CONTRATO DE SERVICIO ASISTENCIA DENTAL “BENEFICIO DENTAL DENTAPLAN”

En Santiago, a __ de _____________ , de 201__, el suscrito don(ña) _______________________________ Rut.: __________________ indistintamente el paciente, cliente o suscriptor, declara conocer, aceptar y convenir las condiciones del contrato de prestación de servicios dentales asociados al PLAN ATENCIÓN DENTAL DENTAPLAN GOLD, en adelante indistintamente “Prestación” o “Plan”, otorgados por “ DENTAPLAN SpA”, RUT N° 76.466.758-1 domiciliado en Alonso de Córdova 5870, Oficina 724, Las Condes, Santiago y a través de la Clínica odontológica Mora Pavic asociada para tales efectos, el que consta de las siguientes cláusulas: 1. OBJETO DEL CONTRATO.- DENTAPLAN SpA, a través de la clínica de especialidades Mora Pavic S.A. y Clínicas privadas asociados al PLAN ATENCIÓN DENTAPLAN, otorga al suscrito (a) un servicio de asistencia dental, con prestaciones conocidas y a tarifa preferencial fija en pesos para el titular y sus cargas, en los términos y condiciones que se detallan en este contrato. 2. SERVICIOS Y BENEFICIOS DEL PLAN “DENTAPLAN GOLD”. Los servicios y cobertura anual de las prestaciones que comprende el Plan, en los términos y condiciones que se detallan, son los siguientes: 2.1. Atención de Eventos con dolor agudo, que comprende: 2.1.1. ATENCIÓN PALIATIVA AL DOLOR AGUDO Y OTROS 100% de bonificación (Tope 3 UF), un evento al año por afiliado y por cada una de las cargas (carencia 30 días), con cobertura nacional. Incluye: Trepanación, Drenaje de absceso, Extracción simple de pieza dental (No incluye cirugía de extracción 3er molar), Obturación simple, Vidrio Ionómero. 2.1.2. REHABILITACION POST-ACCIDENTES CON TRAUMATISMO DENTO ALVEOLAR, 100% BONIFICACION con tope 100 UF. Incluye cirugía reparadora y rehabilitación de implantes en caso de pérdida de piezas dentales por traumatismo dentoalveolar originado en accidentes. Un evento al año por grupo familiar (carencia 30 días), con cobertura nacional. 2.1.3. RADIOGRAFÍA RETROALVEOLAR EN EVENTOS DE DOLOR AGUDO, 100% cobertura, Como máximo 4 RX anuales por afiliado. No se considerará evento por dolor agudo Traumatismo Dentoalveolar si posee las siguientes preexistencias: Enfermedades periodontales, tratamientos de urgencia ya realizados como piezas ferulizadas, trepanación, drenaje, tratamientos inconclusos y restauraciones vidrio ionomero en piezas afectadas realizados en otras clínicas y/o centros de salud. 2.2. Beneficios asociados: 2.2.1. 50% de descuento sobre honorarios clínicos Mora Pavic Odontología, en plan de tratamiento por Operatoria, Periodoncia, Odontopediatria, Endodoncia (Nota: Se excluyen prestaciones paquetizadas como paquete Ortodoncia, paquete Implantes, paquete periodontal, No incluye ortodoncia lingual e incógnita). 2.2.2. EVALUACIÓN ODONTOLÓGICAGENERAL para el afiliado y sus cargas, sin tope y costo cero 2.2.3. INTERCONSULTA ESPECIALISTA para el afiliado y sus cargas, sin tope costo cero. 2.2.4. BONOS DE DESCUENTO HASTA $200.000 (doscientos mil pesos) por cada implante dental en pagos en efectivo, en hasta 6 cheques y/o tarjeta de crédito 2.2.5. 50% DESCUENTO BLANQUEAMIENTO DENTAL (Carencia 12 Meses, uno por grupo Familiar). Válido por única vez para titular o cargas, paciente debe tener un alta integral libre de caries y enfermedades periodontales (sujeto a autorización de odontólogo tratante).

2.2.6. RADIOLOGÍA E IMAGENOLOGÍA; 100% bonificación en todas las Rx digitales, panorámica digital, retroalveolares, scanner digital, Rx Bite Wing, cuando sean solicitadas por el equipo médico tratante. Importante: El tipo de RX es según indicación clínica del odontologo y estas son exclusivas de uso interno de clínica Mora Pavic, Para ser retirada debe ser cancelar la tarifa normal de cada uno de ellas. 2.2.7. 50% DESCUENTO CONTENCION ORTODONCIA Incluye la contención y atención por especialista (se excluye tratamiento inconcluso, tratamientos de ortodoncia no realizados en Mora Pavic). 2.2.8. 100% BENEFICIO REPOSICION DE BRACKETS Incluye bracket, cemento, asistencia por especialista (Sujeto a tratamiento y seguimiento de cuidados entregados por el Doctor tratante, solo para tratamientos realizados en Mora Pavic) 2.2.9. 100% BENEFICIO REPOSICION QUIRURGICAS DE IMPLANTES OSEOINTEGRADO Tratamientos realizados en Mora Pavic, incluye Pabellón, Cirujano, arsenalera, implante, enfermería, insumos de enfermería si corresponde (se excluye tratamientos no realizados en Mora Pavic, pacientes que no asistan a control periódico, implantes realizados con menos de 2 años, sedación endovenosa) 2.2.10. 100% BENEFICIO REPOSICION DE CORONAS UNITARIAS derivadas de Cirugías de Implantes realizadas en Mora Pavic, Incluye laboratorio, tomas de impresiones, asistencia por especialista, coronas unitarias (Excluye tratamientos no realizados en Mora Pavic, pacientes que no asistan a control periódico, excluye ad-modum y coronas plurales) 2.2.11. 100% BENEFICIO REPOSICION DE PROTESIS ad-modum o plurales derivados de tratamientos de Implantes, Incluye laboratorio, tomas de impresiones, asistencia por especialista (Excluye tratamientos no realizados en Mora Pavic, pacientes que no asistan a control periódico, coronas unitarias) 2.2.12. 100% BENEFICIO REPARACION DE PROTESIS ad-modum híbrida derivados de tratamientos de Implantes, Incluye laboratorio, tomas de impresiones, asistencia por especialista, coronas plurales (Excluye tratamientos no realizados en Mora Pavic, pacientes que no asistan a control periódico) 2.2.13. 50% DESCUENTO PLANO DE RELAJACION Toma de Impresión, laboratorio, plano superior y/o inferior (se excluye pacientes con tratamientos inconclusos, pacientes con enfermedad periodontal activa, pacientes con mala oclusión, pacientes con caries). 2.2.14. 100% BENEFICIO FASE MANTENCION DE IMPLANTES 1 Higienización completa de prótesis

unitarias o plurales, con ajuste de laboratorio (discernimiento odontólogo). 2.2.15. 100% BENEFICIO MANTENCION PERIODONTAL PERIODICA (Limpieza periódica) Incluye Higienización con escobilla profiláctica, pulido coronario, destartraje sub gingival, (excluye Pacientes que aun estén en tratamiento periodontal que no estén dados de alta) 2.2.16. 100% BENEFICIO FLUORACION 1(una) Fluoracion anual por beneficiario 2.2.17. 100% BENEFICIO "Emergencia" estéticas, provisorios solución estética 2.2.18. Evaluación de implantes dentales a costo cero Incluye; Plan de tratamiento, Estudio de especialidad.

2.2.19. Asesoría en financiación de plan de tratamiento, esto consta en otorgar un servicio de manera presencial a cada uno de los beneficiaros que deseen efectuar su tratamiento, una coordinadora los orientara para que puedan tomar la mejor forma de financiar su tratamiento de acuerdo a las opciones de pago que posea la clínica. 3. DEFINICIONES. Para todos los efectos de este contrato, se entenderán incorporadas las siguientes definiciones de los conceptos que se detallan, las que el suscrito declara aceptar, conocer y entender: 3.1. Eventos de dolor agudo, paliativa de dolor: Cualquier suceso inesperado que amerite atención odontológica paliativa urgente e inmediata para tratar un dolor originado por: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación, hemorragia o accidente. 3.2. Eventos de dolor agudo traumatismo dentoalveolar: son todas aquellas lesiones donde un trauma afecta alguna pieza dentaria que debe ser tratada inmediatamente, involucrando ligamento periodontal hueso alveolar y/o tejidos blandos adyacentes (debe dar aviso en un periodo no mayor a 24 horas, de sucedido el evento o traumatismo, de lo contrario este evento no podrá ser considerado como un “evento de dolor agudo por traumatismo dentoalveolar). 3.3. Blanqueamiento Dental: es un tratamiento dental estético que podría reducir varios tonos el color original de las piezas dentales, pudiendo dejar los dientes más blancos y brillantes. 3.4. Ortodoncia: es la especialidad que se encarga de la corrección y el óptimo posicionamiento de los dientes y huesos que se encuentran ubicados de forma incorrecta en la boca, creando una sonrisa perfectamente armónica y una oclusión funcional que mejora el rendimiento masticaría. 3.5. Fluoración Dental: La fluorización es el procedimiento por el que se aplica Flúor tópico sobre los dientes con el fin de prevenir la aparición de las caries o tratar caries incipientes. 3.6. Evaluación odontológica: Examen Clínico, Diagnóstico y Plan de Tratamiento. 3.7. Obturación simple o Restauración: Es un modo de reparar un diente dañado por caries y devolverle su función y forma normal. El dentista realiza una obturación o restauración, primero retira el material cariado, limpia la zona afectada, luego rellena la cavidad con un material (resina) de restauración. 3.8.Profilaxis Higiene Dental: Es una higiene bucal que se realiza con un cepillo y pasta dental granulada profiláctica en las caras frontales de los dientes y en la región coronaria de los molares y premolares, limpiando las regiones superficiales de las piezas dentales. 3.9. Radiografías dentales; son imágenes que muestran todo aquello que no se ve a simple vista porque queda oculto por la encía o en el interior del diente. Constituyen un instrumento diagnóstico muy útil para llevar a cabo la valoración de las estructuras y los tejidos del diente, incluido el periodonto y el hueso alveolar. 4. EXCLUSIONES. El Plan de Beneficios odontológicos DENTAPLAN GOLD contratado considera las prestaciones expresamente indicados en las cláusulas anteriores, sin perjuicio de las siguientes exclusiones: 4.1. Atención a dolor agudo derivado de Urgencias de tratamientos dentales recientemente realizados (carencia 6 meses) en otras clínicas y/o centros de salud. 4.2. Radioterapia o quimioterapia. 4.3. Para la Evaluación Odontológica sin costo, se excluyen exámenes médicos que puedan ser solicitados tales como: exámenes de sangre, exámenes cardiovascular electrocardiograma, exámenes pase psiquiátrico etc. 4.4. Accidentes debidos a la realización de actividades o deportes riesgosos, como motocross, rugby, bungee, paracaidismo, alas delta, etc 4.5. Traumatismos que tengan un compromiso médico hospitalario. 4.6. Prestaciones maxilofaciales cubiertas en FONASA, destinadas a reparar las fracturas de los huesos de la cara.

4.7. Descuento del 50% sobre arancel excluye, insumos, laboratorio Dental y/o sala de procedimiento, según corresponda al caso. 4.8. Preexistencias de patologías orales previas al evento (Traumatismo Dentoalveolar). 4.9. Traumatismos que tengan un compromiso médico hospitalario. 4.10. El o Los implantes de la zona anterior maxilar y mandibular derivados de un Traumatismo Dentoalveolar, quedarán condicionados a la reposición de mesaoclusal posterior en caso de ser necesario. (Solo se podrá realizar la cirugía de implante en la zona anterior si el paciente posee piezas posteriores tanto maxilares como mandibulares, ya que la falta de esas piezas podría provocar la pérdida del implante en la zona anterior por sobrecarga, por lo que para hacer factible la cirugía de implante en la zona anterior se deben reponer las piezas posteriores faltantes ya sea con implantes o con prótesis removible). 5. VALOR.- El Plan DENTAPLAN GOLD tendrá un valor de 6.97 U.F. (valor U.F, al 1° de Febrero al 2016) anual por el titular mas una carga, la segunda y/o tercera $7.900 y desde la cuarta carga $4.900 mensuales, este monto comprende los servicios y beneficios descritos en la cláusula 2 anterior. Este pago podrá realizarse a través de cualquiera de los medios contemplados en la página Web (Alternativas de pago), El valor del plan se reajustara anualmente con la U.F. del día 1°de Febrero de cada año Las cargas deben quedar inscritas en un periodo máximo de 30 días de corrido desde la fecha de firma del presente contrato, al término de este periodo se da por cerrado los beneficiarios del plan. La (el) suscrita (o) declara conocer que el PLAN ATENCIÓN DENTAL DENTAPLAN sólo considera las prestaciones expresamente indicados en esta cláusula, los que declara conocer y aceptar expresamente. Por tanto, todos los costos adicionales asociados a la atención del dolor dental agudo específica y particular del cliente y NO incluidas expresamente en esta cláusula, serán de costo exclusivo de él (la) suscrita (o), sin perjuicio de los beneficios y descuentos que el mismo plan comprende. 5.2 Los Beneficios no son acumulables entre sí. 5.3. En caso que él o los Beneficiarios posean presupuesto por alguno de los Centros Odontológicos asociados, el beneficiario deberá realizar un nuevo presupuesto para que a este se le realicen los descuentos y apliquen los beneficios 6. BENFICIARIOS.- Las cargas comprende al titular más un tope de 4 cargas que definan en un plazo máximo de un mes luego de ingresado como cliente, Se entiende por carga a los padres, hermanos, hijos y pareja del beneficiario. 7. VIGENCIA: Este contrato tendrá una vigencia de doce meses, desde su contratación, y será renovable automáticamente. Sin perjuicio de que una de estas partes se desvincule, el titular debe avisar con 30 días de anticipación para su desvinculación. 7.1. Si al desvincular se encuentran tratamientos en curso los valores serán reversados según los valores establecidos por la clínica. 8. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DENTAL DE EVENTOS DE DOLOR AGUDO. Para brindar la atención dental requerida por el cliente, éste deberá seguir el siguiente procedimiento: 8.1. Llamar al teléfono (02) 2656 9060 (24 horas máximo de ocurrido el evento), para su atención por la Ejecutiva de Atención, quien orientará al cliente y verificará la inscripción y vigencia del contrato. Carencias 30 días desde el minuto firmado el contrato. 8.1.1 Ante la cobertura nacional para los casos de dolor agudo vistos en los puntos 2.1.1 y 2.1.2, el cliente puede atenderse en cualquier establecimiento odontológica ante lo cual Dentaplan cancelará posteriormente el valor de la atención según corresponda el tope establecido en cada punto. Para la validación de este proceso se requiere la certificación a través de boleta y que el evento no haya transcurrido hace más de un mes.

8.2. La Ejecutiva de Atención coordinará con una clínica de Odontólogos de la Red la atención y agendará una hora y lugar de atención, considerando la premura por el dolor agudo, en un máximo de 24 horas desde el llamado del paciente. 8.3. El Cliente asiste a la hora de atención acordada y el Odontólogo realiza la atención odontológica y alivio de dolor, radiografía, el diagnóstico y prescripción de receta paliativa, que comprenden sin costo. 8.4. Si un paciente quiere o requiere tratamiento posterior a la atención de (obturación o un servituración simple o profilaxis), pagará al centro odontológico de acuerdo a los beneficios y condiciones del plan, el valor fijo que establece el Plan. En éste acto, la (el) suscrita (o), cualquiera haya sido la vía utilizada para manifestar su consentimiento, declara conocer y aceptar expresamente dar cumplimiento al procedimiento descrito a continuación para acceder a los servicios contratados. 9. OBLIGACIONES DEL CLIENTE 9.1. Asistir a la cita dental agendada por la ejecutiva. En caso de inasistencia, se entenderá que el cliente ha hecho uso de la cobertura del plan, para efectos de contabilizar el número máximo de eventos cubiertos por el mismo. 9.2. Aceptar y manifestar su conformidad expresa con el profesional asignado y el precio de las prestaciones de cargo del cliente, al momento de asistir a la consulta. En ese mismo acto, el paciente deberá manifestar el consentimiento requerido por el artículo 4 de la Ley Nº 19.628 sobre Protección de la Vida Privada y Tratamiento o Protección de Datos de Carácter Personal, respecto de los datos de carácter personal necesarios para la determinación u otorgamiento de los beneficios de salud que corresponden al suscrito. 9.3. Pagar directamente en la clínica las prestaciones dentales comprendidas en el plan, que contempla un precio fijo garantizado y cualquier otra que consienta el cliente y convenga libremente con el odontólogo. 9.4. Firmar la Carta de Renuncia GES o AUGE, suscrita por el odontólogo tratante, en que conste todas las prestaciones realizadas en la atención, sean o no comprendidas en este Plan. 9.5. Otorgar al profesional toda información requerida por éste y que diga relación con datos necesarios para su adecuado diagnóstico y tratamiento. 9.6. Formular de manera responsable, toda sugerencia y/o reclamo, utilizando los canales formales dispuestos e informados por la Empresa, de manera tal que su situación pueda ser estudiada o solucionada internamente, y el cliente manifieste su conformidad con la solución propuesta. 10. OBLIGACIONES DE DENTAPLAN SPA. 10.1. Informar de manera completa, precisa y veraz el procedimiento establecido en el punto 2 precedente, cualquiera sea la vía de contratación de los servicios, sea presencial, telefónica o a través de venta de los canales web disponibles 10.2. Tomar todos los resguardos posibles para que la (el) suscrita (o) obtenga una adecuada atención dental. a través del profesional que le sea asignado. 10.3. Otorgar a él (la) suscrito (a) toda la información que éste (a) requiera, relativa al funcionamiento y especialidad de la clínica en la cual recibirá los servicios dentales, tales como: horario de atención, especialidades, servicios ofrecidos, documentos necesarios y mecanismos de funcionamiento de la clínica, entre otros. 10.4. Resguardar bajo estricta confidencialidad los datos a que hace referencia el literal g) del artículo 2º de la Ley Nº 19.628, y que sean suministrados por el paciente al profesional responsable de su tratamiento.

11. CARENCIA: Luego de certificado el pago a DENTAPLAN SpA por parte de los diversos medios de pago, se terminara la carencia y el cliente podrá acceder a todos los beneficios del presente contrato.

12. Consentimiento del artículo 4º de la Ley Nº 19.628. Por el presente acto, don ___________________________________, manifiesta estar de acuerdo y autoriza expresamente a DENTAPLAN SpA, a que ésta efectúe un adecuado manejo de sus datos personales, relativos a sus características físicas, hábitos personales, y estados de salud físicos y psíquicos; todos los cuales resultan necesarios para la determinación u otorgamiento de los beneficios de salud que corresponden al suscrito. El paciente autoriza, asimismo, el almacenamiento de los datos y su posible comunicación al público, únicamente cuando ellos se utilicen de forma disociada respecto de su identidad, y declarando encontrarse informado que dichos datos serán utilizados exclusivamente para fines estadísticos y asegurando resguardo y confidencialidad de los mismos.

____________________________ NOMBRE: RUT:

___________________________________ PP. DENTAPLAN RUT: 10.762.925 - 4