ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR Fecha: ____________

Estatura: __________

Peso:__________ Queja principal: _________________________________________

¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?  Sí  No Si la respuesta es sí, explique ___________________________________ A. Marque el diagrama a la derecha (utilizando la "llave") para indicar las áreas con dolor ¿Siente dolor?  Sí  No (si es NO, pase a las secciones B y C) ¿El dolor se extendió?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿hacia dónde? ______ Describa su dolor/síntomas : (Marque si corresponde)  constante

 punzante

 hormigueo  quemazón  agudo

 viene y se va  entumecimiento  puntada  hormigueo  presión

 dolorido

 pesado

 pinchazo

 persistente  dolor nocturno

¿Qué actividades/posiciones le aumentan el dolor? ____________________ _____________________________________________________________ ¿Qué actividades/posiciones le disminuyen el dolor? ___________________ _____________________________________________________________ ¿Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga? _____________________________________________________________ Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: (0 - 10) ________

¿Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? ________________ B. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS

Si

No

¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?

___

___

¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?

___

___

¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?

___

___

¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?

___

___

Enumere: ____________________________________ ¿Cuántas veces se ha caído en los últimos 3 meses? _______

¿Cuándo y cómo fue la última vez que se cayó?

_____________________ C. DIRECTRICES DE CITAS * Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita * Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita * Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de su médico.

DH: Rehab

Form: 7365015

Inicial: ___________

Rev 3/14/16

MPC: 209651

_____________________ Nombre

_____________________ Fecha de nacimiento

NHC: ________________

Número de FI: _________

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Cuestionario de equilibrio ¿Alguna vez tuvo estos síntomas? Si

No

A Veces

Dificultad para levantarse cuando está acostado Dificultad para caminar en habitaciones oscuras Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina Se tambalea al caminar Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto Dificultad para subir escaleras Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios ¿Conoce alguna posible causa de su pérdida de equilibrio? _________________________________________________ Su falta de equilibrio es:

 Constante

 Intermitente

Si es intermitente, ¿con qué frecuencia? __________

¿Cuándo le ocurrió por primera vez? ____________________________ ¿Cuándo le ocurrió por última vez? _____________________________ ¿Siente alguna señal cuando esta por sentir la falta de equilibrio? ____________________________________________  Sí

 No

Si la respuesta es sí,  Hacia la derecha

 Hacia la izquierda

¿Tiene tendencia a caerse?  Sí

 No

Si la respuesta es sí,  Hacia la derecha

 Hacia la izquierda

¿Siente que se balancea?

 Hacia atrás

 Hacia adelante

¿Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina? Si la respuesta es sí,

 Sí

 Se desvía hacia la derecha

 No  Se desvía hacia la izquierda

¿Cambia según el horario del día?

 Sí

 No

Por lo general, ¿sale acompañado?

 Sí

 No

¿Siente miedo de salir al exterior solo?

 Sí

 No

¿Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo?  Sí

 No

Relate otras caídas que haya sufrido: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Qué cosas podía hacer antes que ahora no puedo debido a sus problemas de mareo / equilibrio? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

DH: Rehab

Form: 7365015

Rev 3/14/16

MPC: 209651

_____________________ Nombre

_____________________ Fecha de nacimiento

NHC: ________________

Número de FI: _________

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Cuestionario sobre mareos ¿Cuándo tuvo mareos por primera vez? ________________________________________________________________ Sus mareos son

 Constantes  Esporádicos

Si son esporádicos, ¿con qué frecuencia? _______________________

¿cuánto duran? ______________________

¿Cuándo fue el último episodio? __________________________ ¿Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos?

 Sí

 No

¿Ocurren en algún momento en particular del día o la noche?

 Sí

 No

 Sí

 No

¿No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio? ¿Conoce alguna posible causa de sus mareos?

_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría mejorar sus mareos o hacer que cesen? _________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)?  Fatiga

 Esfuerzo

 Hambre

 Periodo menstrual

 Estrés

 Trastorno emocional

 Cambio en la presión

Describa: _________________________________________________________________________________________ ¿Siente alguno de los siguientes? Si

No

Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas Desvanecimiento o pérdida de consciencia Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos Dolor de cabeza Náusea o vómitos Presión en la cabeza Los cambios de posición lo marean Girar en la cama lo marea Se marea cuando se agacha Se marea cuando mira hacia arriba Cuando se marea, debe sostenerse para parase Se marea cundo mueve la cabeza rápido

DH: Rehab

Form: 7365015

Rev 3/14/16

MPC: 209651

_____________________ Nombre

_____________________ Fecha de nacimiento

NHC: ________________

Número de FI: _________

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¿Siente alguno de los siguientes? Sí

No

Oído izquierdo

Oído derecho

Sí

No

Constante

Episodios

Dificultad al hablar Zumbido en los oídos - Describa el ruido: Hinchazón o congestión en los oídos Dolor en los oídos Secreción en los oídos ¿Siente alguno de los siguientes?

Adormecimiento en la cara Adormecimiento de brazos o piernas Debilidad en brazos o piernas Pesadez en los brazos o piernas Confusión o pérdida de consciencia Dificultad al hablar Dificultad al tragar Dolor en el cuello u hombro Visión doble, visión borrosa o ceguera Problemas de visión  Sí

 No

¿Ha tenido cirugías en los ojos?

 Ojo perezoso

 Sí

 No

 Ceguera en un ojo

 Cataratas

 Astigmatismo

Describa: ________________________________________________

¿Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello? Sí

No

Resultados: _____________________________

¿Fuma o utiliza tabaco en alguna manera?

 Sí

 No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________

¿Consume alcohol?

 Sí

 No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________

¿Consume cafeína (café, té, soda, etc.)?

 Sí

 No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________

DH: Rehab

Form: 7365015

Rev 3/14/16

MPC: 209651

_____________________ Nombre

_____________________ Fecha de nacimiento

NHC: ________________

Número de FI: _________

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DIAGNÓSTICO: _______________________________________________ Nombre del contacto de emergencia: __________________ Historia clínica:

Relación: _________________

Si

Número de teléfono: _______________

No

Asma, bronquitis, enfisema

Gota

Dificultad para respirar

Dolor de cabeza intenso o frecuente

Coronariopatía o angina

Problemas de la vista o auditivos

Marcapasos

Adormecimiento u hormigueo

Presión arterial alta

Mareos o desmayos

Ataque cardíaco

Debilidad

ACV/AIT

Pérdida de energía o peso

Cardiopatía congestiva

Hernia

Coágulo sanguíneo/embolia

Venas varicosas

Epilepsia o convulsiones

Artritis

Enfermedad tiroidea o bocio

Osteoporosis

Anemia

Fribromialgia

Enfermedades infecciosas

Dificultades o problemas para dormir

Enfermedad autoinmune

Problemas emocionales o psicológicos

Diabetes

¿Está embarazada?

Cáncer, quimioterapia o radioterapia

¿Consume alcohol?

Si

No

Si

No

Otra: Cirugías/Lesiones:

Si

No

Cuello/Espalda:

Reemplazo de articulaciones

Hombro

Inyección de cortisona/epidural

Codo/muñeca/mano

Estimulante interno (cerebro / columna vertebral)

Lesión o cirugía de rodilla

Cirugía cardíaca

Pierna/rodilla/pie

Otra:

Alergias: (Enumere TODAS las alergias que tenga incluyendo al látex, fármacos, factores del ambiente, comida, en la piel, etc.)  N/C ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades transmisibles

Si

No

¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)? ¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)? ¿Tiene diarrea? Lista de medicamentos: (Enumere TODOS los medicamentos que toma actualmente, incluyendo los recetados, sin receta, vitaminas, etc)  Consulte la lista adjunta  Actualmente NO tomo ningún medicamento, como por ejemplo los con y sin receta médica, vitaminas, etc. INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA Nombre/dosis

DH: Rehab

Form: 7365015

Frecuencia

Nombre/dosis

Frecuencia

Rev 3/14/16

MPC: 209651

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NHC: ________________

Número de FI: _________

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