8º Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente 5º Jornadas de Salud y Educación XXVI Reunión de Comités de Adolescencia de ALAPE

“Construyamos espacios con las voces adolescentes” 15, 16, 17 y 18 de Mayo de 2013

POLIQUISTOSIS OVARICA EN ADOLESCENCIA Dra. Gladys Isabel Fernández

SINDROME DEFINIDO EN 1935 POR STEIN Y LEVENTHAL Tríada clásica:  Amenorrea  Hirsutismo  Obesidad en pacientes con ovarios de aspectos poliquísticos y aumentados d de d tamaño ñ Clinical Endocrinology 2008;69:52-60

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SOP NIH (1990), 1+2 • Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico • Disfunción menstrual ROTTERDAM (2003), 2/3 • Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico q • Disfunción ovulatoria • Morfología ovárica PQO AES (2006), 1+2 • Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico • Oligo-anovulación Oli l ió o morfología f l í ovárica PQO

Exclusión de otras patologías de exceso de andrógenos • Disfunción tiroidea • Hiperprolactinemia • HSC comienzo tardío • Sindrome de Cushing • Sindromes de severa IR • Tumor androgénicos • Uso o abuso de drogas androgénicas/anabólicas

Clinical Endocrinology 2008;69:52-60

Elementos diagnósticos del SOP según criterio del NIH (1990)

Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico

1

Disfunción ovulatoria

J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789

Elementos diagnósticos del SOP según criterio de Rotterdam (2003) Ovarios de aspecto poliquísticos

3

4 1

Hiperandrogenismo clínico lí i y/o / bioquímico

2

Disfunción ovulatoria

J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789

Elementos diagnósticos del SOP según criterio de A.E.S. (2006) Ovarios de aspecto poliquísticos

3 1 Hiperandrogenismo clínico lí i y/o / bioquímico

2

Disfunción ovulatoria

J Clin Endocrinol Metab 2006;91(3):786-789

RASGOS DE SOP     

Disfunción ovulatoria o menstrual Hiperandrogenismo clínico Hiperandrogenemia p g Ovarios poliquísticos Otros rasgos del SOP: Aumentada A d relación l ió LH/FSH IR e hiperinsulinemia p Dislipemia Obesidad

Fertil Steril 2009;91(2):456-488

DIFICULTAD PARA EL DIAGNÓSTICO DE SOP EN ADOLESCENTES “LA TRANSICIÓN Ó DESDE LA ADRENARCA HACIA LA TOTAL COMPETENCIA REPRODUCTIVA ES UN ESTADO SINDROME DE Q OVARIO POLIQUÍSTICO-LIKE” Gynecol Endocrinol 2009;25(10):634-639

CARACTERISTICAS ENDOCRINOGINECOLOGICAS DE ADOLESCENTES CON SOP  IRREGULARIDADES MENSTRUALES

BJOG 2010;117:150-155

PORCENTAJE DE CICLOS OVULATORIOS DESDE LA MENARCA Años postmenarca

% de ciclos ovulatorios

0.0-0.9

15%

2.0-2.9

41%

5.0-5.9

74%

8.0-12

85%

12-18

96% Apter D., Vihko R.

LOGRO DE 50% DE CICLOS OVULATORIOS SEGUN EDAD DE MENARCA Ed d de Edad d menarca

50% de ciclos ovulatorios

13 años

4.5 años postmenarca

Apter D., Vihko R.

Patrón de 10 o más ciclos/año: • 1 años postmenarca 65% • 3 años postmenarca >90%

J Clin Endocrinol Metab 2000;85(3):1021-1025

IRREGULARIDADES MENSTRUALES: Las alteraciones menstruales en adolescentes SOP son similares a las alteraciones observadas en niñas postmenárquicas. En consecuencia, no permiten diferenciar adolescentes SOP de adolescentes normales. La persistencia de alteraciones del ciclo después d llos 2 años de de d lla menarca, parece ser un fuerte predictor de SOP.

Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152

CARACTERISTICAS ENDOCRINOGINECOLOGICAS DE ADOLESCENTES CON SOP  HIPERANDROGENISMO CLÍNICO

BJOG 2010;117:150-155

HIPERANDROGENISMO CLINICO

El hirsutismo es el signo g de Foto de acné hiperandrogenismo clínico más frecuente en las mujeres SOP adultas. El signo clínico de hiperandrogenismo más frecuente en adolescentes es el acné (presente en el 75% de las adolescentes durante el desarrollo puberal). Gynecol Endocrinol 2009;25(5):335-343

Mujeres caucásicas mayores de 24 años N Engl J Med 2005;353(24):2578-2588

HIPERANDROGENISMO CLINICO: Los rasgos clínicos lí de d hiperandrogenismo h d (principalmente acné) son comunes durante la pubertad. Por lo que muchos autores sostienen que sólo debería considerarse el acné severo o que requiere tratamiento como f t predictor fuerte di t de d SOP

Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152

CARACTERISTICAS ENDOCRINOGINECOLOGICAS DE ADOLESCENTES CON SOP  HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO

BJOG 2010;117:150-155

HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO

La to libre esFoto el andrógeno g más sensible para p de acné el diagnóstico de SOP, ya que está elevada en el 60-80% de mujeres SOP adultas. Es común la presencia de leve hiperandrogenismo sérico en adolescentes, adolescentes que no necesariamente desarrollarán SOP.

Gynecol Endocrinol 2009;25(5):335-343

Hum Reprod 2004;19(1):41-47

HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO: El hiperandrogenismo sérico es común en adolescentes y no permite diferenciar adolescentes con hiperandrogenismo funcional t transitorio it i de d aquellas ll que desarrollarán d ll á SOP. SOP Sin embargo, muchos autores sostienen que niveles de Tol >50 ng/dl g es un fuerte predictor de SOP

Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152

CARACTERISTICAS E ENDOCRINOE D GINECOLOGICAS DE ADOLESCENTES CON SOP  MORFOLOGIA OVARICA

BJOG 2010;117:150-155

OVARIOS POLIQUISTICOS (ROTTERDAM 2003) “Ecografía transvaginal” Foto Presencia de 12deo acné más folículos que midan entre 2-9 mm y/o con volumen >10.8 >10 ml (LxTxAx0.5) Un ovario es suficiente para el diagnóstico ó •Si

existe algún folículo >10 mm de diámetro, deberá repetirse con el ovario en quiescencia para calcular el volumen ovárico •No interesa la distribución de los folículos •No interesa la descripción del estroma BMJ 2009;338(7702):1070-1072

La utilidad del diagnóstico ecográfico para evidenciar ovarios de aspecto poliquístico suele estar limitada en adolescentes por: la incapacidad de realizarla vía transvaginal principalmente evidente en adolescentes obesas BJOG 2010;117:150-155

Se halló una alta prevalencia de ovarios de “volumen” poliquístico (>10.8 cc) entre mujeres adolescentes sanas asintomáticas, por lo que un ovario de volumen poliquístico debería ser considerado como una variante normal en adolescentes. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(10):3786-3790

MORFOLOGIA OVARICA PQO Debido a que muchas adolescentes normales presentan ovarios de aspecto poliquístico (hasta el 48%), 48%) diversos autores consideran este hallazgo ecográfico como débil predictor de la presencia de SOP.

Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152

CARACTERISTICAS ENDOCRINOGINECOLOGICAS DE ADOLESCENTES CON SOP  INSULINORRESISTENCIA

Obstet Gynecol Clin N Am 2009;36:129-152

Pediatr Res 2006;60(6):759-763

Conclusiones Conclusiones:  La insulinosensibilidad decreció aproximadamente un

50% durante la pubertad

 Esto fue compensado por duplicación en la secreción de insulina  Estos cambios metabólicos parecen estar mediados por el aumento de la actividad del eje de GH/IGF-I, que se asocia con incrementada lipólisis (causante de IR) Pediatr Res 2006;60(6):759-763

Pediatr Res 2006;60(6):759-763

INSULINORRESISTENCIA: Si bien las adolescentes presentan IR fisiológica, fisiológica una historia de aceleración del peso en pubertad con presencia de obesidad asociada a:  Presencia P i de d acantosis t i nigricans i i  Historia familiar de DM2 o de SM debe considerarse como m un f fuerte p predictor de la presencia de SOP y como un factor de

“ALTO RIESGO METABÓLICO”

Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:677-705

Incrementado IMC Incremento de la grasa corporal androide

Incrementada lipólisis en el adipocito visceral  concentración portal de NEFA

Hí d Hígado

Desciende el clearence de insulina

Promueve P obesidad androide

 insulina

Ovario

 actividad P450 c17

Incrementada d IR con Hiperinsulinemia Adipocito

 conversión de A a E

 insulina

Alt Altera función del adipocito

Adrenal

 actividad P450 c17

Incremento de andrógenos ováricos y adrenales; atresia del desarrollo folicular

SOP DESENMASCARA O SE AGRAVA

Clinical Endocrinology 2006;65:137-145

SOP

SUBDIAGNOSTICO

SOBREDIAGNOSTICO

PCOS (polycystic ovary syndrome): a multifaceted ltif t d di disease f from adolescence d l tto elderly. Proceedings of the second Special Scientific Meeting of the Androgen Excess Society. September 30-October 1, 2005. Ravello Italy Ravello, Italy. Fertil Steril 2006;86(Suppl 1):S1

DIAGNÓSTICO DE SOP EN ADOLESCENTES Sultan y col.sugieren col sugieren 4/5 siguientes criterios:  Oligo-amenorrea 2 años después de la menarca  Hiperandrogenismo clínico (acné persistente o que requiere tratamiento)  Hiperandrogenismo biológico (To libre >50 ng/dl o relación LH/FSH mayor 2)  Insulinorresistencia o hiperinsulinemia (AN, obesidad abdominal, abdominal intolerancia a la glucosa)  Ovarios poliquísticos por ecografía Fertil Steril 2006;86(Suppl 1):S6

Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):1.e1-1.e5

Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):1.e1-1.e5

IDENTIFICANDO ADOLESCENTES A RIESGO DE SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO INFANCIA • Pequeño para EG (predispone a adrenarca prematura t e IR) • Macrosomía (predispone a obesidad en niñez y SM)

NIÑEZ

• Pubarca prematura p • Pubertad precoz central atípica • Obesidad • AN • Uso de Valproato

ADOLESCENCIA

ADULTEZ

• Menstruación irregular • • • •

Anovulación TAG o DM Acné, hirsutismo SM

“SOP” SOP

Gynecol Endocrinol 2009;25(10):634-639

PAULA, PACIENTE DE 16 AÑOS ANTECEDENTE FAMILIAR : madre con sobrepeso y padre con obesidad y DM2

INFANCIA

NIÑEZ

ADOLESCENCIA

ADULTEZ

• Peso al nacer 2480g

• Obesidad (IMC 31) • Acantosis Nigricans axilar y dorsocervical

• Menstruación irregular

(RM 2-3/50) • Anovulación • TAG • SM

“SOP”

Fertil Steril 2012;97(1):28-38

Fertil Steril 2012;97(1):28-38

 No hay acuerdo general sobre cómo diagnosticar SOP

en adolescencia

 Se sugiere hacer el diagnóstico con “todos” los elementos del criterio de Rotterdam: oligo-amenorrea, al menos 2 años después de menarca m n r ((o amenorrea m n rr 1° a los 16 6 años) ñ ) hiperandrogenismo, definido por aumento de A séricos con ensayos sensibles mas que sólo signos clínicos de exceso de andrógenos ovarios de aspecto PQO por ecografía  Otros p proponen p posponer p p el diagnóstico g hasta después p de los 18 años Fertil Steril 2012;97(1):28-38

Objetivos del tratamiento CORTO PLAZO

LARGO PLAZO

 Descenso de peso

 Descender riesgo DM

 Regular ciclos

 Descender riesgo CV

 Tratamiento del acné o

 Proteger endometrio

hirsutismo

 Valorar fertilidad futura

 Mejorar calidad de vida J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:137-140

CONCLUSIONES  El diagnóstico de SOP suele ser difícil en la adolescencia  La mayoría de los rasgos observados en las mujeres SOP son fisiológicos durante l adolescencia la d l  El diagnóstico temprano de adolescentes con alto riesgo metabólico permitirá prevenir complicaciones y secuelas de salud a largo plazo

Muchas gracias!!!