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ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR Fecha: ____________
Estatura: __________
Peso:__________ Queja principal: _________________________________________
¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar? Sí No Si la respuesta es sí, explique ___________________________________ A. Marque el diagrama a la derecha (utilizando la "llave") para indicar las áreas con dolor ¿Siente dolor? Sí No (si es NO, pase a las secciones B y C) ¿El dolor se extendió? Sí No Si la respuesta es sí, ¿hacia dónde? ______ Describa su dolor/síntomas : (Marque si corresponde) constante
punzante
hormigueo quemazón agudo
viene y se va entumecimiento puntada hormigueo presión
dolorido
pesado
pinchazo
persistente dolor nocturno
¿Qué actividades/posiciones le aumentan el dolor? ____________________ _____________________________________________________________ ¿Qué actividades/posiciones le disminuyen el dolor? ___________________ _____________________________________________________________ ¿Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga? _____________________________________________________________ Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: (0 - 10) ________
¿Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? ________________ B. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
Si
No
¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio?
___
___
¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado?
___
___
¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes?
___
___
¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)?
___
___
Enumere: ____________________________________ ¿Cuántas veces se ha caído en los últimos 3 meses? _______
¿Cuándo y cómo fue la última vez que se cayó?
_____________________ C. DIRECTRICES DE CITAS * Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita * Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita * Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma de terapia. Para reiniciar el tratamiento, necesitará una nueva receta de su médico.
DH: Rehab
Form: 7365015
Inicial: ___________
Rev 3/14/16
MPC: 209651
_____________________ Nombre
_____________________ Fecha de nacimiento
NHC: ________________
Número de FI: _________
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Cuestionario de equilibrio ¿Alguna vez tuvo estos síntomas? Si
No
A Veces
Dificultad para levantarse cuando está acostado Dificultad para caminar en habitaciones oscuras Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina Se tambalea al caminar Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto Dificultad para subir escaleras Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios ¿Conoce alguna posible causa de su pérdida de equilibrio? _________________________________________________ Su falta de equilibrio es:
Constante
Intermitente
Si es intermitente, ¿con qué frecuencia? __________
¿Cuándo le ocurrió por primera vez? ____________________________ ¿Cuándo le ocurrió por última vez? _____________________________ ¿Siente alguna señal cuando esta por sentir la falta de equilibrio? ____________________________________________ Sí
No
Si la respuesta es sí, Hacia la derecha
Hacia la izquierda
¿Tiene tendencia a caerse? Sí
No
Si la respuesta es sí, Hacia la derecha
Hacia la izquierda
¿Siente que se balancea?
Hacia atrás
Hacia adelante
¿Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina? Si la respuesta es sí,
Sí
Se desvía hacia la derecha
No Se desvía hacia la izquierda
¿Cambia según el horario del día?
Sí
No
Por lo general, ¿sale acompañado?
Sí
No
¿Siente miedo de salir al exterior solo?
Sí
No
¿Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo? Sí
No
Relate otras caídas que haya sufrido: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Qué cosas podía hacer antes que ahora no puedo debido a sus problemas de mareo / equilibrio? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
DH: Rehab
Form: 7365015
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Cuestionario sobre mareos ¿Cuándo tuvo mareos por primera vez? ________________________________________________________________ Sus mareos son
Constantes Esporádicos
Si son esporádicos, ¿con qué frecuencia? _______________________
¿cuánto duran? ______________________
¿Cuándo fue el último episodio? __________________________ ¿Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos?
Sí
No
¿Ocurren en algún momento en particular del día o la noche?
Sí
No
Sí
No
¿No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio? ¿Conoce alguna posible causa de sus mareos?
_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría mejorar sus mareos o hacer que cesen? _________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)? Fatiga
Esfuerzo
Hambre
Periodo menstrual
Estrés
Trastorno emocional
Cambio en la presión
Describa: _________________________________________________________________________________________ ¿Siente alguno de los siguientes? Si
No
Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas Desvanecimiento o pérdida de consciencia Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos Dolor de cabeza Náusea o vómitos Presión en la cabeza Los cambios de posición lo marean Girar en la cama lo marea Se marea cuando se agacha Se marea cuando mira hacia arriba Cuando se marea, debe sostenerse para parase Se marea cundo mueve la cabeza rápido
DH: Rehab
Form: 7365015
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MPC: 209651
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_____________________ Fecha de nacimiento
NHC: ________________
Número de FI: _________
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¿Siente alguno de los siguientes? Sí
No
Oído izquierdo
Oído derecho
Sí
No
Constante
Episodios
Dificultad al hablar Zumbido en los oídos - Describa el ruido: Hinchazón o congestión en los oídos Dolor en los oídos Secreción en los oídos ¿Siente alguno de los siguientes?
Adormecimiento en la cara Adormecimiento de brazos o piernas Debilidad en brazos o piernas Pesadez en los brazos o piernas Confusión o pérdida de consciencia Dificultad al hablar Dificultad al tragar Dolor en el cuello u hombro Visión doble, visión borrosa o ceguera Problemas de visión Sí
No
¿Ha tenido cirugías en los ojos?
Ojo perezoso
Sí
No
Ceguera en un ojo
Cataratas
Astigmatismo
Describa: ________________________________________________
¿Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello? Sí
No
Resultados: _____________________________
¿Fuma o utiliza tabaco en alguna manera?
Sí
No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________
¿Consume alcohol?
Sí
No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________
¿Consume cafeína (café, té, soda, etc.)?
Sí
No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________
DH: Rehab
Form: 7365015
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DIAGNÓSTICO: _______________________________________________ Nombre del contacto de emergencia: __________________ Historia clínica:
Relación: _________________
Si
Número de teléfono: _______________
No
Asma, bronquitis, enfisema
Gota
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza intenso o frecuente
Coronariopatía o angina
Problemas de la vista o auditivos
Marcapasos
Adormecimiento u hormigueo
Presión arterial alta
Mareos o desmayos
Ataque cardíaco
Debilidad
ACV/AIT
Pérdida de energía o peso
Cardiopatía congestiva
Hernia
Coágulo sanguíneo/embolia
Venas varicosas
Epilepsia o convulsiones
Artritis
Enfermedad tiroidea o bocio
Osteoporosis
Anemia
Fribromialgia
Enfermedades infecciosas
Dificultades o problemas para dormir
Enfermedad autoinmune
Problemas emocionales o psicológicos
Diabetes
¿Está embarazada?
Cáncer, quimioterapia o radioterapia
¿Consume alcohol?
Si
No
Si
No
Otra: Cirugías/Lesiones:
Si
No
Cuello/Espalda:
Reemplazo de articulaciones
Hombro
Inyección de cortisona/epidural
Codo/muñeca/mano
Estimulante interno (cerebro / columna vertebral)
Lesión o cirugía de rodilla
Cirugía cardíaca
Pierna/rodilla/pie
Otra:
Alergias: (Enumere TODAS las alergias que tenga incluyendo al látex, fármacos, factores del ambiente, comida, en la piel, etc.) N/C ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades transmisibles
Si
No
¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)? ¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)? ¿Tiene diarrea? Lista de medicamentos: (Enumere TODOS los medicamentos que toma actualmente, incluyendo los recetados, sin receta, vitaminas, etc) Consulte la lista adjunta Actualmente NO tomo ningún medicamento, como por ejemplo los con y sin receta médica, vitaminas, etc. INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA Nombre/dosis
DH: Rehab
Form: 7365015
Frecuencia
Nombre/dosis
Frecuencia
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