Contenido 1.

Introducción a la ecografía mamaria .

2.

Requisitos de los equipos de la ecografía de mama

3.

Técnica ecográfica mamaria

4.

Anatomía de la mama: bases para entender la ecografía

5.

Indicación selectiva: anomalía palpable .

6.

Indicación selectiva: alteración mamográfica

7.

Indicaciones no selectivas

8.

Indicaciones no selectivas: secreciones mamarias, secreción por el pezón y lesiones papilares intraductales de la mama

9.

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276

Indicaciones no dirigidas: implantes mamarios A. Thomas Stavros y Cynthia L. Rapp

10.

Ecografía de los quistes de mama

11.

Alteraciones mamarias no malignas que tienen fases quísticas complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.

Ecografía de los nódulos mamarios sólidos: distinción entre benigno y maligno . . . . . .

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351

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445

13.

Nódulos sólidos benignos: diagnósticos patológicos específicos .

14.

Nódulos sólidos malignos de la mama: tipos específicos

15.

Lesiones atípicas, de alto riesgo, premalignas y localmente agresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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712

16.

Evaluación de la mama masculina

17.

Procedimientos de punción mamaria guiada por ecografía

18.

Evaluación ecográfica de las alteraciones yatrogénicas de la mama Steve H. Parker

19.

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742

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877

Evaluación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con cáncer mamario . . . . . . . . . .

20.

Evaluación Doppler de la mama

21.

Exploraciones ecográficas falsas negativas y falsas positivas .

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Apéndice Índice

1

iii

Stavros Ecografía de Mama A. Thomas Stavros,

MD, FACR Radiology Imaging Associates / Invision–Sally Jobe Breast Centers Englewood, Colorado

Cynthia L. Rapp,

BS, RDMS, FAIUM, FSDMS Invision / Radiology Imaging Associates Greenwood Village, Colorado

Steve H. Parker, MD, FACR Sally Jobe Breast Center Greenwood Village, Colorado

MARBÁN

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STAVROS • ECOGRAFÍA DE MAMA CORRELACIÓN DE LA DENSIDAD DEL TEJIDO CIRCUNDANTE

Figura 6-21. Este pequeño nódulo parece situarse aproximadamente a 4 cm del músculo del pectoral en la proyección mamográfica mediolateral oblicua (MLO) porque la compresión mamográfica lo ha alejado de la pared torácica (izquierda). La ecografía muestra un quiste que se corresponde con el nódulo. El quiste parece sobresalir en el músculo del pectoral en la ecografía (flechas, derecha), aunque aparece a varios centímetros del pectoral en la mamografía. La compresión ecográfica consecuentemente acerca las lesiones a la pared torácica con respecto a su apariencia en la mamografía (derecha).

Figura 6-22.

Finalmente, es necesario tener en cuenta la densidad del tejido circundante al comparar las estructuras ecográficas y mamográficas. Una lesión que está completamente rodeada de grasa en la mamografía debería estarlo también en la ecografía (Fig. 6-22). Una lesión que parece estar completamente rodeada por tejido de densidad-agua en la mamografía debe estar rodeado por tejido fibroso hiperecoico o glandular isoecoico ecográficamente. Sin embargo, lesiones inmersas en tejido fibroglandular pueden causar asimetría, distorsión arquitectural o contener calcio mamográficamente visible (Fig. 6-23). Una lesión mamográfica con un borde anterior bien delimitado pero un borde posterior borrado (un hallazgo muy común) debería tener ecográficamente grasa alrededor del borde anterior y tejido fibroso o glandular alrededor del borde posterior (Figs. 6-24 y 6-25). Una lesión mamográfica parcialmente oculta en su borde anterior por tejido fibroglandular adyacente debe tener tejido fibroso hiperecoico o tejido glandular isoecoico junto a su porción anterior (Fig. 6-26). La relación de una lesión al ligamento de Cooper puede ser importante. Una lesión mamográfica localizada dentro del ligamento de Cooper y causando un ensanchamiento focal del mismo también debe quedar dentro de este ligamento ecográficamente (Fig. 6-27). Una distorsión arquitectural bien delimitada anteriormente y oscurecida posteriormente puede situarse en el seno del ligamento de Cooper (Fig. 6-28). Una

Nódulo mamográfico bien delimitado completamente rodeado de grasa.

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Figura 6-23. Esta calcificación en cáscara de huevo claramente benigna que perfila la pared de un quiste graso está completamente englobada por tejido mamográficamente denso (izquierda). La ecografía muestra la sombra de la calcificación en cáscara de huevo dentro de un área mamaria glandular isoecoica (densidad-agua en la mamografía). La ecogenicidad del tejido glandular puede ser idéntica a la grasa; por eso es necesario conocer la densidad de tejido en la mamografía para distinguir en algunos casos el tejido isoecoico glandular del tejido isoecoico graso. En otros casos, la compresibilidad es la clave para distinguirlos (derecha). La ecografía no es necesaria para evaluar calcificaciones en cáscara de huevo, que son BIRADS 2 en la mamografía. Sin embargo, las calcificaciones en cáscara de huevo incidentales observadas durante la ecografía pueden presentar problemas. Las calcificaciones densas en cáscara de huevo pueden causar sombra sónica y puede parecer falsamente sospechosas en la ecografía a menos que la correlación mamográfico-ecográfica demuestre que la sombra corresponde en la mamografía a una calcificación en cáscara de huevo benigna.

Figura 6-24. Este nódulo mamográfico está bien delimitado en la parte anterior (flecha, izquierda) pero parcialmente oculto en su parte posterior por tejido denso. La ecografía muestra un nódulo sólido BIRADS 3 delimitado en su parte anterior por grasa (flecha, derecha), correspondiente a su margen circunscrito en la mamografía, y tejido fibroso de densidad-agua en su borde profundo, correspondiente al margen mamográfico borrado (derecha).

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STAVROS • ECOGRAFÍA DE MAMA

Figura 10-1. Los componentes individuales de la unidad funcional de la mama, la unidad ductolobular terminal (UDLT), el conducto terminal extralobular (CE), el conducto terminal intralobular (CI), los conductillos intralobulares (C) y el estroma intralobular (E) son todos igualmente isoecoicos e indistinguibles ecográficamente los unos de los otros. Por eso, el aspecto ecográfico normal es similar al de una raqueta de tenis, con la cabeza de la raqueta representando el lóbulo (L) y el mango representando el conducto terminal extralobular (CE).

E

E E

CI

C C

C

C CI

CI

CE CE CE Figura 10-2. En los cambios fibroquísticos precoces las porciones extralobular (CE) e intralobular (CI) del conducto terminal y de los conductillos intralobulares (C) se dilatan y se llenan de líquido, por lo que el normal aspecto isoecoico se pierde y el tejido estromal intralobular (E) se hace fibroesclerótico y se vuelve hiperecogénico. (Corte histológico en 3-D, cortesía de Hanne M. Jensen, MD, Universidad de California at Davis.)

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A

B Figura 10-6. A, Este esquema muestra la progresión de una UDLT normal hacia la formación de cambios fibroquísticos graves y hacia la formación de un quiste a tensión en el eje longitudinal (fila inferior) y en el eje transversal (fila superior). La mayoría de los ejemplos de microquistes visualizados en la vida real, tanto ecográfica como histológicamente, se obtienen cortando aleatoriamente la UDLT en varios planos, mostrándose la mayoría de las veces como en la fila superior. Sin embargo, mediante el estudio ecográfico, existe la posibilidad de reorientar el transductor en un plano paralelo más próximo al eje longitudinal de la UDLT. B, Esta figura muestra la progresión de una UDLT normal (a) a una dilatación quística media de la UDLT (b), a una moderada distensión quística de la UDLT (c) y a la formación de un quiste a tensión (d ). Las imágenes de la fila inferior son paralelas al eje longitudinal de la UDLT, y las imágenes de la fila superior son perpendiculares al eje transversal de la UDLT. CE, conducto terminal extralobular. (Corte histológico 3-D, cortesía de Hanne M. Jensen, MD, Universidad de California at Davis.)

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STAVROS • ECOGRAFÍA DE MAMA

B

C Figura 17-5. (Continuación) B, El catéter (flecha) avanza sobre el trocar y éste se retira. C, Se deja el catéter drenando durante 48 a 72 horas hasta que se retira.

habitualmente colocamos un catéter de drenaje de abscesos de 5- o 6- French con control ecográfico del absceso (Fig. 17-5). Una vez evacuada e irrigada la cavidad, el paciente se va a casa con el catéter colocado para que siga drenando. Dado que la mayor parte de las infecciones de mama las causan los estafi-

lococos, generalmente prescribimos dicloxacilina durante 2 ó 3 días mientras esperamos los resultados del cultivo. El paciente volverá en 48 a 72 horas para retirarle el catéter. En ese momento se revisan los resultados del cultivo y se cambian los antibióticos si es necesario.

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CAPÍTULO 17 • PROCEDIMIENTOS DE PUNCIÓN MAMARIA GUIADA POR ECOGRAFÍA

GALACTOGRAFÍA Hay dos formas de utilizar la ecografía en la galactografía. La primera, si la tentativa de canulación del conducto es infructuosa, se puede utilizar la ecografía para insertar la guía de

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una aguja 25 gauge dentro del conducto ectásico en el punto gatillo para la descarga del paciente. Se puede administrar contraste radiopaco a través de esta aguja y visualizar en la mamografía realizada cualquier defecto de repleción. Esto puede ser innecesario si la ecografía identifica una lesión intraductal obvia antes de canular el conducto y administrar

A

B Figura 17-6. Mamotomía guiada por ecografía de papiloma benigno. A, Una vez identificada una lesión intraductal mediante galactografía en una paciente con excreción por el pezón, se realiza una ecografía para verificar la lesión intraductal (flechas). B, Se puede realizar una mamotomía guiada por ecografía (flechas rectas) para confirmar que la lesión se correspondía histológicamente con un papiloma benigno intraductal (flecha curva); en la mayoría de las ocasiones, cesa la excreción del pezón.