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Condiciones del paciente, relación clínica, limpieza intestinal, sedación y vigilancia Unidad 3

OPTIMIZACIÓN DE LA LIMPIEZA INTESTINAL: ALTERNATIVAS. EVALUACIÓN Dr. Adolfo Parra Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile

Dra. Akiko Ono Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

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El agente más empleado para la preparación en colonoscopia, con mayor margen de seguridad, es la solución de Polietilén Glicol. Existen alternativas de bajo volumen en general con mejor tolerancia. Diversos factores del paciente y extrínsecos pueden influir en la calidad de limpieza, probablemente de más impacto sea el momento de la administración; cuando la preparación se administra (total o parcialmente) el mismo día de la colonoscopia, existen pocas diferencias en la eficacia entre diferentes agentes. El objetivo respecto al nivel de limpieza debe ser la calidad excelente, y existen escalas disponibles, validadas, que deben aplicarse para su medición.

1. ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA LIMPIEZA EXCELENTE? La limpieza representa uno de los aspectos centrales relacionados con la calidad en la colonoscopia. Esto resulta obvio, si se considera que el objetivo primero de la colonoscopia es en la mayoría de los casos el diagnóstico (en general para descartar lesiones neoplásicas), y en ocasiones el objetivo primario es terapéutico (extirpar pólipos, tratamiento de hemorragia digestiva baja, etc.). Es necesario conseguir una visualización óptima, para diagnosticar, para poder realizar una terapéutica de manera eficaz y segura, para poder recuperar los pólipos extirpados, para poder tratar las complicaciones que acontezcan, etc. La exigencia sobre la calidad de la limpieza necesaria para permitir un examen de elevada calidad ha ido en aumento, a medida que ha aumentado el interés por el estudio de los pólipos (especialmente los planos, de más difícil detección), que se ha tomado conciencia de la limitada sensibilidad de la colonoscopia y del riesgo de cánceres de intervalo, y que ha sido necesario garantizar la máxima calidad en relación a la colonoscopia de cribado del cáncer colorrectal1. Existen numerosos factores relacionados potencialmente con la optimización de la limpieza en la colonoscopia, y en este capítulo se revisarán al menos los considerados más importantes. También se revisarán las escalas empleadas para medir la calidad de la limpieza.

2. AGENTES PARA LA LIMPIEZA COLÓNICA En la colonoscopia moderna, los métodos más comúnmente empleados en nuestro medio para la preparación han sido la Solución de Polietilén Glicol con electrolitos (PEG-ELS) y el fosfato sólico (FS). La solución de PEG-ELS es una solución de lavado, con la que no debe existir efecto neto de absorción ni secreción, y por lo tanto el efecto se produce por “arrastre”2. Su mayor ventaja es la seguridad (aunque no está exenta de riesgos potenciales), y la mayor desventaja es

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su regular tolerancia por el elevado volumen tradicionalmente requerido (4 litros). Se han realizado diversas modificaciones a la formulación de PEG-ELS: bien eliminando el sulfato de sodio (que es en parte responsable del sabor desagradable) en pautas de 4 litros o de 2 litros más un adyuvante (bisacodilo), eliminando los electrolitos, o cambiando el peso molecular (PEG 3350 por PEG 4000)3. Sin embargo con estas modificaciones la calidad de limpieza es inferior que la obtenida con la solución de PEG-ELS (4 L) en pauta repartida4. Ha existido controversia respecto a cuál de los dos agentes tradicionalmente empleados, PEG-ELS y FS, proporciona una mejor calidad de limpieza. En la endoscopia japonesa, la preparación tradicionalmente se ha realizado con PEG-ELS, sin o con adyuvantes (citrato de magnesio-picosulfato sódico, etc.)5. En la actualidad se ha introducido recientemente el PEG-ELS más ácido ascórbico. Aunque existen muy pocos estudios japoneses comparando diferentes esquemas de preparación, es ampliamente conocido que la limpieza obtenida en la colonoscopia con las pautas empleadas en dicho país es en general excelente, y el estándar de limpieza adecuada es la limpieza excelente. Por otra parte, cuando se ha comparado PEG-ELS con FS empleando pautas equivalentes respecto al momento de administración del agente (probablemente el factor más importante relacionado con la calidad), no se han registrado diferencias significativas, de forma que ambos resultan buenos métodos cuando se administran al menos parcialmente unas horas antes de la colonoscopia, y ambos son inadecuados en hasta 40-90% de los casos cuando se administran el día anterior6. Los metaanálisis existentes han mostrado resultados igualmente discordantes, pero cuando se analizaron los agentes considerando el momento de administración, se comprobó que ambos son eficaces si se administran adecuadamente7, mientras que cuando se administran íntegramente el día anterior, FS muestra resultados aún inferiores a PEG-ELS8-12. El FS es una solución hiperosmolar, que provoca secreción neta a la luz intestinal. En general, no debe administrarse a personas con trastornos hidroelectrolíticos o a aquellas con riesgo de desarrollarlos. Se comunicaron casos de insuficiencia renal aguda, con evolución a crónica, pocas semanas después de recibir FS, debido al depósito de fosfato cálcico en el túbulo distal y túbulos colectores13. Estudios poblacionales retrospectivos han estimado que la incidencia de nefropatía aguda por fosfatos podría llegar a 1/1000 pacientes preparados con este agente. El FS puede provocar también desórdenes hidroelectrolíticos especialmente de fósforo, calcio, sodio y potasio, que pueden llegar a ser graves. Considerando estos riesgos potenciales, y la existencia de agentes con un mejor perfil de seguridad, no se recomienda actualmente la preparación con FS, que debería reservarse en todo caso a pacientes que no pertenezcan a los grupos de riesgo de desarrollar las complicaciones descritas (edad avanzada, nefropatía, hipertensión, tratamiento con diuréticos, IECAs, etc.), y que no toleren otro tipo de agente.

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La European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) desaconseja el empleo de FS por vía oral en sus recientes guías sobre preparación para la colonoscopia, por los motivos de seguridad antes expuestos14. La tolerancia con las soluciones de elevado volumen es mejorable, y la preparación es uno de los aspectos más complejos y molestos para los pacientes que deben someterse a una colonoscopia. Además las preferencias hacia una u otra preparación varían entre pacientes. Por ello, resulta importante disponer de agentes y presentaciones diferentes de las presentadas hasta ahora. PEG-ELS de bajo volumen (2L) más ácido ascórbico: PEG-ELS 2 L con 20 gr de ácido ascórbico, administrado en dosis repartida, una de ellas pocas horas antes de la colonoscopia, ha mostrado mejor tolerancia y similar eficacia que PEG-ELS en dosis completa, en pacientes ambulatorios y también en hospitalizados7,15. Debido a que la dosis de vitamina C incluida es 250 superior a la cantidad diaria recomendada, un reciente estudio evaluó la seguridad de este preparado en comparación con 4 litros de PEG-ELS, y confirmó su seguridad16. Aunque el fabricante recomienda la pauta repartida, probablemente podría administrarse también todo el agente unas horas antes del examen. Cuando el agente se administra íntegramente el día anterior, como podía esperarse la calidad de la limpieza se afecta negativamente. PEG-ELS de bajo volumen (2L) más otros adyuvantes PEG-ELS se ha empleado junto con otros agentes que podrían permitir reducir el volumen. Se ha administrado Bisacodilo a dosis variables (10-20 mg, las dosis mayores en pacientes con estreñimiento) junto a PEG-ELS, mostrando que la calidad de limpieza no es significativamente diferente, pero la tolerancia sí es superior con la pauta de bajo volumen. Se ha sugerido la posibilidad de desarrollo de colitis isquémica asociada a bisacodilo, y de cualquier forma en dosis altas (≥l15 mg) los pacientes en ocasiones refieren dolor abdominal, por lo que puede ser recomendable no superar la dosis de 10 mg. PEG-ELS se ha empleado en otros estudios en dosis reducidas junto a aceite de oliva, magnesio. Citrato de Magnesio-Picosulfato Sodico Este agente ha sido empleado desde hace años en países anglosajones, pero sólo en los últimos años ha sido introducido en nuestro país17. Debido a su bajo volumen y sabor bien aceptado, es un agente con buen perfil de tolerancia. Conjuga un laxante osmótico (citrato de magnesio) con uno estimulante (picosulfato sódico). Considerando su mecanismo de

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acción, parece recomendable evitar su uso en casos de riesgo de desarrollar nefropatía o trastornos hidroelectrolíticos. Al igual que para los restantes agentes de preparación, CiMgPS también ofrece una calidad superior de limpieza cuando la segunda dosis se administra pocas horas antes de la colonoscopia. Cuando CiMg-PS se compara con PEG 2 litros + bisacodilo, la eficacia es similar si se administran los agentes el día anterior; cuando CiMg se administra de forma ventajosa (dosis repartida) frente a PEG el día anterior, como es de esperar CiMg-PS muestra resultados superiores. Preparación de bajo volumen con sulfatos Recientemente está disponible en el mercado norteamericano una nueva preparación de bajo volumen (960 mL) a base de sulfatos, que se administra en forma repartida, Los resultados de estudios disponibles sugieren que cuando se administran en condiciones similares a PEG-ELS, se obtienen resultados similares. La administración completa del agente en el mismo día provoca vómitos con más frecuencia que otros agentes.

3. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA LIMPIEZA Las estrategias para mejorar la limpieza pueden ser diversas, y considerar al agente de preparación, como al paciente, y finalmente otros aspectos Respecto al agente empleado, y como se comentó antes, la mayoría de preparaciones para la limpieza del colon muestran eficacia similar entre sí, cuando los momentos de la administración son similares7. Un aspecto a considerar es que la tolerancia debe ser adecuada, ya que si no se consigue ingerir todo el agente o se producen vómitos, la eficacia se verá reducida, y previsiblemente la adherencia en exámenes futuros también. Para mejorar la tolerancia puede optarse por preparaciones de menor volumen, y/o de sabor / palatabilidad mejor. En este sentido, puede haber preferencias individuales respecto a una u otra preparación en pacientes que hayan tomado preparación para colonoscopia en el pasado. De cualquier manera, el agente debe administrarse pocas horas antes de la colonoscopia, en una ventana que puede ir de 2-4 horas, dependiendo de las preferencias del paciente, de los desplazamientos que tenga que realizar para llegar al centro de endoscopia, etc.7 Una alternativa, de ser posible, sería ofrecer al paciente recibir la preparación en el propio centro de endoscopia, que es la estrategia seguida frecuentemente en los grandes centros japoneses. De esa manera se facilita la monitorización de la limpieza al poder controlar las características del líquido de evacuación, pidiendo al paciente que avise al personal encargado cuando el líquido sea ya transparente. También se ha descrito, en pacientes que se someten a endoscopia alta y baja en la misma sesión, la administración del líquido de preparación

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de colonoscopia en el curso de la endoscopia alta, instilando el líquido en el duodeno. La eficacia y seguridad de esta estrategia debe ser confirmada. En la información que se entregue al paciente sobre la preparación debe incidirse en la importancia de realizar la preparación unas horas antes de la colonoscopia, facilitando el contacto con el centro de endoscopia en caso de duda, y advirtiendo que la modificación de la pauta puede afectar negativamente a la calidad de limpieza. Con frecuencia los pacientes tienden a modificar las pautas que se les entregan en las unidades de endoscopia, bien por experiencia previa con otras pautas, o por recomendación de otras personas, o por seguir instrucciones de otros centros o de la información incluida en el medicamento. En pacientes que suelen presentar vómitos con la preparación, además de recomendar el agente que tolere mejor, puede asociarse un fármaco antiemético antes de tomarla. En general, el empleo de adyuvantes no mejora la limpieza, aunque puede permitir reducir el volumen de preparación (especialmente de PEG), y el empleo de Dimeticona permite reducir las burbujas. Factores del paciente Debe considerarse la existencia en el paciente de factores de riesgo para una mala preparación (tabla 1)18. En caso de existir, debe valorarse la administración de una estrategia especial, optimizada. Para intentar mejorar la limpieza en estos casos, pueden considerarse: 1) realizar dieta pobre en fibra desde más días antes de la colonoscopia (en general, hasta 3 días); 2) administrar el día anterior dieta líquida, aunque no existe evidencia de que esto sea superior a una dieta pobre en fibra, estricta, y bien diseñada, y algunos estudios sugieren que la última consigue una mejor adherencia y eficacia (sin embargo los estudios no se realizaron en pacientes con factores de riesgo para una mala preparación); 3) mejorar la tolerancia, empleando agentes bien aceptados por el paciente (considerando volumen, sabor, efectos adversos, etc.); 4) administrar antieméticos antes de la preparación en caso de antecedente de vómitos ; 5) optimizar el momento de la administración, bien en pauta repartida o en dosis completa pocas horas antes de la colonoscopia (sólo para PEG). Otros aspectos La dieta recomendada antes de la colonoscopia es muy variable entre centros, y entre países. En EEUU tiene a recomendarse dieta líquida el día anterior, mientras que en Japón generalmente se recomienda sólo una dieta pobre en fibra el día anterior a la colonoscopia. Parece recomendable reducir la ingesta de fibra al menos en el día previo, ya que es un factor predictivo independiente de limpieza adecuada frente a dieta libre, pero no hay evidencia de

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que la dieta líquida sea superior a una dieta pobre en fibra, bien diseñada, y sí se ha demostrado que la tolerancia es peor cuando se ingieren sólo líquidos. En pacientes con limpieza inadecuada, una dieta pobre en fibra desde 3 días antes junto a preparación con PEG y momento de administración correcto permitió una limpieza adecuada en 90% de los casos19 . TABLA 1

Factores predictivos de preparación inadecuada (en diferentes series) • Sexo masculino • Edad > 60 años • Hora de la colonoscopia de tarde (si la preparación se administró el día anterior) • Lectura incompleta de las instrucciones de la limpieza • Cirrosis hepática • Estreñimiento crónico • Obesidad • Tratamiento con antidepresivos tricíclicos • Demencia - ACV • Apendicectomía • Resección colónica • Histerectomía • Nivel socioeconómico bajo • Paciente hospitalizado • Estado civil no casado

La información que se proporciona al paciente respecto a la colonoscopia y a la preparación se supone que pueda ser un factor clave en el cumplimiento, aunque ha sido poco estudiado. Se ha comprobado que, en pacientes que reciben preparación el día anterior, la información por medio de un folleto con imágenes y texto claro permiten conseguir una calidad de limpieza significativamente superior que cuando se da información estándar. Sin embargo un reciente estudio con diseño similar, realizado por el mismo grupo, no pudo encontrar relación entre la información y la calidad de limpieza, cuando la preparación se realizó en pauta repartida, lo que sugiere que el momento de administración es quizá el factor clave. No obstante se considera fundamental proporcionar a los pacientes información clara respecto a la importancia de la colonoscopia, de la preparación, y de seguir la preparación según la pauta recomendada.

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4. QUÉ ES UNA LIMPIEZA ADECUADA Y EXCELENTE Este es un punto no aclarado. La ASGE considera que una limpieza es adecuada cuando pueden detectarse lesiones de al menos 5 mm20. Sin embargo resulta evidente que puede existir lesiones planas de mucho mayor tamaño, que pasen inadvertidas no sólo a una limpieza inadecuada, sino también a una limpieza excelente. Resultan especialmente difíciles de detectar las lesiones planas de tipo serrado, y las lesiones deprimidas. En las guías del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, se considera limpieza adecuada cuando como mucho existen heces semisólidas que se pueden eliminar. La guía europea de calidad del cribado indica que para considerar adecuada la limpieza idealmente no debería haber restos. Desde el punto de vista práctico, y siendo exigente, podríamos considerar –al igual que se hace en varios trabajos publicados recientemente- limpieza adecuada aquella que permite descartar la existencia de lesiones planas, de forma que la limpieza adecuada sería aquella en la que se consigue examinar toda la superficie de la mucosa. La limpieza suele considerarse excelente cuando no hay restos, o sólo líquido no turbio que se lava completamente. Si consideramos que la limpieza adecuada es aquella que permita detectar lesiones planas, esto sería probablemente sinónimo de limpieza excelente. Para conseguir una limpieza adecuada/excelente, ello puede ser necesario realizar lavados adicionales por el canal del endoscopio. De cualquier manera, ante la existencia de restos adherentes extensos en la mucosa, suele resultar imposible eliminar dichos restos, por lo que la limpieza debe considerarse inadecuada. La actitud y recomendaciones ante una limpieza inadecuada deben individualizarse y ponerse en el contexto del programa de cribado en el que se realice la colonoscopia. Así, en los programas basados en la positividad de la sangre oculta en heces no debería cerrase la etapa de confirmación diagnóstica con una colonoscopia insatisfactoria sin repetir ésta. En cualquier caso, y aún ante una colonoscopia realizada en un cribado oportunista y en caso de riesgo al menos intermedio de cáncer colorrectal, debería ofrecerse una colonoscopia de seguimiento en el plazo máximo de un año.

5. CÓMO MEDIR LA CALIDAD DE LA LIMPIEZA (Tabla 2) El informe de la colonoscopia debe incluir información sobre la calidad de la limpieza. Para ello existen actualmente 4 escalas validadas (la de Aronchick, primera en aparecer, validada sólo en forma de resumen). La escala de Boston es probablemente la más aplicada actualmente, y su validación ha incluido también un estudio de la detección de adenomas con los diferentes niveles de limpieza, comprobando que en los niveles de mayor limpieza se detectan más lesiones. Todas las escalas pueden tener ventajas y desventajas, y debe

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emplearse aquella que pueda ser aplicada con más facilidad por el equipo. Las escalas que incluyen porcentaje de mucosa explorada (Aronchick) pueden ser más difíciles de aplicar. Idealmente la escala aplicada debería incluir información de diferentes tramos, siendo las de Boston y Harefield las más completas en este sentido. La de Harefield considera diferentes características de los residuos colónicos, y diferencia el colon en 5 tramos, mientras que la de Boston es menos específica respecto a los restos, y diferencia el colon en tres tramos. Ambas clasificaciones no han sido comparadas entre sí, La de Harefield es más exigente, y sólo considera limpieza adecuada aquella en que se haya podido explorar toda la mucosa después de aplicar lavados en caso necesario. Además diferencia la limpieza excelente (Grado A: ausencia de residuos, o sólo líquido claro antes de realizar lavados), de un grado menor de limpieza adecuada (Grado B: en algún segmento existe líquido marrón y/o heces semisólidas completamente aspirables). La de Boston considera un nivel 2 (adecuado) cuando existe “mínima cantidad de material residual, pequeños fragmentos de heces y/o líquido opaco, pero la mucosa del segmento colónico puede verse bien”. Esta diferenciación puede ser relevante, ya que cuando la limpieza es excelente, existe más probabilidad de detectar pólipos pequeños o grandes (>1 cm), lesiones significativas, y se mostró una tendencia a mayor detección de cáncer. TABLA 2

Escalas validadas de calidad de limpieza (modificado de Mathus-Vliegen et al) Escala

Detalles

Limpieza adecuada

Aronchick

% mucosa vista (>95%, >90,