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Complicaciones Médicas después de un Infarto cerebral Dr. Luis Enrique Amaya Sánchez
Generalidades • Son frecuentes (85% o más de los pacientes hospitalizados por infarto cerebral • Tienen un impacto negaHvo tanto en el pronósHco funcional como en la mortalidad • El impacto negaHvo sobre la mortalidad puede medirse hasta 4 años despúes del infarto cerebral • Complicaciones en relación a inmovilidad o infecciones son las más frecuentes
Bae HJ, Yoon DS, Lee J, et al. In-‐hospital medical complicaHons and long-‐term mortality aTer ischemic stroke. Stroke 2005;36(11):2441–2445
Complicaciones médicas en pacientes hospitalizados por infarto cerebral • Por inmovilidad
– Trombosis venosa profunda en Ms Ps / embolismo pulmonar – Caídas – Úlceras de decúbito por presión
• Infecciones
– Neumonías – Infección de vías urinarias – Otras infecciones
• Malnutrición
– Disfagia – Deshidratación
Complicaciones médicas en pacientes hospitalizados por infarto cerebral • Dolor • De hombro habitualmente por subluxación en la extremidad paréHca • De diversa eHología (cefalea, musculoesqueléHco
• Trastornos neuropsiquiátricos • Depresión • Estado confusional agudo (delirio)
• Otros • Complicaciones cardiacas (arritmias, isquemia miocárdica • Sangrado de tubo digesHvo • ConsHpación
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Generalidades Trombosis venosa profunda (TVP) en extremidades inferiores se presenta en más del 50% de los pacientes hemipléjicos post EVC La más alta incidencia ocurre entre el 2º y 7º dia posterior al infarto cerebral Frecuencia más alta en ancianos Deshidratación e inmovilidad principales factores predisponentes Complicación más temida embolismo pulmonar fatal Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboembolism aTer acute stroke. Stroke 2001;32(1):262–267.
Medidas profilácHcas para evitar TVP •
Movilización temprana
Estrecha monitorización de la presión arterial y estado neurológico, en especial durante fases iniciales. Puede ser diocil en pacientes con infarto cerebral severo
•
Aparatos de Compresión mecánica Medias anHtrombóHcas Sistemas de compresión neumáHca secuencial
ÚHl para la profilaxis en las personas con contraindicaciones para la terapia anHtrombóHca y en las primeras 24 horas post trombolisis. Precaución en pacientes con periférica severa enfermedad arterial, neuropapa periférica, o deterioro cogniHvo.
Medidas profilácHcas para evitar TVP •
Heparina subcutánea no fraccionada
•
Heparina de bajo peso molecular
Eficaz en la reducción de la incidencia de trombosis venosa profunda / embolia pulmonar. No requiere de monitoreo. Riesgo de hemorragia puede ser preocupante en pacientes con infartos cerebrales grandes o antecedentes de hemorragia sistémica. Eficaz. Requiere una dosificación menos frecuente. Relación riesgo / beneficio en comparación con heparina no fraccionada poco claro. Mayoría del beneficio observado para trombosis venosa asintomáHca Otros estudios son necesarios.
1762 pacientes: 884 enoxaparina 40 mg SC c/24 hrs 878 heparina fraccionada 5000 UI SC c/12 hrs Infarto cerebral documentado por neuroimagen Deficit motor cuanHficable que limitaba deambulación Tx iniciados 48 hrs., despues del infarto y administrado por 10 días
Lancet 2007; 369: 1347–55
Disminución en un 43% de riesgo para TVP con enoxaparina No hubo diferencia significaHva entre los 2 grupos en TVP sintomáHca ni en TEP Riesgo de sangrado extracraneal más alto con enoxaparina
Lancet 2007; 369: 1347–55
Conclusiones Medidas para prevenir la TVP deben ser ruHnariamente aplicadas a pacientes hospitalizados por un infarto cerebral El uso de anHcoagulantes de forma no agresiva como profilaxis para TVP es recomendada para todo los paciente inmovilizados después de un infarto cerebral
Conclusiones En base a los resultados del estudio PREVAIL el uso de enoxaparina NO pude recomendarse de forma ruHnaria Los anHcoagulantes deben ser evitados 24 hrs., posterior a la trombolisis En pacientes con hemorragia intracerebral primaria su uso para prevenir TVP debe retrasarse 3 a 4 días
Disfagia
Disfagia en EVC Generalidades
Disfagia posterior a infarto cerebral: 51 a 55% MarHno y Cols. 2005 30 a 70% de paciente post EVC Hene algún grado de broncoaspiración documentado por estudio fluoroscópico de deglución Horner & Massey, 1988 50% de pacientes post EVC con disfagia severa desarrollaran neumonía por broncoaspiración Johnson, McKenzie, & Sievers, 1993
Disfagia en EVC Generalidades Broncoaspiración silente ocurre en el 40% de los pacientes Sulton, & Chaudhuri, 1988 Disminución en la sensibilidad faríngea u supraglóHca presente en los pacientes con EVC Aviv y Cols., 1996 Incapacidad en un 66% de los casos con EVC de determinar si presentan alteraciones en la deglución Ou y Cols., 1996
Disfagia y EVC Linden, Kuhlemeier y Pauerson reportaron presencia de nueve parámetros clínicos para determinar presencia de disfagia: 1. Postura reclinada 2. Disfonía 3. Afonía 4. Tos espontánea, 5. Voz ronca o entrecortada entrecortada 6. Ronquera húmeda 7. Disminución en reflejo nauseoso 8. Disminución para tragar las secreciones, 9. Disminución en la mordida. Broncoaspiración segura en el 66% de los casos. Linden P., Kuhlemeier, K. V., & Pauerson, C. The probability of predicHng subglovc penetraHon from clinical observaHon. Dysphagia 1993; 8: 170–179.
American J Speech-‐Language Pathol. 1997;6 (4):24
Factores de Riesgo en pacientes con EVC para presentar disfagia Infartos en tallo cerebral Deterioro del estado de alerta Dificultad o incapacidad para sentarse en posición erecta Dificultad para hablar Respiración entrecortada Debilidad facial Afasia de expresión Presencia de neumonía Tos débil Voz ronca Tos húmeda Voz húmeda o sofocada
ConHnuum: Acute ischemic Stroke 2008; 14 (6):61-‐79
Prueba de deglución de las 3 onzas De uHlidad en aquellos pacientes que aparentemente no Henen factores de riesgo para disfagia En posición erecta se le dan al pacientes, 90 ml de agua a beber de forma ininterrumpida y posteriormente se le hace una pregunta Si es capaz de completar esta tarea sin toser o sin presentar ningún cambio de voz, el paciente es apto para uHlizar la VO
DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. ValidaHon of the 3-‐oz water swallow test for aspiraHon following stroke. Arch Neurol 1992;49(12):1259–1261.
La colocación de forma temprana de SNG o SNY no ha reportado ningún beneficio en pacientes con disfagia post EVC Dennis y Cols., 2005 Muchos paciente mejoran de forma espontánea entre 3 a 5 días después de presentar el infarto cerebral En pacientes de alto riesgo o en aquellos que no superaron la prueba de las 3-‐oz la valoración de forma temprana por una terapeuta del lenguaje mejoró notoriamente su pronósHco SmithHammond y Cols., 2006
Conclusiones Antes de iniciar la vía oral, todo paciente que haya sufrido un infarto cerebrald eberá de valorarse de forma adecuada para ver si su deglución no se encuentra alterada Paciente con “alto riesgo” o aquellos que fallan a la prueba de las 3-‐oz, NO se les iniciará nada por vía oral y deberan ser valorados antes por una terapeuta del lenguaje Pacientes que no puedan uHlizar la vía oral de forma segura, requerirá la colocación de una sonda NG o NY
Complicaciones neurológicas en paciente con infarto cerebral en fase aguda • • • • •
Edema cerebral Efecto de masa y herniación Transformación hemorrágica Progresión de la isquemia Infarto cerebral recurrente
Infartos cerebrales extensos hemisféricos y cerebelosos pueden pueden producir efecto de masa ocupaHva debido al edema cerebral Extensión de la isquemia a territorios vasculares adyacentes En caso de infarto cerebeloso puede comprimir tallo cerebral y producir hidrocefalia obstrucHva Edema cerebral asociado a infarto extenso de ACM se presenta entre el 2 a 5º día después del infarto
El 36% de los paciente con infarto extenso en ACM presenta deterioro neurològico durante las primeras 24 hrs Qureshi y Cols., 2003 Síndrome de infarto maligno de la ACM presenta el 80% de mortalidad si es manejado de forma conservadora Hacke y Cols. 1996 Factores asociados al desarrollo de edema cerebral severo son leucocitosis historia de HTA y de insuficiencia cardiaca Kasner y Cols., 2001 Otros factores asociados: sexo femenino, pacientes jóvenes, oclusión caropdea, anormalidad en el polígono de Willis ipsilateral al infarto
Involucro a territorio superficial y profundo e infarto de la coroidea anterior también se han asociado a deterior neurològico Jaramilo y Góngora, 2006 Hipodensidad > 50% en territorio de ACM e hiperdensidad de dicha arteria en la TAC simple también han sido asociados Manno y Cols. 2003
Los predictores de edema cerebral maligno. Predictores previamente publicados de: • Una puntuación NIHSS > 20. • Trombo en la parte terminal de la caróHda. • Presencia de náuseas y vómitos. • Elevaciones de leucocitos. • ParHcipación temprana de> 50% del territorio de la ACM en la TC, y la parHcipación adicional del territorio de la arteria cerebral anterior y / o el territorio de la arteria cerebral posterior. Puede ser herramientas clínicas para idenHficar a los pacientes de alto riesgo. La afectación de la arteria coroidea anterior puede ser suHl en el contexto de un infarto grande, pero la parHcipación del uncus del lóbulo temporal puede dar lugar a hernia más rápido.
Dimitre Staykov, MD; Rishi Gupta, MD, Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery InfarcBon. (Stroke. 2011;42:513-‐516.).
Tratamiento médico (conservador) • • • • •
Manitol Soluciones salinas hipertónicas Uso de barbitúricos HipervenHlación Posición cefálica a 30º
Bardutzky J, Schwab S. AnHedema therapy in ischemic stroke. Stroke 2007;38(11):3084–3094.
Hemicraniectomía en infarto maligno de la arteria cerebral media. •
La RM en el periodo agudo puede permiHr el análisis volumétrico más precisa del infarto.
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Un volumen de imágenes RMC difusión de> 82 cm3 cuando realizan> 6 horas Hene una alta especificidad (98%) pero baja sensibilidad (52%).
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Un volumen de imágenes RMC difusión de> 145 cm3 obtenidas antes de 14 horas se asoció con 100% de sensibilidad y especificidad del 94% en una pequeña cohorte de pacientes.
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Estos análisis han permiHdo una mejor determinación de los pacientes que más se beneficiarían al realizar la hemicraniectomía descompresiva
Dimitre Staykov, MD; Rishi Gupta, MD, Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery InfarcBon. (Stroke. 2011;42:513-‐516.).
Dimitre Staykov, MD; Rishi Gupta, MD, Hemicraniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery InfarcBon. (Stroke. 2011;42:513-‐516.).
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Los pacientes con infartos hemisféricos ocupantes de espacio Henen un mal pronósHco, con tasas de mortalidad de hasta el 80%.
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En un análisis combinado de los ensayos aleatorios, la descompresión quirúrgica en las primeras 48 h del inicio del infarto cerebral reduce letalidad y la mejora de los resultados funcionales.
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Sin embargo, se desconoce el efecto de la cirugía después de intervalos más largos.
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El objeHvo de HAMLET fue evaluar el efecto de la cirugía descompresiva plazo de 4 días del inicio de los síntomas en los pacientes con infarto hemisférico ocupante de espacio.
Lancet Neurol 2009;8:326-‐333
Métodos •
Pacientes con infarto hemisférico ocupante de espacio fueron asignados al azar dentro de los 4 días posteriores al infarto cerebral a descompresión quirúrgica o el mejor tratamiento médico.
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La medida de resultado primaria fue la puntuación de la escala de Rankin modificada (MRS) a 1 año, que fue dicotomizada entre el bien (0-‐3) y los pobres (4-‐6) resultado.
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Otras medidas de resultado fueron la dicotomía de puntuación MRS entre 4 y 5, la letalidad, la calidad de vida y los síntomas de la depresión.
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El análisis fue por intención de tratar.
Lancet Neurol 2009;8:326-‐333
Resultados • Entre noviembre de 2002 y octubre de 2007, se incluyeron 64 pacientes; 32 fueron asignados al azar a la descompresión quirúrgica y 32 para el mejor tratamiento médico. • La descompresión quirúrgica no tuvo efecto sobre la medida de resultado primaria (reducción del riesgo absoluto [ARR] 0%, IC 95% -‐21 a 21), pero sí redujo de letalidad (ARR 38%, 15 a 60).
Lancet Neurol 2009;8:326-‐333
Conclusiones • La descompresión quirúrgica reduce la letalidad y un peor pronósHco en los pacientes con infartos de ocupantes de espacio que son tratados dentro de las 48 h del inicio del accidente cerebrovascular. • No hay evidencia de que esta operación mejora el resultado funcional cuando se retrasa durante un máximo de 96 horas después de la aparición del accidente cerebrovascular. • La decisión de realizar la operación debe depender de los pacientes y de énfasis y de atributos familiares para la supervivencia y la dependencia.
Original Article
Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke Eric Jüttler, M.D., Ph.D., Andreas Unterberg, M.D., Ph.D., Johannes Woitzik, M.D., Ph.D., Julian Bösel, M.D., Hemasse Amiri, M.D., Oliver W. Sakowitz, M.D., Ph.D., Matthias Gondan, Ph.D., Petra Schiller, Ph.D., Ronald Limprecht, Steffen Luntz, M.D., Hauke Schneider, M.D., Ph.D., Thomas Pinzer, M.D., Ph.D., Carsten Hobohm, M.D., Jürgen Meixensberger, M.D., Ph.D., Werner Hacke, M.D., Ph.D., for the DESTINY II Investigators
N Engl J Med Volume 370(12):1091-1100 March 20, 2014
Métodos: •
Asignaron aleatoriamente a 112 pacientes 61 años de edad o más (mediana, 70 años, rango 61-‐82).
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Con infarto de la arterial cerebral media maligno: – Para cualquier tratamiento conservador en la unidad de cuidados intensivos (grupo control). – O hemicraniectomía (grupo de hemicraniectomía); – Asignaciones se hicieron dentro de las 48 horas después de la aparición de los síntomas.
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El objeHvo primario fue la supervivencia sin discapacidad grave (definida por una puntuación de 0 a 4 en la escala modificada de Rankin, que va de 0 [sin síntomas] para 6 [la muerte]) 6 meses después de la aleatorización.
Eric Jü(ler, M.D., Ph.D., Andreas Unterberg, M.D. Hemicraniectomy in Older Pa?ents with Extensive Middle-‐Cerebral-‐Artery Stroke. N Engl J Med 2014;370:1091-‐100.
Resultados a los 6 meses
Resultados a los 12 meses
Conclusiones • Hemicraniectomía aumentó la supervivencia sin discapacidad grave entre los pacientes de 61 años de edad o mayores con un infarto de la arteria cerebral media maligno. • La mayoría de los sobrevivientes requiere asistencia con la mayoría de las necesidades corporales.