilidades de que ocurriesen otros sucesos, le ayudo a hacerse más consciente de que era muy poco probable, y a experimentar cierto sentido de control.

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A continuación se identificó la excesiva responsabilidad diferenciando entre ser un buen ciudadano y un ángel guardián: el 1º respondería adecuadamente cuando, por ej., viese a alguien

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realmente herido, mientras que el 2º debería intentar estar seguro de que nadie estaba en peligro y pensar en las más improbables posibilidades de evitar cualquier peligro. Usando la técnica del pastel (descrita anteriormente) con una serie de obsesiones el paciente fue capaz de atribuir la responsabilidad más adecuadamente. Esas 2 intervenciones tuvieron algún efecto en capacitar al paciente para que dejase de transferir responsabilidad a otros (normalmente a su esposa) y de neutralizar cognitivamente (intentando recordar lo que había visto o dándose razones para autoconvencerse de que no podía hacer comprobaciones, para así disminuir su responsabilidad). Pese a sus adecuadas evaluaciones de responsabilidad y su aceptación de que sus temores eran muy poco probables, permanecía preocupado por el hecho de que nunca lo sabría con seguridad “Sé que es altamente improbable que ocurra y que, aunque ocurriese, mi responsabilidad sería mínima; pero nunca sabré con seguridad si había alguien en peligro”. De hecho, en algunos casos, su principal preocupación era no conocer con certeza si la supuesta víctima estaba viva o muerta. Las obsesiones más intensas ocurrían en momentos en que no podía hacer comprobaciones. Por ej., cuando el hoyo estaba tapado o cuando retornaba a casa después de días festivos. Incluso pensaba que, en días anteriores, Podía haber observado algo que quizá indicaba que alguien estaba en peligro. En ocasiones, lo que más le preocupaba es la duda acerca de si él había visto algo o no. Si su temor hubiese sido real, la persona ya habría estado muerta. Y si la responsabilidad hubiese sido su principal preocupación, hubiese intentado hacer comprobaciones. La técnica más eficaz para poner a prueba la creencia de que la certeza es necesaria es plantear la prevención de respuesta como un experimento conductual en el que el paciente observaba su “necesidad de conocer con seguridad”. Cuando aparecía una obsesión, él asumía el riesgo de no actuar según ella (ej., no llevar a cabo compulsiones físicas o mentales para la certeza, o la responsabilidad) y centrar su atención en qué ocurría con su “necesidad de certeza”. En cada ocasión que se resistió a neutralizar, su necesidad de certeza respecto a un suceso dado, disminuía hasta desaparecer y no retornaba pese a sus temores a que se volviese más fuerte Por la falta de certeza. Cada uno de esos eventos se iba añadiendo a la lista de “cosas que no necesito saber con certeza. Este ej., plantea la pregunta acerca de qué es más fundamental en casos como este, ¿la necesidad de certeza absoluta o la responsabilidad? Hemos visto casos de responsabilidad sin necesidad de certeza absoluta, pensando algo similar a: “Si no soy responsable, no necesito tener certeza”. También hemos visto casos en que la ambigüedad misma era lo más aversivo, lo que “no podía soportar”, sin que tuviese un papel importante las consecuencias, pensando, por ej., “No puedo soportar la ambigüedad. No me siento bien hasta que la resuelvo o hasta que algo consigue distraerme”. Ambas actitudes irracionales están presentes en el ej., anterior y ambas necesitan ser abordadas.

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Con las dos (la responsabilidad y la necesidad de certeza absoluta) podemos llevar a cabo experimentos conductuales. Por ej.: 1) cometer algún pequeño error adrede, cambiar un hábito rígido o provocar situaciones ambiguas 2) predecir las consecuencias negativas específicas que piensa que tendrán lugar, comparándolas después con lo que realmente ocurre. Cuando estos experimentos se llevan a cabo en forma adecuada, capacitan al paciente para llevar a cabo predicciones más realistas y para cambiar creencias más básicas-generales. 5..NECESIDAD DE CONTROL Generalmente la necesidad de control, especialmente de controlar los pensamientos, se sitúa en un nivel más superficial y tras cuestionarlas suelen aparecer ideas relacionadas con la fusión pensamiento-acción, responsabilidad o predicciones catastróficas. Sin embargo, en casos excepcionales, la necesidad de control es la creencia más básica e importante que debemos modificar. Por ej., un paciente evitaba ciertas actividades agradables porque en ellas solían aparecer pensamientos intrusivos, de contenido no relacionado, (no necesariamente desagradable desde un punto de vista objetivo) que le impedían disfrutar de la actividad. Esta idea fue puesta a prueba examinando la posibilidad de controlar los pensamientos mediante experimentos conductuales de concentrarse en, o de eliminar, un pensamiento (intentado pensar exclusivamente en algo y después intentando no pensar en ello). Después se examinaron las ventajas e inconvenientes de mantener esa creencia. En tercer lugar se instruyó al paciente en que para que predijera su grado de disfrute de la actividad, realizase la actividad independientemente de que apareciesen los PI y después comprobase el grado de placer obtenido. Al trabajar con pacientes perfeccionistas, conviene que el terapeuta sea más flexible a la hora de asignar tareas, en parte para modelar que no es necesario ni conveniente ser tan perfeccionista. Por tanto, ayudarle a evitar las autocríticas, la desmoralización y el abandonar metas por el temor a que no salgan del todo bien. El éxito debe ser definido como hacerlo lo mejor que buenamente puedas. Algunos pacientes se plantean unas metas perfeccionistas en el tratamiento por las que esperan no volver a experimentar jamás pensamientos obsesivos. Hay que recordarles que eso no es posible ni deseable. Dejar claro que las autoexigencias son contraproducentes. 1. EXAGERAR LAS AMENAZAS Este tema ha sido tratado Por Oppen y Arntz (1994). Lo resumimos aquí, brevemente. A nivel teórico, sobreestimar la probabilidad y severidad de los resultados negativos no es específico del TOC, sino que es una distorsión típica de cualquier trastorno de ansiedad. En el TOC, esas IC se refieren a resultados de los que el paciente se siente responsable. Por tanto, la sobreestimación de amenaza está muy relacionada con las evaluaciones de responsabilidad.

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Puede ser útil centrarse en la sobreestimación de amenaza para predecir consecuencias más realistas, y para facilitar que lleve a cabo: experimentos conductuales, exposición y prevención de respuesta. Pero las evaluaciones realistas de la severidad y probabilidad de los resultados, es improbable que sean suficientes para o que se produzcan ganancias terapéuticas estables, a menos que sus creencias de responsabilidad, necesidad de certeza, o sobrevaloración de sus pensamientos, no sean puestas a prueba y modificadas. Algunos “escenarios” visualizados por los pacientes con TOC son tan catastróficos que incluso la más pequeña posibilidad de que sean responsables de ellos, les parece inaceptable. 2. EXAGERAR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA ANSIEDAD A nivel teórico, las creencias negativas acerca de la ansiedad no son centrales en el desarrollo del TOC, pero pueden ser importantes en su mantenimiento. Esas creencias pueden impulsar al paciente a llevar a cabo conductas de evitación o de neutralización, con lo que se impide disconfirmar otras creencias más cruciales en el TOC. Son también uno de los principales obstáculos para que el paciente lleve a cabo una exposición exitosa. El temor a la ansiedad tiene 2 formas principales: 1) La ansiedad es peligrosa, y 2) La ansiedad me impide funcionar. Veamos cómo abordar cada una de ellas. CÓMO ABORDAR LA CREENCIA DE QUE LA ANSIEDAD ES PELIGROSA Hemos observado este tipo de creencia en personas con impulsos agresivos y motores. Por ej., una mujer tenía pensamientos obsesivos acerca de proferir insultos y palabras obscenas. Cuando viajaba con gente en el autobús. Usando la técnica de la flecha hacia abajo, se le preguntó: ¿Qué pasaría si gritas en público “eres un bastardo”? Si me viene ese pensamiento en el autobús, me Pondré muy nerviosa  Si me pongo tan nerviosa, puedo perder el control  Si pierdo el control, puedo decírselo en voz alta  Todo el mundo me miraría  Me pondría tan fuera de control que me volvería completamente loca  Me encerraran en un psiquiátrico  Nunca volveré a ver a mi familia  Me moriría de vergüenza

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La ansiedad provee de un vínculo en la cadena de fusión pensamiento-acción, en que aparecen: pensamiento  ansiedad  acción. Sin la ansiedad, el paciente no creería que ese pensamiento pudiese llevarle a la acción. De hecho, sentirse ansioso Por cualquier razón le lleva a evitar conductas. Así, el paciente del ej., solo podía tomar el autobús en los “días buenos” en que se sentía tranquilo. Este tipo de pensamiento suele manejarse bien mediante la exposición. El procedimiento normal será grabar la escena en audio (llevándola hasta sus peores consecuencias, ej., morir de vergüenza) y escucharla repetidamente, sin hacer compulsiones, y después escuchar el audio o repetirse el pensamiento obsesivo, dentro de las situaciones que evitaba o temía. Sin embargo, los temores del paciente acerca de la ansiedad misma, le pueden impedir llevar a cabo adecuadamente la exposición. Esto se puede afrontar de varias formas:

1) Se le da una información detallada acerca de la ansiedad y sus consecuencias. 2) Se analizan las ocasiones anteriores en que se ha puesto nervioso y ha “perdido el control”. Ej., cuando perdiste el control en el banco, ¿qué hiciste?, ¿atacaste a alguien, gritaste, te desmayaste…? Se constata así que, pese a sus temores, nunca ha perdido el control.

3) Provocar las sensaciones internas típicas de la ansiedad, en forma similar al pánico, se usa como experimento conductual para mostrarle que las sensaciones temidas, ej., la taquicardia, son síntomas típicos de la ansiedad aguda. Una vez se encuentran ansiosos se les pide que pierdan el control adrede, y así se dan cuenta de que son incapaces, incluso en ese estado. Clark pone el ejemplo de una paciente que temía dejar de hacer un ritual, por temor a que muriese alguien. Le preguntó, ¿Qué es lo peor que temes que pueda ocurrir si no llevas a cabo el ritual? La respuesta fue que alguien podía morir y que su ansiedad se incrementaría de tal forma que no podría soportarla y le haría daño. Le preguntó si alguna vez se había resistido a hacer el ritual durante un periodo de tiempo, aunque fuese muy breve. Suele decir que sí. Le preguntamos: ¿Y te pasó algo? Responde, que se sentía muy mal. Insistimos, ¿Pero te pasó algo? Así se hace consciente, comprueba que no. Eso le sirve como evidencia de que la ansiedad no aumenta hasta hacerle un daño real. Al comprobar que sí que pudo soportarlo, cambia su creencia de que no puede soportar esa ansiedad. Buscamos interpretaciones alternativas: si la ansiedad no es tan peligrosa y puedes soportarla, ¿Qué otras cosas temes que puedan ocurrir? Se le puede proponer un experimento consistente en retrasar el ritual 10 minutos. En otro caso, uno de los rituales de un paciente era dejar el armario perfectamente cerrado y el despertador en una posición determinada. Se le preguntó ¿Qué pasaría si dejas la puerta del armario abierta y el reloj en otra posición? Y él respondió que se pondría enfermo y vomitaría. Se le planteó ponerlo a prueba como experimento. Lo hizo y comprobó que no ocurría nada. 35

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Se trata de usar la exposición y la prevención de respuesta, pero planteándolas como experimentos para comprobar hipótesis o, lo que es igual, para poner a prueba sus creencias.

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Así comprobó que su temor era infundado y eso lo llevó a dejar por sí mismo otros rituales. Estas intervenciones centradas en el rol de la ansiedad más que en el de los pensamientos en sí, pueden facilitar la exposición a los pensamientos más temidos. Este tipo de pensamientos sobre la peligrosidad de la ansiedad se asocia a otras obsesiones. A veces, la principal preocupación del paciente es ponerse tan nervioso que pierda el control y se vuelva loco a causa de la ansiedad. CÓMO ABORDAR LA CREENCIA DE QUE LA ANSIEDAD TE IMPIDE FUNCIONAR La idea irracional de que la ansiedad le impide funcionar, también puede ser un obstáculo para llevar a cabo una exposición y prevención de respuesta eficaces. Se puede afrontar con métodos prospectivos y retrospectivos. Como la mayoría de nuestros pacientes están trabajando, y se sienten ansiosos gran parte del tiempo en que están trabajando, se buscan evidencias de que, pese a la ansiedad, han podido llevar a cabo su trabajo, aunque tengan algún fallo ocasional (aquí se analiza también lo irracional de la autoexigencia y el perfeccionismo, ya que es inútil y además todos cometemos errores). Suelen reconocer que, aunque la ansiedad sea intensa, generalmente cuando llevan a cabo alguna tarea importante, desciende su nivel de ansiedad. Esta comprobación no elimina su temor de que en el futuro la ansiedad puede impedirles llevar a cabo alguna tarea importante. Para ello se les pide que se expongan a sus PI mientras llevan a cabo una tarea sencilla, para observar su capacidad de llevarla a cabo. Después se compara su predicción negativa acerca de su capacidad, con los resultados reales... Así comprueban cómo son capaces de seguir llevando a cabo la tarea, aunque estén experimentando la obsesión. Una instrucción que suele ser útil es “Nota la presencia del PI pero no reacciones en contra, déjalo y concéntrate en la tarea, y poco a poco irá desapareciendo”. Finalmente hemos visto casos en que están convencidos de que la IC acerca de la ansiedad es cierta (de que la amenaza es real). Con ellos, volver a explicarles el modelo que afirma que: 

Neutralizar garantiza que el PI volverá (por el efecto camello).



No neutralizar lleva –a medio y largo plazo- a la desaparición del pensamiento.

Revisar explícitamente qué ocurrió en ocasiones previas e identificar las ventajas e inconvenientes de neutralizar. Esto suele ser suficiente para que el paciente se autoconvenza de que le conviene hacer exposición y prevención de respuesta. Es crucial centrarse primordialmente en las evaluaciones que son más específicas del TOC, como la sobrevaloración de los pensamientos, la excesiva responsabilidad y las diferentes formas de perfeccionismo (como la necesidad de certeza) que hemos explicado en anteriores apartados.

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ANEXO CANCIONES PERSONALIZADAS Adaptadas a las preferencias musicales del paciente y a las obsesiones típicas de cada uno Empezar con ejemplos que combinan la exposición con los resultados positivos o el humor Ejemplos: Caso 1. Mujer de 50 años: PI de que se va a morir, acompañada de la imagen de sí misma amortajada Canción elegida por ella: A quién le importa. Adaptación: -a quien le importa una mortaja -a quien le importa un poco de TOC -el TOC viene y luego se va -ya se pasara PI de lanzarse al vacío: Canción elegida: “Tengo un tractor amarillo” Adaptación: Me tiro por el balcón / que es lo que se lleva ahora me tiro x el balcón / y reboto en un colchón / y me doy un coscorrón me recogen los bomberos / y salgo en TV

Caso 2. Adolescente con pensamiento intrusivo de ser acusado por la policía de haber realizado algún comportamiento ilegal36 Canción elegida: Los cochinitos se van a la cama Los cochinitos se van a la cama / Muchos besitos les dio su mamá … (como en letra original) Uno soñaba que (describir su pensamiento intrusivo) Otro soñaba que el pensar / Esas chorradas y otras igual

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Acompañar este tipo de canciones con la utilización del humor (una vez consolidada la relación terapéutica). Por ejemplo, a una paciente que temía que la persiguieran sus enemigos imaginarios, se le dijo: ¿Y por qué no pensar que te persiguen también el ejército con sus tanques, y los marcianos? Y como venía acompañada de su madre, el terapeuta le preguntó: “Y que va a hacer ella si viene a por ti la mafia, el ejército y los marcianos? Dile que, al menos, venga con una ametralladora.

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Era señal de que iban a pasar / Y se acojonaba de verdad (describe su interpretación catastrofista) Y el más pequeño de los 3 / Lo intentaba resolver Buscando argumentos y razonamientos / Que se repetía una y otra vez (describe sus rituales cognitivos-neutralización) Conclusión Todo eran sueños y tonterías / Que acojonaban sin tener por qué Pero que haciendo exposición / No tardarán en desaparecer El Cocherito Leré

CASO 4. Paciente con TOC grave. “de toda la vida”. Rituales diversos que incluían restricciones dietéticas que ponían en riesgo su vida Creencia irracional: si no hago bien los rituales morirá alguna persona próxima Coincidió el inicio de la exposición a pensamientos con el fallecimiento de un familiar próximo de 86 años. Lo tomó como confirmación de su creencia, por lo que evitaba las técnicas de exposición. MUSICA DE “SOY EL NOVIO DE LA MUERTE” Soy un hombre a quien la vida Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares Nadie en el barrio sabía Que le pasaba a Fernando tan amable y temeroso que hacia cosas tan raras. Nadie sabía su historia, Pero todos suponían que un gran miedo le mordía como un lobo, el corazón.

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Pero aprendió a compartirlo con sus amigos Y con guasa y cariño les comentaba Soy un hombre a quien la suerte Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares Cuando más rudo era el TOC y la pelea más fiera defendiendo su futuro Fernando se decidió. Y sin temer al empuje De su TOC tan exaltado, supo luchar como un bravo y su salud recuperó. Y al dejar sus rituales y hacer exposición, murmuró Fernando con decisión: Soy un hombre a quien la suerte Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares Pero estoy ya muy harto de tanto TOC Y recobrar mi salud quiero yo Y si para eso hay que hacer exposición La hare y acabare con este marrón

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MUSICA DE “SOY EL NOVIO DE LA MUERTE” Nadie en el Tercio sabía Que tenía Jose Luis tan amable y temeroso que hacia cosas tan raras. Nadie sabía su historia, Pero todos suponían que un gran miedo le mordía como un lobo, el corazón. Pero aprendió a compartirlo con sus amigos Y con guasa y cariño les comentaba Soy un hombre a quien la suerte Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares Cuando más rudo era el TOC y la pelea más fiera defendiendo su futuro José Luís se decidió. Y sin temer al empuje De su TOC tan exaltado, supo luchar como un bravo y su salud recuperó. Y al dejar sus rituales y hacer exposición, murmuró José Luís con decisión:

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Soy un hombre a quien la suerte Le concedió tal poder; Que si hago bien mis rituales Salvo la vida y la suerte De amigos y familiares Pero estoy ya muy harto de tanto TOC Y recobrar mi salud quiero yo Y si para eso hay que hacer exposición La hare y acabare con este marrón

MUSICA AMUNT VALENCIA Amunt Pepe, tengo poderes, soy el guardián de la vida y de la muerte de los demás cuando se enteren los poderoso me pagaran más que a Ronaldo, Mesi y al Neymar porque al tenerme a su lado haciendo rituales conseguiré sin duda que sean inmortales Amunt Pepe, tengo poderes, soy el guardián de la vida y de la muerte de los demás

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AUTORREGISTRO DIARIO. ETAPA 2. FECHA ____ OBSESIONES-ANSIEDAD HORA Y SITUACIÓN ___________________________________________________________________________ Pensamientos intrusivos (descríbelos)_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Interpretación catastrofista y grado de creencia en ella (1-10)___________________________________ ___________________________________________________________________________________ Grado de ansiedad máxima experimentada y duración de la misma _____________________________ ___________________________________________________________________________________ Cómo la has manejado: 1) con neutralización (rituales motores o cognitivos; distracción o cambio de pensamientos catastrofistas (señalar como), o 2) con exposición al pensto intrusivo (anotar cómo) ____ ___________________________________________________________________________________

HORA Y SITUACIÓN ___________________________________________________________________________ Pensamientos intrusivos (descríbelos)_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Interpretación catastrofista y grado de creencia en ella (1-10)___________________________________ ___________________________________________________________________________________ Grado de ansiedad máxima experimentada y duración de la misma _____________________________ ___________________________________________________________________________________ Cómo la has manejado: 1) con neutralización (rituales motores o cognitivos; distracción o cambio de pensamientos catastrofistas (señalar como), o 2) con exposición al pensto intrusivo (anotar cómo)1 ____ ___________________________________________________________________________________

MOMENTOS DE BIENESTAR (1-10). Anota que hacías y que crees que ha influido en sentirte bien.

EJERCICIO (anota tipo de ejercicio y tiempo dedicado a practicarlo).

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BIBLIOGRAFÍA:  Sevilla, J y Pastor, C (2005). Tratamiento cognitivo conductual del TOC. Publicaciones del CTC.  Foa y Wilson (1990). Venza sus obsesiones.  Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.  Botella, C. y Robert, C. (1995). El trastorno obsesivo-compulsivo. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología (vol. 2, pp. 187-223). Madrid: McGraw-Hill.  Franklin, M.E. Abramowitz, J.S, Kozak, M.J. Levitt, J.T. y Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 68, 594 602.  Franklin, M.E. y Foa, E.B. (2002). Cognitive behavioral treatments for obsessive compulsive disorder. En P. Nathan y J.