2do CONGRESO DE TRAUMA “SEGUNDO ANIVERSARIO RC4”

Cuidados Críticos en el Politraumatizado Dr. Luis Quinteros Medicina de Emergencia Córdoba, Argentina www.reeme.arizona.edu

Cuidados Críticos

Etapas / Fases A. Evaluación primaria B. Resucitación C. Auxiliares de la Evaluación Primaria D. Evaluación Secundaria, Historia E. Auxiliares de la Evolución Secundaria F. Cuidados definitivos G. traslado

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Cuidados Críticos

A – Revisión Primaria – ABCDE 1. Vía aérea con control de columna cervical 2. Respiración y Ventilación 3. Circulación con control de hemorragia externa 4. Deficit neurológico: evaluación somera 5. Exposición / ambiente (evitar hipotermia)

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B – Resucitación 1. Oxigenación y ventilación 2. Manejo del shock, líneas intravenosas, solución Ringer Lactato 3. Continúa tratamiento de lesiones identificadas

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Cuidados Críticos C – Auxiliares de Revisión primaria y Resucitación 1. Monitoreo - Análisis fases en sangre – F. Resp - CO2 al final de la espiración - ECG - Oximetría pulso - Presión arterial 2. Sondas urinaria y gástrica 3. Estudios diagnósticos y Rayos x - Tórax - Pelvis - Columna cervical - Ecografía abdominal (lavado peritoneal) www.reeme.arizona.edu

Cuidados Críticos D – Revisión Secundaria / Historia amplia 1. Cabeza y cráneo 2. Maxilofacial 3. Cuello 4. Tórax 5. Abdomen 6. Periné / recto / vagina 7. Musculoesqueleto 8. Examen neurológico completo 9. Tubos y dedos en cada orificio

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E – Auxiliares de la Revisión Secundaria 1. Tomografía computarizada 2. Estudios radiológicos de contraste 3. Radiología de extremidades 4. Endoscopía y ecografía

Después que las lesiones potencialmente letales han sido identificadas y tratadas y el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio

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F – Cuidados Definitivos

El tratamiento o manejo definitivo se inicia luego de haber identificado las lesiones, y haber manejado aquellas potencialmente letales.

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G – Traslados

Cuando las lesiones del paciente superan las capacidades de la institución debe iniciarse el traslado hacia otro Hospital, no sólo más cercano, sino más apropiado

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Cuidados Críticos Vía Aérea

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Vía Aérea Objetivos: • Establecer una vía aérea permeable y protegida • Suministrar oxígeno correctamente • Brindar apoyo ventilatorio apropiado

Prioridad máxima: evitar Hipoxemia

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Cuidados Críticos Vía Aérea Peligros Latentes 1. Incapacidad para intubar o lograr una vía aérea quirurgica 2. Broncoaspiración por vómito de contenido gastrico (equipo de aspiración) 3. Distensión gástrica y sus posibles consecuencias= hipotensión, broncoaspiración 4. Fallas en el instrumental (laringoscopio, TET, oximetro)

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Respiración y Ventilación Para una correcta ventilación se necesita una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma

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Cuidados Críticos Respiración y Ventilación Peligros Latentes 1. No identificación de lesiones con compromiso agudo de la ventilación; Neumotórax a tensión; Tórax inestable; Hemotórax masivo; neumotórax abierto 2. Agravamiento del neumotórax posterior a la intubación y ventilación con bolsa ambú o ventilador

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Cuidados Críticos Circulación y Control de Hemorragias • La Hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico, hasta demostrar lo contrario. • La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria

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Cuidados Críticos Circulación y Control de Hemorragias Peligros Latentes 1. Los pacientes ancianos pierden la capacidad de responder con taquicardia y la presión arterial tiene poca relación con el gasto cardíaco 2. Los niños frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia 3. El atleta bien entrenado no presenta habitualmente taquicardia 4. Desconocimiento de los antecedentes al momento de la atención inicial

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Cuidados Críticos Deficit Neurológico Peligros Latentes Intervalo lúcido que acompaña al hematoma epidural Agudo. El compromiso del estado de conciencia puede deberse a la disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser consecuencia directa del traumatísmo de cráneo.

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Exposición / Control Ambiental La más importante es la temperatura corporal del paciente y no el comfort del equipo de salud = Prevenir Hipotermia El control de la hemorragia puede disminuir el problema de la hipotermia

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Resucitación Para maximizar la sobrevida del paciente es necesaria una resucitación agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida, tan pronto como son identificadas: Oxigeno, Vía aérea segura, reposición de volúmen

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Cuidados Críticos Auxiliares de Revisión Primaria y Resucitación • Monitoreo Electrocardiográfico (arritmias cardíacas) • Cateter Urinario (imposibilidad técnica/ contraindicaciones) • Cateter gástrico (inducción del vómito) • Rayos X y estudios diagnósticos (retraso de la resucitación) • Monitoreo FR/gases arteriales Oximetro de pulso Presión arterial

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Cuidados Críticos Revisión Secundaria

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Cuidados Críticos Revisión Secundaria Peligros latentes • Edema facial puede impedir examen ocular • Fracturas óseas mediales de dificil detección • Lesiones vasculares inadvertidas del cuello • Lesiones de raices nerviosas cervicales inadvertidas • Ulceras de decúbito sacra tempranas • Los ancianos no toleran lesiones torácicas menores • Los niños frecuentemente tienen lesiones graves intratorácicas sin evidente compromiso de la pared torácica www.reeme.arizona.edu

Cuidados Críticos Revisión Secundaria Peligros latentes 8. Evitar manipulación excesiva de la pelvis 9. La lesiones de órganos retroperitoneales son de dificil diagnóstico 10.Lesiones uretrales en mujeres, poco frecuentes 11.Dificil detección de embarazo temprano 12.La fractura de pelvis puede ocasionar una hemorragia fatal 13.Las fracturas de muñeca, manos y pies son diagnósticadas tardíamente 14.La mayoria de la maniobras diagnósticas y terapéuticas en el traumatizado aumentan la PIC www.reeme.arizona.edu

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Auxiliares de la Revisión Secundaria

Estos estudios complementarios especializados (que requieren habitualmente el traslado del paciente), no deben ser realizados hasta haber logrado la estabilidad hemodinámica y ventilatoria

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Cuidados Críticos

9 Tratamiento Médico Definitivo 9 Aspectos Médico - legales 9 Registros 9 Información a familiares

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9 Definición de prioridades 9 Trabajo sistematizado 9 Trabajo en equipo 9 Alto índice de sospecha 9 Reevaluación permanente

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Cuidados Críticos en el Politraumatizado—

Caso 1

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06/ 11/ 04 20. 45 hs Masculino 43 años MI: HAF ( tórax, cuello y miembros) Taquipnea, palidez generalizada, sudoración, excitación psicomotriz. Aliento etílico. Múltiples orificios de entrada de proyectil en cuello, tórax y miembro superior izquierdo. Enfisema subcutáneo en tórax y cuello. Hematoma cervical. Hipoventilación en campo pulmonar derecho. No soplos carotídeos. Pulsos periféricos positivos, simétricos. Ruidos cardiacos normofonéticos, taquicardia. Abdomen s/ p. Pupilas intermedias, isocóricas, reactivas. Moviliza los cuatro miembros. Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x´ FR 32 x` Tº 36

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APP: ? Alergias: ? Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solución Ringer Lactato. SNG. SV. Toracotomia mínima derecha 800 cc3 hemático. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. ARM Rx torax Rx columna cervical: s/p ECG: taquicardia sinusal No se visualiza liquido en pericardio TC de tórax y cuello con contraste 22, 40 hs Ingresa a quirófano

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Toracotomia mínima bilateral: se recambia tubo de tórax derecho drenando 100 cc3 hemático, izquierdo para drenaje de neumotórax. Cervicotomia derecha no constatándose lesión. Ingresa a UTI

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07/ 11/ 04: coma farmacológico, hipotermia, hipotensión, taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC encefálo: calcificación de la hoz del cerebro. 08/ 11: estable hemodinámicamente, coma farmacológico. Patrón gasométrico de SDRA. Hematocrito 23% se transfunde 1 U GRS. Radiografía de tórax: infiltrados heterogéneos difusos bibasales, neumotórax residual izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografía cerebral de vasos de cuello normal. 10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encéfalo por persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del ingreso.

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12/ 11: hemocultivo no desarrolla 13/ 11: tratamiento antibiótico empírico para neumonía: clindamicina- amikacina 15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentación por SNG. Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de tórax izquierdo 16/ 11: se retira tubo de tórax derecho y se efectúa traqueostomia. Persiste con convulsiones tónico- clónicas generalizadas. Hiponatremia. 17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibióticos. 18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma. 19/ 11: Radiografía de tórax: atelectasia basal derecha. Aspirado traqueal

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23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo y retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tónico- clónicas generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ día. 24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin. 25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp. 26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM 28/ 11: mioclonias 29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia

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2/ 12: 25º días de UTI. 21º días alimentación enteral. 9º día imipenen. Vigil, apertura ocular espontánea, no dirige mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza miembros inferiores. Ventilación espontánea con tubo en T por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ día y fenobarbital 200 mg/ día.

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Cuidados Críticos en el Politraumatizado

Caso 2: Herida Penetrante Cardíaca

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Presentación de un caso clínico Herida Penetrante Cardíaca

Hospital municipal de Urgencias Córdoba

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MC: paciente masculino, 31 años, que ingresa el 14/11/04, traído por SEM 107, con HAB en región precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente 1,5 cm. Examen Físico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA 141/123 FC:130 x`, ingurgitación yugular, R1 R2 hipofonéticos, Buena entrada bilateral de aire, se palpan pulsos carotideos y femorales Reanimación: según normas ATLS se colocan 2 vías en MSD y MSI, y O2 en mascarilla.

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Estudios complementarios: - tipificación grupo y factor - laboratorio de rutina - US cardiaca Procedimientos: pericardiocentesis con resultado negativa. Paciente pasa a cirugía

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Procedimiento Quirúrgico: Se realiza toracotomía anterolateral amplia por 5 EII hasta cavidad pleural, se constata taponamiento cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, lesión de VD de 2 cm. Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y capitones de Dacron.

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Se deja ventana pleuro pericárdica y cierre de toracotomía con drenaje pleural. Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio inmediato. „ Laboratorio postoperatorio „ Cursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el día 15/11/04 y pasa al internado. „ Comienza con tos productiva al 3 día, continua con KTR.

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Al cuarto día, 18/11/04 se retira drenaje pleural. A las 12:30 el pac. desarrolla descompensación hemodinámica con insuficiencia respiratoria, taquipnea, taquicardia, y alteración de la conciencia. Se solicita RX tórax en lo cual se observa lo siguiente.

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Laboratorio ECG: TAC torácica Se decide reintervenir al pte. con diagnostico de hernia o luxación cardiaca. Se realiza rafia pericárdica dejando drenaje y ventana pericárdica y nuevo drenaje plural.

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El paciente sale de quirófano en ARM, cursando actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y urocultivo negativos. Al tercer día de reintervención se retira drenaje pericárdico Pte cursa séptimo día de reintervención en ARM

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