Módulo

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CuadernosdeHematología 2007

Directores: Dr. José María Fernández-Rañada Servicio de Hematología Hospital Quirón Madrid

Dr. Adrián Alegre Amor Servicio de Hematología Hospital Universitario de la Princesa Madrid

Con el aval de:

Actividad Acreditada por la Comisión de Formación Continuada

0,7 Créditos

Índice Patogenia y tratamiento de la aplasia medular Dr. Pedro Marín Fernández

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Dra. M.ª Fernanda López Fernández, Dr. Javier Batlle

Biología y tratamiento de la leucemia linfática crónica Dra. M.ª José Terol, Dra. Ana Isabel Teruel, Dr. Carlos Solano

Actualización del tratamiento de la sobrecarga férrica Dr. Albert Altés Hernández

Abordaje diagnóstico y terapéutico de las anemias hemolíticas hereditarias Dra. M.ª Teresa Cedena, Dra. Florinda Gilsanz ISBN: 978-89-690-9666-6 DL:

2

Módulo

Dr. Carlos Solano Vercet

Cuadernos de Hematología

Editor asociado:

I

Cuadernos de Hematología

Patogenia y tratamiento de la aplasia medular Dr. Pedro Marín Fernández Hospital Clínic de Barcelona

Patogenia y tratamiento de la aplasia medular

Resumen La aplasia medular es una enfermedad autoinmune, mediada por linfocitos T citotóxicos, que provoca una disminución de la hemopoyesis, mediada por interferón gamma y por el factor de necrosis tumoral alfa, y que se relaciona con otras formas de fallo hemopoyético. La detección de clonas celulares anormales debe considerarse más importante que indagar en el agente etiológico. Se debe individualizar la decisión terapéutica en cada paciente y en base a criterios de gravedad, edad y disponibilidad de un hermano histocompatible. El tratamiento inmunosupresor debe combinar ALG/ATG y ciclosporina A. La administración de factores de crecimiento celular no influye en la respuesta al tratamiento inmunosupresor. Deben usarse como una forma de soporte en situaciones puntuales.

La fuente de progenitores hemopoyéticos para trasplante debe ser la médula ósea debido a una menor incidencia de enfermedad del injerto contra el huésped crónica en comparación a la sangre periférica. El esquema de acondicionamiento preferente para el trasplante de personas de edad >40 años, politransfundidas o con donantes histocompatibles no emparentados debe basarse en fludarabina. Se debe considerar el trasplante de donante histocompatible no emparentado en personas de edad embarazo/neonatal), tipo de cirugía (>cardiaca >ortopédica>general) y el sexo (mujeres> varones).

Fisiopatología de la TIH La TIH, anteriormente conocida como trombocitopenia inducida por heparina tipo II, es un desorden inmune caracterizado por la formación de autoanticuerpos IgG dirigidos contra complejos constituidos por factor 4 plaquetario (F4P) y heparina o ciertos polianiones sulfatados (1). Existe otra trombocitopenia, no inmune, sin repercusión clínica, y que se resuelve sin suspender el anticoagulante, debida a una acción directa de la heparina sobre la activación plaquetaria. Esta alteración, antiguamente conocida como trombocitopenia inducida por heparina tipo I, actualmente no se incluye dentro del desorden conocido como TIH.

La interacción de la heparina con el F4P induce un cambio conformacional en ésta, con la exposición de una región específica contra la cual van dirigidos los anticuerpos IgG. Posteriormente, el complejo inmune IgG/F4P/heparina se une a la superficie plaquetar a través de los receptores Fc de las inmunoglobulinas, produciéndose una intensa activación plaquetar con liberación de mayor cantidad de F4P, que intensifica el proceso, y de micropartículas plaquetares, ricas en actividad procoagulante, que van a agregar las plaquetas. Estos agregados son prematuramente retirados de la circulación y condicionan la trombocitopenia. El complejo inmune puede activar también células endoteliales con liberación de interleuquina-6, factor von Willebrand y otras moléculas

La capacidad de las moléculas de heparina para unirse al F4P depende de la longitud de la heparina. La heparina no fraccionada (HNF), 1

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Dra. M.ª Fernanda López Fernández, Dr. Javier Batlle

adhesivas, e inducir la producción de factor tisular por monocitos (3). Todo ello contribuye a la generación de trombina que promueve la trombosis.

TIH pasó inadvertida, y que reingresan con una trombosis arterial o venosa asociada a trombocitopenia tras la reexposición a heparina (5). En otro 30% aparece de forma brusca tras el inicio de la heparina (media 10,5 h). Esta forma de presentación se observa al re-exponer a heparina a pacientes tratados con el anticoagulante dentro de los tres meses previos y con anticuerpos persistentes (6). En algunos casos, la administración de heparina se acompaña de un cuadro clínico denominado reacción inflamatoria sistémica aguda, que aparece a los 5 y 30 min de la infusión de HNF por vía intravenosa, fiebre, escalofríos, taquicardia, hipertensión, taquipnea, disnea, parada cardiorrespiratoria, cefalea, amnesia y diarrea, son algunos de los síntomas y signos que pueden observarse en este síndrome asociados a descenso brusco de las plaquetas (7).

Cuadro clínico Se resume en la regla nemotécnica de las 4Ts: Trombocitopenia más Trombosis más Tiempo (momento de la aparición del cuadro en relación a la duración del tratamiento con heparina) y la ausencia de oTra explicación para el cuadro clínico (4). La trombocitopenia inmune de la TIH, definida como un descenso del recuento plaquetar ≥50%, se presenta de forma típica entre los días 4 y 10 del inicio del tratamiento con heparina, y se correlaciona con estudios serológicos que demuestran la presencia de anticuerpos IgG-F4Pheparina. Es relativamente grave con recuentos plaquetares superiores a 20x109/l (valor medio 60x109/l) y no se acompaña de sintomatología hemorrágica, lo que la diferencia de otras formas de trombocitopenia inmune, tales como la púrpura trombocitopénica o post-transfusional, que cursan con recuentos plaquetares inferiores a 10x109/l y clínica hemorrágica.

En base a ello, se recomienda efectuar recuentos plaquetares en: 1) todos los pacientes antes del inicio de la heparina; 2) a las 24 h en aquellos que reciben una nueva dosis de heparina dentro de los 100 días de la exposición anterior, 3) cada 48 h en todos los pacientes que reciben HNF entre los días 4 y 14 de tratamiento; 4) cada 2-4 días en los pacientes quirúrgicos y médicos recibiendo HBPM, entre los días 4 y 14. No se considera necesario realizar recuentos plaquetares rutinarios en pacientes obstétricas (8).

En un 3-5% de los casos la aparición de la trombocitopenia es diferida, apareciendo después de suspender la heparina (entre 9 y 40 días, media 14 días). Habitualmente se presenta en pacientes previamente expuestos a heparina que desarrollaron títulos altos de anticuerpos, en los que la 2

Cuadernos de Hematología - 2007

(2,3%), isquemia de miembros inferiores (16,4%), que requiere amputación en el 2-3% de los casos, o infartos en diferentes órganos (9).

Trombosis arterial o venosa. Es la complicación más grave asociada a la TIH. Se presenta habitualmente a los días 5 y 14 del inicio de la heparina, en ocasiones con recuentos plaquetares normales. En un estudio retrospectivo (9), en el que se incluyeron 127 pacientes con serologías positivas, se observaron trombosis venosas en 78 casos (61%) y arteriales en 18 (14%). En el Registro Español de Trombocitopenia Inducida por Heparina (RETIH) se ha observado una relación trombosis arterial/trombosis venosa del 2,4:1 (10). Aproximadamente en el 50% de los pacientes, la TIH se diagnóstica una vez se ha presentado la complicación trombótica. Entre los pacientes con trombocitopenia el riesgo de trombosis en los 30 días siguientes es del 53%. Las manifestaciones más frecuentes son la trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores y el embolismo pulmonar (EP). La mortalidad por EP se estima en un 25% (9,11). La TVP en miembros superiores se observa en el 5,4% de los casos, generalmente asociada a catéteres venosos centrales. Otra posible localización es la trombosis de los senos venosos. Un episodio trombótico recurrente, en pacientes con trombocitopenia recibiendo dosis profilácticas o terapéuticas de heparina, sugiere una TIH más que un fallo de la anticoagulación.

Los episodios trombóticos de repetición y la asociación de trombosis arteriales y venosas en un mismo paciente son relativamente habituales, con un índice de trombosis/ paciente de 1,9 (12). Necrosis cutáneas inducidas por heparina se presentan en un 10%20% de los pacientes. Se caracterizan por lesiones necrotizantes y no necrotizantes (placas eritematosas) en la pared del abdomen. La trombocitopenia no se observa en todos los casos, pero en aquellos con recuentos plaquetares bajos la trombosis arterial es especialmente frecuente (12). Necrosis hemorrágica adrenal. Se presenta en el 3-5% y se caracteriza por dolor abdominal y necrosis adrenal bilateral secundaria a trombosis de la vena adrenal con infarto hemorrágico secundario. Aunque puede tratarse con corticosteroides, la mortalidad es muy elevada (12). Microtrombosis inducida por cumarínicos. Existen dos formas de necrosis, la cutánea clásica (dérmica y subdérmica) y la gangrena venosa de miembros inferiores (necrosis acral en la extremidad afectada con TVP). Se debe a un desequilibrio del balance procoagulante-anticoagulante, inducido por la TIH, con incremento de la generación de trombina,

La trombosis arterial, menos frecuente, se observa en el 14% de los pacientes, y puede manifestarse en forma de accidente cerebrovascular (ACV) (6%), infarto de miocardio 3

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Dra. M.ª Fernanda López Fernández, Dr. Javier Batlle

y al compromiso de la vía de la proteína C inducido por los dicumarínicos, que resulta en la formación de trombos en la microcirculación. Se presenta preferentemente en pacientes con INR >5 (13).

agregación de plaquetas normales en presencia de plasma del paciente con sospecha de TIH, y tras añadir heparina. Es muy específico (>97%) pero de baja sensibilidad (50%). El método inmunológico de ELISA es el más utilizado por su mayor accesibilidad. Emplea placas de microtitulación recubiertas con F4P-heparina a las que se añade suero del paciente. Si la muestra contiene anticuerpos dependientes de la heparina se unirán al complejo, que se identifican añadiendo un segundo anticuerpo. Es de alta sensibilidad (91-97%) pero su especificidad es un 50% inferior a los métodos funcionales. Esto es debido a que detectan no sólo anticuerpos del tipo IgG, sino también del tipo IgA e IgM, que no se relacionan con la TIH. La falta de especificidad queda también reflejada en la presencia de positividad hasta en un 50% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en ausencia del cuadro clínico de la TIH (15) (Tabla I), y a falsas positividades en presencia de factor reumatoide o anticoagulante lúpico. La especificidad se incrementa considerando únicamente positivos resultados con densidades ópticas >1, neutralizando con heparina o preferentemente utilizando métodos ELISA que detectan únicamente anticuerpos anti-F4P/heparina del tipo IgG, todavía no comercializados.

Métodos diagnósticos El diagnóstico de TIH basado únicamente en datos clínicos no es fácil. En un estudio prospectivo en el que se incluyeron 497 pacientes con sospecha de clínica de TIH, en un 1/3 de los casos el estudio serológico no mostró la presencia de anticuerpos contra el complejo F4P/heparina. Por ello se precisa disponer de un método de laboratorio que confirme el diagnóstico lo antes posible (8). Existen dos grupos de pruebas de laboratorio disponibles: los métodos funcionales, con alta sensibilidad y especificidad, pero con metodologías caras y complejas, no siempre disponibles o restringidas a laboratorios especializados, y los métodos inmunológicos en fase sólida, más accesibles y rápidos, y también muy sensibles pero con baja especificidad (14). Entre los métodos funcionales, el test de liberación de serotonina, que mide la cantidad de serotonina liberada de plaquetas normales marcadas con C14 e incubadas con diferentes concentraciones de heparina y el suero del paciente, es el de mayor sensibilidad y especificidad (>95%-100%). El test de agregación plaquetar inducido por heparina es otro método funcional que mide la

De cuanto antecede se deduce que la presencia de anticuerpos inducidos por heparina, en ausencia del cuadro clínico característico, no es 4

Cuadernos de Hematología - 2007

Tabla I Frecuencia de positividades de anticuerpos IgG anti-F4P inducidos por heparina y del cuadro clínico de TIH (15) Días de tratamiento

Método funcional % positividad

Método antigénico % positividad

TIH clínica %

C. cardiaca HNF

5,1±2,2

20

50

1

C. ortopédica HNF

9,2±2,2

9,3

14,1

4,9

C. ortopédica HBPM

9,5±3

3,2

7,5

0,9

Pacientes

TIH: Trombosis inducida por heparina HNF: Heparina no fraccionada HBPM: Heparina de bajo peso molecular

se indica en la Tabla II (4,16). Esta valoración se debe realizar ante toda sospecha de TIH, y previamente a la solicitud de la prueba de laboratorio (15). Dado que entre los pacientes con baja probabilidad de TIH sólo un 0,9% tienen un incremento significativo de anticuerpos antiF4P/heparina, parece razonable limitar su determinación, para confirmar el diagnóstico, a pacientes con “scores” clínicos de moderada o alta probabilidad con positividades de hasta el 75% (Fig. 1) (15,17).

suficiente para el diagnóstico de TIH. Sin embargo, ya que este método posee un alto valor pronóstico negativo (>95%), la negatividad de la prueba excluirá con seguridad este diagnóstico. Diagnóstico de la TIH Una dificultad adicional en su diagnóstico se debe a que la trombocitopenia puede ser debida a otras múltiples causas. Por otra parte, pacientes que no tienen TIH, en base a falsas positividades en los métodos diagnósticos, pueden ser tratados con medicaciones más caras no exentas de riesgo, en lugar de heparina. Con el fin de facilitar el diagnóstico, se ha diseñado un “score” clínico que permite clasificar a los pacientes en: baja, moderada y alta probabilidad de TIH, puntuando los criterios clínicos (4Ts), tal y como

La sospecha de TIH en aproximadamente la mitad de los pacientes se basa en observación de una trombocitopenia “aislada”. Sin embargo, en estos casos existe un riesgo alto de presentar un episodio trombótico sintomático en los 30 días siguientes a la suspensión de la heparina. La incidencia de trombosis estimada es 5

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Dra. M.ª Fernanda López Fernández, Dr. Javier Batlle

Tabla II Pre-test clínico ante la sospecha de TIH (4,16) Características clínicas

Trombocitopenia • Descenso plaquetar >50% o plaquetas >20x109l • Descenso plaquetar entre 30-50% ó 10-19x109l plaquetas • Descenso plaquetar 2,5 duplicaron las hemorragias sin que mejoraran los resultados de las variables objeto del estudio. Por ello, se recomienda eliminar el bolo inicial y reducir la dosis de la infusión a 0,1 mg/kg/h con estricto control posterior del TTPA/ecarina. En la insuficiencia renal debe reducirse la dosis, ya que la droga se elimina por riñón y puede acumularse con un efecto anticoagulante que no se revierte fácilmente. Un 0,015% de los pacientes tratados por primera vez con este agente y el 0,16% de los sometidos a una reexposición presentan complicaciones anafilácticas (18-20).

Se ha demostrado su eficacia en tres estudios retrospectivos, HAT 1-3, y dos meta-análisis, en los que se incluyeron pacientes con TIH aislada, TIH-T, y cirugía de “by-pass” cardiopulmonar (20). La administración de lepirudina (0,1 a 0,4 mg/kg en bolo seguida de una infusión continua de 0,1 a 0,15 mg/kg/h) se asoció con un incremento rápido y significativo del recuento plaquetar en el 89% de los pacientes. El análisis combinado de las variables objetivo del estudio: mortalidad, número de amputaciones y episodios tromboembólicos, mostró una reducción significativa de las complicaciones en comparación con el grupo control que recibió danaparoide (25 a 30% versus 52% en el día 35) (20). El análisis individualizado para cada una de las variables sólo evidenció una reducción significativa de las complicaciones trombóticas. El adecuado nivel de anticoagulación se documentó mediante la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerándose óptimos, rangos comprendidos entre 1,5 y 2,5, que equivalen a niveles de hirudinemia de 0,6-1,4 mg/l. Una alternativa al TTPa es el test de la ecarina, con mayor linearidad en caso de altas concentraciones de lepirudina. El análisis combinado de los tres estudios prospectivos puso en evidencia un incremento significativo de las complicaciones hemorrágicas, en pacientes tratados con lepirudina en comparación con el grupo

La bivalirudina (Angiomax®) es otro inhibidor directo de la trombina que se ha utilizado con éxito en algunos pacientes con TIH, aunque se precisan más estudios que confirmen estos resultados. Ha sido autorizado por la FDA para pacientes con TIH, o riesgo de TIH, que precisen intervenciones percutáneas (8.18). Otro inhibidor directo de la trombina es el argatroban, no autorizado en España para esta indicación. Interacciona con el centro activo de la trombina y tiene una vida media in vivo de 24 min, alcanzándose el efecto anticoagulante deseado a las 3 h de su administración intravenosa. Se monitoriza también con el TTPA, manteniendo índices comprendidos entre 1,5 y 3. Al suspender la droga, 9

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Dra. M.ª Fernanda López Fernández, Dr. Javier Batlle

el TTPA se normaliza en aproximadamente 2 h. Los resultados de dos estudios prospectivos multi-institucionales han mostrado una reducción significativa de las complicaciones trombóticas, en comparación al grupo control, tras la infusión de 2 µg/kg/min. Debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción hepática, ya que se metaboliza en el hígado y se elimina por la bilis, pudiendo ser de interés en la insuficiencia renal (18).

10-12 sacáridos es insuficiente para generar anticuerpos antiF4P/heparina (7,19,20). No se han descrito casos de TIH en pacientes tratados con este anticoagulante. El danaparoide (Orgaran®) es un heparinoide constituido por dermatán sulfato, condroitín sulfato y heparán sulfato. Inhibe el FXa y en menor intensidad la trombina. En un 20% de los casos se observa reactividad cruzada con los anticuerpos-TIH. Ha sido ampliamente utilizado en pacientes con TIH, pero su reactividad cruzada con la heparina, la no superioridad sobre la lepirudina, la necesidad de monitorizar niveles de anti-FXa para su dosificación y la no disponibilidad en nuestro país, han restringido su uso.

Aunque las publicaciones disponibles con fondaparinux son limitadas, este pentasacárido puede teóricamente jugar un papel en el tratamiento de la TIH, ya que aunque puede interaccionar con el F4P, su longitud inferior a

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Cuadernos de Hematología - 2007

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11

Cuestionario Evaluación

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

1

2

3

En un paciente que ha recibido heparina no fraccionada en los 100 días previos a una nueva re-exposición, ¿cuándo debe efectuarse control de los recuentos plaquetares?:

a

Antes de la re-exposición y cada 48 h entre los días 4 y 14 desde el inicio de la heparina

b

Antes de la re-exposición y a las 24 h de iniciar la heparina

c

Si se van a utilizar HBPM no es necesario efectuar seguimiento de las plaquetas.

d

Antes de la re-exposición y cada 2-4 días entre los días 4 y 14 desde el inicio de la heparina

La frecuencia de TIH en pacientes tratados con heparina es:

a

Mayor en varones que mujeres

b

Mayor en pacientes médicos que en pacientes quirúrgicos

c

Mayor si se utiliza HNF que HBPM

d

Mayor en pacientes sometidos a cirugía ortopédica que en pacientes de cirugía cardiaca

¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al rituximab es correcta?:

a

Un descenso de las plaquetas ≥50%.

b

Un descenso de las plaquetas ≥50% y descartar otras posibles causas de trombocitopenia

c

El momento en que se objetiva un descenso de las plaquetas del 50%.

d

Un descenso de las plaquetas ≥50%, el momento en que se produce la trombocitopenia, la existencia de un nuevo episodio trombótico o lesión cutánea y la valoración de otras posibles causas de trombocitopenia

Patogenia y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Cuestionario

Un “score” clínico pre-test de alta o moderada probabilidad y unos anticuerpos anti-F4P/heparina positivos determinados por ELISA

b

Un “score” clínico pre-test de alta o moderada probabilidad y unos anticuerpos anti-F4P determinados por ELISA con densidades ópticas >1

c

No es necesario la determinación de anticuerpos antiF4P/heparina si el “score” clínico es de alta probabilidad

d

La determinación de anticuerpos anti-F4P/heparina sólo es necesaria en caso de “scores” clínicos de baja probabilidad.

Ante un paciente con TIH aislada (trombocitopenia sin trombosis) recibiendo HNF, ¿qué actitud terapéutica es la más idónea?:

a

Suspender la HNF, iniciar HBPM y transfundir lo antes posible concentrados de plaquetas

b

Suspender la HNF e iniciar fondaparinux

c

Suspender la HNF y administrar dosis profilácticas de lepirudina hasta conocer el resultado de la determinación de anticuerpos anti-F4P/heparina.

d

Suspender la HNF e iniciar dosis terapéuticas de lepirudina, incluso antes de conocer el resultado de la determinación de anticuerpos anti-F4P/heparina.

b c d b d

Respuestas correctas:

5

a

1. 2. 3. 4. 5.

4

Para la confirmación del diagnóstico de TIH se requiere:

Cuadernos de Hematología

Biología y tratamiento de la leucemia linfática crónica Dra. M.ª José Terol Casterá Dra. Ana Isabel Teruel Dr. Carlos Solano Servicio de Hematología y Oncología Médica Hospital Clínico Universitario (Valencia)

III

Biología y tratamiento de la leucemia linfática crónica

Resumen La LLC sigue siendo incurable con el tratamiento convencional. La célula de la LLC deriva de un linfocito B que ha sido estimulado por un antígeno por vía T dependiente o independiente. La mitad de los pacientes con LLC presentan mutaciones en la región variable del gen de las inmunoglobulinas y ello presenta un valor pronóstico reconocido respecto a la necesidad de tratamiento y la supervivencia. La fludarabina (FLD) como agente único permite obtener mayor porcentaje de respuestas globales y completas que los agentes alquilantes sin que ello se traduzca en un aumento de la supervivencia. La fludarabina en asociación a ciclofosfamida (FC) permite obtener mayor porcentaje de respuestas globales y completas con una mayor duración de las mismas respecto a FLD, sin que existan diferencias en supervivencia. La aplicación de FC se acompaña de mayor índice de neutropenias y menor incidencia de hemólisis que la FLD o CLR.

Alemtuzumab es un tratamiento eficaz en los pacientes con LLC refractaria a la fludarabina con deleción de 17p. El TPH autólogo puede prolongar la supervivencia en pacientes con LLC, aunque no ha sido confirmado en estudios prospectivos aleatorizados actualmente en marcha. El trasplante alogénico puede curar una proporción de pacientes refractarios a tratamientos convencionales: 1. Pacientes refractarios o que progresan en menos de 12 meses después de finalizar un tratamiento que incluya fludarabina. 2. Pacientes que progresan en menos de 24 meses después de un tratamiento combinado que incluya fludarabina o después de TPH autólogo. 3. Pacientes con marcadores biológicos adversos (del 17p). No existe un tratamiento de acondicionamiento estándar, aunque el más empleado es la combinación de ciclofosfamida e irradiación corporal total.

Biología y tratamiento de la leucemia linfática crónica

La asociación de rituximab a FC parece incrementar el grado y calidad de las respuestas respecto a FC, pero ello necesita ser corroborado en el contexto de un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado.

Cuadernos de Hematología - 2007

presencia de CD5 puede adquirirse o perderse tras la activación, el origen celular basado en su nivel de diferenciación está sometido a discusión.

La leucemia linfática crónica (LLC) B es la leucemia más frecuente en Occidente y su principal característica es su heterogeneidad clínica, con un grupo de pacientes caracterizados por un curso indolente y una escasa o nula necesidad de tratamiento frente a otro con una enfermedad agresiva que conduce a la muerte en un plazo variable. La profundización en el conocimiento de la biología tumoral que esta enfermedad ha experimentado en los últimos años ha permitido identificar subgrupos de pacientes con diverso curso clínico y con diferente respuesta terapéutica. Así mismo, la introducción de nuevos agentes terapéuticos capaces de incrementar significativamente la tasa de respuestas completa incluso a nivel de enfermedad mínima abre la esperanza a una eventual curación de la misma.

El fenotipo de membrana de la LLC corresponde a un fenotipo activado (1). Los linfocitos leucémicos sobreexpresan marcadores de activación (CD23, CD25, CD69 y CD71) en comparación con los linfocitos B normales e infraexpresan otros antígenos que habitualmente disminuyen en expresión tras una activación celular como el CD22, CD79b e IgD. Además, todos son positivos de forma uniforme al CD27, lo cual identifica su origen como células memoria. Alrededor del 50% de las LLC presentan mutaciones en la región variable del gen de la cadena de las inmunoglobulinas (2,3). Ello indica que en este grupo de LLC (formas mutadas) dicha célula ha sido sometida al estímulo de un antígeno a través de una vía T dependiente capaz de desencadenar el desarrollo de mutaciones en la conformación del receptor que permite incrementar su afinidad por el antígeno, quedando posteriormente en un estado anérgico (menos reactivo). El resto de las LLC no presenta mutaciones en la región variable (formas no mutadas) pero sí existen evidencias de que la célula ha contactado con un antígeno por una vía T independiente, dada la expresión de diversos marcadores de activación (Fig. 1). Esta variabilidad biológica se traduce en un comportamiento clínico diferente: las formas

Biología de la LLC Origen celular de la LLC La célula neoplásica de la LLC se caracteriza por la expresión del antígeno de línea T CD5 junto a la expresión de otros marcadores de línea B como CD19, CD20, CD22. La baja expresión de inmunoglobulinas de superficie ha apuntado a un estado anérgico de la célula. La célula origen de esta patología no es bien conocida, e inicialmente se pensó que derivaba de una célula con un nivel de diferenciación similar a las células de ratón B1 caracterizadas por la expresión de CD5 y capaces de producir autoanticuerpos. No obstante, teniendo en cuenta que la 1

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1. Khouri IF, Keating MJ, Saliba RM, Champlin RE. Long-term follow-up of patients with CLL treated with allogeneic hematopoietic transplantation. Cytotherapy 2002;4:217-221. Fig. 1. Origen del linfocito neoplásico en función de la presencia o ausencia de mutaciones en la región variable del gen de las inmunoglobulinas.

ambos grupos de LLC (formas mutadas versus no mutadas) arroja diferencias en la expresión de diferentes genes, entre los que destacan la proteína ZAP-70 y otros (lipoproteinlipasa o HS1)(4,5). ZAP-70 es una tirosinquinasa presente de manera uniforme en los linfocitos T y que en las células de la LLC parece contribuir a la transmisión de señales mediada por el receptor de la célula B. Su positividad en más del 20% de las células constituye un factor pronóstico de progresión y necesidad de tratamiento en los

mutadas corresponden a formas indolentes de la enfermedad, con un curso menos agresivo y con menor necesidad de tratamiento en contraposición a las formas no mutadas que suelen presentar un curso clínico más agresivo, con mayor necesidad de tratamiento y menor supervivencia (Fig. 2). El análisis del perfil genómico de la LLC revela que esta célula está más próxima ontogénicamente a una célula B memoria. El análisis diferencial de 2

Probabilidad de ausencia de tratamiento

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Fig. 2. Curvas de intervalo libre de tratamiento en una serie de pacientes diagnosticados de LLC en el Hospital Clínico de Valencia.

antígeno. La estructura está determinada por la secuencia genética de su región variable, producto de la recombinación de los segmentos variables (V) diversidad (D) y unión (j) entre la cadena pesada y ligera. Existen evidencias de que las células de la LLC han sido expuestas a un antígeno porque la estructura de su RCB difiere de la de los individuos normales y presentan una secuencia muy similar entre sí, como si estuvieran reconociendo una misma estructura. Así, el repertorio de utilización de las familias de VH difiere del de los linfocitos B normales: los linfocitos de la LLC

pacientes en estadios iniciales (6-8). Otra de las moléculas frecuentemente expresada en el grupo no mutado es la CD38; no obstante, su variabilidad en el tiempo dificulta su utilización como “sinónimo” del estado mutacional. Utilización de las familias VH y receptor de las células B Una molécula fundamental en el funcionalismo de la célula leucémica es su receptor de membrana (RCB) constituido por una inmunoglobulina con una secuencia específica para cada LLC capaz de reconocer un 3

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utilizan prioritariamente ciertas familias cono VH1, VH3 y VH4 y ciertos genes dentro de estas familias como VH1-69, VH 3-07 y VH 4-34. La utilización de regiones determinantes de complementariedad 3 RDCH3 características indica que dichas células están reconociendo un determinado antígeno y, por tanto, han seleccionado la conformación que le confieren mayor afinidad por el mismo.

lación de determinados sistemas proteicos cuyo resultado final va a ser la movilización de calcio y la prevención de la muerte celular programada o apoptosis. Estas células capaces de señalizar a través del RCB con frecuencia son formas no mutadas y expresan CD38 y ZAP70. Existen numerosas evidencias de que la célula de la LLC presenta una apoptosis disminuida como consecuencia de la recepción de una serie de señales anti-apoptóticas, en general procedentes de determinados componentes de su microambiente (Fig. 3). Así, la apoptosis de los linfocitos neoplásicos está inhibida por la acción de determinadas citoquinas como la IL-4, producida por los linfocitos T CD4+. La interacción del CD40 de la membrana de la célula de LLC con el CD40L presente en la superficie de los linfocitos induce la producción de survivina en el interior del linfocito neoplásico y ello conduce a la sobreexpresión de bcl-2 y a una prolongación de la supervivencia celular (10). Los linfocitos de la LLC sobreexpresan algunas moléculas pertenecientes a la superfamilia de TNF, como BAFF o APRIL; la unión de estas moléculas a sus ligandos es capaz de prolongar la supervivencia celular a través de la activación de NF-kB. Finalmente, la interacción de las células leucémicas con determinados componentes de la matriz extracelular a través de los receptores de quimioquinas o de las integrinas también se traduce en una serie de señales de marcado carácter antiapoptótico, que favorecen la

Numerosas evidencias científicas muestran que a pesar de que existe una expresión disminuida del RCB, la capacidad de señalización de dicho receptor está conservada en algunos subgrupos de LLC y parece contribuir activamente a la progresión biológica de la enfermedad (9). Así, la mayoría de las LLC no mutadas son capaces de señalizar activamente a través del RCB vía IgM, mientras que la mayoría de la formas mutadas no son capaces de señalizar a través de IgM, si bien de ellas conservan la señalización vía IgD. Apoptosis y proliferación en la LLC La idea tradicional de que la LLC es una enfermedad derivada de la acumulación de linfocitos poco proliferativos, inmaduros e inmunocompetentes está cambiando debido a los nuevos conocimientos de la biología de los linfocitos neoplásicos. En primer lugar, estas células son capaces de reconocer determinados antígenos a través de su RCB, generando unas señales hacia el interior de las células que se traducen en la fosfori4

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Fig. 3. Esquema de las principales relaciones del linfocito neoplásico con los componentes de su microambiente

adherencia de los linfocitos al estroma y pueden favorecer la invasión tisular. Otro de los sistemas implicados sería el CD100 presente en los linfocitos de la LLC y plexin-B1 expresado en las células del estroma. Por otro lado, es bien conocido que las células de la LLC sobreexpresan determinadas proteínas antiapoptóticas como bcl-2 y mcl-1, cuya expresión es regulada al alza por la confluencia de algunas de las vías de señalización mencionadas.

nes. No obstante, estudios más recientes demuestran que, en contraposición a lo pensado previamente, las células de la LLC son capaces de proliferar (11). Así, experimentos in vivo realizados a un grupo de pacientes con LLC que ingieren agua pesada, muestran que existe una proliferación del pool de células leucémicas constatado por la incorporación del deuterio a la clona leucémica. Por otro lado, las células de la LLC presentes en los pseudofolículos de la médula ósea o en los ganglios linfáticos presentan un mayor tamaño y mayor expresión de survivina y Ki67, lo cual indica su carácter proliferante. En esta localización dichas células son con mayor frecuencia

Clásicamente, el hecho de que los linfocitos de la LLC circulantes en la sangre periférica estén en fase G0/G1 indujo a pensar en que estas células no experimentaban divisio5

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CD38+ y se encuentran rodeadas de células dendríticas y linfocitos T mayoritariamente CD4 activados, lo cual indica un papel de estas células en la presentación antigénica y estimulación de la proliferación de las mismas. Otro marcador indirecto de la proliferación celular procede del estudio de los telómeros. Éstos se acortan en cada división celular. La célula de la LLC presenta unos telómeros más cortos que los linfocitos B normales independientemente de su estado mutacional, si bien las formas no mutadas presentan telómeros aún más cortos que las formas mutadas.

ción mediante apoptosis espontánea. Estos linfocitos neoplásicos sometidos a una estimulación continuada serían más propensos a adquirir nuevas alteraciones genéticas algunas de las cuales les conferirían ventajas biológicas que se traducirían en una mayor agresividad clínica. Alteraciones genéticas en la LLC La citogenética convencional, incluso con el empleo de mitógenos, sólo es capaz de detectar anomalías en alrededor del 50% de los casos. Con las técnicas de hibridación in situ fluorescente (FISH) se detectan anomalías citogenéticas en más del 80% de los casos. Mediante dicha técnica, la deleción de 13q14 se encuentra presente en el 55% de los casos, la deleción de 11q23 en el 18%, la trisomía 12q13 en el 16%, la deleción de 17p13 en el 7%, la deleción de 6q21 en un 6%, la trisomía 8q24 en el 5% y la translocación 14q32 en el 4%. Más del 50% de los casos presentan sólo una anomalía citogenética, un 20% dos anomalías y un 10% más de dos anomalías.

Con todo ello se construye un hipotético escenario, en el cual las células de la LLC, al igual que los linfocitos B inmunocompetentes, contactarían con el antígeno en los tejidos especializados (ganglios linfáticos y médula ósea) en donde se encuentran en íntimo contacto con los linfocitos T y células accesorias, que favorecen su supervivencia y proliferación. En dicha localización tendría lugar el reconocimiento del antígeno vía RCB que, junto a las señales procedentes del resto del microambiente, favorecería la proliferación de la célula leucémica y su expansión a partir de clonas CD38+. Parte de estas células saldrían a recircular por el resto del organismo y parte de este clon circulante sería destruido por apoptosis. De manera que la evolución final de la enfermedad dependería del equilibrio entre la proliferación de la clona leucémica y su elimina-

La presencia de estas alteraciones genéticas presentan un valor pronóstico importante tanto para la necesidad de tratamiento en los estadios iniciales como para la respuesta y supervivencia global (12). La deleción 17p13 que afecta a la deleción del gen p53 se asocia a una quimiorresistencia a la fludarabina y una supervivencia global de tan sólo 3 años. La deleción de 11q23 también 6

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mortalidad precoz como la mortalidad específica por LLC. Este punto quedó inicialmente establecido por el grupo cooperativo francés en sus dos grandes estudios aleatorizados (CLL-80 y CLL-85) de tratamiento de pacientes en estadio A versus abstención terapéutica.

presenta un peor pronóstico respecto a la ausencia de alteraciones, mientras que la presencia de la deleción 13q14 se asocia a una enfermedad más indolente y por tanto de mejor pronóstico. Por ello el estudio de estas alteraciones mediante FISH se considera una prueba imprescindible en estos pacientes, en especial antes de iniciar una línea terapéutica.

Estos resultados fueron posteriormente confirmados en un meta-análisis realizado por el International Workshop on CLL (IWCLL) (13) realizado sobre un total de 2048 pacientes: el MRC-CLL1 trial (n=78), MRC-CLL2 (n=239), CALGB (n=45), French cooperative group LLC-80 (n= 609), French cooperative group LLC-85 (n= 926), y el grupo PETHEMA (n=157). Por tanto, la actitud en este grupo de pacientes es de no tratar hasta que no existan claros signos de progresión (nivel de evidencia I). Los criterios para iniciar el tratamiento recomendados por el NCI CLL working group son (Tabla I): la presencia de: a) síntomas generales (fiebre, sudación, pérdida de peso); b) adenopatías o esplenomegalia de gran tamaño y que causan molestias; c) infecciones de repetición en sujetos que presentan hipogammaglobulinemia; d) descenso paulatino de la tasa de hemoglobina o cifra de plaquetas, y e) tiempo de duplicación linfocitario rápido (inferior a 6 meses) (14). El posible beneficio de un tratamiento precoz en los pacientes en estadio inicial y factores biológicos adversos está siendo analizado en el contexto de un ensayo clínico prospectivo realizado por los grupos alemán y francés de LLC.

Tratamiento de la LLC Aunque el enfoque tradicional del tratamiento de la LLC ha sido paliativo con la administración de agentes alquilantes como el clorambucil, la introducción de agentes más efectivos como los análogos de las purinas y los nuevos agentes inmunoterápicos ha permitido incrementar la tasa de respuestas completas tanto a nivel hematológico como molecular en más de la mitad de los casos, lo cual abre las puertas a una eliminación “completa” de la enfermedad y la posibilidad de emplear estrategias más intensivas como la intensificación y trasplante. A continuación revisaremos los esquemas terapéuticos empleados en esta enfermedad. Indicación de tratamiento Pacientes con enfermedad indolente o no activa Los pacientes con LLC asintomática cuya enfermedad no muestra signos de progresión no deben recibir tratamiento. Estos pacientes están incluidos en los estadios iniciales de Rai (0) y Binet (A) y la administración precoz de tratamiento no aporta beneficio alguno tanto si se considera la 7

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Tabla I Criterios de tratamiento en base a las recomendaciones del NCI working group La LLC en actividad se define por la presencia de uno de los siguientes: Síntomas relacionados con la enfermedad: 1. Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses, o 2. Fiebre >38 ºC durante 2 semanas sin evidencia de infección, o 3. Fatiga extrema, o sudoración nocturna sin evidencia de infección Adenopatías o mazacotes adenopáticos gigantes (>10 cm de diámetro) o adenopatías de crecimiento progresivo Esplenomegalia gigante (>6 cm por debajo del reborde costal) o esplenomegalia progresiva Linfocitosis progresiva (incremento >50% en periodo de 2 meses) o un tiempo de duplicación linfocitario (anticipado)