Condiciones de admisión y consentimiento para atención de paciente ambulatorio En este documento, “Paciente” significa la persona que recibe el tratamiento. “Representante del paciente” significa cualquier persona que actúa en nombre del Paciente y que firma como representante del Paciente. El uso de la palabra “yo”, “usted”, “su” o “mi” en contexto puede incluir tanto al Paciente como al Representante del paciente. En lo que respecta a obligaciones financieras, dependiendo del contexto, “yo” o “mi” también puede significar “Garante” que signifique garante financiero. “Proveedor” significa el hospital y puede incluir a profesionales de atención médica que forman parte del personal del hospital y/o a médicos en el hospital, que incluye pero no está limitado a: médicos del Departamento de Emergencias, patólogos, radiólogos, anestesistas, hospitalistas, ciertos profesionales independientes autorizados y cualquier agente autorizado, contratista, afiliado, sucesor o cesionario que actúe en su nombre. Relación legal entre hospital y médicos. La mayoría o todos los médicos que prestan servicios en el hospital son independientes y no son agentes ni empleados del hospital. Los médicos independientes son responsables de sus propias acciones y el hospital no será responsable por las acciones u omisiones de cualquiera de dichos médicos independientes. 1.

Consentimiento para tratamiento. Doy mi consentimiento para los procedimientos que se puedan realizar durante esta hospitalización o durante un episodio de atención como paciente ambulatorio, incluyendo, pero no limitado a servicios o tratamiento de emergencia, y que pueden incluir procedimientos de laboratorio, exámenes de rayos X, procedimientos de diagnóstico, procedimientos o tratamientos médicos, quirúrgicos o de enfermería, anestesia o servicios de hospital prestados según lo ordena el Proveedor. Doy mi consentimiento para permitir que estudiantes participen en el tratamiento y atención médica o que sean observadores mientras recibo el tratamiento y atención médica en el hospital como parte de su capacitación en la educación de la atención médica, y que estos estudiantes estarán bajo supervisión de instructores o personal del hospital. Este consentimiento incluye las pruebas para enfermedades contagiosas o transmitidas por la sangre, incluyendo, sin limitarse al Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (“SIDA”) y Hepatitis, si un médico ordena dichas pruebas para propósitos de diagnóstico y tratamiento. Comprendo que en el caso de una exposición accidental a sangre u otros fluidos corporales, la ley estatal permite que el hospital realice pruebas a un paciente que pudo haber expuesto a un trabajador de atención médica al VIH sin obtener el consentimiento de la persona. Entiendo que los efectos secundarios y complicaciones posibles de estas pruebas generalmente son menores y que son comparables a la obtención de rutina de muestras de sangre, incluyendo la molestia de la aguja y/o un ligero ardor, sangrado o dolor en el lugar de la punción. Los resultados de esta prueba se convertirán en parte de mi expediente médico confidencial.

2. Consentimiento para fotografías, videocintas y grabaciones de sonido. Doy mi consentimiento para que se puedan tomar fotografías, videocintas, grabaciones digitales o de sonido y/o grabación de imágenes mías con fines de seguridad y/o para actividades de manejo de riesgo y/o mejoramiento de calidad del hospital. Entiendo que el centro médico conserva los derechos de propiedad de las imágenes y/o grabaciones. A mí se me permite solicitar copias o acceso a las imágenes y/o grabaciones cuando sea factible tecnológicamente a menos que esté prohibido por ley de otra manera. Entiendo que estas imágenes y/o grabaciones se almacenarán y protegerán de manera segura. Las

imágenes y/o grabaciones en las que estoy identificado no se divulgarán ni se usarán fuera del centro médico sin mi autorización específica por escrito o la de mi representante legal a menos que se requiera por ley de otra manera. 3. Convenio financiero. En consideración de los servicios que se prestarán al Paciente, el Paciente o el Garante individualmente prometen pagar la cuenta del Paciente con las tarifas establecidas en la lista de precios del hospital (conocida como “Charge Master”) vigentes en la fecha en que se procesó el cargo por el servicio prestado, cuyas tarifas se incorporan por este medio expresamente por referencia como el término del precio de este acuerdo para pagar la cuenta del Paciente. En algunos artículos especiales se asignará el precio aparte si no se encuentra listado el precio en el Charge Master. Se puede obtener un presupuesto de los cargos anticipados por los servicios que se proporcionarán al Paciente por medio de una solicitud al hospital. Los cargos finales pueden variar significativamente con respecto al presupuesto debido a una variedad de factores, que incluyen pero no están limitados al curso del tratamiento, la intensidad de la atención, las prácticas de los médicos y la necesidad de proporcionar bienes y servicios adicionales. Los servicios profesionales prestados por contratistas independientes no son parte de la factura del hospital. Estos servicios se le cobrarán por separado al Paciente. Entiendo que se puede llamar a médicos y a otros profesionales de atención médica para que me presten servicios o atención o para mi beneficio, pero que es posible que yo no vea, ni me examinen, todos los médicos o profesionales de atención médica que participen en la atención que reciba. Por ejemplo, es posible que no vea a los médicos que proporcionen los servicios de radiología, patología, interpretación del electrocardiograma y servicios de anestesia. Entiendo que, en la mayoría de los casos, habrá un cargo aparte por los servicios profesionales que me presten médicos a mí o para mi beneficio, y que yo recibiré un cobro por estos servicios profesionales aparte del cobro por los servicios del hospital. El hospital proporcionará los exámenes de reconocimiento médico según se requiera a todos los Pacientes que buscan servicios médicos para determinar si hay una condición médica de emergencia sin importar la capacidad de pago del Paciente. Si hay una condición médica de emergencia, el hospital proporcionará el tratamiento de estabilización dentro de su capacidad. Sin embargo, el Paciente y el Garante entienden que si el Paciente no califica según la política de atención como servicio benéfico del hospital u otra política correspondiente, el Paciente o el Garante no están exentos de su obligación de pagar estos servicios. Si se proporcionan suministros y servicios al Paciente que tiene cobertura a través de un programa gubernamental o a través de ciertos planes de salud privados, el hospital puede aceptar un pago con descuento por esos suministros y servicios. En este caso, cualquier pago que se requiera al Paciente o Garante se determinará según los términos del programa gubernamental o del plan de seguro de salud privado. Si el Paciente no tiene seguro y no está cubierto por un programa gubernamental, el Paciente puede ser elegible para obtener un descuento en su cuenta o para que esta se condone según los programas del hospital de atención como servicio benéfico o de descuento por no tener seguro que estén vigentes al momento del tratamiento. Entiendo que puedo solicitar al hospital información sobre estos programas. También entiendo que, como una cortesía, el hospital puede facturar a una compañía de seguros que ofrezca la cobertura, pero no está obligado a hacerlo. A pesar de eso, acepto que la responsabilidad

financiera por los servicios prestados me corresponde a mí, el Paciente o Garante, excepto donde lo prohíbe la ley. Estoy de acuerdo en pagar los servicios que no están cubiertos y los cargos cubiertos que no pague completamente la cobertura del seguro, incluyendo pero no limitado al coaseguro, deducibles, beneficios no cubiertos debido a límites de la póliza o a exclusiones de la póliza, o por no cumplir con los requisitos del plan de seguro. 4. Cobro de terceros. Acepto que los Proveedores pueden utilizar los servicios de un asociado comercial tercero o entidad afiliada como una oficina de negocios extendida (“Gestor de EBO”) para prestación de servicios y facturación de cuentas médicas. Durante el tiempo en que la cuenta médica esté bajo la prestación de servicios por el Gestor de EBO, la cuenta no se considerará como morosa, vencida o con incumplimiento de pago, y no se trasladará a una oficina de crédito ni estará sujeta a procedimientos legales de cobro. Cuando se hayan agotado los esfuerzos del Gestor de EBO para obtener el pago debido a una cantidad de factores (por ejemplo, que el Paciente o Garante no hayan pagado o no hayan hecho un acuerdo de pago después de acreditar los pagos y ajustes del seguro, y/o se reciba la denegación de los reclamos o beneficios por parte del asegurador), el Gestor de EBO enviará un aviso final que incluirá la fecha en que la cuenta médica puede ser devuelta al Proveedor por el Gestor de EBO. Cuando el Gestor de EBO la devuelva al Proveedor, el Proveedor puede colocar de nuevo la cuenta con el Gestor de EBO o, a elección del Proveedor, puede determinar que la cuenta está morosa, vencida y con incumplimiento de pago. Una vez se determina que la cuenta médica está morosa, puede estar sujeta a cargos por atraso, intereses según lo establecido, remisión a una agencia de cobros para cobrar como cuenta morosa, informe a oficina de crédito y cumplimiento por procedimientos legales. También acepto que si el Proveedor inicia el esfuerzo de cobro para recuperar los montos adeudados por mí o mi Garante, entonces, además de los montos incurridos por los servicios prestados, el Paciente o Garante pagarán, hasta donde lo permita la ley: (a) cualquiera y todos los costos incurridos por el Proveedor para buscar el cobro, incluyendo pero no limitado a honorarios razonables de abogados y (b) cualquier costo del tribunal u otros costos de litigación en que incurriera el Proveedor. 5. Cesión de beneficios. El Paciente cede todos sus derechos y beneficios bajo las pólizas de seguro existentes que proporcionan cobertura y pago por cualquier gasto y todos los gastos incurridos como resultado de servicios y tratamiento prestados por el Proveedor y autoriza el pago directo al Proveedor de cualquier beneficios del seguro pagadero de otra manera a o en nombre del Paciente por la hospitalización o por los servicios de paciente ambulatorio, incluyendo servicios de emergencia si fueron prestados. El Paciente entiende que cualquier pago recibido por estas pólizas o planes se aplicará al monto que el Paciente o Garante hayan aceptado pagar por los servicios prestados durante esta admisión y que el Proveedor no conservará beneficios en exceso del monto adeudado al Proveedor por la atención y tratamiento prestado durante la admisión. Entiendo que cualquier póliza de seguro médico bajo la que estoy cubierto puede ser adicional a otra cobertura o beneficios o recuperación a la que tenga derecho, y que el Proveedor, al aceptar inicialmente la cobertura del seguro médico, no renuncia a sus derechos de cobrar o aceptar, como pago total, cualquier pago realizado bajo beneficios o cobertura distinta o cualquier otra fuente de pago que pueda o cubra los gastos incurridos por servicios y tratamiento.

Por este medio nombro irrevocablemente al Proveedor como mi representante autorizado para buscar cualquier reclamo, penalización o remedio legal y/o administrativo en mi nombre para cobrar a cualquier pagador responsable, plan de beneficios médicos patrocinado por el empleador, asegurador de responsabilidades a terceros o a cualquier otro tercero responsable (“parte responsable”) por cualquier beneficio y todos los beneficios pagaderos a mí por el pago de los cargos asociados con mi tratamiento. Esta cesión no se deberá considerar como una obligación de los Proveedores a buscar cualquier derecho de recuperación. Acepto y entiendo que mantengo mi derecho de recuperación contra mi asegurador o plan de beneficios de salud y que la cesión anterior no me priva de tal derecho. Acepto tomar todas las medidas necesarias para ayudar al Proveedor a cobrar el pago a cualquier parte responsable en caso de que los Proveedores elijan cobrar dicho pago, incluyendo permitir a los Proveedores demandar en mi nombre a la parte responsable. Si recibo pago directamente de cualquier fuente por los cargos médicos asociados con mi tratamiento, acepto que es mi deber y responsabilidad pagar inmediatamente cualquiera de estos pagos a los Proveedores. 6. Certificación de paciente de Medicare y cesión del beneficio. Certifico que es correcta cualquier información que proporcione al solicitar el pago según el Título XVIII (“Medicare”) o el Título XIX (“Medicaid”) de la Ley del Seguro Social. Solicito que se realice en mi nombre el pago de los beneficios autorizados al hospital o al médico del hospital por medio del programa de Medicare o Medicaid. 7. Habitación privada. Entiendo y acepto que soy (o el Garante es) responsable de cualquier cargo adicional asociado con la solicitud y/o uso de una habitación privada. 8. Pacientes ambulatorios de Medicare. Medicare no cubre medicamentos con receta médica con algunas pocas excepciones. De acuerdo con las normas de Medicare, reconozco que soy responsable de cualquier medicamento que me proporcionen mientras sea paciente ambulatorio que cumpla con la definición de Medicare de un medicamento con receta médica. Estos medicamentos también se conocen como medicamentos autoadministrados, ya que usualmente uno mismo se los administra, pero me los puede administrar personal del hospital. Medicare requiere que los hospitales facturen estos medicamentos a los Pacientes de Medicare o a otros terceros que realizan el pago. Los beneficiarios de la Parte D de Medicare pueden enviar un reclamo impreso al Plan de la Parte D de Medicare para un posible reembolso de estos medicamentos de acuerdo con el material de inscripción del Plan de medicamentos de Medicare. 9.

Comunicaciones sobre mi atención médica. Acepto que el Proveedor, un agente del Proveedor o el consultorio de un médico independiente se comuniquen comigo con el propósito de programar las visitas de seguimiento necesarias recomendadas por el médico tratante.

10. Consentimiento para llamadas telefónicas para comunicaciones financieras. Para que ustedes, o sus Gestores de EBO y agentes de cobro, puedan dar servicio a mi cuenta o cobrar cualquier monto que pueda adeudar, acepto expresamente y doy mi consentimiento para que ustedes o su Gestor de EBO o agentes de cobro se puedan comunicar conmigo a cualquier número de teléfono que pueda yo haber proporcionado o que ustedes o su Gestor de EBO y agentes de cobro hayan obtenido, o a cualquier número que se pueda haber trasladado o transferido a partir de ese número, con respecto a la hospitalización, a los servicios prestados o a mis obligaciones financieras relacionadas. Los métodos

de contacto pueden incluir mensajes de voz artificial/grabados previamente y/o uso de un dispositivo de marcado automático, según corresponda. 11. Consentimiento para uso de correo electrónico o mensajes texto para instrucciones del alta y otras comunicaciones de atención médica. Si en cualquier momento yo proporcionara una dirección de correo electrónico o mensajes de texto en la que se puedan comunicar conmigo, doy mi consentimiento para recibir de los Proveedores las instrucciones del alta y otras comunicaciones de atención médica en dichas direcciones. Estas instrucciones del alta pueden incluir, pero no estar limitadas a: instrucciones posoperatorias, instrucciones de seguimiento del médico, información de la dieta e información de medicamentos con receta médica. Las otras comunicaciones de atención médica pueden incluir, pero no se limitan a comunicaciones a familiares o representantes nombrados relacionadas con mi tratamiento o condición, o mensajes de recordatorio para mí con respecto a citas para atención médica. 12. Otros reconocimientos. Objetos personales de valor. Entiendo que el hospital mantiene una caja fuerte para guardar el dinero y los objetos valiosos, y el personal no será responsable de la pérdida o daño de cualquier dinero, joyas, documentos, pieles, abrigos de piel y prendas de piel, ni de otros artículos de valor inusual y tamaño pequeño a menos que se coloquen en la caja fuerte, y no será responsable por la pérdida ni el daño de cualquier objeto de propiedad personal, a menos de que se deposite con el hospital para su custodia. La responsabilidad del hospital por la pérdida de cualquier propiedad personal que se deposite para guardar con cuidado está limitado a lo que sea mayor entre el máximo de quinientos dólares ($500.00) o el máximo requerido por ley, a menos de que el Paciente haya obtenido del hospital un recibo por escrito de una cantidad mayor. El hospital no es responsable de la pérdida o daño de teléfonos celulares, anteojos, dentaduras postizas u objetos de valor personales a menos de que se coloquen en la caja fuerte del hospital de acuerdo con los términos indicados anteriormente. Armas/explosivos/drogas. Entiendo y acepto que si el hospital en algún momento cree que puede haber un arma, dispositivo explosivo, droga o sustancia ilegal o cualquier bebida alcohólica en mi habitación o con mis pertenencias, el hospital puede revisar mi habitación y mis pertenencias que se encuentren en cualquier lugar en la propiedad del hospital, confiscar cualquiera de los artículos anteriormente mencionados que encuentren y deshacerse de ellos según consideren adecuado, incluyendo entregar cualquier artículo a las autoridades del orden público. Derechos de visita del paciente. Entiendo que tengo el derecho de recibir a los visitantes a quienes yo o mi Representante del paciente nombre, sin importar mi relación con estos visitantes. También tengo el derecho de retirar o denegar dicho consentimiento en cualquier momento. No se me negará el privilegio de las visitas con base en la edad, raza, color, país de origen, religión, sexo, identidad sexual, expresión sexual y orientación sexual o discapacidad. Todos los visitantes a quienes nombre gozarán de los mismos y todos los privilegios de visita que no son más restrictivos que aquellos de los que gozarían mis familiares inmediatos. Adicionalmente, entiendo que el hospital puede tener que establecer restricciones o limitaciones razonables o necesarias clínicamente a mis visitantes para proteger mi salud y seguridad además de la salud y seguridad de otros Pacientes. El hospital explicará claramente la razón de cualquier restricción o limitación que se pudiera imponer. Si creo que hubo una

violación a mis derechos de visita, yo o mi representante tenemos el derecho de utilizar el sistema de resolución de quejas del hospital. Retención de registros: A menos que mis registros estén involucrados en un litigio, el Proveedor puede disponer de mis registros médicos 10 años después de la fecha de mi último tratamiento, aquí o, para menores de edad, después de 10 años de la fecha del último tratamiento del paciente o la fecha del 20mo cumpleaños del paciente. Disposición adicional para la admisión de menores de edad/pacientes discapacitados. Yo, el infrascrito, acepto y verifico que soy el tutor legal o custodio del paciente menor de edad/discapacitado.

Red de seguros: Reconozco que he recibido el aviso de que, con base en la información disponible en este momento, este Centro médico ES/NO ES un proveedor participante de acuerdo con mi plan médico o de seguro. También reconozco que entiendo que es posible que algunos de los médicos, incluso los médicos del centro médico (es decir, radiólogos, anestesiólogos, patólogos, neonatólogos y/o médicos del departamento de emergencias) u otros proveedores que pueden proporcionarme servicios durante mi admisión, procedimiento u otros servicios, no sean proveedores participantes según mi plan médico o de seguro y pueden cobrarme por los servicios que no pague mi plan médico o de seguro. 13. Ley de autodeterminación del paciente (Patient Self Determination Act). Me proporcionaron información relacionada con las Directivas anticipadas (tales como un poder duradero para atención médica y testamentos en vida). Favor de colocar sus iniciales o una marca al lado de una de las siguientes declaraciones que corresponden: Yo ejecuté una Directiva anticipada y solicité que se proporcione una copia al hospital.

Yo no ejecuté una Directiva anticipada, deseo ejecutar una y recibí información sobre cómo ejecutar una Directiva anticipada.

Yo no ejecuté una Directiva anticipada y en este momento no deseo ejecutar una.

14. Aviso de prácticas de privacidad. Acepto que recibí el Aviso de prácticas de privacidad del hospital, que describe las formas en que el hospital puede usar y divulgar la información de mi atención médica para el tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones recomendados y permitidos. Entiendo que puedo comunicarme con el Encargado de privacidad del hospital nombrado en el aviso si tengo una pregunta o queja. Acepto:

(iniciales)

15. Reconocimiento. Tuve la oportunidad de leer y hacer preguntas sobre la información que contiene este formulario, incluyendo específicamente, pero sin limitarse a las disposiciones de las obligaciones financieras y cesión de las disposiciones de beneficios, acepto que no tengo preguntas o que respondieron a mis preguntas a mi entera satisfacción y que firmé este documento libremente y sin persuasión adicional a la prestación de los servicios por los Proveedores. Acepto:

(iniciales)

16. Reconocimiento de Aviso de los Derechos y responsabilidades del paciente. Se me proporcionó una Declaración de los Derechos y responsabilidades del paciente, lo cual garantiza que me tratan con respeto y dignidad y sin discriminación o distinción con base en la edad, sexo, discapacidad, raza, color, ascendencia, ciudadanía, religión, embarazo, orientación sexual, identidad o expresión sexual, país de origen, condición médica, estado civil, estado de veterano, origen o capacidad de pago o cualquier otra base prohibida por la ley federal, estatal o local. Acepto:

(iniciales)

Fecha: Hora:

Firma del paciente:

Yo, el infrascrito, como el Paciente o Representante del paciente, o como tutor legal de un Paciente menor de edad/discapacitado, por este medio certifico que leí y entiendo total y completamente estas Condiciones de admisión y autorización para tratamiento médico, y que firmé estas Condiciones de admisión y autorización para tratamiento médico a sabiendas, libremente, voluntariamente y acepto estar obligado por sus términos. No recibí promesas, certezas o garantías de nadie en cuanto a los resultados que pueda obtener por cualquier servicio o tratamiento médico. Si la cobertura del seguro es insuficiente, denegada por completo o no está disponible de otra manera, el infrascrito acepta pagar todos los cargos no pagados por el asegurador. Paciente/Representante del Firma y título del testigo:

X X Si usted no es el Paciente, favor de identificar su relación con el Paciente.

Firma y título del testigo adicional: (requerido para Pacientes que no pueden firmar sin un representante o para Pacientes que se niegan a firmar)

(Encierre en un círculo o marque la relación o las relaciones con el paciente en la siguiente lista):

X

Cónyuge Padre/madre Tutor legal Vecino/amigo Hermano/a Apoderado para atención médica Garante Otro (especificar):

Condiciones de admisión y consentimiento para atención de paciente ambulatorio de HCA, Texas. Español 10.01.2014