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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM)
Consenso sobre criterio de ensayo, interpretación e informe de las pruebas de sensibilidad en los BNNF de importancia clínica 1,2
Mirta Quinteros, 2Angela Famiglietti, 3Adriana Limansky, 2,4José M. Casellas, 3Carlos Vay, 2Fernando Pasteran, 2Federico Nicola, 2Rolando Soloaga, 3Daniela Centron, 2Marcela Radice, 2Jaime Kovensky Pupko, 2 Marcelo Marin, 2Elsa Couto, 2Gabriel Gutkind, 2Marcelo Galas, 2Mirta Goldberg, 2Carlos Bantar. 1
Coordinadora de la Subcomisión de Antimicrobianos Integrantes de la Subcomisión de Antimicrobianos 3 Expertos invitados 4 Advisory Board CLSI 2
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Introducción Los bacilos gram-negativos no fermentadores (BNNF) constituyen un grupo heterogéneo de microorganismos que no fermentan los hidratos de carbono. Ellos están ampliamente distribuidos en la naturaleza, se los encuentran en el suelo, agua y plantas. Más de 120 especies de BNNF han sido reconocidos en especímenes clínicos humanos. Sólo una especie, perteneciente al género Burkholderia, es un patógeno obligado para el hombre: B. pseudomallei (agente etiológico de la melioidosis), la que no ha sido aislada en nuestro país. El resto de las especies son patógenos oportunistas. Las infecciones humanas más frecuentes son ocasionadas por un número limitado de especies. De hecho más de la mitad corresponden a Pseudomonas aeruginosa, complejo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus y Stenotrophomonas maltophilia, las que se adquieren preferentemente en el ambiente hospitalario. En un periodo de 9 años (1994-2002) 529 aislamientos de bacilos gram-negativos no fermentadores, excluidos P. aeruginosa y Acinetobacter spp. fueron obtenidos de especímenes clínicos provenientes de pacientes atendidos en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires: Stenotrophomonas maltophilia 125 (24%), Complejo Burkholderia cepacia 56 (10,5 %), Achromobacter xylosoxidans 35 (6,6%), Pseudomonas putida 35 (6,6%), Chryseobacterium gleum-indologenes 19 (3,6%), Pseudomonas stutzeri y Alcaligenes faecalis 18 (3,4%), Pseudomonas fluorescens 17 (3,2%), Shewanella algae-putrefaciens 13 (2,5%) y Myroides spp 12 (2,3%), entre otros Además de generar dificultades en la identificación, algunas especies de BNNF a menudo, presentan multirresistencia a los antimicrobianos, incluyendo aquellos activos frente a P. aeruginosa (Fass y col.; 1996). S. maltophilia, Elizabethkingia meningoseptica (Chryseobacterium meningosepticum), C. gleum-indologenes y Myroides spp. son los que presentan resistencia natural o intrínseca a múltiples antibacterianos, incluyendo los betalactámicos. No obstante, cambios en el perfil de sensibilidad pueden observarse a través de los años debido a la presión por el uso de los antibacterianos. Debido a las variaciones dentro y entre las especies se hace imprescindible la prueba de sensibilidad a los antibacterianos. Con excepción de P. aeruginosa y Acinetobacter spp., y recientemente S. maltophilia y B. cepacia, las pruebas de sensibilidad por difusión (Kirby-Bauer) no han sido estandarizadas, por el CLSI (ex NCCLS) para el resto de los BNNF. El CLSI sin embargo, brinda los lineamientos generales para las pruebas de sensibilidad por dilución para bacilos gram-negativos no entéricos, grupo que incluye a BNNF (NCCLS, 2003). Pocos trabajos han mostrado la correlación entre las pruebas de sensibilidad por difusión y por dilución en BNNF. Las dificultades metodológicas para determinar la sensibilidad a los antibióticos agravan el difícil manejo de las infecciones severas causadas por estos microorganismos. La determinación de la CIM a través de E-test (Abb Biodisk, Suecia) es objeto de estudio en la actualidad, por la rapidez y la sencillez que implica este método. Yao y coloaboradores, por ejemplo, han observado sobre 176 aislamientos de S. maltophilia una correlación del 94% entre E-test y el método de dilución. Por el momento, la sensibilidad a los antibacterianos de los BNNF, con excepción de aquellos que han sido estandardizados por el CLSI, solo puede determinarse a través de las pruebas de dilución. Si bien el CLSI no recomienda la prueba de sensibilidad con discos de polimixina ni colistina por la falta de correlación con la CIM, recomendamos ensayarlo como marcador de resistencia natural. Actualización taxonómica y sinonimias Desde el punto de vista taxonómico la clasificación de los BNNF es extremadamente compleja. Estos microorganismos se hallan en el Dominio Bacteria (Eubacteria) y dentro de éste en dos Phylum: Proteobacteria y Flavobacteria. Tres son las Clases (Secciones) de Proteobacteria que contienen BNNF de importancia clínica: α Proteobacteria, ß Proteobacteria y ϒProteobacteria. Asimismo, en el Phylum Flavobacteria residen dos Clases que contienen géneros de BNNF: Flavobacteria y Sphingobacteria.
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Cabe destacar que las especies que infectan al hombre se hallan ubicadas en la Clase ϒ Proteobacteria (familia: Pseudomonadaceae, Moraxellaceae y Xanthomonadaceae). El desarrollo de los métodos moleculares en los últimos años han resuelto muchísimos problemas taxonómicos, pero aún existen algunos miembros de este grupo cuya ubicación no ha sido clarificada.
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Tabla 1: Nomenclatura actualizada de los bacilos gram-negativos no fermentadores Nomenclatura actual
Nomenclatura/s Previa/s
Comentarios
Complejo Acinetobacter baumanniicalcoaceticus
Acinetobacter calcoaceticus
Oxidasa-, LDC-, DNasa-, Inmóvil No reduce nitratos.
(genomoespecies: 1, 2, 3 y 13) Alcaligenes faecalis Achromobacter xylosoxidans ss xylosoxidans Brevundimonas diminuta Brevundimonas vesicularis Complejo Burkholderia cepacia Burkholderia pseudomallei Chryseobacterium gleum-indologenes
Alcaligenes odorans
Inerte hidratos de Carbono- olor frutal
Alcaligenes xylosoxidans ss xylosoxidans Pseudomonas diminuta
Oxida xilosa Inerte. DNasa v
Pseudomonas vesicularis Pseudomonas cepacia, Pseudomonas multivorans, P.kingii Pseudomonas pseudomallei
Ochrobactrum anthropi
Flavobacterium Iib Chryseobacterium meningosepticum Flavobacterium meningosepticum Comamonas acidovorans/Pseudomonas acidovorans Flavobacterium odoratum CDC Vd-1 y Vd-2; Achromobacter biotipo 1 y 2; Achromobacter grupo A, C, D.
Pseudomonas stutzeri Shewanella putrefaciens/algae Stenotrophomonas maltophilia
CDC Vb-1 Pseudomonas putrefaciens, Alteromonas putrefaciens Xanthomonas maltophilia, Pseudomonas maltophilia
Elizabethkingia meningoseptica Delftia acidovorans Myroides spp.
V;variable
Pigmento anaranjado. Esculina + 9 genomovares( ver cuadro) Habitualmente LDC+. Manitol + DNasa Agente de la Melioidosis. Arma biológica. Pigmento amarillo intenso, Indol + No pigmentado o amarillo pálido, Indol+ Inerte. Oxida Fructosa y manitol. Olor frutal. DNasa y Ureasa + Colonias mucosa, ureasa y Fenilalaninadeaminasa+ Colonias arraigadas. Oxidasa y Amilsasa + SH2(TSI), ODC +, Pigmento amarilloocre-salmón Oxidasa-, LDC+, DNasa+, manitol-
Actualmente el género Acinetobacter contiene 33 genoespecies. Solo 10 de ellas han sido denominadas: A. baumannii, A. calcoaceticus, A. haemolyticus, A. johnsonii, A. junii, A. lwoffi, A. radioresistens, A. ursingii, A. schindleri y A. parvus. Nomenclatura actual del Complejo Burkholderia cepacia Genomovar I II III IV V VI VII VIII IX
Nomenclatura actual Burkholderia cepacia Burkholderia multivorans Burkholderia cenocepacia Burkholderia stabilis Burkholderia vietnamiensis Burkholderia dolosa Burkholderia ambifaria Burkholderia anthina Burkholderia pyrrocina
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Tabla 2: Resistencias naturales y/o habituales a los antimicrobianos en los BNNF de importancia clínica. Especies Complejo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus
Resistencia Aminopenicilinas-
Comentarios Frecuentemente multirresistentes
Cefalosporinas de 1º y 2º generación cefoxitina -Aztreonam Tetraciclina Cloranfenicol
A. haemolyticus
amicacina
Presenta una acetiltransferasa 6’ I que inactiva a amicacina y no gentamicina
A. lwoffi
Cefalosporinas de 1º y 2º generación(incluye cefoxitina)
Frecuentemente sensible a múltiples antimicrobianos
Achromobacter xylosoxidans Aminopenicilinas con y sin inhibidores susp xylosoxidans de ß-lactamasas - Aztreonam Cefalosporinas de 1º y 2º generacióncefoxitina Aminoglucósidos
Su multirresistencia a ß-lactámicos se debe a la presencia de una ß-lactamasa cromosómica inducible. Cefepima presenta menor actividad “in vitro” que ceftacidima
Fluorquinolonas Cloranfenicol Alcaligenes faecalis
Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas - Aztreonam Cefalosporinas de 1º y 2º generación cefoxitina Aminoglucósidos
Comlejo Burkholderia cepacia
Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas Cefalosporinas 1º y 2º generación cefoxitina Imipenem Aminoglucósidos Polipeptídicos Cloranfenicol Ac. nalidixico
La resistencia a los ß-lactámicos esta mediada por ß-lactamasas costitutivas o rápidamente inducibles y a la permeabilidad de la membrana externa. Presenta una cefuroximasa que hidroliza las cefalosporinas de 1º y 2º generación. Presenta una metalo ß-lactamasa (MLB) que hidroliza con más eficiencia a imipenem (PCM-1) que a meropenem, por lo cual presenta sensibilidad variable a meropenem. La resistencia a los aminoglucósidos se debe a impermeabilidad de la membrana externa y la presencia de enzimas modificantes.
Burkholderia mallei
Aminopenicilinas
B. pseudomallei
Cefalosporinas 1º y 2º generación cefoxitina Aminoglucósidos (excepto kanamicina) Polipeptídicos Ac. nalidixico
Chryseobacterium
Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas
gleum-indologenes
Cefalosporinas 1º y 2º generación Cefotaxima – Ceftriaxona Aztreonam- Carbapenemes
La resistencia a carbapenemes en C. gleum, está mediada por MBL del tipo CGB y en C. indologenes del tipo IND, mientras que la resistencia a las cefalosporinas se debe a la presencia de una cefalosporinasa de clase A.
Aminoglucósidos Polipeptídicos - Cloranfenicol
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Especies
Resistencia
Comentarios
Elizabethkingia
Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas
meningoseptica
Piperacilinas
La resistencia a los carbapenemes se debe a la presencia de MBL tipo GOB y a las cefalosporinas a la presencia de BLEE del tipo CME (inhibida por imipenem)
Cefalosporinas 1º, 2º,3º y 4º generación - cefoxitina Aztreonam
Suelen presentar sensibilidad “in vitro” a: vancomicina, clindamicina y eritromicina
Carbapenemes Aminoglucósidos Polipeptídicos Penicilinas con y sin inhibidores de ßlactamasas
Myroides spp.
Cefalosporinas 1º, 2º, 3º y 4º generación - cefoxitina
La resistencia a carbapenemes se debe a la presencia de una MBL denominada TUS-1 en M. odoratum y MUS-1 en M. odoratimimus
Aztreonam Carbapenemes Aminoglucósidos Polipeptídicos Fluorquinolonas Pseudomonas aeruginosa
Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas Cefalosporinas de 1º y 2º generación cefoxitina Ertapenem Cotrimoxazol Tetraciclinas (incluye minociclina) Ácido nalidixico
Pseudomonas putida
La resistencia a los ß-lactámicos se debe a la presencia de ß-lactamasas cromosómicas (Amp C y tipo OXA) asociada a la bomba de eflujo Mex ABOpr M. Presenta resistencia “in vivo” a ticarcilina/clavulánico, cefotaxima y ceftriaxona. Frecuentemente presenta multiresistencia.
fluorescens - Aminopenicilinas con y sin inhibidores de beta-lactamasas Cefalosporinas de 1º y 2º generación cefoxitina
Pseudomonas stutzeri
Cefalosporinas de 1º generación y cefoxitina
Stenotrophomonas maltophilia Aminopenicilinas con y sin inhibidores de ß-lactamasas Cefalosporinas 1°, 2°, 3° y 4° generación - cefoxitina Aztreonam Carbapenemes Aminoglucósidos Ac. nalidixico
Shewanella algae / putrefaciens
Polipeptídicos (solo S. algae)
Suele presentar sensibilidad a múltiples antimicrobianos. La resistencia a los ß-lactámicos se debe a la presencia de las ß-lactamasas plasmídicas: L1 (MBL) y L2 (cefalosporinasa) sumada a la permeabilidad de la membrana externa y en menor medida a bombas de eflujo. La resistencia a los aminoglucósidos se debe a la presencia de la bomba de eflujo SmeBC que extruye gentamicina, amicacina y tobramicina y a la presencia de enzimas inactivantes (aac 6’ Iz) que acetilan amicacina, tobramicina y netilmicina. Habitualmente presenta sensibilidad a múltiples antimicrobianos. Recientemente se ha descripto un betalactamasa cromosómica de clase D (OXA-55) que hidroliza pobremente a imipenem.
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Pseudomonas aeruginosa Introducción P. aeruginosa puede adquirir fácilmente resistencia a virtualmente todas las drogas conocidas. Se ha estimado que la emergencia in vivo alcanza los 10/1000 pacientes días, siendo estadísticamente mas probable la falla de tratamiento cuando se utiliza imipenem en lugar de ceftacidima, piperacilina o quinolonas. Los principales mecanismos involucrados en la resistencia adquirida a los antibióticos ßlactámicos en P. aeruginosa podemos dividirlos en aquellos de naturaleza enzimática (BLEA, BLEE, derepresion de AmpC) y aquellos no mediados por ß-lactamasas (eflujo impermeabilidad y/o mutación en sitios blancos). A su vez dentro de cada uno de estos grupos encontraremos mecanismos que afectan a los carbapenemes (impermeabilidad del tipo oprD, eflujo del tipo MexAB–OprM y un grupo importante de carbapenemasas, las metalo-ß-lactamasas -MBL-). Cabe destacar que es muy común la presencia de combinaciones de mecanismos de resistencia que impiden predecir el genotipo de resistencia en base al fenotipo observado en el antibiograma. Antibióticos a ensayar e informar Las recomendaciones para la realización del antibiograma por difusión fueron detalladas oportunamente, pero cabe destacar la importancia de realizar el control de calidad que evalúa la concentración de cationes en el medio de cultivo que puede afectar especialmente las lecturas de los halos para los aminoglucósidos. En aquellos aislamientos mucosos de P. aeruginosa se recomienda realizar una primera lectura de los halos de inhibición a las 24 horas de incubación, pero frente a dificultades en la misma prolongar la incubación 24 horas más. En caso de ser utilizada colistina con fines terapéuticos se debe realizar la CIM en caldo. Los puntos de corte recomendados por la Sociedad Francesa de Microbiología son los siguientes: Sensible ≤ 2 µ/ml y resistente ≥ 4 µ/ml. El CLSI (2005) recomienda ensayar polimixina B y extrapolar el resultado a colistina. Los puntos de corte recomendados son: Sensible ≤ 2 µ/ml y resistente ≥ 4 µ/ml. Tabla 3: Antimicrobianos a ensayar e informar por el método de difusión en agar en Pseudomonas aeruginosa Antibiótico Piperacilina (PIP)
X
Piperacilina/tazobactam (PTZ)
X
Ceftacidima (CAZ)
X
Cefepima (FEP)
X
Aztreonam (AZT)
X
Imipenem (IMI)
X
Meropenem (MER)
X
Amicacina (AKN)
X
Gentamicina (GEN)
X
1
Ciprofloxacina (CIP) 1
Ensayar e Informar
X
La sensibilidad a ciprofloxacina es extrapolable al resto de las fluorquinolonas.
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Alertas para sospechar la presencia de carbapenemasas y/o BLEE
Halos de imipenem y meropenem < 21mm
Disociación en la sensibilidad de los siguientes antimicrobianos:
Ceftacidima Sensible / Cefepima halos de inhibición < 18 mmm (BLEE)
Ceftacidima halo de inhibición < 18 mm / Piperacilina Sensible (BLEE)
Piperacicilina, ceftacidima, cefepima Resistente / aztreonam Sensible (MBL)
Sinergias:
Imipenem – ceftacidima
Pipercilina/tazobactam – imipenem
Piperacilina/tazobactam - meropenem
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Acinetobacter spp. Introducción Las infecciones causadas por este microorganismo representan un verdadero desafío para el equipo hospitalario de salud debido a su multi-resistencia a los antibacterianos, particularmente asociada al complejo A. baumannii- calcoaceticus. La combinación de ß-lactamasa tipo AmpC con impermeabilidad es el mecanismo de resistencia mas importante frente a ceftacidima y cefepima en Argentina. Los diversos mecanismos de resistencia contra carbapenemes incluyen enzimas del tipo oxacilinasas combinados con déficit de porinas (carO). Los sistemas de eflujo sobre meropenem han sido descriptos recientemente pero se desconoce su prevalencia. La resistencia mediada por mutación de los sitios blancos (PBPs) también puede contribuir a la resistencia a carbapenemes. Antibióticos a ensayar e informar En caso de ser utilizada colistina con fines terapéuticos se debe realizar la CIM en caldo. Los puntos de corte recomendados por la Sociedad Francesa de Microbiología son los siguientes: Sensible ≤ 2 µ/ml y resistente ≥ 4 µ/ml. El CLSI (2005) recomienda ensayar polimixina B y extrapolar el resultado a colistina. Los puntos de corte recomendados son:: Sensible ≤ 2 µ/ml y resistente ≥ 4 µ/ml. Tabla 4: Antimicrobianos a ensayar e informar por el método de difusión en agar en Acinetobacter spp.
Antibiótico
Ensayar e Informar
Ampicilina/sulbactam
X
Piperacilina/tazobactam
X
Ceftacidima
X
Cefepima
X
Imipenem
X
Meropenem
X
Amicacina
X
Gentamicina Ciprofloxacina
1
X 1
X
Minociclina
X
Trimetoprima/sulfametoxazol
X
La sensibilidad a ciprofloxacina es extrapolable al resto de las fluorquinolonas.
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Stenotrophomonas maltophilia Es un microorganismo intrínsecamente resistente a una amplia variedad de antimicrobianos, debido a la presencia de diferentes enzimas inactivantes, impermeabilidad de la membrana externa y a un sistema de bombas de eflujo para múltiples drogas (MDR) (tabla 2). La resistencia a los beta-lactámicos se debe a la presencia de dos beta-lactamasas plasmídicas L1 y L2. La primera es una metalo beta-lactamasa que inactiva a las penicilinas (excepto a ticarcilina), cefalosporinas y carbapenemes, pero no a aztreonam, mientras que L2 es una cefalosporinasa del grupo 2e de K. Bush, que hidroliza a aztreonam y ticarcilina, siendo inhibida eficientemente por clavulánico, pero menos por tazobactam y sulbactam. Esto explica la mayor actividad de ticarcilina/clavulánico con respecto a piperacilina/tazobactam. Presenta una acetiltransferasa AAC (6’) Iz que inactiva a amicacina, netilmicina y tobramicina pero no a gentamicina, por lo cual la CIM de los primeros es mayor que la de gentamicina Cuando hay resistencia a gentamicina se debe a la presencia de una bomba de expulsión activa SmeBC que extruye a gentamicina, amicacina y tobramicina. Las drogas más activas “in vitro” son cotrimoxazol, minociclina y fluorquinolonas. Grepafloxacina y moxifloxacina han demostrado mayor actividad que ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina . La sensibilidad a los polipeptídicos suele ser variable. Cabe destacar que cotrimoxazol y las fluorquinolonas a pesar de ser las drogas más activas “in vitro”, seleccionan mutantes resistentes intratratamiento y se requiere la asociación con otros antimicrobianos como ticarcilina/clavulánico o minociclina para mejorar su eficacia clínica. Poulos y col demostraron que la asociación TIC/CLAV – TMS, tanto en aislamientos TMS-S como TMS-R fueron sinérgicas en el 100% de los casos, mientras que TIC/CLAV o CAZ asociadas a CIP presentaban sinergia cuando la CIM o halo de ciprofloxacina fue < 32 ug/ml o < 15 mm, respectivamente. Estudios realizados en nuestro país de correlación entre los métodos de difusión y dilución han demostrado concordancia para TMS y ciprofloxacina y no para ticarcilina/clavulánico, ceftacidima, cefepima, tetraciclina y polimixina. Antibióticos a ensayar e informar El CLSI recomienda ensayar e informar en S. maltophilia los antimicrobianos que se detallan en la tabla 5 excepto ciprofloxacina Tabla 5: Antimicrobianos a ensayar e informar por el método de difusión en agar en Stenotrophomonas maltophilia Antibiótico
Ensayar e
Minociclina
X
Cotrimoxazol
X
Levofloxacina/Ciprofloxacina
X
Informar
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Complejo Burkholderia cepacia Presenta resistencia intrínseca a una amplia variedad de antimicrobianos (tabla 2). La resistencia a los aminoglucósidos se debe a la impermeabilidad de la membrana externa y a la presencia de enzimas modificantes. La resistencia a beta- lactámicos es usualmente mediada por beta-lactamasas constitutivas o rápidamente inducibles y/o a permeabilidad de la membrana externa. La resistencia mediada por beta-lactamasas plasmídicas derivadas de TEM, o por alteración de las PLPs (ej: resistencia a piperacilina) es menos común. Fue descripta una metalo beta-lactamasa que hidroliza con mayor eficiencia a imipenem (PCM-1) que a meropenem. La resistencia a los beta-lactámicos puede incrementarse cuando se incuba en presencia de 5% de CO2, condiciones que mimetizan el pulmón en los pacientes fibroquísticos. Los aislamientos de B. cepacia de pacientes con esta patología suelen ser más resistentes que los de otros pacientes, relacionado con la mayor exposición de los mismos a terapias antimicrobianas. A pesar de la sensibilidad “in vitro” observada frente a algunos antimicrobianos, ninguno es efectivo para erradicar la colonización pulmonar en pacientes con enfermedad fibroquística. Esta discrepancia podría deberse a una gran variedad de factores, entre ellos: alteración de la farmacocinética del antimicrobiano, falta de droga libre en pulmón bronquiectásico, penetración insuficiente en la mucosa bronquial anormal y viscosa, alto inóculo, pH bajo, alta concentración de cationes divalentes que impiden la fagocitosis en el pulmón. En los pacientes sin fibrosis quística, los tratamientos se basan en los resultados “in vitro” con una buena respuesta clínica, pero en las infecciones severas la monoterapia trae aparejada la emergencia de resistencia, por lo que se sugiere la utilización de dos antimicrobianos (CITA). Antibióticos a ensayar e informar Tabla 6: Antibióticos a ensayar e informar por el método de difusión en agar en complejo Burkholderia cepacia Antibiótico
Ensayar
e
Ceftacidima
X
Meropenem
X
Minociclina
X
Cotrimoxazol
X
Informar
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Alcaligenes / Achromobacter La resistencia natural a los antimicrobianos en A. faecalis se observa en la tabla 2. Achromobacter xylosoxidans ss xylosoxidans es la especie de este grupo que con más frecuencia se asocia con infecciones en humanos
Elizabethkingia meningoseptica La presencia de diferentes tipos de beta-lactamasas asociado a la impermeabilidad de la membrana externa, determinan la resistencia a múltiples antimicrobianos: beta-lactámicos (incluidos los carbapenemes), aminoglucósidos y polipeptídicos. La resistencia a los carbapenemes se relaciona con una MBL de tipo GOB y a una beta-lactamasa de espectro extendido de clase A denominada CME. Suelen presentar sensibilidad “in vitro” a: vancomicina, clindamicina y eritromicina. Muchos investigadores recomiendan utilizar vancomicina en las infecciones severas, pero estudios “in vitro” recientes muestran una actividad superior de minociclina, rifampicina, cotrimoxazol y fluorquinolonas. Levofloxacina es más activa que ciprofloxacina y ofloxacina. Existen evidencias clínicas que sugieren el uso de vancomicina asociada a rifampicina en el tratamiento empírico de la meningitis neonatal por E. meningoseptica. Las pruebas de difusión no son confiables y el tratamiento debe guiarse con la CIM.
Chryseobacterium gleum-indologenes El género Chryseobacterium presenta resistencia a las cefalosporinas y carbapenemes por la presencia de una cefalosporinasa de clase A y metalo beta-lactamasas respectivamente. Otras resistencias asociadas a este genero son a los antibióticos polipeptídicos y aminoglucósidos. La cefalosporinasa descripta es CGA-1, la cual inactiva más eficientemente a cefotaxima y ceftacidima que a cefepima y es inhibida por el ácido clavulánico. La carbapenemasa es una metalo beta lactamasa del tipo CGB en C. gleum y en C. indologenes del tipo IND. Tanto la cefalosporinasa como las carbapenemasas presentes no afectan a piperacilina. Son frecuentemente sensibles a: rifampicina, minociclina, cotrimoxazol y fluorquinolonas. Las pruebas de difusión no son confiables para predecir sensibilidad, motivo por el cual el tratamiento deberá guiarse con la CIM.
Myroides spp. Presenta resistencia a todos los beta- lactámicos (incluidos los carbapenemes), a polipeptídicos, aminoglucósidos y fluorquinolonas. La resistencia a carbapenemes se debe a la presencia de una MBL denominada TUS-1 en M. odoratum y MUS-1 en M. odoratimimus. Los antimicrobianos más activos “in vitro” son: minociclina, rifampicina y cotrimoxazol, aunque puede observarse resistencia a esta última droga. Presenta sensibilidad variable a eritromicina. Las pruebas de difusión no son confiables y el tratamiento debe guiarse con la CIM.
Shewanella algae- putrefaciens Shewanella spp. suele presentar sensibilidad a múltiples antimicrobianos: ampicilina, piperacilina, cefalosporinas, incluidas las de 1º y 2º generación, carbapenemes, eritromicina, aminoglucósidos, y fluorquinolonas, pero resistencia a penicilina y polipeptídicos, esta última en S. algae. (CITA RAM y Clin Mic. Inf. Dis.2005) Investigaciones recientes demostraron que S. algae presentan CIM más elevadas a ampicilina y tetraciclina con respecto a S. putrefaciens y además presenta una beta-lactamasa cromosómica de clase D de Ambler (OXA 55) que hidroliza débilmente a imipenem. Las pruebas de difusión no son confiables y el tratamiento deberá guiarse con la CIM.
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Perfil de resistencia más probable en el antibiograma por difusión en los BNNF excluidos Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. La identificación de los BNNF está estrechamente ligada a su perfil de sensibilidad. La resistencia a determinados antimicrobianos es un elemento diagnóstico de incalculable valor. El antibiotipo puede determinarse utilizando la prueba de sensibilidad por difusión y los puntos de corte de P aeruginosa y Acinetobacter spp. Esto no significa que este Consenso apruebe la utilización de estos puntos de corte para establecer la sensibilidad a los antibacterianos, sino sólo como una herramienta, con fines de identificación. La identificación a nivel de especie nos permite inferir el mecanismo de resistencia involucrado para guiar el tratamiento más adecuado. En la tabla 12 se observa el perfil de sensibilidad más frecuentemente hallado en relación con la especie aislada.
Tabla 7: Relación entre el perfil de sensibilidad hallado y la especie aislada. Especie A. faecalis
AMP/
PIP/
AMS
TAZ
R/R
A. xylosoxidans ss 1
xylosoxidans Complejo B.
R/R R/R
cepacia C. gleum-
R/R
indologenes E. meningoseptica Myroides spp.
R/R R/R
P. fluorescens / P. putida P. stutzeri
R/R S/S
S/S V/V R/R S/S S
S. algae /
V/V
S/S S/S
CAZ
FEP
R
S
R
R
S
S
S/S
R/R
S/S
R
S/S
R/R
CXT
IMI/
AG
MER
V/V
S. maltophilia S. putrefaciens
CEF
R
R
S
R
R
SR
R
V
SR
R
R
R
R
R
R
R
R
V
R
RS
S
R S S
R
S/S
POL/
FQ
TMS
RS
V
COL R
S R
R
S/S*
R
S
R
V
SR
Va
R
R
SR
S
S
Va
R
R
S
S
R
Va
R
R
V
R
V
a
R
R
R
V
S/S*
V
S
S
S
S/S
S
S
S
S
R
S
R
R
R
R
R/R
R
S
S
S
S
S
S
S/S
S
R
S
S
S
S
S
S/S
S
S
S
S
R: resistente, S: sensible, V: sensibilidad variable a
R
Ver texto Algunos aislamientos pueden ser resistentes sensibles * se han descripto aislamientos productores de MBL.
S
Algunos aislamientos pueden ser
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Subcomisión de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM) Antimicrobianos de elección en los BNNF excluidos Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.. Tabla 8 Especies Achromobacter xylosaoxidans susp xylosoxidans
Drogas de elección Cotrimoxazol Alternativamente: carbapenemes Piperacilina/tazobactam Asociados o no a aminoglucósidos
Alcaligenes faecalis
Ceftacidima
Complejo Burkholderia cepacia
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol Ciprofloxacina En pacientes con enfermedad fibroquística se recomienda la asociación de ambos antimicrobianos B. mallei – B. pseudomalleii
Cotrimoxazol asociado a: Fluorquinolonas o cloranfenicol o ceftacidima Alternativamente: Amoxicilina / clavulánico o Carbapenemes
C.gleum-indologenes
Minociclina Cotrimoxazol Fluorquinolonas Los Beta-lactámicos mas activos son: Piperacilina, ceftacidima y cefepima Cefepima > ceftacidima “in vitro”
Elizabethkingia
Vancomicina asociada a rifampicina
meningoseptica
Alternativamente Minociclina cotrimoxazol Levofloxacina > ciprofloxacina
Myroides spp.
Minociclina Rifampicina Cotrimoxazol
P. fluorescens - putida
ß-lactámicos antipseudomonales/ fluorquinolonas
P. stutzeri
ß-lactámicos antipseudomonales/ fluorquinolonas
Stenotrophomonas maltophilia
Cotrimoxazol Minociclina Levofloxacina/ Moxifloxacina/Gatifloxacina > Ciprofloxacina Beta-lactámicos (cuando es sensible)
Shewanella algae / putrefaciens
Aminoglucósidos Fluorquinolonas
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