HIPERURICEMIA CRISIS GOTOSA Entre los 50 y los 60 años, la vida se cobra los excesos en el vivir, acumulados desde la Juventud. Pablo Sarti – La mia Vita -1963

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INGRESAR A: PISO Podagra no es sinónimo de gota (recordar pseudo gota, sarcoidosis, artritis gonocócica, artritis psoriática, artritis reactiva)

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CONTROLES DE ENFERMERÍA SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS AVISAR AL MEDICO EN CASO DE: TA. > 160/1000 < 100/60 FRECUENCIA CARDIACA > 130 ó < 55 FRECUENCIA RESPIRATORIA > 25 ó < 10 TEMPERATURA > 38 C

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ACTIVIDAD PERMITIDA Reposo en cama, si lo tolera, en sillón manteniendo la extremidad afectada elevada; si es posible durante la estada en cama, mantener la zona afectada protegida mediante arco de soporte

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DIETA Al principio debe ser estricta, pero luego se flexibiliza, sin dejar de tener en cuenta los alimentos prohibidos (ver al final)

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IDENTIFICAR Y CORREGIR SI ES POSIBLE :

Síndrome metabólico* uso de diuréticos tiazídicos fallo cardiaco congestivo severo exceso de ingesta consumo de aspirina en dosis bajas insuficiencia renal y uso de ciclosporina

ejercicio excesivo hemólisis hipotiroidismo hipertiroidismo consumo de alcohol (sobre todo cerveza)

* La gota suele asociarse a Síndrome X o metabólico: diabetes, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución de las lipoproteínas de alta densidad.

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TERAPÉUTICA ESPECIAL •

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA: aunque algunos autores aconsejan no tratar cuando son asintomáticos, la decisión de comenzar el tratamiento se basa en la probabilidad de futuros ataques y además, niveles mayores de 11 mg/dL y sobre excreción de acido úrico, tienen alto riesgo de litiasis renal e insuficiencia renal.. Hasta los 8 mg/dL de ácido úrico, intentar solo con dieta; por encima de 8, comenzar con dieta y drogas hipouricemiantes, con el objetivo de mantener el nivel por debajo de 6 mg/dL.

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ACIDO ÚRICO EN ORINA DE 24 HORAS: Mayor de 800 mg: sobre excretor o hiperproductor Mayor de 1100 mg, monitorear función renal

Hiper productores: Si el ácido úrico en orina de 24 horas es mayor de 600 mg/dL, dar ALOPURINOL (comprimidos de 100 y 300 mg), administrar 300 mg cada 24 horas, si es necesario, cada dos semanas aumentar 100 mg, hasta un máximo de 600 mg, Una vez normalizada la uricémia, intentar mantenimiento con 100 mg por día. •

CRISIS GOTOSA: •

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COLCHICINA (comprimidos 1 mg). Cada vez se la está utilizando menos, por los graves efectos colaterales. Si se decide utilizarla, administrar 1 comprimido por hora, hasta lograr el alivio del dolor, o bien, cuando aparecen vómitos, diarrea, dolor abdominal o se alcance una dosis total máxima de 4 a 6 comprimidos. En días sucesivos administrar 2do día 1 comprimido cada 8 horas 3er día 1 comprimido cada 12 horas 4to, día y siguientes. 1 cada 24 hs (hasta 7 a 10 días) AINES: en todos los casos comenzar con dosis máxima durante 2 a 3 días; y entonces bajar en 2 semanas; debe estar asintomático, por lo menos dos días antes de suspenderlos. INDOMETACINA cápsulas con 75 mg, administrar 1 cápsula cada 8 horas durante dos días, y luego 1 cápsula por días. KETOROLAC (comprimidos de 10 20 mg; ampollas 30-60 mg) Dosis inicial 10 mg, luego 10 30 mg cada 8 horas, hasta un máximo de dos días. De ser necesario, continuar el tratamiento par venoclisis, utilizando una solución de 60 mg de Ketorolac en S00 cm3 de Solución Fisiológica o D/A al 5%, a 7 gotas por minuto NAPROXENO (comprimidos de 250 mg) administrar un comprimido cada 12 horas

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METILPREDNISOLONA (Eco. ampolla 500 mg) administrar 125 mg por vía endovenosa, y luego dar METILPREDNISOLONA (comprimidos de 4- 8 - 40 mg) administrar 40 a 60 mg por día, durante siete días. PREDNISONA (esquema oral puro): 40 mg durante 3 días y entonces bajar en dos semanas PROBENECID: 250 mg PO dos veces por día durante una semana, luego 500 mg dos veces por día; puede incrementarse hasta 3 g/día. Necesita ingerir no menos de dos litros de líquidos por día. Allopurinol puede combinarse con probenecid ALOPURINOL (cápsulas de 300 mg), administrar 300 mg por día y puede aumentarse hasta 600 mg/día

Otras drogas utilizadas: • Uricasa: usada en Europa para hiperuricemias por quimioterapia. •

Oxypurinol: metabolito del allopurinol, mejor tolerado

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Benzobromarona: no se usa más, debido a su riesgo de hepatoxicidad

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Febuxostat: Útil en insuficiencia renal que no permite administrar allopurinol

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Vitamina C: reduce los niveles de acido úrico en sangre

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CORTICOIDES INTRA ARTICULARES: Eventualmente si no hay mejoría del

cuadro, a pesar de todo lo anterior, correctamente aplicado, administrar GLUCOCORTICOIDES con LIDOCAINA, por administración intrarticular (derivar a Reumatólogo o Traumatólogo para su ejecución).

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TERAPEUTICA DE APOYO • • •

RANITIDINA comprimidos 300 mg, administrar 300 mg con la cena LORAZEPAM comprimidos 1-2,5 mg, administrar 1 a 2,5 mg cada 12 a 24 horas. Cirugía de grandes tofos cuando producen deformidades seleccionadas.

La gota ha sido considerada únicamente como una enfermedad metabólica, pero actuales investigaciones demuestran que además del problema metabólico, la gota es un trastorno en el que participa el sistema inmunológico. La gota aumenta 1000 veces la posibilidad de padecer litiasis renal. CIRUGÍA EN TOFOS: se remueven quirúrgicamente, solo aquellos casos en que por su ubicación, provocan molestias o drenan continuamente.

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LABORATORIO Rutina G y Rutina I; ácido úrico en orina de 24 horas y en sangre (si esta en el limite alto de la normalidad, realizar determinaciones de ácido úrico en sangre cada 8 horas a lo largo de un día). Clearance da creatinina, microscopía de luz polarizada, en el liquido de punción articular; análisis Cito-Físico-Químico y cultivo del líquido de punción articular.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografía de la articulación afectada; ecografía renal. Descartar siempre enfermedades generales, como psoriasis y sarcoidosis • Aconsejar una abundante ingesta de líquidos y que evite el alcohol • Evitar medicamentos hiperuricemiantes como por ejemplo: Diuréticos de asa Diuréticos tiazídicos Aspirina en dosis menores a 3 g por día Ácido Nicotínico

Régimen para disminuir el ácido úrico en sangre Al principio la dieta debe ser estricta pero luego se ira flexibilizando, pero sin dejar de tener en cuenta los alimentos prohibidos: ALIMENTOS PROHIBIDOS Hígado - riñones – mollejas – seso – corazón - mejillones - anchoas - sardinas arenque - extracto de carne - aceituna - bebidas alcohólicas – salmón – truchas – embutidos – carne de cerdo – costilla de vaca. ALIMENTOS CUYA INGESTA EXCESIVA CONVIENE EVITAR Carne vacuna - ave de corral - pescado blanco - marisco – cereales integrales legumbres: chauchas, arvejas, habas, porotos, lentejas, garbanzos, espárragos, coliflor, espinaca, brócoli, hongos. Ejemplo de dieta Desayuno y Merienda Te o café con leche descremada, tostada con jalea y mermelada de frutas, yogur descremado, jugo de frutas. Almuerzo y cena Sopa de sémola, mandioca, avena, harina y de verduras trozadas, carne vacuna magra en poca cantidad, ensalada de pepinos, papas, coliflor, etc. Huevos no fritos, arroz condimentado con tomate hervido, cebolla, ají, o aceite; el aceite se añade una vez que el tomate a sido retirado del fuego.

Berenjena y zapallitos al horno, queso magro, agua mineral o vino clarete u oporto (como máximo un vaso). □ CUESTIONES MÉDICO LEGALES: el riesgo mayor está en no hacer un diagnóstico de certeza de la gota (no hacer punción articular en la que se vean los microcristales) y darle una medicación riesgosa, de por vida. O no punzar una artritis de causa infecciosa porque tiene niveles elevados de acido úrico. O no comenzar con drogas que disminuyan la uricémia en un ataque de gota, haciendo que se prolongue su duración. O administrar colchicina, la cual puede causar toxicidad medular y neuromiopatía, a dosis habituales en casos de insuficiencia renal.