Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Guía de inscripción de 2016 California

Cuidado y cobertura juntos, para vivir bien Manténgase saludable más fácilmente

Creamos salud de una manera más fácil Viva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente La experiencia …

Sin Kaiser Permanente

Con Kaiser Permanente*

Elegir a su doctor

Solo sabe que el doctor acepta su plan.

Puede buscar las biografías de nuestros doctores en kp.org/español* y elegir el que usted desea. Incluso puede cambiar de doctor en cualquier momento.

Recibir cuidado de salud en su idioma

Algunos planes de salud tienen pocos doctores que hablan más de un idioma.

Ofrecemos doctores y personal médico que hablan más de un idioma, y servicio de intérpretes por teléfono en más de 140 idiomas.

Elegir cómo recibe su cuidado de salud

Incluso para inquietudes menores, por lo general usted tiene que hacer una cita, ir hasta el consultorio de su doctor y sentarse a esperar.

Para inquietudes menores, usted puede pedir una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio del doctor* si tiene preguntas de rutina.

Llamar para pedir consejos de salud

Cuando su hijo tiene fiebre a media noche, muchas veces no tiene a quien llamar.

Los enfermeros capacitados de Kaiser Permanente pueden ofrecer consejería por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hacer una cita

Tiene que llamar y esperar muchísimo para hacer una cita.

Puede hacer citas de rutina desde su computadora o dispositivo móvil* en cualquier momento, desde cualquier lugar.

Consultar a su doctor

Es posible que su doctor tenga que actualizar su historial médico, y hacerle las mismas preguntas una y otra vez.

Su doctor tiene acceso fácil a su historial médico y recetas médicas mediante su expediente médico electrónico.

Tratar de recordar lo que dijo el doctor

Tome muchos apuntes durante su consulta o confíe en su memoria más adelante.

Puede acceder y ver resúmenes de sus consultas anteriores y los resultados de la mayoría de sus exámenes en línea*, cuando lo desee.

*Estos servicios están disponibles cuando recibe cuidado de salud en los centros de atención de Kaiser Permanente.

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

La decisión correcta para su salud Bienvenido a la guía de inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Esta guía le ayudará a elegir el plan de salud adecuado a sus necesidades. Siga leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción.

Cómo usar esta guía A continuación le indicamos algunas preguntas que podría tener y en qué parte de esta guía puede encontrar las respuestas. ¿Por qué debería obtener cobertura de salud? . . . . . . . . . . . . 2

Su salud. A su manera .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2



La buena salud empieza con la prevención . . . . . . . . . . . . . 3



Por qué necesita cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

¿Cómo me inscribo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Fechas límite importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5



Pasos sencillos para inscribirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

¿Qué plan debo elegir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Características de los planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7



Resumen de los beneficios del plan de salud . . . . . . . . . . . . 9

¿Ofrecen planes dentales? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Plan de seguro dental opcional para adultos . . . . . . . . . . . . 12 ¿Cuánto costará la cobertura?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15  Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cálculo para determinar su tarifa mensual . . . . . . . . . . . . . . 16 ¿Dónde vive usted?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Encuentre un centro de atención cerca de usted . . . . . . . . . 19

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 1

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Su salud. A su manera. Kaiser Permanente hace que estar a cargo de su salud sea más fácil. Es sencillo tomar buenas decisiones cuando se tienen excelentes médicos y centros de atención convenientes.

Elija y cambie de médico

Atención en un solo lugar

Es fácil mantenerse conectado

En Kaiser Permanente, sabemos lo importante que es encontrar un médico que se adapte a sus necesidades específicas. Aunque no necesite ver a su médico de inmediato, tener un médico con el que se entienda es una parte importante del cuidado de su salud.

Ahorre tiempo y evite conducir por toda la ciudad para recibir atención médica.

Como miembro de Kaiser Permanente, kp.org es su puerta de acceso en línea a una excelente salud. Cuando se registre en kp.org, podrá tener acceso seguro a muchas herramientas que le ahorrarán tiempo y a recursos beneficiosos que le ayudarán a manejar su salud y a seguir sintiéndose bien.

Para ayudarle a tomar la decisión adecuada para usted, puede consultar los perfiles de nuestros médicos en línea, donde encontrará información relacionada con la educación, las acreditaciones y las especialidades, así como las áreas de interés de nuestros médicos y si están aceptando pacientes nuevos. Puede elegir o cambiar su médico en cualquier momento, por cualquier motivo.

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Tendrá muchos centros de donde elegir y la mayoría de ellos ofrecen diversos servicios en un mismo lugar. Puede consultar a su médico, hacerse una prueba de laboratorio o una radiografía, y recoger sus medicamentos: todo sin salir del mismo edificio.

Centros cerca de usted Para encontrar el centro más cercano a su casa, escuela u oficina, visite buykp.org/facilities (en inglés) o pase a la página 19 para ver un mapa de nuestros centros. Cómo recibir atención cuando está lejos de casa Viaje libremente sabiendo que estamos comprometidos a ayudarle a hacer viajes saludables lejos de casa. En Kaiser Permanente, estamos disponibles para ayudarle a entender qué cubre su plan y cómo recibir atención antes, durante y después de su viaje. Obtenga más información en kp.org/travel (en inglés).

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Vea los resultados de la mayoría de las pruebas de laboratorio. Resurta la mayoría de sus medicamentos recetados. Mande correos electrónicos al consultorio de su médico con las preguntas de rutina que tenga. Programe o cancele citas de rutina. Imprima registros de vacunación para la escuela, las actividades deportivas y los campamentos. Maneje la salud de un miembro de la familia.

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente.

Para hacer una visita guiada a My Health Manager (Mi Organizador de Salud) visite kp.org/myhealthmanagertour (en inglés). ¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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La buena salud empieza con la prevención Kaiser Permanente le ofrece muchos beneficios saludables adicionales que pueden ayudarle a conocer diversas maneras de vivir más sano.

Atención preventiva sin costo

Un sitio web lleno de ideas saludables

Aprenda algo nuevo

No importa qué plan de Kaiser Permanente elija, no hay costo alguno por la atención preventiva. Estos servicios pueden ayudarle a encontrar problemas de salud antes de que se agraven, de modo que pueda tratarlos lo antes posible.

Obtenga información e inspiración en nuestro premiado sitio web kp.org.

Incluya actividades que le proporcionen bienestar en su rutina, sin importar lo ocupado que esté. Con la gran variedad de clases sobre la salud que hay en nuestros centros, tenemos material adecuado para todos. Tome clases de yoga, sobre la buena alimentación, el cuidado de los bebés, las enfermedades crónicas y mucho más. Las clases varían según el centro y es posible que algunas requieran un pago. Visite kp.org/classes para ver las listas de cursos en su área.

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Aquí damos algunos ejemplos de servicios de atención preventiva: exámenes físicos de rutina ■■ consultas de bienestar infantil ■■ consultas de bienestar de la mujer ■■ vacunas anuales contra la gripe ■■ pruebas de laboratorio de rutina ■■ exámenes de detección de autismo ■■ mamografías ■■ atención y asesoramiento para la anticoncepción ■■ apoyo en la lactancia materna Para ver la lista completa de nuestros servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp.org/prevention (en inglés). ■■

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Tome  el control de su salud con artículos, temas de bienestar, calculadoras de salud y tarifas preferenciales en programas complementarios de salud y acondicionamiento físico. Inscríbase  en los programas de bienestar en línea que pueden ayudarle a perder peso, mantenerse activo, reducir el estrés, dormir mejor, dejar de fumar y mucho más. Eche un vistazo a nuestros canales de música, podcasts, videos de acondicionamiento físico y recetas de chefs de primera clase. Visite el sitio web kp.org/livehealthy (en inglés) para explorar otras formas novedosas e inspiradoras de vivir bien y prosperar.

Para obtener más información sobre los médicos que están disponibles en su región, visite kp.org/searchdoctors (en inglés). ¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 3

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Por qué necesita cobertura La cobertura médica es algo de lo que no puede darse el lujo de prescindir. Kaiser Permanente le facilita el acceso a una atención y cobertura excelentes.

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Reforma al sistema de salud: lo que usted debe saber Actualmente, por ley, la mayoría de los residentes legales de EE. UU. debe tener una cobertura médica. Si no la tiene, es posible que deba pagar una multa en sus impuestos al gobierno federal. Cuando prepare su declaración de impuestos de 2015, tendrá que presentar un formulario para demostrar que tuvo cobertura médica y evitar la multa (o demostrar que no está obligado a tener cobertura porque califica para una exención). ¿Por qué elegir Kaiser Permanente? ■■

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Todos los planes que verá en esta guía de inscripción cumplen los estándares de la nueva ley de atención médica y ofrecen los mismos servicios básicos, como consultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención preventiva sin costo. Usted puede adquirir uno de nuestros planes directamente con nosotros o a través del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace).

Cobertura médica: por qué la necesita Casi todo el mundo se enferma, se lesiona o necesita asistencia médica en algún momento. Para recuperarse, por lo regular es necesario recibir atención médica, como consultar a un médico, hospitalizarse o tomar medicamentos. Además de eso, la atención médica le ayuda a mantenerse saludable. La atención médica preventiva, como las mamografías y las pruebas para medir el nivel de colesterol, pueden ayudarle a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar. La cobertura médica le ayuda a pagar por toda esta atención y lo protege financieramente, de forma similar a la cobertura que la gente adquiere para proteger su automóvil o su casa. Sin una cobertura, las costosas facturas por servicios médicos pueden acabar con sus ahorros e incluso llevarlo a la quiebra.

Únase hoy a nuestro plan de salud de 4 estrellas Estamos orgullosos de haber recibido la calificación más alta de 4 estrellas de Covered California por nuestros médicos, atención médica, servicio al cliente y acceso de calidad.* Pero estamos aún más contentos de saber que podemos ayudar a que nuestros miembros en todo el estado estén lo más saludables posible. *Estas calificaciones están basadas en los datos de California recolectados por el CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, Estudio sobre la Evaluación de los Planes de Salud por los Consumidores), reconocido a nivel nacional. Para ver las calificaciones de los planes de salud, visite el sitio web http://hbex.coveredca.com/insurance-companies/ratings/ (en inglés).

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Fechas límite importantes Hay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial.

31 Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 31 de enero de 2016.

Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2016 Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2016 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1.º de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016. Puede hacerlo a través de Covered California o a través de Kaiser Permanente.

Para iniciar la cobertura el:

Envíe su solicitud llena y la prima antes del:

1.º de enero de 2016 1.º de febrero de 2016 1.º de marzo de 2016

15 de diciembre de 2015 15 de enero de 2016 31 de enero de 2016

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un cambio en su vida (triggering event). Algunos ejemplos de cambios en su vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. A partir de la fecha del cambio en su vida, el periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes. Si sabe que tendrá un cambio en su vida, es probable que pueda solicitar una nueva cobertura con anticipación. Para obtener más información, consulte la guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial”. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o puede llamar al 1-800-494-5314 para solicitar una copia.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 5

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Pasos sencillos para inscribirse 1. Elija un plan Puede cubrir a toda su familia con el mismo plan o con planes separados.

2. Calcule su tarifa Use la calculadora de tarifas de la página 17 para saber cuál sería su tarifa para el plan que elija.

3. Verifique si califica para recibir asistencia financiera federal  Si califica, el gobierno federal pagará toda asistencia financiera federal a Kaiser Permanente en nombre de usted. Es posible que haya ayuda disponible para el pago de las primas mensuales o los gastos de bolsillo, como copagos, coseguro o deducibles. Consulte la sección “Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal” en la página 15 para obtener más información.

4. Llene su solicitud Llene una solicitud en línea desde el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o use una solicitud impresa.  cree que podría calificar para recibir asistencia financiera federal, podemos ayudarle a Si solicitarla a través de Covered California. Llámenos al 1-800-494-5314.

5. Elija su método de pago  s necesario que haga el pago del primer mes de cobertura al presentar su solicitud. Puede E pagar con cheque, giro postal (money order), tarjeta de débito o tarjeta de crédito.

6. Firme la solicitud  i faltan documentos, firmas u otra información en su solicitud, esta podría cancelarse. Si S presenta su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de incluir el Formulario de documentación del cambio en su vida y los documentos de respaldo.

7. Envíe la solicitud con el pago y toda la documentación necesaria ■■

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En línea: Para obtener la respuesta más rápida, inscríbase en línea hoy mismo a través del sitio web buykp.org/apply (en inglés). O si trabaja con un agente o corredor de seguros, use el vínculo personalizado que le hayan proporcionado. Fax: 1-866-816-5139 (si paga con tarjeta de débito o crédito) Por correo: Kaiser Permanente, California Service Center — KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Características de los planes de salud Ofrecemos una variedad de planes que se adaptan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ofrecen la misma atención de calidad, pero la forma en la que se dividen los costos entre el miembro y el plan de salud es diferente. Obtenga más información a continuación.

Planes con copagos y coseguro

Planes con deducible

Planes con deducible calificados para una HSA

Platinum, Gold

Silver, Bronze

Silver, Bronze

Los planes con copagos y coseguro son los más sencillos. Usted sabrá de antemano cuánto pagará por cosas como consultas médicas y medicamentos recetados. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando realmente reciba atención.

Con un plan con deducible, su tarifa mensual es más baja, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto significa que pagará el costo total de los servicios cubiertos hasta alcanzar un monto fijo conocido como su deducible. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar menos: solo un copago o un coseguro. Dependiendo de su plan, algunos servicios, como las visitas al consultorio o los medicamentos recetados, podrían estar disponibles con un copago o un coseguro antes de que alcance su deducible.

Los planes con deducibles calificados para una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud) son iguales a los planes con deducible, pero con un beneficio agregado. Con este plan, usted puede abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) para pagar los costos de salud como copagos, coseguros y pagos de deducibles. Además, no pagará impuestos federales sobre el dinero de esta cuenta. Usted puede usar la HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluidos algunos servicios que podrían no estar cubiertos por su plan, como anteojos, atención dental para adultos o servicios quiroprácticos.* Y si le queda dinero en su HSA al final del año, este se reinvertirá para que lo use el año siguiente.

*Para ver la lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, consulte la Publicación 502, Gastos Médicos y Dentales, en irs.gov/Spanish.

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Elija un plan según sus necesidades. Si necesita muchos cuidados, es posible que quiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al médico con frecuencia, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando realmente vaya a recibir atención. Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo

Nombre del metal

Lo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe atención (visita al Departamento de Emergencias [Emergency Department], pruebas de laboratorio, etc.)

Platinum Gold Silver Bronze

Un ejemplo de los costos cuando recibe atención Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud.

Nombre del plan

Visita al consultorio

Radiogra- Medicamenfía to genérico

KP Gold 80 HMO con coseguro (sin deducible)

$35

$50

$15

KP Silver 70 HMO 1500/40 (deducible de $1,500)

$40

$40*

$20

40%*

40%*

40%*

KP Bronze 60 HSA HMO (deducible de $4,500 ) *Si ya alcanzó su deducible

Los costos estimados mencionados anteriormente se obtuvieron en nuestro sitio web de herramientas de cálculo, kp.org/treatmentestimates (en inglés). Visite este sitio en cualquier momento para tener una idea de cuáles podrían ser los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible. ¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Resumen de los beneficios del plan de salud Los cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de cada uno de los beneficios del plan. Consulte el diagrama que aparece a continuación para que le ayude a entender cómo leer esos cuadros. Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro.

KP

Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M

Se ofrece a través del Mercado de Seguros Médicos, Covered California

KP

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40 Tipo de plan

Deducible anual

Deducible

Usted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro.

Características Deducible médico anual (individuos/familias)

$1,500/$3,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias)

$6,500/$13,000

Beneficios Atención preventiva

Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

Sin cargo

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria

Este es el monto máximo que usted pagará por atención durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,500 para usted y no más de $13,000 para su familia por el deducible, los copagos y el coseguro en un año calendario.

$40

Visita al consultorio de atención especializada

$40

La mayoría de las radiografías

$40 después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio

$35 después del deducible

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250 después del deducible

Cirugía para pacientes externos (ambulatoria)

30% después del deducible

Consulta de salud mental

Atención preventiva sin costo

La mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible.

$40

Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental

Cubierto antes de alcanzar su deducible

30% después del deducible

Para algunos servicios, usted solamente pagará un copago o un coseguro, sin importar si ya alcanzó su deducible. Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $40, incluso antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes con deducible Silver, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia están cubiertas antes de alcanzar su deducible.

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto

Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital

30% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias

$250 después del deducible

Coseguro

$40

Consulta de atención de urgencia Servicios de ambulancia

Después de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría 30% del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario.

$250 después del deducible

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico

$20 ‡

De marca preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

De marca no preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

Especializado

Copago Este es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, por lo general, después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $40 por consultas de atención de urgencia haya alcanzado o no su deducible.

30% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 9

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias KP

Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M

Se ofrece a través del Mercado de Seguros Médicos, Covered California

KP

Tipo de plan Características Deducible médico anual (individuos/familias) Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) Beneficios

M

Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com. KP

KP

M

KP

KP

M

Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO 5500/40%

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HSA HMO 2700/15%

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO

Deducible

Que califica para HSA

Que califica para HSA

Que califica para HSA

Deducible

$6,000/$12,000

$5,500/$11,000

$4,500/$9,000

$2,700/$5,400

$2,250/$4,500

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,250/$12,500

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria

$70 después del deducible*

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

Visita al consultorio de atención especializada

$90 después del deducible* 100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$70

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$65

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$35

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$250

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20%

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$300 por visita después del deducible

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$250 después del deducible

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$15 ‡

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

La mayoría de las radiografías La mayoría de las pruebas de laboratorio MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones) Cirugía para pacientes externos Consulta de salud mental

$40 (el deducible no se aplica) 100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo 100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo $70 después del deducible*

Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia 100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo Consulta de atención de urgencia $70 después del deducible* 100% hasta el monto de Servicios de ambulancia gastos máximos anuales de su bolsillo Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) 100% después del deducible para medicamentos de marca Genérico de $500, hasta $500 por medicamento recetado† 100% después del deducible para medicamentos de marca De marca preferida de $500, hasta $500 por medicamento recetado† 100% después del deducible para medicamentos de marca De marca no preferida de $500, hasta $500 por medicamento recetado† 100% después del deducible para medicamentos de marca Especializado de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

Consulta en el Departamento de Emergencias

‡  Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días * El plan Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO incluye tres visitas al consultorio por el copago del beneficio antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de especialidad, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos. †  Sin cargo después de alcanzar el monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias KP

Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M

Se ofrece a través del Mercado de Seguros Médicos, Covered California

KP

KP

KP

Deducible

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO con coseguro Copago

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO con copago Copago

$1,500/$3,000

Ninguno/Ninguno

$6,500/$13,000

Sin cargo

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40 Tipo de plan Características Deducible médico anual (individuos/familias) Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) Beneficios

Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com. M

KP

KP

M

M

Kaiser Permanente — Platinum 90 HMO

Kaiser Permanente — Minimum Coverage**

Copago

Deducible

Ninguno/Ninguno

Ninguno/Ninguno

$6,850/$13,700

$6,200/$12,400

$6,200/$12,400

$4,000/$8,000

$6,850/$13,700

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria

$40

$35

$35

$20

Visita al consultorio de atención especializada

$40

$55

$55

$40

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas son sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

La mayoría de las radiografías

$40 después del deducible

$50

$50

$40

La mayoría de las pruebas de laboratorio

$35 después del deducible

$35

$35

$20

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250 después del deducible

20%

$250

$150

Cirugía para pacientes externos

30% después del deducible

20%

$655

$290

$40

$35

$35

$20

30% después del deducible

20%

$655 por día hasta 5 días§

$290 por día hasta 5 días§

Sin cargo después del deducible

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

30% después del deducible

20%

$655 por día hasta 5 días§

$290 por día hasta 5 días§

Sin cargo después del deducible

$250 después del deducible

$250

$250

$150

$40

$35

$35

$20

$250 después del deducible

$250

$250

$150

$15‡

$15‡

$5 ‡

Sin cargo después del deducible

$50 ‡

$50 ‡

$15 ‡

Sin cargo después del deducible

$50 ‡

$50 ‡

$15 ‡

Sin cargo después del deducible

20% hasta $250 por medicamento recetado

20% hasta $250 por medicamento recetado

10% hasta $250 por medicamento recetado

Sin cargo después del deducible

Consulta de salud mental Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias Consulta de atención de urgencia Servicios de ambulancia

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas son sin cargo después del deducible

Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico

$20 ‡

De marca preferida De marca no preferida

Especializado

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡ $50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡ 30% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

 Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días  Después de 5 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. **Ú   nicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes de 30 años y mayores que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la falta de una cobertura asequible pueden adquirir un plan Minimum Coverage. †† E  l plan Kaiser Permanente — Minimum Coverage incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos. ‡ §

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 11

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Plan de seguro dental opcional para adultos Los planes de salud de Kaiser Permanente incluyen beneficios dentales pediátricos para los niños que sean miembros hasta el último día del mes en el que el miembro cumple 19 años. (Por ejemplo, si un niño que es miembro cumple 19 años el 15 de mayo, tendrá cobertura dental hasta el 31 de mayo). Ofrecemos este plan de seguro dental opcional para los adultos, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

Cómo inscribirse Para inscribirse en el plan de seguro dental opcional para adultos, simplemente marque la casilla correcta en la solicitud. ■■

■■

■■

Si decide no inscribirse en este momento, no podrá inscribirse sino hasta el próximo periodo de inscripción abierta. La cobertura dental solo puede adquirirse si se inscribe o ya está inscrito en un plan de salud de Kaiser Permanente. Una vez inscrito, no puede cancelar su cobertura dental sin cancelar su cobertura de salud normal a menos que haga el cambio durante el periodo de inscripción abierta.

Acerca del plan En comparación con otros, nuestro plan dental es de bajo costo. Además, usted puede elegir entre más de 25,000 proveedores de Delta Dental en California o elegir a cualquier otro dentista autorizado de su elección. Cuando consulta a un proveedor de Delta Dental Usted pagará la diferencia entre lo que cobre el dentista y lo que pague el plan. Por ejemplo, si el dentista cobra $75* por una limpieza, y el plan cubre $43.20, usted pagará $31.80.

Cuando consulta a otro proveedor

Es posible que deba pagar el total de la factura por adelantado.

No tendrá que presentar una reclamación.

Entonces tendrá que presentar una reclamación y esperar para recibir el reembolso después.

Es posible que pague menos porque los proveedores de la red de la PPO (Preferred Provider Organization, organización de proveedores preferidos) de Delta Dental aceptan tarifas contratadas.

La parte que le corresponde pagar a usted de la factura probablemente será mayor que cuando consulte a un proveedor de la PPO de Delta Dental.

Para consultar una lista de los proveedores de la PPO o Premier en su área, ingrese a la página es.deltadentalins.com.

Tarifa para 2016 Tarifa mensual para miembro adulto, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

$27.54

El plan de seguro dental opcional para adultos es administrado por Delta Dental of California, uno de los proveedores de servicios dentales más grandes y con más experiencia del país. El plan está garantizado por KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. * Los cargos por los servicios varían.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

¿Qué cubre el plan? Si se inscribe en el plan dental, recibirá un certificado de seguro, que incluye una tabla de asignaciones que le permite ver todos los servicios cubiertos y el monto que paga el plan.* Lista de ejemplo† La siguiente es una lista DE EJEMPLO de asignaciones. Consulte su certificado de seguro para ver la tabla de asignaciones completa.

Procedimiento

¿Qué paga el plan?

Procedimientos de diagnóstico Examen bucal: paciente nuevo o actual

$25.20

Radiografías: serie completa, incluidas las radiografías de mordida

$54.00

Procedimientos preventivos Limpieza

$43.20

Procedimientos de restauración Empastes Nota: Los empastes están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Amalgama:una superficie, diente primario o permanente

$35.00

Empaste compuesto de resina: una superficie, diente anterior

$46.00

Coronas Nota: Las coronas están sujetas a un periodo de espera de 6 meses.‡

De resina con metal altamente noble

$182.00

Procedimientos de endodoncia Tratamiento de conducto radicular Nota: Los tratamientos de conducto radicular están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Anterior (sin restauración final)

$193.00

Bicúspide (sin restauración final)

$227.00

Molar (sin restauración final)

$306.00

Procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales Nota: Los procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación o extirpación con fórceps)

$39.00

La extirpación quirúrgica de un diente erupcionado que requiera extracción de hueso o disección de un diente

$74.00

* La tabla de asignaciones muestra el monto máximo, o la asignación, que el plan pagará por cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto en dólares que sea más bajo de entre los tres siguientes: la tarifa razonable y habitual que el dentista cobra usualmente; la tarifa que se cobró en realidad; o la asignación. Cualquier diferencia entre la asignación y la tarifa del dentista deberá pagarla el paciente. † Los montos de los pagos del plan son solo una muestra y se deben usar solamente con fines ilustrativos. Consulte la tabla de asignaciones en el certificado de seguro para ver la lista precisa y completa de los beneficios y asignaciones, así como de los tratamientos y servicios que no están cubiertos. Para recibir un certificado de seguro, llame a Delta Dental of California. ‡ El periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 13

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Plan de seguro dental opcional para adultos (continuación)

➜

Cómo funciona el plan No hay deducible para servicios preventivos. El deducible es el monto que usted paga por los servicios cubiertos cada año antes de que Delta Dental comience a pagar. Con este plan, no hay un deducible para los servicios de diagnóstico o preventivos, como limpiezas y radiografías. Para otros servicios, hay un deducible de $25 anual por persona, hasta un máximo de $75 por toda su familia.  equisitos de cobertura. Si se inscribe, todos los miembros adultos de R su familia (incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado) que estén cubiertos por su plan normal de salud también deberán inscribirse. Dicho de otra manera, usted no puede elegir inscribir a algunos miembros de su familia en el plan dental y a otros no.  onto máximo anual. El plan pagará un monto de hasta $1,000 por los M servicios dentales para cada miembro cubierto por año.  eriodos de espera. Algunos servicios dentales cubiertos están sujetos P a un periodo de espera antes de que el plan cubra los cargos.* Consulte la tabla de asignaciones en su certificado de seguro para conocer los servicios dentales específicos que están sujetos a periodos de espera.

➜

¿Tiene alguna pregunta? Si tiene alguna pregunta antes de inscribirse, llame al 1-800-933-9312, de 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes. ■■

■■

También puede ingresar a la página es.deltadentalins.com para consultar una lista de los proveedores PPO o Premier en su área. Una vez inscrito, puede comunicarse a la línea de servicio al cliente de Delta Dental al 1-800-835-2244, de 5 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, para obtener información sobre reclamaciones, elegibilidad, beneficios y para encontrar un proveedor de Delta Dental en su área. Simplemente comuníquese con el dentista de su preferencia para hacer una cita. Solo infórmeles que ahora está cubierto por Delta Dental.

* El periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal ¿Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación.

3 cosas que debe saber: ■■

■■

■■

➜

La asistencia financiera está disponible para el pago de primas y gastos de su bolsillo. Si usted califica para recibir asistencia, el gobierno federal nos pagará directamente a nosotros.

La asistencia está disponible de acuerdo con una escala progresiva que se basa en el ingreso y en el tamaño de la familia.

Determine si usted califica Llámenos al 1-800-494-5314 o visite CoveredCA.com para ver si califica para recibir asistencia. (Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711). O comuníquese con su agente o corredor de seguros. Covered California determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera. Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas.

Número de personas en el grupo familiar

Nivel de ingresos familiares anuales

1

$47,080 o menos

2

$63,720 o menos

3

$80,360 o menos

4

$97,000 o menos

5

$113,640 o menos

6

$130,280 o menos

7

$146,920 o menos

8

$163,560 o menos

También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp.org.

➜

Si usted califica Si usted califica, necesitará adquirir nuestro plan a través de Covered California. Si lo desea, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Simplemente llámenos al 1-800-494-5314 (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla). Evite una doble facturación: si se inscribe en un plan a través de Covered California, cancele su plan actual con Kaiser Permanente llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) al 1-800-464-4000 el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha.

➜

Si usted no califica Incluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente directamente con nosotros o a través de Covered California.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 15

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Cálculo para determinar su tarifa Use la calculadora de tarifas y el cuadro de tarifas mensuales de las siguientes páginas para evaluar sus opciones de plan o regístrese en kp.org/apply (en inglés) para calcular su tarifa de manera automática. Además de su tarifa mensual, tome en cuenta lo que deberá pagar cuando reciba atención. Consulte la página 8 para obtener más información.

¿Cómo se determina su tarifa?

Las tarifas que aparecen en la página 18 corresponden a los siguientes códigos postales. Revise que su código postal aparezca en la siguiente lista. En caso de que no sea así, llámenos al 1-800-494-5314 para obtener información sobre otras áreas de tarifas.

Su tarifa se basa en lo siguiente: ■ ■

■

el plan que elija dónde vive, de acuerdo con su condado y código postal

Condado y códigos postales para el área de tarifa 7

su edad en la fecha de inicio (fecha de entrada en vigor)

Condado

si incluye el plan de seguro dental opcional para los miembros de su familia adultos, lo cual incluye a todas las personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos terminó Las tarifas se determinan en base a la edad de cada persona en la fecha de inicio del plan, ya sea que se apliquen individualmente o como familia. Por ejemplo, si usted cumple 29 años el 14 de febrero y presenta su solicitud completa el 15 de enero, su fecha de inicio será el 1.º de febrero y se aplicará la tarifa para una persona de 28 años. ■

Santa Clara Códigos postales de este condado

Sin embargo, si presenta su solicitud el 16 de enero, su fecha de inicio será el 1.º de marzo. Dado que esta fecha es posterior a su cumpleaños, tendrá la tarifa para una persona de 29 años.

94022–24

95011

95050–56

95148

94035

95013–15

95070–71

95150–61

94039–43

95020–21

95076

95164

94085–89

95026

95101

95170

94301–06

95030–33

95103

95172–73

94309

95035–38

95106

95190–94

94550

95042

95108–13

95196

95002

95044

95115–36

95008–09

95046

95138–41

Aunque los miembros de su familia pueden inscribirse en planes diferentes, hay algunas ventajas si los miembros de la familia se inscriben en el mismo plan: ■

■

Los niños pueden tener la cobertura del plan hasta que cumplan 26 años, sin importar si estudian o si viven en casa. Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años en el mismo plan, solo se le cobrará por los 3 mayores. Los otros hijos menores de 21 años tendrán cobertura sin ningún costo adicional.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331018 California 2016

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Calculadora de tarifas Para saber cuál es la tarifa mensual total del plan de salud de usted y su familia, solo siga estos pasos. O si presenta su solicitud en línea a través de buykp.org/apply (en inglés), su tarifa se calculará de manera automática. 1. En la hoja de cálculo que aparece a continuación, anote a todas las personas que quiere que reciban cobertura: ■

usted

■

su cónyuge o pareja doméstica

■

cada hijo adulto que tenga entre 21 y 25 años

■

3. Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, de acuerdo con su edad en la fecha de inicio. 4. Si incluye el plan de seguro dental opcional para adultos, lo cual incluye a todas las personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos terminó, sume $27.54 por adulto a sus tarifas mensuales.

sus 3 hijos mayores que tengan menos de 21 años (sus demás hijos menores de 21 tendrán cobertura sin costo)

5. Sume las tarifas.

2. Encuentre el plan que le interesa en el cuadro de tarifas de la siguiente página.

Su hoja de cálculo de tarifa mensual Opción de plan

A

Nombre del miembro de la familia

B

Edad del miembro de la familia

Subtotal de tarifa mensual del plan de salud Plan de seguro dental opcional para adultos (sume $27.54 por adulto, lo cual incluye a cualquier persona cuya elegibilidad para obtener servicios dentales pediátricos terminó) Total de tarifa mensual del plan de salud

C

Tarifa del plan A

Tarifa del plan B

Tarifa del plan C

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

____× $27.54 = $________ $

____× $27.54 = $________ $

____× $27.54 = $________ $

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 17

60331018 California 2016

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Área de tarifa 7 Edad en la Kaiser fecha de Permanente — Bronze 60 entrada en HMO vigor de 2016 0–18 19–20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+

$145.14 145.14 228.57 228.57 228.57 228.57 229.48 234.05 239.54 248.45 255.76 259.42 264.91 270.39 273.82 277.48 279.31 281.14 282.96 284.79 288.45 292.11 297.59 302.85 310.16 319.31 330.05 342.85 357.25 373.70 389.93 408.22 426.27 446.16 466.27 487.99 509.70 533.24 557.01 582.38 594.96 620.33 642.27 656.67 674.72 685.71

¿Reúne usted los requisitos necesarios para recibir asistencia financiera federal?

En ese caso, es posible que pague tarifas más bajas que las que aparecen en este cuadro. Consulte la página 15 para obtener más información.

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO 5500/40%

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HSA HMO 2700/15%

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO con coseguro

$138.01 138.01 217.34 217.34 217.34 217.34 218.21 222.55 227.77 236.25 243.20 246.68 251.90 257.11 260.37 263.85 265.59 267.33 269.07 270.80 274.28 277.76 282.97 287.97 294.93 303.62 313.84 326.01 339.70 355.35 370.78 388.17 405.34 424.24 443.37 464.02 484.66 507.05 529.65 553.78 565.73 589.86 610.72 624.41 641.58 652.02

$141.40 141.40 222.68 222.68 222.68 222.68 223.57 228.02 233.37 242.05 249.18 252.74 258.08 263.43 266.77 270.33 272.11 273.89 275.68 277.46 281.02 284.58 289.93 295.05 302.17 311.08 321.55 334.02 348.05 364.08 379.89 397.70 415.30 434.67 454.26 475.42 496.57 519.51 542.67 567.39 579.63 604.35 625.73 639.76 657.35 668.04

$166.85 166.85 262.75 262.75 262.75 262.75 263.80 269.06 275.36 285.61 294.02 298.22 304.53 310.84 314.78 318.98 321.08 323.19 325.29 327.39 331.59 335.80 342.10 348.15 356.56 367.07 379.41 394.13 410.68 429.60 448.26 469.28 490.03 512.89 536.02 560.98 585.94 613.00 640.33 669.49 683.95 713.11 738.34 754.89 775.65 788.25

$190.59 190.59 300.14 300.14 300.14 300.14 301.34 307.35 314.55 326.25 335.86 340.66 347.87 355.07 359.57 364.37 366.77 369.18 371.58 373.98 378.78 383.58 390.79 397.69 407.29 419.30 433.41 450.21 469.12 490.73 512.04 536.05 559.77 585.88 612.29 640.80 669.32 700.23 731.45 764.76 781.27 814.59 843.40 862.31 886.02 900.42

$184.76 184.76 290.96 290.96 290.96 290.96 292.13 297.95 304.93 316.28 325.59 330.24 337.23 344.21 348.57 353.23 355.56 357.88 360.21 362.54 367.19 371.85 378.83 385.53 394.84 406.47 420.15 436.44 454.77 475.72 496.38 519.66 542.64 567.96 593.56 621.20 648.85 678.82 709.08 741.37 757.37 789.67 817.60 835.93 858.92 872.88

$216.65 216.65 341.18 341.18 341.18 341.18 342.55 349.37 357.56 370.86 381.78 387.24 395.43 403.62 408.73 414.19 416.92 419.65 422.38 425.11 430.57 436.03 444.22 452.06 462.98 476.63 492.66 511.77 533.27 557.83 582.05 609.35 636.30 665.98 696.01 728.42 760.83 795.97 831.46 869.33 888.09 925.96 958.72 980.21 1,007.17 1,023.54

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO con copago

$226.89 226.89 357.30 357.30 357.30 357.30 358.73 365.88 374.45 388.39 399.82 405.54 414.11 422.69 428.05 433.77 436.62 439.48 442.34 445.20 450.92 456.63 465.21 473.43 484.86 499.15 515.95 535.95 558.46 584.19 609.56 638.14 666.37 697.45 728.90 762.84 796.79 833.59 870.75 910.41 930.06 969.72 1,004.02 1,026.53 1,054.76 1,071.90

Kaiser Permanente — Platinum 90 HMO

Kaiser Permanente — Cobertura mínima

$245.59 245.59 386.75 386.75 386.75 386.75 388.30 396.03 405.31 420.40 432.77 438.96 448.24 457.52 463.33 469.51 472.61 475.70 478.80 481.89 488.08 494.27 503.55 512.44 524.82 540.29 558.47 580.12 604.49 632.34 659.79 690.73 721.29 754.93 788.97 825.71 862.45 902.29 942.51 985.44 1,006.71 1,049.64 1,086.77 1,111.13 1,141.68 1,160.25

Las tarifas estarán vigentes del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331018 California 2016

18

$129.31 129.31 203.63 203.63 203.63 203.63 204.45 208.52 213.41 221.35 227.86 231.12 236.01 240.90 243.95 247.21 248.84 250.47 252.10 253.73 256.98 260.24 265.13 269.81 276.33 284.47 294.05 305.45 318.28 332.94 347.40 363.69 379.77 397.49 415.41 434.76 454.10 475.07 496.25 518.86 530.06 552.66 572.21 585.04 601.12 610.89

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Encuentre un centro de atención cerca de usted Nuestro objetivo es hacerlo tan fácil y cómodo como sea posible para que usted reciba la atención que necesite cuando la necesite. Consulte el siguiente mapa o busque un centro de atención con el código postal o palabras clave en el sitio web buykp.org/facilities (en inglés) para encontrar el más cercano a usted. Norte de California La información a continuación puede ayudarle a encontrar los centros de atención de Kaiser Permanente y afiliados de Kaiser Permanente en su comunidad.

Fresno County

Los mapas no están a escala

n Centros médicos de Kaiser Permanente (hospitales y oficinas médicas)

● Oficinas médicas de Kaiser Permanente

Oficinas médicas afiliadas

Hospitales afiliados al plan

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 19

60331236 California 2016

Kaiser Permanente para Individuos y Familias Sierra Nevada Mountains China Lake Naval Weapons Center

Sur de California La información a continuación puede ayudarle a encontrar los centros de atención de Kaiser Permanente y afiliados de Kaiser Permanente en su comunidad. Tehachapi Mountains

Kern County area Edwards Air Force Base

San Bernardino National Forest

San Bernardino Mountains

Cleveland National Forest San Jacinto Mountains San Bernardino National Forest Santa Rosa Mountains

Anza-Borrego Desert State Park

Cleveland National Forest

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● Oficinas médicas de Kaiser Permanente

Oficinas médicas afiliadas

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¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros. 60331236 California 2016

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60033481

Help in your language Interpreter services, including sign language, are available during all hours of operation at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call our Member Service Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays, and closed after 5 p.m. the day after Thanksgiving, after 5 p.m. on Christmas Eve, and after 5 p.m. on New Year’s Eve) at 1-800-464-4000 (TTY users call 711).

Ayuda en su idioma Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, incluida la lengua de señas (sign language). También podemos ofrecerles a usted y a sus familiares y amigos todo tipo de ayuda especial que necesiten para tener acceso a nuestros centros y servicios. Además, puede solicitar que los materiales del plan de salud se traduzcan a su idioma, y que estos materiales sean con letra grande o en otros formatos que se acomoden a sus necesidades. Para obtener más información llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos y después de las 5 p. m. el día después de Thanksgiving [Día de Acción de Gracias], y las vísperas de Navidad y Año Nuevo) al 1-800-788-0616 (usuarios de TTY llamen al 711).

以您的語言提供協助 我們在辦公時間內免費為您提供口譯服務，包括手語在內。我們也可以向您本人、您的家人和 朋友提供使用我們設施和服務时所需的任何特別協助。此外，您可以要求將會員資料翻譯成您 的語言，並且要求這些資料以大字版或其他格式來滿足您的需求。如需更多資訊，請致電我們 的會員服務電話中心，我們每週7天，每天24小時為您服務（節假日全天以及感恩節翌日、聖 誕節前夕和新年前夕下午 5 時後休息），電話號碼是 1-800-757-7585（免費電話）（TTY使用 者請撥711）。

60341921

La decisión correcta para su salud Obtenga más información sobre todo lo que Kaiser Permanente tiene para ofrecer. Visite kp.org/vivabien o llámenos al 1-800-494-5314 (711 línea TTY para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla).

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