COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES 2006

“COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES”

Perú - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la República DRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilización y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES Mg. María Ángela Fernández Pacheco Lic Rossana Gonzáles De la Cruz

REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional

Agradecimiento especial por su colaboración a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. Enith Mesia López - H C. Ulloa Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza Lic. María de Guadalupe Arrascue Sánchez IMP Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada – H. E. Pediátricas Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San José Lic. Martín Bernuy Mayta - IESM Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC Lic. Ruth América Aliaga Sánchez - HDAC Lic. Dora Briceño Sánchez - HDAC Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit López Palma – HSB Lic. Luis Fernando Esteban Munayco – HSB Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH Lic. Rosa Sánchez - HCH

Agradecimiento especial por su colaboración en la validación del documento: Dra. Nelida Chávez de Lock – Decana CEP Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clínica J. Prado Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP Lic. Violeta Profeta Jiménez Díaz - Emerg. Grau ESSALUD Lic. José Ernesto Mendoza Pacheco – UPCH Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP Lic. Beatriz Angélica Gonzáles Chune - Clin. Padre L. Tezza Lic. Flor Olinda Tataje Hernández - H.N.G. A. EsSalud Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud Lic. María Yolanda Barquero Sánchez - ASPEFEN – UNFV Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN – UNFV Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM Lic. Angélica Teresa Barrera Corzo - Clínica P. L. Tezza Lic. María Angélica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa

PRESENTACIÓN

El país está permanentemente amenazado por fenómenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas, así como el funcionamiento de los servicios básicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben añadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc. Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparación y prevención, ha considerado necesaria la elaboración de guías de intervención de enfermería para emergencias y desastres, a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervención oportuna del profesional de enfermería del sector salud. Los profesionales de enfermería, parte del equipo de salud, deben mejorar permanentemente sus procesos de atención, teniendo como base instrumentos técnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atención de salud en situaciones de emergencia y desastre. En tal sentido las guías de intervención son un instrumento importante para promover una mejor y más eficiente práctica clínica. Nuestras guías están basadas en la identificación de criterios de intervención de enfermería en situaciones de emergencia y desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermería que laboran en las unidades de emergencia y áreas críticas.

Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao, quienes identificaron el perfil epidemiológico de sus servicios, y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos más importantes. Este trabajo fue validado en una reunión técnica en la que contó con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Perú, la Decana de la Asociación Peruana de Facultades de Enfermería (ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud, así como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermería. Esperamos que éste compendio de guías contribuya a mejorar la calidad de atención que presta el sector salud a la población más necesitada.

Dr. Celso Bambarén Alatrista Director General Oficina General de Defensa Nacional

INDICE

Presentación I II

Marco Conceptual Compendio de Guías de intervenciones y procedimientos de enfermería en emergencias y desastres. Guías de intervención de Enfermería en Emergencias y Desastres (GI). 2.1 Guías de adultos 1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 5. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatizado. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes Mellitus. 11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras. 12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados. 13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome Doloroso Abdominal. 14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño Corneal. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma Agudo.

16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico 17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock Hipovolémico 2.2 Guías de niños 1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia Respiratoria. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad diarréica con Shock. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. 4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.

III GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia. Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria. Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma. Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC. Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema.

D1 E2 F1 H K

Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical. Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana. Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes. Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.

I.

MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES I.I

FUNDAMENTACIÓN

Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte, discapacidad, alteración de las dinámicas familiares, sociales y económicas son sus grandes repercusiones. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las transformaciones sociales, incremento de delincuencia, vandalismo, accidentes de tránsito, así como desastres naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeño, con habilidades cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan brindar una atención oportuna y segura. La formalización y estandarización de las intervenciones permiten la unificación de criterios, disminución de tiempos de atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermería en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atención. Además su existencia es requisito de acreditación. I.III -

OBJETIVOS Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en los servicios de emergencia. Contribuir a reducir costos de la atención. Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de salud y especialmente de enfermería. Unificar criterios.

I.III

ALCANCE

Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de enfermería que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud. I.IV I.V

BASE LEGAL Ley General de Salud, Ley N° 26842. Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres, aprobado por D.S. N° 001-A-2004-DE/SG. Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S Nº 009-2004SA. Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley Nº 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a. Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. Nº 004-2002-SA - Capítulo II Art. 8, 9, inciso a. DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atención de Enfermería Instrumento que permite enlazar el conocimiento científico, la investigación, la teoría y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un método que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clínicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la práctica de enfermería con la aplicación del método científico1, modelo predominante de investigación clínica para enfermería profesional desde hace 25 años.

1

Proceso de atención de enfermería cuya finalidad es proporcionar estrategias que viabilicen una atención segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.

2. Diagnóstico de Enfermería Es un juicio clínico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermería (Bibliografía 12). El diagnóstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermería. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnósticos consta de dos partes: -

-

Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras han identificado por la valoración y análisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo. Factores relacionados: Pueden reflejar no sólo respuestas fisiológicas sino también elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo que se encuentran explícita o implícitamente dentro de la situación y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.

3. Meta Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones. 4. Intervenciones de Enfermería Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisión, que le permitirá alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atención de enfermería3.

2 3

North American Nursing Diagnosis Association. El proceso de enfermería consta de cinco fases, según Schoemaker: valoración, diagnóstico, intervención y evaluación.

5. Grado de Dependencia Dependencia del paciente en el grado de intervención de enfermería para la satisfacción de sus necesidades. Se categoriza en: -

Grado de dependencia I, totalmente independiente. Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda parcial para la satisfacción de necesidades. Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi total para la satisfacción de necesidades. Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total. Se da especialmente en pacientes pediátricos.

La dependencia requerida del profesional no sólo es física sino también intelectual. 6. Indicador de seguimiento Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados. 7. Guía de intervención en enfermería Documento que orienta la atención de enfermería en base al proceso de enfermería, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atención. Esta guía no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones 8. Guía de procedimiento en enfermería Documento que orienta en forma sistemática las acciones que realiza el profesional de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente con calidad

I.VI

GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (GI)

6.1 ADULTOS 1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 5. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatizado. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes Mellitus. 11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras. 12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados. 13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome Doloroso Abdominal. 14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño Corneal. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma Agudo. 16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico. 17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock hipovolémico.

6.2 NIÑOS 1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia Respiratoria. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad diarréica con Shock. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. 4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis Convulsiva. 5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.

I.VII GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1

Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia. Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones. Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria. Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma. Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC. Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema. Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical.

E2 F1 H K

Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana. Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos. Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes. Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

2006

GUÍA N° 1 GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA

ASPECTOS GENERALES Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11). Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital. Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA. POBLACIÓN OBJETIVO Población adulta OBJETIVO Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado nutricional. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y Mucosidad excesiva.

META

El paciente mantendrá la vía aérea permeable evidenciado por murmullo vesicular normal

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Observe y valore el estado del paciente. - Valore estado de conciencia. - Coloque al paciente en posición semifowler. - Valore patrón respiratorio. - Observe el uso de músculos accesorios de la respiración. - Ausculte ACP, - Evalue el reflejo antitusígeno - Controle saturación de O2. - Realice nebulizaciones según prescripción médica. (GP A3) - Realice aspiración de secreciones si fuera necesario. (GP A2) - Coloque oxígeno requerimiento (GP A1).

según

- Inicie terapia de hidratación. - Realice fisioterapia respiratoria. - Efectivice la toma de Rx . de torax. - Tome muestra de secreción bronquial

COMPLICA CIONES

- Obstrucción de la vía aérea.

- Paro respiratorio

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

Coordine evaluación con médico de turno.

GRADO DE DEPEN DENCIA

Grado III

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente presentará la vía aérea libre de secreciones y sonidos respiratorios claros.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Anticipe la necesidad de una probable intubación si fuera necesario.

- Realice BHE. - Realice las enfermería.

Deterioro del Intercambio R/C Desequilibrio Ventilo–perfusión, Cambios de la membrana alveolar.

El paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.

anotaciones

de

- Controle y valore funciones vitales: T°, PA, FC, FR, Oximetria de l - Tome muestra de sangre para AGA (GP A4) - Valore resultados de AGA - Corrija electrolitos y oxígeno según prescripción médica. - Mantenga vía periférica permeable - Coordine para la toma de radiografia - Agilice la toma de muestra de análisis por laboratorio. - Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow. - Anticipe la necesidad de ventilación mecánica

- Hipoxemia Coordine - Paro Cardio- evaluación con respiratorio. el Emergencista - Transtorno Intensivista de del turno. sensorio.

Grado III. - El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso. - FR: 16-20 x' - PH: 7.4+-0.4 - PO2 : 80-100mmHg - PCO2: 35-45mmHg - HCO3: 20-+ 4mEq/LT

- FC: 60-80 x' - PA: 120/80 mmHg

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Notifique inmediatamente al Médico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente. - Administre ATB prescrito por el médico. Alteración del El paciente confort y comodidad manifestara R/C hipetermia. confort y comodidad.

- Realice BHE. - Controle la T° cada 2 horas - Realice baño de esponja. - Administre el antipirético prescrito por el médico. - Mantenga la vía periférica permeable. - Administre líquidos claros. - Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire. - Efectivice la solicitud de análisis a laboratorio. - Realice el registro de enfermería.

- Convulsio nes - Sepsis - Deshidra tación.

Coordine con el Emergencista de turno.

Grado II

El paciente mantendrá temperatura igual o menor de 37º grados centígrados.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Intolerancia a actividad R/C:

META

la El paciente será capaz de Desequilibrio entre incrementar el aporte y demanda paulatinamen de O2. te sus actividades Debilidad físicas. generalizada.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICA CIONES

- Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente.

- Ansiedad.

- Vigile la presencia de fatiga excesiva.

- Zonas de presión.

- Asegure una dieta adecuada. - Proporcione periodos de sueño sin interrupción. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos. - Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares.

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

Coordine evaluación con el médico de turno

GRADO DE DEPEN DENCIA

Grado I

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

GUÍA N° 2 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO ASPECTOS GENERALES El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las las inferiores. Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias. Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos y bioeticos durante las intervenciones. Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Patrón respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el árbol bronquial.

META

El paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Observe y valore el estado del paciente. - Valore nivel de conciencia. - Coloque al paciente en posición Fowler o Semi fowler. - Valore patrón respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto, observe el uso de músculos accesorios durante la respiración. - Ausculte A.C.P en busca de ruidos sobre agregados. -Evalúe presencia del reflejo tusígeno. - Valore lecturas de peak-flow antes y despues del tratamiento - Valore saturación de O2. A través de Pulsoximetria . - Administre broncodilatadores, corticoides según prescripción. - Realice nebulizaciones indicación médica (GP A3).

previa

COMPLICACION ES

- Disnea - Hipoxemia - Asfixia - Paro cardio respiratorio

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

Coordinar evaluación por el Emergencista de turno.

GRADO DE DEPENDENCIA

Grado III

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

-El paciente mantendrá un patrón respiratorio adecuado evidenciado por: -FR: 16- 20 X’ - SO2 : > 90 % -Sonidos respiratorios claros. -No uso de músculos accesorios.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Administre oxígeno requerimiento. (GP A1).

COMPLICACION ES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

según

- Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas. - Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire. - Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas. - Registro de enfermería. Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales deterioro del será capaz de T°, P/A, FR, FC, Oximetria de intercambio gaseoso mantener un pulso. R/C desequilibrio intercambio - Tome muestra de sangre para AGA ventilo – perfusión. gaseoso (GP A4). adecuado. - Valore resultados de AGA. - Corrija electrolitos y oxígeno según prescripción médica. - Mantenga vía periférica permeable.

- Hipoxemia. - Paro Cardiorespiratorio. - Transtorno del sensorio.

Grado III Coordinar evaluación con médico de turno. Coordinar con Laboratorio y Radiología.

El paciente manifestará un intercambio gaseoso dentro de los límites normales evidenciado por: -F:R

: 16- 20 X’

- PO2: 80–100mmHg - PCO2 :40 mmHg - PH

; 7.4 +o- 4

- HCO3:20 ±4mEq/LT

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Coordine la respectiva.

COMPLICACION ES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

toma de radiografía

- Coordine la toma de muestra de análisis por laboratorio (hemograma y Bioquímica). - Valore cambios del estado de conciencia: letárgica, desorientación. - Valore la necesidad de ventilación mecánica y tener operativo el VM. - Realice BHE. - Realice Registros de Enfermería. Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de actividad R/C el realizara sus reposo. desequilibrio entre el actividades aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para de O2. fatiga ni las actividades. esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad

- Ansiedad.

Coordinar evaluación por el médico de turno.

- Desnutrición Coordinar con la nutricionista.

Grado II

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACION ES

INTERVEN CIÓN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Grado I

El paciente mostrara efectividad en la realización de tareas asignadas y toma de desiciones.

- Asegure una dieta hipoalérgica. - Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar. Interrupción de los La familia - Favorezca relaciones familiares Procesos familiares mantendrá positivas. R/C cambio en el adecuadas estado de salud de relaciones - Vigile signos de rechazo y un miembro de la con el sobreprotección por parte de los familia. paciente. familiares. - Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptación. - Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento. - Vigile signos de depresión . - Remita a la familia a grupos de apoyo psicológico o servicio social.

- Rechazo - Sobrepro tección - Depresión

Coordinar con Psicología para evaluación y realización de terapia familiar. Coordinar con servicio social para evaluación y seguimiento de caso.

GUÍA N° 3 GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

AEPECTOS GENERALES El EPOC. se caracteriza por

la

presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,

el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11). Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. OBJETIVO Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones. Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar - Alteración de difusión de gases.

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Observe y evalúe el estado del El paciente será capaz de paciente. mantener un - Valore el nivel de conciencia según intercambio escala de coma de Glasgow gaseoso (GP E1). adecuado. - Mantenga al paciente en posición Semifowler. - Valore Patrón respiratorio.

- Alteración de la ventilo perfusión.

- Observe el color de piel y llenado capilar.

- Disminución de la capacidad vital pulmonar.

- Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes).

- Mantenga vía aérea permeable

- Administre O2 según requerimiento e indicación (GP A1) - Monitorice y evalue pulsoximetria, AGA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Hipoxemia. - Hiperven tilación. - Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiología.

Grado III.

El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por : - Gases Arteriales: - PH: 7.40 ±4 - SatO2: >95% - PaCO2: 40mmHg - PaO2: 95mmHg - Llenado capilar < 2

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Coordine para la toma de Rx.

FR: 14-18 x'

- Tome muestra para cultivo. - Canalización de vía periférica. - Administre broncodilatadores, ATB y corticoides según prescripción médica. - Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire. Limpieza Ineficaz de las vías Aéreas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales.

El paciente mantendrá vía aérea permeable.

- Realice el registro de enfermería. - Mantenga vía periférica permeable. - Realice la nebulización según prescripción Médica. (GP A3). - Realice fisioterapia (GP A5) - Ayude al expectoración necesario. - Realice la necesario (GP A2).

- Infección - Hipoxemia - Hiperven tilación

respiratoria

pacientes si

en

la fuera

aspiración si fuera según protocolo.

- Taquipnea - Disnea.

- Coordine con el mèdico y laborato rio.

Grado II

El paciente presentará la vía aérea libre de secreciones y sonidos respiratorios claros SaO2 > de 90% Ausencia de crepitantes y sibilantes

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Valore las características de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia. - Tome muestra para aspirado Bronquial.

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

cultivo

de

- Realice BHE. - Realice registro de enfermería El paciente - Proporcione periodos amplios de será capaz reposo. de: Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para paulatinamen las actividades. te sus - Vigile la presencia de fatiga actividades excesiva. físicas. - Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiración con los labios fruncidos.

Ansiedad. Coordinar con Desnutrición. médico de truno o especialista en fisioterapia respiratoria.

Grado II

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

- Asegure una dieta adecuada - Proporcione periodos de sueño sin interrupción. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos. Ansiedad R/C falta El paciente de aire y temor a la será capaz de disminuir su muerte. grado de ansiedad.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve, moderado, severo) - Proporcionarle un ambiente tranquilo - Brindarle educación sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizaran. - Acompañe al paciente durante los periodos agudos de falta de aire. - Enseñe al paciente técnicas respiratorias eficaces como respiración diafragmática y con los labios fruncidos. - Proporcionarle apoyo emocional.

Agitación Estrés Depresión Bloque de pensamiento .

Evaluación por el Psicólogo y Asistenta social.

Grado II

El Paciente mostrará aceptación sobre las secuelas de su enfermedad, y adaptación al entorno participando en su cuidado.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos. - Limite las visitas si fuera necesario. - Realice los registros de enfermería.

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

GUÍA N° 4 GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

ASPECTOS GENERALES Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica. Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo (Bibliografía 11). POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia. OBJETIVO Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria. Homogenizar la intervencion de enfermería. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Disminución de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusión cerebral.

META

Paciente mantendrá una adecuada capacidad adaptativa.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Valore el ABC - Valore Glasgow. (GP E1)

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

- Herniaciòn cerebral.

- IdentifIque signos neurológicos focales - Hipoxemia. cada 5, 10 y 15 minutos. - Coloque collarin descartar lesión .

cervical hasta

- Valore la aparición de signos de agitación psicomotriz. - Administre anticonvulsionantes según prescripción médica . - Valore respuesta pupilar. - Mantenga preparado el equipo intubación endotraqueal. - Prepare al paciente para toma de Rayos X de cráneol. - Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC.

Evaluación por:

Grado III

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Paciente mantiene Glasgow de:

- Intensivista.

12-14 puntos.

- Emergenció logo.

- No presenta signos de agitación psicomotriz. - Pupilas isocóricas fotoreactivas.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Administre diuréticos osmóticos según prescripción médica.

Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación, posición corporal y deterioro de la conciencia.

Paciente mantendrán adecuado patrón respiratorio.

- Controle funciones vitales.

PAM : 70 mmHg

- Controle PAM, FSC, PPC.

FSC : 50 ml/100gr

- Mantenga

PIC: 15 - 20 cm/H20

- Valore

el

- Mantenga

una PIC < 20mm H2O respiratorio

- Hipoxemia

Evaluación:

vía aérea permeable

patrón

- Alcalosis respiratoria.

- Neuroci rujano.

- Insuficien cia respi ratoria aguda.

- Aneste siólogo.

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Coordine la toma de muestra de sangre y agua. - Valore resultados de AGA. - Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30°. - Realice aspiración de secreciones a demanda (GP A2). - Monitorize saturación de oxígeno mediante pulsoximetría.

Grado III

- Paciente evidenciará un Glasgow de: 12-14 puntos.

- Intensivista. - Emergen cíologo.

- Gases arteriales dentro de los valores normales: - Sat O2 = 95% - PH = 7.4 - PO2 = 80-100 - PCO2 = 35-45

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Coordine para la toma de placa de Rayos X. - Mantenga preparado el para intubación.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusión, cambios en la membrana alveolar, oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.

Paciente mantendrá adecuado intercambio gaseoso.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

equipo

- Valore presencia de nauseosos y tusígeno.

reflejos

- Mantenga el cuerpo - Administre oxígeno prescripción (GP A1).

alineado. segùn

- Presencia de reflejo nauseoso y tusígenoso.

- Mantenga una vía aérea permeable.

- Alcalosis

- Realice aspiración de secreciones a demanda ( GP A2).

- Hipoxemia

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado. - Administre oxígenoterapia según prescripción (GPA1). - Coordine toma de muestra de sangre para gasometría. - Valore resultados de gasometría

- Insuficien cia respi ratorio aguda.

- Evaluación por médico de turno. - Coordina ción con personal de Rayos X

Grado III

Paciente evidenciará: F.R. : 16-18x’ Sat. O2: 95%

AGA:

- PH = 7.4 - PO2 = 80-100 mmHg

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Mantenga preparado el equipo de intubación .

INTERVEN GRADO DE COMPLICACIO CIÓN NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

- Prepare al paciente para la toma de rayos X de tórax.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- PCO2 = 35-45 mmHg - HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Monitorize saturación de oxígeno a través de oximetría de pulso. Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar renal y periférico R/C deterioro del transporte de oxígeno a través de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusión.

Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmon ar gastro intestinal y periférico.

- Valore el estado de conciencia del paciente.

- Isquémica cerebral

- Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardíaca y presión arterial.

- Hiperten sión endo craneana

- Coloque oxígeno según prescripción .

- Hipoxemia

- Emergen cista de turno.

Grado III

- Paciente evidenciará un: - Glasgow de 1214 puntos - PAM: 70ml/Hg

- Coloque vía periférica con catéter intravenoso N° 14-16-18 calibre. - Coordine el control seriado de glicemia. - Realice monitorización cardíaca (GP B2).

- Glicemia>90mg/dl

- Coordine toma de muestra de sangre para análisis de gases arteriales (AGA) y valoración de resultados.

- Llenado capilar menos de 2 seg.

- FC: 60 a 80 x'

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVEN COMPLICACIO CIÓN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Coloque sonda foley (GP D1). - Controle BHE

- Diuresis horaria :

- Realice control estricto de diuresis.

30ccxhora

- Administre soluciones isotónicas por vía endovenoso según indicación médica. - Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación endotraqueal.

- Presión venosa central (PVC): - 6-8cmH2O

- Realice las coordinaciones para la tomografía axial computarizada.

- Presión intracraneal cerebral (PVC):

- Realice la medición de presión intracraneal cada media hora (GP E2). Dolor R/C por agentes lesivos (físicos).

Paciente no - Controle funciones vitales. evidenciará ni - Valore el dolor considerando las manifestará características de calidad, signos de intensidad, irradiación y duración. dolor. - Administre narcoticos médica.

analgesicos y/o según prescripción

- 95%. - FC: 80 –100 x min.

- AGA dentro de valores normales.

- Coloque sonda foley, según indicaciòn medica ( GP D1) - Realice control estricto de balance hídrico. - Mantenga al paciente en control de diuresis horaria.

- Diuresis >=30ccxH.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Administre soluciones por vía endovenosa según indicación médica.

- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación. - Realice coordinaciones para la tomo grafía, ecografia y rayos X - Mida presión intracraneal cada media hora ( GP E2). - Realice movimientos en bloque - Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1). - Realice medición y monitoreo de presión venosa central (PVC). (GP B3). - Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito, hemoglobina y grupo. - Administre transfuciones sanguíneas o hemoderivados según prescripción médica. - Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.

- PIC < 15-20cmH2O

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

Disminución del gasto cardíaco, R/C disminución pre carga, post carga y contractibilidad.

Paciente mantendrá un adecuado gasto cardíaco.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión, cambios en la membrana alveolocapilar, oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

- Valore estado de conciencia. (GP E1). - Evalue presencia de cianosis (piel). - Valore presencia de pulsos periféricos. - Tome y valore EKG (GP B1). - Valore presión arterial y presión veno sa central (P.A. y PVC). - Realice monitorización cardíaca - Monitoree presión arterial - Valore llenado capilar. - Permeavilice vía aérea

Paciente mantendrá un adecuado - Aspire secreciones con sistema de intercambio circuito cerrado y según técnica gaseoso. (GP A2).

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de - Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado. - Administre oxígeno según pción (GP A1).

prescri

INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA

- Shock hipovolé mico.

- Evaluación por médico cardiólogo, Intensivista.

Grado III

PA: >=90/60 mmHg

- Estado de con ciencia alerta. - Color de piel ausencia de i i80mmHg - PAM:

- Paro cardíaco.

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Se evidencia : FC: 60-80 x ‘

- Arritmias cardíacas.

- Alcalosis. - Acidosis. - Hipoxemia.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Médico emergen cista, anes tesiologo. -Coordinación con personal de radiología y laboratorio.

Grado III

- PVC: 6-8cmH2O - Llenado capilar-2 " - Se evidencia: FR: 16-18 x' PH: 7.4 +- 4 Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Tome muestra de sangre para gasometría y valore resultados (GP A4).

Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg

- Mantenga equipo preparado intubación.

PCO2: 35-40 mmHg

para

- Prepare al paciente para tomar Rayos de tórax.

HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Monitorice al paciente por Oximetría de Pulso. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones presencia de vía aérea artificial (TET, tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraños en vía aérea.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables.

- Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado. (GP A2).

- Neumonía aspirativa.

- Realice monitorización de Oximetría de pulso.

- Paro respiratorio.

- Valore presencia de reflejo tusígeno /o nauseoso.

- Insuficiencia respiratorio aguda.

- Anote características de las secreciones. - Mantenga una adecuada hidratación del paciente evitando excesos. - Mantenga al paciente en posición semifowler.

- Médico emergen cista, anes tesiólogo.

Grado II

- Pcte evidenciará: FR: 16-18 x ‘’ - Ausencia de ruidos adventicios. - SatO2, 95mmHg

- Coordinación con personal de radiología y laboratorio.

PO2: 95% - Ausencia de cianosis distal. - Llenado capilar menos de 2’’.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA

- Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubación.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Presencia de reflejo tusígeno.

- Valore lesiones y fracturas músculo - Tome muestra de sangre para valoración de gasometria (GP A4) Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad, deterioro del estado de conciencia, deformidad de pared torácica (costillas fracturadas).

Paciente mantendrá un adecuado patrón respiratorio.

- Valore patrón respiratorio. - Mantenga vía aérea permeable. - Tome muestra de sangre para AGA, Hto. Hb. (GP A4) - Valore resultados de laboratorio. - Mantenga al paciente en posición semi fowler. - Aspire secreciones a (GP A2).

demanda.

- Insuficiencia respiratoria aguda. - Alcalosis. - Acidosis - Hipoxemia. - Hidroneu motorax.

Coordinación con cirujano y cirujano cardiovascular.

Grado III

Se evidencia - Sat O2: 90-95% - PO2: 80-100mmHg - HCO3: 22-26mEq/LT - PCO2 35-45mmHg

- Ausencia de ruidos adventicios. Personal de radilogia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

META

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Efectivice la toma de Rayos X de Tórax. - Ausencia de cianosis.

- Monitorice pulsometría y oximetría. - Valore asimetría torácica para descartar hemotorax, neumotorax y torax inestable.

Riesgo de aspiración R/C nivel de conciencia disminuido, depresión de reflejos nauseosos y tusígenos, presencia de TET, administración de terapia medicamentosa (sedantes):

Paciente no evidenciará signos y síntomas de aspiración.

- Mantenga preparado el equipo para drenaje torácico - Administre analgesia EV según prescripción médica. - Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados. - Coloque sonda nasogástrica de ser necesario. (GP C1) - Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogástrica.

- Llenado capilar