Complicaciones de los tumores de intestino delgado y colon que cursan con abdomen agudo. Diagnóstico mediante TC multidetector (TCMD). Poster no.:

S-0511

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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A. Moreno Luna , L. Monés Jiménez , S. Casals Vila , C. Pozuelo 1

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Segura , M. Romero Barrio , X. Mallol Badelino ; Badalona/ES, 2

Mataró/ES

Palabras clave:

Neoplasia, Agudo, Complicaciones, TC, Intestino delgado, Colon, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0511

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Objetivo docente 1. Describir las causas de presentación urgente de los tumores de intestino delgado y colon. 2. Revisar los hallazgos mediante TCMD en las complicaciones de los tumores de intestino delgado y colon que cursan con clínica aguda.

Revisión del tema Los tumores de intestino delgado y colon constituyen una patología abdominal frecuente y de curso habitualmente insidioso. Raramente sufren complicaciones agudas cuya clínica puede superponerse a la de otras causas no tumorales de abdomen agudo, enmascarando así el proceso tumoral subyacente y retrasando su diagnóstico. Las complicaciones de los tumores intestinales y colónicos que pueden provocar una emergencia abdominal son : 1- Obstruccion : El carcinoma de colon es la causa más frecuente de obstrucción del intestino grueso (55-60%) aunque no es su forma de debut más común. La presentación de la neoplasia de colon en forma de obstrucción intestinal ocurre en menos del 20% de los casos. La obstrucción es más frecuente en lesiones localizadas en el colon izquierdo y sigma ya que estos tumores suelen ser más estenosantes y el contenido fecal en este tramo del intestino es más sólido. Los tumores del ángulo hepático, cuando infiltran estructuras vecinas, como el duodeno pueden originar obstrucción alta del tubo digestivo ( fig . 1. y fig. 2.). Asimismo , en tumores cercanos al ángulo hepático se puede producir una gran dilatación del ciego e incluso del intestino delgado. La obstrucción en los tumores de colon derecho, habitualmente menos estenosantes, suele ocurrir cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal ( fig. 3). La dilatación intestinal, cuando es severa, puede a su vez , originar complicaciones como la isquemia intestinal y /o perforación del colon. La obstrucción intestinal se sospecha en base a la historia clínica y a la exploración física. El TCMD es útil para demostrar la existencia y la localización del tumor. Además permite identificar complicaciones de la obstrucción como el sufrimiento isquémico de la pared intestinal y valorar el estado de las estructuras adyacentes .

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Cuando existe una obstrucción en dos puntos, ya sea por neoplasia multifocal o por torsión / volvulación de un segmento intestinal se puede producir una obstrucción en asa cerrada (fig. 4). Los hallazgos en el TCMD son: -dilatación del segmento intestinal interpuesto (fig. 5). -disminución de calibre progresiva de los extremos a medida que se acercan al punto de torsión : " imagen en pico de pájaro". -arqueamiento de los vasos del mesenterio hacia el punto de obstrucción: " signo del remolino" ("whirl sign") ( fig. 6). El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la ubicación del tumor. 2- Invaginación ( más frecuente en tumores de la región ileo-cecal). La invaginación intestinal es una entidad de presentación poco frecuente en adultos; se estima en tres casos por millón de habitantes al año representando aproximadamente entre el 1% y el 5 % de todas las obstrucciones intestinales. Los tumores son la causa más frecuente de invaginación en el adulto. El carcinoma de colon derecho es el origen de aproximadamente el 80% de las invaginaciones intestinales en el adulto. Otras causas menos frecuentes son los tumores benignos como los lipomas, pólipos fibroides inflamatorios, Peutz-Jeghers y tumor mucinoso del apéndice (fig. 7) o los tumores malignos de intestino delgado (metastásicos, linfomas, sarcomas, melanomas y adenocarcinomas) . La clínica es inespecífica y a menudo crónica con una media de duración de los síntomas antes del diagnóstico de más de 30 días. Los síntomas son los de la obstrucción intestinal: dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos y melenas. Los pacientes con tumores benignos tienen más frecuentemente historia de náuseas y vómitos mientras que las lesiones malignas se relacionan más con melenas. El TCMD de abdomen y pelvis es el método diagnóstico más adecuado para la evaluación de la invaginación ya que aporta la ventaja de identificar el lugar y la causa de la invaginación , así como valorar la existencia de metástasis en otros órganos y/ o diseminación linfática en el caso de tumores malignos del tubo digestivo. Hallazgos que indican invaginación intestinal en el TCMD : 1.

lesión en diana ocasionada por una masa de tejido blando intraluminal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado,

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2. 3.

imagen en pseudoriñón bilobulada con atenuación periférica alta debida a la pared del intestino adelgazada, y áreas alternantes de baja y alta atenuación debidas a la pared del intestino, mesenterio líquido intestinal, gas y contraste.

El patrón en diana es la forma más precoz de presentación e indica obstrucción no completa. 3- Volvulación ( más frecuente en tumores de intestino delgado de gran tamaño : por ejemplo GIST intestinal) que provocan tracción y torsión del mesenterio ( fig. 8) . El vólvulo de intestino delgado en nuestro medio representa únicamente entre 0.5 -2.5% de los casos de oclusión intestinal del adulto. El vólvulo puede acompañarse también de torsión de los vasos mesentéricos ( hallazgo que el radiólogo puede identificar en el TCMD -" whirl sign"-), que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis. La mortalidad por vólvulo de intestino delgado se estima entre un 9 y un 35% pero puede incrementarse de un20 aun 100% cuando existe necrosis del intestino. 4- Perforación: La perforación del intestino grueso es una entidad poco frecuente, muy grave, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere intervención quirúrgica urgente ya que si no se trata puede desencadenar una peritonitis difusa con sepsis y provocar la muerte del paciente. Las patologías que pueden producir este cuadro son el carcinoma, la diverticulitis, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el megacolon tóxico. La perforación tras obstrucción por carcinoma de colon es infrecuente y ocurre en aproximadamente un 12-18 % de los casos. La perforación puede ocurrir en el lugar del tumor o en el colon proximal secundaria a obstrucción y dilatación retrógrada del mismo. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de inicio súbito, acompañado de defensa muscular involuntaria o signos de irritación peritoneal. Radiológicamente se puede ver aire libre sub-diafragmático en el 50% de los casos. El TCMD ayuda a identificar neumoperitoneos menos evidentes (fig. 9), así como a identificar la causa , el nivel de la perforación, evaluar si existen signos de peritonitis u otros hallazgos asociados. 5- Fistulización: la neoplasia de colon puede fistulizar a órganos vecinos, que variarán en función de la localización del tumor : los tumores del ángulo hepático o esplénico pueden fistulizar al estómago , duodeno o intenstino delgado - fístula gastrocólica ( fig. 10) o fístula enterocólica-, mientras que los tumores de recto o sigma pueden fistulizar a la vagina y con mayor frecuencia a la vejiga urinaria ocasionando una fístula colo-vesical.

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La neoplasia de colon es la segunda causa más frecuente de fístula colo-vesical ( la primera es la diverticulitis - representa aproximadamente el 70 % de los casos - y la tercera es la enfermedad de Crohn) La tríada de hallazgos enla TCMDque sugieren la presencia de fístula colovesical secundaria a neoformación colónica consiste en: 1. Engrosamiento de la pared vesical . 2. Engrosamiento mural de un segmento del colon adyacente. 3. Presencia de aire en la vejiga. El TCMD se considera como la modalidad más sensible y específica para el diagnóstico de fístula colovesical, con una precisión diagnóstica del 90% al 100%. La precisión diagnóstica dela TCMD en la detección de la fístula entero vesical se basa en su capacidad para detectar incluso una pequeña cantidad de aire en la vejiga. Si bien el aire en la vejiga es muy sugestivo de fístula colovesical, no es patognomónico de ella. La presencia de gas intravesical puede ser secundario a instrumentación reciente o a una infección urinaria causada por gérmenes productores de gas. El TCMD debe hacerse después de la administración de contraste oral, pero antes de la administración de contraste endovenoso para permitir la detección del contraste oral dentro de la vejiga. El TCMD también puede ser muy útil en la identificación de la neplasia como causa de la fístula, y la detección preoperatoria del tumor puede cambiar considerablemente las decisiones de tratamiento. También es de utilidad en la detección de la compliaciones asociadas a la fístula (abceso, flemón pélvico). 6- Infección ( apendicitis, abceso, peritonitis). Esta forma de presentación es más frecuente en los tumores mucinosos del apéndice, que debutan en forma de apendicitis aguda en aproximadamente un 45 % de los casos. Los tumores del ciego que comprometen el orificio apendicular también pueden causar inflamación del apéndice vermiforme secundaria a obstrucción del mismo (fig. 11. y fig. 12.). La perforación o fistulización de los tumores de colon e intestino delgado también en ocasiones se complicará y dará lugar a la formación de abcesos ( fig. 13. , fig. 14. y fig. 15 ) e incluso peritonitis localizada (fig. 16) o difusa. 7- Isquemia. La patología isquémica intestinal puede ser de origen vascular o mecánico . La isquemia vascular, a su vez, puede ser de origen arterial (por embolia o trombosis) o de origen venoso ( por trombosis). La isquemia de causa vascular que aparece en los pacientes con neoplasia de colon (al igual que en pacientes con neoplasias de otras localizaciones) es de origen venoso y se

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relaciona con estados de hipercoagulabilidad del paciente neoplásico. Las neoplasias malignas pueden producir sustancias procoagulantes que estimulan el sistema de la coagulación, originando hipercoagulabilidad, y fenómenos de coagulación intravascular diseminada y local que afectan a los pequeños vasos , desencandenando en ocasiones una isquemia mesentérica. La isquemia de origen mecánico en los pacientes con neoplasia de colon generalmente se produce por estenosis o torsión del segmento patológico , lo cual condiciona dilatación del intestino proximal o interpuesto y sufrimiento isquémico de las asas. Los hallazgos mediante TCMD en la isquemia intestinal secundaria a enfermedad neoplásica del colon se superponen a los hallazgos de isquemia intestinal de causa vascular u obstructiva que aparecen en otras entidades (ausencia de realce y engrosamiento mural de las asas intestinales, neumatosis intestinal, gas en vasos mesentéricos y /o sistema portal), siendo el TCMD de utilidad para identificar la presencia del tumor en estos casos. Images for this section:

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Fig. 1: Fig. 1. Carcinoma de ángulo hepático del colon que infiltra el duodeno en paciente de 43 años que debuta con obstrucción alta del tubo digestivo.

Fig. 2: Fig. 2. Carcinoma de ángulo hepático del colon que infiltra el duodeno y la vena porta en paciente varón de 43 años que debuta con obstrucción alta del tubo digestivo.

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Fig. 3: Fig. 3. Carcinoma de colon ascendente que compromete la válvula ileo-cecal y provoca obstrucción mecánica del intestino delgado.

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Fig. 4: Fig. 4. Neoplasia volvulada de colon.

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Fig. 5: Fig. 5. Suboclusión intestinal secundaria a implantes metastásicos peritoneales en paciente con carcinomotosis peritoneal por carcinoma de recto.

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Fig. 12: Fig. 12. Plastrón apendicular secundario a neoformación cecal que comprometía el orificio apendicular.

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Fig. 13: Fig. 13. Neoplasia cecal abcesificada.

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Fig. 14: Fig. 14. Neoformación de colon ascendente complicada con abceso de pared abdominal

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Fig. 15: Fig. 15. Tumor mucinoso apendicular sobreinfectado.

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Fig. 11: Fig. 11. Plastrón apendicular secundario a neoformación cecal que comprometía el orificio apendicular.

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Fig. 10: Fig. 10. Fístula gastrocólica secundaria a neoplasia de ángulo hepático del colon.

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Fig. 9: Fig. 9. Neoplasia de recto perforada con peritonitis inframesecólica secundaria.

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Fig. 8: Fig. 8. GIST intestinal con torsión del mesenterio del intestino delgado ("whirl sign") e isquemia intestinal secundaria.

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Fig. 7: Fig. 7. Cistadenoma mucinoso del apéndice invaginado. El mucocele actúa como cabeza de invaginación y presenta un calcificación lineal periférica en su extremo distal.

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Fig. 6: Fig. 6. Suboclusión intestinal en paciente con implantes peritoneales. Arqueamiento de los vasos mesentéricos hacia el punto de oclusión ("whirl sign").

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Fig. 16: Fig. 16. Neoplasia de recto perforada y complicada con peritonitis inframesocólica.

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Conclusiones El TCMD es una técnica con una elevada resolución espacial y temporal , que permite estudiar de forma rápida al paciente con sintomatología abdominal aguda, obteniendo imágenes de gran calidad. Otra ventaja es su capacidad multiplanar , muy útil en la detección de algunas complicaciones de los tumores intestinales y colónicos como la fistulización a otros órganos o la torsión del mesenterio. El conocimiento de los hallazgos mediante TCMD en dichas complicaciones permitirá al radiólogo realizar un diagnóstico temprano, que ayude al clínico a instaurar un tratamiento precoz para reducir la elevada tasa de morbimortalidad asociada a esta patología.

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