Rev. C o l . Anest. 1 8 : 9 5 , 1 9 9 0

CONFERENCIA II: O X I M E T R I A DE PULSO "

J o h n W. Severínghaus**

La oximetría de pulso ha llegado a convertirse rápidamente en uno de los principales métodos utilizados para incrementar la seguridad del paciente anestesiado, traumatizado, sedado, y críticamente e n f e r m o . A p r o x i m a d a mente treinta compañías ingresaron en este nuevo campo, 250 artículos se publicaron en los últimos cuatro años, imprimieron un libro basado en un simposio 1 6 y recientemente se editaron dos revisiones sobre e¡ tema 1 7 18 . El mercado mundial se aproxima a los doscientos millonesde dólares anuales, y las compañías de seguros han ofrecido primas más bajas a aquellos médicos que utilicen el oxímetro de pulso. Nunca antes se había visto un evento de tal magnitud en la práctica de ¡a monitoria durante anestesia. A pesar de todo el éxito existen problemas significativos y quedan aún campos de monitoria en los cuales van a ser necesarios otros métodos tanto invasivos como no invasivos de análisis gasimétricos sanguíneos. Este artículo pretende revisar el origen

de la oximetría de pulso, sus usos, limitaciones, precisión, y su relación con otros sistemas de monitoria de la oxigenación. Convenciones y símbolos Valores para sangre arterial con fracción inspirada de oxígeno de 0.21 al nivel del mar: (Ver cuadro pág. siguiente) Los oxímetros sanguíneos espectrofotométricos con múltiples longitudes de onda (IL282, Corning 2.500 o radiómeter OSM3) leen el porcentaje de oxidohemoglobina y lo reportan ñormalmente como porcentaje de hemoglobina total. La saturación de hemoglobina es un porcentaje de la hemoglobina funcional y puede computarse como oxihemoglobina, bien por el operador o automáticamente: S 0 2 = 1 0 0 0 2 H B / { 0 2 H B + HHB) = 100 0 2 Hb/(100-COHb-MetHb)

Conferencia presentada en el XVIII Congreso Col.de Anest. ( B / m a n g a . Ago./89S UCSF, San Francisco CA USA.

95

J.W. Severinghaus

SÍMBOLO

NOMBRE

UNIDADES

Concentración de Hemoglobina

14

g/dL- 1

Capacidad de oxigeno (1.39/Hb]

19,5

mL/dL- 1

Capacidad funcional de O2

18.9

mL/dL- 1

Contenido de O2

18.3

mL/dL- 4

Carboxihemoglobina

9.55

%

Metahemoglobina

0.45

°/o

Deoxíhemoglobina

3

0/0

Oxihernoglobina

96

0/0

Saturación arterial de 02

97

°/o

Saturación de O2 por pulsooxímetro.

97

%

Hemoglobina total

100

°/o

OzHb es menor que la saturación de oxígeno porque existe siempre algún grado de dishemogiobinemia. Valores de saturación de oxígeno menores del 100% indican que existe Hb funcional deoxígenada (HHb), la cual puede ser saturada aumentando la P0 2 . S 0 2 c o m putada a partir de análisis gasimétrico de la sangre se aproxima a la S 0 2 medida pero no a la 0 2 Hb en la presencia de OOHb y MetHb. Un Pso anormal invalida los valores de S 0 2 computados a menos se le incluya al computador la nueva P50. El error de la S 0 2 calculada se hace mayor a saturaciones menores en las cuales la curva de disociación de la Hbtiene una mayor pendiente: A 50% de saturación, un error de 1 mm. Hg. se convierte en un error de 2.5% S 0 2 . Ante la presencia de COHb, a del pulso oxímetro se aproxima a 0 2 y no a la 0 2 Hb, puesto que los oxírnetros no pueden distinguir 96

NORMAL

Sp 0 2 la Sa pulso entre

COHb y 0 2 Hb dado que utilizan solamente 2 longitudes de onda. Losoxímetros de pulso reportan aproximadamente la mitad de la MetHb como Hb reducida, donde aquella es menor del 10%. La utilización de terminología poco precisa e inapropiada ha causado confusiones. La estandarización por parte de la IFCC, IUPAC y en ios Estados Unidos la NCCLS, se encuentra en proceso, Otra terminología incluye "saturación funcional" para S 0 2 , "Saturación fracciona!" para la 0 2 Hb, " s 0 2 (ab)" para la S a 0 2 e incluso " S o 2 " para la 0 2 Hb 19 . Aspectos históricos de la Oximetría 7 La oximetría está basada en el cambio de color de la sangre. La Hb debe su nombre a Félix Hoppe-Seyler en 1862, y a George Gabriel Stokes, quien demostró que era la molécula responsable del transporte del oxígeno,

Oximetría de pulso el cual cambiaba su color. Igualmente el espectroscopio data de 1860 en el laboratorio de Bunsen y Kirchhoff's en Heildelberg. Hacia 1874 Karl von Vierordt demostró por espectroscopia que habla un cambio medible en la luz roja que penetra su mano después de colocar un torniquete en el brazo, lo cual se convirtió en el primer oxímetro. Nadie se interesó en el experimento de von Vierordt por aproximadamente 60 años y así mismo no fue aplicada a la monitoria de rutina en los pacientes críticos por más de 100 años.

problemas encontrados a causa de la hipoxia durante la aviación militar a grandes alturas. Milikan y John Pappenheimer desarrollaron un oxímetro liviano para el oído, utilizando ideas tanto de investigadores alemanes como las fotocélulas de Kramer y los filtros bicolores de Matthes. El aparatofuncionó a pesar del descubrimiento más tarde de que el lóbulo de la oreja no transmite la luz verde. Sin embargo, el filtro verde de Milikan y su fotocélula parecían transmitir y detectar luz infraroja.

En 1928 un fisiólogo americano Glen Milikan, viajó a Cambridge para hacer un trabajo de post-grado en el laboratorio de Barcroft, allí mismo Roughton inició un experimento de medición de la velocidad de combinación de oxígeno con la hemoglobina al ser mezclados en una corriente. La tesis de Millikan en 1932, describía una fuente de luz iluminando una corriente de sangre. La luz resultante era captada por fotocélulas cubiertas por filtros púrpuras y amarillos, los cuales medían la saturación de la solución en diferentes puntos corriente abajo.

El oximetro de Milikan requería calibración en cada sujeto al 97% con FI0 2 de 0.21 o al 100% sí estaba respirando oxígeno. Las mediciones eran erráticas y sensibles ai pigmento y color cutáneo. En el Hospital Uníversity College de Londres, JR Squire, quien también se encontraba trabajando en el problema de la hipoxia de ¡os avidores durante la guerra, demostró que se podía establecer un punto cero para la densidad tísuiar exprimiendo la sangre con ayuda de un manguito neumático. De esta manera era posible registrar un aumento en la densidad a medida que la sangre fluía nuevamente dentro del órgano. Así era posible comparar la disminución en la intensidad de la luz producida por el paso de la sangre en las dos longitudes de onda, una sensible al oxígeno y otra insensible. El método que se anticipa al concepto inherente de la oximetría de pulso, tiene un inconveniente, detecta toda la sangre, no solamente la arterial.

En 1932 Gottingen, Alemania, el fisiólogo Ludwig Nicolai, resucitó al trabajo de von Vierordt para el estudio del consumo deoxígenoen su propia mano. Su estudiante Kurt Kramer registró saturaciones en animales vivos, transiiumJnando sus arterias e introdujo las nuevas fotocélulas recubiertas de óxido de cobre. Kramer probó algunas deesas fotocélulas a Milikan en Cambridge en 1936. Hacia 1936 Karl Matthes en Leipzig desarrolló el primer método de medición de la saturación en la oreja y fue el primero en usar dos longitudes de onda en experimentos con seres vivos (rojo y verde-azul) buscando compensar las variaciones en la intensidad de la luz y el grosor de los tejidos. Hacia el final de la guerra Lord Adrián llamó a Milikan para estudiarlos

En la década de los cincuentas, Earl Wood en la Clínica de Mayo modificó el sensor auricular de Millikan, adicionándole un manguito neumático similar al de Squire, con lo que construyó oxímetros y densitómetros, para utilización en los laboratorios de cateterización cardíaca. En Groningen, Holanda, Brinkman y Zijlstra desarrollaron la oximetría de superficie, a la cual denominaron Cíclope. Este sistema fue utilizado por 97

J.W. Severinghaus varios años en Fisiología e incluso en Anestesia. El trabajo de estos investigadores llevó a la oximetría invasiva de reflexión desarrollada por M. Polanyi en la Compañía Óptica Americana. Esta fue utilizada tanto para oximetría percutánea como de catéter y posteriormente empleada por Oximetrix como parte de un oxímetro acoplado a un catéter venoso central o a un catéter arterial. En 1964, Robert Shaw, cirujano e inventor, en San Francisco, inició el diseño y construcción de un oxímetro auricular de ocho longitudes de banda y calibración automática, que permitía identificar y separar las diferentes especies de Hb. Esta apareció en el mercado hacia 1970 con la firma de la Hewlett Pckard. Por su alto costo y gran tamaño del sensor, este oxímetro era usado rara vez en la monitoria clínica, pero ampliamente utilizado en fisiología y en laboratorio de cateterismo cardíaco. Origen de la oximetría de pulso En 1 972 en Tokio, Takuo Aoyagi se encontraba desarrollando un método de medición del gasto cardíaco utilizando dilución decolorante y un densitómetro auricular. Las variaciones pulsátiles de la señal hacían imposible la extrapolación y por lo tanto no permitían ninguna precisión. El Dr. Yoshimura había demostrado que existía una manera de normalizar la señal utilizando una tasa AC a DC de una longitud de onda. Aoyagi concibió la idea de minimizar los pulsos balanceando eléctricamente la señal de luz roja con una señal de luz infra-roja para la cual el colorante no tenía ninguna absorción. Sin embargo encontró que esta compensación variaba con la saturación de oxígeno. Decidió entonces utilizar esta tasa para medir la saturación como una ventaja adicional de su densitómetro de colorante. Dedujo que los cambios pulsátiles en la transmisión de la luz a través de tejidos vivos era causada solamente por la alteración pulsátil en el volumen de

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sangre arterial en el tejido. Por lo tanto la absorción variable de luz por parte de los tejidos, huesos, piel, pigmentos, etc., se eliminaría del análisis. Fue esta idea clave, la que permitió el desarrollo de instrumentos que no requerían de calibración después de salir de la fábrica, puesto que toda la sangre humana tenía básicamente las mismas características ópticas en las bandas roja e infra-roja, escogidas para la oximetría. El primer instrumento comercial, el OLV-5100 fue puesto en el mercado en 1975 como un oxímetro auricular por Aoyagi y sus asociados. Akio Yamanishi y M. Konishi, ingenieros de la Minolta, estaban utilizando fuentes de luz LED y fotodiodos para fotopletismografía. En Enero de 1974 Yamanishi conoció el método de Weinman para determinar el grosor efectivo de la sangre en un dedo a partir de los logaritmos de los componentes AC y DC de la transmisión de la luz. El había estado leyendo los trabajos de Millikan y Wood buscando nuevos usos en la tecnología de la luz, ya había propuesto utilizar el método de Weinman para oximetría en una aplicación preparada en Febrero de 1974, menos de dos meses antes de conocer el oxímetro de pulso auricular de Aoyagi. Minolta puso en el mercado el Oximet MET-1471 en Junio de 1977 con un sensor digital y cables de fibra óptica. Scott Wilbur en Boulder, Colorado, inventó por su parte un pulsoxímetro hacia 1976-78, mientras se encontraba trabajando en un medidor de frecuencia cardíaca durante el ejercicio, con métodos de pletismografía digital. Fue así como se inició la línea Biox (ahora Ohmeda) basándose en la computación ya patentada de la saturación a partir de la tasa de rojo a infra-rojo y las tasas de AC a DC en la luz transmitida. El anestesiólogo William New de Stanford, reconoció la necesidad imperiosa de tener puIsoxímetros en la medi-

Oximetría de pulso cina clínica y en compañía con un ingeniero llamado Jack Lloyd, fundaron la Compañía Nellcor,

Pruebas cardiopulmonares Investigación animal. Control de terapia

Usos de la pulsoximetría Monitoria de oxigenación Anestesia, recuperación, UCI, RMN, TAC. Disminuir la necesidad de UCI en pacientes de bajo riesgo. Estaciones centrales de enfermería con telemetría. Procedimientos de consultorio: Odontología, Endoscopia. Monitoria de narcóticos subdurales o epidurales. Monitoria en casa u hospital de SIDS. Transporte de cuidado crítico. Monitoria de la circulación Medición de la presión arterial Determinar permeabilidad de un ductus Probar la existencia de obstrucción circulatoria por costilla cervical Probar la permeabilidad de injertos vasculares mayores Indicar compresión de carótidas en cirugía de cuello Determinar la calidd de la circulación en posiciones poco usuales Monitoria de la circulación en dedos reimplantados e injertos. Pruebas clínicas Respuesta ventilatoria a la hipoxia Estudios de sueño T est de Alien de permeabilidad de las arterias radial y cubital. Docencia Efectividad de la RCP Bio-retroalimentación para vasodilatación periférica Investigación Regulación de la respiración durante el ejercicio e hipoxia

Mantenimiento de hipoxia en infantes prematuros Hipoxia servo-controlada (futuro) Conservación de oxígeno en oxigenoterapia en casa Determinación de PEEPy CPAP óptimos Valoración de la oxigenación apnéica durante broncoscopia, etc. Pruebas para extubación o finalización de oxígenoterapia. Limitaciones de la pulsoximetría 2 0 Limitaciones Teóricas: Las señales ópticas son variaciones pequeñas, pulsátiles, en la luz transmitida a través de un tejido a aproximadamente 6 6 0 a 9 4 0 nanómetros. La rata de estas señales A.C. expresadas como una fracción del total de la luz D.C. es una función empírica no lineal de la Sa0 2 . La señal pulsátil es usualmente el 0.5% al 10% del total de la luz transmitida a partir de los diodos emitentes, sin contar la luz del ambiente. Las variaciones pueden estar causadas por movimiento, ventilación, presión venosa central, y factores externos. La longitud de onda de 660 nM se encuentra en la parte más empinada de la curva de extinción de la Hb lo cual hace la S p 0 2 muy sensible a las variaciones en la longitud de onda LED (temperatura, edad, variación de sensor a sensor). Teniendo en cuenta que muchos oxímetros de pulso buscan señales óptimas alterándola intensidad de los LEDs y teniendo en cuenta que estos cambios en la potencia alteran la longitud de onda del LED se hace necesario compensar los cambios producidos en las longitudes de onda durante los cálculos. Dependencia del pulso: La mayor limitación es una señal pulsátil e inadecuada causada por hipotensión, baja presión del pulso, o vasoconstricción. 99

J . W . Severinghaus Cuando la amplitud del pulso es muy baja, la mayoría de los oxímetros de pulso dan una medición de cero, sin embargo los puntos umbral son altamente variables. Algunos instrumentos continúan midiendo pero avisan acerca de la presencia de un señal inadecuada. Si la frecuencia cardíaca dada por el oxímetro está errada, el valor de la S a 0 2 es cuestionable. Vasoconstrictores: La vasoconstricción como consecuencia del shock o frío, puede llevar a parar el fíujo através de los capilares en los dedos sin que se elimine la pulsación en las arterias. Un ejemplo: Mujer de 72 años y 30 Kg., desnutrida, con obstrucción intestinal, a la cual se le practica una lisis de adhesiones intraperiotoneales con anestesia combinada de narcóticos e isofluorano, la cual presenta una hipotensión con presiones sístólicas de 65 mm Hg. A parte de cargas de volumen se ponen dos dosis de efedrina de 5 mg. La saturación disminuyó durante 3-5 minutos de 98% a 40% concomitantemente con una frecuencia cardíaca adecuada según lo reportado por el oxímetro (Nellcor, de sensor no désechable) una muestra de sangre arterial de la arteria radial, tomada durante un reporte de S p 0 2 de 4 0 % mostró una P 0 2 de 550 mm Hg, con un PC0 2 y pH normales. Durante los siguientes 15 minutos, y con aumento en la administración de líquidos y sangre, la S p 0 2 retornó al límite superior de los 90s. La temperatura central del paciente en ese momento era de 34 e C. La conclusión que se puede sacar es que la vasoconstricción puede parar el flujo en los dedos por completo permitiendo así que el tejido lentamente consuma el oxígeno contenido en las arterias, sin que se elimine la señal pulsátil de las mismas. Pulsos Anormales; Algunos aparatos detectan una gran hendidura dicrótica como un latido cardíaco aparte, por lo 100

cual reportan una frecuencia cardíaca del doble de la real, concomitantemente con una S p 0 2 correcta. Interferencia en el pulso inducida por el ventilador: Con la ventilación de presión positiva, las presiones arterial y venosa cíclicas pueden bloquear la detección de la saturación como consecuencia de una búsqueda continua de la señal óptima en algunos instrumentos. Electrocauterio: La mayoría de los oxímetros son relativamente " i n m u n e s " a la interferencia del electrocauterio, sin embargo, la separación del sensor del sitio de la cirugía y la lámina a tierra puede ayudar. Cirugía Craneana: Los sensores han sido exitosamente utilizados en la frente. La luz infra-roja penetra más profundo que la luz roja, de manera que las vías de las dos longitudes de onda atraviesan diferentes tejidos y por lo tanto detectan diferentes grados de pulsabilidad. La fuente infra-roja debe estar localizada más cerca que la LED roja al detector para lograr obtener una saturación baja precisa Tiempos de respuesta: La circulación puede demorar las respuestas en los dedos más de un minuto después del cambio pulmonar El tiempo promedio varía generalmente permitiendo una opción. El tiempo típico promedio es de 5-8 segundos. COHb y MetHb: La COHb se lee como 0 2 Hb 21 de manera que la presencia de COHb, S p 0 2 equivale a la S a 0 2 la cual es igual a la S a 0 2 calculada pero diferente al porcentaje de 0 2 Hb. Cuando las lecturas de S p 0 2 son bajas, la Pa0 2 se encuentra baja incluso si hay COHb circulante. Los oxímetros de pulso detectan la hemoglobina desaturada (HHb). La MetHb la S p 0 2 reportada aproximadamente en un 50% del porcentaje del MetHb 2 2 .

Oximetría de pulso Colorantes, pigmentos, esmaltes: El azul de methileno inyectado y el verde de indocianina producen desaturaciones falsas pasajeras. El pigmento cutáneo usualmente no es un problema, siempre y cuando el lecho ungueal y las puntas de los dedos se encuentren menos pigmentadas, como ocurre en los negros. La pigmentación no es una causa de error puesto que no produce una opacidad pulsátil. Los esmaltes de uñas, reducen la luz total y pueden disminuir la señal, sin embargo los sensores pueden colocarse de lado a lado de un dedo y no necesaria mente de dorsal a ventral. Luz Ambiental: Algunas luces (especialmente luces de xenón) han producido lecturas falsas, incluso sin que el paciente esté conectado. En estos casos, puede ayudar, cubrir el sensor con un elemento oscuro. Oreja Vs. Dedo: En general las señales provenientes del lobulillo de la oreja son más débiles, a excepción de los casos en los cuales la vasoconstricción periférica o la hipotensión disminuyen la perfusión del dedo, sin embargo, las respuestas en el oído son más rápidas y las saturaciones bajas un poco más precisas que los datos arrojados a partir de los dedos. Alternativas para la colocación del sensor: En niños los sensores flexibles dan buenos resultados en las palmas de las manos, los pies e incluso los brazos23. El dorso de la nariz y el septo nasal han sido utilizados. El carrillo puede utilizarse, colocando un sensor auricular, colocando bien la fuente luminosa o el detector dentro de la boca. El ala de la nariz podría ser un sitio útil, sin embargo no la logrado probarse con éxito. En general hemos encontrado que el lobulillo de la oreja es mejor desde el punto de vista de precisión y factores de error a saturaciones bajas.

Interferencia de la resonancia nuclear magnética: La resonancia magnética nuclear no parecía interferir con la oximetría de pulso, pero el cable del sensor puede introducir artefactos en el campo de la RMI y generar granularídad en la imagen. Este problema puede ser resuelto con filtros para las señales de frecuencia radial captada por el cable en un efecto de antena, sin embargo esto requiere e x t e n s i o n e s y acoplamientos especiales para el sensor. Artefacto de movimiento: El movimiento en el sensor puede introducir factores de error en las mediciones. Los sensores auriculares y frontales pueden ser más útiles que los del dedo en pacientes inquietos. Se están desarrollando actualmente métodos para minimizar este factor de error. Uno de ellos es el acoplamiento de una señal electrocardiográfica al oxímetro para sincronizar la detección de la frecuencia cardíaca (Nellcor N200, CSI US). Otra solución propuesta es la programación de patrones de reconocimiento para distinguir entre pulsos y ruidos. Control de la oxigenación en infantes prematuros: Se pensaba que la oximetría de pulso no servía para detectar hiperoxia hasta que se aclaró que la S p 0 2 (y S0 2 ) óptima en prematuros es menor del 90%, rango en el cual la sensibilidad de la oximetría es ideal e incluso mejor que las mediciones de P0 2 arterial o transcutánea 24 26 . No se sabe a ciencia cierta si el daño ocular se correlaciona mejor con la P0 2 o con la Sa0 2 . Peligros Potenciales: Existe la posibilidad de que se produzca necrosis por presión como consecuencia de la utilización de algunos sensores, que se dejen en el mismo sitio por mucho tiempo (si un resorte comprime el tejido con mucha fuerza, no en los casos en que se aplique esparadrapo alrededor 101

mediciones es menor de más o menos 2-3% por encima de S a 0 2 del 70% con confirmación gasimétrica 2 7 . El modelo de la lengua de perro, ha sido aprobado por un grupo 2 8 pero no por otro 29 . Nosotros diseñamos un método para probar los oxímetros de pulso frente a S a 0 2 arterial en mesetas de aproximadamente 30 segundos de duración a saturaciones del 55% en voluntarios normales 3 0 . El error promedio variaba entre 0 y + 13% y la precisión (desviación estándar) variaba de más o menos 3.5% a más o menos 16% entre los diferentes instrumentos probados. La mayoría de los fabricantes han mejorado la precisión con cambios en los programas y una comparación de 14 instrumentos se llevó a cabo. 31 La siguiente tabla indica la precisión relativa de estos instrumentos a saturaciones muy bajas. En la tabla se encuentran clasificados de mejor a peor.

del sensor) Se han reportado casos de quemadurs de segundo y tercer grado con sensores defectuosos o ciertos diseños (Datascope, Nellcor). Falsas alarmas, y falsas no alarmas: Algunos oxímetros pueden continuar indicando una saturación de 8 0 - 9 0 % sin una señal adecuada y con saturaciones mucho más bajas. Por otra parte un instrumento que active sus alarmas o dé mediciones de cero frecuentemente como consecuencia de movimiento o señales débiles, hace que el médico dude al aparecer una desaturación real (Síndrome del lobo). La hipoventilación puede no detectarse por pulsooximetría si el paciente está respirando oxígeno suplementario. Precisión: Los fabricantes de los aparatos arguyen que la precisión y el sesgo en las

102

Make

SITE

Make

SITE

SIMED

fin

2.8

DATEX

ear

6.9

PHYSIOCONTROL

ear

3.3

DATEX

fin (flex)

6.4

BIOCHEM

fin

3.4

KONTRON

fhead

7.1

PHYSIOCONTROL

fin

3.9

CRITIKON

fin

8.4

PURITAN BENNETT

fin

4.4

MARQUEST

fin

9,0

CRITICARE

fin

4.4

NOVAMETRIX

fin

10.2

CRITICARE

fhead

4.8

INVIVO

fin

12.2

KONTRON

ear

5.8

INVIVO

ear

14.3

KONTRON

fin (baby)

5.9

NELLCOR

fin

15.1

KONTRON

fin

6.1

OHMEDA

fin

21.2

Oximetría de pulso Impacto de la oximetría de pulso sobre otros métodos de monitoria I. Gasimetría sanguínea transcutánea Las mediciones transcutáneas de P0 2 y la oximetría de pulso se iniciaron el mismo año, 1972. Sin embargo, los requerimientos de los infantes prematuros llevaron a una aplicación mucho más rápida de la P0 2 transcutánea en las unidades neonatales entre los cinco años siguientes, mientras que la oximetría de pulso requirió de 10 o más años para su desarrollo y aplicación. Gracias a su calibración permanente, precisión, velocidad, simplicidad y disminución en la incidencia de quemaduras, la oximetría de pulso ha empezado a reemplazar la medición de P0 2 transcutáneo en la monitoria de adultos e incluso en unidades neonatales. Sin embargo existen ventajas en ambos métodos 32 . Inicialmente los neonatólogos creyeron que la oximetría de pulso no era un buen indicador de hiperoxia. Hoy por hoy sin embargo, ellos mismos reconocen que la saturación en prematuros no debe exceder el 95% y debe mantenerse idealmente por debajo del 90%, rango en el cual la oximetría de pulso es más confiable que los electrodos de P 0 2 transcutáneo. Los resultados preliminares del uso de la pulsoximetría en las unidades neonatales no han sido los esperados. Aparentemente ha habido un aumento en el daño visual, asociado con el paso del P0 2 transcutáneo a la pulsoximetría. La causa probable de este fenómeno es una sobrecorrección del personal a las desaturaciones transitorias. M u chos infantes tienen un patrón de respiración periódica, y como consecuencia pueden presentar descensos en la saturación por debajo del 70% por algunos segundos, seguidos de una restauración inmediata. Estos episodios no eran detectables con la medición de P 0 2 transcutáneo como cosecuencia de la

lentitud en la respuesta de dicho sistema. Con la mayor rapidez en la respuesta de la pulsoximetría, la tendencia es a aumentar el aporte de oxígeno a la incubadora cada vez que se ve una desaturación. La salida del oxígeno súbitamente introducido dentro de la incubadora es mucho más lenta de la rata de entrada, razón por la cual la concentración de oxígeno real es mucho mayor que la calculada. Este problema requiere ser estudiado a fondo y probablemente incluso reeducar a las personas que trabajen en cuidado intensivo neonatal, haciéndolas más tolerantes a los grados de hipoxia profunda, por lo menos durante un determinado lapso de tiempo. Se ha comprobado que saturaciones tan bajas como del 30% son bien toleradas por cortos períodos de tiempo, sin daño neurológico. Incluso en adultos durante períodos de apnea del sueño. La medición de PC0 2 transcutánea ha sido desafortunadamente una víctima de la pulsoximetría. La PC0 2 transcutánea (PsC0 2 ) tiene una precisión de más o menos 3 mm Hg, tanto en adultos como en niños, y puede ser operada a 41 -42 9 C en forma continua, sin peligro de quemaduras. La PsC0 2 es frecuentemente más útil y precisa que la PC0 2 de fin de expiración, al buscar estimar la PC0 2 arterial. Las razones son: 1. La diferencia de PC0 2 arterioalveolar es desconocida y variable, dependiendo de la profundidad anestésica, la ventilación, la posición, la edad, la presencia de enfermedad pulmonar, y la distribución dispareja del flujo sanguíneo pulmonar. 2. La PC0 2 de fin de espiración requiere u na conección o estar conectada a la vía aérea del paciente, lo cual puede ser difícil en la sala de recuperación o en pacientes que se encuentran sedados pero no ¡ntubados. Un instrumento que combine la pulsoximetría y la medición de PC0 2 transcutáneo sería indudablemente muy valioso. 103

J . W . Severinghaus Un fabricante recientemente introdujo dicho monitor (Sensormedics) El principal factor ausente en la monitoria no invasiva es el pH, y no hay tecnología hoy en día que permita obtenerlo. Nos queda alguna esperanza de medición del pH lagrimal, como un reflejo del pH arterial. Sin embargo, no existen instrumentos hoy en día que hagan probable esa posibilidad, Enlos últimos ocho años la instrumentación del P0 2 y PC0 2 a nivel de! párpado ha estado desarrollándose, pero se ha fallado por un aumento en la incidencia de infección ocular y la resistencia de los médicos a utilizar el sistema. II. Gasimetría sanguínea invasiva Con la oximetría de pulso ha disminuido el uso de la gasimetría arterial en el manejo de los pacientes, particularmente cuando aquella se combina con capnografía o medición de PC0 2 transcutáneo. Sin embargo el análisis de los gases sanguíneos continuará siendo e! baluarte del manejo cardiorrespiratorio de los pacientes críticos. La P0 2 es indispensable en la valoración cuidadosa de la función pulmonar con Fi0 2 alta, donde g e n e r a l m e n t e la SaO 2 es mayor del 97%. La PaC2 es necesaria para verificar los valores de PC0 2 transcutáneos o de fin de espiración. El pH es esencial para determinar el estado ácido básico metabólico. En múltiples situaciones la oximetría sanguínea de múltiples longitudes de onda es importante. En el manejo respiratorio de infantes prematuros con pulsoximetría los límites de Sa0 2 pueden ser estrechos, requiriendo una calibración adecuada del pulsoxímetro no invasivo comparado con la oximetría invasiva. Discrepancias entre la S a 0 2 arrojadas por el oxímetro de pulso y la S a 0 2 medida directamente facilitan el diagnóstico de anomalías en el transporte de oxígeno como consecuencia de carboxihemoglobulinemia o P50 anor104

males. De la misma manera el uso concomitante de oximetría sanguínea y gasimetría, permite calcular el P50 y es útil para la detección tanto de problemas de equipo como de anomalías en el paciente. La oximetría de pulso ha reducido el interés y las ventas en los sistemas de monitoria continua invasivos. El catéter Oximetrix para oximetría es usado ocasionalmente para monitorizar la saturación venosa mixta de oxígeno como un índice de buena oxigenación y circulación, concepto que puede ser útil. Desafortunadamente el método requiere un catéter venoso centrol de flotación pulmonar especial, el cual cuesta aproximadamente 150 dólares por paciente, con una morbilidad significativa, y problemas de luz reflejada del corazón y paredes vasculares si la punta las toca. Este problema ha limitado en forma importante el uso de este catéter para la medición del oxígeno arteria!, puesto que es realmente difícil independizar las paredes vasculares de la sangre. E! método de la reflectancia es altamente preciso y aún no se pierde la esperanza de encontrar un método por medio del cual se pueda aislar de las paredes vasculares, posiblemente utilizando un tubo negro que vaya más allá de (a punta de fibra encontrándose abierto a la circulación. Otra tecnología, la medición óptica del P0 2 , ha sido introducida por Dietrich Lubbers y está siendo aplicada principalmente en la monitoria continua de P0 2 en bombas de oxigenación durante puentes cardíacos, puesto que el elemento desechable es muy barato. El instrumento y centro analítico es costoso, llegando a valer hasta 1 2,000dólares, pero proveyendo valores de pH, PC0 2 y P 0 2 en el torrente sanguíneo de la máquina. La respuesta del P 0 2 no es lineal, sino casi hiperbólica. Esto se da puesto que el mayor cambio de señal ocurre entre cero de P 0 2 a unos pocos mmHg de P 0 2 haciendo el sistema

Oximetría de pulso insensible a la PO 2 por debajo del rango normal de sangre arterial. De manera similar hay catéteres ópticos para medición de P0 2 , PC0 2 y pH que se están desarrollando en el momento y están siendo probados para uso arterial. Estos no van a tener los problemas de reflexión de los oxímetros, pero van a seguir teniendo problemas de desplazamiento, estabilidad, no linealidad, trombosis, calibración y sensibilidad, esto sin contar su exorbitante precio. Conclusiones La oximetría de pulso ha empezado a convertirse rápidamenteenel elemento más importante de monitoria en anestesia, transporte postoperatorio de pacientes, recuperación, cuidado intensivo y otras muchas situaciones en las que el cuidado del paciente incluya riesgo de depresión ventilatoria, obstrucción de la vía aérea, función pulmonar inadecuada o hipoxia. La nueva generación de médicos entrenados para pensar en términos de P0 2 cuando se hable de hipoxia han aprendido a pensar en saturación, con la ayuda de evidencia fisiológica que demuestra que el contenido de 0 2 sanguíneo puede ser más importante que las presiones parciales. Sin embargo la oximetría de pulso puede fallar en presencia de hipoten-

sión, baja presión de pulso o vasoconstricción, así como movimiento y artefactos respiratorios. Tanto la gasimetría sanguínea directa como ¡a oximetría, capnometría y monitoria transcutánea de P 0 2 y PC0 2 continúan ofreciendo información esencial, Es posible identificar situaciones clínicas específicas donde está indicado el uso de cada uno de estos sistemas: El análisis gasimétrico sanguíneo es necesario para el análisis del equilibrio ácido básico, para la confirmación de monitoria no invasiva y para "vistazos" en pacientes no monitorizados, como es el caso de los preoperatorios. La oximetría sanguínea calibra ¡a pulsoxímetría en infantes prematuros y determina la presencia de dishemoglobinemias, y junto con el PO 2 y el pH permiten calcular el P50, La capnometría es necesaria para la detección de intubación esofágica y manejo de ventilación artificial. La t c P 0 2 aún se usa en las oxigenoterapias y durante la ventilación en infantes prematuros. La monitoria de tcPC0 2 permite estudiar pacientes no intubados con riesgos de depresión ventilatoria, y facilita los estudios de! sueño.

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