COMPRENDER LA ESQUIZOFRENIA M. Ángel Luengo

CONSELLERIA DE SANITAT

COMPRENDER LA ESQUIZOFRENIA GUÍA PSICOEDUCATIVA

Miguel Ángel Luengo López

GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE SANITAT

2000 Guía Psicoeducativa

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Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. © de la presente edición, Generalitat Valenciana. © del texto, el autor. © de las ilustraciones de la cubierta e interiores, los propietarios, depositarios y/o autores. Reproducidas con permiso de Novartis Farmacéutica, S.A. Primera edición Coordinado por: Francesc Giner i Saragossà Imprime: Grupo Carduche, S. Coop. Val. C/ Tirant lo Blanc, 11 (Pol. Ind. La Lloma) 46960 (Valencia) I.S.B.N.: 84-482-2469-8 Depósito Legal: V-2514-2000

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a Juan Carlos I.B. Un día me dijo: «Discúlpeme porque no me pongo bien»

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Presentación del Conseller de Sanitat de la Generalitat Valenciana

La esquizofrenia es, aún hoy , el desorden crónico más demoledor que puede sufrir una persona. La desestructuración del ser íntimo, hombre o mujer, que sufre esta enfermedad afecta, desestabilizándolo, el entorno familiar. De aquí nace el antiguo y corrosivo fenómeno que marca a aquellas personas que son, o se vuelven, diferentes al común de los mortales: la estigmatización bajo diversas etiquetas (locura, alienación, demencia, por ejemplo). Esta calificación de “anormalidad”, la comparte el hombre que padece esquizofrenia con otros, aquellos que llevan la señal de alguna enfermedad que molesta a la razón, como los drogodependientes, los maníaco-depresivos, los dementes y, hace siglos, los epilépticos. Dónde no penetra el entendimiento humano, lo hace la magia, el oscurantismo, el prejuicio y la exclusión. Pero en el campo de las esquizofrenias la ciencia hace tiempo que ha conquistado terreno al miedo, al menos en las sociedades modernas como la Comunitat Valenciana. Sabemos que disponemos de medios asistenciales efectivos, si no para curar, sí para paliar el deterioro progresivo de la persona con esta enfermedad. Fuera del discurso técnico, real y conocido, sobre qué tipo de recursos hacen falta para mejorar la asistencia sanitaria de nuestros esquizofrénicos, ya existen consensos claros sobre el tema. Uno de ellos está asociado con el contenido de la obra que ahora presenta la Conselleria de Sanitat: la necesidad prioritaria de clarificar, informar y proporcionar elementos fiables de juicio para que la opinión pública sitúe en su verdadero contexto aquello que representa convivir con una persona esquizofrénica. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Mundial de Psiquiatría han lanzado la iniciativa, por medio de diversos programas de actuación, de incentivar el conocimiento de la enfermedad por parte de la población general. La Conselleria de Sanitat, a través de la publicación de este libro, quiere potenciar el conocimiento, el manejo y la resolución de los problemas que representa la convivencia con una persona difícil de comprender en su funcionamiento diario. Para ello, nos dirigimos al elemento clave en todo intento serio de restablecimiento de un/a esquizofrénico/a: su propia familia y el entorno inmediato dónde vive, verdaderos pilares de la mejoría de los enfermos, junto con los propios pacientes y su equipo terapéutico. Pues hablamos de una problemática en la que, sin duda, es necesario el impulso público, pero también el apoyo de toda la sociedad. Todo ello justifica la edición de este monográfico destinado a todos aquellos que conviven o se relacionan con una persona que padece esquizofrenia y que deseen obtener información sobre qué es lo que representa la enfermedad en la vida cotidiana.

Serafín Castellano Gómez Conseller de Sanitat

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Prólogo del Subsecretario para la Agencia Valenciana de Salud

Las patologías emergentes del siglo XXI representan un reto sanitario de primera magnitud. Según la OMS, las enfermedades mentales estarán en el primer plano de la nueva demanda asistencial. A las ya clásicas y conocidas, como la esquizofrenia, objeto de este manual, el nuevo siglo que ahora abrimos va a ser espectador de la aparición de nuevas disfunciones de la personalidad; lo que obedece, en gran medida, a la manera en que el hombre de hoy expresa su sufrimiento, como un especie de grito caótico en el vacío, que hace patente el ansia de ser escuchado. La atención específica que, en el campo de la salud mental, hoy necesitan las patologías adolescentes, las drogodependencias, la anorexia y la bulimia, las víctimas de malos tratos y de los conflictos conyugales, no puede hacernos olvidar, sin embargo, que aproximadamente el 1% de nuestra población sufre un trastorno esquizofrénico. La esquizofrenia sigue siendo la enfermedad princeps de la salud mental, tanto ayer como hoy. En este sentido, el interés de la Administración Valenciana se mueve de forma firme y decidida hacia conceptos asistenciales integradores desde perspectivas de actuación dispares y al tiempo convergentes desde el punto de vista de aprehensión del fenómeno. Los modelos puramente biológicos o, por el contrario, los puramente sociológicos de comprensión y gestión ya no son válidos por sí solos, si no se evalúan en un proceso unívoco y globalizador de entendimiento y, cuyos factores básicos son el enfermo, su familia y su entorno más inmediato. Esta concepción sistemática del enfermo esquizofrénico nos lleva a promover iniciativas como la que ahora presentamos, quizás pequeñas a simple vista, pero que obtienen de esta forma su legitimación oficial. El libro que tienen ustedes en sus manos ha sido realizado desde el contacto directo con la realidad del enfermo y de su entorno familiar. Pero las recomendaciones, informaciones y propuestas que contiene esta monografía son total y absolutamente generalizables. Más aún, desde otra perspectiva, no se puede dejar de integrar en su correcto marco conceptual; la publicación demuestra su interés científico, toda vez que se incorpora al corpus bibliográfico internacional sobre el manejo familiar de la esquizofrenia, desde una perspectiva actual. Quiero también citar, en este sentido, las conclusiones de LEFF (1995) cuando resume los hallazgos de varios trabajos, metodológicamente correctos, en la investigación sobre las esquizofrenias: “En la educación sobre esquizofrenia, todos los programas empezaban aportando datos sobre la enfermedad... A partir de estos estudios resulta evidente que el sólo hecho de proporcionar información produce relativamente poco efecto. El proceso educativo continuó a lo largo del contacto del terapeuta con la familia, reiterándose las mismas preguntas y respuestas hasta que el familiar estaba listo para aceptar las respuestas. Se trataba menos de rellenar huecos en los conocimientos del familiar que de negociar cambios en la comprensión. Sin embargo, el aporte de información al principio del programa de intervención es una manera eficaz de involucrar a las familias, ya que están ansiosos de

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escuchar todo lo que sea posible acerca de un estado que a menudo encuentran misterioso e incomprensible”. El libro pretende ser una guía didáctica dirigida a los familiares y a los propios enfermos mentales, un hilo conductor que insiste en la voluntad de clarificar ese estado “misterioso e incomprensible”, que cada vez lo es menos. Todos somos conscientes que éste es un primer paso y que, aunque fundamental, la educación sobre la esquizofrenia debe continuarse, siguiendo nuevamente a LEFF, con la enseñanza práctica en la resolución de los “problemas cotidianos”, la mejora de la comunicación y de las relaciones familiares, el enfrentamiento de las cuestiones emocionales, así como otras estrategias de intervención en el ámbito clínico. Está claro que, para la administración sanitaria, el terapeuta continúa siendo el punto de referencia de todo el crisol de programas asistenciales, amparados por una verificación científica de sus posibilidades y de sus limitaciones. La esquizofrenia y, en definitiva, la manera de abordarla y aportarle soluciones –pequeñas, cuando son evaluadas, cada una de ellas aisladamente, pero mayores cuando se integran en un conjunto más amplio– constituyen uno de los objetivos programáticos básicos en el área de la salud mental. Junto a iniciativas, como la que ahora tenemos el placer de prologar, seguimos pensando que hay que articular el máximo posible de mecanismos y recursos específicos para los enfermos mentales crónicos que, aunque mejoran gracias a los avances técnicos actuales, siguen necesitando una atención continuada y sostenida. El Plan Director de Salud Mental, de 1998 –que completa y mejora el de 1991– tiene una vocación fundamentalmente pragmática, con objetivos específicos y con definición de recursos apropiados para alcanzarlos, entre los que destacan aquellos destinados al grueso de la población psiquiátrica más necesitada: la persona esquizofrénica.

Subsecretario para la Agencia Valenciana de la Salud Marciano Gómez Gómez

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ÍNDICE

I.– Introducción ............................................................................ 13 II.– Listado de preguntas .............................................................. 15 III.– Comienzo y evolución de la enfermedad ............................. 19 IV.– Tratamientos, efectos secundarios de la medicación ........... 53 V.– ¿Qué hacer cuando...? ............................................................ 83 VI.– Internamiento y cuestiones legales ..................................... 101 VII.– Anexo l: Neurolépticos ........................................................ 123 VIII.– Anexo ll: Glosario ................................................................ 127 IX.– Anexo lll: Agrupaciones de familiares de enfermos ........... 133 X.– Bibliografía ........................................................................... 153

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I. INTRODUCCION

La esquizofrenia es un trastorno mental del que se desconocen muchas cosas, una enfermedad temida, que se ha asociado con locura, sinrazón, extravagancia, violencia, manicomio o marginación; algo que fue vivido como un castigo divino, que hace sufrir al enfermo y a las personas que le rodean. El esquizofrénico a lo largo de la historia ha sido castigado, encerrado y, sobre todo, abandonado. La psiquiatría durante muchos años mantuvo que el discurso del esquizofrénico era incomprensible y, por lo mismo, inútil el intento de entenderlo. Los tratamientos en el mejor de los casos eran recursos paliativos que reducían sus síntomas, pero no modificaban las graves repercusiones que la enfermedad y los largos periodos de internamiento producían.

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En la actualidad nuestra percepción de la esquizofrenia ha cambiado, se conoce mejor el funcionamiento cerebral, se disponen de mejores y más eficaces fármacos, y existen técnicas de rehabilitación encaminadas a recuperar la atención, los hábitos de comunicación, las habilidades sociales, mejorar el entorno familiar o facilitar la actividad laboral. Al paciente se le capacita para conductas adaptadas y afrontar situaciones de la vida diaria mediante un tratamiento integrador. Con este pequeño libro queremos contribuir a explicar la enfermedad lo más claramente posible, acercarnos a la persona que la padece, en un intento de entender lo que a primera vista no tiene explicación; saber cómo comportarnos y qué hacer en situaciones de conflicto, vencer el miedo y la inseguridad con el conocimiento y el deseo de ayuda, ofrecer a la familia una guía de consulta y a los terapeutas un material didáctico que les sea de utilidad en el necesario proceso psicoeducativo. El pronóstico y la evolución de la enfermedad dependen, como veremos, de muchas cosas; pero nosotros, los que estamos con el paciente, somos muy importantes. Podemos convertirnos en un factor de protección y maduración y, juntos, ganar la batalla a la enfermedad.

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II. LISTA DE PREGUNTAS

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¿Por qué algunas personas tienen esquizofrenia? ¿Es hereditaria la esquizofrenia? ¿La familia puede producir esquizofrenia? ¿Es contagiosa la esquizofrenia? ¿El consumo de drogas produce esquizofrenia? ¿A que edad aparece? ¿Pueden aparecer pasados los 50 años? ¿Es más frecuente en ciertas clases sociales? ¿Es más frecuente en hombres? ¿Comienza antes en el hombre que en la mujer? ¿Es más frecuente en grandes ciudades? ¿Hay muchos esquizofrénicos? ¿Está disminuyendo la aparición de la esquizofrenia? ¿Es más frecuente en solteros? ¿La esquizofrenia puede producir la muerte? ¿Hay pruebas para diagnosticar la esquizofrenia? Guía Psicoeducativa

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17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.16

¿Cómo comienza la esquizofrenia? ¿Cuáles son los síntomas? ¿Los esquizofrénicos ven cosas que no existen? ¿Los esquizofrénicos oyen voces inexistentes? ¿Qué son los delirios? ¿Por qué a veces se ríen sin motivo? ¿Todos los esquizofrénicos tienen los mismos síntomas? ¿Qué son los síntomas negativos? ¿El esquizofrénico es agresivo? ¿Un trastorno con alucinaciones es siempre esquizofrenia? ¿La esquizofrenia provoca lesiones cerebrales? ¿Es frecuente el suicidio en los esquizofrénicos? ¿El esquizofrénico reconoce siempre que está enfermo? ¿Es frecuente la aparición de depresiones en la esquizofrenia? ¿Los síntomas son para toda la vida? ¿Hay formas clínicas peores que otras? ¿La esquizofrenia siempre evoluciona negativamente? ¿Qué hace pensar que la evolución será buena? ¿Qué hace pensar que la evolución será mala? ¿La evolución de la esquizofrenia es siempre la misma? ¿Por qué se producen las recaídas? ¿Se pueden prevenir las recaídas? ¿Por qué es frecuente el abandono de la medicación? ¿Qué papel juega la familia en la evolución de la enfermedad? ¿Cómo puede la familia ayudar al paciente? ¿Qué caracteriza a una familia con expresión emocional alta? ¿Existen tratamientos que curen la esquizofrenia? ¿Qué medicación es la mejor para iniciar el tratamiento? ¿Cuándo se debe comenzar a dar medicación?

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46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.-

¿Cuánto tiempo hay que mantener la medicación? Cuando el paciente esté bien ¿se debe retirar la medicación? ¿Las dosis deben mantenerse siempre iguales? ¿Es adecuado tomar dosis altas de medicación? ¿Todos los pacientes responden igual al tratamiento? ¿El tratamiento provoca somnolencia? ¿Por qué algunos pacientes presentan temblores? ¿Es normal que, tomando medicación, no puedan dejar de moverse? ¿Los enganches son peligrosos? ¿Estos medicamentos pueden suprimir la menstruación? ¿Cuándo un medicamento resulta eficaz, lo será siempre? ¿Es malo tomar alcohol? ¿Por qué los esquizofrénicos fuman tanto? ¿Es verdad que el sol puede producir lesiones, tomando medicación? ¿La medicación produce impotencia? ¿Qué es el síndrome neuroléptico maligno? ¿Las corrientes son útiles para tratar la esquizofrenia? ¿Cómo es mejor el tratamiento, por vía oral o intramuscular? ¿Hay tratamientos que no sean farmacológicos? ¿Cuándo no se deben de tomar neurolépticos? ¿Los medicamentos nuevos son mejores? ¿Qué es la medicación depot? ¿Se puede saber si las dosis que toma son correctas? ¿Es más eficaz tomar varios neurolépticos juntos? ¿Se pueden dar antipsicóticos durante el embarazo? ¿Qué son los efectos extrapiramidales? ¿Las personas ancianas pueden tomar estos medicamentos? ¿Cuándo se deben utilizar fármacos correctores? ¿Puede la familia darle medicación sin su consentimiento? Guía Psicoeducativa

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75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.97.98.99.100.-

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¿En qué consiste el entrenamiento en habilidades sociales ¿Qué hacer si se niega a tomar la medicación? ¿Qué hacer si se niega a que lo visiten? ¿Qué hacer cuando dice que oye voces? ¿Qué hacer si dice que le queremos envenenar? ¿Qué hacer si pregunta cosas que no entendemos? ¿Qué hacer si se pone agresivo? ¿Qué hacer si se encierra y no quiere salir? ¿Qué hacer si aparecen síntomas extrapiramidales? ¿Qué hacer si se marea, tiene la boca seca, estreñimiento, o aumento de peso? ¿Qué hacer para comunicarnos mejor con el paciente? ¿Cuándo debemos llevarle a un servicio de urgencias? ¿Qué hacer si el paciente se niega a ingresar? ¿Los pacientes están mejor ingresados? ¿Qué es un Hospital de día? ¿Qué son las llamadas unidades intermedias? ¿Los esquizofrénicos son responsables de sus actos? ¿Los esquizofrénicos pueden casarse? ¿Deben hacer el Servicio militar? ¿Tienen derecho, si nunca han trabajado, a recibir prestaciones económicas? ¿Tienen derecho, si han trabajado, a recibir prestaciones económicas? ¿Cómo se hace una incapacitación? ¿Cómo se nombra un tutor y cuales son sus obligaciones? ¿Se debe incapacitar a todos los esquizofrénicos? ¿Si hacen testamento es válido? ¿La incapacitación es para toda la vida?

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Autor: Carlo Zinelli

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III. COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

1. ¿Por qué algunas personas tienen esquizofrenia? Se desconocen las causas por las cuales una persona padece esquizofrenia. Hoy en día se piensa que no existe una única causa, y es la unión de varios factores en una misma persona lo que provoca su aparición. Se cree que hay un factor hereditario, que genera una vulnerabilidad o predisposición biológica, lo que unido a infecciones o enfermedades que aparecen en fechas cercanas al parto, y a la posterior influencia de acontecimientos estresantes en la vida de esta persona, provoca su aparición. Ninguno de estos factores u otros sería suficiente para producir esta enfermedad, y sería la unión de varios de ellos la causa determinante.

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2. ¿Es hereditaria la esquizofrenia? La esquizofrenia no se hereda de forma definitiva como ocurre con el color de la piel, pero se conoce que el riesgo de padecerla se incrementa, con la existencia de familiares próximos que la padezcan, y que esto se incrementa más, cuanto mayor sea el grado de parentesco. Se puede decir que la esquizofrenia no se hereda, pero sí la tendencia a padecerla. En los estudios realizados con familias de esquizofrénicos, se calcula que el riesgo de padecer la enfermedad, cuando uno de los padres es esquizofrénico, es de un 5 al 6%; cuando el enfermo es un hermano es del 10%; cuando lo son los dos padres sube al 46% y si se trata de gemelos nacidos de un mismo óvulo, es casi del 50%. Estas cifras son muy superiores al 1% que sería el riesgo en el conjunto de la población. Se han hecho estudios de niños adoptados cuyos padres naturales eran esquizofrénicos y que fueron separados de éstos al poco tiempo de nacer, se comprobó que tenían mas riesgo, casi el doble, que los hijos de padres no esquizofrénicos. De igual manera un niño de padres sanos no incrementa su posibilidad de padecer esquizofrenia si es criado con padres que padecen esta enfermedad.

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3. ¿La familia puede producir esquizofrenia? En épocas recientes, años 50 y 60, diversas teorías apuntaban determinados modelos de comunicación en la familia y esencialmente a la madre, como factor de producción de la esquizofrenia. Estas teorías no han sido demostradas, la familia no causa la enfermedad. Hoy en día lo que se plantea es su importancia en la evolución y lo necesario que es trabajar con las familias de estos pacientes; una adecuada intervención familiar, unido a un correcto uso de la medicación, mejora la evolución del paciente, y el pronóstico de la enfermedad. La familia no debe nunca sentirse culpable, ni tampoco avergonzarse de que un miembro de ella tenga una esquizofrenia, debe pensar que puede ser la principal protección para el paciente, y premiar y reconocer los progresos y comportamientos adecuados al tiempo que hacer un esfuerzo por intentar entender aquellos que no lo sean tanto.

4. ¿Es contagiosa la esquizofrenia? La esquizofrenia no se contagia, al no existir germen que se pueda transmitir, es imposible que se produzca el contagio.

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5. ¿El consumo de drogas produce esquizofrenia? El consumo de drogas no produce esquizofrenia. Hay determinadas drogas como L.S.D., mescalina, cocaína, o anfetaminas, por citar algunas, que pueden producir cuadros alucinatorios parecidos a la esquizofrenia, durante los cuales los consumidores ven, oyen o notan sensaciones en su cuerpo, sin que exista en ningún caso estímulo externo que lo produzca; pero esto no es una esquizofrenia. Si que puede ocurrir, que personas con esquizofrenia consuman drogas, o personas que consumen drogas, puedan padecer una esquizofrenia. Los cuadros producidos por cocaína se asemejan a trastornos paranoides, pueden generar un estado de hipervigilancia, acompañado de temor, con ideas delirantes de perjuicio o persecución poco estructuradas, e incremento de ansiedad. Si el cuadro está producido por intoxicación aguda la clínica será más grave, pero de menor duración que cuando aparece por consumo prolongado; entonces, el trastorno puede durar días o semanas, pero tampoco se trata de una esquizofrenia. En el caso de drogas de diseño, como el éxtasis o las anfetaminas, el efecto principal es estimulante, con moderada acción de producir alucinaciones y de provocar en algún caso, o reactivar en otros, ideas de tipo paranoide.

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6. ¿A qué edad aparece? Puede aparecer a cualquier edad, pero en la mayoría de los casos se inicia en edades tempranas; por lo general, la edad media de comienzo se sitúa entre los 20 y los 39 años. En los hombres el comienzo suele ser más precoz que en las mujeres. Se calcula entre 4 y 6 años antes, la primera admisión hospitalaria en varones. Aparece una relación significativa entre la edad de inicio y la existencia de traumas en el parto, de forma que, a menor edad de inicio, mayor posibilidad de encontrar estas complicaciones.

7. ¿Puede aparecer pasados los 50 años? Existen esquizofrenias de aparición en edad tardía, cuyo comienzo es posterior a los 45 años, aparecen más frecuentemente en mujeres y representan sólo un 10% del total de pacientes esquizofrénicos.

8. ¿Es más frecuente en ciertas clases sociales? Se conoce que, en los países desarrollados, la esquizofrenia es más frecuente en los grupos con poca capacidad económica. Las posibles explicaciones a este dato son varias. Se habla de incremento en este grupo de población, de complicaciones en el parto y aumento de procesos infecciosos en los primeros momentos de la vida, por peor asistencia sanitaria y mal cuidado o seguiGuía Psicoeducativa

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miento del embarazo. También se piensa que la propia pobreza es un factor de estrés importante, como lo son la marginación y el aislamiento que, en ocasiones, acompaña a los más desprotegidos. Este incremento de esquizofrenia en las clases sociales más bajas sólo se ha demostrado en países en desarrollo y, dentro de éstos, en las grandes ciudades, no estando nada claro el tema en ciudades pequeñas o núcleos rurales.

9. ¿Es más frecuente en hombres? Hasta fechas recientes se ha mantenido que la esquizofrenia aparecía por igual en hombres como en mujeres, y que el riesgo de padecerla era igual en ambos sexos. En la actualidad, hay una cierta discusión por algunos estudios que informan de una mayor incidencia en hombres.

10. ¿Comienza antes en el hombre que en la mujer? La edad de comienzo de la esquizofrenia es anterior en hombres que en mujeres, de forma que antes de los 25 años son diagnosticados dos tercios de los hombres por solo un tercio de las mujeres. La edad media del primer episodio es de 21 años para el hombre y de 26 para las mujeres. En éstas hay un incremento después de la menopausia; se piensa que las hormonas femeninas sirven 26

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como freno en la aparición, aunque lo hacen, en todo caso, para retrasarla, no para evitar su inicio.

11. ¿Es más frecuente en grandes ciudades? Muchos estudios indican que la esquizofrenia es menos frecuente en las zonas rurales que en las grandes ciudades; lo que es seguro es que la esquizofrenia tratada es más abundante en las ciudades. Se piensa que factores ambientales, como el mayor estrés, o mayor existencia de infecciones virales, pueden contribuir al hecho de una mayor incidencia en núcleos urbanos.

12. ¿Hay muchos esquizofrénicos? La esquizofrenia no es una enfermedad frecuente, se calcula que el riesgo de la población de padecerla a lo largo de su vida es del 1%. De cada cien personas que nacen una padecerá esquizofrenia.

13. ¿Está disminuyendo la aparición de la esquizofrenia? En diferentes estudios estadísticos se ha visto que a partir de los años 60, ha disminuido el número de esquizofrénicos, se plantea que la mejoría de las condiciones higiénicas, las campañas masivas de vacunación y el desarrollo de la obstetricia, con la mejor atención al parto, explican esa disminución. Guía Psicoeducativa

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Otros autores y trabajos piensan que tal disminución no es real y sólo es un error provocado por los cambios de criterios diagnósticos y la disminución de los internamientos, al ser más eficaces los nuevos tratamientos, lo que explica que las estadísticas basadas en datos hospitalarios hayan disminuido.

14. ¿Es más frecuente en solteros? El estado civil más frecuente entre los pacientes esquizofrénicos es la soltería; esto es más frecuente en hombres que en mujeres, lo cual parece lógico si tenemos en cuenta que el inicio de la enfermedad es anterior en el hombre. Esto no quiere decir que el matrimonio actúe como factor de protección o evitación de la enfermedad; más bien ocurre, que la existencia de la enfermedad y su aparición en edades tempranas dificultan gravemente el casamiento.

15. ¿La esquizofrenia puede producir la muerte? La esquizofrenia no provoca la muerte de forma directa, como no sea por un incremento de suicidios respecto a la población que no padece esta enfermedad; no obstante, la mortalidad de estos pacientes es mayor que la población general. Este aumento puede ser debido a: incremento de enfermedades cardiovasculares por la inactividad y aumento de peso, la toxicidad de los medicamentos o el abandono de su cuidado personal. 28

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16. ¿Hay pruebas para diagnosticar la esquizofrenia? No hay un método objetivo, análisis, radiografías, T.A.C.; tampoco aparecen lesiones, o cualquier otro signo, que nos haga pensar que existe esta enfermedad en una persona. El diagnóstico tiene que hacerse mediante la entrevista clínica. La Psiquiatría se basa en unos criterios de presencia de síntomas, duración de los mismos y alteraciones en la vida social y laboral. Estos criterios se han conseguido tras largos estudios, que han cambiado a lo largo del tiempo y que podrán variar en la medida que vayamos conociendo mejor la enfermedad.

17. ¿Cómo comienza la esquizofrenia? El inicio de la esquizofrenia es variable, no hay un inicio tipo. En algunas personas aparece de forma florida y repentina como un gran cataclismo, y en otras aparece de forma sutil, casi imperceptible, pudiendo pasar desapercibida. En muchos casos aparece en personas que se les reconoce como calladas, introvertidas, con pocos amigos y dificultad de establecer relaciones sociales, con tendencia al aislamiento pero, desde luego, no en todos los casos de esquizofrenia se dan este tipo de personalidades, ni todas las personalidades de este tipo padecen la enfermedad.

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18. ¿Cuáles son los síntomas? En la esquizofrenia puede existir una gran variedad de síntomas. Desde comienzos de siglo se vienen realizando esfuerzos para identificar cuáles serían los esenciales en la esquizofrenia. Podemos hablar de dos tipos de síntomas: aquellos que se refieren a la presencia de conductas que no existen en la población general, como serían los delirios, las alucinaciones, la conducta extraña o lo absurdo del pensamiento, y otro grupo en que predominan la ausencia o disminución de conductas habituales como pueden ser apatía, desmotivación, desgana, pérdida de sentimientos hacia las cosas, reducción del habla o contacto social. A los primeros síntomas les conocemos como positivos y a los segundos como negativos. Hay formas de esquizofrenia en que predominan unos u otros y también muchas en que aparecen de ambos tipos. Otros síntomas que pueden aparecer son: Pensamiento desorganizado, el cual se manifiesta en el lenguaje y la forma de expresarse, en ocasiones pierde el hilo de la conversación, salta de un tema a otro, responde con frases que no tienen que ver con la pregunta que se les hace o su lenguaje se hace incomprensible, generando una ensalada de palabras sin conexión alguna y la aparición de palabras no existentes. El comportamiento puede estar alterado, aparecer conductas infantiles o mostrarse agresivo, descuidar su imagen corporal, no arreglarse o hacerlo de forma poco corriente, como vestirse con ropas de invierno haciendo calor. 30

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Pueden presentar trastornos motores, como mantener posturas rígidas, hacer lo contrario de lo que se les dice o mantener movimientos anormales. Estos trastornos motores que llamamos catatónicos no son específicos de esta enfermedad y pueden aparecer en otras como el mal de Parkinson, o ser provocados por la medicación. También puede aparecer una disminución de su actividad, con un funcionamiento claramente inferior en áreas como relaciones personales, trabajo, estudios o cuidado de uno mismo, la mayoría son incapaces de mantener el trabajo y tienen poco contacto social, con tendencia a aislarse.

19. ¿Los esquizofrénicos ven cosas que no existen? Para que se produzcan percepciones en forma de imágenes se necesitan estímulos externos a la persona. En la esquizofrenia el paciente puede tener estas imágenes sin que exista el objeto exterior. El estímulo que las origina es interno, es un proceso mental. El paciente no piensa que ve cosas, las ve, ocurre igual que en los sueños, cuando soñamos no pensamos que vemos imágenes, las vemos realmente. Un esquizofrénico puede ver destellos, personas, animales o cosas y vivirlas con sensación de realidad, sin que en el campo visual existan estos estímulos; pero no son las alucinaciones visuales Guía Psicoeducativa

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las más frecuentes en la esquizofrenia, siendo más propias en el consumo de tóxicos o trastornos orgánicos con alteración del nivel de conciencia, cosa que no ocurre en el esquizofrénico, cuya conciencia se mantiene lúcida.

20. ¿Los esquizofrénicos oyen voces inexistentes? De todos los trastornos de la percepción, o alucinaciones que pueden aparecer en la esquizofrenia, el más frecuente es el auditivo. El paciente oye ruidos o, lo que es más frecuente, voces que se dirigen a él criticando o dirigiendo su conducta; también puede escuchar varias voces conversando entre ellas, o que realizan de forma continua comentarios sobre su comportamiento, o sobre cosas que piensa. En ocasiones, el esquizofrénico distingue entre voces que oye dentro de su cabeza y otras que oye en el espacio exterior, con las cuales puede entrar en conversación.

21. ¿Qué son los delirios? El delirio es otro de los síntomas claves de la esquizofrenia. Se trata de una alteración del pensamiento por la cual el paciente mantiene creencias firmes que son erróneas y que, generalmente, aparecen por una mala interpretación de las experiencias que le ocurren, o por la aparición de alucinaciones. Existen muchas formas de delirios, como son los de persecución, en los que la persona está convencida de que es objeto de 32

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un complot y está siendo seguida o espiada, frecuentemente unido a delirios de autoreferencia; las personas le miran, hacen gestos, hablan de él, en la radio o en la televisión hacen comentarios sobre su vida o referidos a él. En los delirios religiosos el paciente cree que existe una relación especial con Dios, o que tiene una misión que cumplir por mandato divino. En otro tipo de delirio muy típico de la esquizofrenia el paciente cree que su pensamiento es conocido por los demás, o que sus pensamientos no son propios, sino que vienen impuestos por otras personas, o que su cuerpo o los actos que realiza son controlados o manipulados por alguna fuerza exterior, máquina o aparato.

22. ¿Por qué a veces se ríen sin motivo? Algunos pacientes puede que en un momento de su conversación se sonrían o rían abiertamente, aunque el contenido del discurso no conlleve esa forma de expresión. En otras ocasiones los vemos como se ríen solos sin que, aparentemente, haya comunicación verbal alguna. El esquizofrénico vive una parte de su tiempo en un mundo propio que se mueve en una lógica distinta del mundo real, en donde sueños, fantasías y ocurrencias, constituyen una realidad diferente que les provoca hilaridad o temor; de ahí que su expresión y respuesta emocional pueda ser inapropiada y generar monólogos o risas que nos parecen inmotivadas o, por el contrario, provocar llanto y desesperación. Guía Psicoeducativa

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23. ¿Todos los esquizofrénicos tienen los mismos síntomas? Los síntomas que pueden aparecer dentro de un trastorno esquizofrénico pueden ser tan diversos que, muchos estudiosos del tema, hablan del grupo de las esquizofrenias y no de un cuadro único.

24. ¿Qué son los síntomas negativos? Los síntomas negativos son un componente esencial de la esquizofrenia, aunque se presentan en otros trastornos, por lo que no son específicos de la misma. Hay formas de esquizofrenia en que predominan estos síntomas y en la mayor parte de los casos aparecen unidos a los positivos. Mientras que los síntomas llamados positivos, como delirios o alucinaciones, se denominan así porque no existen en las personas “normales” -son algo nuevo, algo añadido-, los negativos resultan deficitarios respecto a comportamientos normales. Uno de los problemas que se plantea con estos síntomas es que también los produce la depresión, que a veces acompaña a la esquizofrenia, o la propia medicación. Eso ha llevado a hablar de síntomas negativos primarios propios de la esquizofrenia, y secundarios o provocados por otros factores.

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Como síntomas negativos entendemos: – Aplanamiento afectivo: La persona carece de expresión facial, hay una disminución de movimientos, el habla es monótona y no hay respuesta afectiva. – Apatía: No se arregla, deja de acudir a sus obligaciones, se le ve cansado, indiferente, con desgana. – Anhedonia: Poco interés por las cosas, pocas relaciones con amigos, sensación de falta de sentimientos. – Alogia: Pobreza en el habla, con respuestas breves o vacías de contenido. – Pérdida de atención, con sensación de estar distraído. – Falta de motivación, que le lleva a desentenderse de hábitos como la higiene personal o el vestuario. En general, estos síntomas negativos son crónicos, responden menos al tratamiento con neurolépticos (se llaman así los fármacos que se utilizan en la esquizofrenia), aparecen en muchos casos en la personalidad previa y se acompañan con mayor posibilidad de alteraciones en el cerebro.

25. ¿El esquizofrénico es agresivo? No se puede generalizar diciendo que el esquizofrénico sea agresivo; la mayor parte de los esquizofrénicos dan una imagen distinta, con tendencia a la pasividad y poca reacción emocional hacia el ambiente.

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Puede ocurrir que en casos de delirios de tipo paranoide (les persiguen, oyen voces amenazantes, o piensan que les controlan), tengan respuestas agresivas ante un ambiente que les es hostil, estas respuestas tanto son agresiones hacia los demás como hacia ellos mismos.

26. ¿Un trastorno con alucinaciones es siempre esquizofrenia? Ya hemos comentado que las alucinaciones, sobre todo las auditivas, son muy características en la esquizofrenia, pero las alucinaciones se pueden dar también en otros cuadros: por ingesta de drogas alucinógenas, en cuadros graves de ansiedad, en la histeria, en trastornos de base orgánica, como los cuadros confusionales o la epilepsia etc., por lo que no es suficiente la existencia de alucinaciones para realizar un diagnóstico de esquizofrenia.

27. ¿La esquizofrenia provoca lesiones cerebrales? Los modernos métodos radiológicos de estudio del cerebro, han permitido el acercamiento a la estructura del mismo, así como a sus funciones. Esto ha conducido a una teoría según la cual la esquizofrenia es una enfermedad debida a un trastorno del desarrollo del Sistema Nervioso. Se han encontrado alteraciones en la forma del cerebro de algunos esquizofrénicos. Estas alteraciones, a diferencia de otras 36

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que suceden en cuadros degenerativos de origen orgánico, como la demencia de Alzheimer o el Parkinson, no aumentan con el paso del tiempo y son menos llamativas. Existen zonas cerebrales aumentadas de tamaño y otras con cambios en la estructura de las células. Se piensa que estas anomalías se producen en épocas tempranas de la vida y suponen un trastorno en el desarrollo del cerebro. No se puede hablar, por los conocimientos actuales, que existan lesiones específicas de esta enfermedad.

28. ¿Es frecuente el suicidio en los esquizofrénicos? Se calcula que aproximadamente un 10% de las personas con diagnóstico de esquizofrénia se suicidan. El promedio de edad en que se produce el acto suicida, se acerca a los 30 años y por lo general se realiza en periodos de estabilidad clínica, cuando existe más conciencia de enfermedad y en relación con desesperanza y culpabilidad por el deterioro de la vida social y familiar. El método de suicidio suele ser muy expeditivo, lo que puede significar un claro deseo de no fallar. El 40% de los actos suicidas se realiza en los periodos de internamiento durante los días posteriores al ingreso. La clínica predominante los días previos al acto suicida suele ser insomnio, desesperación e incremento de nerviosismo y, en conGuía Psicoeducativa

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tra de lo que se pudiera pensar, el suicidio como huida u obediencia a alucinaciones imperativas es muy poco frecuente. El sexo masculino, vivir solo, educación superior, la juventud, cambios bruscos en la evolución de la enfermedad, desempleo o consumo de drogas, incrementan el riesgo de suicidio. En general, el paciente no comunica a nadie su intención.

29. ¿El esquizofrénico reconoce siempre que está enfermo? La ausencia de conciencia de enfermedad es un síntoma común en la esquizofrenia; hay que tener en cuenta que las alucinaciones o los delirios son vividos por la persona como totalmente reales. Incluso cuando, por efecto del tratamiento, estos síntomas han cedido en muchas ocasiones, el paciente mantiene el recuerdo de ellos como algo que fue real. Esto explica porqué el esquizofrénico es reacio a la toma de medicación, y el enfado que siente al ver que las personas cercanas niegan la existencia de esos fenómenos.

30. ¿Es frecuente la aparición de depresión en la esquizofrenia? Muchas de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico presentan a lo largo de su evolución síntomas depresivos, de forma que se habla de un tipo de cuadro denominado depresión postpsicótica, posterior a la esquizofrenia.

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Se piensa que casi una cuarta parte de todos los esquizofrénicos padecen esta depresión, y uno de los problemas que aparece para diagnosticarla es si esta forma de depresión no es otra cosa que un efecto secundario de la medicación que damos al paciente: Se sabe que uno de los efectos no deseados de la medicación es la acinesia, y que ésta provoca reducción de movimientos, enlentecimiento y falta de espontaneidad, que se podrían interpretar como depresión. Por otro lado, diferenciar síntomas negativos de síntomas depresivos a veces es complicado, como también lo es diferenciar del aislamiento que señala el inicio de la recaída. Después de todo lo dicho, y una vez aisladas y descartadas todas esas causas, queda un número importante de pacientes esquizofrénicos que presentan una depresión, en los que deberá plantearse el uso de medicación antidepresiva.

31. ¿Los síntomas son para toda la vida? La esquizofrenia, por lo general, comienza por una fase que puede durar días, meses, o incluso años, en la que aparecen cambios pequeños en cuanto a modificaciones de carácter, retraimiento social, menor respuesta emocional o incremento de la ansiedad y bajo de rendimiento escolar. Puede existir un factor de precipitación que pone en marcha el cuadro, por lo general son acontecimientos como cambios soGuía Psicoeducativa

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ciales, muerte de un familiar, servicio militar o experiencias religiosas. Durante este tiempo predomina la sintomatología que hemos llamado negativa. Cuando aparece el primer episodio psicótico, o brote, aparecen las alucinaciones y los delirios que provocan la alarma familiar y la visita médica o el internamiento. Tras el primer brote los síntomas disminuyen, el paciente se recupera y puede vivir un periodo bastante normalizado; es frecuente que existan recaídas o que persistan síntomas, que son mejor tolerados por el paciente, o pueden aparecer reagudizaciones. Con el paso del tiempo, lo más normal es que los síntomas positivos vayan perdiendo gravedad. Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que los esquizofrénicos tienden a mejorar en las fases tardías de la vida, de forma que se puede decir que los síntomas, sobre todo, los positivos no son para toda la vida y que una persona con esta enfermedad, independientemente de su forma de inicio, de la edad en que comience, o de cualquier otro factor, no tiene predestinado ningún fin, su evolución dependerá de múltiples factores, siendo fundamentales el buen uso de la medicación, un ambiente familiar propicio y una rehabilitación adecuada.

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32. ¿Hay formas clínicas peores que otras? Siempre se ha comentado que el tipo catatónico, en el que aparecen preferentemente trastornos en el movimiento y el tipo paranoide, en el que predominan alucinaciones y delirios, serían de mejor pronóstico que aquellos más desestructurados y menos aparatosos, como son los tipos desorganizado, en el que predominan el lenguaje y comportamiento desordenados y la afectividad aplanada o inapropiada, y el indiferenciado, con síntomas casi imperceptibles. En la actualidad se da menos importancia a la clínica, ya que el tiempo es un aspecto muy importante que modifica los niveles de funcionamiento, de forma que los síntomas pueden disminuir, modificarse o desaparecer y el curso de la enfermedad resultar muy distinto al esperado. Lo que se halla es una gran variedad en la evolución y en muchos casos, diagnóstico y pronóstico son dos variables muy diferentes.

33. ¿La esquizofrenia siempre evoluciona negativamente? Desde luego no todos los esquizofrénicos acaban mal en el sentido de deterioro y, seguramente, a medida que se va conociendo mejor la enfermedad, y con la aparición de tratamientos más eficaces, con menos efectos secundarios, y más y mejores dispositivos de apoyo, la evolución será más favorable. Guía Psicoeducativa

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En principio se puede pensar que la cuarta parte de los pacientes tiene una remisión completa después del primer ingreso; otra cuarta parte tiene una mala evolución, con ingresos frecuentes y mala adaptación social; el resto, la mitad de los pacientes mejora y, aunque se mantienen los síntomas, son poco productivos destacando el deterioro en sus relaciones sociales.

34. ¿Qué hace pensar que la evolución será buena? No es fácil predecir la evolución que va a seguir un paciente esquizofrénico En principio, se pueden considerar signos de buen pronóstico: el inicio agudo de los síntomas, la existencia de síntomas afectivos añadidos, un buen funcionamiento social anterior, la normalidad cerebral, y la ausencia de esta enfermedad en padres o familiares próximos. Lo anteriormente dicho solo es un acercamiento teórico, de forma que parece arriesgado hacer una predicción, ya que la evolución es variable y factores como tratamiento farmacológico, aparición de fármacos más eficaces y con menos efectos secundarios, tratamiento de rehabilitación psico-social, actuaciones sobre el grupo de convivencia, prevención de recaídas o estructuras asistenciales intermedias, son factores al menos tan importantes como los reseñados.

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35. ¿Qué hace pensar que la evolución será mala? Insistimos en la dificultad de predicción y en la importancia de los factores reseñados en el punto anterior, no obstante se han planteado como factores de mal pronóstico: el inicio insidioso o encubierto, el mal funcionamiento psicosocial previo, la poca repercusión afectiva de los síntomas y la presencia de anomalías cerebrales o antecedentes en la familia de esquizofrenia.

36. ¿La evolución de la esquizofrenia es siempre la misma? La evolución de los pacientes con esquizofrenia es muy variable y desde luego no siempre es la misma. Muchos profesionales hablan de esquizofrenias para dar a entender que en realidad serían varias las enfermedades de este grupo. No solamente la evolución es muy diversa, sino que es frecuente que los síntomas de un paciente varíen a lo largo de su vida y personas que comienzan con síntomas positivos den paso con los años a un predominio de los negativos.

37. ¿Por qué se producen las recaídas? La recaída o reagudización de los síntomas es frecuente en la esquizofrenia. Se calcula que, tras un primer ingreso, se producirán otros dos internamientos en los 5 años siguientes, sin que podamos confundir ingreso con recaída; muchas de ellas no llevan al internamiento y algunos de éstos, son provocados por factores sociofamiliares sin mayor repercusión clínica. Guía Psicoeducativa

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Los principales factores que favorecen la recaída son: el abandono de la medicación, la reducción de las dosis o no llevar control en las tomas. Algunos estudios también indican que las mujeres, en general, evolucionan mejor y tienen menos recaídas que los hombres. Un aspecto muy estudiado y al cual se le concede mucha importancia, es lo que se llama expresión emocional en el núcleo familiar o de convivencia. La expresión emocional engloba comentarios críticos, hostilidad, rechazo o sobreprotección, todos ellos dirigidos hacia el paciente, de ahí la importancia del trabajo con las familias. La existencia de una expresión emocional elevada produce un incremento significativo del número de recaídas.

38. ¿Se pueden prevenir las recaídas? Prevenir recaídas supone poder utilizar a tiempo una serie de estrategias que eviten la reaparición de los síntomas y la posible hospitalización. El 50% de los pacientes sufre recaídas en el plazo de un año a partir del último ingreso, y esto contando con tratamientos cada vez más eficaces. El principal factor que provoca la recaída es el incumplimiento 44

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del tratamiento; es conocido que sólo entre un 40% y un 50% de los pacientes toma la medicación como se les indica. El papel de la familia es muy importante, reforzando este cumplimiento y notificando al equipo los problemas que puedan surgir con la medicación. En más de un 70% de los casos en los días o semanas anteriores a la aparición de la recaída se producen cambios en el comportamiento del paciente, a los cuales habrá que estar atentos y que consisten en un incremento del nerviosismo, alteraciones del estado de ánimo, pérdida de sueño, tendencia a aislarse y comunicar menos. Es importante conocer que en la mayor parte de los casos cada paciente tiene su propia forma de iniciar la recaída Por supuesto no siempre que surgen estos síntomas viene a continuación una recaída, y muchos acontecimientos en la vida de esa persona pueden producir cuadros de ese tipo sin recaída alguna.

39. ¿Por qué es frecuente el abandono de la medicación? Alrededor del 40-50% de los pacientes en tratamiento con neurolépticos toma realmente la medicación prescrita; el resto, o no toma ninguna, o lo hace en dosis distintas a las mandadas. Las causas de este bajo cumplimiento son varias: 1.- Falta de conciencia de enfermedad, que hace que la tendencia general sea a no considerar necesaria la medicación. Guía Psicoeducativa

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2.- Presencia de efectos secundarios molestos para el paciente. 3.- Creencias erróneas respecto a los fármacos: suprimen su libertad, provocan rigidez, quitan espontaneidad y dejan “atontado”. 4.- El llamado efecto de “luna de miel“, que consiste en que, al abandonar la medicación, lo primero en modificarse son los efectos secundarios no deseados manteniéndose durante un tiempo el efecto protector, por lo que el paciente experimenta una mejoría que le lleva a pensar lo innecesario del tratamiento. 5.- Baja calidad en la relación terapéutica con el equipo que le asiste, lo que provoca poca adhesión al plan terapéutico. 6.- Utilización por parte de la familia de dosis por encima de las prescritas, o darse cuenta que le ponen medicación a escondidas. 7.- Situaciones especiales del paciente, como pueden ser: falta de medios económicos para comprar el tratamiento, ancianos que viven solos, con pérdidas de memoria o dificultad de desplazamiento.

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40. ¿Qué papel juega la familia en la evolución de la enfermedad? El esquizofrénico, en general, dado el comienzo temprano de la enfermedad, convive dentro del núcleo familiar. La familia ha ido observando y sufriendo cada uno de los cambios que se producían en su persona, a la vez, el paciente sumido en un mundo cada vez más extraño va perdiendo su propia intimidad y carece de referencias para enfrentarse a él. Observa la reacción de las personas que le rodean, se da cuenta con preocupación y temor, que éstas no viven lo que él vive, no oyen lo que él oye, son realidades distintas. Sus padres y hermanos le observan sin entender lo que le ocurre y, ante sus intentos de explicación, obtiene como respuesta a sus miedos e inseguridades, que él no está bien, que necesita tratamiento. Le tratan como a un loco y no puede evitarlo, tendrá que aislarse en su mundo, callarse las cosas que le ocurren y en ocasiones protegerse también de este ambiente antes tan familiar y después extraño, como todo lo que le sucede. La familia tampoco tiene una explicación a lo que está ocurriendo; asustados, atemorizados, no saben que responder, no saben como acercarse a él, como poderle entender y, a medida que pasa el tiempo viven la ambivalencia de amor y rechazo, de ternura y temor. A la esperanza del tratamiento, se une el temor de la recaída y el ansia por un fármaco milagroso que le devuelva la razón y la tranquilidad. Es muy importante el que la familia participe en el tratamiento y se debe trabajar con ella. Trabajar con familias comprende abordar una información y educación sobre la esquizofrenia, una Guía Psicoeducativa

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enseñanza sobre técnicas de resolución de problemas, un manejo adecuado de las emociones y técnicas que mejoren la comunicación. Cada grupo familiar es diferente y será distinta la respuesta, los sentimientos y conductas que genera la existencia de estos pacientes. La forma en que se desarrolla esta relación es uno de los factores clave en la evolución de la enfermedad.

41. ¿Cómo puede la familia ayudar al paciente? La primera misión, y la más importante, es acompañar al familiar que comienza a presentar comportamientos extraños o tendencia al aislamiento, al Centro de Salud Mental o al hospital, haciéndole comprender lo importante que es el que sea visitado. Si su familiar es diagnosticado de esquizofrenia, aprenda todo lo que sea posible sobre esta enfermedad y su tratamiento, pida al equipo que le asiste que le informe sobre todos los aspectos que considere de interés. Anime al paciente a que siga el tratamiento prescrito; es algo que le devolverá la salud y le permitirá tener una mejor calidad de vida. Esté atento a las diferentes tomas y, si no es posible conseguirlo, procure conocer las causas por las que se niega a tomarlo para poder dar una más completa información a su terapeuta. Intente hacer el máximo esfuerzo para entender lo que le 48

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ocurre y el porqué de sus comportamientos, respete su persona y también sus síntomas, sin burlas ni recriminaciones; nadie es culpable de estar enfermo. En caso de actitudes violentas procure mantener la calma; en la persona con esquizofrenia, por muy mal e incoherente que esté siempre hay una parte sana con la que poder entenderse. Aprenda a reconocer los signos de una recaída para tratar de intervenir lo antes posible. Evite la utilización de alcohol o drogas por parte del paciente, y si es posible, limite el uso del tabaco y de estimulantes como café, té o colas. Mantenga la máxima relación con el equipo terapéutico, participe en grupos psico-educativos o cuantas actividades para familias se organicen. Participe y apoye la creación de asociaciones de familiares de enfermos que luchen por una mayor y mejor atención al paciente y una red asistencial que permita soluciones dignas a los problemas que se plantean. Las familias que ayudan exitosamente al paciente son aquellas que logran aceptar la enfermedad y sus consecuencias, desarrollan una esperanza realista para el paciente y para ellos mismos, aceptan la ayuda que se les ofrece y luchan por conseguir lo que no existe y sería conveniente.

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42. ¿Qué caracteriza a una familia con expresión emocional alta? A finales de los años 60 y comienzos de los 70, se intentó hacer una aproximación y estudio de los factores sociales que intervenían en el desarrollo de la esquizofrenia, planteándose que las personas vulnerables tendrían una hipersensibilidad hacia los acontecimientos que produjeran estrés y también a determinadas formas de relación en el núcleo familiar. Habría un factor de vulnerabilidad, unido a la herencia o generado por alteraciones en el desarrollo del embrión, que afectaría a un número determinado de personas, las cuales estarían predispuestas a padecer esquizofrenia. Cuando esta predisposición se une con otros acontecimientos estresantes y se desarrolla la enfermedad, el curso de ésta vendrá marcado por factores de agravación y también factores de defensa. Se comenzó a estudiar la influencia de la familia, comprobándose que el número de recaídas iba unido a determinadas formas de comunicación en el grupo familiar. Se analizó el tipo de relación mediante entrevistas con familia y paciente de 90 minutos de duración, así se obtiene lo que se llamó Expresión Emocional (E.E.). Esta expresión emocional se compone de comentarios y actitudes del grupo familiar hacia el paciente. Hostilidad, rechazo, resentimiento, hiperprotección, dramatización, sacrificio o culpabilidad serían ingredientes de esta expresión emocional.

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Cuando esta medición arroja una Expresión Emocional alta se conoce que el paciente, dentro de este ambiente, tiene más dificultades para mantener el tratamiento; pero, incluso manteniéndolo, tiene más recaídas que aquellos que estaban en una familia de Expresión Emocional baja. En un seguimiento de 5 años, se concluyó que el número de recaídas en hogares de E.E. alta, era tres veces superiores al de los que estaban en hogares de E.E. baja. De igual manera parece que aquellos pacientes que pasaban menos de 35 horas semanales en contacto cara a cara con un familiar de E.E. alta, tenían menor riesgo de recaída que aquellos otros que tenían más contacto.

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Autor: Carlo Zinelli

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IV. TRATAMIENTOS, EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN

43. ¿Existen tratamientos que curen la esquizofrenia? Si tenemos en cuenta el desconocimiento actual sobre las causas que producen la enfermedad, y admitiendo que son varios los factores que contribuyen a su aparición, se hace difícil admitir que un medicamento cure este trastorno. No obstante hay un grupo de medicamentos, que conocemos como neurolépticos o antipsicóticos, que son muy eficaces para mejorar muchos de los síntomas y para evitar, una vez suprimidos, que vuelvan a aparecer; de igual forma reducen la necesidad de internamientos, así como el tiempo de hospitalización y permiten que la cronicidad sea menos dramática, y resulte más fácil que los pacientes se integren en programas de rehabilitación social. Se puede y debe decir que el tratamiento medicamentoso, es necesario y al mismo tiempo decir que no es suficiente y que un tratamiento global de la enfermedad unirá intervenciones sobre

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el paciente y la familia, así como programas dirigidos a incrementar la competencia del paciente en su entorno social.

44. ¿Qué medicación es la mejor para iniciar el tratamiento? Cuando se plantea con qué medicamento se debe comenzar el tratamiento habrá que insistir en que no hay un medicamento ideal, que el médico deberá analizar cada caso. Se deberán tener en cuenta datos personales, tales como sexo, edad, peso, existencia de otras enfermedades o que esté tomando otras medicaciones. Si el paciente ha sido tratado anteriormente y con éxito por un medicamento se deberá considerar éste como idóneo para volver a utilizarlo. Incluso si un familiar directo, padres o hermanos han sido tratados con éxito con un medicamento debe repetirse éste o alguno similar. Otros factores importantes en la elección serán: el tipo de clínica, la existencia de fuerte ansiedad o agitación, y que predominen síntomas positivos o negativos. Por último, las características del fármaco, teniendo en cuenta que los más incisivos o potentes provocarán más efectos extrapiramidales y menos sedación, mientras que los menos potentes serán más sedativos, pero con menos efectos extrapiramidales. 56

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Cuando hablamos de fármacos potentes, nos referimos a aquellos que requieren menos dosis que otros para provocar el mismo efecto. La aparición en los últimos años de nuevos antipsicóticos con menos efectos secundarios, permite en muchas ocasiones comenzar el tratamiento con fármacos de fácil manejo.

45. ¿Cuándo se debe comenzar a dar medicación? El tratamiento con fármacos debe comenzarse en el momento que aparezcan síntomas que hagan pensar que se ha producido, o va a comenzar un cuadro esquizofrénico. Hay datos que nos dicen que un comienzo temprano de utilización de medicación mejora el pronóstico y evolución del cuadro.

46. ¿Cuánto tiempo hay que mantener la medicación? No existe un momento preciso en el cual haya que suprimir la medicación o reducirla, ya que las recaídas son frecuentes cuando esto se realiza. En principio, se puede ir reduciendo muy lentamente la medicación cuando se ha producido una estabilización. Durante muchos años, en la década de los 50, al comenzar el tratamiento con neurolépticos se tenía por costumbre interrumpir la medicación antes del alta hospitalaria, o poco tiempo después y se reiniciaba en caso de recaída. Después, se ensayaron tratamienGuía Psicoeducativa

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tos más prolongados, viéndose que se reducía el número de recaídas; aun así, todos conocemos casos de pacientes, con largos tratamientos que permanecen estables muchos años y que, al reducir la medicación recaen. El mantenimiento de la medicación reduce la cantidad de recaídas a la cuarta parte durante el primer año; de todas formas, dados los efectos secundarios de la medicación y la posibilidad de que estos aumenten con tratamiento prolongado, se deberá analizar cada caso, ver riesgos y ventajas de continuar el tratamiento. Aunque la duración del tratamiento no ha sido establecida, se pueden considerar estas pautas:

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1. -

La prevención de recaídas es más importante que los riesgos que provoca el mantenimiento de la medicación. Los efectos secundarios de la medicación pueden ser corregidos, mientras que las recaídas pueden tener consecuencias graves.

2. -

Se recomienda que, tras el primer brote, se mantenga la medicación un mínimo entre uno y dos años.

3. -

En los pacientes con muchos episodios se recomienda un tratamiento no inferior a cinco años. En algunos casos en que la clínica es persistente, se deberá mantener la medicación de forma continua, con revisiones periódicas y valorando el tema de forma individual.

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47. Cuando el paciente esté bien ¿se debe retirar la medicación? Ante un diagnóstico de esquizofrenia, aunque el paciente no tenga sintomatología alguna, no se debe interrumpir la medicación de forma inmediata; debe hacerse de forma escalonada manteniéndola durante un tiempo, en principio, no inferior a un año.

48. ¿Las dosis deben mantenerse siempre iguales? Las dosis habrá que ajustarlas pensando en cada paciente y en la clínica que esté presente; en general, se considera hoy en día que no se necesitan las altas dosis que se daban antes y el médico debe evaluar cada cierto tiempo y de acuerdo al paciente y evolución clínica, edad, situación socio familiar, sensibilidad a la medicación y a los efectos secundarios, la dosis más recomendable. Siempre con la idea puesta en que el objetivo de cualquier tratamiento es conseguir el máximo beneficio, con los mínimos riegos y efectos secundarios. El tratamiento se debe regir por el concepto de dosis mínima eficaz. Una vez pasada la fase aguda deberá mantenerse la medicación entre tres y seis meses, como estabilización para ir posteriormente reduciendo poco a poco, alrededor de un 20% menos cada seis meses. Si apareciera empeoramiento habría que aumentar las dosis y repetir el ciclo.

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49. ¿Es adecuado tomar dosis altas de medicación? Lo ideal del tratamiento es conseguir el máximo beneficio con los mínimos efectos secundarios; dado que estos se incrementan con dosis altas, la tendencia es a individualizar los tratamientos y a buscar dosis bajas que sean eficaces y más pensando que no hay una relación clara entre dosis y respuesta clínica. Una posible alternativa de tratamiento podría ser una pauta de dosificación baja y un aumento de la misma, ante la primera aparición de signos precoces de recaída, volviendo de nuevo a las dosis bajas cuando haya un control de síntomas durante un par de semanas. La aplicación de dosis altas de medicación no se relaciona con un mejor pronóstico, no presenta mayor ventaja a corto plazo, ni tampoco disminuye el riesgo de recaídas y, sin embargo, aumenta los riesgos de efectos indeseables, a corto y largo plazo.

50. ¿Todos los pacientes responden igual al tratamiento? No es cierto que todos los pacientes respondan igual a la medicación. Las variaciones individuales son muy grandes y, ante una misma dosis de medicación, las concentraciones en sangre del fármaco son variables y, por lo tanto, su efecto. Algunos pacientes presentan una gran sensibilidad al tratamiento y responden rápidamente, reduciendo los síntomas y a la 60

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vez, cuando se interrumpe el tratamiento o se reduce la dosis, desarrollan de nuevo el cuadro clínico. Otros pacientes muestran una clara resistencia a la medicación, con dosis adecuadas y con niveles del fármaco en sangre correctos, los síntomas no mejoran. Finalmente otros, presentan disminución o aumento de síntomas con fases de remisión o recaídas, totalmente independientes del tratamiento que reciben.

51. ¿El tratamiento provoca somnolencia? Los medicamentos clásicos que empleamos en la esquizofrenia, los llamados neurolépticos, han sido también denominados tranquilizantes mayores y la sedación es un efecto frecuente, más habitual en los de baja potencia que en los de elevada. Podemos decir que hay un grupo de neurolépticos tipo Meleril o Sinogan, que serían sedantes y podrían provocar somnolencia, con más frecuencia, que otros que serían más incisivos como el Haloperidol. En general se desarrolla tolerancia a la medicación, lo cual quiere decir, que esta sedación se va reduciendo con el tiempo. La utilización de fármacos sedantes estaría indicada en casos de agitación o ansiedad fuerte, o en pacientes con graves dificultades para dormir.

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De no existir estas indicaciones, hay fármacos que tienen muy poco efecto sedante y no provocan adormecimiento, lo que permite al paciente una mayor actividad.

52. ¿Por qué algunos pacientes presentan temblores? Los neurolépticos tradicionales pueden provocar efectos extrapiramidales como el parkinsonismo, caracterizado por temblor, rigidez, pérdida de expresión en la cara o enlentecimiento de movimientos. El temblor aumenta con el reposo y se caracteriza por un movimiento rítmico de un lado a otro y por una vibración de finas oscilaciones, sobre todo en las manos. Los fármacos incisivos, como el Haloperidol, lo provocan más que los sedantes. Existen otros fármacos llamados atípicos, que no producen temblor o lo hacen más raramente. Además de la potencia de los diversos fármacos para producir temblor, debemos conocer que las variaciones de una persona a otra son muy importantes, existiendo pacientes con tendencia a padecer este tipo de síntomas con muy pequeñas dosis de medicación y otros muy resistentes que aceptan dosis elevadas sin aparición de efectos secundarios. Aparece más frecuentemente en mujeres, en una proporción de dos a uno con respecto a los hombres; en general, surge durante el primer mes de tratamiento, más frecuentemente en la segunda semana. 62

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53. ¿Es normal que tomando medicación no puedan dejar de moverse? Los neurolépticos tienen efectos secundarios no deseados. Uno de éstos es la llamada acatisia, que produce una sensación de intranquilidad y malestar con síntomas motores, no pueden estarse quietos; cuando están de pie, se apoyan en uno y luego en otro; cruzan y descruzan las piernas cuando están sentados, o son culos de mal asiento y no pueden permanecer en un mismo sitio teniendo que moverse de un lado a otro. Cuando aparece, suele ser durante el primer mes de tratamiento. Las variaciones individuales son muy importantes, existiendo medicamentos llamados atípicos y, en menor medida, los típicos de baja potencia, que no provocan, o lo hacen de forma escasa este síntoma. Suele ocurrir aproximadamente, en alrededor de un 20% de las personas tratadas, produciéndose más en mujeres.

54. ¿Los enganches son peligrosos? Los llamados popularmente “enganches” son alteraciones musculares provocadas por estos fármacos neurolépticos y forman parte de los efectos extrapiramidales. Se denominan distonías y consisten en la aparición de posturas anormales, como tortícolis o giro no deseado y mantenido del cuello; crisis oculógiras en las que los ojos se van hacia arriba, sin que el paciente pueda evitarlo, Guía Psicoeducativa

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protusión o engrosamiento de la lengua que provoca dificultad al hablar o salida de la lengua fuera de la boca. Son síntomas muy aparatosos, que provocan sufrimiento en el paciente y susto en las personas que lo rodean, pero no tienen ningún peligro para la vida o la salud del enfermo. Son fácilmente evitables. Como ocurre en todos los cuadros extrapiramidales, los neurolépticos incisivos los provocan más que los sedantes, las variaciones personales son muy importantes y existen los llamados neurolépticos atípicos que raramente los producen. Aparecen más frecuentemente en pacientes jóvenes, sobre todo en varones. La proporción es de dos a uno y se manifiestan durante los primeros días de tratamiento, en general entre los cinco primeros días. Hay que tener siempre en cuenta que los antecedentes de este tipo de síntomas, debe hacernos pensar que existe una sensibilidad excesiva, y que tenderán a reproducirse si se inicia de nuevo el tratamiento, o si no se utilizan los correctores adecuados.

55. ¿Estos medicamentos pueden suprimir la menstruación en la mujer? Por supuesto, no todos los neurolépticos provocan en la mujer pérdida del periodo. En ocasiones aparece junto a la expulsión de leche por los pechos, similar a cuando se está en un periodo de 64

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lactancia. Ocurre en un porcentaje aproximado al 5% y es reversible al quitar la medicación.

56. ¿Cuándo un medicamento resulta eficaz, lo será siempre? Normalmente puede decirse que la respuesta a lo largo del tiempo suele mantenerse, y que el paciente que ha obtenido una respuesta favorable a un determinado medicamento la va a seguir manteniendo en el futuro. Se debe añadir que todos conocemos casos en que esta regla no se cumple.

57. ¿Es malo tomar alcohol? Hay un alto porcentaje de pacientes esquizofrénicos que abusan del alcohol. Este consumo es casi tres veces superior al de la población general y más frecuentemente en varones jóvenes. Estos pacientes presentan mayor número de síntomas psicóticos, mayor número de ingresos, una peor situación social, carencia de hogar y de relaciones familiares y más conductas violentas. Debemos tener en cuenta que la unión de los neurolépticos o fármacos que se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia y el alcohol, produce un incremento de los efectos depresores de éste, sobre el sistema nervioso.

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58. ¿Por qué los esquizofrénicos fuman tanto? Siempre ha llamado la atención que los pacientes fuman mucho. Tres de cada cuatro fuman, cifra muy por encima de la población general y superior a la que aparecen en otras enfermedades mentales. El tabaco aumenta la metabolización de los neurolépticos disminuyendo la efectividad de éstos, lo que a su vez hace que sea necesario aumentar las dosis; se conoce la asociación de grandes fumadores con dosis altas de medicación. El principal compuesto del tabaco, la nicotina, produce una disminución de los síntomas parkinsonianos asociados a estos fármacos, reduciéndose el temblor, la inexpresividad de los gestos, la rigidez y el enlentecimiento en los movimientos, y mejorando la atención, por lo que podríamos pensar que el consumo de tabaco es utilizado como automedicación. De la misma forma es muy frecuente el abuso de café, el cual, al actuar como estimulante, puede provocar nerviosismo y también mejorar la clínica negativa como apatía y abulia, e incrementar la actividad.

59. ¿Es verdad que el sol puede producir lesiones, tomando medicación? En un 5% de los pacientes que toman medicación se producen efectos no deseados sobre la piel. Los más importantes son las 66

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reacciones de hipersensibilidad en las que pueden aparecer urticaria con picor o también pequeñas vesículas, en las primeras semanas de tratamiento. También puede surgir fotosensibilidad del paciente en tratamiento, haciéndose hipersensible a los rayos del sol, y producirse quemaduras si no se protegen de los rayos ultravioletas mediante filtros solares.

60. ¿La medicación produce impotencia? Algunos de los fármacos que se utilizan, sobre todo los de baja potencia, pueden producir en el hombre disminución del interés por las relaciones sexuales y alteraciones en la eyaculación, retrasando la misma. En alguna ocasión se ha descrito pérdida de erección, pero no es frecuente. En mujeres puede presentarse anorgasmia, o dificultad de conseguir el orgasmo en las relaciones sexuales, aunque esto tampoco es demasiado habitual.

61. ¿Qué es el Síndrome neuroléptico maligno? Existe la posibilidad rara, pero posibilidad, de que un paciente que esté tomando neurolépticos pueda padecer un cuadro caracterizado por fiebre, superior a 38 grados, rigidez, temblor, posturas anormales mantenidas, sudoración, palidez, taquicardia y alteración del estado de conciencia, en el sentido de somnolencia o coma. Este cuadro es la complicación más grave que puede provocar el tratamiento con neurolépticos. Se produce más en hombres que Guía Psicoeducativa

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en mujeres, tomando dosis altas de neurolépticos, aunque puede ocurrir con dosis bajas. Aparece con más frecuencia cuando se producen incrementos rápidos de las dosis, y con la existencia de agitación previa y deshidratación. En general, se presenta durante el primer mes de tomar la medicación y más del 50% durante la primera semana. Se da con más frecuencia cuando se utilizan medicamentos de efecto depot, o de liberación retardada. La presencia de fiebre alta no explicable, rigidez y cambios del nivel de conciencia en un paciente en tratamiento con éste tipo de fármacos, debe hacer que se contacte con el psiquiatra o acudir a un servicio de urgencias, dejando claro que el enfermo está tomando neurolépticos. Si a un paciente que ha tenido este cuadro, se le vuelve a mandar el mismo neuroléptico, cosa que no se debe hacer, puede ocurrir que no se repita el cuadro, lo cual nos hace pensar que la utilización de ese medicamento ha sido causa necesaria, pero no suficiente, en su aparición.

62. ¿Las corrientes son útiles para tratar la esquizofrenia? Durante muchos años se ha venido utilizando la terapia electroconvulsiva, T.E.C., o electroshock. En ocasiones, la utilización de manera indiscriminada y una forma de aplicación incorrecta y no exenta de brutalidad, condujo a una leyenda negra sobre esta técnica, y que se considerara reac68

Comprender la Esquizofrenia

cionario su uso dándose por sentados tremendos efectos secundarios que no se ajustan a la realidad. No es un tratamiento de primera elección, y sólo se debe plantear su utilización cuando la respuesta a los fármacos es nula, existe una intolerancia a los mismos, o cuando la necesidad de respuesta es urgente por las características del cuadro, como puede ser la existencia de grave riesgo de suicidio. Es una técnica de tratamiento segura si se realiza en medio hospitalario, con la presencia e intervención de un anestesista y cumpliendo los requisitos de actuación: Información y consentimiento por parte del paciente, si esto es posible, o de los familiares, examen previo del enfermo, análisis de sangre, electrocardiograma, placa de tórax, exploración neurológica, y antes de la aplicación, utilizar premedicación con anestésicos y relajantes musculares. Planteado de esta forma, y habiendo agotado otras posibilidades, se trata de una técnica segura, con poco riesgo y, en muchas ocasiones, menos de lo que supone una cantidad alta de neurolépticos. Estudios de neuro-imagen no evidencian relación alguna entre T.E.C. y daño cerebral Las contraindicaciones de esta terapia son, fundamentalmente, cuando exista un aumento de presión intracraneal o infarto de miocardio reciente. Otras contraindicaciones, aunque estas de forma relativa, serán la existencia de antecedentes de hemorragia intracraneal, el aneurisma aórtico o cerebral, enfermedad respiratoria grave o enfermedad orgánica grave. Guía Psicoeducativa

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63. ¿Cómo es mejor el tratamiento, por vía oral o intramuscular? El tratamiento puede ser igual de efectivo, tanto si se realiza por vía oral, como si se hace mediante inyecciones. En caso de fuerte agitación, en que se requiere una sedación rápida, se puede recurrir a la medicación pinchada. En el momento que el paciente se muestre tranquilo, se comienza con medicación por boca. En terapias de mantenimiento, en pacientes reacios a tomar la medicación, o sin apoyo suficiente para que se la tome, se puede recurrir a medicación depot, que se administra por vía intramuscular. Se llaman así porque son formas de liberación y eliminación lentas, con lo cual se mantienen en el organismo durante más tiempo, de modo que al paciente solo se le deberá pinchar una o dos veces al mes. Las dosis a utilizar se deben plantear de forma individual, teniendo en cuenta factores como clínica, edad, peso o existencia de recaídas anteriores.

64. ¿Hay tratamientos que no sean farmacológicos? La esquizofrenia es una enfermedad compleja y su origen se debe a una acción conjunta de factores biológicos, psíquicos y sociales. Entendida así, parece razonable pensar que el tratamiento con fármacos aunque útil, no se puede considerar suficiente, y se debe integrar con otras modalidades de tratamiento que permitan actuar sobre factores de tipo social o psicológicos. 70

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Un tratamiento global de la esquizofrenia debería tratar, no sólo aspectos biológicos, sino tener en cuenta que estos síntomas producen una incapacidad para llevar a cabo actividades cotidianas, provocan pérdida de habilidades sociales, alejan a la persona del trabajo y de la actividad en general, y pueden generar reacciones de rechazo en las personas que le rodean. Parece importante la intervención familiar para la prevención de recaídas, mejorando el estilo de comunicación, reduciendo la expresión emocional, evitando hostilidad, crítica excesiva o implicación exagerada, trabajando la adquisición de habilidades sociales y enseñando métodos de resolución de problemas, facilitándole espacios donde se puedan desarrollar estas actividades. A todo lo anterior hay que unir algo fundamental, como es la relación terapéutica con el paciente que ayude a manejar mejor las tensiones, mejorando su autoestima y aptitud para enfrentarse a sus problemas. Una relación basada en la confianza y una actitud sincera de ayuda y respeto por parte del terapeuta.

65. ¿Cuándo no se deben de tomar neurolépticos? Los fármacos que se utilizan en la esquizofrenia son bastante seguros y se pueden comenzar a dar, en caso de necesidad, de forma inmediata, a no ser que exista una respuesta alérgica grave del paciente en tratamiento anterior. El resto de las contraindicaciones son relativas y a valorar: Guía Psicoeducativa

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Parkinson, glaucoma o hipertensión ocular, tumor cerebral, epilepsia, insuficiencia hepática o renal, y gestación durante el primer trimestre. Dado que existen más de una veintena de neurolépticos en el mercado, el médico deberá buscar aquel que se adapte más a la persona y a las características del cuadro que va a tratar, y que menos incidencia tenga sobre la posible patología orgánica del paciente.

66. ¿Los medicamentos nuevos son mejores? Los fármacos que se han venido utilizando para el tratamiento de la esquizofrenia, los neurolépticos, son fármacos seguros y muy eficaces; sin embargo, provocan algunas reacciones secundarias no deseables, sobre todo efectos extrapiramidales (temblor, intranquilidad de movimientos, rigidez, falta de expresividad y posturas no deseadas, como tortícolis, o girarse los ojos hacia arriba). Además de esto, se ha visto que son muy eficaces con los síntomas llamados positivos, como oír voces inexistentes, o creer que alguien les persigue, pero menos para los negativos, como apatía, pobreza de lenguaje, o falta de espontaneidad. La investigación farmacéutica se ha centrado en conseguir nuevos fármacos más selectivos, con menos efectos secundarios de los descritos y que a su vez fueran efectivos sobre los síntomas negativos. Estos fármacos, algunos ya existentes en el mercado, son denominados nuevos neurolépticos o neurolépticos atípicos.

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Se puede decir que no hay fármaco mejor o peor; los atípicos son más eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos y provocan menos efectos secundarios de los descritos, aunque pueden aparecer otros como ganancia de peso o congestión nasal.

67. ¿Qué es la medicación depot? Los medicamentos depot o de acción prolongada, son fármacos que permiten mantener su efecto con una sola dosis durante días, incluso semanas. Cuando son inyectados, forman como un reservorio y desde allí se va liberando el medicamento poco a poco. Esta forma de utilización de la medicación permite, sobre todo, atajar la falta de cumplimiento de una parte importante de pacientes reacios a tomarla, o que una vez comenzada a utilizar la abandonan con facilidad, o reducen las dosis sin consentimiento médico, lo que provoca mayor número de recaídas y es el factor fundamental en la aparición de éstas. Otras ventajas serían: una disminución de los problemas de absorción, una concentración más estable y la disminución del riesgo de sobredosis.

68. ¿Se puede saber si las dosis que toma son correctas? Podemos decir que no existe una clara relación entre la dosis utilizada y el nivel en sangre del medicamento, ni tampoco entre Guía Psicoeducativa

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éste y la eficacia clínica. Se sabe que pacientes tratados con la misma dosis de un determinado fármaco, presentan una gran variación de niveles de éste en la sangre; a ésto, se une el hecho de que pacientes que no responden al tratamiento, cuando se controlan niveles del fármaco en sangre, obtienen cifras adecuadas. La determinación de niveles de un neuroléptico en sangre puede ser útil para saber si el paciente está tomando el tratamiento, o para ver la influencia de la toma de otros medicamentos que pueden disminuir o aumentar los niveles del primero. La dosis correcta será la mínima que permita conseguir el efecto clínico deseado.

69. ¿Es más eficaz tomar varios neurolépticos juntos? Al comienzo de la utilización de estos fármacos, era una práctica corriente utilizar varios de ellos a la vez; se pensaba que esta combinación mejoraba la eficacia y también se creía que uniendo un neuroléptico de alta potencia con otro de baja disminuían los efectos no deseados de aquel. Esta práctica se comenzó a poner en duda a comienzos de los años 80, se dijo que era una práctica admisible pero innecesaria y se empezaron a realizar trabajos que ponen en evidencia que este tipo de mezcla no es deseable. La pauta actual se rige por el principio de “mínimo tratamiento eficaz” con un único neuroléptico.

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70. ¿Se pueden dar antipsicóticos durante el embarazo? Como norma general, durante el embarazo debe suprimirse la mayoría de los fármacos y, entre ellos los neurolépticos, al igual que durante el periodo de lactancia; ésto se hace más necesario durante el primer trimestre de gestación. Se han descrito cuadros extrapiramidales, ictericias o nacimientos prematuros en recién nacidos cuyas madres recibieron tratamiento neuroléptico durante el embarazo. La pauta a seguir deberá ser individualizada para cada caso, siendo prudentes, evitando terapéuticas innecesarias y, si es posible, favoreciendo el uso de tratamientos psicológicos o de apoyo social. Se tiene que plantear el tema como un conflicto entre beneficio del tratamiento y riesgo del mismo. En general, sólo deberán utilizarse en casos de absoluta necesidad, a la dosis mínima, durante el periodo más corto posible, evaluando los riesgos con los familiares y con el consentimiento de los mismos. En caso de crisis muy grave, donde no se considere adecuado o conveniente utilizar neurolépticos, se podrá considerar la posible utilización de tratamiento electroconvulsivo.

71. ¿Qué son los efectos extrapiramidales? Los medicamentos que utilizamos para tratar la esquizofrenia, los llamados neurolépticos o antipsicóticos, provocan efectos seGuía Psicoeducativa

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cundarios, aunque en general son fármacos bien tolerados. De todos los efectos secundarios, los más característicos son efectos extrapiramidales (efectos EEP) que son síntomas motores como enlentecimiento, rigidez, temblor, posturas anormales por contracciones musculares, o incapacidad para permanecer quietos en un sitio. Para tratar estos síntomas o corregirlos se utilizan unos medicamentos antiEEP; los más conocidos son el Akinetón y el Artane. Estos fármacos correctores se pueden dar junto al tratamiento para evitar que aparezcan efectos secundarios, o bien comenzar a darlos cuando hayan aparecido los mismos. Es muy importante tener en cuenta el grado de sensibilidad de cada paciente. Hay personas muy sensibles que, con tratamiento en bajas dosis, pueden tener efectos secundarios y será muy importante tenerlo en cuenta para en caso de iniciar nuevos tratamientos, utilizar los correctores desde el inicio del tratamiento.

72. ¿Las personas ancianas pueden tomar estos medicamentos? Los ancianos constituyen el grupo de edad que más medicamentos consume y, por la existencia de múltiples patologías, aumenta el riesgo de que los distintos medicamentos se relacionen entre sí y provoquen reacciones peligrosas, o se incrementen los efectos adversos. 76

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En las personas de edad avanzada se producen cambios en el organismo que modifican el efecto de los medicamentos: disminuyen el agua corporal, el riego sanguíneo, y el hígado enlentece su funcionamiento. Estos factores los hacen más sensibles a la medicación, e incrementan la posibilidad de que aparezcan más efectos secundarios que en los jóvenes. Los fármacos que se utilizan en la esquizofrenia son a menudo prescritos en los ancianos, a veces más por necesidades de la familia y de las instituciones que les albergan que de los propios pacientes. Se calcula en casi un 40% los ancianos en instituciones que reciben este tipo de tratamiento. Estos medicamentos son utilizados principalmente para resolver problemas de ansiedad, insomnio o trastornos de comportamiento. Cuando haya que utilizar estos fármacos en ancianos, habrá que reducir las dosis a menos de la mitad, procurar utilizar un único antipsicótico, evitar aquellos que bajen la tensión, que afecten al corazón o que provoquen retención de líquidos, como son los sedativos de baja potencia. Aunque exista el riesgo de ver incrementados los efectos como rigidez, temblor, o enganches musculares, es preferible utilizar fármacos incisivos o emplear los nuevos antipsicóticos. Un factor añadido a tener en cuenta es que la sedación puede facilitar caídas con graves consecuencias. La utilización conjunta de fármacos correctores de efectos secundarios no debe hacerse en los ancianos por los riesgos que conllevan: retención de orina, estreñimiento o cuadros confusionales. Guía Psicoeducativa

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73. ¿Cuándo se deben utilizar fármacos correctores? Uno de los efectos secundarios no deseados de los antipsicóticos es la aparición de efectos extrapiramidales (E.E.P.). Para evitar estos efectos se utiliza medicación correctora; fármacos de este tipo son el Akinetón y el Artane. Hay psiquiatras partidarios de darlos de forma preventiva al inicio del tratamiento, conjuntamente con el neuroléptico elegido, y otros, partidarios de no utilizar estos medicamentos si no aparecen los efectos secundarios. Hoy en día se dispone de tratamientos eficaces que provocan muy pocos E.E.P y que hacen innecesaria la utilización de medicación correctora. También la aplicación de tratamientos con dosis bajas, lo que se conoce como dosis mínima eficaz, disminuye considerablemente el riesgo de aparición de E.E.P. La medicación correctora anti E.E.P. tiene sus propios efectos secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria cuadros confusionales o modificaciones del ritmo cardiaco, así como disminución del efecto de la propia medicación antipsicótica, al reducir su absorción. Una pauta razonable y generalmente aceptada consistiría en utilizar de inicio esta medicación, sólo cuando utilicemos 78

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neurolépticos que produzcan con frecuencia E.E.P. o cuando la persona que los va a tomar tenga predisposición a padecerlos, al haberlos sufrido anteriormente con ese fármaco. La utilización de los antipsicóticos implica avisar al paciente y familia del riesgo de aparición de efectos extrapiramidales. Estos son muy llamativos y desaparecen rápidamente con la utilización de correctores por vía intramuscular o endovenosa. No debemos utilizar estos medicamentos correctores cuando el paciente tenga problemas prostáticos, ileo paralítico, o tensión ocular en glaucoma de ángulo cerrado; tampoco es aconsejable utilizarlos en personas ancianas, dado que provocan deterioro cognitivo.

74. ¿Puede la familia dar medicación a escondidas del paciente? Todos y cada uno de los medicamentos que el paciente deba tomar, así como el número de tomas diarias de los mismos y las dosis, deberán ser siempre ordenados por su médico, el cual se encargará de controlar el efecto de esta medicación mediante controles periódicos y también de explicar a la familia y al paciente los efectos esperados, así como los efectos no deseados que puedan aparecer con su toma. La familia no alterará estas normas sin la previa consulta con el médico que las haya prescrito o, si éste no estuviera disponible, con otro profesional. Guía Psicoeducativa

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Queda claro que la familia no interrumpirá la medicación por su cuenta o modificará dosis sin previa consulta, a no ser por causas graves, que comunicará a su médico. En caso de que el paciente no quiera tomar la medicación ordenada, la familia comunicará esta situación a su médico y de forma conjunta decidirán como solucionar el problema. Plantearse familia y médico la posibilidad de dar medicación al paciente, sin que éste se entere, es una alternativa que tiene su riesgo el cual habrá que valorar; llevarlo a cabo dependerá de la situación clínica y las características del paciente. Un enfermo receloso con un trastorno paranoide puede responder de forma agresiva e implicar a la familia, si descubre que se le está poniendo algo extraño en la comida; en general es una medida no exenta de peligro y que sólo deberá tomarse en circunstancias extremas.

75. ¿En qué consiste el entrenamiento en habilidades sociales? La esquizofrenia, dada la gravedad de su clínica y la duración de la misma, no sólo provoca ésta, sino también discapacidad y pérdida importante de habilidades interpersonales y sociales. Esto se ha hecho evidente con el proceso de vaciamiento de hospitales psiquiátricos y la vuelta a la comunidad de una gran parte de las personas que estaban internadas, muchos de ellos esquizofrénicos. El tratamiento global intenta reducir el ambiente estresante 80

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del paciente mediante entornos protectores y educativos para él y su familia. La estrategia de disminuir la vulnerabilidad incluye el tratamiento farmacológico, la mejora en habilidades sociales y en las redes sociales de que dispone. El entrenamiento en habilidades sociales es una terapia educativa que tiene como fin la integración del paciente en la comunidad. Se han empleado muchas estrategias para conseguir este fin; en general se busca que el paciente ensaye interacciones personales y sociales que le resulten estresantes, y que reciba apoyo y gratificación cuando consiga comportamientos adecuados. Se ensayan todo tipo de comportamientos sociales, dependiendo del grado de déficit que cada paciente arrastre, partiendo de módulos muy elementales como mantener contacto visual, expresar sonrisa, formular preguntas, saludar o tener un tono de voz adecuado. Las áreas de comportamiento que más se desarrollan son; manejo de la medicación, higiene personal y autocuidados, manejo de recursos y dinero, ocio y actividades de recreo, preparación básica de comidas, habilidades en llamadas y conversación, manejo de electrodomésticos y todo aquello que favorezca una mejora en su actividad habitual. Programas como el de la terapia integrada, en el que se trabaja de forma conjunta con la dificultad de dirigir procesos como Guía Psicoeducativa

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la atención o concentración, la percepción, la comunicación verbal, habilidades sociales y resolución de problemas interpersonales unido a un tratamiento farmacológico adecuado y el trabajo con las familias, marcan el camino a seguir en la lucha contra la cronificación. Algo que se plantea en la actualidad es que el futuro del funcionamiento social de una persona que padece esquizofrenia viene condicionado más por el funcionamiento social y las habilidades sociales anteriores a padecer la enfermedad, que por los síntomas de ésta o el tiempo de hospitalización.

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Autor: Carlo Zinelli

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V. ¿QUÉ HACER CUANDO...?

76. ¿Qué hacer si se niega a tomar la medicación? El no tomar la medicación prescrita es la principal causa de recaída, de ahí lo importante del papel de la familia en favorecer dicha toma. Partimos de algo muy conocido, y es que una gran parte de los problemas se resuelven cuando la relación que se mantiene con el paciente es una buena relación, se le escucha con atención, se busca intentar ponerse en su lugar, se acepta que es una enfermedad que él no busca ni desea y que tampoco puede evitar. Los síntomas que tiene, sus voces, sus raras ideas, las vive como reales y por lo tanto hay que respetarlas, ofreciéndole cariño y comprensión, intentando evitar la crítica, la brusquedad, todo lo que produzca aún mayor tensión. Cuando todo esto se consigue, habrá que insistir en el valor de la medicación, explicarle para qué se pone, hacer positivo su efecto en cuanto darle mayor calidad de vida, permitirle mas libertad, razonarle sus efectos secundarios y hacerle ver que le ayudaremos para que estos sean los mínimos. En el grupo familiar es importante que la relación sea la meGuía Psicoeducativa

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jor posible; si el paciente se niega a tomar medicación o las dosis recomendadas, primero intentar convencerle de lo necesario que es tomarla, si esto no se consigue intentar conocer los motivos de esa negación para poder informar al terapeuta de sus razones. El terapeuta analizará con el paciente los motivos de su negación intentando corregir los mismos y si no es posible, buscará posibles alternativas, como puede ser la utilización de neurolépticos depot o modificar el tratamiento que llevaba. Es importante que el paciente conozca, que el abandono de la medicación es el principal factor de aparición de recaídas. En caso de no aceptar ninguna solución de las propuestas, si la situación es grave, en ocasiones se tomarán decisiones al margen de la opinión del enfermo, siempre explicando los motivos que conducen a tomar esa medida. Parece muy necesario que, una vez solucionada la crisis, doblemos los esfuerzos por intentar que el paciente entienda nuestra actuación y el porqué de la misma, para recuperar un estilo de relación basado en la confianza.

77. ¿Qué hacer si se niega a que lo visiten? Es muy difícil dar pautas de actuación generales cuando cada situación es distinta; no es lo mismo rechazar ir al médico la primera vez que el paciente comienza con síntomas raros y comportamientos no habituales que nos llaman la atención, que cuando ha sido visitado en numerosas ocasiones.

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Los motivos por los cuales un paciente no quiere acudir, pueden ser muy diversos, en unos casos, por su propia enfermedad, oye voces que le dicen que no vaya, en otros porque no está contento con la relación con el terapeuta, la medicación que recibe le produce serios inconvenientes, o relaciona la visita con la posibilidad de que le ingresen; muchos se sienten sanos y no tienen porqué ser visitados ni controlados por nadie. De forma que el motivo por el cual no quiere ir es muy importante para saber como actuar con él y que se mantenga una buena relación, esencial para que nos diga las razones por las cuales no quiere acudir a la visita. De nuevo el tema para la familia será una preocupación al pensar que por no querer ser visitado, aparecerá una recaída con los serios problemas que eso representa para la convivencia del núcleo familiar. Es muy importante intentar guardar la serenidad, no incrementar la hostilidad o las amenazas hacia el paciente, llamar al terapeuta y explicarle la situación aportando el mayor número de datos con respecto a lo sucedido y las posibles causas que han llevado al paciente a tomar esa decisión y juntos, familia y terapeuta, buscar fórmulas de solución para cada caso y cada situación. Puede ocurrir que aparezca una crisis por vez primera en una persona que nunca ha estado en tratamiento y que las propias características de la crisis y su gravedad hagan necesarias una intervención inmediata; en caso de que aparezca un riesgo grave Guía Psicoeducativa

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para la integridad de las personas que conviven con el enfermo o para él mismo y que se niegue a recibir ningún tipo de ayuda, se deberá solicitar la asistencia domiciliaria del médico de urgencia, el cual examinada la situación, podrá solicitar una ambulancia para su traslado a un servicio de urgencia, donde valoren la necesidad de internamiento, es decir, lo mismo que haríamos si se tratara de una urgencia médica

78. ¿Qué hacer cuando dice que oye voces? Cuando el paciente dice oír voces, que ninguno de los que estamos a su alrededor oímos, hablamos de alucinaciones de tipo auditivo. El paciente puede tener alucinaciones visuales o sentir en su cuerpo como si alguien le tocara, o notar gustos u olores extraños; no obstante las más frecuentes son las auditivas. El fenómeno de la audición es complejo. Los estímulos del mundo exterior son recogidos por el oido y se transforman en señales que llegan al cerebro, este órgano les da sentido a partir de la experiencia, y las carga de afectividad o de odio, las hace entrañables o desagradables de acuerdo a la propia afectividad del individuo. Cuando éste vive un mundo hostil muchas de las voces parecerán que encierran una amenaza. Cuando el enfermo oye voces siempre debemos considerar que, aunque para nosotros esas voces no existan, el paciente las oye, para él son voces reales y por lo tanto habrá que respetar y admitir que él, pero solo él, oye las voces. 88

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Nunca, por temor o por no llevarle la contra, decirle que también nosotros oímos, vemos o sentimos lo que él oye, ve o siente. Tampoco debemos tacharle de mentiroso, o insistirle en que esas voces no existen, que todo lo que ocurre son tonterías. Hay que respetar su realidad, como también intentar que el paciente respete la nuestra. Es importante que pueda contarnos su experiencia, sabiendo que se va a respetar lo que nos diga, que estamos interesados en lo que le ocurre, aunque muchas de las cosas que le pasan no sepamos explicarlas. Conocer el contenido de esas voces y como le repercuten, es fundamental para poder entender mejor su comportamiento. Es necesario comprender, que las voces, como las visiones de cosas inexistentes, los sabores y los olores, forman parte no sólo de un trastorno de la percepción, del oído o de la vista, sino que lo que se ve, oye, huele o siente, tiene que ver con el estado emocional y la capacidad del cerebro de dar sentido a lo que nuestros ojos u oídos perciben. Todos hemos notado picor y nos hemos rascado la cabeza cuando alguien ha hablado de la existencia de piojos o, en caso de situaciones de temor, nos ha parecido ver sombras u oír pasos a nuestro alrededor. La situación emocional del paciente es en muchos casos, una situación de extrañabilidad, de temor hacia el mundo que le rodea y eso puede facilitar el que tengan este tipo de trastorno.

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79. ¿Qué hacer si dice que le queremos envenenar? Los esquizofrénicos pueden tener ideas que resultan irreales para el resto de las personas, que no entienden y que, sin embargo, para el paciente son reales y le hacen comportarse de acuerdo a ellas. Pensemos que el esquizofrénico vive en un mundo, al principio ajeno, poco familiar, las cosas le son extrañas, el comportamiento de las personas incomprensible y en muchas ocasiones amenazante. En esta situación, el esquizofrénico busca claves que le expliquen lo que ocurre a su alrededor y cómo moverse en ese mundo. Necesita reconstruir una realidad y lo hace pensando que hay algo que se le esconde y que él debe descubrir; cuando ésto ocurre, acontecimientos casuales, comentarios o palabras que oye, un alimento que le sabe de forma rara, le sirven de explicación; son un mensaje claro que explica lo que está ocurriendo, irá atando cabos y comenzará a dar sentido a las cosas, a entender su propia extrañabilidad y así comenzará el delirio. Es su realidad y nadie le va a convencer de lo contrario; si lo intentan es porque también participan en la trama de los que quieren perjudicarle. El paciente puede pensar que hay una conspiración en contra suya, que la gente se refiere a él y en este caso que se le quiere hacer daño o envenenar, y por mucho que se le intente convencer o demostrar que esas ideas no son ciertas, que se le quiere y que nadie desea hacerle daño o mucho menos envenenarle, él dejará de comer o seleccionará su comida para evitar que se haga realidad lo que ya sabe. 90

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Lo que debemos hacer es escuchar con atención lo que nos dice, hacerle ver que comprendemos que, pensando eso, esté asustado, que respetamos su realidad, pero que esa realidad no es la nuestra, que queremos ayudarle, que no deseamos para él ningún mal. No debemos empeñarnos en sacarle de su error o generar en él sentimientos de culpa por pensar eso de nosotros. Debemos intentar que nuestro mensaje sea claro, sin que parezca que no le creemos o hacemos burla de sus pensamientos. Es importante evitar comentarios con otras personas o cuchicheos, hay que tener en cuenta que el paciente, es una persona hipersensible, en estado de alerta ante el temor de que le ocurra algo.

80. ¿Qué hacer si pregunta cosas que no entendemos? El mundo del esquizofrénico es un mundo extraño para él, los acontecimientos no son previsibles, pueden aparecer alucinaciones, delirios, la persona se defiende de este mundo necesita crear su propia realidad y lo hace desde el aislamiento. Los sueños y la fantasía comienzan a no distinguirse de la otra realidad, aparece un deseo de comunicar y de hablar con los demás pero también un temor a la propia comunicación, la persona no entiende que tipo de relación le une a los demás. Tengamos en cuenta lo complicado que es la propia realidad; una silla es un objeto, es la palabra que describe ese objeto y es algo que yo puedo imaginar, algo conceptual. Un pensamiento es algo real pero dentro de mí y no es un objeto, un sueño es algo Guía Psicoeducativa

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vivido en mi cabeza, pero no es real, entendiendo real como algo ocurrido. Para poder comunicarme debo saber si algo pertenece a la realidad interna o externa; si algo es objeto físico, pensamiento o fantasía; luego designarlo, darle la palabra adecuada que lo defina, dar una intencionalidad a lo que digo, un propósito, una finalidad. El lenguaje del esquizofrénico en ocasiones no parece comprensible, no parece tener una finalidad o intención; aparecen palabras nuevas o las frases se unen entre sí, sin que entendamos el sentido. Cuando esto ocurre, debemos intentar que el esfuerzo del paciente en comunicarnos algo sea correspondido por el esfuerzo nuestro en comprenderle, y eso significa estar atentos, comentarle que no entendemos lo que dice o su intención; hacer intentos de descifrar sus palabras, o que el paciente nos confirme o desmienta si nuestra interpretación es adecuada o no. Utilizar nosotros mensajes muy claros que dejen poca posibilidad de duda en lo que se quiere transmitir, no hacer burla de sus palabras, o retirarnos de la conversación sin una explicación de nuestro comportamiento.

81. ¿Qué hacer si se pone agresivo? En general, la agresividad del esquizofrénico, en caso de existir, hay que entenderla como una defensa hacia un ambiente vivido como amenazante y peligroso para él. Es un síntoma de su en92

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fermedad. En otras ocasiones, la agresividad es una respuesta a demandas repetidas o forzadas que el paciente no entiende debido a la falta de conciencia de enfermedad, lo que le lleva a rechazar la cita con el médico o la toma de medicación. Lo primero y más difícil en estas situaciones es mantener la calma, y que nuestra forma de dirigirnos a él no sea vivida como una amenaza; procurar evitar chillidos o descontrol de nuestros actos, dar imagen de firmeza y al mismo tiempo de sensibilidad hacia él y de nuestro deseo de ayudarle. Preguntar por qué se siente molesto u ofendido e intentar conocer el motivo de su enfado; que el paciente no se sienta acorralado, nunca realizar conductas de desafío, ni retarle a que cumpla sus amenazas. Bien al contrario hay que demostrarle que no deseamos hacerle daño y recurrir a que maneje la situación aquella persona con la cual tenga mas confianza. Tomar mínimas medidas de protección, estar siempre de frente a él, mantener una distancia de seguridad, procurar alejar objetos que puedan ser utilizados de forma peligrosa. Si la agresividad va en aumento, valorar el riesgo de la situación; la presencia de otras personas es importante aunque debe ser una la que se comunique con él y si es necesario apartarse del paciente y llamar al teléfono de emergencias cuando la situación de fuerte agresividad no es posible controlarla, o solicitar ayuda del equipo que le atiende.

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82. ¿Qué hacer si se encierra y no quiere salir? La falta de actividad puede ser un síntoma de la enfermedad o también ser debida a la sedación que puede provocar la medicación. En estos casos el paciente permanece en la cama la mayor parte del día, no sale de casa, está como ensimismado y no realiza tarea alguna. El aislamiento y la falta de actividad son síntomas de la enfermedad y, al mismo tiempo, factores que empeoran el pronóstico y la evolución de la misma. Ante esta situación debemos convencer el paciente de lo perjudicial de este tipo de comportamiento, proponer y gratificar que realicen pequeñas tareas, comenzando por limitar el número de horas que pasan acostados procurando que haya un horario de acostarse y levantarse, aunque no sea excesivamente rígido. Es importante que participe en tareas como hacer su cama, arreglar su habitación, colaborar en tareas domésticas o tener una actividad física, paseos o ejercicios de gimnasia programados. Se deberá informar al equipo que lo atiende de esta inactividad para poderle incluir en programas de movilización. Por otra parte, se deberán evitar juicios de valor como decirle que es un vago o que no quiere ponerse bien, o generar sentimiento de culpa ante la carga que representa su persona y actitud. Tampoco exigirle más de lo que pueda hacer y que la realización de tareas sea de forma progresiva. Recompensar, no sólo la 94

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tarea finalizada sino también el esfuerzo por llevarla a cabo aunque ésta no esté bien acabada.

83. ¿Qué hacer si aparecen síntomas extrapiramidales? Por parte del terapeuta, lo más importante será prevenir el que estos efectos indeseables no ocurran; para ello el psiquiatra deberá tener en cuenta factores personales, como la aparición anterior en el paciente de este tipo de efectos o el medicamento a elegir, ya hemos hablado que los fármacos de mayor potencia provocan más síntomas motores. Los neurolépticos denominados atípicos provocan pocos síntomas secundarios motores. Si utilizamos medicamentos típicos debemos hacerlo en dosis bajas lo que contribuye a producir menos efectos secundarios. Veamos a continuación los síntomas motores no deseados y como se pueden evitar, a estos efectos se les denomina en psiquiatría, efectos extrapiramidales o EEP. Acatisia. Consiste en una sensación de intranquilidad interna que impide a los pacientes permanecer quietos, el paciente se mueve de un lado a otro, popularmente se describe como “culo de mal asiento”. De todos los efectos no deseados, quizás éste es el de más difícil manejo, lo mejor sería la reducción de la dosis que el paGuía Psicoeducativa

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ciente toma; de no ser posible se ha probado con varios tipos de medicamentos como betabloqueantes (Sumial) benzodiazepinas, (Valium) o fármacos anti-EEP.(Akinetón, Artane). Parkinsonismo. Se llama así porque presenta un gran parecido con los síntomas que aparecen en la enfermedad de Parkinson, como son: falta de expresión en la cara, rigidez, enlentecimiento de los movimientos o temblor de reposo con movimientos de balanceo. Este tipo de síntomas responde bien a la administración de los llamados fármacos anti-EEP. Distonías. Es un síntoma caracterizado por la aparición de posturas impuestas, producidas por contracciones musculares involuntarias. Las más frecuentes son: giro del cuello como una tortícolis, engrosamiento o salida de la lengua fuera de la boca o irse los ojos hacia arriba. Estos síntomas que son los primeros en aparecer, son muy aparatosos pero totalmente inofensivos y se reducen de forma inmediata con medicación anti-EEP.

84. ¿Qué hacer si se marea, tiene la boca seca, estreñimiento, o aumento de peso? El uso de los antipsicóticos, o medicamentos que actúan contra la esquizofrenia, provoca también la aparición en ocasiones de 96

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efectos secundarios, distintos a los motores: Sedación. El efecto secundario más frecuente y característico de los fármacos de baja potencia. En pacientes agitados o con problemas de insomnio puede ser un efecto buscado y beneficioso; cuando esto no es así y aparece somnolencia durante el día, se debe reducir la dosis o acumularla en la toma de la noche y, si ésto no da resultado, cambiar a otro medicamento más incisivo o que no lo produzca. Hipotensión. Estos fármacos, sobre todo los de baja potencia, pueden provocarla, más frecuentemente en ancianos y personas que toman diuréticos. Estos pacientes notan como se marean en el momento de incorporarse. El pasar de la posición tumbada a la vertical equivale a una hemorragia de casi medio litro de sangre que pasa hacia los pies, se necesita que la respuesta del organismo y del sistema vascular compense esta situación, cosa que estos medicamentos impiden. Las consecuencias pueden ser graves por la aparición de caídas. Se debe recomendar que las incorporaciones no se hagan de forma brusca y al levantarse de la cama lo hagan lentamente, que preferiblemente se siente en el borde con las rodillas flexionadas durante un par de minutos antes de levantarse. Efectos anticolinérgicos. Fundamentalmente sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria. Son importantes en las personas mayores y enfermos prostáticos, y pueden además incrementar el deterioro de memoria o de lucidez de estas personas. Guía Psicoeducativa

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Lo provocan más los medicamentos de poca potencia y, cuando ocurre, se debe reducir la dosis lentamente o cambiar el neuroléptico por otro con menos capacidad de producirlos. La sequedad de boca se puede mejorar mediante chicles sin azúcar, o moviendo en la boca una pepita de ciruela o aceituna que incremente la salivación. Las dietas con alto contenido de fibra y el aumento de consumo de líquidos pueden mejorar el estreñimiento. Ganancia de peso. Las personas que toman estos medicamentos deben ser advertidas de la posibilidad de esta ganancia, y recibir consejos con respecto a una dieta baja en calorías y un incremento de la actividad física. Con frecuencia, la ganancia de peso no lo provoca la medicación sino la falta de ejercicio o la ansiedad que puede generar un incremento de la comida consumida. Otros efectos menos frecuentes que pueden aparecer son; pérdida del periodo o salida de leche por el pecho en la mujer, sensibilidad a la luz, pérdida de interés por las relaciones sexuales o dificultad de conseguir el orgasmo, congestión nasal y reacciones alérgicas en la piel.

85. ¿Qué hacer para comunicarnos mejor con el paciente? Lo primero sería interesarse activamente en lo que le ocurre, informarse sobre todo lo que significa su enfermedad, los posibles 98

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tratamientos existentes y la importancia de su cumplimiento, todo ello supone implicarse como elemento terapéutico en íntimo contacto con el terapeuta y el equipo que le trata, en un modelo de asistencia compartida. Aprender a expresar sentimientos positivos, que la familia valore la parte sana del paciente. Elogiar y gratificar los pequeños avances o el esfuerzo del paciente. Aprender a realizar las peticiones de lo que deseamos de forma que el paciente reciba esta petición como algo que no le viene impuesto, que nuestras peticiones las hacemos desde nuestro cariño y amistad. Frases como, “me gustaría”, “sería de una gran ayuda”, “estaríamos encantados de que tú”, deben sustituir a otras como “debes hacer esto”, o “si no haces esto vamos a...” Cuando tengamos que manifestar nuestro malestar por un comportamiento se lo debemos expresar, pero siempre huyendo de las críticas generalizadas. Lo que manifestamos es nuestro sentimiento de tristeza o disgusto por un determinado comportamiento. Si un paciente no ha tomado la medicación que se le ha recetado se le puede decir “me preocupa que no te quieras tomar la medicación”, “me tranquilizaría si la tomaras”, “te encontrarías mejor si lo hicieras”, nunca “sabía que iba a pasar esto”, “no nos podemos fiar de ti eres un irresponsable”. Cuando se repitan posturas o conductas inadecuadas, como pueden ser conductas violentas, debemos intentar entender el porqué de estas, qué mueve al paciente a estos comportamientos, no actuar de forma precipitada; pensar el tipo de respuesta que vaGuía Psicoeducativa

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mos a dar, siendo permisivos y razonables, e intentar que el paciente entienda nuestra respuesta y nuestro malestar por estas conductas. Es conveniente con el máximo margen de tolerancia que se fijen límites al comportamiento y que él conozca por anticipado cuales son estos límites y lo que no debemos tolerar. Cuando el paciente habla con nosotros debemos dejarle hablar, escucharle y hacerlo de forma activa, mirándole cuando nos habla, expresando con gestos o haciendo preguntas sobre lo que nos dice, que note nuestro interés en recibir su mensaje y en comunicarnos con él. Cuando le hablemos, que sea con frases sencillas, mensajes claros; pensemos que el paciente tiene una dificultad en procesar la información y mantener su atención. Interesarnos por cuanto hace, evitando si es posible su aislamiento, aunque de forma ocasional puede desear aislarse, para protegerse de situaciones que vive como estresantes y ante las cuales no sabe como actuar o tiene miedo a perder el control. Invitarle a participar y compartir actividades nuestras, no como algo impuesto sino como algo que nos alegra. Siempre parece conveniente la existencia de un aliado, alguien del grupo familiar que tenga una mejor relación con el paciente, que actúe abiertamente como su defensor, que defienda sus intereses y que en un momento de crisis por la confianza generada, pueda intervenir directamente solicitándole que admita cosas que no desea, como puede ser la toma de una medicación, el acudir a la visita o aceptar un internamiento.

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Autor: Carlo Zinelli

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VI. INTERNAMIENTO Y CUESTIONES LEGALES

86. ¿Cuándo debemos llevarle a un servicio de urgencias? Es importante que la familia mantenga una relación de respeto y ayuda hacia el paciente y también una relación de confianza con el terapeuta. Cuando se advierte un cambio en el paciente que nos haga suponer la aparición de una recaída, se deberá evitar la crítica y hostilidad hacia él, disminuir la presión ambiental, facilitar que tome la medicación si ha dejado de tomarla, positivizando ésta, ofreciéndosela como algo que puede aliviar su malestar, disminuir su tensión y su nerviosismo, reducir el miedo y recuperar el sueño. Lo antes posible comunicar la situación al terapeuta para que éste la valore y ofrezca una respuesta a la misma. En ocasiones el paciente se puede volver agresivo o violento y no ser posible la convivencia con él sin asumir un fuerte riesgo. Debemos pensar que es el paciente el que está asustado y temeroso en la mayor parte de las ocasiones, por eso lo importante será Guía Psicoeducativa

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mantener la calma, y si esto es posible intentar tranquilizarlo sin que vea en nosotros un potencial enemigo. Si no hay una persona que pueda asumir este papel, habrá que valorar la situación con los equipos de salud mental; si estos conocen al paciente pueden intentar asistirle en su propio domicilio si aquél se niega a acudir al centro y si se hace imprescindible habrá que forzar el ingreso. En general, hay que pensar que el ingreso no voluntario supone el último recurso cuando han fallado todos los anteriores; supone aislar al paciente y en muchos casos romper una relación de confianza que posteriormente habrá que intentar recuperar. En principio estará indicado el internamiento cuando la convivencia con el paciente sea imposible por su comportamiento, cuando haya un riesgo para su vida porque el pánico que se apodere de él le haga ver el suicidio como una solución aceptable, o cuando, estando con síntomas graves, se niegue a todo tipo de tratamiento y sea imposible convencerle de la importancia del mismo.

87. ¿Qué hacer si el paciente se niega a ingresar? La legislación actual en materia de internamiento dice: “El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que por razones de urgencia hiciesen necesaria la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al juez y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. El juez, tras 104

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examinar a la persona y oír el dictamen del facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos previstos en el artículo 203. Existen varios tipos de internamientos posibles. Voluntario. Es aquel aceptado por la persona que va a ingresar. En general, esto permite que tras ser valorado por su terapeuta, el paciente acuda a la Unidad de internamiento o al Servicio de urgencia del Hospital con el informe clínico de internamiento, o habiéndose comunicado a la unidad por parte del equipo de Salud mental que se va a producir dicho ingreso. Puede ocurrir que, si se trata de una urgencia fuera de horas laborables del equipo de Salud Mental, el paciente acepte acudir al servicio de urgencias en donde el psiquiatra de guardia valorará la conveniencia de su internamiento. Este tipo de ingreso en el que el propio paciente firma su voluntariedad para ser ingresado, supone que puede en cualquier momento solicitar el alta voluntaria del Hospital y por lo tanto salir del mismo. Sólo en caso de que el paciente durante su estancia sufra una crisis que anule su libertad de obrar, el médico o el equipo que le atiende puede retenerle en el centro, debiendo comunicar al juez ésta decisión en el plazo de 24 horas. Involuntario. El paciente se niega a ser ingresado, haciendo inútiles todos los intentos de la familia y del equipo por convenGuía Psicoeducativa

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cerle, por lo que la única solución posible es realizar el ingreso contra su voluntad. Existen aquí dos formas de ingreso involuntario: Urgente. Se produce cuando no es posible aplazar el internamiento, por la necesidad inmediata de llevarse a cabo. En este caso no se hace necesaria la intervención del juez que autorice el internamiento, si bien debe informarse del mismo en las primeras 24 horas. No urgente. Este tipo de ingreso no deseado por el paciente, debe realizarse con la autorización judicial. Hay que recalcar que dicha autorización permite el ingreso, pero no obliga a él; esto quiere decir que una vez autorizado puede ser rechazado dicho ingreso por los servicios médicos si éstos no lo consideran oportuno. Puede existir la orden judicial de internamiento, que obliga al mismo, pero ésta debe venir por la vía penal con la existencia de un delito anterior. Los problemas se plantean, no tanto con la orden de internamiento, sino con el acto del traslado. Por una parte los servicios sanitarios no pueden ni siquiera entrar en el domicilio si el paciente se niega y mucho menos recurrir a sedarle o inmovilizarle en caso de fuerte agresividad; por otra, las fuerzas de seguridad manifiestan en muchas ocasiones que de no existir un delito, no pueden intervenir por lo que habrá que reclamar al juzgado la actuación de la policía o al menos el que ésta esté presente por si fuera necesario su intervención. 106

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En caso de extrema urgencia y sin necesidad de la intervención judicial, se puede y debe intentar su internamiento aunque para llevarlo a cabo se deba entrar en su domicilio sin autorización o sean necesarias medidas de contención, pudiendo el médico si fuera necesario requerir la intervención de las fuerzas de orden público, las cuales tienen la obligación de cooperar. Posteriormente se dará cuenta al juez de las actuaciones realizadas como salvaguarda de los derechos del paciente. Lo ideal es que no sean necesarios los ingresos, que siempre son procesos traumáticos para la persona, y si fueran necesarios recurrir por todos los medios a que el paciente lo acepte como un mal menor, que se va a utilizar en el más corto tiempo posible y sin perder el contacto con la familia, ni tampoco con el terapeuta habitual que deberá estar informado de cómo transcurre el mismo. Se le debe hacer ver la necesidad y conveniencia del internamiento, que su ingreso no es algo que nadie desee, pero que la situación por su gravedad no se puede mantener. Se puede negociar con el paciente, si el cuadro lo permite y el terapeuta está de acuerdo, un último intento de mejorar la situación, que acepte el tratamiento que requiera y solo si la evolución no es buena recurrir al internamiento; ésto en ocasiones con personas que se niegan a ser tratadas da resultado y podemos evitar su ingreso. Cada persona es un mundo muy diverso y habrá que valorar en cada caso cual es el mejor camino a seguir, de ahí lo importante de una buena relación entre la familia y el equipo.

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88. ¿Los pacientes están mejor ingresados? El paciente esquizofrénico sólo requerirá internamiento cuando la gravedad de los síntomas genere riesgo para su vida, o dificulte de forma grave la convivencia, con riesgo para la vida de quienes le rodean. Hasta la introducción de los neurolépticos los pacientes pasaban su vida en los manicomios. En la actualidad, la gran mayoría viven en la comunidad y se ha reducido mucho el tiempo de internamiento, cuando éste se hace necesario en las unidades de Psiquiatría de los Hospitales generales. Estas tienen como prioridad facilitar el rápido retorno a una situación clínica que permita la continuidad de cuidados fuera del Hospital, de forma que el periodo de internamiento no rompa su ritmo de vida habitual. Sería importante conseguir otras estructuras intermedias que permitan buscar soluciones adecuadas para aquellos pacientes que, por su situación clínica no puedan mantenerse en su domicilio y excedan las posibilidades de una unidad de corta estancia.

89. ¿Qué es un Hospital de día? Un hospital de día es uno de los recursos intermedios entre la Unidad de hospitalización y la Unidad de salud mental. Este recurso está diseñado para acoger pacientes que no necesitan estar en una unidad cerrada hospitalaria, pero con necesidades de tratamiento que no pueden ser resueltas en la Unidad de salud mental 108

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y mucho menos en el domicilio familiar o núcleo de convivencia del paciente. Es una unidad que permite mantener al paciente en la comunidad y que, tras el tratamiento en el centro, le permite volver a su hogar por la noche, sin la exclusión que supone el internamiento hospitalario y manteniendo los lazos de unión con la familia.

90. ¿Qué son las llamadas unidades intermedias? La política de cierre de hospitales y la salida del paciente hacia la comunidad, ha permitido una mayor reinserción social e ir acabando con el estigma del loco ingresado por su potencial peligro en hospitales, muchos de ellos realmente almacenes para personas, pero no ha ido acompañada de algo tan necesario como centros intermedios y servicios ambulatorios. Estos permitirían a los pacientes mantenerse en la comunidad, sin sobrecargar a las familias o generar locos ambulantes fuera de cualquier dispositivo asistencial. Como unidades intermedias entendemos todos aquellos dispositivos asistenciales que se encuentran a medio camino entre el hogar familiar y el hospital psiquiátrico. Dentro de estos dispositivos habrá algunos estrictamente sanitarios como puede ser: Unidad de Salud Mental, que viene a ser el eje del tratamiento de estos pacientes y el centro desde donde se coordina la ubicación de cada caso. Se trata de una unidad en donde trabajan psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales y desde donde se planifica la asistencia. Guía Psicoeducativa

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Unidad de hospitalización en los hospitales generales, lugar donde se ingresa al paciente en caso de necesitarlo y que cubre lo que es la situación aguda de la enfermedad, en continua relación con la Unidad de Salud Mental del área. Se trata de una unidad de corta estancia. Unidad de internamiento de media estancia, que cubrirá la atención de aquellas personas que mantienen clínica permanente y que por esta situación no pueden permanecer en su domicilio, ni ocupar una cama en la unidad de agudos. Hospital de día, como dispositivo intermedio entre la unidad de hospitalización breve y el domicilio familiar, para pacientes que necesitan cuidados especiales que no pueden ser realizados en su domicilio y cuya situación clínica les permite volver a su casa por las noches, por lo que se mantiene el vínculo con la familia con quien también pasan fines de semana y vacaciones. Otros dispositivos son residenciales como: Pisos tutelados que acogen a pacientes crónicos que no tienen familia, o ésta no quiere hacerse cargo de ellos; en estos pisos hay personal sanitario que convive en todo momento con el paciente, o lo hace de forma parcial. Familias de acogida, se trata de familias previamente seleccionadas que se hacen cargo temporal o definitivamente de un paciente intentando y que éste se integre dentro de una dinámica familiar normalizada. 110

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Residencias, que pueden ser de tipo privado o público y que son supervisadas por la administración y también por el equipo encargado de llevar el seguimiento del paciente. Otros recursos son de tipo rehabilitador y entre estos encontramos Clubes terapéuticos o centros de día que son sitios de encuentro muchas veces gestionados por los propios enfermos o por asociaciones que permiten tener actividades de entretenimiento y comunicación Talleres protegidos, que facilitan a personas que no están en condiciones de afrontar un trabajo competitivo, una actividad diaria con menos presión laboral y con tareas sencillas dentro de un ambiente estructurado y terapéutico Empresas cooperativas, que abarcan desde las no lucrativas, hasta aquellas que pertenecen o están manejadas por los mismos pacientes o con contratos con la administración, realizando servicios para ésta como limpieza o mantenimiento de jardines. Centros de rehabilitación psicosocial, en donde se intenta rehabilitar y entrenar a estos pacientes en la recuperación de la atención, percepción, memoria, comunicación, adquisición de habilidades sociales, resolución de problemas, autonomía personal, relación con el núcleo familiar, compromiso con el tratamiento y control del mismo, talleres de plástica, programas de búsqueda de trabajo, todo ello supervisado por personal asistencial. Guía Psicoeducativa

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91. ¿Los esquizofrénicos son responsables de sus actos? La frecuencia de delitos en pacientes esquizofrénicos no es elevada, más si tenemos en cuenta, las alteraciones tan graves en el pensamiento que presentan. El término imputable es utilizado en derecho para determinar la responsabilidad de una persona en un delito, de forma que para que una persona sea imputable del delito cometido deben existir dos factores: la inteligencia, es decir que la persona sepa lo que hace, y la voluntad, que desee realizar el acto y lo haga libremente. Persona no imputable es aquella que no es consciente del acto que realiza. Cuando el delito se comete en plena fase de actividad esquizofrénica, no hay imputabilidad, por lo que no puede ser sometido a pena. En otros casos la imputabilidad podrá ser parcial, si la enajenación no es completa, como puede ocurrir si existe un deterioro, pero no un brote de actividad psicótica; en estos casos servirá como atenuante reduciendo la condena. Para establecer una situación u otra, el juez solicitará la presencia de psiquiatras que emitirán informe. Tradicionalmente se ha establecido una relación entre cuadros graves como este de la esquizofrenia y no imputabilidad de quien la padece, como si todos y cada uno de los comportamientos pasados, presentes y futuros de estas personas fueran fruto de su patología, convirtiendo cada conducta de aquel, en conducta patológica, no libre, no intencionada. 112

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En la actualidad tras la revisión del código penal del año 95, la posible no responsabilidad no se une al diagnóstico existente, sino a la situación mental en el momento de cometerse el delito

92. ¿Los esquizofrénicos pueden casarse? La capacidad para contraer matrimonio exige por parte de las personas que se van a casar, la capacidad de consentimiento y en uno de los artículos del código civil dice: “Si alguno de los contrayentes estuviera afectado por deficiencias o anomalías psíquicas, se exigirá dictamen médico sobre su aptitud para prestar consentimiento”. Lo anterior indica que un esquizofrénico en fase activa no tiene la capacidad de consentimiento que se exige. En otra fase de la enfermedad el tema puede ser más discutible y podrá recurrirse al dictamen del perito.

93. ¿Deben hacer el Servicio militar? En el reglamento del Servicio militar que aparece regulado por Real Decreto y en el que figuran las normas para la determinación de aptitud psicofísica, en su apartado de Neuropsiquiatría, en lo concerniente a la esquizofrenia, se contempla la exclusión de la obligación de realizar el Servicio militar, por lo que no habrá que incorporarse a filas, si bien es cierto que textualmente dice Guía Psicoeducativa

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esquizofrenia grave. Mientras que al referirse a psicosis esquizofrénicas atípicas o no graves les otorga un coeficiente 4 y teóricamente podrían ser incorporados, una vez vistos los informes psiquiátricos y pasado tribunal médico. Cada región militar, tiene el correspondiente hospital militar y allí radica el tribunal médico militar regional, que es quien decide la aptitud o no del personal militar para el servicio de armas. De no estar de acuerdo con el fallo, se puede realizar recurso a otro tribunal superior.

94. ¿Tienen derecho, si nunca han trabajado, a recibir prestaciones económicas? Existen lo que se denominan pensiones no contributivas, que se dan a aquellas personas que no han trabajado nunca, o no tienen el periodo mínimo cotizado a la Seguridad Social, careciendo de unos ingresos mínimos establecidos por ley. Para que una persona de estas características tenga derecho a ese tipo de ayudas debe cumplir estos requisitos: a.- Valoración de su enfermedad realizada por el Centro de Orientación y Diagnóstico y que la comisión determine un grado de incapacidad superior al 65%, ya que un grado inferior a ese no da derecho a percibir ninguna ayuda de este tipo.

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b.- Que la suma de los ingresos totales de la unidad familiar, no supere un tope máximo calculado según el número de miembros que la compone, este tope se revisa cada año. c.- Habrá que justificar con el certificado de empadronamiento la residencia, así como situación laboral de los miembros de la familia o existencia de propiedades de los mismos. Cuando la persona tiene más de 65 años, y ha residido los dos últimos en territorio nacional, y al menos otros ocho años entre los 16 y la edad de petición, si carece de rentas o ingresos suficientes puede tener derecho a una pensión de jubilación no contributiva.

95. ¿Tienen derecho, si han trabajado, a recibir prestaciones económicas? Una persona que esté trabajando y que presente un trastorno esquizofrénico o cualquier otra enfermedad tendrá derecho a recibir la baja laboral y una incapacidad laboral transitoria por una duración máxima de 18 meses. Para conseguir una invalidez permanente y cobrar la correspondiente pensión necesitará varios requisitos: a.- Que el periodo de cotización o pago de la Seguridad Social, tenga un periodo mínimo de tiempo cotizado, el cual varía Guía Psicoeducativa

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con la edad de la persona, cuando esta solicita la invalidez. b.- Que haya sido declarado inválido para el trabajo por la Unidad médica de valoración de incapacidades. Existen determinados grados de invalidez en relación con el trastorno que se padece y la gravedad de este. De estos grados y la cantidad de tiempo cotizado dependerá la cuantía de la prestación

96. ¿Cómo se hace una incapacitación ? Nadie puede ser declarado incapaz sin existir una sentencia judicial que así lo afirme, por lo que, de no existir dicha sentencia, la persona mantiene todos sus derechos como ciudadano y la libertad de manejar sus bienes. Cualquier persona está capacitada para poner en conocimiento del fiscal los hechos que puedan ser causa de incapacidad de otra, cuando esta sea mayor de edad, ya que en el caso de los menores, sólo podrán solicitar la incapacidad aquellas personas que ejerzan la patria potestad. Una vez que el ministerio fiscal tiene la correspondiente denuncia, llamará a declarar al cónyuge si lo hubiera, hijos y familia directa del presunto incapaz, y una vez promovido el procedimiento por el ministerio fiscal, el juez asignado designará un defensor del presunto incapaz si éste no lo tuviere. El presunto incapaz podrá comparecer en el proceso, el juez 116

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oirá a los parientes más próximos, examinará a la persona a quien se pide la incapacitación, oirá el dictamen de un facultativo y solicitará cuantas pruebas estime oportunas; igualmente mientras dura este proceso el juez podrá adoptar las medidas que considere necesarias para la protección del presunto incapaz y de su patrimonio. Cuando se incapacita por sentencia a una persona, el juez constituirá la tutela y esta se ejercerá bajo la vigilancia del mismo, el cual, podrá exigir al tutor en cualquier momento, que informe de la situación del incapacitado y pedirle cuentas de la administración de sus bienes.

97. ¿Cómo se nombra un tutor y cuales son sus obligaciones? Para el nombramiento de tutor se preferirá, primero al cónyuge que conviviera con el incapacitado, luego a los padres o quien estos designaran en disposiciones de última voluntad, y por último al descendiente, ascendiente o hermano que el juez designara. De forma extraordinaria el juez podrá alterar el orden anterior o nombrar a quien por su buena relación con el incapacitado considere más idóneo. En general se nombrará a un único tutor salvo cuando convenga separar la tutoría de la persona de la de sus bienes, en este caso, los dos tutores son independientes en el ámbito de su competencia y cuando las decisiones conciernan a ambos, las tomaran de forma conjunta. Podrán ser tutores todas las personas que se encuentren en pleGuía Psicoeducativa

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no ejercicio de sus derechos civiles. No lo serán, por tanto, los condenados a penas privativas de libertad mientras cumplan condena; tampoco lo serán los que tuvieran enemistad manifiesta con el incapacitado, los que tuvieran conflicto de intereses o las personas con mala conducta o que no tuvieran manera de sustento conocida. El juez podrá apartar de la tutela a aquellos tutores que se comporten mal en el ejercicio de su responsabilidad o que tengan notoria ineptitud en el cargo, este apartamiento se podrá realizar a instancias del fiscal o de persona interesada, previa audiencia de la persona que venía ejercitando la tutela. La persona designada como tutora podrá excusar dicho nombramiento, cuando por razones de edad, enfermedad, profesionales o cualquier otra causa haga gravoso el desempeño de la tutela. El interesado que renuncie a dicho nombramiento deberá alegarlo en el transcurso de los 15 días siguientes al mismo. Igualmente el tutor podrá renunciar a seguir ejerciendo el cargo cuando aparezcan causas que justifiquen esta decisión, si estas causas son razonables el juez procederá al nombramiento de un nuevo tutor. Una vez nombrado tutor, este deberá hacer inventario de bienes en un plazo de 60 días a contar desde aquel en que hubiera tomado posesión de su cargo. Las obligaciones del tutor son: Procurarle alimentos, educarle si fuera menor, promover la adquisición o recuperación de la capacidad del tutelado e informar anualmente sobre la situación del mismo y su administración. 118

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El tutor necesitará autorización judicial para: internar al tutelado, vender bienes inmuebles objetos preciosos o valores mobiliarios, realizar particiones de herencia, hacer gastos extraordinarios, ceder bienes, dar o tomar dinero a préstamo. El tutor tendrá derecho a una retribución por su trabajo siempre que el patrimonio del tutelado lo permita. Corresponde al juez fijar dicha cantidad.

98. ¿Se debe incapacitar a todos los esquizofrénicos? En el artículo 200 del Código Civil en materia de tutelas se dice “Son causa de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma”, al mismo tiempo el artículo 199 dice “Nadie puede ser declarado incapaz, si no es por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley”. Para que una enfermedad mental pueda ser causa de incapacitación debe afectar al conocimiento de las cosas, al juicio de los actos que realiza y a la libertad de realizarlos; además las anomalías deben ser persistentes. Dicho lo anterior la incapacitación, es una forma de proteger al presunto incapaz contra él mismo, contra la sociedad, y contra todos aquellos que quisieran aprovecharse de él. “La guarda y protección de la persona y bienes o solo de la Guía Psicoeducativa

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persona o de los bienes se realizara mediante: Tutela, Curatela o Defensor judicial”. Lo anterior es de forma muy reducida lo que supone la ley, el acto de promover incapacitación o no de un paciente es un acto muy personal. En principio no hay que incapacitar a todas las personas diagnosticadas de esquizofrenia. La decisión, debe ser lo más ampliamente discutida si es posible, con la persona y también con la familia y analizar en cada caso ventajas y desventajas de dicho acto; hay que tener en cuenta, no sólo criterios clínicos, sino también factores como: situación económica, existencia de familia a su cargo, prodigalidad o conductas de malgastar que pongan en peligro el patrimonio, posibilidad de internamiento, existencia de bienes testamentales etc. Parece importante que la incapacidad, si se solicita, esté adaptada a cada caso y respete las capacidades que mantenga la persona, de forma que ésta pueda seguir ejerciéndolas, ya que la ley permite distintos grados de incapacidad.

99. ¿Si hacen testamento es válido? El artículo 662 del Código Civil dice “pueden testar todos aquellos a quienes la ley no se lo prohibe expresamente” y el 663 dice “están incapacitados para testar, el que habitualmente o accidentalmente no se hallare en su cabal juicio. El testamento hecho antes de la enajenación mental es válido”.

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Quiere decir, que para apreciar la capacidad de testar se atenderá al estado en que esté, en el momento de ir a realizar testamento. Si la persona con un trastorno esquizofrénico se encuentra incapacitada, legalmente no podrá testar, si lo hace carece de validez. En procesos graves como una esquizofrenia activa con notables alteraciones, se supone que existe trastorno de la capacidad de entender y querer, no podrá realizar testamento ni tan siquiera ser testigo del mismo. Si las alteraciones que en ese momento existen son menores, si la persona es capaz de darse cuenta de la repercusión de sus actos y de los motivos por los que toma esas decisiones, el testamento será válido.

100. ¿La incapacitación es para toda la vida? Ya hemos hablado anteriormente de la legislación existente respecto al proceso de incapacitación. La sentencia de incapacitación es revocable, se puede anular, dejar sin efecto y modificar, si aparecen nuevas circunstancias. Si la persona mejora de su proceso y esa mejoría se analiza como importante y consistente se debe, mediante escrito al ministerio fiscal, solicitar la revocación de la anterior sentencia, de forma que recupere su personalidad jurídica y la libertad de manejo de su persona y bienes.

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VII. NEUROLÉPTICOS

CLÁSICOS Decentan Dogmatil Eskazine Etumina Haloperidol Largactil Meleril Nemactil Orap Sinogan

NUEVOS Leponex Risperdal Zyprexa

DEPOT. Modecate Cisordinol Lonserén

Sedación + + + ++++ + ++ +++ ++ + ++++

+++ +/+

+ + +

E.E.P. +++ + +++ ++++ ++++ ++ 0 +++ ++ 0

0 0 0

+++ ++ +++ Guía Psicoeducativa

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VIII. GLOSARIO ABULIA. – Disminución de la voluntad. ACATISIA.- Intranquilidad de movimientos producida por neurolépticos. AFECTIVIDAD INADECUADA. – La afectividad que muestra es discordante con lo que expresa. ALUCINACIÓN. – Percepción sin estímulo que la provoque. ALUCINÓGENOS. – Sustancias que provocan alucinaciones. ALZHEIMER. – Enfermedad del cerebro que provoca demencia. AMBIVALENCIA. – Existencia de sentimientos opuestos. ANEURÍSMA. – Dilatación de un vaso sanguineo. ANFETAMINAS. – Sustancias que provocan euforia. ANHEDONIA. – Incapacidad para obtener placer. ANORGASMIA. – Pérdida de orgasmo. ANSIEDAD. – Respuesta de temor ante una amenaza. ANTICOLINÉRGICOS. – Medicamentos que corrigen efectos motores de los neurolépticos. ANTIPSICÓTICOS. – Medicamentos que se usan en las psicosis. APATÍA. – Dejadez, falta de vigor. ATROFIA. – Perdida o disminución de algo. AUTOREFERENCIA. – Sensación de que las personas, o cosa, se refieren a uno. BENZODIACEPINAS- BZD. – Medicamentos contra la ansiedad. BETABLOQUEANTES.- Medicamentos que disminuyen la taquicardia y el temblor. BROTE. – Inicio de agravamiento de síntomas en la esquizofrenia. CATATÓNICA. – Forma de esquizofrenia en que predominan trastornos motores. Guía Psicoeducativa

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COCAÍNA. – Droga euforizante. CONFUSIONAL. – Con la conciencia confusa, alterada, no despierta. CORRECTORES. – Medicamentos que corrigen efectos no deseados en la esquizofrenia. CORRIENTES. – Tratamiento por electrochoque, también llamada T.E.C. CRISIS OCULÓGIRAS. – Irse los ojos hacia arriba, sin poder dirigirlos. DELIRIO. – Interpretación errónea de la realidad. DELIRIUM. - Estado de agitación e incoherencia de origen tóxico o enfermedad orgánica. DEPOT. – Medicamentos cuyo efecto es de larga duración. DEPRESIÓN. – Enfermedad con afectividad disminuida. DESHIDRATACIÓN. – Pérdida importante de líquidos. DESORGANIZADA. – Una forma de esquizofrenia en que predomina la incoherencia y desorganización en el habla y conducta. DISFÓRICO. – Cuadro poco específico que precede a la recaída. DISTONÍA. – Trastorno motor producido por neurolépticos. EFECTO EXTRAPIRAMIDAL- EEP. – Conjunto de trastornos del movimiento provocados por los neurolépticos. ENGANCHE. – Forma familiar de llamar la distonía aguda. EPILEPSIA. – Enfermedad cerebral caracterizada por ataques. ESTRAÑABILIDAD. – Sensación de falta de entrañabilidad. ESTRÉS. – Situación de sobrecarga que provoca ansiedad. EXPRESIÓN EMOCIONAL. – Medida de la forma de comunicarse en las familias de esquizofrénicos. ÉXTASIS. – Droga de efecto euforizante. EYACULACIÓN. – Salida de semen. FOTOSENSIBILIDAD. – Sensibilidad incrementada a los rayos solares. HIPERVIGILANCIA. – Actitud de extrema vigilancia ante la sensación de que va a ocurrir algo. 130

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HIPNÓTICO. – Medicamento que se utiliza para facilitar el sueño. ILEO PARALÍTICO. – Parada de la función intestinal. INCOHERENCIA. – Pérdida de sentido en el lenguaje. INDIFERENCIADA. – Forma de esquizofrenia sin síntomas relevantes. INFARTO. – Pérdida de circulación sanguínea en una zona del cuerpo. INSOMNIO. – Dificultad para dormir. LSD. – Droga que provoca alucinaciones. MENOPAUSIA. – Pérdida del periodo por la edad. MESCALINA. – Droga que provoca alucinaciones. MUTISMO. – Pérdida de expresión verbal. NEUROLÉPTICO. – Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia. PARANOIDE. – Forma de esquizofrenia en que predominan delirios y alucinaciones. PARKINSON. – Enfermedad del sistema nervioso, con rigidez y temblor. PRONÓSTICO. – Juicio acerca de la gravedad y evolución de una enfermedad. PSICOSIS. – Enfermedad que provoca pérdida de la realidad. PSICÓTICO. – Paciente que sufre psicosis. RECAÍDA. – Agravamiento de los síntomas. RELAJANTE. – Medicamento que produce relajación muscular. REMISIÓN. – Disminución importante de síntomas. SEDACIÓN. – Disminución por medio de medicamentos de la excitación. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO. SNM. – Trastorno grave provocado por los neurolépticos. SÍNTOMAS NEGATIVOS. – Síntomas deficitarios por disminución de actividades normales.

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SÍNTOMAS POSITIVOS. – Síntomas no existentes en la actividad normal. TAC. – Técnica diagnóstica de radio- imagen. TAQUICARDIA. – Aceleración del ritmo cardíaco. TOLERANCIA. –Disminución de efecto con el paso del tiempo. TRANQUILIZANTES. – Medicamentos que se usan contra la ansiedad. UNIDADES INTERMEDIAS. – Dispositivos asistenciales entre el domicilio y el hospital. VERBORREA. – Hablar sin parar de forma excesiva. VESÍCULAS. – Prominencias en la piel que contienen líquido.

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Autor: Carlo Zinelli

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IX. AGRUPACIONES DE FAMILIARES DE ENFERMOS MENTALES.

CONFEDERACIÓN ESPAÑOLA DE AGRUPACIONES DE FAMILIARES Y ENFERMOS MENTALES. C/ Francisco Silvela 51-3º Dcha Tel 91 402 70 14 Fax 91 402 59 05

COMUNIDAD ANDALUZA Federación Andaluza de allegados de enfermos esquizofrénicos FANAES Tel. 95-466.33.14 SEVILLA Asociación Prosalud mental La Frontera Tel. 950-26 20 44 ALMERÍA Asociación de familiares de enfermos mentales AFEM Tel. 956-33.30.68 JEREZ DE LA FRONTERA (CÁDIZ)

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Asociación de allegados de enfermos esquizofrénicos ASAENEC Tel. 957-42.07.41 CÓRDOBA Asociación Granadina de familiares y enfermos mentales AGRAFEM-COMARES Tel. 958-26.63.03 GRANADA Asociación de familiares y allegados de enfermos esquizofrénicos AFAENES Tel. 959-24.74.10 HUELVA Asociación Provincial de allegados de enfermos mentales APEM Tel. 953-67.12.59 BAILÉN (JAÉN) Asociación de enfermos esquizofrénicos AFENES Tel. 95-261.24.96 MÁLAGA Asociación de allegados de enfermos esquizofrénicos ASAENES Tel. 95-466.35.09 SEVILLA 136

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COMUNIDAD ARAGONESA Federación de asociaciones aragonés pro-salud mental FASAPME Tel. 976-53.25.05 ZARAGOZA Asociación aragonesa pro-salud mental ASAPME Tel.976-53.25.05 ZARAGOZA

COMUNIDAD ASTURIANA Asociación de enfermos psíquicos de Asturias AFESA Tel. 98-511.01.76 OVIEDO

COMUNIDAD BALEAR Federación balear de familias con enfermos psicóticos FEBAFEP Tel. 971-46 00 13/ 46 35 45/ 77 12 29 PALMA DE MALLORCA

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Asociación para el desarrollo e integración de personas esquizofrénicas ADIPE TEL. 971-46 00 13 PALMA DE MALLORCA Asociación de familiares de enfermos mentales de Menorca AFEM Tel. 971-36.90.08 MAHÓN (Baleares)

COMUNIDAD CANARIA Agrupación para la defensa del paciente psíquico EL CRIBO Tel. 928-8045.45 ARRECIFE(Lanzarote) Las Palmas Asociación de familiares para apoyo de enfermos psíquicos AFAES Tel. 928-32.23.30 LAS PALMAS DE GRAN CANARIAS Asociación tinerfeña de familias de enfermos psíquicos AFES Tel. 922-23.0918 SANTA CRUZ DE TENERIFE

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Asociación tinerfeña en lucha por la salud mental ATELSAM Tel. 922-24 11 38/ 64 90 25 SANTA CRUZ DE TENERIFE

COMUNIDAD CÁNTABRA Asociación cántabra pro-salud mental ASCASAM Tel. 942-36.33.67 SANTANDER

COMUNIDAD CASTILLA LA MANCHA Asociación de amigos y familiares de enfermos psíquicos AFAEPS Tel. 967-52 19 18 ALBACETE Asociación de familiares y amigos de enfermos mentales AFAEM Tel. 967-14.12.39 VILLARROBLEDO (Albacete)

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Asociación provincial de amigos y familiares de enfermos psíquicos APAFES Tel. 926-25.62.58 CIUDAD REAL Asociación pro-salud mental “vivir” Tel. 969-23.02.32 CUENCA Asociación para la integración de enfermos psíquicos alcarreños APIEPA Tel. 949-22.30.00 GUADALAJARA Asociación Talaverana de amigos, familiares y enfermos psíquicos. ATAFES Tel. 925-82.37.63 TALAVERA DE LA REINA (Toledo) Asociación de familiares y amigos de enfermos mentales Despertar Tel. 925-21.60.08 TOLEDO Afaus de la urr de Alcohete Tel. 949-29.1136 ALCOHETE (Guadalajara)

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COMUNIDAD CASTILLA-LEÓN Federación castellano leonesa de familiares de enfermos mentales FECLEM Tel. 983-21.14.83 VALLADOLID Pro-salud mental de Burgos PROSAME Tel. 947-23.97.14 BURGOS Asociación leonesa de familiares y amigos de enfermos mentales ALFAEM Tel. 987-22.65.56 LEON Asociación de familiares de enfermos psíquicos AFES Tel. 979-75.23.24 PALENCIA Asociación de familiares de enfermos mentales crónicos AFEMEC Tel. 923-29.32.59 / 29 32 61 SALAMANCA

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Asociación segoviana de enfermos mentales familiares y amigos AMANECER Tel. 921-42.09.45 SEGOVIA Asociación Virgen del camino Tel. 975-23.21.96 SORIA Asociación de familiares y enfermos mentales EL PUENTE Tel. 983-35.69.08 VALLADOLID Asociación zamorana de asistencia de prevención de enfermos psíquicos AZAPES Tel. 980-53.53.27 ZAMORA

CATALUÑA Federación catalana de asociaciones de familiares de enfermos mentales FECAFAMM Tel. 93-435.1712 BARCELONA

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Asociación de enfermos mentales ADEMM Tel. 93-435.1712 BARCELONA Asociación de familiat de malats de cataluña AFAMMCA Tel. 93-435.1712 BARCELONA Asociación para la rehabilitación de enfermos psíquicos AREP Tel. 93-352.13 39 BARCELONA Asociación de familiares de enfermos psíquicos de poniente Tel. 973-28 19 68 LERIDA Asociación de familias con enfermos psíquicos de comarcas de Tarragona AURORA Tel. 977-24.22.43 TARRAGONA

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COMUNIDAD EXTREMEÑA Asociación padres y familiares de enfermos esquizofrénicos de Badajoz APAFEDES Tel. 924-23.41.63 BADAJOZ Asociación de padres de enfermos esquizofrénicos de Mérida APEDESMER Tel. 924-30.04.57 MÉRIDA (Badajoz) Asociación de padres y familiares de enfermos esquizofrénicos APAFENES Tel. 927-24.19.84 CÁCERES Asociación de familiares de enfermos mentales de Plasencia y comarca AFEMPC Tel. 927.42.37.28 PLASENCIA(Cáceres Asociación para la integración del enfermo mental PROIMES Tel. 924-80.19.60/ 81 09 97 DON BENITO (Badajoz)

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COMUNIDAD GALLEGA Federación gallega de asociaciones de familiares y enfermos psíquicos FEGAFES Tel. 909-83.04.65 VIGO Asociación Pro-enfermos mentales APEM Tel. 981-10.22.18 LA CORUÑA Asociación de familiares y enfermos mentales MOREA Tel. 988-23.74.54 TOEN (Orense) Asociación Pro salud mental LAR Tel. 986-51 06 99 SOBRADELO (Villagarcia de Arosa. Pontevedra) Asociación ayuda a enfermos psíquicos DOA Tel. 986- 48.32.08 VIGO

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Asociación pro salud mental “A. CREBA” tel. 981-82.49.21 NOYA (La Coruña) Asociación de Axuda a’enfermos psíquicos “LENDA” tel. 986-40.42.00/ 40 01 23 REDONDELLA (Pontevedra) Asociación “Fonte da Virxe” de familiares e amigos dos enfermos mentais Tel. 981-54.05.75 SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña)

MADRID Federación madrileña pro salud mental FEMASAM Tel. 91 528 19 85 Madrid Asociación de familiares y amigos de enfermos psíquicos AFAEP Tel. 91-413 50 11 MADRID

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Asociación de lucha por la salud mental ALUSAMEM Tel. 91-477.85.45 MADRID Asociación madrileña de amigos y familiares de enfermos con esquizofrenía AMAFEM Tel. 91-361.27.68 MADRID Asociación Psiquiatría y vida Tel. 91-355.36.08 MADRID Asociación salud y ayuda mutua ASAM Tel. 91-525.87.74 MADRID Asociación de usuarios de centros de salud mental, familiares y allegados MEMSADA Tel. 91-759 40 01 MADRID Asociación para la integración social de los enfermos psíquicos PAPISEP Tel. 91-883 29 70 ALCALÁ DE HENARES (Madrid)

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Asociación salud y alternativas de vida ASAV Tel. 91-551.85.69 LEGANES (Madrid) Asociación mente y sociedad Tel. 91-671 11 57 SAN FERNANDO DE HENARES (Madrid) Asociación pro-ayuda salud esperanza y vida APASEV TEL. 91-610 74 60 ALCORCÓN (Madrid) Asociación salud y vida de la sierra noroeste de Madrid ASAVI TEL. 91-858.61.86 / 853 11 60

MURCIA Asociación de familiares de enfermos psíquicos AFES Tel. 968-23.26.56 MURCIA

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Asociación para la integración comunitaria de enfermos psíquicos de Cartagena y su comarca. APICES Tel. 968- 50 24 42 CARTEGENA (Murcia)

NAVARRA Asociación de navarra para la salud psíquica ANASAS Tel. 948-24.86.30 PAMPLONA

PAIS VASCO Federación de euskadi de asociaciones de familiares y enfermos psíquicos FEDEEAFES Tel. 94-410.09.77 BILBAO Asociación vizcaina de familiares y enfermos psíquicos AVIFES Tel. 94-410.09.77 BILBAO

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Asociación alavesa por-salud mental ASASAM Tel. 94-672.64.46 LLODIO (Alava) Asociación guipuzcuana de familiares y enfermos psíquicos AGUIFES Tel. 943-47.43.37 SAN SEBASTIÁN Asociación alavesa de familiares de enfermos psíquicos ASAFES Tel. 945-28.86.48 VITORIA

LA RIOJA Asociación riojana de familiares de enfermos psíquicos ARFES Tel. 941-23.62.33 LOGROÑO

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Comprender la Esquizofrenia

COMUNIDAD VALENCIANA Federación valenciana de asociaciones de familiares y enfermos mentales FEVAFEM Tel. 96-520 40 66 ALICANTE Asociación de familiares de enfermos mentales de Alicante AFEMA Tel. 96-520.40.66 ALICANTE Asociación de familiares de enfermos mentales AFEM Tel. 96-394.10 17 VALENCIA Asociación de familiares de enfermos mentales AFEM Tel 96 678 65 36 SUECA (Valencia) Asociación de La Safor de ayuda a enfermos mentales ASAEM Tel. 96-287.63.66 GANDÍA (Valencia)

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Asociación de familiares de enfermos mentales de Elche y comarca ASFEME Tel. 96-667.50.59 ELCHE (Alicante) Asociación para la defensa e integración de los enfermos mentales ADIEM Tel. 96-238.10.73 ONTENIENTE (Valencia) AFARADEM Tel 639 50 28 78 ALCOY (Alicante) ASAAM Tel 96 151 43 23 ALDAYA (Valencia) Asociación para la salud integral enfermos mentales ASIEM Tel 96 391 89 52 VALENCIA

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X. BIBLIOGRAFIA

Epidemiología de los Trastornos mentales y de los problemas psicosociales. R. Warner. G de Girolamo O.M.S. 1995 Aspectos actuales en el tratamiento de la Esquizofrenia Shriqui. Nasrallah. American Psychiatric Press 1995 Esquizofrenia. Entre la sociogénesis y el condicionamiento biológico. Gutiérrez. Ezcurra. Pichot. Monografias de Neurociencias 1995 Manual Crítico de Psiquiatría Giovanni Jervis Anagrama 1975 Tratado de Psiquiatría. Hales. Talbott. Yudofsky. American Psychiatric Press 1996 Cronicidad en Psiquiatría Gutierrez. Ezcurra. Pichot. Monografías de Neurociencias 1997

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Tratamientos Psicofarmacológicos en Psiquiatría Alfonso Chinchilla Nuevas generaciones en Neurociencias 1996 Nuevos neurolépticos Otero. Armenteros Farmacologia del Sistema Nervioso Central. 1996 Avances en el tratamiento de la esquizofrenia: Nuevos antipsicóticos. Gutiérrez Fraile Fundación Valgrande 1995 Manual de Técnicas de modificación y terapia de conducta. Labrador. Cruzado. Muñoz Pirámide 1993 La Esquizofrenia. Información para las familias y los profesionales. Proyecto Risem 1997 De la incertidumbre a la esperanza La esquizofrenia en la familia José Cabrera. Alfonso Rodríguez Feafes 1996 Terapia integrada de la esquizofrenia Roder. Brenner Ariel Psiquiatría 1996 Programa de intervención familiar en pacientes esquizofrénicos Maribel Montero 1997 154

Comprender la Esquizofrenia

Aspectos médico legales de la esquizofrenia Cabrera Forneiro Edimafe 1993 La enfermedad mental ante la ley Cabrera Forneiro. Fuertes Rocañín Editorial Libro del año 1994 Manual de Psiquiatría forense Cabrera Forneiro. Fuertes Rocañín Cauce Editorial 1997 Directrices para la prevención de recidívas de la esquizofrenia con neurolépticos Werner Kissling Springer-Verlag Ibérica 1994 Esquizofrenia. Enfermedad del cerebro y reto social Jerónimo Sáiz Ruiz ED. Masson 1999

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CONSELLERIA DE SANITAT