Conclusiones preliminares acerca de propuestas para el financiamiento elaboradas por la comisión presidencial de salud. Contexto •

La existencia de un régimen de garantías explícitas en salud similar para todos, la insuficiencia de recursos para financiar el sistema de salud con calidad, el aumento de los costos del sistema, las brechas de gestión y la dualidad de los sub sistemas de Isapres y el FONASA.

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El fallo del Tribunal Constitucional, que declaró inaplicable el artículo 18 ter, numerales 2, 3 y 4 de la ley de Isapres, que en lo esencial implica la prohibición de utilizar tablas de riesgo por sexo y edad para fijar nuevos precios de planes a los afiliados. Se esperaba que esta materia fuera resuelta por la vía legislativa.

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En vez de enviar un proyecto acotado para resolver la materia antes señalada, el Presidente de la República, convocó a un grupo de expertos en salud con el mandato de formular propuestas respecto de generar un sistema de licencias médicas y un plan garantizado de salud. Esto se materializaría durante el primer semestre del año 2011 con el envío de uno o más proyectos de ley.

Ventajas identificadas •

Establecer con rango constitucional la noción de derechos en salud, que integre las actuales garantías explícitas en salud (GES) y aquellas que no están cubiertas por las garantías.

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Transformar las actuales cotizaciones individuales de salud en el sector privado por cotizaciones solidarias que concurrirían a un fondo único nacional (compensación de riesgos).

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La declaración de eliminar las exclusiones y las preexistencias en salud.

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La prima adicional que cobre cada ESSS, por sobre el plan universal (ex Isapre) será similar para todos sus afiliados.

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Aumento de la población cotizante al sistema al hacer exigible la cotización en salud para trabajadores independientes.

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Aumento de la recaudación por cotizaciones al exigir cotizar por el total de la o las rentas imponibles hasta completar el tope legal.

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Mejorar mecanismos de transferencia a hospitales públicos, dando mayor cuenta de la actividad asistencial que realizan.

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Se podría generar una oportunidad para mejorar las condiciones de financiamiento y operación de las municipalidades en el sistema de salud, a fin de mejorar el servicio preventivo y curativo, mitigando al mismo tiempo, el impacto sobre el presupuesto local.

Probables desventajas •

Teóricamente, las personas que cotizan su 7% para salud, pagarían menos para salud con una cotización del 6%, pero no está claro cuánto aportarán por concepto del seguro de licencias médicas.

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Plantea principios de la seguridad social que no lo son (movilidad de las personas) y no incorpora otros que siempre lo han constituido (participación e integridad). No desarrolla el principio de solidaridad de la seguridad social, respecto de la contribución vía impuestos generales. En cambio, se “solidarizan las cotizaciones”, pero en forma parcial, porque las futuras empresas de seguridad social en salud (ESSS) (actuales Isapres), podrán continuar cobrando primas adicionales a sus afiliados (distintas al 6%), las que no ingresan al fondo de compensación de riesgos.

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Falta explicitar la cobertura del plan propuesto, el precio y el marco financiero requerido y disponible. Desde el momento que se cobran primas adicionales, aunque sean las mismas para cada afiliado a una determinada ESSS, se genera la impresión de un insuficiente precio del plan que se propone.

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Lo mismo sucede con las preexistencias. En efecto, como este sistema eliminaría la discriminación-exclusión y las preexistencias en salud es probable que el pago de la prima antes indicada se transforme en un requisito para evitar la exclusión de personas y permitir su movilidad entre distintas ESSS. Con ello, el pago de esta prima podría transformarse en obligatoria para las personas que deseen pertenecer al sistema.

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Junto a lo anterior, se propone evaluar y diseñar sistemas que impidan el ingreso a una ESSS privada, a personas que provengan de FONASA o del plan de atención gratuito (modalidad sin copagos) y que tengan enfermedades pre definidas.

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Como señala el informe, al no resolver los riesgos ex post, se plantea la necesidad de estudiar cómo se compensarían a fin de permitir la movilidad de personas con enfermedades crónicas o preexistentes entre las ESSS pública y las privadas, al tiempo que cubra riesgos catastróficos. Es decir, se establece la eliminación de preexistencias, pero en lo operativo existe una brecha importante.

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Además del pago obligatorio de cotizaciones, la compra de primas adicionales y financiar su copago y el de sus cargas, como trabajador cotizante, el informe plantea la creación de otros seguros adicionales voluntarios que las compañías de seguro podrían vender al trabajador y sus cargas. Estos últimos seguros son para financiar coberturas en salud distintas al plan universal, pero no indican la forma de operar y los deducibles que se aplicarán.

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El informe propone separar el FONASA en dos entidades, una para administrar el aporte fiscal para personas indigentes y de rentas bajas, y otra, para administrar las cotizaciones de las personas que se inscriban en la ESSS pública. Esta separación conlleva que las personas de grupos C y D del fondo no podrían acceder a la modalidad institucional en los hospitales y sólo se podrán atender en libre elección. Ambas situaciones propuestas significará el debilitamiento de FONASA y quizás, retroceder en la modernización que la entidad ha logrado hasta ahora.

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Considerando la actual, y eventualmente futura, restricción de recursos para la atención de las personas más pobres, el acceso a la modalidad de libre elección con copagos en hospitales para cotizantes de ESSS privadas y la pública, podría generar un desplazamiento de las personas cuya capacidad de pago sea menor o bien, que su plan con la ESSS pública cubra menos que el de una persona de ESSS privada que cancela una prima adicional o un seguro adicional voluntario.

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Las actuales personas beneficiarias del FONASA de grupos C y D, deberán cancelar copagos en los consultorios de salud municipal y aparentemente, también en hospitales, al eliminarse la posibilidad de utilizar la modalidad de atención institucional. No queda clara la situación de personas del grupo B.

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En todo caso, los cambios propuestos para el FONASA son compatibles con el objetivo señalado en el informe, respecto de fomentar la movilidad de las personas desde el FONASA hacia las ESSS privadas. En todo caso, este objetivo no está dentro de lo expresado por el Presidente de la República al constituir la comisión y tampoco forma parte de principios de la seguridad social.

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Además de lo anterior, y tal como señala el informe de la comisión, conviene aclarar quién y cómo se financiará la cobertura catastrófica, en caso de copagos superiores a la capacidad financiera del usuario. Este elemento y la falta de cobertura, al menos en situaciones no cubiertas por las GES, permite suponer que la actual propuesta no permite eliminar el cheque en garantía para atenciones electivas.

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Aún cuando, se propone acercar la formulación del presupuesto a la actividad asistencial hospitalaria, también se propone crear mecanismos de transferencia basados

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en capitación del aporte fiscal actual. Junto a ello, se propone revisar el de la APS, sin señalar en este caso, el mecanismo de transferencia. En ambas situaciones no se expresa cómo y cuándo se abordarán los precios de transferencia. •

Dado lo anterior, y la separación de FONASA en dos entidades, se podría producir inestabilidad y deterioro de la calidad en el sector público, respecto del financiamiento.

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Cabe recordar, que se continúa con el sistema de control de demanda a través del racionamiento de la oferta a las personas de menores recursos del país. Las condiciones NO GES, serán cubiertas según la oferta disponible y la capacidad financiera del sector público. En tal sentido, las personas indigentes o de renta baja sólo podrían hacer valer la garantía de oportunidad GES en los hospitales públicos, a diferencia de lo contemplado en el marco legal vigente.

Recomendaciones •

Se requiere un mayor análisis financiero de los precios de transferencia a las redes asistenciales, antes de establecer nuevos mecanismos de transferencia, a fin de dimensionar en forma apropiada las necesidades de recursos fiscales y privados. Esto reviste una importancia particular, cuando se compara el cumplimiento de las actuales garantías, su cumplimiento a nivel local y el déficit de financiamiento a este nivel para responder a las GES. A nivel de procesos se requiere una mirada completa de lo que está ocurriendo en la práctica cotidiana. Se requiere acumular evidencia respecto de brechas entre procesos, financiamiento y resultados, al menos a nivel de la APS.

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Por otra parte, al expresar que los interesados en la modalidad sin copagos (indigentes y rentas bajas) deberán inscribirse en FONASA, se requeriría aclarar el rol de las municipalidades en el sistema, tanto en la inscripción como en la provisión de servicios. Lo mismo sucede con la propuesta de “copagos cero para promoción y prevención” con prestadores preferentes, en la medida que estos sean los centros de salud municipales como parte de una red asistencial de la modalidad de atención con copagos. Para ello, se requiere conocer la forma de financiar estas actividades de promoción y prevención, en las dos nuevas modalidades de atención, con copagos y sin copagos.

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Se requiere conocer cómo se garantizará la cobertura vitalicia a los cotizantes y su grupo familiar.

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Además, es importante realizar una proyección del aumento de los costos del sistema global y el aporte que el Estado deberá realizar por dicho concepto, de acuerdo al precio establecido, los mecanismos de transferencia propuestos para el sector público y los

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precios cercanos a los costos reales de los actuales aranceles, tanto para modalidad de libre elección, institucional y los aportes estimados para la operación de la APS municipal. Una vez realizado este ejercicio, cabría preguntarse, con una visión sistémica, cuál sería el destino más costo efectivo de esos nuevos recursos fiscales, en una perspectiva de mediano y largo plazo. •

En tal sentido, y dado que el informe considera que el sistema más progresivo de financiamiento, es vía impuestos generales, resulta recomendable considerar esta opción técnica, dada la evolución del país y de su sistema de salud.

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Por todo lo anterior, resulta relevante destacar aquellos aspectos que conforman las características de la reforma de la salud del año 2005 y que requieren implementación o mejoramiento, a fin de afianzar de manera eficiente el sistema de garantías explícitas, abarcando en esta ocasión los componentes preventivos y ampliando lo curativo.

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Es importante aclarar el rol de las compañías de seguro en esta materia. En especial en qué parte del proceso intervendrán y cómo operarán. En este caso, el rango de los deducibles es clave, de acuerdo a las actuales coberturas GES y NO GES, entre otros aspectos de importancia crucial.

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Por todo lo anterior, es recomendable que la ACHM, constituya un grupo interdisciplinario para recabar la información de los organismos del Estado correspondientes a la materia en discusión.

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Por lo mismo y considerando los avances en materia de financiamiento de la salud municipal, es deseable contar con una visión de aquellos aspectos que la ACHM, ha desarrollado en el ámbito de mejorar la canasta y el costeo de los servicios de prevención y atención de salud.

Síntesis Las dos propuestas de financiamiento formuladas que aparecen en el informe de la comisión, requieren un abordaje desde lo sanitario, en cuanto a restricciones, desafíos, experiencia y evidencias, que orienten hacia dónde dirigir una nueva generación de reformas. Al mismo tiempo, es recomendable contar con una mirada más realista respecto de los procesos actuales y de la cultura, a nivel regional, comunal y de prestadores privados y públicos, así como una mirada más completa del área de los seguros, su influencia sobre otros sistemas y su estructura de propiedad. Similar situación ocurre con los recursos financieros para enfrentar los desafíos en salud que posee el país, a fin de orientar una reforma en el financiamiento de acuerdo a objetivos de salud a ser Reservado-Financiamiento

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alcanzados, a los que necesariamente deberían subordinarse la creación siempre deseable de nichos de negocios que crean nuevos empleos. En este sentido, el modo de financiar, el qué financiar, quiénes lo hacen y cuánto, son preguntas a responder cuando se aclara el para qué se realiza el esfuerzo.

Nota final: este documento surge de la discusión a nivel de un focus group, integrado por directivos de salud municipal, realizado el 5 de enero de 2011, en la Asociación Chilena de Municipalidades.

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