CUESTIONARIO PARA PADRES Y TUTORES Persona que llenó el formulario: ___________________________ Relación al niño: _______________________________ Fecha en que se llenó: ___ /___ / ___

¿Cuál es la mejor manera de contactarlo?: Teléfono: _______________________ Email: _________________________ Otro: __________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL NIÑO NOMBRE: ______________________________________ Nacimiento: ___ /___ / ___ Edad: _____

❏Niño ❏Niña

Dirección: ____________________________________________ Teléfono de casa: ______________________________ ______________________________________________ Escuela: ______________________________________________ Grado: ____ Maestro(a): ________________________ Idioma principal que habla el niño: ________________________ Otros idiomas que habla el niño: ___________________ INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Y DEL HOGAR Nombre de la mamá biológica: ________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________ Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________ Nombre del papá biológico: __________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________ Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de contacto tiene el niño con los padres biológicos si es que ellos no viven con el niño? _____________________

Escriba los nombres y apellidos de toda persona en el hogar: Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏Varón ❏Hembra

Relación: ___________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Relación: __________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Relación: __________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Relación: __________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Relación: __________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Relación: __________________

¿Qué idioma se habla más en casa? ____________________________ ¿Qué otros idiomas se hablan? _________________ ¿Quién más cuidado del niño regularmente (por ejemplo, abuelos, otros familiares, amigos, niñeras, etc.)? Explique: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ¿Por cuantas horas al día cuida alguien al niño que no sea su padre o tutor? _______________________________________

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HISTORIAL ESCOLAR Escriba las escuelas a las que asistió el niño:

Preescolar o grados asistidos Rendimiento general

_________________________________________________

________________________

❏Bueno ❏Regular ❏Bajo

_________________________________________________

________________________

❏Bueno ❏Regular ❏Bajo

_________________________________________________

________________________

❏Bueno ❏Regular ❏Bajo

_________________________________________________

________________________

❏Bueno ❏Regular ❏Bajo

¿Suspensiones de la escuela? ❏Sí ❏No ___________Núm. de veces

Grados reprobados: _________

¿Sabe si tiene algún problema de aprendizaje? Si contestó que sí, explique ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Indique toda ayuda especial que el niño ha recibido (por ejemplo, lectura, matemáticas o habla y lenguaje de Title I, recursos, ESL, clases para estudiantes dotados, clases privadas, etc.) Grado(s)

Programa

Grado(s)

___________________________________

______

___________________________________

______

___________________________________

______

___________________________________

______

Si el niño está en algún programa especial, describa lo que funciona y lo que no funciona:________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Indique los problemas escolares que aplican actualmente al niño:  Habilidades bajas de lectura  Olvida sus tareas  Problemas con el lenguaje  Comienza pero no termina las escrito tareas  Mala caligrafía  No hace su tarea  Habilidades bajas en  Toma demasiado tiempo para matemáticas terminar la tarea  Bajo rendimiento en pruebas  Comete errores por descuido  No pide ayuda

      

No se queda sentado Es desordenado y desorganizado Se distrae fácilmente Corto periodo de atención No sigue las instrucciones del maestro(a) No sigue las reglas de la escuela Se niega a ir a la escuela

*¿Con qué tienen más dificultad del niño en la escuela? ¿Qué hace que estas materias o actividades sean difíciles para el niño? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ *¿Qué otros problemas de aprendizaje o de comportamiento interfieren con el aprendizaje del niño? _______________________ _______________________________________________________________________________________________________ *De todas las dificultades que figuran en las dos preguntas anteriores, por favor marque su inquietud o preocupación principal. ¿Cuáles son los puntos fuertes del niño? ¿Cuáles son sus intereses? ¿Qué actividades le gustan? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Qué le gustaría ver en el futuro del niño? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Si algún miembro de la familia, o si la familia ha tenido o tienen actualmente problemas de aprendizaje, por favor descríbalos: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Page 2

INFORMACIÓN MÉDICA Por favor, marque las enfermedades o lesiones que el niño ha tenido e indique la edad del niño: Edad Edad ✔  Sarampión _________________________________  Encefalitis __________________________________ ✔  Paperas ___________________________________  Polio ______________________________________ ✔  Varicela ___________________________________  SIDA _____________________________________ ✔  Tos ferina__________________________________  Hepatitis (A, B, C) ___________________________ ✔  Difteria ___________________________________  Problemas con la visión _______________________ ✔  Fiebre alta de más de 104°_____________________  Problemas con la audición _____________________ ✔  Inflamación de la garganta ____________________  Infecciones de los oídos _______________________  Escarlatina _________________________________  Tubos en los oídos ___________________________  Fiebre reumática ____________________________  Con funciones _______________________________  Tuberculosis _______________________________  Otras lesiones _______________________________  Meningitis _________________________________  Otra _______________________________________  Traumatismo de cráneo _______________________ (describa) _____________________________________________  Coma o pérdida de la conciencia ________________ (describa) _____________________________________________ Favor de describir las hospitalizaciones desde su nacimiento: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ La visión: ❏Buena ❏Usa anteojos ❏Usa lentes de contacto La Audición: ❏Buena ❏Usa audífonos

Edad _________________ _________________ _________________

Fecha del último examen de la vista: ____________ Fecha del último examen de audición: ___________

Por favor, marque las condiciones de salud crónicas que el niño tiene:  Fiebre del heno  Alergias (describa) _______________________________________  Asma  Problemas estomacales (describa) ____________________________  Epilepsia  Problemas musculares (describa) ____________________________  Problemas del corazón  Problemas de la piel (describa) ______________________________  Dolores de cabeza  Ausencias frecuentes de la escuela (explique)___________________  Problemas de los senos nasales  Otros (explique)__________________________________________

Favor de anotar cualquier diagnóstico médico o psiquiátrico que aplica actualmente al niño: _______________________________________________________________________________________________________ Escriba los medicamentos que el niño toma actualmente: Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________ Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________ Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________ Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________ Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________ Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________ Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________ Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________ Favor de anotar cualquier problema de salud actual que su niño tena y que no se describe arriba: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ SALUD DE LA FAMILIA Por favor describa las enfermedades que otros miembros biológicos de la familia han tenido (tales como convulsiones, diabetes, epilepsia, retraso mental, autismo, TDAH, depresión, abuso de alcohol o drogas, etc.). _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Page 3

SOCIAL / EMOCIONAL Marque todas las que aplican actualmente al niño:  Se adapta a los cambios  Comportamiento constante de día a día  Estaba feliz la mayor parte del tiempo  Interesado en muchas cosas  Juega bien con otros niños  Responsable (a nivel apropiado para su edad)  Receptivo con otras personas

      

Dificultad para expresar sus sentimientos Dificultad para interactuar con sus compañeros Dificultad para hacer y mantener amigos Pelea frecuentemente Prefiere jugar con niños más pequeños Requiere un alto nivel de supervisión Está descontento la mayor parte del tiempo

Por favor comparta las técnicas específicas de disciplina que funcionan en casa. ¿Con quién se porta mejor el niño? ___________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ¿Ha habido algún cambio o tensión reciente en el hogar (por ejemplo, enfermedades graves, muertes, cambios en la composición de la familia) que pudiera afectar el rendimiento del niño en la escuela? ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Si el niño ha tenido o actualmente recibe asesoramiento psicológico o terapia, por favor llene esta sección: Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________ Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________ SALUD MENTAL DE LA FAMILIA Si algún miembro de la familia, o si la familia ha recibido o recibe asesoramiento o terapia psicológica, llene esta sección: Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________ Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________

INFORMACIÓN ADICIONAL Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

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HISTORIAL DEL DESARROLLO EL EMBARAZO Cantidad de embarazos previos: ____

Malpartos: ____

Duración de este embarazo: ____________

¿Por cuánto tiempo estuvo bajo el cuidado de un médico el embarazo de este niño? _________________________________ Marque lo que aplicó a este embarazo y describa: ✔  Dificultad para la concepción ______________________



Diabetes gestacional____________________________

✔ 

Peligro de malparto _____________________________



Lesión ______________________________________

✔ 

Hospitalización durante el embarazo ________________



Enfermedad renal ______________________________

✔ 

Restricciones físicas durante el embarazo ____________



Se enfermó o se expuso al sarampión ______________

✔ 

Anemia _______________________________________



Incompatibilidad RH ___________________________

✔ 

Presión arterial elevada ___________________________



Toxemia _____________________________________

✔ 

Angustia emocional/eventos estresantes ______________



Hemorragia vaginal ____________________________

✔ 

Hinchazón excesiva _____________________________



Otras enfermedades o problemas ____________________

✔ 

Vómito excesivo ________________________________

✔ 

Fumó durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) _____________________________________________



Bebió alcohol durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) ______________________________________



Usó drogas durante el embarazo Tipo

Frecuencia

Prescripción

__________________________________________ ____________________________

❏Sí ❏No

__________________________________________ ____________________________

❏Sí ❏No

__________________________________________ ____________________________

❏Sí ❏No

HISTORIAL DE NACIMIENTO Duración del parto: ____________ horas

Peso de nacimiento: ____ lbs. ___ oz.

Condición del niño al nacer _______________________________ ¿Cuál fue el puntaje Apgar del niño (S i se sabe)? _____ Duración de la estancia del niño en el hospital: _____________________________________________________________ Condición de la mamá: __________________________________ Largura de la hospitalización de la mamá: ___________ Edad de la mamá cuando nació el niño _____________ ¿Cuántos años tenía el papá? ___________________________________ Marque todo lo que aplica y describa:  La mamá recibió medicamentos durante el parto: ____________________________________________________ 

La mamá estuvo bajo anestesia durante el parto: ______________________________ ❏General ❏Espinal ❏Local



Inducción del parto (explique): ___________________________________________________________________



Nacimiento por fórceps: ________________________________________________________________________



Nacimiento inusual de cualquier manera (explique): __________________________________________________



Nacimiento por cesárea (Indique la razón): _________________________________________________________



Nacimientos múltiples: __

Marque todo lo que aplica al niño al nacer o durante la primera semana:  Anoxia  Problemas respiratorios  Cordón alrededor del cuello  Se usó oxígeno

  

Color anormal: azul o amarillo (marque uno) Ictericia Problemas de alimentación

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DESARROLLO ¿A qué edad hizo el niño lo siguiente? ______________ Darse vuelta ______________ Sentarse solo ______________ Gatear ______________ Pararse solo ______________ Caminar solo ______________ Hablar sus primeras palabras ______________ Hablar en oraciones ¿Cuál mano usa el niño para escribir o dibujar?

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________

Usar el baño solo de día Usar el baño solo de noche Vestirse solo Amarrarse los zapatos Pasearse en bicicleta Cepillarse los dientes Usa todos los cubiertos

❏Derecha ❏Izquierda

Marque todas las que aplican antes que el niño cumpliera los cinco años:  Adquirió el habla y dejó de hablar. Si es así, ¿a qué edad? _____________________________________________  Accidentes de ir al baño ❏ durante el día ❏ durante la noche (indique la frecuencia): _______________________  Problemas intestinales, de la vejiga o de comer (describa): _____________________________________________  Dificultad para entender el habla del niño  Tartamudez  Tono inusual de la voz o del volumen de la voz (explicar) _____________________________________________  Problemas del sueño TEMPERAMENTO / COMPORTAMIENTO Por favor marque todo lo que aplica el niño cuando eras bebé, niño o niño de edad preescolar  Cariñoso  Hiperactivo  Atrevido  Lento para acostumbrarse  Tímido  Dificultad para  Testarudo  Agresivo separarse de los padres  Quería estar solo  Cauteloso  Fácilmente sobre  Lloraba fácilmente  estimulado  Curioso  Desmayos  Fácil de manejar  Duro con los juguetes  Temeroso  Se golpeaba la cabeza  Feliz  Se metía en todo  Más interés en cosas  Impulsivo  Se quedaba en blanco que en personas

 

 

Se mecía miraba a los objetos fijamente (ventiladores, luces) Estallidos de cólera De bajos logros

INFORMACIÓN ADICIONAL Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Gracias por tomarse el tiempo para proporcionar esta información.

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