EL ENMASCARAMIENTO EN LA AUDIOMETRÍA TONAL Los sonidos presentados por vía aérea, son percibidos por el oído contralateral a partir de una intensidad determinada, que depende de la frecuencia del estímulo. Los valores medios de atenuación interaural obtenidos por diferentes estudios desde 1931 a 1993 varían de 53 dB a 250 Hz a 67 dB a 4 kHz. Con estimulación por vía ósea, la atenuación interaural disminuye espectacularmente, obteniéndose valores medios de atenuación de 5 dB.

Cuándo enmascarar Por vía aérea: Si para cualquier frecuencia, la diferencia entre los umbrales de vía aérea de ambos oídos es igual o superior a 40 dB, o la diferencia entre los umbrales por vía ósea del oído mejor y el umbral por vía aérea del oído peor es igual o superior a 40 dB, se enmascara el oído mejor para obtener el umbral real del oído peor.

La diferencia del umbral por vía aérea a 1000 Hz (20 dB) en el oído derecho y la obtenida en el oído izquierdo sin enmascaramiento (70 dB) es mayor que 40 dB y por tanto puede no corresponder al umbral real.

La diferencia de la vía ósea del oído derecho en 1000 Hz (0 dB) y la aérea del oído izquierdo (45 dB) es mayor de 40 dB y por tanto hemos de enmascarar el oído derecho para obtener el umbral real del oído izquierdo.

Por vía ósea: Será necesario enmascarar para obtener la vía ósea real, cuando los umbrales de la vía ósea difieren de la vía aérea del mismo oído en más de 10 dB. Enmascaramos el oído mejor para obtener la vía ósea del oído peor, si el umbral obtenido coincide con el del oído que no habíamos enmascarado, lo repetiremos enmascarando el oído contralateral. La señal de enmascaramiento siempre se presenta por vía aérea.

Al ser prácticamente coincidentes las vías aéreas y la ósea del oído derecho no es necesario enmascarar.

En esta caso, en el que hemos tenido que enmascarar la vía aérea del oído derecho para obtener la vía aérea real del oído izquierdo, medimos primero la vía ósea del oído derecho, si es coincidente con la aérea, tendremos que enmascarar el oído derecho para obtener la ósea real del oído izquierdo. Si la ósea obtenido con el vibrador en el oído derecho y sin enmascaramiento fuera mejor que la vía aérea (es decir, indicativo de patología conductiva o mixta), tendremos que enmascarar el oído izquierdo para obtener la ósea del derecho y viceversa.

Como regla de seguridad podemos decir que para obtener la vía ósea hemos de enmascarar siempre el oído contrario excepto en los casos de hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica.

Método de Enmascaramiento. El texto que sigue está parcialmente tomado de la propuesta de “Normalización de las Pruebas Audiológicas” que presenté y fue publicado por la Asociación Española de Audiología (AEDA) “Se describe el procedimiento de “meseta”, que asegura el enmascaramiento efectivo sin correr el riesgo de sobreenmascaramiento.

Utilizaremos como ruido de enmascaramiento el ruido de banda estrecha (NBN), en aquellos audiómetros en los que este tipo de ruido no esté disponible utilizaremos el ruido blanco.

Al enmascarar por vía aérea colocamos los auriculares de la misma forma que en la obtención del umbral tonal liminar. Al enmascarar por vía ósea colocamos el vibrador sobre la mastoides del oído a examinar y el auricular de vía aérea en el oído contrario, cuidando que el auricular correspondiente al oído en el que hemos aplicado el vibrador quede sobre la mejilla del paciente sin que colapse el canal auditivo.

Colocación del vibrador y el auricular para enmascarar el oído contrario.

Vamos a utilizar el gráfico adjunto para anotar los resultados que vamos obteniendo al realizar el enmascaramiento y que explicaremos mediante un ejemplo.

Gráfica para el enmascaramiento en meseta.

1º. - Comenzamos obteniendo el umbral de la señal de enmascaramiento en el oído que se enmascarará para lo que presentamos el ruido elegido (preferente ruido de banda estrecha de la frecuencia que estamos estudiando) de forma ascendente, comenzando por un valor inferior al umbral tonal para el tono puro correspondiente hasta que el paciente indique que empieza a percibirlo. Anotamos el valor obtenido en la gráfica y lo denominamos “M”. Obtenemos seguidamente el umbral tonal en la frecuencia y el oído que estamos explorando, sin aplicar ningún enmascaramiento. Indicamos los valores obtenidos en la gráfica, marcando con un punto el umbral tonal obtenido.

Como ejemplo podemos considerar que estamos enmascarando el oído derecho de un paciente para obtener el umbral real por vía aérea del oído izquierdo. Hacemos oír a nuestro paciente el ruido de banda estrecha NBN de la frecuencia que estamos estudiando (por ejemplo 1000 Hz), vamos subiendo hasta que nos informa de que oye la señal, en el ejemplo a 20 dB y lo anotamos en la gráfica como M, nivel relativo de enmascaramiento.

El punto M indica que el umbral para el ruido de enmascaramiento se ha obtenido a 20 dB.

Ahora, quitamos la señal de máscara y presentamos por el oído izquierdo un tono puro pulsado de forma ascendente hasta que nos informe que lo oye, por ejemplo a 20 dB también, anotamos este valor con un punto en el eje de umbral tonal aparente de nuestra gráfica. Tendremos así en la gráfica el umbral de ruido de enmascaramiento “M”, y el umbral tonal sin enmascarar.

El punto negro indica que el umbral tonal aparente sin enmascaramiento se ha obtenido a 20 dB.

2º. - Se presenta la señal de enmascaramiento (M) que se mantiene constante, y pedimos al paciente que nos indique cuándo oye el tono puro en el oído que se está probando. Es preferible utilizar el tono puro discontinuo. Normalmente se reciben las dos señales simultáneamente cuando se presentan en los umbrales tonales. En caso de que no se perciba el tono presentado, se va elevando de 5 en 5 decibelios hasta que se perciba. Se efectúa la anotación en la gráfica con un punto en la intersección del valor del ruido máscara (M) y del umbral obtenido.

En nuestro ejemplo presentamos en el oído derecho la señal de enmascaramiento a la intensidad umbral 20 dB y le pedimos que levante la mano cuando oiga el tono discontinuo (nunca se dice en que oído tiene que oírlo, nos da igual, lo que queremos saber es cuando lo oye). Presentamos el tono puro discontinuo en el oído izquierdo a 20 dB que es la intensidad que teníamos marcada como umbral aparente sin máscara, suponemos que lo oye a esta intensidad y marcamos en la gráfica un punto en la intersección (punto 1)

El punto 1 indica que el paciente oye de forma simultánea el ruido enmascarante a 20 dB y el tono puro a 20 dB.

3º. - Se eleva la señal de enmascaramiento 10 dB y se vuelve a presentar la señal tonal discontinua; si el paciente la oye se hace la anotación correspondiente, se eleva de nuevo el enmascaramiento otros 10 dB y se repite la presentación de la señal; Si se percibe el tono por tercera vez sin elevar el nivel de la señal tonal, se ha obtenido la meseta y el valor obtenido corresponde al umbral real en la frecuencia estudiada. Cuando no se percibe el tono discontinuo, se eleva la señal de 5 en 5 dB hasta que el paciente la percibe y se anota en la gráfica. Cuando al elevar la intensidad del enmascaramiento en 20 dB se percibe el tono discontinuo sin necesidad de modificarlo, hemos obtenido la meseta.

Siguiendo nuestro ejemplo, elevamos la señal de máscara 10 dB, presentándola ahora a 30 dB, por el oído izquierdo repetimos la señal a 20 dB y no la oye, elevamos a 25 dB y no la oye, elevamos a 30 dB y la oye, anotamos un nuevo punto de intersección en la gráfica (punto 2).

El punto 2 indica que oye de forma simultánea el ruido a 30 dB y el tono puro a 30 dB.

Añadimos otros 10 dB a la señal de enmascaramiento, por lo que será de 40 dB (recordar que el ruido de enmascaramiento está siempre presente), pulsamos de nuevo el botón de presentación del tono discontinuo y no lo oye, elevamos la señal en 5 dB, hasta 35 dB y sigue sin oírla, la elevamos a 40 dB y la oye, anotamos un nuevo punto en nuestra gráfica, añadimos 10 dB más de enmascaramiento, hasta 50 dB, presentamos la señal tonal a 40 dB y la oye, anotamos el punto correspondiente, aumentamos la máscara otros 10 dB, hasta 60 dB, pulsamos el botón del tono puro a 40 dB y lo oye, anotamos el punto correspondiente y ya tenemos la meseta, tres puntos consecutivos alineados a 40 dB, esa es la intensidad real del umbral tonal del oído izquierdo (meseta 3).

La línea 3, los tres puntos alineados, indican que el paciente oye el tono puro a 40 dB cuando la señal de enmascaramiento se presenta a 40, 50 y 60 dB, se ha encontrado la meseta.

Pueden darse también los casos mostrados en la gráfica ejemplo. El punto 1 corresponde a las condiciones iniciales. El paciente recibe al mismo tiempo el tono puro y la señal de enmascaramiento. El tramo marcado con el número 2 corresponde a la función típica del enmascaramiento, los tonos puros percibidos son cruzados al mejor oído y por eso incrementan su valor en la misma proporción en que se enmascara el oído contrario al testado, pero aún no se alcanza el umbral real de este oído. La gráfica obtenida tiene una inclinación de 45º. El número 3 representa una meseta y, en este caso 45 dB es el valor de umbral tonal real. La línea marcada con el número 4 refleja un

enmascaramiento cruzado o sobre-enmascaramiento, ya que la intensidad de enmascaramiento aplicada es demasiado alta e influye sobre el oído estudiado.

Diferentes posibilidades de los resultados del enmascaramiento en meseta (ver el texto).

El enmascaramiento en meseta es muy fiable, rápido y sencillo. Una vez que lo conozcamos bien, ya no nos será necesario hacer la gráfica de enmascaramiento en cada ocasión”.