Contenido editoRial La revisión por pares Mauricio Plata Salazar, MD ................................................................. 9

Volumen XX Abril 2011 Publicación de la Sociedad Colombiana de Urología

aRtículos oRiGinales Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras Jorge Eduardo Sejnaui, David Ramírez Casasfranco, Jaime Alberto Ossa, César Augusto Andrade Serrano, Andrés Felipe Gutiérrez ........................ 13 Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica, en biopsias transrectales ecodirigidas, practicadas en el Hospital de San José en el periodo de mayo de 2008 a abril de 2009 Ronald Roa Castañeda, Alba Cáceres Buitrago, Fabio León, Edgardo Yaspe, Gonzalo Romero ......................................................... 21 Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Diana Castelblanco, Felipe Gómez Jaramillo, Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez .......................................................... 27 Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S., Juan Ignacio Caicedo Cárdenas, Carlos Eduardo Hernández García, Nicolás Villarreal, Juan Camilo García ................................................ 35 Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio, Bogotá William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis, Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Alvarez ............................... 45 Hiperactividad del detrusor e hiperactividad vesical: dos entidades con pobre correlación Mauricio Plata, Santiago Rodríguez, Gustavo Trujillo, Lissete Arroyo, Alejandro Aparicio ....................................................... 51 Relación entre el índice de masa corporal y nefrolitotomía percutánea Camilo Andrés Giedelman Cuevas, Ignacio Alvira Iriarte, Adolfo Serrano Acevedo ..................................................................... 57 Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Shek Padilla, Johan Eduardo Ardila Jaimes, Juan Felipe Villazón Gutiérrez .................. 67 Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES Férez Raúl Flórez Silva, Juan Fernando Uribe Arcila .............................. 75

Reporte de casos Implante de bypass ureteral derecho – DETOUR® (uréter artificial). Seguimiento a 42 meses Luis E. Cavelier, Mauricio Lozano, Jaime A. Cajigas, Leonardo Briceño, Ernesto Rojas .......................................................... 83 Artículo de Revisión Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura Nicolás Fernández, Luis Fernando Jaramillo .......................................... 87 Tópicos de apreciación crítica de la literatura Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder Andrés Felipe Gutiérrez Rojas, Mauricio Plata Salazar . ........................... 93 The Long Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia Raúl Andrés Duarte Palma, Juan Ignacio Caicedo .................................. 95

Content editoRial Peer Review Mauricio Plata Salazar, MD ............................................................... 11

Volumen XX Abril 2011 Publicación de la Sociedad Colombiana de Urología

oRiGinal aRticles Correlation between size, nuclear grade and cancer specific survival in renal clear cell carcinoma Jorge Eduardo Sejnaui, David Ramírez Casasfranco, Jaime Alberto Ossa, César Augusto Andrade Serrano, Andrés Felipe Gutiérrez ........................ 13 Prevalence of Prostate Adenocarcinoma Among Men Undergoing Prostate Needle Biopsy, Located at Transitional and Peripheral Zones, in San Jose´s Hospital During the Period Between May 2008 and April 2009 Ronald Roa Castañeda, Alba Cáceres Buitrago, Fabio León, Edgardo Yaspe, Gonzalo Romero ......................................................... 21 Retrospective analysis of the Prostate Biopsies performed in the Clínica de Próstata at the Fundación Santa Fe de Bogotá Diana Castelblanco, Felipe Gómez Jaramillo, Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez .......................................................... 27 Laparoscopic radical prostatectomy: experience of 69 cases in one center, and predictive factors for positive surgical margins César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S., Juan Ignacio Caicedo Cárdenas, Carlos Eduardo Hernández García, Nicolás Villarreal, Juan Camilo García ................................................ 35 Evaluation of the Quality of Life in patients with Renal Transplantation in the Fundacion Clinica Shaio in Bogota William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis, Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Alvarez ............................... 45 Overactive Bladder and Detrusor Overactivity: Two conditions with a poor correlation Mauricio Plata, Santiago Rodríguez, Gustavo Trujillo, Lissete Arroyo, Alejandro Aparicio ....................................................... 51 Relationship between body mass index and percutaneous nephrolithotomy Camilo Andrés Giedelman Cuevas, Ignacio Alvira Iriarte, Adolfo Serrano Acevedo ..................................................................... 57 Flexible retrograde nephrolithotomy with holmium laser for the treatment of renal stones greater than 1cm at the Hospital Militar Central in Bogota Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Shek Padilla, Johan Eduardo Ardila Jaimes, Juan Felipe Villazón Gutiérrez .................. 67 Anatomy of a urology residency program in Colombia 20 Years of CES University urology residency Férez Raúl Flórez Silva, Juan Fernando Uribe Arcila .............................. 75

Case Report Right ureteral Bypass Grafting - DETOUR ® (artificial ureter). Follow-up to 42 months Luis E. Cavelier, Mauricio Lozano, Jaime A. Cajigas, Leonardo Briceño, Ernesto Rojas .......................................................... 83 Review Articles Solitary fibrous tumors renal Case report and literature review Nicolás Fernández, Luis Fernando Jaramillo .......................................... 87 Tópicos de apreciación crítica de la literatura Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder Andrés Felipe Gutiérrez Rojas, Mauricio Plata Salazar . ........................... 93 The Long Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia Raúl Andrés Duarte Palma, Juan Ignacio Caicedo .................................. 95

Índice de autores – Author Index En esta sección se encuentran los diferentes autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología correspondiente al primer fascículo del año 2011. Estos son presentados en orden alfabético.

In this section you can find the different authors who have published in the first edition on 2011 in . They are presented in alphabetical order.

A Agresott Guerra Wilmer Alberto ................ 75 Alvira Iriarte Ignacio . ................................ 49 Andrade Serrano César Augusto . ...........13, 33 Aparicio Alejandro .................................... 43 Ardila Jaimes Johan Eduardo ..................... 75 Arroyo Lissete ........................................... 43

J Jaramillo Luis Fernando ............................ 87

B Briceño Leonardo ...................................... 83 C Cáceres Buitrago Alba . .............................. 21 Caicedo Cárdenas Juan Ignacio ............. 33, 95 Cajigas Jaime A. ........................................ 83 Castelblanco Diana .................................... 59 Cavelier Luis E. ......................................... 83 D Duarte Palma Raúl Andrés ........................ 95 F Fajardo Cediel William Ricardo ................. 27 Fernández Nicolás ..................................... 87 Flórez Silva Férez Raúl .............................. 67 G García Juan Camilo ................................... 33 Giedelman Cuevas Camilo Andrés .............. 49 Gómez Jaramillo Felipe ............................. 59 Guerrero Celis Fabián ................................ 27 Gutiérrez Andrés Felipe ............................. 13 Gutiérrez Rojas Andrés Felipe .................... 93 H Hernández García Carlos Eduardo ............. 33

L León Fabio ................................................ 21 Lozano Mauricio ........................................ 83 Luna Rubén Daniel . .................................. 27 Luna Álvarez Rubén Francisco . ................. 27 O Ossa Jaime Alberto .................................... 13 P Plata Salazar Mauricio ...................... 9, 43, 93 R Ramírez Casasfranco David ....................... Roa Castañeda Ronald ............................... Rodríguez Santiago .................................... Rojas Ernesto . ........................................... Romero Gonzalo .......................................

13 21 43 83 21

S Sejnaui Jorge Eduardo .......................... 13, 33 Serrano Acevedo Adolfo ............................ 49 Shek Padilla Álvaro . .................................. 75 T Trujillo Ordóñez Carlos Gustavo ........... 43. 59 U Uribe Arcila Juan Fernando ....................... 67 V Villarreal Nicolás ....................................... 33 Villazón Gutiérrez Juan Felipe ................... 75 Y Yaspe Edgardo . ......................................... 21

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sociedad Colombiana de urología JuNTA dIRECTIVA NACIONAL 2009 – 2011

Presidente: Vicepresidente: Secretario Ejecutivo: Tesorero: Secretario General: Fiscal: Director Capítulo I: Director Capítulo II: Director Capítulo III: Director Capítulo IV: Director Capítulo V: Director Capítulo VI: Director Capítulo VII: Director Capítulo VIII: Director Capítulo IX: Director Capítulo X: Director Capítulo XI: Director Capítulo XII:

Dr. Hernán Alonso Aponte Varón Dr. Manuel Marrugo Grice Dr. Juan Guillermo Cataño Cataño Dr. David Duarte Mejía Dr. Luis Alberto Lobo Jácome Dr. Federico Escobar Jaramillo Dr. Juan Carlos Camargo Díaz Dr. Daniel Eduardo Sánchez Sierra Dr. Javier Enrique Molina Torres Dr. Oscar Alejandro Osorio Cortes Dr. Manuel Duque Galán Dr. Néstor Ricardo Botía Silva Dr. Luis Alfonso Casanova Arambula Dr. Luis Eduardo Vargas Ramírez Dr. Andrés Jaramillo Durango Dr. Oswaldo Angulo Arévalo Dr. Marino Cabrera Trujillo Dr. Ramiro Hernández Silva

COMITés Comité de Ética:

Comité de Credenciales:

Dr. Pablo Gómez Cusnir (Coordinador) Dr. Jorge Carbonell González Dr. Jesús De Los ríos Osorio Dr. Alonso Acuña Cañas Dr. Manuel Díaz Caro Dr. Gustavo Malo Rodríguez Dr. Abel Marulanda Mejía Dr. Héctor Hugo Álvarez López Dr. Adalberto Daza Nieves Dr. José Armando López López Dr. Carlos De Vivero Amador Dr. Alfonso Latiff Conde Dr. Andrés Esparza Santos Dr. Lupi Alejandro Mendoza Aranibar Dr. Ignacio Mercado López

dIRECTOREs dE sECCIONEs Sección de Docencia: Sección de Oncología Urológica: Sección de Urología Pediátrica: Sección de Urodinamía e Incontinencia: Sección de Litiasis, Endourología y Laparoscopia: Sección de Imágenes Diagnósticas y Nuevas Tecnologías: Sección de Sexualidad y Reproducción: Sección de Guías e Investigación Clínica: Sección de Informática y Telemedicina: Sección de Cultura, Historia y Comunicaciones: Sección de Trasplante Renal: Director Sistema de Gestión de Calidad:

Dr. Fabián Daza Almendrales Dr. Armando Juliao Senior Dr. Eduardo Llinas Lemus Dr. Miguel Acuña Vesga Dr. Cesar Andrade Serrano Dr. Luis Eduardo Cavelier Castro Dr. Juan Fernando Uribe Arcila Dr. Juan Manuel Páez Ospina Dr. Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez Dr. Alejandro Jaramillo Noguera Dr. Jorge Cubillos Gutiérrez Dr. Jaime Francisco Pérez Niño

Bogotá Bucaramanga Barranquilla Medellín Cali Armenia Cucutá Ibagué Montería Valledupar Neiva Villavicencio

COMIsIONEs Comisión de Salud Pública: Comisión de Plan de Desarrollo Gremial:

Dr. Andrés Gómez Tavera (Coordinador) Dr. Manuel Marrugo Grice (Coordinador)

REVIsTA “uROLOGÍA COLOMBIANA” Fundada en 1986 por Dr. José Armando López Editor: Comité Editorial:

Dr. Mauricio Plata Salazar Dr. John Duperly, Phd Dr. Juan Fernando Uribe Arcila Dr. Juan Guillermo Cataño Cataño Dr. Paulo Palma Dr. Santiago Arbelaez Arango, Phd Dra. Olga Lucía Sarmiento, Phd

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Editorial

Editorial La revisión por pares La revisión por expertos de los manuscritos enviados para publicación a revistas médicas es una conducta establecida en la cultura de publicaciones biomédicas. Este proceso se lleva a cabo desde hace cerca de dos siglos. Se asume que con esto se logra optimizar la calidad del producto final que en este caso es la publicación, generando un mecanismo de evaluación justo y racional que permita tomar las mejores decisiones en el entorno clínico. La revisión por pares parte del hecho de que la ciencia se desarrolla de una manera correcta si hay un ambiente de crítica. Ante la gran cantidad de información a la que nos vemos expuestos, la falta de un proceso de arbitraje haría muy difícil la clasificación de la información de una manera adecuada; además, este arbitraje se convierte en un filtro para errores sistemáticos haciendo que la calidad de lo que se publica sea adecuada. Las revistas biomédicas que tienen un proceso de revisión por pares o árbitros expertos generalmente son reconocidas con mayor fortaleza que las que no lo hacen. De hecho, el escalonamiento académico de aquellos individuos que someten sus publicaciones en revistas arbitradas tiene más peso que si lo hicieran en revistas sin un proceso claro de revisión por pares. La literatura médica está repleta de publicaciones de dudosa calidad, la gran mayoría de trabajos para publicación no cumplen con las características de calidad necesarias, siendo muy pocos los que se pueden calificar como excelentes. Esto hace que el proceso de revisión por pares sea reconocido como necesario. Una de las principales razones por las cuales la calidad de la información no es correcta, es

la falta de conocimiento en metodología de la investigación. Muchos trabajos de investigación son hechos por cumplir un requisito institucional, por lograr reconocimiento ante colegas o simplemente por buscar escalonamiento profesoral. Es por esta razón que filtros como los comités de ética en investigación o las revisiones arbitradas previa publicación son necesarios. Sin embargo, el proceso de revisión es dispendioso. Parte del altruismo de un grupo de personas que por reconocimiento académico son convocadas a participar como árbitros, consume tiempo, retarda el tiempo de respuesta a autores y lo hace ineficiente. Adicionalmente, la satisfacción de los autores con el proceso de revisión es baja y depende obviamente de si el manuscrito fue aceptado o no, más que de la calidad de la contribución del proceso de revisión. Es común que si un artículo es rechazado en una revista, sea enviado idénticamente igual a otra en espera de ser publicado porque los estándares de la última son más bajos. Esto lo único que genera es una saturación con mala información en la literatura médica. El proceso de revisión por pares es, entonces, una herramienta para optimizar la calidad de la información que se publica, antes que una carga de información muy grande que tiene limitaciones pero que contribuye a mejorar los estándares de publicación. No obstante lo anterior, la última palabra siempre la tendrá el lector quien con su buen juicio crítico, apreciación de la literatura y aplicación de un ejercicio fundamentado en la evidencia científica podrá determinar si lo publicado vale la pena o no. En Urología Colombiana contamos con un proceso de revisión por pares establecido, la altruista colaboración de los revisores es de resaltar, pero los tiempos de entrega de los ma-

nuscritos revisados aún sigue siendo una falla que retarda todo el proceso de evaluación. Contamos con un documento guía claramente establecido, y hacemos el proceso de revisión ciego tanto para el par como para el autor, de tal manera que se eviten sesgos de apreciación. Adicionalmente, el manuscrito se envía a tres revisores con el fin de evitar conflictos en la decisión final de aceptación. Todos los artículos publicados en Urología Colombiana reciben el proceso de arbitraje previo a su publicación, la gran mayoría de los manuscritos se aceptan para publicación pero requieren modificaciones de forma y fondo, este es otro punto importante para tener en cuenta, pues una vez el par emite su respuesta, el comité

editorial envía comunicación al autor para las modificaciones pertinentes, pero estas toman mucho tiempo en hacerse o en ocasiones nunca se hacen. El proceso de revisión debe ser visto como una ayuda para mejorar la calidad de los manuscritos, y no como una traba para su publicación, por lo cual invito a los autores a enviar sus trabajos a Urología Colombiana, en donde seguiremos optimizando este proceso que cada vez nos acerca más a la meta final de indexación internacional de nuestra revista. Mauricio Plata Salazar, M.D. Editor Revista Urología Colombiana

Editorial

Editorial Peer Review The review of the papers sent for publication in medical journals is a established procedure. This process has been taking place almost two centuries ago. It is supposed that this allows the optimization of the final product, in this case the medical paper, building a rational and fair evaluation mechanism that will help allow us to take the best decisions in the clinical setting. The peer review is based on the principle that sais that the scientific process is adequately developed when there is a “critical environment”. When there is such a large amount of information available, the lack of an arbitration process would make it very difficult to classify. This process is also a filter for systematic mistakes, and allows the publication´s quality to grow. The biomedical journals that have a peer review process are known to be stronger than those which don´t have it. In fact the rise in the academic hierarchy of the individuals that expose their work to the review is greater than if the publication was made in a journal that doesn´t have it. Medical literature is full of publications of doubtful quality; the majority of the papers sent for publication don´t fill the requirements needed to be considered of good quality, and very few can be graded as excellent. All these makes the peer review necessary. One of the main reasons because of which the quality of information is not optimal is the lack of knowledge about investigation methodology. A lot of papers are written in order to fill a requirement of an institution, to find recogni-

tion among colleagues, or simply in order to rich a higher step in the academic hierarchy. Because of these, filters such as the ethics committee or arbitration processes prior to publication are necessary. However, the peer review process is wasteful; it begins with the altruism of a group of people that, due to their academic transcendence, are invited to participate as peers, its time consuming, it delays the time of response to the authors and makes the publication process inefficient. Additionally the satisfaction of the authors is low, depending mostly in the acceptance or not of the paper, more that the quality of the contributions made by the peers. We oftenly see that if a paper is rejected, it is sent, without changes, to another journal hoping that it will be published in it because its requirements for publication aren´t so strict. The only thing that we obtain is a saturation of medical journals with scientifically poor information. The peer review process becomes a very important tool in order to optimize the quality of the information that is published, rather than a high amount of information, that has some limitations, but that improves the publication standards; however, the last word has to be given by the reader who, with his good judgement, critical appraisal of medical literature and the use of well structured scientific evidence knowledge, will determine if the information is useful or not. In Urologia Colombiana we have established a peer review process; the altruistic collaboration of the reviewers has to be recognized, but the delivery time of the manuscripts is long and delays all the evaluation process. We have created a guide that tells the reviewer what to

evaluate, and the process is blinded both to the other and the reviewer in order to avoid appreciation bias. Additionally, the paper is evaluated by three different reviewers, avoiding conflicts in the final decision of publishing it or not. All the papers published in Urologia Colombiana receive a peer review prior to their publication. Most of the papers are accepted after some modifications. This is also important, because once we receive the evaluation form filled by the reviewer, it is sent back to the author so that he makes the suggested modifications. The

new document is commonly turned back with an important delay, or simply never returns. The peer review process has to be seen as a method to improve the quality of our publications, and not as an obstacle. I continue to encourage all the authors to write and send their papers to Urologia Colombiana. We will continue working in order to improve this process that will certainly take us closer to our final goal: the international indexation of our journal. MAURICIO PLATA SALAZAR, MD Editor Revista Urología Colombiana

Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 13-20, 2011

Jorge Eduardo Sejnaui1, David Ramírez Casasfranco2, Jaime Alberto Ossa3, César Augusto Andrade Serrano4, Andrés Felipe Gutiérrez5 M.D., Residente IV Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected] M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía. [email protected] M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía. [email protected] M.D., Jefe de la Unidad de Urología Hospital Central de la Policía. Urólogo Clínica el Bosque y Colsanitas. [email protected]

Diseño del estudio: xxxxxxxxx Nivel de evidencia: xxxxxxxxx El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

Recibido: 15 de junio de 2009. Aceptado: 24 de marzo de 2011.

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Revista Urología Colombiana

Objetivo: reportar las nefrectomías realizadas en el Hospital Central de la Policía desde enero de 2003 hasta la actualidad para determinar si existe relación con grado nuclear de la patología (Fuhrman), con el tamaño tumoral y la supervivencia cáncer específica. Materiales y métodos: entre enero de 2003 y mayo de 2009 se construyó una cohorte histórica en la que se incluyeron pacientes con malignidad renal llevados a nefrectomía realizada en el Hospital Central de la Policía. Como variable de exposición se tomó un tamaño tumoral mayor a 5 cm, siendo la no exposición un tamaño menor o igual a 5 cm. El desenlace principal fue la clasificación histológica de Furhman. Se calcularon el promedio de sobrevida global cáncer específica, el porcentaje de pacientes en remisión, con recaída, en tratamiento y fallecidos. Se utilizaron medidas de tendencia central y se calcularon riesgos relativos para el desenlace principal. Resultados: encontramos un total de 57 nefrectomías radicales por sospecha prequirúrgica de patología maligna por estudio tomográfico, solo 3 nefrectomías parciales. Del total de procedimientos se documentaron 44 diagnósticos de cáncer renal de células claras (83%), 2 casos de angiomiolipoma (5,6%), 2 casos de leiomiosarcoma renal (3,7%), 2 tumores de Willm’s, 2 tumores uroteliales de pelvis renal, 1 caso de cáncer papilar (1,8%), 1 caso de oncocitoma (1,8%), 1 de pielonefritis xantogranulomatosa, 1 de masa retroperitoneal (linfoma) y 1 caso de metástasis de cáncer de colon. Promedio de edad 59 años (45-97 años). De los pacientes incluidos en el análisis de datos, únicamente con diagnóstico de cáncer de células renales, según los desenlaces de supervivencia, los resultados fueron: 29 pacientes se encuentran en remisión (65%), 10 pacientes han fallecido (23,3%), 7 por motivo de cáncer específico (16% de los fallecidos), 5 casos de recaída (11,6%) de los cuales 4 son a distancia y 1 local, de estos, 3 están en tratamiento con Sunitinib y 2 pacientes se han perdido del seguimiento (4,6%). El promedio de supervivencia cáncer específica es de 44 meses con promedio de seguimiento de 52 meses. El tamaño promedio fue de 6 cm (3-12 cm) y Furhman promedio de 2. Todos los tumores mayores o iguales a 5 cm tenían Furhman mayor o igual a 3. De estos casos con patología desfavorable, solo 4 casos están en remisión (26%), 9 pacientes han fallecido (60%), 2 casos con metástasis a distancia y un promedio de sobrevida de 24 meses. Encontramos un riesgo relativo de 4.3 veces más probable de tener un Fuhrman de alto grado si se tiene una masa mayor de 5 cm (IC 95% 1,9-9,7). La curva de Kaplan-Meier ilustra cómo al estar expuesto a una masa de mayor tamaño: grupo de alto riesgo (masa mayor a 5 cm) se

Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.

tiene peor sobrevida que el grupo de bajo riesgo (masa igual o menor a 5 cm). Conclusiones: encontramos que hay una correlación directa entre mayor volumen tumoral, patología desfavorable y una peor sobrevida. La supervivencia cáncer específica es de 44 meses. Más de la mitad de los pacientes están en remisión (54%), la mortalidad global fue del 30%, y la mortalidad cáncer específica del 27%. Adicionalmente, de las nefrectomías radicales realizadas por masas renales encontradas por tomografía axial computada, el 84% corresponden a patología maligna. Palabras clave: Fuhrman, cáncer renal, células claras, grado nuclear, patología cáncer renal, adenocarcinoma renal.

Correlation between size, nuclear grade and cancer specific survival in renal clear cell carcinoma Abstract

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Purpose: To analyze the results of the patients taken to nephrectomy in the Hospital Central de la Policia between January 2003 and May 2009, and determine if there is a relation between nuclear grade (Furhman classification), tumor size and cancer specific survival. Methods: Between January 2003 and May of 2009 a historical cohort was developed. Patients with renal neoplasms taken to radical nephrectomy in the Hospital Central de la Policia were included. The exposition variable was tumor size greater than 5 cm and masses under that size were considered the control group. The main outcome was Fuhrman’s nuclear classification. We report the cancer specific survival, percentage of patients in remission, with recurrence, in treatment and dead. Measures of central tendency were used and relative risks for the main outcome calculated. Results: 57 radical nephrectomies were performed due to suspected malignancy. Only 3 partial nephrectomies were performed. There were 44 diagnoses of clear cell renal carcinoma (83%), 2 cases of angiomiolipoma (5,6%), 2 cases of renal leiomiosarcoma (3,7%), 2 Willm’s Tumor, 2 urotelial tumors of renal pelvis, 1 case of papillary histological variant (1,8%), 1 case of oncocitoma (1,8%), 1 of xantogranulomatose pielonefritis, 1 retroperitoneal mass (lymphoma) and 1 case of metastasis from colon cancer. Average age was 59 years (45 - 97 years). 29 patients are in remission (65%); 10 patients have died (23,3%) , 7 because of cancer specific reasons (16%), 5 cases because of recurrence (11,6%) 4 of whom had distant metastasis and 1 case of local recurrence (3 of them are being treated with Sunitinib) and 2 patients have lost to follow-up(4,6%). Average cancer especific survival is 44 months, with total average surveillance of 52 months. The average tumor size was of 6 cm (3 - 12 cm) and average Furhman classification was 2. When the tumor size was equal or greater to 5 cm, Furhman grade of 3 or greater was found. Of the patients with unfavorable pathology, only 4 are in remission (26%); 9 have died (60%). 2 had distant metastasis with an average survival time of 24 months. We found a relative risk of 4.3 times more chance of having a high grade Fuhrman classification if there is a mass of 5 cm or grater (IC 95% 1.9 - 9.7). The Kaplan – Meir plot illustrates the high risk group (exposed to a mass greater to 5 cm) had a worse survival when compared to the low risk group (masses equal or smaller to 5 cm). Conclusions: We found that there is a direct correlation between greater tumor size, greater Fuhrman classification grade and worse cancer specific survival. Additionally, 84% of the masses diagnosed with a CT scan are malignant. The average cancer specific survival time is 44 months. More than half of the patients they are in remission (54%).Global mortality was of 30% and cancer specific mortality 27%.

Sociedad Colombiana de Urología

Key Words: Fuhrman, renal cancer, clear cells, nuclear grade, renal cancer pathology, renal adenocarcinoma.

INTROduCCIóN El carcinoma renal de células claras, o el adenocarcinoma renal se deriva de las células de los túbulos colectores principalmente del proximal. Es el cáncer renal más frecuente correspondiendo al 80% de estos. Su incidencia es de aproxi-

madamente 5 / 100.000 personas y constituye el 1 al 3% de todas las muertes relacionadas con cáncer (1, 2). El 60% de los casos se diagnostican en estadios localizados, pero a pesar de resección completa, el 40% subsecuentemente desarrollarán metástasis y morirán por motivos relacionados con estas (3, 4, 5). Predecir cuáles

Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras

de la masa con una patología desfavorable y un peor pronóstico (17, 18). El objetivo de este trabajo es reportar y analizar esta serie de casos para ver si existe una asociación entre el tamaño de la masa tumoral en la patología definitiva con el grado de Fuhrman y una peor sobrevida. Tabla 1. Clasificación de Furhman (12) (OJO, quitar fuente de tabla, pues puse la referencia como indica Vancouver) Grado Tamaño del Bordes del núcleo núcleo

Núcleo

1

10 mm

Uniforme

Ausente

2

15 mm

Irregular

Pequeño

3

20 mm

Irregular

Prominente

4

> 20 mm

Multilobulabo Prominente, corpúsculos de cromatina

Fuente: Fuhrman et al. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6;655-663.

Materiales y métodos Se realizó una cohorte histórica de todas las nefrectomías realizadas por sospecha de patología maligna en el Hospital Central de la Policía desde enero de 2003 hasta mayo 2009. Se obtuvieron 44 casos que cumplieron los criterios de inclusión para este trabajo, los cuales fueron pacientes llevados a nefrectomía radical y nefrectomía parcial cuya confirmación patológica fue carcinoma renal de células claras, se excluyen del análisis pacientes con sospecha prequirúrgica de lesión tumoral maligna, con resultado histopatológico diferente al mencionado. Mediante el software de historia clínica electrónica SISIpS® analizamos las variables en cuenta como el tamaño de la masa tumoral en centímetros, el grado nuclear en clasificación de Fuhrman (grados 1 a 4), el promedio de supervivencia global cáncer específica, así como la condición actual de cada paciente, el porcentaje de pacientes en remisión, quiénes han recaído, quiénes están en tratamiento y los que han fallecido por razones cáncer específicas. El seguimiento se calculó desde el mes de la cirugía hasta el día del último seguimiento registrado o

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Revista Urología Colombiana

de los pacientes van a progresar es notablemente difícil y recae exclusivamente en el cuidadoso análisis patológico y estadio clínico (1, 2). El pulmón, los ganglios linfáticos, el hígado, el hueso y el cerebro son los sitios más frecuentes de metástasis. Dada su complejidad y variedad morfológica e histológica el cáncer renal es un reto para el patólogo y contamos con muy pocos marcadores clínicos e inmonohistoquímicos para entender la agresividad y su comportamiento a largo plazo (6, 7). Múltiples factores como edad del paciente, ubicación de la lesión y marcadores inmonohistoquímicos como la IL-6, la survivina, CD10, Ca9, el P504S, entre otros se han propuesto como indicadores de pobre supervivencia cáncer específica, pero tanto, el volumen tumoral y el grado de anaplasia nuclear es lo que mayor evidencia tiene sobre el comportamiento a largo plazo del cáncer renal (8, 9, 10, 11). Esto fue propuesto por Fuhrman en 1982, quien describió en 103 pacientes la importancia de la apariencia del núcleo y el valor pronóstico que tenía este sobre la supervivencia del paciente (12). Según la forma del núcleo: redondo, irregular, bizarro y multilobulado; tamaño: entre 15 y mayor de 20 micras; la apariencia del nucléolo: ausente, pequeño, prominente con o sin cromatina evidente, se da una clasificación entre grados 1 a 4 para el reporte patológico definitivo (13). De acuerdo con esta clasificación, las tasas de supervivencia a 5 años son de 64% para grado 1, 34% para grado 2, 31% para grado 3 y 10% para grado (4, 14) (Tabla 1). Varios trabajos han correlacionado el reporte de la patología con el volumen tumoral, y se ha propuesto que hay una mayor incidencia de lesiones benignas en masas menores de 4 cm frente a masas mayores de 4 cm (3, 5, 10). Adicionalmente, cuando se confirma el diagnóstico patológico del carcinoma renal en masas de 4 cm o menores hay una correlación directa con una mejor supervivencia y estadio patológico más favorable (15), en comparación con masas de mayor tamaño. De ahí deriva la propuesta y la indicación de hacer la biopsia, guiado por tomografía axial computada, de masas de 4 cm o menores (2, 16). Recientemente se ha propuesto que hay una correlación directa sobre el tamaño

Sejnaui J.; Ramírez D.; Ossa J.; Andrade C.; Gutiérrez A.

la fecha de muerte por cáncer. La supervivencia cáncer específica se analizó utilizando la curva de Kaplan-Meier. Resultados Desde enero de 2003 hasta mayo de 2009 encontramos un total de 57 nefrectomías por sospecha prequirúrgica de patología maligna. De estas, 54 fueron nefrectomías radicales y solo 3 nefrectomías parciales. Revisando la patología definitiva, el 90,8% correspondieron a patología maligna y el 9,2% a patología benigna. Discriminando por diagnóstico patológico, hubo 44 diagnósticos de cáncer renal de células claras (84%) (Gráfico 1). El promedio de edad de los pacientes fue de 59 años, con un rango entre 45 a 97 años. Gráfico 1. Reporte patológico definitivo de las nefrectomías realizadas desde enero de 2003 hasta mayo de 2009

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En cuanto al seguimiento y la supervivencia cáncer específica (que se calculó desde el día de la cirugía hasta el día en que murieron por motivos de su carcinoma renal), 29 pacientes se encuentran en remisión (66%), 10 pacientes han fallecido (23%): 7 por motivo cáncer específico (16% de los fallecidos). Adicionalmente, hay 5 casos de recaída (11%) de los cuales 4 son a distancia y un solo caso de recaída local. De los pacientes en recaída, 3 se encuentran en tratamiento con Sunitinib y 2 pacientes se han perdido del seguimiento (4,6%). Cumplimos con un seguimiento promedio de 52 meses y encontramos que el promedio de supervivencia cáncer específica es de 44 meses. En cuanto al volumen tumoral y la patología, el tamaño promedio fue de 6 cm (3-12 cm) y Fuhrman promedio de 2 (grado intermedio). Encontramos un total de 15 patologías con Fuhrman mayor o igual a 3, y de estos, todas tenían un tamaño mayor a 5 cm. Revisando el seguimiento de estos casos con patología desfavorable (Fuhrman mayor o igual a 3), solo 4 casos están en remisión (26%), un total de 9 pacientes han fallecido (60%), a 2 casos se les documentó metástasis a distancia. Adicionalmente, se encontró un promedio de supervivencia calculado de 24 meses desde el mes de la nefrectomía radical hasta el mes de muerte por motivo cáncer específico (Tabla 2 y Gráfico 2).

Tabla 2. Características de los pacientes incluidos en el estudio y resumen de los resultados

Sociedad Colombiana de Urología

Muestra

Sexo

Edad (Años)

 

 

 

 

 

 

 

Promedio 59

Tnm  

Tamaño tumoral (N)    

Fuhrman  

 

Promedio 6 CM  

 

 

 

 

 

3 CM

2

 

 

4 CM

11

 

 

 

Femenino  

 

 

14

 

 

44

 

 

T1 32 73%

5 CM

5

Promedio 2

 

 

 

T2 8

18.20% 6 CM

6

 

 

 

Masculino  

 

T3 4

9%

7 CM

3

 

 

 

30

 

 

 

8 CM

6

 

 

 

Rango

45 - 97

 

10 CM

9

 

 

 

 

 

 

12 CM

2

 

 

 

Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras

En cuanto a la asociación entre el tamaño de la masa, Fuhrman y sobrevida cáncer específica, el 54% de los pacientes se encuentran vivos con seguimiento a 52 meses, de los cuales el 74% tienen masas igual o menores de 5 cm y todos Fuhrman menor de 3. Esto muestra una asociación entre Fuhrman de bajo grado si se tiene masa menor de 5 cm y mejor supervivencia, por tanto, los pacientes en se reunieron 2 grupos: de bajo riesgo (masas menores de 5 cm) y de alto riesgo (de 5 cm o mayores). Por otro lado, obtuvimos un total de 10 pacientes fallecidos (28%) por causas cáncer específicas, y 5 casos de recaída (12%) de los cuales el 93% tienen masas mayores a 5 cm y todos Fuhrman mayor o igual a 3. Entre los 24 pacientes con masas mayores a 5 cm se encontraron 15 con clasificación de Fuhrman mayor a 3. Entre los 20 pacientes con masas menores o iguales a 5 cm, solo 5 tuvieron Fuhrman alto. El tamaño tumoral mayor a 5 cm mostró un aumento en el riesgo de tener una clasificación de Fuhrman desfavorable (mayor de 3) con RR = 4,3 (IC 95% 1,9-9,7.) Esto se puede apreciar en el gráfico 3, una curva de Kaplan-Meier donde, a partir del mes de la cirugía, el seguimiento muestra que los pacientes de alto riesgo (catalogados como aquellos que tienen masa mayor 5 cm) mueren más rápido que los de bajo riesgo (aquellos con masa menor de 5 cm) teniendo a 52 meses de seguimiento solo 4 pacientes vivos en el grupo de alto riesgo (gráfico 3). Catalogamos a los pacientes en el grupo de alto riesgo si tenían masas de 6 cm en adelante, ya que la mayoría de las masas con patología desfavorable tenían tamaño mayor a 5 cm.

Gráfico 3. Curva de Kaplan-Meier. Total de 44 pacientes. Grupo de bajo riesgo se catalogó como tumor menor o igual a 5 cm. Grupo de alto riesgo pacientes con tumor mayor a 5 cm

Discusión Con el tiempo ha venido aumentado el interés en preservar la función renal (19), razón por la cual las masas renales de 4 cm o menores tienden a ser más indolentes, por lo que para esta población se han propuesto otras opciones de tratamiento y diagnóstico como es la cirugía preservadora de nefronas, técnicas de ablación o la biopsia de la lesión previo a la resección quirúrgica, así como protocolos de vigilancia en población anciana o con coomorbilidad quirúrgica aumentada (20, 21, 22). Aproximadamente el 30% de estas masas asintomáticas, menores de 4 cm, son identificadas como incidentales en una tomografía axial computada (23, 24), por lo que determinar el riesgo de malignidad de la masa es de suprema importancia antes de decidir una estrategia de manejo curativo (25, 26). Varios estudios confirman que el riesgo de malignidad está directamente asociado con el tamaño de la masa, y se propuso la hipótesis de que los tumores más grandes tienen mayor probabilidad de tener patología de alto grado histológico (27, 28). En nuestro estudio determinamos un tamaño tumoral de 5 cm, basados en los resultados obtenidos, como punto de corte para establecer una correlación del grado nuclear alto y los desenlaces por determinar (Gráfico 3). Hay una correlación en los resultados de nuestro trabajo en comparación con lo publicado, en donde existe una clara asociación entre el aumento del tamaño de la masa y patología

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Gráfico 2. Distribución del tamaño de las masas tumorales obtenidas

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desfavorable. Hay publicaciones que afirman que por cada incremento del tamaño de la masa en 1 cm, aumenta el riesgo de malignidad en un 16% y un RR de 1,17 de morir por motivos cáncer específicos (29, 30). Adicionalmente, los factores de mayor peso sobre el pronóstico del cáncer renal son el grado nuclear y el estadio clínico (31, 32). Cuando analizamos la supervivencia hay numerosos estudios que reportan una correlación directa entre peor supervivencia y mayor tamaño de masa tumoral en donde se reportan un riesgo de 1,3 veces más de morir antes de 5 años si se tienen masas mayores de 4 cm y un riesgo de 1,25 veces más de tener grado nuclear alto (33, 34). Encontramos que el 90% de las masas por encima de 5 cm de diámetro mayor tuvieron grado nuclear elevado. Esto ha sido reportado en otras series en donde hay Fuhrman de alto grado en el 27% de masas de 4 cm de diámetro y aumenta directamente relacionado al incremento del tamaño tumoral (35, 36). Consecuente con esto en nuestro trabajo encontramos 18 masas fueron mayores de 5 cm de las cuales 15 tenían un Furhman de alto grado (3 o mayor) (Gráfico 4). Calculamos en nuestra población estudio que si un paciente tenía una masa mayor a 5 cm tiene un RR de 4,3 (IC 95% 1,9-9,7) veces más posibilidad de tener un Fuhrman de alto grado (mayor o igual a 3). Encontramos que el Fuhrman más frecuente es el grado 2 (grado intermedio), algo que es constante en la mayoría de las series publicadas en la literatura (37), se ha comentado que puede ser sesgo patológico pero estudios de correlación interobservador confirman que es una clasificación altamente reproducible (38). Adicionalmente, el tamaño más frecuente es el de 4 cm visto en grandes series publicadas; posiblemente este sea parte del motivo por el cual esta es punto de corte para la estadificación TNM (39). En cuanto a la supervivencia, el 54% de los pacientes se encuentran vivos con seguimiento a 52 meses de los cuales el 74% tienen masas igual o menores de 5 cm y todos Fuhrman menor de 3. Esto muestra como hay una asociación entre mejor supervivencia y Fuhrman de bajo grado si

se tiene masa menor o igual a 5 cm algo comparable con varios trabajos publicados (40, 41, 42). Gráfico 4. Correlación entre tamaño de la masa tumoral y grado de Fuhrman

Los pacientes con masas mayores a 5 cm tuvieron Furhman de alto grado (mayor o igual a 3) (Gráfico 4), todos fallecieron a los 26 meses excepto 4 pacientes que se encuentran vivos a 52 meses, 2 con metástasis y otros 2 en remisión. Esto está ilustrado en la curva de Kaplan-Meir en donde observamos una peor sobrevida cáncer específica del grupo con masas mayores a 5 cm y, por ende, todos un Furhman de alto grado (Gráfico 4). Una debilidad del estudio es la baja muestra (44 casos) y es por esto que los cambios en las curvas son tan pronunciados (Gráfico 3). Conclusiones Encontramos que hay una asociación directa entre mayor volumen tumoral y una probabilidad de tener una patología desfavorable (Fuhrman Grado 3 o más), y una peor supervivencia cáncer específica al tiempo que llevamos de seguimiento. La supervivencia cáncer específica promedio es de 44 meses con seguimiento a 52 meses, y el 54% de los pacientes se encuentran en remisión de los cuales la gran mayoría (75%) tienen masas pequeñas (menores de 5 cm). El diagnóstico más frecuente de cáncer renal es el carcinoma renal de células claras, y el 84% de las masas renales encontradas por tomografía axial computada corresponden a patología maligna. La supervivencia cáncer específica es de 44 meses. Más de la mitad de los pacientes están

Correlación entre tamaño, grado nuclear y supervivencia en el cáncer renal de células claras

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5 6

7 8

9

10

11 12 13

Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z. WHO Classification of the Renal Tumors of the Adults. European Urology 2004 (49) (Issue 5): 798805. Ljunberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA et ál. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol 2007; 51: 150210. Griffiths DF, Nind N, O’Brien CJ et ál. Evaluation of a protocol for examining nephrectomy specimens with renal cell carcinoma. Clin Pathol 2003; 56: 374377. Artacho-Pérula E, Roldán-Villalobos R, MartínezCuevas JF. Value of volume weighted mean nuclear volume in grading and prognosis of renal cell carcinoma. J Clin Pathol 1994; 47: 324-328. Nguyen MM, Stein RJ, Hafron JM et ál. The metastatic potential of small renal cancers is higher than previously believed. J Urol 2007; 177: 167. Lin et ál. Immunohistochemical Detection of P504S in Primary and Metastatic Renal Cell Carcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004 June; 12 (2). Moudouni S, Lakmichi A, Tligui M. Renal cell carcinoma of native kidney in renal transplant recipients. B Ju International 2006; 9 (8,): 298-302. Paule B, Belot J et ál. The importance of IL-6 protein expression in primary human renal cell carcinoma: an immunohistochemical study. J Clin Pathol 2000; 53: 388-390. Lin et ál. Immunohistochemical Detection of P504S in Primary and Metastatic Renal Cell Carcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004 June; 12 (2). Hafez KS, Novick AC, Butler BP. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location. The Journal of Urology 1998; 159: 1156. Parker AS, Leroy TJ et ál. Loss of expression of the vitamin d receptor in Clear cell renal cell carcinoma. Journal of Urology 2009; 181 (Suppl 4). Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6: 655-663. Tobia I, González MS, Damia S, Gueglio G. Variables preoperatorias pronósticas en el cáncer de riñón. Arch Esp Urol 2006; 59 (2): 133-140.

14

Leibovich BC, Zisman A et ál. Current staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 2003; 30: 1-18. 15 Yann Neuzillet Y, Eric Lechevallier E et ál. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneous biopsy with computerized tomography guidance of small (less than 4.0 cm) renal masses. The Journal of Urology 2004 May; 171: 1802-1805. 16 Gelb AB. Renal cell carcinoma: current prognostic factors. Cancer 1997; 80: 981-6. 17 Thompson RH, Kurta JM et ál. Tumor Size is Associated With Malignant Potential in Renal Cell Carcinoma Cases. Journal of Urology 2009 May; 181; 2033-2036. 18 Rodríguez VH, Serrano E, Maldonado E. Factores pronósticos en cáncer renal localizado y localmente avanzado. Actas Urológicas Españolas; 2008. 19 Huang WC, Levey AS, Serio AM et ál. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006; 7: 735-40. 20 Lamb GW, Bromwich EJ et ál. Management of renal masses in patients medically unsuitable for nephrectomy-natural history, complications, and outcome. Urology 2004; 64: 909-913. 21 Rodríguez VH, Serrano et ál. Factores pronósticos en cáncer renal localizado y localmente avanzado. Actas Urol Esp 2008; 32 (3): 320-324. 22 Schmidbauer J, Remzi M, Memarsadeghi M et ál. Diagnostic accuracy of percutaneous biopsy of renal masses guided by computerized tomography. Eur Urol Suppl 2007; 6: 132. 23 Nishikimi T, Tsuzuki T et ál. Prognostic factors of clear renal cell carcinoma In PT1a cases. The Journal of Urology 2009 April; 181 (Suppl 4): 27. 24 Osawa T, Harada H, Uno H, Matsumoto R et ál. Nonsurgical factors affect chronic renal damage After nephron-sparing surgery. J Urol 2007; 177: 16970. 25 Budía A, Gómez L, Bango V, Ruiz-Cerdá Jl, Sempere A. Análisis de los factores pronósticos de progresión tumoral en el adenocarcinoma renal. Actas Urol Esp 2007; 31 (8): 831-844. 26 Patard JJ, Choueiri TK, Lechevallier E, Mottet N. Recent Developments in Research on Kidney Cancer: Highlights from Urological and Oncological Congresses in 2007. European Urology Supplements 2008; 7: 494-507. 27 Sassa N, Hattori R, Yoshino Y et ál. The establishment of histology for renal cell Carcinoma in endstage of renal disease in Japan. The Journal of Urology 2009 April; 181 (Suppl 4). 28 R. Houston Thompson RH, Jordan M. Kurta JM et al. Tumor Size is Associated With Malignant Potential in Renal Cell Carcinoma Cases. The Journal of Urology 2009 May; 181: 2033-2036. 29 Mattar K, Azuero J, Rendon R et ál. The natural history of small renal masses: a prospective multicenter Canadian trial. J Urol 2007; 177 (Suppl): 16970.

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en remisión (54%), la mortalidad global fue del 30%, y mortalidad cáncer específica del 27%. Sugerimos que el tamaño de la masa tumoral (mayor a 5 cm) sea tomado en cuenta cuando se le brinde asesoría sobre pronóstico y supervivencia a todos los pacientes con sospecha diagnóstica de carcinoma renal. Requerimos de mayor muestra y tiempo de seguimiento.

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Crispen PL, Dougherty J, Greenberg RE, Chen DYT, Uzzo RG. High nuclear grade is associated with increased growth kinetics during active surveillance of clear cell renal carcinoma. J Urol 2007; 177: 215-6. Svatek RS, Lotan Y, Hermann M. The Influence of Clinical and Pathological Stage Discrepancy on Cancer Specific Survival in Patients Treated for Renal Cell Carcinoma. Journal of Urology 2006 Oct; 176: 1321-1325. Klatte T, Patard JJ, De Martino M, Bensalah K et ál. Tumor Size Does Not Predict Risk of Metastatic Disease or Prognosis of Small Renal Cell Carcinomas. The Journal of Urology 2008 May; 179: 1719-1726. Yaycioglu O, Rutman MP, Balasubramaniam M, Peters KM, Gonzalez JA. Clinical and pathologic tumor size in renal cell carcinoma; difference, correlation, and analysis of the influencing factors. Urology 2002; 60: 33. Ru K, Lu K, Aktas S et ál. Volume-weighted mean nuclear volume in renal cell carcinoma. Urology 1998; 52: 44-47. Rioux-Leclercq, Leray E, Fergelot P, Mejean et ál. The nuclear Furhman grade: a European multicentre study for the determination of the optimal grading System in term of prognosis. Eur Urol Suppl 2006; 5 (2): 67.

36 37

38

39

40 41 42

Gofrit ON, Shapiro A, Katz R, Landau EH et ál. The growth rate of clinically significant renal cancer. The Journal of Urology 2009 April; 181 (Suppl 4). Carducci MA, Piantadosi S, Charles R et ál. Nuclear morphometry adds significant prognostic information to stage and grade for renal cell carcinoma. Urology 1999; 53: 44-49. Bekta S, Barut F, Bahadir B et ál. Reproducibility of Fuhrman Nuclear Grading of Renal Cell Carcinoma: A Preliminary Study. Turk J Med Sci 2009; 39 (2): 185-189. Guinan P, Sobin LH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, MacLennan G et ál. TNM staging of renal cell carcinoma: Workgroup No. 3. Union International Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997; 80: 992. Tobia I, González MS, Damia O, Gueglio G. Variables preoperatorias pronósticas en el cáncer de riñón. Arch Esp Urol 2006; 59 (2): 133-140. Arnaud me´ J, Oudard S et ál. Prognostic factors of renal cell carcinoma. Journal of Urology 2003 March; 169: 821-827. Rodríguez VH, Serrano E, Maldonado E. Factores pronósticos en cáncer renal localizado y localmente avanzado. Actas Urol Esp 2008; 32 (3): 320-324.

Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica, en biopsias transrectales ecodirigidas, practicadas en el Hospital de san José en el periodo de mayo de 2008 a abril de 2009

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 21-26, 2011

Ronald Roa Castañeda1, Alba Cáceres Buitrago2, Fabio León3, Edgardo Yaspe4, Gonzalo Romero5 M.D., Urólogo, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, [email protected] M.D., Residente de cuarto año de Urología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, [email protected] M.D., Residente de tercer año de Patología, Fundación Universitaria de Ciencia de la Salud, Hospital de San José, Bogotá3 M.D., Especialista en Patología, Fundación Universitaria de Ciencia de la Salud, Hospital de San José, Bogotá4 M.D., Especialista en Urología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, [email protected]

Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

Palabras clave: cáncer de próstata, zona periférica, zona transicional, biopsia transrectal, complicaciones biopsia próstata.

Recibido: 25 de julio de 2010. Aceptado: 24 de marzo de 2011.

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Revista Urología Colombiana

El adenocarcinoma de próstata es la tercera causa de muerte en nuestro país; los avances tecnológicos han aumentado su diagnóstico, entre ellos y como patrón de oro se encuentra la biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía. Existen múltiples protocolos para su realización. El incremento en el número de muestras en la biopsia transrectal de próstata ha aumentado significativamente la detención de cáncer sin aumentar la morbilidad en el procedimiento. En nuestro país no hay aún estudios suficientes sobre la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en las diferentes porciones de la glándula; el presente estudio, de corte transversal, describe la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en pacientes llevados a primera biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía, discriminando la presencia de la neoplasia en la zona periférica y en la zona transicional (12 muestras). Se evaluaron 50 pacientes documentando adenocarcinoma de próstata en 13 pacientes (26%). En la discriminación por zonas anatómicas, 2 pacientes (4%) con compromiso exclusivo zona transicional; 4 pacientes (8%) con compromiso neoplásico de zona periférica exclusiva. La inclusión de muestras de la zona transicional permite detección de cáncer clínicamente no palpable, sin aumentar complicaciones derivadas del procedimiento.

Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.

Prevalence of Prostate Adenocarcinoma Among Men undergoing Prostate Needle Biopsy, Located at Transitional and Peripheral Zones, in san Jose´s Hospital during the Period Between May 2008 and April 2009 Abstract Prostate cancer is the third leading cause of death in our country; technological advances have increased its diagnosis and transrectal prostate biopsy continues to be the gold standard for its detection. There are several biopsy protocols. By increasing the number of biopsy samples, cancer detection has significantly increased without increasing morbidity secondary to the procedure. In our country there are still insufficient studies on the frequency of prostate cancer separating it by different portions of the gland. This crosssectional study describes the frequency of prostate cancer patients at first transrectal prostate biopsy, discriminating the presence of the tumor from the peripheral zone and from the transitional area (12 samples). We evaluated 50 patients, 13 (26%) with prostate cancer. Discriminating by anatomical areas, there were 2 patients (4%) with cancer exclusively from the transitional zone, and 4 patients (8%) with neoplastic disease exclusively from the peripheral zone. The inclusion of samples from the transitional zone allows detection of non-palpable neoplastic disease without increasing complications the procedure. Key Words: Prostate cancer, peripheral zone, transitional zone, transrectal prostate biopsy complications

INTROduCCIóN

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El adenocarcinoma de próstata es el cáncer más frecuente en la población masculina, y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo; en nuestro país es la tercera causa (1, 2). Su crecimiento está influido por hormonas sexuales. Los hombres con un familiar en primer grado con cáncer de próstata presentan un riesgo hasta dos veces superior; no hay asociación demostrable con la dieta, enfermedades de transmisión sexual, hábitos sexuales, fumar o exposición ocupacional (1, 2). Hasta hace unas décadas el estudio diagnóstico del cáncer de próstata se basaba fundamentalmente en el tacto rectal. Con los avances tecnológicos se han agregado dos métodos diagnósticos: el antígeno prostático específico (PSA) (3) y la biopsia transrectal guiada por ecografía (4) que, agregados al clásico examen clínico, forman la triada fundamental en el diagnóstico del cáncer de próstata en la actualidad (3, 4). La biopsia transrectal con aguja es el método de diagnóstico definitivo aunque no existe un protocolo estándar y se han establecido algunas recomendaciones que son adoptadas por cada servicio de urología. Inicialmente se empezó con toma de seis muestras (sextantes) de zona

periférica en ápex, área media y base bilaterales (5, 6); este método presenta una limitación para evaluar la región dorsolateral, zona común de ubicación del adenocarcinoma de próstata, por lo cual se han realizado varias modificaciones a esta modalidad. Estudios han demostrado que la biopsia sextante pierde 10-30% de los cánceres (5, 6). Recientemente se han realizado protocolos con 10 a 18 biopsias con los que se ha llegado a tasas del 35% de positividad (7, 8, 9). La zona de transición da cuenta del 5% del volumen prostático normal, y sus glándulas son la principal fuente de hiperplasia benigna, y cerca del 15-20% de adenocarcinomas. La zona periférica representa la mayor parte del órgano (70% aproximadamente), y la mayoría de los cánceres prostáticos se originan en esta zona. Las biopsias de zona transicional se realizan habitualmente en pacientes con PSA persistentemente elevado y biopsias previas negativas (10, 11, 12, 13, 14). En nuestro país no hay aún estudios suficientes que nos permitan validar los hallazgos encontrados en estudios mundiales sobre la frecuencia de adenocarcinoma de próstata en las diferentes porciones de la glándula; por tal motivo, este estudio pretende determinar la fre-

Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica,

Métodos Estudio observacional, descriptivo tipo corte transversal: se incluyeron adultos llevados a biopsia de próstata transrectal con aguja fina guiada por ecografía, por sospecha de adenocarcinoma, evaluados en el Hospital San José entre los meses de mayo de 2008 a abril de 2009. El estudio fue aprobado por el comité de investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud y el Comité de Ética. Se definieron como criterios de inclusión: pacientes entre 40 y 75 años con evaluación previa por especialista en Urología, nivel de PSA total sérico mayor o igual 4 ng/ml tomado máximo con un mes de anterioridad en el laboratorio del Hospital de San José, o pacientes con tacto rectal prostático anormal realizado previo a la toma de la biopsia por el mismo urólogo que realiza la biopsia con PSA normal (menor de 4 ng/ml). Como criterios de exclusión se definieron: diagnóstico de infección genitourinaria activa definida con urocultivo positivo, epidimitis o prostatitis diagnosticada clínicamente, patología ano-rectal con sangrado activo o riesgo de sangrado, discrasias sanguíneas, anticoagulación, sonda uretral a permanencia (más de 5 días), o antecedente de biopsia en el último mes previo a la toma de PSA. Las variables demográficas del estudio fueron: edad, raza, antecedente familiar, adenocarcinoma de próstata; las variables clínicas y paraclínicas fueron: niveles de PSA, hallazgos en tacto rectal, volumen prostático, frecuencia de adenocarcinoma en zona periférica y zona de transición, escala de Gleason (riesgo bajo 2-6, riesgo intermedio 7, riesgo alto 8-10).

Todas las biopsias fueron revisadas por un patólogo con entrenamiento en uropatología, y las complicaciones del procedimiento —uretrorragia, rectorragia, retención urinaria, bacteremia— fueron evaluadas por el urólogo, llamando a los pacientes a las 24 horas y 5 días posteriores a la realización del procedimiento. Los pacientes en quienes se confirmó alguna complicación fueron manejados según los protocolos del servicio (los datos sobre evolución no son objeto de este estudio) Técnica de recolección de datos Todo paciente llevado a biopsia transrectal de próstata ecodirigida recibió profilaxis antibiótica con norfloxacina —400 mg cada 12 horas—, tres días antes y tres días posteriores a la biopsia, con preparación de colon con enema oral y rectal un día antes del procedimiento. Al ingresar al servicio de Urología los pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad fueron invitados a participar en el estudio. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la toma de biopsias. Un urólogo capacitado (único) realiza la ecografía transrectal de próstata con ecógrafo Sonotropic 500 describiendo las características morfológicas de la próstata, ubicando zonas para la toma de biopsias. Utilizando aguja fina se tomaron muestras, las cuales se almacenaron en tres recipientes previamente marcados: zona periférica derecha, zona periférica izquierda y zona transicional y, finalmente, se enviaron a patología para estudio histopatológico. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 10 ®, reportando las variables con porcentajes, promedios, desviaciones estándar y medianas con rango intercuartílico dependiendo de la naturaleza de los datos. Se reportan valores mínimos y máximos. Se presenta análisis bivariado mediante tablas de frecuencia. Resultados Durante el tiempo transcurrido entre mayo de 2008 y abril de 2009 se evaluaron 50 pacientes que

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Revista Urología Colombiana

cuencia de esta entidad en pacientes que acuden al servicio de Urología de un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá, discriminando la presencia de la neoplasia en la zona periférica y en la zona transicional mediante el análisis de biopsias transrectales guiadas por ecografía, tomando ocho muestras tradicionales protocolizadas en el servicio, más cuatro muestras de la zona transicional.

Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.

cumplían con criterios de inclusión y no de exclusión, con una edad promedio de 61,9 años, la mayoría comprendidos entre los 60 y 70 años (88,5%). Únicamente se encontraron dos pacientes de raza negra. La mayoría de pacientes, 47 (94%) no tenían antecedente familiar de cáncer de próstata. Se encontraron cuatro pacientes (4/50) con PSA menor de 4ng/dl, dos de los cuales tenían tacto rectal anormal, en los otros dos remitidos con tacto anormal en remisión, antes de realizar biopsia transrectal, no se encontraron anormalidades. En un paciente no se reportó dato de PSA. La mayoría de pacientes (36/50) presentaban un antígeno entre 4,1-10 ng/dl, siete (7/50) pacientes tenían PSA mayor de 10. Promedio PSA 8,48 ng/ml en nuestra población de estudio. En la descripción de hallazgos de un tacto rectal, 35 pacientes (70%) tenían un tacto rectal normal, comparado con 14 pacientes (28%) con tacto anormal al momento de realizar la biopsia. El promedio en la volumetría prostática fue 55,1 cc (Tabla 1). Tabla 1. Pacientes

Sociedad Colombiana de Urología

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Edad promedio Max – Min Raza Negra Otra Antecedente familiar Presente Ausente No dato Tacto rectal Normal Anormal No datos PSA promedio Min - Máx Menor 4 ng/dl 4,1 - 10 ng/dl 10.1 - 20 ng/dl Mayor 21 ng/dl Sin dato Volumen prostático Promedio Min - máximo Menor 50 cc Mayor 51 cc Sin dato

n 50 61,9 43- 75 años

%

En la población analizada (50 pacientes) se documentó adenocarcinoma de próstata en 13 pacientes (26%). En la discriminación por zonas anatómicas, 2 pacientes (4%) con compromiso exclusivo zona transicional; 4 pacientes (8%) con compromiso neoplásico de zona periférica exclusiva (Tabla 2). Tabla 2. Resultado histopatológico de adenocarcinoma de próstata Resultado histológico Adenocarcinoma de próstata Adenocarcinoma zona periférica exclusiva Adenocarcinoma zona transicional exclusiva Adenocarcinoma bilateral

n 13 4 2 7

% 26% 8% 4% 14%

La mayoría de pacientes, 10 (76,9%), fueron clasificados con adenocarcinoma de bajo riesgo (definido por escala de Gleason menor que 6), un solo paciente con riesgo intermedio, y en uno no se registraron datos. Las complicaciones derivadas al tomar las doce muestras para el estudio histopatológico no fueron significativas, describiendo el procedimiento como seguro (Tabla 3). Tabla 3. Complicaciones del procedimiento

2 48

4% 96%

2 47 1

4% 94% 2%

35 14 1

70% 28% 2%

8.48 0,8 - 62,5 4 36 7 2 1

8% 72% 14% 4% 2%

55,1 cc 16.9 – 143 cc 24 22 4

48% 44% 8%

Complicaciones Infección urinaria Sangrado rectal Bacteremia

n 8 4 3 1

% 16 8% 6% 2%

Discusión El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte masculina en el mundo, y la tercera en nuestro país; frente a esta situación, y gracias a los avances logrados en la detección temprana del cáncer de próstata a partir de la introducción de la biopsia de próstata transrectal ecodirigida en los años ochenta por Lee y Hodge, y ante los múltiples protocolos de realización de biopsias que varían de 6 muestras hasta biopsias por saturación (más de 100 muestras), decidimos investigar la frecuencia de adenocarcinoma tanto de zona periférica (8 muestras) como de zona

Frecuencia de adenocarcinoma de próstata localizado, en zonas transicional y periférica,

no tenía un antecedente familiar directo con adenocarcinoma de próstata. Conclusiones El incremento en el número de muestras en la biopsia transrectal de próstata ha aumentado significativamente la detención de cáncer sin aumentar la morbilidad en el procedimiento. Así, al aumentar el número de muestras se intenta disminuir el error de muestreo e incrementar la capacidad del examen para detectar cáncer de próstata. Una característica clínica del adenocarcinoma de próstata en zona transicional es la limitación en la valoración al tacto rectal, siendo clínicamente impalpable, motivo por el cual el incluir muestras de la zona transicional, sin aumentar complicaciones, permitirá el diagnóstico de cáncer de próstata órgano confinado, logrando ofrecer terapias de manejo temprano, recomendando este esquema como protocolo para la toma de biopsia de próstata. Agradecimientos Al finalizar el proyecto queremos dar un especial agradecimiento al doctor Gonzalo Romero por su constante ayuda como asesor temático, y a la unidad de investigación de la FUCS por la revisión crítica del protocolo.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cáncer statistics, Ca Cancer J Clin 1998; 48: 6. Informe Quincenal Nacional, Instituto Nacional de Cancerología Colombia; 2003. Nadji M, Tabei SZ, Castro A et ál. Prostatic-specific antigen: An immunohistologic marker for prostatic neoplasms. Cancer 1981; 48: 1229-1232. Lee F, Gray JM, McLeary RD. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer. 1985; 7: 117-129. Hodge KK, McNeal KE, Terris MK, Staney TA. Ultrasound guided transrectal core biopsies of the palpably abnormal prostate. J Urol 1989; 142: 66-70.

Revista Urología Colombiana

transicional (4 muestras), y también comparar nuestras tasas de complicaciones con las referidas por otros autores. En el 26% de los pacientes (13/50) se documentó adenocarcinoma de próstata, comparándolo con los registros en años anteriores en el servicio de patología de nuestro hospital, se observa que hemos aumentado el diagnóstico en un 10%, y en comparación con otros autores como Keetch (7), y Terris y cols. (11), que reportan sensibilidades desde 22 hasta 60%, estamos en ese rango. En el resultado final de pacientes con demostración histológica de adenocarcinoma de próstata, el 8% (4/13) corresponden a presencia de tumor en zona periférica en forma exclusiva, y el 4% (2/13) a zona de transición exclusiva, detectándose con nuestro protocolo 4% de nuevos pacientes al incluirse esta zona anatómica dentro del muestreo de las biopsias transrectales de próstata. En la clasificación del riesgo de adenocarcinoma de próstata la mayoría de pacientes se encontraban en un riesgo bajo (PSA menor de 10 y escala de Gleason menor de 6), y dos pacientes se clasificaron como alto riesgo. Con respecto a las complicaciones tanto menores como mayores estamos hasta el momento por debajo de lo referido por otros autores como Brown (1981) y Lindert (2000), quienes reportan tasas que van desde 16-73% y 64-78%, respectivamente. Con la tendencia mundial al tamizaje de próstata ha aumentado el número de biopsias y el diagnóstico de cáncer de próstata sin que esto modifique aún de forma significativa la supervivencia de enfermedad, definida como un sobrediagnóstico (diagnóstico en hombres que no tienen síntomas clínicos durante su vida, cáncer clínicamente insignificante), pues se estima que puede ser tan alto como 50% (15), incluso en estudios con 7 a 10 años de seguimiento la tasa de mortalidad en pacientes de bajo riesgo sigue siendo muy baja (16). En nuestro estudio se encontraron pacientes con tacto rectal anormal pero sin el hallazgo de cáncer de próstata; Asimismo, la mayoría (94%)

Castañeda R.; Cáceres A.; León F.; Yaspe E.; Romero G.

6.

Chang JJ, Shinohara K, Bhargava V, Presti JC Jr et ál Prospective evaluation of systematic sextant transition zone biopsies in large prostates for cancer detection. Urology 1998; 52: 89-93. 7. Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS. Prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostatic specific antigen values. J Urol 1994; 151: 1571-1574. 8. Scattoni V, Maccagnano C, Zanni G, Angiolilli D, Raber M, Roscigno M, Rigatti P, Montorsi. Ral versus midlobe systematic extant biopsies in the detection of prostate cancer. Urol Inter 1997; 59: 239-242. 9. Eskew AL, Bare RL, McCullongh DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997; 157: 199-202. 10. Keetch DW, Catalona WJ. Prostatic transition zone biopsies in men with previous negative biopsies and persistently elevated serum prostate specific antigen values. J Urology 1995; 154: 1795-1797.

Sociedad Colombiana de Urología

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11. Lui PD, Terris MK, McNeal JE, Stamey TA. Indications for Ultrasound guided transition zone biopsies in the detection of prostate cancer. J Urol 1995; 153: 1000-1003. 12. Babaian RJ, Toi A, Kamoi K. Extended field prostate biopsy enchances cancer detection. Urology 2000; 55: 453-456. 13. Fleshner NE, Fair WR. Indications for transition zone biopsy in the detection of prostatic carcinoma. J Urol 1997: 157: 556-558. 14. Diavan B, Markuz M. Biopsy standards for detection of prostate cancer World. J Urol 2007; 25: 11-17. 15. Schröder F, Hugosson J, Roobol MJ. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study The new England journal of medicine; 2009. 16. Gerald A, Grubb R, Buys S, Chia D et ál. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. The New England Journal of Medicine; march 26, 2009.

Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital universitario Fundación santa Fe de Bogotá

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 27-33, 2011

Diana Castelblanco1, Felipe Gómez Jaramillo2, Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez3 Enfermera Especialista, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected] M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected] M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]

Diseño del estudio: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

Palabras clave: biopsia de próstata guiada por ultrasonografía, adenocarcinoma de próstata.

Recibido: 19 de septiembre de 2010. Aceptado: 5 de abril de 2011.

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Revista Urología Colombiana

Objetivo: reportar la experiencia con la realización de biopsia transrectal ecodirigida de próstata en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, haciendo énfasis en la indicación, las complicaciones, los resultados y el manejo posterior al que fueron sometidos los pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma. Materiales y métodos: Se incluyeron todos los pacientes a quienes se les realizó biopsia transrectal de próstata ecodirigida entre febrero y diciembre de 2009. Las biopsias fueron realizadas por cuatro urólogos y dos radiólogos, según un esquema estándar. Se revisó la historia clínica previa y los hallazgos patológicos. Se realizó seguimiento telefónico a todos los pacientes y se registraron las complicaciones. En los pacientes con biopsias positivas para tumor, se registró la conducta terapéutica escogida. Los datos se recolectaron en una hoja de cálculo de Excel. Resultados: se realizaron 303 biopsias. La edad promedio fue de 61,9 años. La indicación de la biopsia fue alteración en el PSA en 58% de los casos y alteración en el tacto en 19%. Cuarenta y siete pacientes (18,5%) tenían alteración en ambos. Tres tenían recaída bioquímica. Tuvimos 25 complicaciones (8%), dadas por bacteremia en 21 (7%) y retención urinaria en 4 (1%). Se diagnosticó adenocarcinoma en 93 pacientes (31%), de los cuales 45 (48%) recibieron tratamiento quirúrgico. Conclusiones: nuestros hallazgos son similares a lo reportado en la literatura mundial. Una de nuestras fortalezas es la creación de un centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de patología prostática, donde las biopsias son realizadas bajo un esquema estándar, por un grupo multidisciplinario de especialistas. El acompañamiento y seguimiento permanente a los pacientes nos permite identificar de manera temprana las complicaciones y asesorarlos en su proceso terapéutico.

Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.

Retrospective analysis of the Prostate Biopsies performed in the Clínica de Próstata at the Fundación santa Fe de Bogotá Abstract Purpose: To report our experience in a series of transrectal ultrasound guided prostate biopsies in the Clinica de Prostata at the Fundacion Santa Fe de Bogota. Indications, preparation, complications, results and treatment (in patients with prostate cancer) are reported. Methods: All the patients who had TRUS and prostate biopsy performed between February and December 2010 were included. Biopsies were performed by 4 urologists and 2 radiologists. Previous medical records and pathologic results were reviewed. Telephonic follow-up was done for all the patients, and complications were reported. In those cases where prostate cancer was diagnosed, we registered the therapeutic option that was offered. Data were collected in EXCEL. Results: 303 biopsies were performed. Average age was 61.9 years. Biopsy was indicated because of an altered PSA in 58% of the patients ; digital rectal examination was abnormal in 19% of the group. 47 patients (18.5%) had an alteration in both PSA and DRE. Three patients had a suspected local relapse. We had 25 complications (8%) ; bacteremia in 21 patients (7%) and acute urinary retention in 4 cases (1%). Prostate cancer was diagnosed in 93 patients (31%); 45 (48%) of them were treated with a radical prostatectomy. Conclusions: Our findings are similar to literature reports. One of our strengths is the development of a center specialized in the diagnosis and treatment of prostatic diseases, where biopsies are performed under a standard scheme by a multidisciplinary group of specialists. The constant follow-up of our patients allows us to identify complications and to help them during their therapeutic process. Key Words: Transrectal ultrasound guided prostate biopsy, prostate carcinoma.

OBJETIVO dEL EsTudIO

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Reportar la experiencia con la realización de biopsia transrectal ecodirigida de próstata en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, haciendo énfasis en la indicación, las complicaciones, los resultados, y el manejo posterior al que fueron sometidos los pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma.

Sociedad Colombiana de Urología

INTROduCCIóN El cáncer de próstata es la neoplasia maligna no cutánea más común entre los hombres. Hallazgos en autopsias muestran que aproximadamente 50% de los hombres mayores de 50 años tienen esta enfermedad. En los Estados Unidos y Canadá, el riesgo de ser diagnosticado con Cap es del 18%. Según datos de Globocan, esto sucede también en nuestro país, donde se calcula que su incidencia es de 30/100.000 habitantes y su mortalidad de 13/100.000 habitantes (1). La biopsia transrectal ecodirigida es el método de elección para el diagnóstico de esta enfermedad, sin embargo, hay una gran variabilidad

en cuanto a los esquemas de toma de la misma, preparación previa, profilaxis antibiótica y envío de la muestra. Su complicación más temida en la bacteremia o el desarrollo de sepsis. En nuestro país, varios de los centros que realizan este procedimiento son de referencia, por lo cual el seguimiento a los pacientes no siempre es el ideal, y en ocasiones se desconoce si hubo o no complicaciones, se desconoce el resultado y el manejo posterior al que son sometidos. Nuestro objetivo es reportar la experiencia con la realización de biopsia transrectal ecodirigida de próstata según un esquema estándar, con un seguimiento estricto, en un centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de patología prostática. MATERIALEs y MéTOdOs Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de tipo transversal, en el cual de forma retrospectiva se evaluaron las 303 biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá entre febrero y diciembre de 2009. Las biopsias fueron realizadas por cuatro urólogos y dos radiólogos; todos los pacientes

Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

El procedimiento se lleva a cabo bajo el Estándar Operacional AMB-PROST-01-003 Biopsia de Próstata. Se revisaron las historias clínicas y se analizaron variables demográficas (edad, PSA, tacto rectal e historia familiar de cáncer de próstata y seno), aspectos técnicos (número de cilindros, realización por urólogo o radiólogo, preparación rectal y profilaxis antibiótica), resultados, complicaciones y conducta posterior en los pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma de próstata. Los datos se consignaron en una tabla de Excel. Se realizó un análisis de medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas utilizando el paquete estadístico STATA 10.0. Resultados Se realizaron un total de 303 biopsias. El promedio de edad fue de 61,9 años (41-85). El PSA promedio fue de 7,85 ng/ml (0,5-160). Se obtuvo información completa de 253 pacientes con respecto a la indicación; a 147 (58%) se les indicó biopsia por elevación del PSA, 48 (19%) por alteración en el tacto rectal y 47 (18,5%) pacientes tenían ambos alterados. Tres (1,5%) tenían recaída bioquímica y a 8 (3%) se les indicó otra biopsia por presentar un foco microacinar atípico. El 18% de los pacientes tenían historia familiar de cáncer de próstata o de seno (Tablas 1 y 2).

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Tabla 1. Características Demográficas VARIABLE

No. pacientes

Edad promedio 61.9 (41-85)

303

PSD promedio 7.85 (ng/ml) (0.5-160)

278=100%

0-4

52

4.1-10

170

10.1-20

33

20.1-30

6

30.1-40

2

>40.1

2

Historia Familiar con CáP y/o seno

258=100% SI

46

NO

212

Revista Urología Colombiana

recibieron educación previa al procedimiento. Se les informaba sobre la indicación, la preparación, los riesgos y las posibles complicaciones del procedimiento. Se les entregó adicionalmente un folleto educativo. Se diligenció el consentimiento informado. Se indicó suspender anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios 10 días antes del procedimiento. Los pacientes debían tener un uroanálisis negativo para infección y el resultado de un examen de creatinina sérica. Todos recibieron preparación intestinal con enema rectal y profilaxis antibiótica previa al procedimiento. El procedimiento se realizó con un ecógrafo Toshiba modelo PWB SYSC con transductor Toshiba PVM-651VT de 6 MHZ. Se utilizó aguja Pro-Mag desechable calibre 18G y pistola automática Pro-Mag Ultra. Todos los pacientes recibieron anestesia local (bloqueo periprostático) previa al procedimiento con lidocaína sin epinefrina al 1 o al 2% según el especialista. El número de cilindros estándar es de 12 muestras (2 por sextante). En pacientes con hallazgos clínicos altamente sugestivos de carcinoma (tacto rectal francamente anormal o PSA muy elevado), se tomaban 6 u 8 muestras únicamente. Si se tenían biopsias previas negativas o ASAP se tomaban 18 muestras. Las muestras de cada uno de los sextantes eran rotuladas y envasadas con formol en tubos separados. Antes de ser dados de alta, los pacientes se dejan en sala de observación por mínimo 1 hora en busca de complicaciones tempranas como dolor, sangrado y efectos secundarios del anestésico. El reporte anatomo-patológico tarda en promedio 5 días hábiles; se recibe directamente en la Clínica de Próstata, y posteriormente se entrega al paciente o al médico tratante, junto con el reporte de la ecografía. Se realizó un seguimiento telefónico en las primeras 72 horas al 100% de los pacientes intervenidos en búsqueda de complicaciones mediatas y tardías como bacteremia y retención urinaria, verificando la adherencia a la profilaxis antibiótica; los datos se dejan consignados en el formato de seguimiento y vigilancia a complicaciones y es archivado en el servicio (ver Anexo 1).

Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.

Tabla 2. Indicaciones para la toma de Biopsia transrectal de Prostata VARIABLE Indicación

30

No. pacientes 253=100%

PSA Elevado

147 (58%)

Tacto rectal anormal

48 (19%)

PSA elevado + TR anormal

47(18.5%)

Recaída bioquímica

3(1.5%)

ASAP

8(3%)

En 72 pacientes (24%) a quienes se les realizó la biopsia entre febrero y abril, la preparación fue en casa, y recibieron profilaxis antibiótica con metronidazol 500 mg cada 8/h por 3 días, y amikacina 500 mg intramuscular cada 12 horas, 2 dosis (la primera de estas dosis fue aplicada en la Clínica) (esquema 1, ver tabla 4). Los 231 restantes (76%), a quienes se les realizó biopsia entre mayo y diciembre, fueron preparados directamente en la Clínica de Próstata 2 horas antes por parte del personal de enfermería, con la aplicación de 2 enemas rectales y profilaxis antibiótica con amikacina 1 gr, única dosis, más ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 5 días (esquema 2, ver tabla 4). Los urólogos realizaron 210 biopsias, que corresponden al 69% del total, y los radiólogos realizaron 93 (31%) (Figura 1). En aquellos procedimientos realizados por urología se aplicaron 5 cc de Lidocaína al 2% sin epinefrina en cada lóbulo, la cual fue administrada con Spinocan 22G, mientras que en las realizadas por radiología se administró lidocaína 1% sin epinefrina, con aguja de biopsia Chiba 22G.

Se presentaron complicaciones en 25 (8%) de los pacientes, dadas por bacteriemia en 21 (7%) y retención urinaria en 4 (1%). Las bacteriemias se presentaron en 9 de 72 pacientes (12%) de los que recibieron preparación en casa (esquema 1), y 12 de 231 (5%) de quienes fueron preparados en la Clínica (esquema 2) (Tabla 3). Tabla 3. Complicaciones VARIABLE

No.

Complicación

25=8%

Bacteriemia

21 (7%)

Retención urinaria

4(1%)

Se diagnosticó tejido prostático benigno (biopsias negativas, PIN e inflamación) en 192 (63%) de los casos, adenocarcinoma de próstata en 93 (31%) de los pacientes —21 de 93 (26%) de las biopsias realizadas por radiología, y 72 de 210 (34%) de aquellas realizadas por urólogos—, y foco microacinar atípico en 18 (6%) (Figura 2, Tabla 5). Figura 2. Reporte patológico

Sociedad Colombiana de Urología

Figura 1. Biopsias por Especialidad Tabla 4. Diagnostico de Adenocarcinoma de próstata por Especialidad Especialidad

Realizadas

Dx.CaP.

Porcentaje

UROLOGIA

210

72

34.2%

RADIOLOGIA

93

21

26%

De los 93 pacientes en quienes se diagnosticó adenocarcinoma de próstata, 45 (49%) fueron clasificados clínicamente como T1c, 40 (43%) como T2, y 5 (5%) como T3. Tres (3%) pacientes tenían recaídas locales (Figura 3).

Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

El tratamiento fue quirúrgico en 45 (48%) casos (dos de ellos prostatectomía de rescate), radioterapia en 6 (6%), 11 recibieron terapia multimodal (radioterapia más análogos) (12%), y 2 recibieron bloqueo hormonal como monoterapia (2%); 14 ingresaron al programa de Vigilancia Activa (15%), y 3 no han definido qué opción de tratamiento desean (4%). Doce pacientes (13%) regresaron con sus médicos tratantes y no conocemos el manejo instaurado (Figura 4). Figura 4. Conducta en pacientes con Diagnostico de Adenocarcinoma

Discusión Las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología del año 2002, demuestran una alta prevalencia de cáncer de próstata (2). La

conciencia del impacto de esta enfermedad ha hecho que se insista en el desarrollo de programas de tamizaje, y por esta razón, cada vez se diagnostican tumores en etapas más tempranas (3). La biopsia transrectal ecodirigida de la próstata sigue siendo el método de elección para el diagnóstico de esta entidad. En general, es un procedimiento bien tolerado y con una baja tasa de complicaciones, que usualmente son infecciosas y hemorrágicas (4). El hallazgo de PSA elevado es la indicación más común para la realización de la biopsia. La imagen ecográfica no permite diferenciar las áreas comprometidas, por lo cual no se recomienda realizarla sino como guía para la toma de las muestras (5). La biopsia transrectal tiene un valor predictivo positivo bajo, incluso en pacientes con PSA elevado y con hallazgos anormales al tacto rectal (6). Sin embargo, su realización ha permitido la detección de cáncer en un número importante de pacientes, y al momento no hay un examen que la reemplace (7). La biopsia transrectal de próstata fue descrita inicialmente por Watanabe en 1968, pero no se hizo popular sino hasta la década de los ochenta (8). Las indicaciones para la realización de este procedimiento suelen ser la alteración en el tacto rectal, o alteraciones en el PSA. En nuestra serie, al 58% de los pacientes se les indicó biopsia por alteración en el antígeno únicamente, y el 18,5% tenían alterados tanto el tacto como el PSA. Es decir, que en cerca del 76% de los casos la prueba en sangre se encontraba alterada. Estos hallazgos corresponden con lo descrito por Ruiz y colaboradores, en un estudio realizado en el Hospital Simón Bolívar, donde se encontró que el 77% de los pacientes tenían alteración en la prueba (8). No existe consenso en cuanto a la profilaxis antibiótica. Un estudio realizado por Shandera et ál. mostró que 93,3% de los urólogos encuestados utilizaban antibióticos orales, 3,5% los administraban por vía intramuscular, y el 3,3% hacían un manejo combinado. Se logró establecer además que se utilizaron 11 tipos de antibióticos, y que la duración fue de entre 1 y 17 días (9). En nuestra serie utilizamos dos es-

31

Revista Urología Colombiana

Figura 3. Estadificación Clínica del Adenocarcinoma

Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.

Sociedad Colombiana de Urología

32

quemas diferentes. El esquema 1 consistía en la administración de amikacina 500 mg IM cada 12 horas y metronidazol 500 mg VO cada 8 horas por 3 días, y el esquema 2 consistía en la administración de 1 gr de amikacina IM y ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas. Ambos medicamentos eran iniciados 2 horas antes del procedimiento. Utilizamos de manera rutinaria enemas rectales para la preparación intestinal. Aunque algunos autores como Vallencien sugirieron que su aplicación aumentaba el número de complicaciones, la mayoría considera que la preparación rectal disminuye la tasa de bacteremia. Se ha reportado que entre el 38 y el 76% de los pacientes a quienes no se les realiza preparación presentan esta complicación, mientras que solo 17% de quienes la reciben lo hacen (10). La biopsia es un procedimiento que se considera incómodo y doloroso para el paciente. Se han descrito varias técnicas para administrar analgesia o anestesia. En un estudio doble ciego placebo controlado publicado por uno de los autores (GT) se comparó el dolor asociado con el procedimiento en pacientes a quienes no se aplicó ningún analgésico con otros a quienes se administró Valdecoxib. El dolor fue cuantificado en 3,8 (0-10) en el grupo placebo y 3,7 (0-10) en el grupo control (11). Algunos grupos utilizan lidocaína en gel. Issa et ál. (12) demostraron tener un adecuado control con este esquema; sin embargo, nosotros consideramos que esta modalidad es subóptima. Por este motivo preferimos realizar bloqueo periprostático, el cual realizamos con lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina. Inicialmente se describió la toma de las muestras por sextantes, pero se ha demostrado que aumentar el número de cilindros tomados, al igual que dirigir la aguja hacia el aspecto lateral de la próstata puede mejorar la tasa de detección (13). En nuestra institución se toman de manera rutinaria 12 muestras. Solo varía el esquema cuando hay una sospecha muy alta de carcinoma (se toman 6 a 8 fragmentos) y en casos de rebiopsia, cuando tomamos 18. Si se requiere de una biopsia por saturación, se toman 24 muestras. Con esta técnica tenemos una tasa de detección de 31%, similar a la reportada por

Cataño et ál. (5) que fue del 36%, y mayor que la de la serie de Ruiz et ál. (8) que fue de 13% en nuestro medio. Series de otros centros como la de Eskew (14) en 1997 y Presti (15) en el 2000 reportan hasta el 40% de detección. Tuvimos complicaciones en el 8% de nuestros pacientes. Ventiun pacientes (7%) tuvieron bacteremia y 4 (1%) presentaron retención urinaria. Es importante recalcar que varias de ellas se presentaron con el esquema 1 de proflaxis antibiótica (Tabla 4), mientras que solamente el 5% de los pacientes tuvieron esta complicación con el esquema 2. En la literatura se reporta que hasta el 2% de los pacientes desarrollarán una infección urinaria febril luego de la biopsia (16). Nuestro hallazgo es similar a lo reportado en la serie de Ruiz et ál., que fue de 3,4%. Todos los hallazgos anteriores demuestran que nuestras cifras son similares a las reportadas en la literatura mundial. Conclusiones Este es, hasta donde conocemos, el estudio más grande que se ha publicado en nuestro medio analizando las indicaciones, complicaciones y los resultados de biopsias de próstata. Nuestros hallazgos son similares a lo reportado en la literatura mundial. Una de nuestras fortalezas es la creación de un centro especializado en el diagnóstico y tratamiento de patología prostática, donde las biopsias son realizadas bajo un esquema estándar, por un grupo multidisciplinario de especialistas. El acompañamiento y seguimiento permanente a los pacientes nos permite identificar de manera temprana las complicaciones y asesorarlos en su proceso terapéutico. Referencias 1.

2.

www.dep.iarc.fr/globocan/globocan.html Cancer Incidence, Mortality and Prevalence worldwide. Version 1.0 IARC CancerBase No. 5 Lyon, Aircrews, 2001. Pardo C et ál. Casos nuevos de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología, Colombia, 2002. Revista Colombiana de Cancerología 2003; 7 (3): 4-19.

Análisis retrospectivo de las biopsias de próstata realizadas en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

4.

4.

6.

7.

8. 9.

Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. Cancer screening in the United States 2007: a review of current guidelines, practices, and prospects. CA Cancer J Clin 2007; 57: 90-104. Zambrano N, Schatloff O, Westendarp M et ál. Efectividad, tolerancia y complicaciones de biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas realizadas con y sin anestesia local. Rev Chil Urol 2004; 69 (1): 51. Cataño JG, Uriza L, Aparicio A. Ecografía transrectal de próstata en el diagnóstico de cáncer de próstata: comparación entre dos técnicas. Urología Colombiana 2009; XIX (1): 33-39. Metlin C, Lee F, Grago J, Murphy GP. The American Cancer Society Nacional Cancer Detection Group. Findings on the detection of early prostate cancer in 2425 men. Cancer 1991; 67: 2949-58. Dahnert WF, Hamper UM, Eggleston JC et ál. Prostatic evaluation by transverse sonography with histopathologic correlation: echogenic appearance of early carcinoma. Radiology 1986; 158: 97-102. Ruiz C, Ossa J, Godoy F. Bacteremia posterior a Biopsia Transrectal de próstata en el Hospital Simón Bolivar. Urología Colombiana 2009; XVIII. Retik A, Vaughan E, Wein A, Campbell’s Urology. 8 Edition; 2007. Chapter 87.

10. Melekos. Efficacy of Prophylactic antimicrobial regimens in preventing infectious complications after transrectal biopsy of the prostate. Int Uroll Nephrol 1990; 22: 257-262. 11. Cataño JG, López HE, Trujillo G. Valdecoxib como analgésico en la biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido. Urología Colombiana 2005; XIV. 12. Issa M, Bux S, Chun T. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy. The Emory University Experience. J Urol 2000; 164: 397-399. 13. Derweesh I, Rabets J, Patel A. Prostate Biopsy. Evolving indications and techniques. Contemp Urol 2004; 16: 28-44. 14. Eskew LA, Bare Rl, McCoullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997; 157: 199-203. 15. Presti JC, Chang JJ, Bhargava V. The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: Results of a prospective clinical trial. J Urol 2000: 163: 163-167. 16. Lindert K, Kabalin J, Terris M. Bacteremia and bacteriruria after transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. J Urol 2000; 164: 76-80.

ANEXO 1. FORMATO DE SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE COMPLICACIONES POSTERIOR A BIOPSIA DE PROSTATA

33

Revista Urología Colombiana

3.

Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 35-43, 2011

César Augusto Andrade Serrano1, Jorge Eduardo Sejnaui S.2, Juan Ignacio Caicedo Cárdenas3, Carlos Eduardo Hernández García4, Nicolás Villarreal5, Juan Camilo García6 M.D., Jefe de la Unidad de Urología, Hospital Central de la Policía, Urólogo Clínica el Bosque y Colsanitas. [email protected] M.D., Residente IV año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected] M.D., Urólogo, Hospital Central de la Policía, [email protected] M.D., profesor posgrado Urología, Universidad Javeriana, Urología Laparoscópica; Urólogo, Hospital Universitario San Ignacio; Urólogo, Hospital Central de la Policía, [email protected] M.D., Residente III año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected] M.D., Residente II año Urología, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected]

Diseño de investigación: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

Recibido: 31 de octubre de 2009. Aceptado: 24 de marzo de 2011.

35

Revista Urología Colombiana

En la actualidad existen varias modalidades de tratamientos curativos para los pacientes con cáncer de próstata localizado. El avance en técnicas mínimamente invasivas ha llevado al auge de la prostatectomía radical por laparoscopia. Es de gran importancia reportar la experiencia que se tiene en nuestro grupo con esta técnica quirúrgica. Objetivo: reportar las prostatectomías radicales por laparoscopia realizadas por un grupo de urólogos en Bogotá, Colombia, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2009, evaluando la reproducibilidad y los resultados quirúrgicos y funcionales, haciendo un análisis crítico de la técnica, describiendo sus complicaciones y resultados adversos. Materiales y métodos: se realizó un análisis retrospectivo revisando la historia clínica de los pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia en el Hospital Central de la Policía. Se revisaron y recopilaron en una tabla de Excel diferentes variables prequirúrgicas, intra y posoperatorias. Se realizó un análisis comparativo de tipo univariable con el paquete estadístico Stata, para determinar los factores predictivos positivos involucrados en márgenes quirúrgicas positivas. Análisis de los resultados: se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia desde el 2007 hasta el 2009. Los resultados quirúrgicos arrojan un total de 14 pacientes (20%) con márgenes positivas. Al seguimiento, 24 pacientes presentaron incontinencia, el 75% leve. El promedio de disfunción eréctil de SHIM fue de 16, catalogado como moderado a severo. Del total de los pacientes, 15 han presentado recaída bioquímica, de estos 6 recibieron radioterapia de rescate, 5 están en bloqueo hormonal y 4 están en observación. En el modelo de análisis comparativo univariable encontramos que como factores predictivos y de riesgo para tener márgenes quirúrgicas positivas fueron el estadio clínico y patológico, el Gleason patológico y los niveles de PSA prequirúrgicos. Conclusiones: la prostatectomía radical es completamente reproducible por laparoscopia, obteniendo similares índices de incontinencia urinaria, función eréctil posoperatoria y márgenes quirúrgicos. Requerimos de mayor muestra para mejorar el poder estadístico y realizar análisis multivariable.

Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.

Palabras clave: neoplasias de la próstata, prostatectomía, laparoscopia, procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, procedimientos quirúrgicos urológicos.

Laparoscopic radical prostatectomy: experience of 69 cases in one center, and predictive factors for positive surgical margins Abstract Introduction: Actually there are several options for the treatment of localized prostate cancer. The growing experience in minimally invasive techniques has allowed laparoscopic radical prostatectomy to be one of the most used options. Purpose: To report our experience with the performance of Laparoscopic Radical Prostatectomy in Bogota, Colombia between January 2007 and December 2009, and evaluate the reproducibility of our surgical technique and functional results, making a critical analysis and describing the complications and adverse outcomes. Methods: A retrospective analysis was performed. The different preoperative, intra operative and postoperative variables were collected into an Excel table. We performed a comparative univariate analysis using the Stata statistical software, in order to determine the predictive factors for the positive surgical margins. Results: A total of 69 patients were included. 14 patients (20%) had positive surgical margins. 24 patients have urinary incontinence; 75% considered it to be mild. The median score in SHIM erectile dysfunction questionnaire was 16, corresponding to moderate to severe ED. Of the 69 patients, 15 have had biochemical relapse, 6 of them received salvage radiotherapy, 5 androgen deprivation therapy and 4 are under observation. In the univariate analisis model, comparing the pre, intra and postoperative variables, we obteined that predictive factors for positive surgical margins were clinical and pathologic stage, the pathological Gleason score and the preoperative PSA levels (p < 0.05 IC 95%). Conclusions: Laparoscopic Radical retropubic prostatectomy is feasible and reproducible, obtaining similar results for urinary continence, outcomes erectile function and surgical margins as with open surgery. We require larger number of patients to improve the statistical significance of the series and to be able to perform multivariable analysis. Key Words: prostatic neoplasms, prostatectomy, laparoscopy, Surgical Procedures, Minimally Invasive, urologic surgical procedures, male.

Sociedad Colombiana de Urología

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INTROduCCIóN En los Estados Unidos, el cáncer de próstata representa aproximadamente un tercio de los cánceres de los hombres y, en el 2004, el 86% de los diagnosticados fueron localizados (1). Se estima que la incidencia anual del cáncer de próstata en Estados Unidos se incrementará de 192.280 hombres diagnosticados en el 2009, a 384.000 en el año 2025 y 452.000 en el año 2045 (2). Hay una variedad de alternativas de tratamiento disponibles para el cáncer de próstata localizado que incluyen la observación, la vigilancia activa con tratamiento diferido, la braquiterapia, la radioterapia, la crioterapia y la prostatectomía radical.

Aunque no existe un consenso sobre el mejor enfoque terapéutico en el cáncer de próstata localizado, la prostatectomía radical ha sido el tratamiento de elección por muchos urólogos. La prostatectomía radical retropúbica ha sido el patrón de oro y estándar en todo el mundo ofreciendo los mejores resultados en cuanto a control del cáncer, baja incidencia de incontinencia y disfunción eréctil (3). En los últimos 10 años la laparoscopia ha sido utilizada como un abordaje alternativo, combinando todos los principios quirúrgicos de la prostatectomía radical anatómica con los avances de la cirugía mínimamente invasiva (4). Durante las últimas décadas hemos presenciado una evolución en el tratamiento quirúrgico del cáncer prostático órgano confinado.

Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas

inició más tarde, siendo su primera aplicación en el diagnóstico del testículo intraabdominal, descrito en 1976 por Pedro Páramo (10). En 1991, Donovan dio a conocer la técnica de la varicocelectomía (6). También en 1991, Shuessler describió la técnica para el estadiaje del cáncer de próstata, que contribuyó en gran medida a que los urólogos se familiarizaran con esta técnica mínimamente invasiva (11). El gran punto de inflexión dentro de la Urología lo marcó Clayman describiendo la nefrectomía laparoscópica (12). Desde entonces, la laparoscopia urológica ha experimentado un gran crecimiento; la primera aplicación de la robótica dentro de la cirugía fue en 1995, y consistió en el empleo de una cámara robótica que permitía un mayor número de grados de libertad (13). La primera prostatectomía robótica fue realizada en mayo de 2000 por el doctor Binder, en Frankfurt. Desde entonces, ha experimentado un importante crecimiento, tanto a nivel europeo como en los Estados Unidos (7). Paralelamente, con la aplicación de la laparoscopia para la prostatectomía radical, viene la discusión de los resultados oncológicos (14). Estos están medidos con las márgenes quirúrgicas positivas, aspecto más importante ya que es un factor predictivo para la recaída bioquímica, recaída local y el desarrollo de las metástasis a distancia (15). Adicionalmente, tienen un impacto psicológico sobre el paciente ya que están temerosos y ansiosos sobre su futuro oncológico (16). En la última década, tanto la depuración de la técnica quirúrgica laparoscópica, la curva de aprendizaje, así como la globalización del uso temprano del PSA para el tamizaje han disminuido de manera considerable el índice de márgenes positivas (17). Aun así, siguen siendo un problema clínico y están reportadas en la literatura hasta en un 11-37,6% en las grandes series (18). Es por esto que identificar los factores predictivos para márgenes positivas y el refinamiento tecnológico quirúrgico está dirigido a tener mejores resultados oncológicos (19). El objetivo de este estudio es analizar una serie de casos de prostatectomía radical laparoscópica, comparando los resultados con la literatura médica disponible en el tema y compa-

37

Revista Urología Colombiana

Los principios o pilares sobre los que se ha evolucionado en técnica quirúrgica han ido de la mano con los avances tecnológicos y el mejor conocimiento anatómico. Así, en 1982, Walsh y Donker nos ilustran el camino sobre la prostatectomía radical retropúbica anatómica y la preservación de la erección al identificar las bandeletas neurovasculares, y a finales de los años noventa, grupos europeos nos anuncian un cambio en el abordaje iniciándonos en la laparoscopia (5). La prostatectomía radical por laparoscopia es un procedimiento complejo, laborioso que precisa una larga curva de aprendizaje. Mientras, muchos grupos del mundo entran en el boom de la prostatectomía radical por laparoscopia a principios de la década del 2000 y avanzan en aprendizaje, resultados satisfactorios y depuran la técnica quirúrgica (6). Adicionalmente, llegan nuevos avances en óptica e instrumental quirúrgico mínimamente invasivo, dándole al cirujano ventajas en visión y manipulación que permiten acortar la curva de aprendizaje y mejorar los resultados oncológicos y funcionales de la prostatectomía radical por laparoscopia los cuales hoy en día son comparables con la prostatectomía abierta (7). Posteriormente, introducen la asistencia robótica al mercado en el 2001, el cual ha aumentado su uso de manera vertiginosa en los últimos 10 años, agregando una nueva dimensión a la cirugía mínimamente invasiva dotando al cirujano de unas ventajas en ergonomía, al igual que en manipulación y visión, tanto así que la prostatectomía robótica ya es un estándar en muchos centros del mundo y aproximadamente el 60% de estas cirugías fueron realizadas con asistencia robótica en los Estados Unidos (8). La primera laparoscopia se hizo en Estocolmo por Jacobeus en 1910 introduciendo un cistoscopio a través de un trócar. A partir de entonces se fueron desarrollando distintas partes de esta técnica, así en 1938, Veress diseñó la aguja que lleva su nombre para realizar neumotórax, que luego se empleó para crear el pneumoperitoneo (9). En 1994, Palmer realizó la primera laparoscopia ginecológica y colocó a la paciente en Trendelemburg para que el aire llenara la pelvis. En el campo de la Urología, esta técnica se

Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.

rando variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas para determinar los factores predictores para márgenes quirúrgicas positivas. Materiales y métodos

Sociedad Colombiana de Urología

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Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo, revisando la historia clínica de pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia desde enero de 2007 a diciembre de 2009 en el Hospital Central de la Policía. Se encontraron un total de 69 pacientes. Todas las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano. La patología de la biopsia y de la pieza quirúrgica definitiva fue revisada por el grupo de patólogos de la institución, ninguno con especialización en patología genitourinaria. El abordaje quirúrgico fue realizado por medio de 5 puertos: 2 de 10 mm (para la óptica y para el instrumental de corte y coagulación ultrasonido o bipolar) y 3 puertos de 5 mm (2 de contratracción y separación y uno para el dispositivo de succión). El abordaje de preferencia es el preperitoneal al espacio de Retzius aunque también en ciertos casos se realizó la cirugía por vía transperitoneal. La técnica quirúrgica empleada inicia primero con la disección de la grasa periprostática, identificación y disección de la fascia endopélvica, corte de los ligamentos puboprostáticos y realizando un control temprano del complejo venoso dorsal. Ahí inicia la disección anterógrada (al contrario de la prostatectomía radical abierta) desde el cuello vesical, disección y ligadura de deferente, disección de vesículas seminales y finalmente el ápex. La anastomosis se realizó con ácido poliglicólico o polidioxanona (absorbible) 3-0 de forma continua siguiendo la técnica descrita por van Vethoven (20). Si lo permitían los hallazgos quirúrgicos y el volumen de la enfermedad se preservaban las bandeletas neurovasculares de la erección disecando entre la fascia prostática y la fascia del elevador del ano (componentes de la fascia lateral) llamada comúnmente técnica en “velo de afrodita” (21, 22). En todos se dejó un sistema de drenaje cerrado.

Se revisaron variables prequirúrgicas como la edad, IMC, Gleason de las biopsias de próstata, niveles de PSA prequirúrgico y TNM. Variables operatorias como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio y complicaciones intraoperatorias. Variables posoperatorias como complicaciones, tiempo de hospitalización, tiempo de permanencia de sonda uretral, patología definitiva, incontinencia urinaria (escala de AUA – leve moderada y severa según el uso de protectores o “pads” para incontinencia), función eréctil (escala de SHIM), número de márgenes positivas y recaída bioquímica. Se realiza además un análisis logístico regresivo univariable con el paquete estadístico Stata, para determinar los factores predictivos positivos involucrados en márgenes quirúrgicas positivas. Resultados Se obtuvieron un total de 69 pacientes llevados a prostatectomía radical por laparoscopia desde el 2007 hasta el 2009. Un promedio de seguimiento de 21,4 meses (rango de 20-36 meses). El promedio de edad fue de 64 años (44-77). El IMC promedio fue de 25 kg/m2. El PSA prequirúrgico fue medido por el mismo laboratorio de la institución con pruebas de alta sensibilidad, el promedio fue de 11 ng/mL con rango de 3,6-25. Se tuvo en cuenta el volumen prostático por ecografía transrectal realizadas todas por el mismo urólogo, el cual fue de 35 cc (10-71). El Gleason de la biopsia transrectal fue menor de o igual a 6 en 24 casos (34%), de 7 (entre 3 + 4 y 4 + 3) en 36 casos (52%), y de 8 o mayor en 9 casos (13%). Como estadio patológico clínico se distribuyeron en T1C, 34 casos (49,2%); T2A, 17 casos (24,6%), T2B, 11 casos (16%); T2C, 3 casos (4,3%), y T3A, 4 casos (5,8%). Como variables quirúrgicas investigamos el tiempo quirúrgico que en promedio fue 221,3 min (180-300 min), el sangrado quirúrgico con promedio de 556 cc (200-2500 cc). Como variables posoperatorias incluimos el Gleason de la patología definitiva menor o igual a 6 (23), 7 (incluyendo 3 + 4 y 4 + 3) en 42 casos, y 8 o mayor en 4 casos. En

Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas

Tabla 1. Características de los pacientes N = 69 / PROM (RAN)

Características EDAD

64 (44-77)

IMC, kg/m2

25 (20-30)

PSA (PREQX)

11 ng/ml (3,6-25)

VOL. PROSTÁTICO (ECOGRAFÍA TR) 35 CC (10-71)

nencia urinaria, de los cuales 18 (el 75%) son leves. Los otros son 3 moderados y 3 severos. En la actualidad se ha manejado uno de los pacientes con incontinencia moderada con cinta transobturadora masculina Advance®, y uno de severa con esfínter artificial AMS 800 ®. Uno de los resultados más alentadores de la serie fue la disfunción eréctil, alcanzando un promedio de puntuación de SHIM (Sexual Health Inventory for Men) de 16, lo que los cataloga en rango de moderado a severo. El 90% de los que requirieron tratamiento se encuentran en manejo con mejoría de la respuesta sexual con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, el 7% con alprostadil y el 3% con prótesis maleable. Del total de los pacientes, 15 presentaron recaída bioquímica con promedio de duplicación del PSA de 8 meses. De estos, 6 recibieron radioterapia de rescate, 5 están en bloqueo hormonal y 4 están en observación (Tabla 2).

GLEASON DE LA BIOPSIA (%)

 

o=8

9 (13%)

ESTADIO CLÍNICO

 

T1C

34 (49,2%)

T2A

17 (24,6%)

T2B

11 (16%)

T2C

3 (4.3%)

T3A

4 (5.8%)

TIEMPO QUIRÚRGICO

221,3 min (180-300)

SANGRADO QUIRÚRGICO

556 cc (200-2500)

GLEASON PATOLÓGICO

 

o=8

4 (5,8%)

Márgenes quirúrgicas

14 (20)

ESTADIO PATOLÓGICO

 

Ápex

8 (57)

pT2

48

Base

3 (21)

pT3

20

Posterolateral

3 (21)

pT4

1

Recaída bioquímica

15 (22)

TIEMPO DE SONDA

11,9 días (8-29)

Remisión

TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN

Tabla 2. Resultados Posquirúrgicos al seguimiento – promedio 21,4 meses Resultados posquirúrgicos Característica

 

Incontinencia urinaria

N (%) 24

Leve

18 (75)

Moderada

3

Severa

3

Disfunción eréctil (SHIM)

PROM (RAN)

 

16 (0 - 25)

54 (78)

  3,8 días (8-29)

En cuanto a los resultados posquirúrgicos encontramos un total de 14 pacientes (20%) con márgenes positivas, de las cuales la más frecuente fue a nivel del ápex con el 57%. En el seguimiento encontramos 24 pacientes con inconti-

39

En cuanto a las complicaciones, obtuvimos que la más frecuente fue la infección urinaria con 10 casos (42%), de los cuales solo 2 requirieron hospitalización para manejo antibiótico endovenoso. La siguiente complicación más frecuente fue la estrechez uretral con 3 casos (13%). Hubo

Revista Urología Colombiana

cuanto al estadio patológico: T2, 48 pacientes; T3, 20 pacientes, y en T4 un único caso. Adicionalmente, el tiempo de sonda promedio fue de 11,9 días, y tiempo de hospitalización promedio de 3,8 días (Tabla 1).

Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.

solo una perforación o lesión de recto durante el acto quirúrgico (Figura 1). No se incluyeron las conversiones dentro de las complicaciones, las cuales fueron en total 4 (5,7%) de las cuales 3 por sangrado intraoperatorio (no hay registro de lesión vascular importante) y 1 por problemas técnicos. Figura 1. Distribución porcentual de las complicaciones quirúrgicas.

Finalmente, realizamos un modelo de análisis estadístico logístico regresivo y comparativo univariable entre las variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas para determinar qué factores influyeron en nuestras márgenes positivas. Dividimos nuestros pacientes en 2 grupos: márgenes negativas (no expuestos) y los de márgenes positivas (los expuestos). Calculamos valores de significancia estadística dados por el valor de p < de 0,05. Encontramos como factores predictivos y de riesgo para tener margenes quirúrgicas negativas el estadio clínico (T1c vs T2) y patológico (pT2 vs pT3), el gleason patológico (6 vs 7) y los niveles de PSA prequirúrgicos (11,4 ng/ml vs 16 ng/ml) (valor de p < 0,05 IC 95%) (Tabla 3) (valores de p e intervalos de confinza calculados utilizando software estadístico Stata ®). No fue posible realizar análisis multivariable por la muestra reducida de la serie, y tampoco fue posible cálcular riesgo relativo por carecer de la comparación multivariable.

Tabla 3. Variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas comparadas como factores predictores o de riesgo para márgenes quirúrgicas positivas Análisis univariable para márgenes positivas Factor predictor potencial

 

Prequirúrgico

40

Márgenes

Valor de P

Negativas (N = 55) Positivas (N = 14)

 

 

 

EDAD

64

64

IMC

24

22

0,75

PSA

11,4

16

0,005 0,001

ESTADIO CLÍNICO (%)

Sociedad Colombiana de Urología

0,88

 

T1C

29 (85)

5 (15)

 

 

T2

24 (77)

7 (23)

 

 

T3

2 (50)

2 (50)

 

GLEASON DE LA BIOPSIA

0,005

 

3+3

22

2

 

 

3+4

21

3

 

 

4+3

8

4

 

 

4+4

4

5

 

36 CC

32,5 CC

0,75

VOLUMEN PROSTÁTICO  

 

Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas

INTRAOPERATORIAS

 

 

 

SANGRADO

569 CC

557 CC

0,88 

TIEMPO QUIRÚRGICO

217 min

230 min

0,53

 

 

POSQUIRÚRGICAS

 

 

 

GLEASON PATOLÓGICO

0,001

 

3+3

19

4

 

 

3+4

24

4

 

 

4+3

11

3

 

 

4+4

1

3

 

 

pT2

43

5

 

 

pT3

12

8

 

 

pT4

0

1

 

0,002

Discusión Con el advenimiento de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ha habido un interés progresivo en la inclusión de estas en los diferentes escenarios de la urología. Más aun desde su aplicación exitosa en uno de los procedimientos urológicos más frecuentes (prostatectomía radical), por parte de Guillonneau y Vallancien en 1998 (23). Desde entonces, múltiples grupos han optado por esta técnica quirúrgica, hasta tal punto que en 2004, el 19,2% de los departamentos urológicos en Alemania realizaban prostatectomía radical por laparoscopia (PRL) (23, 24), y para el año 2006 se habían realizado más de 5800 (PRL) por 50 diferentes cirujanos en Alemania (24). Asimismo, en la literatura se han reportado ampliamente los resultados de las diferentes series, con tal de compararlas con la técnica estándar, con el fin de encontrar diferencias estadísticamente significativas que apoyen una técnica quirúrgica en particular. Es así como se ha encontrado una diferencia en: sangrado, tasa de transfusión posoperatoria, estancia hospitalaria, tiempo de cateterización, dolor posoperatorio, velocidad de recuperación de continencia y potencia sexual, que apoyan un abordaje mínimamente invasivo frente a cirugía abierta (24, 25, 26).

Otro dato muy importante es evaluar las márgenes positivas en la pieza quirúrgica, después de cualquier procedimiento radical en cáncer de próstata, sea cual sea su abordaje. Ya que las márgenes positivas claramente se han asociado, como un factor independiente para recurrencia local, recaída bioquímica, desarrollo de metástasis a distancia, y necesidad de tratamientos complementarios (15, 19). Múltiples variables se han asociado como predictores de márgenes positivas, dentro de las que se incluyen: PSA sérico, estadio clínico, escala de Gleason de la biopsia, técnica quirúrgica, índice de masa corporal (IMC) y experiencia del cirujano (17). De igual forma, se han desarrollado nomogramas para el cáncer de próstata, con tal de predecir el riesgo de recurrencia y los resultados patológicos desfavorables posoperatorios basados en varios de los factores previamente descritos (27, 28). En nuestra serie se realizó un modelo de análisis estadístico logístico regresivo y comparativo univariable, teniendo en cuenta las variables prequirúrgicas, intraoperatorias y posquirúrgicas, encontrando como factores predictivos de márgenes positivas el estadio clínico (T1c vs T2) y patológico (pT2 vs pT3), la escala de Gleason patológico (6 vs 7) y los niveles de PSA prequirurgicos (11,4 ng/ml vs 16 ng/ml) (valor de p < 0,05 IC 95%). A diferencia de los estudios

41

Revista Urología Colombiana

ESTADIO PATOLÓGICO

Andrade C.; Sejnaui J.; Caicedo J.; Hernández C.; Villarreal N.; García J.

Sociedad Colombiana de Urología

42

de Coelho, Patel et ál. y del Search database (17, 29), el índice de masa corporal (IMC), en nuestra serie, no fue una variable estadísticamente significativa predictora de márgenes positivas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el promedio de IMC para nuestros pacientes fue de 25 kg/m2, y el reportado como factor de riesgo es ≥ 35 kg/m2 (29). Asimismo, el volumen prostático en la ecografía transrectal de prostata no fue un factor predictor de márgenes positivas, a diferencia de los estudios de Ficarra et ál. (18). En cuanto a los resultados oncológicos, tenemos un 20% de márgenes positivas, distribuidas 57% en el ápex, 21% en la base y 21% en la zona posterolateral (Tabla 2); con una recaída bioquímica total del 22% a un seguimiento de 21,4 meses en promedio, de los cuales el 73% recibieron algun tipo de tratamiento adyuvante. Al comparar estos datos con la literatura mundial, encontramos que se sitúan dentro del rango reportado (11,3%-30,7%), de las series de prostatectomía radical por laparoscopia (24). Hay que tener en cuenta que en nuestro medio, el seguimiento del paciente puede no ser tan estricto como en países industrializados, y de alguna forma esto puede afectar el momento del diagnóstico, así como los resultados oncológicos. Es claro que nuestros pacientes tienen un PSA prequirúrgico más alto (PSA preqx % 11 ng/ml) al compararlo con las series norteamericanas y europeas (17, 23), el cual ha sido asociado como factor predictor independiente de márgenes positivas (17). En el seguimiento a 21,4 meses tuvimos un 34% de pacientes con incontinencia urinaria, divididos en leve, moderada y severa, en 75, 12,5 y 12,5% respectivamente. En relación con la potencia sexual, en el 72% de los pacientes se catalogó como leve a moderada, y el 28% como moderada y severa, según el SHIM (Sexual Health Inventory for Men), con un promedio de puntuación en 16 (moderado a severo). El 90% de los que requirieron tratamiento se encuentran en manejo con inhibidores de fosfodiesterasa 5, el 7% con terapia intracavernosa con alprostadil, y el 3% con protesis maleable. Nuevamente, al comparar con las diferentes series estos datos se encuentran dentro del rango reportado (24).

Como complicaciones obtuvimos que la más frecuente fue la infección urinaria con 10 casos (42%) de los cuales solo 2 requirieron hospitalización para manejo antibiótico endovenoso. La siguiente más frecuente fue la estrechez uretral con 3 casos (13%). Hubo solo una perforación o lesión de recto durante el acto quirúrgico (Figura 1). No se incluyeron las conversiones dentro de las complicaciones las cuales fueron en total 4 (5,7%) de las cuales 3 por sangrado intraoperatorio (no hay registro de lesión vascular importante) y 1 por problemas técnicos. Conclusiones La prostatectomía radical es completamente reproducible por laparoscopia, obteniendo similares índices de incontinencia urinaria. Obtuvimos resultados satisfactorios en cuanto a función eréctil posoperatoria, así como márgenes quirúrgicas positivas en un porcentaje ligeramente más elevado que las grandes series de prostatectomía radical abierta, lo cual puede obedecer a la muestra pequeña de esta serie y a que comparativamente nuestros pacientes tienen mayor volumen de enfermedad. Estas han disminuido acorde con el aumento del número de procedimientos realizados por el mismo cirujano. Encontramos que es un factor positivo para riesgo de márgenes positivas tener un estadio clínico más avanzado, niveles de PSA más altos y un Gleason mayor. Los tiempos quirúrgicos, la estadía hospitalaria y el tiempo de sonda son equivalentes a las series de cirugía abierta y a otras series grandes de laparoscopia. El sangrado quirúrgico es comparablemente menor. Requerimos de mayor muestra para mejorar el poder estadístico y realizar análisis multivariable. Referencias 1.

Frota R, Turna B, Barros R, Gill IS. Comparison of radical prostatectomy techniques: open, laparoscopic and robotic assisted. Int Braz J Urol 2008; 34: 259-269.

Prostatectomía radical por laparoscopia: experiencia de 69 casos de un solo centro y factores predictivos para márgenes quirúrgicas positivas

3.

4. 5. 6.

7.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

16.

Nelson JB. Debate: open radical prostatectomy vs. laparoscopic vs. robotic. Urol Oncol 2007; 25: 490493. Han M, Partin AW, Chan DY, Walsh PC. An evaluation of the decreasing incidence of positive surgical margins in a large retropúbica prostatectomy series. J Urol 2004; 171: 23-6. Mirandolino M, Tefilli MV et ál. Laparoscopic Radical Prostatectomy: 10 Years Experience. International Braz J Urol 2009; 35 (5): 565-572. Walsh PC. The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropúbica prostatectomy. J Urol 2007; 177: 1632-5. Martínez-Piñeiro L, Cansino JR, Sanchez C, Tabernero A, Cisneros J, de la Peña JJ. Laparoscopic radical prostatectomy. Differences between the interfascialand the intrafascial technique. Eur Urol Suppl 2006; 5: 331. Klein EA, Bianco FJ, Serio AM, Eastham JA, Kattan MW, Pontes JE et ál. Surgeon experience is strongly associated with biochemical recurrence after radical prostatectomy for all preoperative risk categories. J Urol 2008; 179: 2212-6; discussion 2216-7. Lee DI. Robotic prostatectomy: what we have learned and where we are going. J Urol 2009; 50: 177-181. Pereira JG, Arias A, Gamarra M et ál. Incidencia y complicaciones en nuestras primeras 250 prostatectomías radicales robóticas. Actas Urol Esp 2009; 34 (5). Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163: 1643-9. Rassweiler J. Intrafascial nerve-sparing laproscopic radical prostatectomy: do we really preserve relevant nerve-fibres? Eur Urol 2006; 49: 955-7. Peña JA, Queralt MP et ál. Evolución de la cirugía abierta versus laparoscópica robótica: 10 años de cambios en Urología. Actas Urol Esp 2010; 34 (3): 223-231. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, Schwalenberg T, Winkler M, Dietel A et ál. Intrafascial nerve-sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Eur Urol 2008; 53: 931-40. Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA et ál. Predictive Factors for Positive Surgical Margins and Their LocationsAfter Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. European Urology 2010; 57: 10221029. Pfitzenmaier J, Pahernik S, Tremmel T, Haferkamp A, Buse S, Hohenfellner M. Positive surgical margins after radical prostatectomy: do they have an impact on biochemical or clinical progression? BJU Int 2008; 102: 1413-8. Hong YM, Hu JC, Paciorek AT, Knight SJ, Carroll PR. Impact of radical prostatectomypositive surgicalmarginsonfear of cancer recurrence: results fromCaPSURETM. Urol Oncol. In press. doi:10.1016/j. urolonc. 2008.07.

17. Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA et ál. Predictive Factors for Positive Surgical Margins and Their LocationsAfter Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. European Urology 2010; 57: 10221029. 18. Ficarra V, Novara G, Secco S et ál. Predictors of positive surgical margins after laparoscopic robot assisted radical prostatectomy. J Urol 2009; 182: 2682-8. 19. Yossepowitch O, Bjartell A, Eastham JA. Positive surgical margins in radical prostatectomy: outlining the problem and its long-term consequences. Eur Urol 2009; 55: 87-99. 20. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman R. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urology 2003 Apr; 61 (4): 699-702. 21. Cathelineau X, Sanchez-Salas R, Barret E, Rozet F, Stakhovsky O, Vallancien G. Radical Prostatectomy: Evolution of Surgical Technique from the Laparoscopic Point of View. International Braz J Urol 2010; 36 (2): 129-140. 22. Martínez-Piñeiro L, Cansino JR, Sanchez C, Tabernero A, Cisneros J, De la Peña JJ. Laparoscopic radical prostatectomy. Differences between the interfascialand the intrafascial technique. Eur Urol Suppl 2006; 5: 331. 23. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Li-Ming Su. Laparoscopic and Robotic Assisted Radical Prostatectomy-Critical Analisis of the Results. Eur Urol 2006; 49 612-624. 24. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, van Poppel H. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Sistematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. Eur Urol 2009; 55: 1037-1063. 25. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R et ál. Intra-and perioperative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomised, single-surgeon studi. Eur Urol 2006; 50: 98-104. 26. Tewari A, Srivasata A, Menon M, members of the VIP team. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 2003; 92: 205-10. 27. Partin A, Yoo J, Carter H et ál. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993; 150 (1): 10-4. 28. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB et ál. Pretreatment nomogram for prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for clinically localized prostate cáncer. J Clin Oncol 1999; 17: 168-72. 29. Search Database Study Group, Jayachandran J, Aronson WJ et ál. Obesity and positive surgical margins by anatomic location after radical prostatectomy: results from the Shared Equal Access Regional Cancer Hospital database. BJU Int 2008: 102: 964-8.

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Revista Urología Colombiana

2.

Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la Fundación Clínica shaio, Bogotá

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 45-50, 2011

William Ricardo Fajardo Cediel1, Fabián Guerrero Celis2, Rubén Daniel Luna3, Rubén Francisco Luna Alvarez4 M.D., Urólogo, Grupo Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected] M.D., Residente II año Urología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, [email protected] M.D., Cirujano Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected] M.D., Director Sección Trasplantes, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]

Diseño del estudio: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen Por medio de este trabajo se intenta conocer la calidad de vida actual de los pacientes que han sido llevados a trasplante renal en nuestra institución, utilizando encuestas ya validadas en el idioma español tal como el Índice de Karnofsky, y preguntas adicionales, las cuales se efectuaban en la consulta de control mensual del grupo de trasplante renal de la Fundación Clínica Shaio; se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, se entrevistaron 122 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 66 años, previa explicación del instrumento, el cual se tardó en promedio 40 minutos; los resultados se tabularon en el programa excel, se encontró que la mayoría de pacientes son del sexo masculino, en edades productivas, así como la mayoría tuvo respuestas positivas a la evolución de su trasplante, superando las expectativas ante el procedimiento y refiriendo mejora en la calidad de vida de estos pacientes luego de la cirugía; al final se sugiere realizar estudios con bases epidemiológicas que soporten el trasplante renal como el método ideal y con mayor impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal terminal.

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Palabras clave: calidad de vida, trasplante renal, Karnofsky.

Abstract We evaluate the current quality of life of patients treated with Renal Transplant in our institution, using validated questionnaires as the Karnofsky Index (Table 1). Questions were answered during the monthly follow-up of the transplant group in the Fundación Clínica Shaio. This is a retrospective, observational, descriptive study. We included 122 patients with age between18 and 66 years. The explanation and completions of the instrument took an average of 40 minutes. Results were analyzed in Excel. We found that the majority of patients were males and in productive age. The majority had a positive evolution after

Recibido: 19 de septiembre de 2010. Aceptado: 22 de febrero de 2011.

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Evaluation of the Quality of Life in patients with Renal Transplantation in the Fundacion Clinica shaio in Bogota

Fajardo, W.; Guerrero, F.; Luna, R.; Luna, R.

their surgery, and the results were better than what they expected. Quality of life improved. Finally, we would like to suggest that studies with epidemiological basis are performed, in order to support that Renal Transplantation is the ideal method for the treatment, and that has the greater improvement in quality of life of the patients with terminal renal disease. Key words: quality of life, renal transplant, Karnofsky.

INTROduCCIóN

Sociedad Colombiana de Urología

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El trasplante renal es el tratamiento con mayor impacto hacia la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal. La disciplina pionera en los trasplantes de órganos sólidos fue el trasplante renal, en ninguna otra actividad dentro de la urología se deben aplicar los principios de reconstrucción del aparato urinario, evaluación periódica de la funcionalidad renal y del control de las infecciones de manera más rigurosa que en el receptor inmunosuprimido de un trasplante renal (1). Tanto la prevalencia como la incidencia de la insuficiencia renal en estadío terminal (IRT) son mayores en las personas de edad avanzada que en los jóvenes, en los hombres más que en las mujeres, y en los afroamericanos e hispanos más que en las personas de raza blanca. La diabetes Mellitus es la causa de IRT más frecuente, seguida por la hipertensión arterial y la glomerulonefritis, pero aun así hoy en día hay bastantes pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal idiopática; asimismo, el diagnóstico de insuficiencia renal terminal es cada vez más frecuente. La incidencia de la IRT es mayor que la de cualquier neoplasia urológica excepto el cáncer de próstata, y mueren más pacientes por año como consecuencia de la IRT que de cualquier neoplasia de origen urológico (2). El trasplante renal (TxR) constituye actualmente la mejor opción terapéutica para la insuficiencia renal en estadio terminal (3). Durante los últimos 20 años los avances en el conocimiento y desarrollo de la biología e inmunología del trasplante, de nuevos fármacos inmunosupresores y técnicas quirúrgicas han contribuido al notable incremento de la supervivencia en los receptores de TxR. Se debe comenzar por realizar una adecuada selección y preparación del receptor del trasplante renal,

se considera que el propósito de la evaluación exhaustiva de estos pacientes permite diagnosticar la enfermedad renal primaria y su riesgo de recurrencia en el riñón injertado, así como identificar condiciones del receptor que permitan la aparición de infecciones y complicaciones a corto y largo plazo, la probabilidad de muerte intraoperatoria, la falta de compromiso por parte del paciente, la presencia de neoplasias activas o factores de riesgo para presentarlas, y otras enfermedades que comprometan el éxito del tratamiento (4). Luego se debe realizar la selección del donante. Los criterios básicos para ser donante de riñón son la ausencia de enfermedad renal, infección activa y neoplasia transmisible, existe de esta manera la posibilidad de donante vivo y donante cadavérico. Respecto a la cirugía se debe tener en cuenta la preservación del riñón, disminuyendo al máximo el riesgo de lesión celular (5, 6). El trasplante renal incluye un enfoque multidisciplinario, valorando por especialistas estudios previos, selección de pacientes, tipo y técnica quirúrgica, cuidados pre y posoperatorios, valoración de los sistemas de histocompatibilidad, rechazo e inmunosupresión, problemas pre y posoperatorios como la disfunción precoz del injerto, las complicaciones vasculares, urológicas, la presencia de infección o hematuria postrasplante (7). Por todo lo anterior, el trasplante renal sigue siendo la medida indicada en pacientes con insuficiencia renal en estadío terminal. Debido al efecto que ejerce sobre la salud pública se debe valorar el efecto social e individual que causa este evento en nuestra sociedad. Los pacientes influyen en la definición de la calidad, al determinar el valor que debe darse a los beneficios y riesgos esperados para la salud por sus valores y expectativas acerca del manejo del proceso interpersonal: los pacientes, individual y colectivamente, son los definidores primarios de lo que significa la calidad (8). La sa-

Evaluación de la calidad de vida en los pacientes con trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio. Bogotá

de satisfacción percibido puede influir y ser un motor de estímulo para generar conciencia de lo importante de las campañas que fortalezcan la donación de órganos en nuestro país. El objetivo del presente estudio es conocer la calidad de vida de pacientes que han sido tratados con trasplante renal a través del índice de Karnofsky (10) y encuestas adicionales. Materiales y métodos Se entrevistaron 122 pacientes de los dos sexos con edades comprendidas entre 18 y 66 años a los que se les hubiera realizado trasplante renal en la Fundación Clínica Shaio, Bogotá D.C. Se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo retrospectivo, para lo cual se utilizó un instrumento que permitió identificar datos generales del paciente, datos del tratamiento actual del mismo (paciente trasplantado con éxito) y así mismo evaluar el Índice de Karnofsky (IK) como una de las variables para estudiar. Este instrumento se aplicó al paciente durante una entrevista que duró 40 minutos aproximadamente, dichas entrevistas se llevaron a cabo del 2 de febrero al 30 de abril de 2010 en la Fundación Clínica Shaio. Para el IK los resultados se dividieron en niveles de calidad de la siguiente manera: Buena calidad de vida: de 100 a 80%; el paciente es capaz de llevar una vida normal, no requiere cuidados especiales. Regular calidad de vida: de 70 a 50%; paciente está incapacitado para trabajar, pero puede cuidar de su persona y requiere de asistencia ocasional. Deficiente calidad de vida: menor del 50%; el paciente es incapaz de cuidarse a sí mismo, requiere hospitalización y la enfermedad puede progresar rápidamente hacia la muerte. Los datos obtenidos se tabularon en el programa Excel con el cual se hizo el análisis y la distribución de los resultados. Resultados Para el análisis de los resultados se tuvieron en cuenta diferentes variables, que nos permiten clasificar a cada uno de los pacientes en una

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Revista Urología Colombiana

tisfacción del paciente es, más que el atributo de la calidad de la atención, una consecuencias de esta misma; la satisfacción puede considerarse como un elemento de salud bio-psico-social, lo cual es un objetivo y resultado de la atención; es una medida de la calidad de la atención, porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y las expectativas del paciente. La medición de la satisfacción es un instrumento valioso para la investigación, administración y planeación (9). El concepto “Calidad de vida” se emplea como una característica resumida de aspectos concretos del bienestar y de la capacidad de actuación de las personas. La medición de la calidad de vida (CV) es una tecnología comunicativa que toma en cuenta el punto de vista del paciente sobre la concepción personal de los cambios que se presentan en su vida después de una intervención de cualquier tipo, y permite asimismo a los grupos tratantes dar mayor o menor valor a los manejos dados en sus poblaciones. Es por todo esto que se considera necesario hacer una evaluación de la calidad de vida de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal que han sido llevados a tratamiento de trasplante renal como un marcador de carga de la enfermedad. Se podría pensar que los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal terminal tienen un alto grado de compromiso sobre su calidad de vida, debido a que requieren de tratamientos dialíticos permanentes y que toman muchas horas de sus días para realizarse, con efectos secundarios, con complicaciones y riesgos, comprometiendo sus vidas personales y laborales; asimismo, se pensaría que una vez esta clase de pacientes tienen la oportunidad de ser llevados a un trasplante renal verían mejorada de forma radical su calidad de vida, por no tener que depender de los tratamientos previamente mencionados, es por esto que se justifica la realización de estudios que valoren el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal terminal que han sido llevados a trasplante renal como forma de tratamiento, para poder definirlo basados en datos cuantitativos, como el método ideal para los pacientes con dicho diagnóstico. Igualmente, este grado

Fajardo, W.; Guerrero, F.; Luna, R.; Luna, R.

categoría específica. De un total de 133 pacientes trasplantados desde el inicio del Grupo de Trasplante Renal de la Fundación Clínica Shaio hasta la fecha de inicio del estudio, solo se logró entrevistar a 122 de ellos, debido a múltiples razones, tales como no vivir en el país en la actualidad. De esta manera, se analizaron generalidades de este grupo de pacientes trasplantados, clasificándolos de acuerdo con un grupo etario, siendo más frecuentes los pacientes del grupo comprendido entre los 35 y 44 años (Tabla 2), en cuanto al sexo fue más frecuente el masculino en un 65% (Gráfico 1), fecha de realización del trasplante, tipo de terapia dialítica previa al trasplante, siendo más frecuente la hemodiálisis en un 55% (Gráfico 2); llamó la atención que al preguntar a los pacientes sobre la forma como se sintieron luego del trasplante la mayoría refería sentirse como volver a nacer (Gráfico 3); asimismo, el 68% de los encuestados responden de forma afirmativa (Gráfico 4) a la pregunta sobre si en el futuro requirieran de otro trasplante; al finalizar, el 59% de pacientes manifiestan que el trasplante cumplió mejor de lo esperado con sus expectativas (Gráfico 5). Al clasificar la respuesta del Índice de Karnosfky se evidenció que el 90% de los pacientes llevados a trasplante renal daban un puntaje correspondiente a buena calidad de vida (Tabla 3).

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Tabla 1. Índice de Karnofsky Grupo Etario

Número de Pacientes

Promedio

de 2 cm, litiasis renal múltiple y cálculos de cáliz inferior, con tasas altas de aclaramiento de la masa litiásica pero con posibilidad de complicaciones como sangrado, lesión de colon, lesión torácica, etc. (8). La ureteroscopia aparece desde hace más o menos 15 años como una opción terapéutica mínimamente invasiva para el manejo de cálculos ureterales proximales con resultados equivalentes a la litotricia extracorpórea y con resultados superiores para el manejo de cálculos ureterales distales (9).

Agresott W.; Shek Á.; Ardila J.; Villazón J.

y anatomía difícil. El procedimiento fue realizado por un solo cirujano urólogo. Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes y se analizaron diversos aspectos como características de los pacientes; número, tamaño y localización de los litos; tiempo quirúrgico; tasa libre de cálculos; falla o contraindicación de litotricia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea, hospitalización y complicaciones. Técnica Quirúrgica

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Todos los pacientes, al momento de la realización del procedimiento, deben presentar un urocultivo negativo con vigencia menor a 1 mes, y deben ser valorados con antelación en consulta prequirúrgica por Urología y Anestesia donde se les explica el procedimiento, los resultados y las complicaciones; además se firma el consentimiento informado. Para la correcta y exitosa realización de este procedimiento se debe contar con todos los elementos necesarios como son: guías hidrofílicas de nitinol flexibles en ambos extremos (Foto 1), camisas ureterales de diferente calibre (Foto 2), pinzas extractoras de cálculos flexibles de nitinol (Fotos 3 y 4), catéteres ureterales de autorretención, balón de dilatación o dilatadores ureterales, medio de contraste, ureterorrenoscopio flexible (Olympus y Storz de 7.5 FR en nuestro caso), ureterorrenoscopio semirrígido (Wolf 7.5 FR en nuestro caso), mesa quirúrgica radiolúcida, equipo de fluoroscopia, fibras de 200 y 360 micras para el láser Holmium (18, 19, 20, 21, 22). El paciente es colocado en posición de litotomía posterior después de lo cual se realiza una ureterorrenoscopia semirrígida, previa colocación de dos guías hidrofílicas de nitinol en el sistema colector (una de seguridad y otra de trabajo), ya que permite la dilatación del uréter distal y, al mismo tiempo, poder identificar y tratar algunos litos que podrían haber migrado distalmente; después, se retira el ureterorrenoscopio semirrígido, y bajo visión fluoroscópica y a través de la guía de trabajo se procede al ascenso del ureterorrenoscopio flexible hasta el uréter proximal o hasta la unión ureteropiélica. A este nivel se retira la guía de trabajo y a través de di-

cho canal se inyecta medio de contraste diluido lo que permite dibujar la anatomía del sistema colector y, al mismo tiempo, identificar la localización de los litos que se van a tratar (23, 24, 25, 26). Se inicia la litotricia endocorpórea con el láser Holmium (0,6 Jules - 6 Hertz) logrando la fragmentación y posterior extracción de los fragmentos litiásicos (26, 27, 28, 29). Si se prevé la necesidad de realizar múltiples ascensos y descensos por el uréter es recomendable la colocación de una camisa ureteral, de esta manera se disminuye el riesgo de trauma ureteral y bajas presiones de irrigación en el sistema colector (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). Si llegase a existir trauma es necesario colocar un catéter de autorretención el cual se retira a las 4-6 semanas posteriores al procedimiento. Se debe formular antibiótico terapéutico y antiespasmódico de forma ambulatoria. FOTO 1

FOTO 2

FOTO 3

FOTO 4

Número de pacientes, edad, localización y tamaño de la masa litiásica Tamaño Pte Edad Localización del cálculo del cálculo (cm) 1

30

lito piélico izquierdo

1,0 x 0,8

2

54

lito piélico izquierdo

2,0 x 2,0

3

66

Lito piélico izquierdo

1,5 x 1,0

Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá

4

53

Lito piélico derecho

7,0 x 3,0

5

54

Lito piélico derecho

4,0 x 2,0

6

28

Lito piélico derecho

1,5 x 1,0

7

33

Lito piélico derecho

1,0 x 1,0

8

21

Lito cáliz inferior izquierdo

1,5 x 1,0

9

43

Lito cáliz inferior izquierdo

1,2 x 0,8

10

68

Lito cáliz inferior izquierdo

1,0 x 0,7

11

51

Lito cáliz inferior izquierdo

1,2 x 0,5

12

43

Lito cáliz inferior izquierdo

1,5 x 1,5

13

45

Lito cáliz inferior izquierdo

2,0 x 2,0

14

32

Lito cáliz inferior derecho

3,0 x 2,0

15

39

Lito cáliz inferior derecho

1,3 x 0,8

16

45

Lito cáliz inferior derecho

1,0 x 1,0

17

67

Lito cáliz medio derecho

1,5 x 0,8

18

38

Lito cáliz medio derecho

1,0 x 0,6

19

31

Lito unión urétero piélica izquierda 3,5 x 2,0

20

29

Lito unión urétero piélica izquierda 3,0 x 1,0

ción posoperatoria dada por infección de vías urinarias que requirió manejo intrahospitalario por espacio de tres días. Solo a dos pacientes se les dejó catéter ureteral JJ que se retiró a las cuatro semanas. La duración del procedimiento fue de 107 min en promedio. Todos los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria. Gráfico 1.

Gráfico 2.

Resultados

71 Gráfico 3.

Revista Urología Colombiana

La edad promedio de la población estudiada fue de 43,5 años (Gráfico 1), el tamaño promedio de la masa litiásica tratada fue de 1,9 x 1,3 cm (intervalo 3,0-7,0 cm) con una densidad del lito en promedio de 750 unidades Hounsfield (550-1150HU). La tasa libre de cálculos (TLC) global fue de 90% en el primer acto quirúrgico y del 100% en el segundo tiempo (Gráficos 2 y 3); la mayoría de cálculos estaban localizados en el cáliz inferior (55%) y en la pelvis renal (35%) (Gráfico 4). Dentro de las indicaciones para la nefrolitotomía retrógrada flexible láser se encontró falla a la litotricia extracorpórea en un 60% de los pacientes del estudio (de estos 5 tenían más de 900 HU), 5 pacientes con criterios desfavorables de Sampaio para la litotricia, 2 pacientes con riñón en herradura y 1 paciente con obesidad mórbida (Gráfico 5). Los casos en los que no se logró la depuración total de la masa litiásica se debieron, uno a dificultades técnicas durante el procedimiento y en el otro no se pudo realizar el ascenso del ureterorrenoscopio por anatomía difícil de tal manera que el paciente fue manejado con nefrolitotomía percutánea; se presentó una complica-

Agresott W.; Shek Á.; Ardila J.; Villazón J.

Gráfico 4.

3. 4. 5.

6. 7.

Gráfico 5. 8.

9.

10. 11.

Conclusiones

Sociedad Colombiana de Urología

72

La nefrolitotomía retrógrada flexible láser Holmium es un procedimiento seguro, efectivo y ambulatorio, con la que se logran bajas tasas de complicaciones en el tratamiento de pacientes con litiasis renal mayor a 1 cm. Las tasas libres de cálculos fueron del 100%. La nefrolitotomía retrógrada flexible láser Holmium es una opción terapéutica para pacientes que no son susceptibles de ser tratados con litotricia extracorpórea o nefrolitotomía percutánea.

12. 13.

14.

15.

Referencias 1. 2.

Paramjit S, Chandhoke M. Evaluation of the Recurrent Stone Former. Urol Clin N Am 2007; 34: 315322. Abram B, Mandi B. Progression of Nephrolithiasis: Long-Term Outcomes with Observation of Asymptomatic Calculi. Journal of Endourology. 2004: 18 (6). August

16. 17. 18.

Raman JD, Bagrodia A. Natural History of Residual Fragments Following Percutaneous Nephrostolithotomy. J Urol 2009 March; 81: 1163-1168. Chandhoke PS. Evaluation of the Recurrent Stone Former. Urol Clin N Am 2007; 34: 315-322. Hyams ES, Shah O. Percutaneous Nephrostolithotomy versus Flexible Ureteroscopy Holmiun Laser Lithotripsy: Cost and Outcome Analysis. The Journal of Urology 2009 Sept; 182: 1012-1017. Yair l, Matthew TG. Management of ureteral calculi: a cost comparison and decision making analysis. J Urol 2002; 167: 1621-1629. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Galluci M et ál. Guideline for the Management of Ureteral Calculi. European Urology 2007; 52: 1610-1631. Sayed M, El-Taher A, Aboul-Ella H, Shaker S. Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and management. BJU International 2001; 88: 675-678. Ankem MK, Lowry PS, Slovick RW, Muñoz A, Nakada SY. Clinical Utility of Dual Active Deflection Flexibleureteroscope During Upper Tract Ureteropyeloscopy. Urology 2004; 64 (3): 430-4. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS. Comparison of Outcomes of Ureteroscopy for Ureteral Calculi Located Above and Below the Pelvic Brim. Urology 2001; 58 (3): 351-5. Geavlete B, Multescu R, Mirciulescu V, Geavlete P. Diagnostic Flexible Ureteroscopy In Upper Urinary Tract Pathology. Eur Urol Suppl 2008; 7 (3): 336. L’esperance JO, Ekeruo WO, Scales CD, Marguet CG, Springhart WP, Maloney ME, Albala DM, Preminger GM. Effect Of Ureteral Access Sheath On Stone-Free Rates In Patients Undergoing Ureteroscopic Management Of Renal Calculi. Urology 66 (2), 2005, P 252-5 Landman J, Lee DI, Lee C, Monga M. Evaluation of Overall Costs of Currently Available Small Flexible Ureteroscopes. Urology 2003; 62 (2); 218-22. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS. Flexible Ureteroscopy in Conjunction with in Situ Lithotripsy for Lower Pole Calculi. Urology 2001; 58 (6): 859-62. Pasqui F, Dubosq F, Tchala K, Tligui M, Gattegno B, Thibault P, Traxer O. Impact on Active Scope Deflection and Irrigation Flow of All Endoscopicworkingtools During Flexible Ureteroscopy. European Urology 2004; 45: 58-64. Geavlete P, Multescu R, Georgescu D, Geavlete B. Indications and limits of diagnostic flexible ureteroscopy. Urology 2004 Sept; 70 (Supplment 3A): 178-9. Tawfiek ER, Bagley DH. Management of Upper Urinary Tract Calculi With Ureteroscopic Techniques. Urology 1999; 53 (1): 25-31. Kim HL, Gerber GS. Performing Flexible Ureteroscopy Through A Cystoscopy Introducer Sheath. Urology 1999, 54 (3): 557-8. Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC, Silverstein AD, Weizer AZ, David M. Albala DM, Preminger

Nefrolitotomía retrógrada flexible y láser Holmium para el tratamiento de cálculos mayores de 1 cm en el Hospital Militar Central de Bogotá

20.

21. 22.

23.

24. 25. 26.

27. Smith RD, Patel A. Impact of flexible ureterorenoscopy in current management of nephrolithiasis. Curr Opin Urol 2007 Mar; 17 (2): 114-9. Review. 28. Gur U, Holland R, Lask DM, Livne PM, Lifshitz DA. Expanding use of ureteral access sheath for stones larger than access sheath’s internal diameter. Urology 2007 Jan; 69 (1): 170-2. 29. Johnson GB, Grasso M. Ureteroscopic management of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Curr Opin Urol 2005 Mar; 15 (2): 89-93. Review. 30. Nazif OA, Teichman JM, Glickman RD, Welch AJ. Review of laser fibers: a practical guide for urologists. J Endourol 2004 Nov; 18 (9): 818-29. Review. 31. Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007 Jan; 177 (1): 168-73; discussion 173. 32. Calvert RC, Burgess NA. Urolithiasis and obesity: metabolic and technical considerations. Curr Opin Urol 2005 Mar; 15 (2): 113-7. Review. 33. Ureteroscopic laser approach in recurrent ureteropelvic junction stenosis. Geavlete P, Georgescu D, Mirciulescu V, Nit,â G. Eur Urol 2007 Jun; 51 (6): 1542-8 [Epub 2006 Sep 8]. 34. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P.New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones. Urology 2006 Aug; 68 (2): 276-9; discussion 280-1. 35. Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lee C, Kuskowski M, Schwartz S, Vanlangendock R, Skenazy J, Landman J. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol 2006 Jul; 176 (1): 137-41.

73

Revista Urología Colombiana

19.

GM. Techniques to Maximize Flexible Ureteroscope Longevity. Urology 2002; 60 (5): 784-8. Meeks JJ, Helfand BT, Thaxton CS, Nadler RB. Retrieval of Migrated Ureteral Stents by Coaxial Cannulation with a Flexible Ureteroscope and Paired Helical Basket. J Endourol 2008 Apr; 17 [Epub ahead of print]. Durak E, Hruby G, Mitchell R, Marruffo F, Abundez JO, Landman J. Evaluation of a protective laser sheath for application in flexible ureteroscopy. J Endourol 2008 Jan; 22 (1): 57-60. Canes D, Desai MM. New technology in the treatment of nephrolithiasis. Curr Opin Urol 2008 Mar; 18 (2): 235-40. Ganpule AP, Desai M. Management of the staghorn calculus: multiple-tract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2008 Mar; 18 (2): 220-3. Turna B, Stein RJ, Smaldone MC, Santos BR, Kefer JC, Jackman SV, Averch TD, Desai MM. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium: YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases. J Urol. 2008 Apr; 179 (4): 1415-9 [Epub 2008 Mar 4]. Buscarini M, Conlin M. Update on flexible ureteroscopy. Urol Int 2008; 80 (1):1-7 [Epub 2008 Jan 18]. Geavlete P, Seyed Aghamiri SA, Multescu R. Retrograde flexible ureteroscopic approach for pyelocaliceal calculi. Urol J 2006 Winter; 3 (1): 15-9. Monga M, Weiland D, Pedro RN, Lynch AC, Anderson K. Intrarenal manipulation of flexible ureteroscopes: a comparative study. BJU Int 2007 Jul; 100 (1): 157-9.

Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la universidad CEs

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 75-82, 2011

Férez Raúl Flórez Silva1, Juan Fernando Uribe Arcila2 M.D., Jefe de residencia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín – Colombia, [email protected] M.D., Urólogo, Universidad del CES, Medicina Sexual – Ciudad del Rio, Medellín – Colombia, [email protected]

Diseño del estudio: Observacional analítico Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen La residencia de urología de la Universidad CES de Medellín cumplió 20 años de fundación en julio del 2010. Como parte del justo reconocimiento a estos años de labor, el grupo que la conforma ha decidido realizar una investigación que incluya datos sobre el ejercicio de la profesión, la formación complementaria y la situación laboral de los 20 egresados, obtenidos mediante una encuesta de 40 preguntas que se dividieron en los siguientes grupos: demografía, universidad del pregrado, formación adicional al posgrado, preferencias dentro del ejercicio de la urología, relación con la docencia, actividades académicas, actividades gremiales, tipo de relación laboral y participación en campos relacionados con la tecnología y la innovación. El análisis final de los datos revela una muy aceptable formación adicional al posgrado con un 50% de egresados que han completado su entrenamiento en el exterior, una notable labor en actividades académicas como publicación de artículos (85% de los egresados), capítulos de libro (100%) y premios (65%); un 60% de los egresados vinculados a la docencia en un 95% de los casos por convenios docente-asistenciales obligatorios y una escasa participación en actividades gremiales de la ciudad y del país (solo el 25% ha ejercido algún cargo de representación gremial). Se hizo un análisis especial de campos relacionados con la tecnología y la innovación (incluyendo la investigación), encontrando un desfase entre el trabajo obligatorio de residencia (70% de los egresados), seguido por trabajos de investigación con laboratorios en un 30% y participación en comités técnico-científicos en un 25%.

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Palabras clave: urología, enseñanza, educación.

Abstract The urology residency program at CES University in Medellin Colombia will be celebrating its 20th anniversary in July 2010. As a tribute to these years of work, the group decided to conduct a study to gather information about the actual practice, further studies and work status of the 20 graduates. The data was gathered using a 40 item questionnaire divided into groups that included: demographics, university where they graduated, additional postgraduate training, preferences within the different urology sub-specialties, teaching and academic activities, regional and national association activities, employment type, and parti-

Recibido: 19 de septiembre de 2010. Aceptado: 24 de marzo de 2011.

Revista Urología Colombiana

Anatomy of a urology residency program in Colombia 20 years of CEs university urology residency

Flórez F.; Uribe J.

cipation in technology and innovation fields. The final data reveals a very acceptable postgraduate training with a 50% of the graduates completed their training outside the country. An outstanding role in academic activities such as journal publications (85% of the graduates), book chapters (100%) and awards 65%) was also reported. 60% of the graduates participate in teaching activities, 95% of them linked to a mandatory healthcare-teaching agreement between the university and the hospital. Participation in local and national association activities is scarce(only 25% have had association positions). A special analysis was conducted regarding to innovation and technology (including research activities). 70% had a final residency research project, but only 30% continued with investigation projects with pharmaceutical companies and 25% participate in scientific committees. Key Words: Urology, teaching, education

Sociedad Colombiana de Urología

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La mayoría de los estudios de los que disponemos sobre especialidades médicas en Colombia han sido liderados por el doctor Diego Patiño Roselli. El doctor Roselli hizo un recuento de la historia de la medicina y se detuvo en el análisis de cada especialidad incluyendo la urología, haciendo cálculos para el momento de la publicación en el año 2000, de un déficit real de urólogos por cada 100.000 habitantes de acuerdo con las cifras que manejan otros países como Estados Unidos. Aunque existen algunas otras publicaciones universitarias, mucho de lo escrito sobre residencias en Colombia no pasa de ser recuento de simples anécdotas que no permiten inferir o comparar de manera adecuada cuál es el estado actual de estos programas de formación en diferentes partes del país. Una excepción notable la constituye el artículo de Caicedo, Pérez Niño y Bermúdez, publicado en la revista Urología Colombiana, que evaluó en el 2007, mediante encuesta, a los residentes de urología del país. En ella se encontraron, entre otros datos, que el 22% de los residentes han presentado trabajos en congresos nacionales, y apenas 5% en internacionales; respecto a publicaciones, sólo el 18% tenía publicados artículos en revistas nacionales y el 10% en revistas internacionales. Asimismo, el 84% de los entrevistados deseaba hacer una subespecialización, siendo la rama de preferencia la oncología con un 37%, seguida de laparoscopia (22%), y luego endourología (11%), pediatría (8%), andrología (6%) y uroginecología (2%) que son elementos de comparación potenciales para el presente trabajo. En Chile existen diferentes trabajos sobre el sistema de salud liderados por la experiencia

de la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (Conacem). En varios de los enfoques se hace énfasis sobre la responsabilidad que adquiere cada escuela formadora de médicos y especialistas en razón de dotar de calidad el proceso docente y contratar un cuerpo docente motivado para cumplir con sus objetivos. Un aspecto en que coincidimos en la especialización médica con respecto a los chilenos es en “la necesidad de que existan entidades acreditadas para su formación, de modo que ellas cumplan sus funciones para el bien común con calidad y ética. Esto es de máxima importancia por cuanto en nuestro país, desde el punto de vista jurídico, no existe un reconocimiento legal de especialista, pues el título profesional faculta poder ejercer la medicina sin limitaciones de áreas o subsectores del conocimiento, como también respecto de habilidades técnicas o quirúrgicas”. Por cierto que cualquiera de los estudios que ha incluido la urología como uno de sus parámetros de medida ha encontrado déficit en general, con una gran dificultad para concentrarse en las subespecialidades y determinar, por ejemplo, cuántos neurourólogos o endourólogos necesita un país; mucho más si incluimos subespecialidades de cambios acelerados como la medicina sexual, donde las crecientes responsabilidades del urólogo están aún por definirse; para no mencionar otras que surgen en el mundo ligadas a la urología como la ingeniería de tejidos que serán de más difícil acceso para un sistema de salud como el nuestro. En los Estados Unidos, en el año 2007 se consideró una novedad el currículo integrado de urología propuesto por los doctores Clayman y Mc Dougall en la Universidad de Irvine en

Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES

importantes en la formación de un médico general actualmente, y que van ligados con los temas de mayor importancia para el urólogo que se forma en estos días. De mucho interés son las investigaciones que se han realizado en Canadá con residentes de urología lideradas por el doctor Siemens en la Universidad de Queens en Ontario. Según sus argumentos, la urología tuvo un repentino viraje en muchas de sus técnicas clásicas hacia lo endoscópico y laparoscópico en los últimos 10 años que se considera dramático en la mayoría de las publicaciones y que sin duda debe tener un impacto en la docencia. Las tasas de entrenamiento laparoscópico, con un mínimo de 50 procedimientos, no pueden compararse con lo que se puede ofrecer en un medio sin mucho desarrollo, sin embargo, marcan la pauta de los grandes diferenciadores que tendrán los programas de formación en el futuro. Muy interesante es la evaluación que comienza a realizarse sobre los resultados académicos, de entrenamiento y el tipo de educación de los servicios de urología con la llegada de fellows o subespecialistas que son el nivel más avanzado de entrenamiento, y que en algunos casos priman incluso sobre la tradición de los residentes o estudiantes de posgrado básico; dicha evaluación pide en especial definir adecuadamente los roles, establecer una guía de responsabilidades y canales de comunicación adecuados, lo que puede ser una forma de adelantarse a un futuro que se avizora para las residencias en Colombia. No es el único reto puesto que la investigación es un ítem siempre deficitario cuando se revisa cualquiera de los programas médicos en Colombia; el análisis de la fuerza o peso específico de la investigación no resiste un análisis con un mínimo de parámetros; sin embargo, esta que parece ser una lucha perdida en países con presupuestos limitados, contaminados por el espíritu de la llamada Ley 100 que solo reconoce valor en el incremento económico de los intermediarios, tiene una salida digna cuando hoy se entienden diferentes campos adicionales relacionados con el gerenciamiento de la tecnología y la innovación, como un gran campo objetivo que trasciende la investigación como paradigma

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Revista Urología Colombiana

California. En su explicación sobre este tema curricular dice un fragmento de su artículo: “El plan de estudios de la urología de 4 años que desarrollamos incorpora el desarrollo de núcleos básicos de conocimiento ajustado a un formato estructurado sobre todo en las lecturas de la Urología de Campbell, el libro de texto usado en nuestro programa de entrenamiento y en el que se basan los exámenes de certificación; fueron incorporadas sesiones de entrenamiento en el laboratorio para enseñar técnicas quirúrgicas. El material adicional de la lectura fue utilizado para suplir el conocimiento de los núcleos básicos y ampliarse en asuntos específicos, incluyendo pautas de la práctica de AUA, módulos de ética y otros que la facultad seleccionó de textos pertinentes a su campo de especialización, tales como radiología. Hay 48 sesiones semanales en el plan de estudios anual. Las sesiones se llevan a cabo en 1 hora momentos antes de la gran ronda de cada semana. Estas sesiones son obligatorias y hacen necesario que los residentes sean excusados de las áreas de atención de pacientes. Como del plan de estudios progresa cada año, un nuevo sistema de habilidades y tareas espera ser aprendido, apenas pues los nuevos niveles de objetivos cognoscitivos progresan con el adelanto en el nivel del entrenamiento” Este modelo, basado en una reunión semanal que toma como eje el libro de Urología de Campbell, adicionado con módulos de subespecialidades, guías de urología, ética y entrenamiento de modelos o laboratorios para ciertas técnicas quirúrgicas es el mismo modelo que usa el CES hace más de 12 años. Otro concepto adicional es el del doctor Shaeffer que es todavía más provocador cuando sugiere que la única manera de mantener la “supremacía” sobre los pacientes que atendemos y evitar que otras especialidades sustraigan el trabajo urológico es por supuesto la calidad total de la formación que se otorgue a los residentes. Como complemento es interesante mirar el plan de estudios fundamental (core) para entrenamiento en urología propuesto durante el Congreso de San Francisco de la Asociación Americana de Urología AUA, por el doctor Paul Turek puesto que da lineamientos sobre los temas de pregrado que se consideran

Flórez F.; Uribe J.

Sociedad Colombiana de Urología

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y se concentra más en el mundo real que tiene necesidades concretas; un concepto tomado de la administración moderna y que incluye aspectos como la auditoría médica concurrente, los comités técnico-científicos, la participación en comités editoriales, en grupos de consejería, auditoría y otros tantos en los que una residencia moderna puede aportar en su diario quehacer y que, además de armonizar perfectamente con lo que las empresas de salud necesitan, proveen otros caminos para una “mentalidad innovadora”, algo así como diseñar las pinzas o los robots en vez de simplemente trabajar con ellos, una visión de futuro sin duda provocativa y retadora. Pocos homenajes podrían hacerse a una residencia a 20 años de su fundación mejores que escribir sobre sus frutos, puesto que su real producto no es otra cosa que sus egresados, que hablan de las estrategias que se utilizaron para formarlos, del cumplimiento de los objetivos durante el proceso y, finalmente, de la dupla misión-visión de la universidad que los respalda. Sin duda, la universidad pública ha ocupado un espacio fundamental durante los últimos 80 años en la formación de especialistas en diferentes áreas de la medicina en Colombia, pero la experiencia acumulada por una universidad privada, relativamente nueva en el campo de la urología, puede aportar datos renovados y ayudar a evaluar de alguna forma los resultados que se obtienen en un medio académico que a menudo se entiende como privilegiado. Para los que hacemos este trabajo de compilación lo más importante es que los ítems analizados sirvan de referencia para futuras comparaciones de estado para otros programas en el país; pero sobre todo, que sirva de introspección para la misma residencia y sus egresados del futuro, por ser este también un conveniente ejercicio de evaluación interna que apunte al mejoramiento de la calidad. Materiales y métodos Con una muestra de 20 urólogos que corresponden al 100% de los egresados de la residen-

cia de urología de la universidad CES hasta el año 2010, el grupo se sometió a las siguientes preguntas agrupadas en nueve módulos, cuyas respuestas se obtuvieron por diferentes métodos (entrevista directa, cuestionario de Internet o comunicación telefónica): Módulo demográfico 1. Egresado del año. 2. Promedio de edad al ingreso. 3. Tiempo de médico general. 4. Casados al ingreso. 5. Número de hijos actualmente. Módulo universidad de pregrado 1. Universidad del Pregrado. Módulo formación adicional 1. Posgrado nacional. 2. Posgrado Internacional. 3. Pasantías en el exterior. Módulo preferencia en subespecialidades 1. Preferencia en subespecialidad. 2. Fellow formal según preferencia (2 años). Módulo relación con la docencia 1. ¿Es docente escalafonado de urología? 2. ¿Es docente ocasional de urología? 3. ¿Otro tipo de docente? Módulo actividades académicas 1. ¿Es conferencista internacional? 2. ¿Es conferencista nacional? 3. ¿Es autor de artículos nacionales? 4. ¿Es autor de artículos internacionales? 5. ¿Es autor de capítulos de libro? 6. ¿Ha recibido premios en urología? Módulo actividades gremiales 1. Cargos directivos en juntas diferentes a la SCU. 2. Cargos directivos en juntas de la SCU. 3. Directores de capítulo de la SCU. 4. Directores de Sección de la SCU. 5. Puestos directivos de sociedades locales de Urología (Sanur).

Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES

Módulo de relaciones laborales 1. ¿Tiene acción en una clínica privada? 2. ¿Tiene consultorio privado? 3. ¿Trabaja en hospital público? 4. ¿Trabaja en hospital privado? 5. ¿Es empleado de una EPS? Módulo del gerenciamiento de la tecnología e innovación 1. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación básica? 2. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación aplicada?

3. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación con laboratorios clínicos? 4. ¿Ha participado en algún proyecto de investigación de mercados? 5. ¿Hizo trabajo de investigación para graduarse? 6. ¿Ha participado en auditoría médica? 7. ¿Ha participado en comités técnico-científicos (de instituciones, hospitales o EPS)? 8. ¿Ha participado en advisory board para laboratorios? 9. ¿Ha participado en Comités de Ética? 10. ¿Ha participado Comités editoriales? 11. ¿Creación / Revisión de guías clínicas?

Resultados Los resultados fueron agrupados de la siguiente manera: Número 28,6 años 3,8 años 6 12

Porcentaje 30 60

Universidad del Pregrado Universidad CES Universidad Pontificia Bolivariana U. de Antioquia U. de Cartagena

Número 14 4 1 1

Porcentaje 70 20 5 5

Formación adicional en Urología Pasantía en el exterior Ningún P o P Posgrado internacional Posgrado nacional

Número 10 9 4 0

Porcentaje 50 45 20 0

Preferencia en subespecialidades Endourología y laparoscopia Neurourología y Urodinamia Oncología Sexualidad y Reproducción Ninguna preferencia

Número 7 4 3 2 4

Porcentaje 35 20 15 10 20

Subespecialidad – Segunda opción Endourología y laparoscopia Uroginecología Oncología

Número 4 4 8

Porcentaje 20 20 40

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Revista Urología Colombiana

Demografía Promedio de edad al ingreso Tiempo de médico general Casados al ingreso Con hijos actualmente

Flórez F.; Uribe J.

Sociedad Colombiana de Urología

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Fellow formal según preferencia Endourología y laparoscopia Neurourología y Urodinamia Oncología Sexualidad y Reproducción Uroginecología (segunda opción)

Interés 7 (35%) 4 (20%) 3 (15%) 2 (10%) 4 (20%)

Fellow real 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) -

Relación con la docencia Docente escalafonado Otro tipo de docente Ningún convenio docente Docente por convenio asistencial

Número 2 2 8 11

Porcentaje 10 10 40 55

Actividades Académicas Conferencista Internacional Conferencista Nacional Artículos Internacionales No es conferencista Ha recibido premios Artículos nacionales Autor de capítulos en libro

Número 7 8 11 12 13 15 20

Porcentaje 35 40 55 60 65 85 100

Actividades gremiales Cargos directivos juntas internacionales Cargos directivos junta SCU Director de capítulo SCU Director de sección SCU Cargos directivos juntas locales (Sanur) Ningún cargo nunca

Número 2 2 3 3 4 15

Porcentaje 10 10 15 15 20 75

Tipo de relación laboral Desempleado Accionista de Clínica Trabaja en Hospital Público Tiene IPS Trabaja en Hospital Privado Empleado EPS Tiene consultorio privado

Número 0 2 4 5 6 13 17

Porcentaje 0 10 20 25 30 65 85

Participación en campos del gerenciamiento de la tecnología y la innovación Investigación básica Investigación de mercados Auditoría Médica Comités de Ética Advisory Board laboratorios Comités editoriales

Número 0 0 1 1 2 2

Porcentaje 0 0 5 5 10 10

Anatomía de una residencia de urología en Colombia. A propósito de 20 años de la residencia de la Universidad CES

Análisis de resultados El promedio de edad de ingreso a los 28,6 años está acorde con otras fuentes de comparación disponibles, incluso de otras especialidades; igualmente, el tiempo de médico general, de 3,8 años (4, 5). La mayoría de los egresados (70%) pertenecen a la Universidad CES en pregrado lo que es plausible en un programa de formación privado. Como el proceso de admisión implica un examen escrito y una entrevista personal no tenemos otros datos que permitan aclarar qué favorece el desequilibrio en el ingreso a favor de los egresados del CES frente a otras universidades. Aunque 55% de los egresados han completado una pasantía, rotación o fellow formal en el exterior, ninguno lo ha hecho en Colombia. La distribución de las preferencias en las subespecialidades de la Urología por formación o tradición sigue un patrón original frente a otras fuentes de comparación: Endourología y laparoscopia (35%), Neurourología y urodinamia (20%), Oncología (15%), Sexualidad y reproducción (10%), uroginecología fue segunda opción para 4 egresados y 20% no tuvieron ninguna preferencia; de los interesados en subespecialidades solo un egresado por cada una (5%) tiene un fellow con título formal para un total de 20%; ningún egresado está dedicado a la urología pediátrica y ninguno tiene fellow en uroginecología. Dentro del análisis de detectó un patrón de interesados en urodinamia que cesó, seguido por una oleada de interesados en endourología que es la actual. Ese comportamiento está influido por factores internos de la residencia, como los docentes que participan ella en cada momento, y quizás por fuerzas del mercado laboral que son difíciles de estimar en un trabajo de este tipo.

3 3 5 6 14

15 15 25 30 70

El 60% de los egresados tiene alguna relación con la docencia, sin embargo, solo el 10% está escalafonado, y de los que están vinculados el 95% son docentes por un convenio docente asistencial obligatorio con instituciones. En actividades docentes como publicaciones en libros o revistas y premios, la del CES es una residencia modelo con los siguientes datos: publicación de artículos (85% de los egresados), capítulos de libro (100% de los egresados) y acreedores a premios (65% de los egresados), que superan otros datos recaudados en la literatura (5). Existe un contraste con la participación actividades gremiales donde el desempeño es deficitario (25% ha ejercido algún cargo de representación gremial). El 20% han participado en la Sociedad Antioqueña de Urología y el 15% han sido directores de sección en la Sociedad Colombiana. Con respecto al tipo de relación laboral nos encontramos que sigue primando el tener horas en un consultorio privado (85%), seguido de la vinculación con una EPS (65%). La mitad trabaja en hospitales públicos (20%) o privados (30%). Finalmente, se hace un análisis especial de campos relacionados con la tecnología y la innovación, una visión que va más allá de la investigación como único parámetro valorativo e involucra otros adicionales. La más frecuente investigación fue el trabajo obligatorio de residencia (70% de los egresados), seguido por trabajos de investigación con laboratorios en un 30% y participación en comités técnico-científicos de instituciones, EPS u hospitales en un 25%. Conclusiones 1. Se privilegia lo académico por encima de lo gremial.

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Revista Urología Colombiana

Investigación aplicada Creación / Revisión de guías clínicas Comités técnico-científico Investigación con laboratorios Trabajo de investigación para graduarse

Flórez F.; Uribe J.

2. La Endourología es la subespecialidad de preferencia seguida de la Neurourología y Urodinamia. 3. No existen entre los egresados urólogos dedicados a pediatría. 4. Ninguno de los egresados ha realizado subespecialidad en Colombia. 5. El mayor vínculo docente es a través de convenios docente-asistenciales. 6. La investigación como actividad es escasa y relacionada con los requisitos de graduación. Referencias

Sociedad Colombiana de Urología

82

Rosselli DA, Otero A, Heller D, Calderón C, Moreno S, Pérez A. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2001; 9 (6). Rosselli, DA, Moreno IS. El Desarrollo Histórico de las Especialidades Médicas en Colombia. MedUNAB 2000; 3 (8):109-115. Rosselli DA, Otero A, Heller D, Calderón CP, Moreno IS, Pérez A. La medicina especializada en Colombia: una aproximación diagnóstica. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, CEJA; 2000. Villaquirán J. Recuento histórico de los programas de especialización médica en Colombia. Colomb Med 2007; 38 (2). Caicedo JI, Pérez J, Bermúdez C. Una mirada al interior de la residencia de urología en Colombia. Urol Colomb 2008; XVII (3): 15-24. Román O, Señoret M. Estado actual de las especialidades médicas en Chile: realidad en el sistema público no municipalizado. Rev méd Chile 2008; 136 (1): 99106. Rosselot E. Programas no universitarios de formación de especialistas en la experiencia de la Corporación nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM). Rev Méd Chile 1995; 123: 892-901. Román O. Un análisis de la situación de las especialidades médicas en Chile. Rev Méd Chile 2002; 130: 809-15. Román O. Las nuevas escuelas de medicina en el panorama médico actual. Rev Méd Chile 2009; 137: 10991104. RothK, Siemens DR. The status of evidence-based medicine education in urology residency. Can Urol Assoc J. 2010 April; 4 (2): 114-120.

Windish DM, Huot SJ, Green ML. Medicine residents’ understanding of the biostatistics and results in the medical literature JAMA. 2007; 5298: 1010-22. McDougall EM, Watters TJ, Clayman RV. 4-year curriculum for urology residency training. J Urol. 2007 Dec; 178 (6): 2540-4. Steers WD, Schaeffer AJ, Is it time to change the training of urology residents in the United States? J Urol 2005; 173: 1451. http://www.auanet.org/content/education-and-meetings/med-stu-curriculum.cfm. [Consultado el 10 de junio de 2010]. MacNeily A. The training of Canadian urology residents: Whither open surgery? Can Urol Assoc J 2010; 4 (1): 47-8. Leveridge M, Beiko D, Wilson JWL, Siemens DR. Health advocacy training in urology: a Canadian survey on attitudes and experience in residency. Can Urol Assoc J 2007Nov; 1 (4): 363-369. Frank JR ed. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. Preston MA, Blew BD, Breau RH, Beiko D, Oake SJ, Watterson JD. Survey of senior resident training in urologic laparoscopy, robotics and endourology surgery in Canada. CUAJ 2010; 4 (1). Grober ED, Elterman DS, Jewett MA. Fellow or foe: the impact of fellowship training programs on the education of Canadian urology residents. CUAJ 2008; 2 (1): 33-7. Matsumoto ED, Webster TM, Blew B et ál. Teaching laparoscopic radical prostatectomy in academic and private hospitals: the mentored approach. Can Urol Assoc J 2007; 1: 143. Frank JR, ed. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. Morrison KD, MacNeily AE. Core competencies in surgery: evaluating the goals of urology residency training in Canada. Can J Surg 2006; 49: 259. Clancy CM. Clinical Research Training: Scientific Literacy for the Twenty-first Century. J Gen Intern Med 2008; 23: 122-8. Roth K, Siemens DR. The status of evidence-based medicine education in urology residency. Can Urol Assoc J 2010; 4 (2): 114-20. Cabral R. Refining the Cabral-Dahab Science Park Management Paradigm’. Int J Technology Management. 16; 813-818. Cabral R. ‘Development, Science and’. In Heilbron J ed. The Oxford Companion to The History of Modern Science. New York: Oxford University Press, pp. 205-207.

Implante de bypass ureteral derecho – dETOuR® (uréter artificial). seguimiento a 42 meses

Reporte de casos

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 83-86, 2011

Luis E. Cavelier1, Mauricio Lozano2, Jaime A. Cajigas3, Leonardo Briceño4, Ernesto Rojas5 M.D., Urólogo, Jefe Servicio de Urología, Clínica de Marly S.A. Bogotá. Colombia, [email protected] M.D., Radiólogo, Intervencionista, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia2 M.D., Urólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia, [email protected] 3 M.D., Urólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia4 M.D., Anestesiólogo, Clínica de Marly S.A. Bogotá, Colombia5

Diseño del estudio: observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen Objetivo: describir un caso de implante de Bypass ureteral tipo Detour®, realizado en un paciente que presenta estenosis ureteral y en el cual se dio manejo convencional sin respuesta adecuada. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo en el que los investigadores presentan el primer caso de implante de bypass ureteral tipo Detour®; se muestra la experiencia de una institución de cuarto nivel al colocar este dispositivo en un paciente con una enfermedad urolitiásica, y que ha tenido difícil manejo por las complicaciones presentadas luego del tratamiento, especialmente por la estenosis ureteral en la cual el manejo convencional no funciona; igualmente, se revisa la evolución posquirúrgica inmediata y se hace el seguimiento respectivo 42 meses después de la colocación del bypass. Conclusiones: el implante de bypass ureteral se constituye en un dispositivo útil en el manejo de pacientes con estrechez ureteral en quienes el manejo convencional ha fallado. La literatura aporta pocos casos acerca del mismo y se necesita complementar los resultados con experiencia a largo plazo.

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Palabras clave: bypass ureteral, Detour®, estenosis ureteral.

Abstract Objective: To describe a case of ureteral implantation Bypass Detour ®, made in a patient with ureteral stricture and in which conventional management gave no answer. Materials and methods: observational study in which researchers present the first case of ureteral Bypass Grafting Detour ®, shows the experience of a fourth-level institution to place this device in a patient with a urolithiasic, and has been difficult to manage for the complications after treatment, especially ureteral stenosis in which conventional

Recibido: 31 de enero de 2011. Aceptado: 5 de abril de 2011.

Revista Urología Colombiana

Right ureteral Bypass Grafting - dETOuR ® (artificial ureter). Follow-up to 42 months

Cavelier L.; Lozano M.; Cajigas J.; Briceño L.; Rojas E.

management does not work also reviews the immediate postoperative course and becomes the respective follow 42 months after placement of the bypass. Conclusions: The bypass ureteral implantation constitutes a useful device in the management of ureteral stricture in patients who failed conventional management. The literature provides few cases about the same and need to supplement the results with long-term experience. Key words: bypass ureteral Detour ®, ureteral stenosis

INTROduCCIóN Tradicionalmente, la obstrucción ureteral de etiología no neoplásica se maneja de manera temporal con colocación de catéteres doble J o con intervenciones quirúrgicas tradicionalmente descritas; sin embargo, en ciertos casos, donde la cirugía o los métodos convencionales no logran resolver la estrechez, se cuenta con la alternativa de manejo con el uréter artificial, Detour®. MATERIALEs y MéTOdOs

Sociedad Colombiana de Urología

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Presentación del primer caso de colocación de uréter artificial, Detour®, en Colombia, con seguimiento a 42 meses. Paciente de 64 años de edad, sexo masculino, a quien en estudios por patología de cadera se realiza ecografía de abdomen (febrero 21 de 2006) donde se encuentra litiasis en el sistema calicial medio e inferior de riñón derecho. Con estos hallazgos se practica litotripsia extracorpórea (marzo 25 de 2006) tratando los cálculos en el riñón derecho. Seis días después, el paciente presenta intenso cólico renoureteral derecho, por lo cual asiste a urgencias de institución de salud en Bogotá, donde es valorado por médico urólogo quien, ante la presencia de cálculo ureteral distal practica ureterolitotomía endoscópica, procedimiento que presenta como complicación ruptura de uréter distal. Decide practicar de manera inmediata reimplante ureteral derecho más colocación de catéter doble J. El paciente evoluciona en forma satisfactoria y se le da salida de la institución hospitalaria. Tres días después el paciente reingresa al servicio de urgencias por presentar nuevo cólico renal que se maneja de manera ambulatoria. Al mes y una semana después de la intervención quirúrgica, bajo anestesia local se retira el caté-

ter doble J, sin complicaciones. En los siguientes días el paciente presenta constantes dolores por lo que en esta oportunidad consulta a urgencias de la Clínica de Marly S.A. en Bogotá, donde se practica Urotac que muestra severa hidronefrosis derecha, sin presencia de cálculos renales o en la luz ureteral. Se recomienda hospitalización y después de realizar los estudios pertinentes, se decide colocar nefrostomía percutánea, practicada por médico radiólogo intervencionista. Durante este procedimiento se observa obstrucción completa en el uréter distal. Más adelante presenta fenómeno infeccioso requiriendo nueva hospitalización. Corregido este evento infeccioso, en conjunto con el servicio de radiología intervensionista, se programa intervención para colocar catéter doble J por vía anterógrada y dilatación con balón de la estrechez ureteral de tercio distal de uréter. El procedimiento se realiza con éxito. En agosto de 2006 se solicita escanografía abdominopélvica donde se observa el catéter ureteral doble J en adecuada posición. La escanografía sugiere presencia de fibrosis periureteral que genera la estrechez documentada previamente. En este momento se decide cerrar nefrostomía durante 3 días, sin presentar dolor, y el 6 de agosto se retira el catéter doble J. Días más tarde, el paciente presenta nuevo dolor y en pielografía directa se documenta nuevamente la estrechez distal. El 29 de noviembre de 2006 se programa nueva intervención quirúrgica, realizando reimplante ureteral más plastia de vejiga tipo Boari. La cirugía tiene una duración de seis horas, siendo dispendiosa la disección del uréter por encontrar severa fibrosis. Se deja catéter ureteral por 5 días y sonda uretral por una semana. Más adelante el paciente presenta nueva sintomatología renal con dolor, documentando en

Implante de bypass ureteral derecho – DETOUR® (uréter artificial). Seguimiento a 42 meses

Figura 1. LEYENDA

Ante esta situación, y después de evaluar diferentes opciones quirúrgicas para corregir el problema y que son rechazadas por el paciente, se decide proponer la colocación de implante de bypass ureteral derecho (Detour ®), procedimiento practicado el 3 de julio de 2007 sin complicaciones (Figura 1). La intervención tiene un tiempo de duración de 4 horas, prolongado debido a dificultad en la disección de la vejiga por fibrosis secundaria a los procedimientos quirúrgicos previos. La cirugía se inicia dilatando el trayecto de nefrostomía, posteriormente se crea el trayecto subcutáneo hasta la zona suprapúbica, donde se diseca e implanta el uréter artificial a la pared anterior de la vejiga. En el posoperatorio se realiza control del implante mediante estudio de escanografía abdominopélvica, en la cual se aprecia claramente el recorrido del conducto, el cual sale del cáliz medio del riñón y su localización en el flanco y la fosa iliaca derecha, hasta su entrada en la vejiga. En la figura Figuras 2, 3, 4 y 5 se aprecia el uréter derecho obstruido a nivel del tercio medio. Desde la fecha de la intervención, y con 42 meses de seguimiento, se reporta éxito con esta alternativa quirúrgica, aunque durante este tiempo se han registrado siete episodios de infección urinaria, uno de ellos de difícil manejo que requirió tratamiento hospitalario con uso de antibióticos intravenosos. La función renal se conserva normal, hecho demostrado con estudios gamagráficos. Como mayor complicación el paciente manifiesta dolor intermitente en veji-

ga, específicamente en la zona que corresponde anatómicamente al cuello vésico-prostático, con irradiación a la base del pene. El dolor en ocasiones es incapacitante. Para esta complicación se ha requerido el concurso del grupo mutidisciplinario de clínica de dolor. Para el control del dolor pélvico se han utilizado diferentes esquemas de medicamentos. A los 36 meses de haber implantado el dispositivo, para el control del dolor se maneja con un bloqueo peridural continuo durante cinco días, y más recientemente se bloquea el ganglio impar. En la actualidad continúa utilizando analgésicos orales. Se practican controles semestrales mediante cistoscopia, estudios que no revelan complicaciones con el extremo distal del implante. No se registra formación de cálculos. Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

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Revista Urología Colombiana

los estudios radiológicos nueva y severa estrechez ureteral distal.

Cavelier L.; Lozano M.; Cajigas J.; Briceño L.; Rojas E.

Figura 5.

alternativa en casos en que la cirugía tradicional no logra corregir la estrechez ureteral, especialmente en casos específicos como el de este paciente, quien no permitió que se realizaran otras intervenciones quirúrgicas que comprometieran el uréter contralateral. La técnica quirúrgica no muestra dificultad, y se recomienda la realización de estos implantes con un equipo médico multidisciplinario compuesto por especialistas en Urología, Radiología intervencionista, Anestesiología y Nefrología. Se requiere conocer resultados a largo plazo para definir protocolos e indicaciones de uso de esta herramienta. Conclusión El implante de bypass ureteral se constituye en un dispositivo útil en el manejo de pacientes con estrechez ureteral en quienes el manejo convencional ha fallado. La literatura aporta pocos casos acerca del mismo, y se necesita complementar los resultados con experiencia a largo plazo. Referencias 1.

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Sociedad Colombiana de Urología

3.

Esta intervención se constituye en el primer caso de colocación de un bypass o “uréter artificial” (DETOUR®) en Colombia. Después de 42 meses de seguimiento se considera una buena

4.

Sero A, Kevin C, Steven P, Maurice A. Arificial Ureters in Renal Transplantation. Urology 2005; 66 (5): 1109-1111. Alireza A, Alireza T, Mohammadreza J, Ehsan G. Pilovesical Bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: Optimizing the technique by percutaneos access to the bladder using a split Amplatz sheath. Urology 2010; 76 (4): 995. Lloyd SN, Tirukonda P, Biyani CS et ál. The detour extra-anatomic stent – a permanent solution for bening and malignant ureteric obstruction. Eur Urol 2007; 52:193-198. Jabbour ME, Desgrandchamps F, Angelescu E et ál. Percutaneus Implantation of subcutaneous prosthetic ureters: Long term outcomes. J Endourol 2001; 15: 611-614.

TuMOR FIBROsO sOLITARIO RENAL. REPORTE dE CAsO y REVIsIóN dE LA LITERATuRA

Artículo de Revisión

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 87-92, 2011

Nicolás Fernández1, Luis Fernando Jaramillo2 M.D., Residente primer año de Urología, Candidato a Ph.D. Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Javeriana, [email protected] M.D., Director Departamento de Patología, Pontificia Universidad Javeriana2

Diseño del estudio: revisión sistemática de la literatura Nivel de evidencia: II El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen El tumor fibroso solitario renal es una entidad poco frecuente. Hasta la actualidad solo se han descrito 40 casos incluido el actual, y solo cuatro con un comportamiento maligno. Este es el primer caso reportado en la literatura en manejo con interferón con una respuesta inicial aceptable al manejo. Descrito por primera vez en 1996, este tumor ha sido considerado benigno, con una distribución similar en ambos sexos. En un principio la principal manifestación era dolor y hematuria, pero con el advenimiento del uso de imágenes diagnósticas ha aumentado el diagnóstico incidental de estas lesiones. No existe la posibilidad de hacer el diagnóstico exacto de la masa renal con imaginología. Por este motivo, realizamos una revisión de la literatura y una descripción clara de los criterios diagnósticos en patología. Palabras clave: tumor fibroso solitario, riñón.

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solitary fibrous tumors renal Case report and literature review Solitary fibrous tumor of the kidney is a rare entity. Up to now, there are only 40 cases reported in literature, including this one. This is the first case with a malignant behavior that has been reported. The patient received interferon with an acceptable response. First described in 1996, this tumor has been considered to have a benign behavior and has a similar distribution between genders. The first reports stated that the presenting symptoms were pain and hematuria, however actually, with the frequent use of imaging techniques, the incidental identification of these tumors is becoming more common. There are no clear criteria for the diagnosis based on imaging. We describe the different pathologic criteria used for the diagnosis of these strange entity. Key Words: Solitary fibrous tumor. Kidney

Recibido: 21 de octubre de 2010. Aceptado: 24 de marzo de 2011.

Revista Urología Colombiana

Abstract

Fernández N., Jaramillo L.

Introducción El tumor fibroso solitario (TFS) fue descrito por primera vez a nivel pleural alrededor de 1931 por Klemperer y Rabin (1). Dado al gran interés por esta nueva patología, se han venido estudiando con mayor cuidado los casos y para el año de 1996 se describió por primera vez este tumor a nivel renal (TFSR) por Gelb et ál. (1, 2). Su origen ha sido debatido pero en la mayoría de los reportes de casos se ha descrito que proviene de la cápsula renal con el potencial

de rechazar y hasta reemplazar el parénquima renal completamente. Se ha descrito también en algunos casos que el origen ocurre a nivel peripiélico. Hasta la fecha se han descrito 40 casos en la literatura de los cuales 4 han sido identificados con un comportamiento maligno. Los dos últimos casos reportados fueron publicados durante la elaboración del documento (Tabla 1). El presente es el primer caso descrito de un TFSR con comportamiento maligno en manejo con interferón como agente quimioterapéutico.

Tabla 1. Descripción de los casos reportados en la literatura hasta la actualidad. No se incluye nuestro caso.

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* Compromiso bilateral. ND: No disponible. D y H: Dolor y hematuria.

Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura

Mujer de 48 años de edad con cuadro clínico de 2 meses de evolución que inició con deterioro de la clase funcional, disnea progresiva hasta presentarla en reposo. Asociado presentaba dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax derecho. Tos seca con ocasionales escalofríos sin fiebre ni náuseas. A la revisión por sistemas presentaba pérdida de peso no cuantificada en las últimas semanas. Sin síntomas gastrointestinales. Sin síntomas urinarios. Antecedentes de importancia Patológicos: infección de vías urinarias recurrente, la última dos meses previos al inicio del cuadro actual. Endometriosis. Condición fibroquística mamaria. Quirúrgicos: histerectomía abdominal total por miomatosis uterina. Liberación del túnel carpiano. Alérgicos negativos. No consumo regular de medicamentos. Tóxicos: negativos. Familiares: carcinoma endometrial e hipertensión arterial en su madre. Tuberculosis en sus suegros, vivían en la misma casa. Prueba de tuberculina intrahospitalaria de 18 mm. Examen físico: se encontraba estable, sin signos severos, dificultad respiratoria en reposo, caquéctica con signos vitales dentro de límites normales con ligera polipnea y saturación al aire del 95%. Dentro de los hallazgos positivos se identificaba una ausencia de ruidos respiratorios en dos tercios inferiores de campo pulmonar derecho, al igual que matidez a la percusión en esa misma área. No se identificaron otras alteraciones a nivel cardiopulmonar. El abdomen era benigno sin masas ni megalias. Extremidades y neurológico sin alteraciones. Con esta clínica se realizaron estudios paraclínicos encontrando en la radiografía de tórax un derrame pleural derecho y un nódulo pulmonar localizado en la base pulmonar derecha de 21 mm de diámetro mayor. En la ultrasonografía de tórax, más toracentesis, se identificaba el derrame pleural asociado a un área atelectásica y múltiples nodulaciones dependientes de la pleura. El líquido obtenido fue serohemorrágico y fue enviado para estudios adicionales los cua-

les no fueron conclusivos para malignidad. Por este motivo se decidió realizar una tomografía axial toraco-abdominal en la cual se encontró: derrame pleural derecho aparentemente libre ocupando un 80% del volumen del hemitórax. Se identificaban por lo menos dos masas pleurales sólidas que realzaban con el medio de contraste. En el lóbulo superior derecho y en todo el pulmón izquierdo se observaban múltiples nódulos pulmonares con densidad de tejidos blandos y contornos irregulares. En el hemitórax izquierdo había una masa pleural de localización anterior de 37 mm de diámetro. No se observaban masas ni adenomegalias mediastinales. En el abdomen superior se identificaba una masa originada en el riñón izquierdo, de 98 x 64 mm, hipodensa y sin realce significativo con el medio de contraste. Adenopatías parahiliares sin otras alteraciones. La gamagrafía renal fue negativa. Se decidió entonces programar a la paciente para nefrectomía paliativa y valoración por hemato-oncología. Tanto en el procedimiento radical como en el posoperatorio inmediato la paciente no tuvo mayores complicaciones. La pieza quirúrgica fue analizada identificando un tumor con características compatibles con un tumor fibroso solitario renal frente a un angiomiolipoma. Con los marcadores de inmunohistoquímica se confirmó el diagnóstico de TFSR ya que en dos bloques (áreas de alta y baja celularidad) se identificó reactividad de las células con CD34, CD99, BCL-2 y Vimentina, y negatividad con HMB-45, AMS, CD68, citoqueratina coctel y S-100, el Ki-67 no era valorable. La actividad mitótica era mayor a 4 mitosis en 10 CGA (Figura 1).

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Figura 1. Hematoxilina-Eosina. a) Imagen característica con presencia de células fusiformes sin patrón arquitectural específico (patternless). Revista Urología Colombiana

Caso clínico

Fernández N., Jaramillo L.

b) La citología clásica presenta unas células poligonales con focos escleróticos alternantes de hiper e hipocelularidad, con una prominente vascularización en algunos casos.

Clínicamente, la paciente en su posoperatorio presentó una mejoría de la clase funcional; sin embargo, se identificaron lesiones metastásicas en una gamagrafía osea. Por esta razón, y por el comportamiento clínico maligno del tumor, se decidió iniciar manejo sistémico con interferón. Actualmente, 5 meses de su posoperatorio, ha recibido tres ciclos con mejoría clínica en especial de su clase funcional. Metodología

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Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos de Medline, OVID y Cochrane utilizando los términos MeSH de Solitary fibrous tumor y Kidney con lo cual se identificaron 51 artículos. Manualmente se revisaron todas las referencias obtenidas de la búsqueda y se seleccionaron 21 artículos y dos adicionales que se detectaron durante el proceso de redacción del presente texto. Los artículos fueron seleccionados por su relevancia con respecto al caso actual. Se descartaron los artículos que hicieran referencia a otros tumores fibrosos ubicados en otras regiones anatómicas no relacionadas con el sistema urinario. De los artículos finalmente seleccionados, solo hubo reportes de casos y series de casos (Tabla 1).

Discusión Generalidades del tumor El TFS es muy poco frecuente y ha sido descrito en múltiples ubicaciones anatómicas como: cavidad abdominal, retroperitoneo, inguinal, extremidades, ojo, órganos genitales internos y pelvis, mediastino, meninges; virtualmente en cualquier órgano con tejido mesenquimal (1). Dentro del grupo de tumores fibrosos, uno de ellos es el TFSR, el cual es de comportamiento benigno en la mayoría de los casos, con una relación hombre:mujer en la literatura de 1:1,2. Más del 50% de los casos se han reportado en mayores de 40 años de edad. La mayoría de los casos descritos se han identificado de forma incidental aunque consistentemente las otras manifestaciones iniciales suelen ser las mismas de otros tumores renales y son el dolor en flanco y la hematuria (3). El tamaño promedio es de 8 cm y solo un caso ha sido reportado con compromiso bilateral (4). El conocimiento más detallado de esta patología nos ha permitido conocer a profundidad las características diagnósticas, el pronóstico y comportamiento del tumor. Dentro de las bases fundamentales al momento del diagnóstico se encuentra la identificación patológica. A continuación describimos brevemente los diferentes hallazgos que permiten establecer el diagnóstico de un tumor fibroso solitario. Histología e Inmunohistoquímica Histológicamente se trata de un tumor de origen mesenquimal de células fusiformes con un patrón arquitectural que por su significado en inglés (patternless) no consta de una arquitectura específica. La citología clásica presenta unas células poligonales con focos escleróticos alternantes de hipercelularidad y otros de hipocelularidad con una prominente vascularización en algunos casos (5). Su principal forma de identificarlo es con el uso de la inmunohistoquímica, siendo típicamente positivo para CD34 y en una forma más variable, 75% de los casos, resulta positivo

Tumor Fibroso Solitario Renal. Reporte de caso y revisión de la literatura

Microscopia electrónica Los hallazgos a nivel de la microscopía electrónica incluyen la presencia de abundante tejido colágeno alrededor de las células fusiformes. Estas últimas, tienen unos núcleos uniformemente del mismo tamaño con cromatina condensada periféricamente e importante cantidad de filamentos intermedios a nivel del aparato de Golgi, características compartidas con los fibroblastos (10). Citogenética Hasta el momento no se han descrito alteraciones citogenéticas. Aparentemente hay un amplio espectro de alteraciones genotípicas, sin embargo, estudios que se adelanten en este campo permitirán la posibilidad de tener un mayor conocimiento de esta patología (11, 12). Diagnósticos diferenciales La importancia del manejo de las masas renales depende completamente del patrón histológico ya que eso definirá el comportamien-

to de la lesión y si se beneficia de uno u otro tratamiento. No resulta diferente en el caso del TFSR ya que sus diagnósticos diferenciales van a variar en un espectro amplio de comportamiento biológico. En la tabla 2 se describen las diferentes entidades que se deben tener presentes al momento de hacer la valoración. El angiofibroma es una de estas ya que este resulta positivo para CD34 también (13). El pólipo fibroepitelial que se origina de la pelvis renal, suele presentarse más en paciente jóvenes con respecto al TFSR (14). El angiomiolipoma se diferencia básicamente por la presencia del tejido muscular y adiposo no presente en el TFSR. El hemangiopericitoma, por crecer a nivel de la cápsula renal, puede ser un diagnóstico diferencial. Sin embargo, suele resultar positivo para CD31 marcador útil para identificar lesiones vasculares. Adicionalmente, con el uso de microscopía electrónica se ven las células pericito-like (15). En el carcinoma de células renales de tipo sarcomatoide se confunde estructuralmente con el TFSR sobre todo cuando se estudian biopsias con escaso tejido y por este motivo es importante tenerlo presente como un diagnóstico diferencial. La ausencia de expresión de marcadores de queratina y músculo resulta muy útil para diferenciar el TFSR de los leiomiomas y leiomiosarcomas. Algunos casos de tumores estromales gastrointestinales pueden resultar parecidos y se han descrito dentro de los diagnósticos diferenciales; el CD117 y c-kit resultan muy útiles en estos casos (16). El fibrosarcoma es otra entidad en la lista y suele confundirse con un TFSR maligno por la presencia de una densidad celular mayor, un pleomorfismo celular marcado. Sin embargo, el CD34 y BCL-2 permiten hacer el diagnóstico diferencial (5). El nefroma mesoblástico renal, alejándose de la edad de presentación, también se puede confundir y la forma de diferenciarlo del TFSR es la presencia de inmunorreactividad con la vimentina. En general, la gran mayoría de masas de origen renal con características imaginológicas heterogéneas en pacientes mayores de 50 años son un tumor maligno hasta no demostrar lo contrario. De todos modos, es claro que el tamaño y

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Revista Urología Colombiana

para BCL-2 y CD99 (6). Otro marcador positivo descrito ha sido la vimentina. El TFSR es negativo para keratina, actina, S-100, desmina, CD117, EMA, D2 y D40, Ki-67. Al ser de comportamiento benigno, los cuatro casos reportados hasta el momento, incluyendo el nuestro, no superan la presencia de un comportamiento maligno y en estos la presencia de S-100 es una diferencia con respecto a los demás tumores benignos (7). Dentro de los criterios sugestivos de malignidad está una diferenciación sarcomatosa de un tejido con tumor solitario previamente benigno, hipercelularidad, necrosis, pleomorfismo (atipias modearadas a severas), focos de necrosis y mitosis aumentadas siendo de más de 4-6 por cada 10 campos de alto poder y más si son mitosis atípicas (8). La expresión del p53 también se ha descrito en un comportamiento maligno (9). Adicionalmente, la presencia de metástasis y un comportamiento agresivo clínicamente obviamente hacen parte de un TFSR maligno (1).

Fernández N., Jaramillo L.

las características específicas de la lesión sugieren más claramente uno u otro tipo de lesión. El TFSR no tiene un patrón imaginológico que permita sugerir este diagnóstico preoperatoriamente (17). Conclusiones El TFSR es una entidad poco frecuente. Es muy importante tenerla presente como diagnóstico diferencial al momento de valorar un paciente con masa en el riñón que sugiera su origen en la cápsula renal. Por lo general, como fue descrito, es de comportamiento benigno, aunque existen casos reportados, incluyendo el nuestro, que tienen un crecimiento más agresivo. Hasta la actualidad se desconocen esquemas quimioterapéuticos para los casos de comportamiento maligno. Por tanto, consideramos de gran utilidad reportar nuestro caso para dar a conocer la patología y cómo fue manejada.

8.

9.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

Referencias 17. 1. 2.

92

3. 4.

Sociedad Colombiana de Urología

5.

6. 7.

Fine S, McCarthy D, Chan T, Epstein J, Argani P. Malignant Solitary fibrous tumor of the kidney. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 857-861. Gelb AB, Simmons ML, Weidner N. Solitary fibrous tumor involving the renal capsule. Am J Surg Pathol 1996 Oct; 20 (10): 1288-95. McLennan G, Cheng L. Solitary fibrous tumor of the kidney. J Urol. 2009; 181: 2731-2732. larena R, Eizaguirre B, Lecumberri D, Padilla J, Crespo V, Martin J, Azurmendi V, Pertusa C. Bilateral renal solitary fibrous tumor. Arch Esp Urol 2003; 56 (7): 835-840. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Hasegawa F, Sano T, Hirohashi S. Extrathoracic solitary fibrous tumors: their histological variability and potential aggressive behavior. Hum Pathol 1999: 30: 14641473. Cortés-Gutierrez E, Arista-Nasr J, Mondragón M, Mijangos-Parada M, Lerma-Mijangos H. Solitary fibrous tumor of the kidney. J Urol 2001; 166: 602. Magro C, Emmanuele C, Lopes M, Vallone G, Greco P. Solitary fibrous tumor of the kidney with sarcomatous overgrowth. APMIS 2008; 115: 1020-1025.

18. 19. 20. 21. 22. 23.

England DM, Hochholzer I, McCarthy MJ, Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura: a clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol 1989; 13: 640-658. Yamada H, Tsuzuki T, Yokoi K, Kobayashi H. Solitary Fibrous tumor of the kidney originatin from the renal capsule and fed by the renal capsular artery. Pathol Int 2004; 54: 914-917. Hirano D, Mashiko A, Murata Y, Stoh K, Ichinose T, Takahashi S, Jike T, Sigitani M. A case of solitary fibrous tumor of the kidney: an immunohistochemical and ultrastructural study with review of the literature. Med Mol Morphol 2009; 42: 239-244. Taxa L, Huanca L, Meza L, Pow Sang M. Tumor fibroso solitario. Reporte de un caso. Actas Urol Esp 2010; 34 (6): 560-572. Torabi A, Lele SM. Lack of common or characteristic cytogenetic anomaly in solitary fibrous tumor. Cancer Genet Cytogenet 2008; 181: 60-64. Bozkurt S, Ahiskali R, Kaya H, Demir A, Ilker Y. Solitary fibrous tumor of the kidney. APMIS 2007; 115: 259-262. Edelman R, Kim ES, Bard RH. Benign fibroepithelial polyp of the renal pelvis. Br J Urol 1982; 54: 321. Farrow GM, Harrison EG, Utz DC et ál. Sarcomas and sarcomatoid and mixed malignant tumors of the kidney in adults. Part I. Cancer 1968; 22: 545-550. Wang J, Arber D, Frankel K, Weiss L. Large solitary fibrous tumor of the kidney. Report of two cases and review of the literature 2001; 25 (9): 1194-1199. Johnson T, Pedrosa I, Goldsmith J, Dewolf W, Rofsky N. Magnetic Resonance imaging findings in solitary fibrous tumor of the kidney. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 481-483. Yazaki T, Satoh S, Iizumi T, Umeda T, Yamaguchi Y. Solitary fibrous tumor of renal pelvis. Int J Urol 2001 Sep; 8 (9): 504-8. Ferrari ND 3rd, Nield LS. Final diagnosis: solitary fibrous tumor of the kidney. Clin Pediatr (Phila). 2006 Nov; 45 (9): 871-3. Koroku M, Tanda H, Katoh S, Onishi S. Solitary fibrous tumor of a kidney: a case report. Hinyokika Kiyo 2006 Sep; 52 (9): 705-6. Kohl SK, Mathews K, Baker J. Renal hilar mass in an 85-year-old woman. Solitary fibrous tumor. Arch Pathol Lab Med 2006 Jan; 130 (1): 117-9. Yamaguchi Y, Minato N, Koga M, Sugao H. Giant solitary fibrous tumor of a kidney: a case report. Hinyokika Kiyo 2010 Aug; 56 (8): 435-8. Tadokoro A, Kawaguchi M, Koike H. A case of retroperitoneal solitary fibrous tumor. Hinyokika Kiyo 2010 Jun; 56 (6): 311-4.

Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder (JAMA 2006; 296 (19): 2319-2328) Andrés Felipe Gutiérrez Rojas1, Mauricio Plata Salazar2 M.D., Residente II año de Urología, Pontificia Universidad Javeriana1 M.D., Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, [email protected]

En los hombres el detrusor hiperactivo es una entidad que puede coexistir con la obstrucción del tracto urinario por hiperplasia prostática, presentando síntomas de vejiga hiperactiva y síntomas urinarios bajos de manera superpuesta; sin embargo, el tratamiento de uno de los dos síndromes con monoterapia resulta en una farmacoterapia incompleta para el manejo de estos pacientes. Métodos El estudio TIMES es un experimento clínico controlado, aleatorizado, con doble enmascaramiento y multicéntrico. Se incluyeron hombres mayores de 40 años, con IPSS >12, IPSS-QoL >3, con algún grado de percepción de molestia vesical, una frecuencia miccional mayor a 8 al día, y urgencia urinaria con o sin incontinencia. Se aleatorizaron en radio 1:1:1:1, en 4 grupos de intervención homogéneos; uno recibió placebo, otro 0,4 mg diarios de tamsulosina, otro 4 mg diarios tolterodina, y otro ambos medicamentos por 12 semanas. El desenlace primario del estudio fue la percepción del beneficio del tratamiento, y de forma secundaria variables del

diario miccional, IPSS, Qmax, RPM, retención urinaria y seguridad. Criterios de apreciación critica para estudios de intervención (JAMA) • Criterios primarios 1. Los pacientes fueron aleatorizados en 4 grupos. 2. 754 de los 879 pacientes completaron el estudio. 3. Los pacientes fueron analizados dentro del grupo de intervención asignado, y aquellos pacientes que no completaron el estudio se incluyeron en un análisis por intención a tratar. • Criterios secundarios 1. Estudio con doble enmascaramiento. 2. La población de cada grupo de intervención era comparable, similar en cuanto a edad, raza y comorbilidades comunes (hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria). 3. Los grupos de intervención fueron analizados de forma similar, sin reporte de cointervenciones. • Criterios terciarios 1. Los criterios de inclusión de la población y sus resultados permiten aplicar esta terapia

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Revista Urología Colombiana

Introducción

Tópico de apreciación crítica de la literatura

urol.colomb. Vol XX, No. 1: pp. 93-94, 2011

Gutiérrez A.; Plata M.

a los pacientes de nuestro medio (pacientes similares, medicamentos disponibles). 2. El beneficio de la terapia combinada supera claramente el riesgo, con un número de pacientes por tratar para tener mejoría de 5. Resultados De noviembre de 2004 a febrero de 2006, se evaluaron 1.531 pacientes, 879 fueron incluidos en el estudio, con un cálculo requerido de 208 por intervención. El 80% (172/217) de los pacientes que recibieron esquema combinado reportaron mejoría, comparado con 70,5% (146/209 p=0,03) con tamsulosina, 65,1% (136/210 p=0,001) con tolterodina, y 61,7% (132/215 p=