CONDUCTAS FRENTE A LA FIBRILACION AURICULAR PERSISTENTE O PERMANENTE Diego Vanegas M.D. Director Unidad de Electrofisiología /Hospital Militar Central Presidente / Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLAECE) Bogotá - Colombia

Survival of patients with AF compared with age- and gender-matched control subjects in a 21-year community-based study

Anter, E. et al. Circulation 2009;119:2516-2525

Copyright ©2009 American Heart Association

Management Principles of AF

Therapeutic Goals

Cornerstones of AF Management

Rate Control

Rhythm Control

Anticoagulation

Control of symptoms

Control of symptoms

Prevention of thromboembolism

Treatment or prevention of Tachycardia Induced Cardiomyopathy (CMP)

Reduction in Hospitalizations

Minimization of bleeding risk

Reduction in Hospitalizations

Reduction in Mortality

3

Presencia de cardiopatía en pacientes ambulatorios evaluados por F.A.

Heart disease n=185 (65%) Lone AF n =100 (35%)

Prystowsky et al. Circulation. 1996(Suppl 8);94:I-191.

POPULATION Atrial Fibrillation

(Paroxysmal, Persistent, Long-Standing Persistent, Permanent) Basic general treatment

General Practitioners Emergency Doctors

HT / DM / Obesity / TSH / Lipids/Sleep Apnea/ Alcohol/ Life Style

Internal Medicine

Non- invasive / Invasive Tests

Clinical Cardiologist

Subgroups Identification

Cat./Eco. EP Doctors Cardioversion-EPSPM-CRT/D-PVI

ECG, X ray, Recognition by: Symptoms, risk factors, first screening: type of AF? ASA / BB / IECA / Statins Insulin / Tiroxin Digital / Diuretics/ OAC Stratify 2nd,3rd

Management of cardiovascular pathology

ATRIAL FIBRILATION ABLATION (PATIENT SELECTION)

Efectiveness

AF Paroxysms Normal size (Atria)

Public awareness Public Health System Education

AF NATURAL HISTORY → Persistent → Permanent →

Chronic AF Years of disease Severe structural damage

Fibrilación Auricular: Historia natural

10% recurrencia durante el 1er año, después 5%/ año 25% permanente 5 años posterior al 1er episodio (CARAF) Primer episodio documentado

Importancia del tratamiento precoz de la FA

Europace 2008;10:21-27

NUEVA CATEGORIA EN LA CLASIFICACION DE LA FIBRILACION AURICULAR

Tratamiento de FA Control del ritmo

Control de frecuencia Farmacológico BB CCB Digoxina

No farmacológico Ablación NAV + Marcapaso TRC/D

Farmacológico Propafenona Droneradona Sotalol Amiodarona

No farmacológico Aislamiento venas pulmonares

DOS OPCIONES TERAPEUTICAS FARMACOLOGICAS EN FIBRILACION AURICULAR

Control del ritmo Desventajas

Ventajas 

Mejoría de los síntomas



Pro-arritmia



Mejoría hemodinámica



Efectos adversos



↓ tromboembolismo



No siempre es fácil de lograr



No anticoagulación?

Control de la frecuencia Ventajas

Desventajas



Bajo riesgo de pro-arritmia



↓ Adaptación de la actividad



Medicaciones bien toleradas



Anticoagulación a largo plazo

ELECCION ESTRATEGIA CONTROL DEL RITMO VERSUS CONTROL DE LA FRECUENCIA EN FA. Terapia antitrombótica adecuada Evaluación clínica

Paroxística

Persistente

Permanente Persistente Larga duración

Control del ritmo

Persiste sintomático

Falla control del ritmo

Control de la frecuencia

DOS OPCIONES TERAPEUTICAS NO-FARMACOLOGICAS EN FIBRILACION AURICULAR Control del ritmo = Ablación V.P Ventajas

Desventajas



Mejoría síntomas /QOL



Complicaciones (6-14%)



Mejoría hemodinámica/6MWD



Más de 1 procedimiento (30%)



Costos & pocos centros.



Complejidad operativa.



↓ tromboembolismo / OAC?



Rx otros medicamentos? Control de la frecuencia = Ablación del NAV + MP ó TRC

Ventajas

Desventajas



↓ medicamex/ pro-arritmia



Auriculopatía, disincronía



Más fácil tecnicamente.



Anticoagulación a largo plazo



↓ taquicardiomiopatia.



Cambio generadores



Reduce sintomas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FIBRILACION AURICULAR EN CANADA 1991 to 2007: Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF I - II)

.

HeartRhythm, Vol 7, No. 9, September 2010

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FIBRILACION AURICULAR EN CANADA 1991 to 2007: Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF I – II) (A)

(B)

HeartRhythm, Vol 7, No. 9, September 2010

CONTROL FC EN FA

CONTROL FC EN FA

CONTROL DEL RITMO

CONTROL DEL RITMO

Recomendaciones antiarritmicos para control del ritmo en FA

Recomendatciones

Clase

Nivel

• amiodarona

I

A

• dronedarona

I

A

• flecainida

I

A

• propafenona

I

A

• d,I-sotalol

I

A

Amiodarona es mas efectivo en control del ritmo que sotalol, propafenona, flecainida o dronedarona (A),pero por toxicidad debe ser usado cuando otros farmacos han fallado(C).

I

En falla cardiaca severa, NYHA III o IV, o recientemente inestable (ultimo mes) en NYHA II, amiodaronad eberia ser el farmaco de eleccion.

I

B

En pacientes sin enfermedad cardiaca estructural, la terapia antiarritmica de eleccion inicial deberia ser escogida entre dronedarona, flecainida, propafenona y sotalol.

I

A

Farmacos para control del ritmo de acuerdo a enfermedad subyacente:

.

A C

Recomendaciones control del ritmo versus control de la frecuencia Recomendaciones

Clase

Nivel

Control de la frecuencia debe ser la aproximacion terapeutica inicial en ancianos con FA y sintomas menores (EHRA score 1).

I

A

Control de la frecuencia debe ser continuada asociada a control del ritmo para asegurar un control adecuado de la respuesta ventricular durante las recurrencias de FA.

I

A

Control del ritmo es recomendado en pacientes sintomaticos (EHRA score >2) con FA a pesar de un adecuado control de la respuesta ventricular.

I

B

Control del ritmo en pacientes con FA y falla cardiaca relacionada debe ser considerada para mejoria de los sintomas.

IIa

B

Control del ritmo como una aproximacion inicial deberia ser considerada en pacientes jovenes sintomaticos en quienes la ablacion con cateter no ha sido excluida.

IIa

C

Control del ritmo deberia ser considerada en pacientes con FA secundaria a un “disparador, gatillo o substrato“ que ha sido corregido ((isquemia, hipertiroidismo).

IIa

C

CONDICIONES ADVERSAS PARA LA ESTRATEGIA DE CONTROL DEL RITMO 1. 2. 3. 4. 5.

FA de vieja data. Edad avanzada. Enfermedad cardiovascular. Co-morbilidades. Diametro auricula izquierda.

N = 1,404 patients (18 to 85 years old)

PAF .............................................. 728 Persistent AF ................................ 293 Long-standing persistent AF ......... 383 n = 1.404

FA Persistente: Stepwise Approach

Haïssaguerre et al., JCE 2005 /O´Neill et al., J Interv Card Electrophysiol 2007

CONTROL DEL RITMO ABLACION CON CATETER

CONTROL DEL RITMO ABLACION CON CATETER

CONTROL DEL RITMO ABLACION CON CATETER

Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: Implications for disease progression and response to catheter ablation Christian Mahnkopf, MD, Troy J. Badger, MD, Nathan S. Burgon, BSc, Marcos Daccarett, MD, Thomas S. Haslam, Christopher T. Badger, Christopher J. McGann, MD, Nazem Akoum, MD, Eugene Kholmovski, PhD, Rob S. Macleod, PhD, Nassir F. Marrouche, MD, FHR.

(Heart Rhythm 2010;7:1475–1481

RECURRENCIAS & GRADO DE REMODELAMIENTO ESTRUCTURAL

RECURRENCIA & TIPO DE FA

AHA/ACC/ESC Guidelines 2008 CRT Indications Class I: NYHA Class III/IV on OMT + LVEF ≤ 35% + QRS ≥ 0.12 seconds + Sinus rhythm Class IIa

Class IIb

Same as Class I but in AF Same Class I but normal QRS and frequent dependence on ventricular pacing

NYHA I/II on OMT + LVEF ≤ 35% Anticipated frequent ventricular pacing

Impact of standard RV pacing in HF Intraventricular dyssynchrony with RV pacing

• RV apical pacing may result in worsening HF - Clinical trials suggest drop in LVEF, increased odds HF

- Mechanism likely RV pacing related LBBB resulting in worsening dyssynchrony Wilkoff BL et al (DAVID trial), JAMA 2002 Tops et al, JACC 2009

ATRIAL FIBRILLATION AS TRIGGER OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS & INNAPROPIATE SHOCKS

BENEFITS OF CRT IN AF PATIENTS •

Leclerq et al: BiV pacing improved symptoms & exercise tolerance in HF patients with persistent AF as well as in sinus rhythm.

•

León et al: CRT: better clinical benefits than RV pacing alone in AF patients.

•

Linde et al (MUSTIC-AF): CRT in Chronic AF with slow ventricular response or induced AVB is safe & beneficial as in sinus rhythm CRT recipients.

•

Molhoek et al: Despite non-responders could be higher in AF patients, long term survival & benefits are comparable to sinus rhythm CRT patients.

•

Upadhyay et al: Meta-analysis of five studies similar one year mortality & benefit in EF for AF versus sinus rhythm CRT patients. Functional outcomes (NYHA & 6MWD) were smaller in the former group.

•

Ferreira et al: AVJ ablation is needed in AF-HF to obtain similar survival & clinical improvement as in sinus rhythm HF CRT recipients.

•

Gasparini et al: Large cohort of AF –HF CRT patients, with or without AVJ ablation, found better survival rate in latter group versus those treated with CRT & medication for rate control. Reduction in HF mortality mainly.

IMPORTANCE OF AVJ ABLATION IN AF & CRT

CONCLUSIONES FA permanente, manejo NO farmacologico • El uso de CDI o TRC-D NO debería utilizarse en pacientes con FA permanente sin considerar el numero de factores de riesgo cardiovascular o comorbilidades. • Para optimizar el beneficio de la TRC en pacientes con FA permanente y FC, la estimulación BiV debe ser > 85–90%. Ablación del NAV debe ser considerada cuando la TRC es inefectiva debido a interferencia del ritmo intrinseco. • La data actual es insuficiente para concluir que es mejor en terminos de mortalidad y/o morbilidad en FA permanente y FC: CDI vs CRT vs CRTD?? • Existen diferentes subgrupos de pacientes con FA y falla cardíaca (FA paroxistica, persistente, persistente de larga duración y permanente), todos tienen diferentes terapeuticas y pronosticos.

CONCLUSIONES CONDUCTAS FRENTE A FA PERSISTENTE Y PERMANENTE • No considerar “de ahora en adelante“ a la FA como una entidad benigna. • Discriminar el tipo de FA persistente, si asociada o nó a comorbilidades. • Procurar involucrar a la comunidad médica y los SS en la detección precoz de la arritmia y su manejo agresivo a todos los niveles. Manejar la FA como una verdadera epidemia. • Control farmacologico de la frecuencia es una estrategia dirigida a la FA permanente, de muy larga evolucion, no sintomas, pacientes ancianos, auriculas grandes y comorbilidades asociadas. • Control “laxo“ de la frecuencia en FA persistente, es una estrategia nueva a considerar, el numero mágico: 110 lpm en reposo . Esta no es equivalente a aceptación “laxa“ de los sintomas = FC. • En la estrategia farmacologica control del ritmo, la dronedarona esta emergiendo como una primera elección, sin olvidar que amiodarona sigue siendo la “reina“. Dronedarona en FA persistente post-CV.

CONCLUSIONES CONDUCTAS FRENTE A FA PERSISTENTE Y PERMANENTE • El AVP esta indicado en FA persistente (Clase IIA, nivel B) y en persistente de larga duracion (clase IIB, nivel C), pero al menos dos procedimientos deben ser considerados para tratar las recurrencias. • Remodelamiento estructural (RS) de leve a severo ha sido encontrado en FA “solitaria o aislada“ y secundaria o asociada a comorbilidades. • A mayor RS, mayor probabilidad independientemente del tipo de FA.

de

recurrencias

post-ablación

• La ablación de FA NO es para todos los electrofisiologos. No todo electrofisiologo debería hacer ablación de FA. Concepto de centros de excelencia. • LA MAS IMPORTANTE CONDUCTA FRENTE A LA FA PERSISTENTE Y PERMANENTE ES NO DEJAR LLEGAR LOS PACIENTES A ESE ESTADIO!!!