CUIDADOS EN EL PROCESO AGÓNICO

Protocolo

Código: PT-GEN-112 Versión: 3 Entrada en vigor: 20-11-2014

APROBADO POR América Hernández Valiño

Urgencias

REVISADO POR Subcomité de procedimientos y protocolos de Enfermería. Presidente: Rafael de Fresno Cerezo H de día Oncología

CARGO

Jefe de Unidad

Jefe de Unidad

Directora de enfermería

FECHA

29 de Abril de 2008 Nueva revisión Subcomité

Actualización y revisión de la versión 3 realizada por el Subcomité de procedimientos Octubre 2014

Noviembre 2014

NOMBRE

DEPARTAMENTO

ELABORADO POR Grupo I Responsable: Carmen Lobo Rodríguez

Fecha próxima revisión Mayo-2017

Dirección de enfermería

Justificación de la revisión

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CÓDIGO: PT-GEN-112

INDICE

1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN ...................................................................... 3 2.- OBJETIVO ....................................................................................................... 3 3.- ÁMBITO ASISTENCIAL...................................................................................... 3 4.- REFERENCIAS.................................................................................................. 3 5.-PROTOCOLO..................................................................................................... 3 5.1-Definición de agonía..................................................................................... 3 5.2-Signos clínicos que pueden aparecer.............................................................. 4 5.3-Cuidados de enfermería al paciente agónico por necesidades........................... 4 5.3.1.- Respiración.......................................................................................... 4 5.3.2.- Alimentación........................................................................................ 5 5.3.3.- Eliminación.......................................................................................... 5 5.3.4.- Movilización. ........................................................................................ 6 5.3.5.- Reposo-Sueño ..................................................................................... 6 5.3.6.- Higiene/Estado de la piel ...................................................................... 7 5.3.7.- Vestido................................................................................................ 8 5.3.8.- Temperatura........................................................................................ 9 5.3.9.- Seguridad............................................................................................ 9 5.3.10.- Comunicación .................................................................................... 9 5.3.11.- Creencias/Religión.............................................................................10 5.3.12.- Intervenciones de enfermería dirigidas a la familia ...............................10 5.4.- Registro de los cuidados ............................................................................10 6.- INDICADORES ................................................................................................11 7.- BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................11 ANEXO I. INDICADORES......................................................................................13

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1.- INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN En los últimos días en la vida del paciente, aparecen necesidades que requieren un enfoque especial dirigido a potenciar el confort físico, emocional y espiritual del paciente. Esta situación es una causa de sufrimiento tanto para el paciente como para sus familiares, e incluso para los profesionales sanitarios que les atienden, por lo que conocer las necesidades de pacientes y familiares y realizar los cuidados necesarios para aliviar este sufrimiento debe ser una prioridad para el personal de enfermería.

2.- OBJETIVO Realizar los cuidados necesarios para potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual del paciente, fomentar la consecución de una muerte digna y apoyar a familiares y cuidadores.

3.- ÁMBITO ASISTENCIAL Este protocolo es de aplicación general. Población Diana: Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en la fase terminal de su enfermedad.

4.- REFERENCIAS 

PG-ENF-01.



Alcaide Costa J, Andrés Gimeno B, Arias Rivera S, Díaz Caro I, Martínez Piédrola M, Merino Ruiz M et al. Guía para la elaboración de protocolos y procedimientos enfermeros. Atención especializada. Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud. Colegio Oficial de Enfermería de Madrid. 2012. Disponible en: .http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1354182440320 &language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura

5.-PROTOCOLO 5.1-Definición de agonía Estado que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que hay deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

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5.2-Signos clínicos que pueden aparecer No hay signos patognomónicos de entrada en el proceso agónico. En general, la postración y el delirio pueden orientarnos sobre su inicio y puede producirse:  Alteración del nivel de conciencia y alteración neurosensorial.  Cambios en la percepción del dolor (exacerbación o disminución).  Pérdida de tono muscular (aumento de la debilidad, retención o incontinencia urinaria y/o fecal, disminución de la ingesta).  Cambios hemodinámicos: alteración de signos vitales, alteración de la circulación (livideces distales, isquemia), alteraciones respiratorias (disnea, estertores, pausas de apnea). Los síntomas más frecuentes que suelen presentarse en esta fase son: anorexia, astenia, boca seca, confusión, estreñimiento, disnea, disfagia y ansiedad.

5.3-Cuidados de enfermería al paciente agónico por necesidades En primer lugar es necesario en esta fase explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia. 5.3.1.- Respiración Cuidados ante la aparición de disnea o Valorar la intensidad de los síntomas relatada por el paciente. Puede utilizarse una escala visual analógica para valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los tratamientos. o Mantener actitud segura y tranquila ante el paciente y la familia. En caso de ataque agudo de disnea, es importante acompañar al enfermo. o Elevar el cabecero de la cama (30-40º). o Administrar el tratamiento médico prescrito: oxigenoterapia (PD-GEN-05) y fármacos, (los opioides por vía oral o parenteral son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la disnea). o Intentar proporcionar aire fresco en la cara (ventana, abanico, ventilador…) que mejora la percepción de la dificultad respiratoria al estimular los receptores del nervio trigémino. o Evitar que la familia forme un círculo cerrado sobre el enfermo.

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o Evitar presión torácica o abdominal con la ropa de cama y/o camisón o pijama.

Cuidados ante la aparición de estertores o No aspirar las secreciones a menos que sean abundantes y localizadas en la orofaringe. La aspiración innecesaria aumenta las secreciones, es traumática y molesta para el paciente. o Si es posible, colocar al paciente en decúbito lateral con la cabeza ligeramente flexionada, evitando el cuello en extensión. o Administrar fármacos que disminuyen las secreciones y broncodilatan, según prescripción médica, (el fármaco utilizado para tratar los estertores es la butilescopolamina por vía subcutánea). o Comunicar al facultativo la aparición de secreciones, a fin de disminuir la fluidoterapia, si procede. o Mantener una higiene bucal adecuada y retirar manualmente las secreciones cuando sea necesario.

5.3.2.- Alimentación o Administrar dieta en función de su nivel de conciencia, retirándola si fuera necesaria para evitar la broncoaspiración de contenido alimenticio. o Identificar la aparición de sed y comunicarlo al facultativo correspondiente para hidratación intravenosa o subcutánea con fluidos, si procede.

5.3.3.- Eliminación Cuidados ante la aparición de incontinencia. o El sondaje vesical no está indicado (o urocolector en hombres), excepto cuando la frecuencia de cambio de absorbentes para adultos incontinentes ocasione más molestia que el producido por dicha técnica. o Si existe incontinencia fecal proceder al cambio de absorbentes con la frecuencia necesaria, valorando la situación del paciente.

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Cuidados ante la aparición de retención. o No está indicado el sondaje vesical en caso de anuria. o Si el paciente está agitado valorar la presencia de globo vesical y, si procede, realizar sondaje evacuador, valorando su permanencia (Ver PDGEN-24). o No incomodar al paciente con medidas como enemas o tacto rectal ya que el estreñimiento en esta fase no suele incomodar al paciente. Cuidados ante la aparición de emésis. o Evitar broncoaspiración de contenido gástrico con medidas posturales adecuadas (decúbito lateral derecho, si es posible). o Administrar antieméticos según prescripción médica. o En caso de que el vómito sea de origen central, evitar la movilización brusca e innecesaria del paciente. o En caso de vómitos fecaloideos valorar la colocación de sonda nasogástrica para vaciado gástrico por aspiración o gravedad. Favorecer la eliminación de olores mediante colocación de ambientadores o similares.

5.3.4.- Movilización. Siempre que se pueda, intentar sincronizar la movilización del paciente con el resto de cuidados, teniendo en cuenta: comodidad, postura preferida y presencia o no de sintomatología propia de la enfermedad. Evitar los cambios posturales frecuentes si el enfermo está cómodo, ya que en ocasiones la movilización es dolorosa.

5.3.5.- Reposo-Sueño o Proporcionar ambiente tranquilo y evitar ruidos innecesarios. o

No disminuir el número de visitas (benefician al paciente y tranquilizan a la familia) y aconsejar que el enfermo esté siempre acompañado, respetando siempre las decisiones del paciente y/o familiares.

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o En el caso del paciente consciente intentar planificar los cuidados y ajustar el tratamiento prescrito a los ciclos vigilia/sueño, favoreciendo el descanso nocturno. o Si el paciente presenta agitación, comunicarlo al facultativo para la prescripción de tratamiento farmacológico, evitando la utilización de inmovilización terapéutica.

5.3.6.- Higiene/Estado de la piel Cuidados bucales en pacientes con bajo nivel de conciencia En el enfermo agónico se presenta una alteración multifactorial de la boca, originando numerosos problemas entre los que destaca la sequedad (70% según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos), siendo su manejo más eficaz con cuidados locales que la hidratación con sueros. El objetivo primordial es prevenir el dolor y fomentar el bienestar. °

Realizar un examen regular de la cavidad oral

°

Efectuar la higiene con ayuda de cepillo infantil de cerdas suaves, para dientes, lengua y cavidad oral, torunda de gasa o dedo protegido con guante con las siguientes soluciones:  Manzanilla.  Evitar la utilización de limón en pacientes agónicos deshidratados al producir hipertrofia de las glándulas salivares y en casos de irritación de la mucosa oral.  Agua oxigenada al 50% en tumores bucales para disminuir el mal olor y retirar restos de sangrado.  Los colutorios específicos deben ser evitados porque resecan la mucosa debido a su excipiente alcohólico. En caso de boca séptica se pueden aplicar cariax® o clorhexidina diluida al 0’1%. Prestar especial atención a las alergias.

°

Finalizar la higiene limpiando labios y comisuras hidratándolas con vaselina (contraindicado si el paciente esta deshidratado o en tratamiento con oxigenoterapia).

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°

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En los pacientes con xerostomía, además de la higiene de la boca, se pueden utilizar estimulantes de la salivación, hielo o saliva artificial.

°

Para disminuir el dolor oral se puede utilizar Lidocaína viscosa al 2% (según prescripción).

°

Si es necesario retirar las prótesis dentales, guardarlas en el recipiente adecuado, debidamente identificado.

°

Prestar adecuada atención a la limpieza de las fosas nasales para mejorar la respiración y aliviar la sequedad.

Cuidados de los ojos Es frecuente la aparición de secreciones y la apertura continuada del ojo, lo que favorece la sequedad de la córnea. °

Mantener los ojos limpios e hidratados.

°

Si el paciente es portador de lentes de contacto, deben retirarse, guardándolas en el contenedor adecuado debidamente identificado.

Úlceras por presión En la agonía ocurren cambios en el estado de la piel que pueden desencadenar la aparición de úlceras por presión. El objetivo será atender al paciente aplicando el tratamiento conservador (PT-GEN-51 y PT-GEN-52), adecuado a su estado, evitando provocar su malestar. °

Mantener la piel seca e hidratada, aplicar protecciones en prominencias óseas, si son necesarias y hacer cambios posturales teniendo en cuenta que prima la comodidad y no la prevención de las úlceras.

°

Prestar especial atención a aquellos dispositivos que pueden aumentar la aparición de úlceras por presión (sonda nasogástrica, sondas vesicales, ropa ajustada, etc.).

5.3.7.- Vestido En la medida de lo posible respetar las preferencias del paciente en este aspecto.

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5.3.8.- Temperatura En caso de fiebre evitar el uso de medidas físicas ya que provocan malestar al paciente. En caso necesario aplicar medicación antitérmica prescrita. Tener en cuenta que la fiebre de origen tumoral es de difícil control, a pesar de la medicación.

5.3.9.- Seguridad o El estado confusional agudo (delirium) es frecuente en el enfermo agónico, puede estar presente hasta en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida. Administrar tratamiento farmacológico, según prescripción médica (el haloperidol es el fármaco de elección para el delirium). Evitar la inmovilización terapéutica. o En la sedación de estos pacientes se tiene en cuenta la opinión manifestada por el paciente y en su defecto por la familia. o Evitar en lo posible la colocación de barandillas por la sensación de ahogo que éstas producen al paciente y familia. Durante el reposo-sueño se pueden usar, para prevenir caídas accidentales. o Es necesario realizar una evaluación integral del dolor, teniendo en cuenta su intensidad y la repercusión sobre el enfermo y su familia. Para la valoración del dolor deben utilizarse escalas validadas y deben realizarse reevaluaciones para comprobar la eficacia del tratamiento analgésico prescrito.

5.3.10.- Comunicación o La información y la comunicación deben basarse en las preferencias expresadas por los pacientes, evitando la interpretación de sus deseos por parte de los profesionales sanitarios. o Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben valorarse regularmente. o Asegurar la intimidad del paciente y su familia. o Mantener la distancia adecuada en la comunicación. Utilizar frases cortas y sencillas.

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o Evaluar de forma periódica las necesidades del paciente y familia. Evitar sensación de prisa. o Tener en cuenta si el paciente o familia ha expresado la existencia de instrucciones previas. 5.3.11.- Creencias/Religión Facilitar, el acceso al apoyo espiritual según sus creencias religiosas (PT-GEN64).

5.3.12.- Intervenciones de enfermería dirigidas a la familia La familia y el paciente son una unidad a tratar en estas situaciones. Informar de cada una de las acciones que se realiza con el paciente, enseñando las técnicas para fomentar la colaboración en el cuidado, que ayudará en el proceso del duelo posterior. o Fomentar la expresión de sus sentimientos (tener en cuenta diferencias culturales). o Mantener escucha activa y empatía. o Identificar grado y necesidades de información. o Adaptar en lo posible las normas de régimen interno a la situación. o Identificar situaciones de stress emocional. o No juzgar posturas de alejamiento al desconocer vivencias previas. o Aconsejar a la familia de la prudencia en sus comentarios en presencia del paciente. o No deben juzgarse como interés de un final rápido las preguntas insistentes de la familia relativas con la hora de la muerte.

5.4.- Registro de los cuidados  Registrar en las observaciones de enfermería la aparición de síntomas y los cuidados realizados.  Registrar en la gráfica de signos vitales o en el registro establecido por la unidad, la valoración de la intensidad del dolor (y disnea, si procede).

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6.- INDICADORES La evaluación de este protocolo se realizará mediante estudio de incidencia, proponiendo a las Unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes criterios a evaluar: No se utiliza la inmovilización terapéutica en pacientes agónicos Indicador: (Número de pacientes agónicos en los que no se utiliza inmovilización terapéutica/ número total de pacientes agónicos) x 100

Los pacientes en estado agónico mantienen la boca limpia e hidratada Indicador: (Número de pacientes agónicos que mantienen la boca limpia e hidratada /número total de pacientes agónicos) x 100.

Se evalúa la intensidad del dolor con escala validada y se registra en la gráfica de signos vitales o en el registro establecido en la unidad Indicador: (Número de pacientes agónicos en los que se evalúa y se registra la intensidad del dolor /número total de pacientes agónicos) x 100.

Las Fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros específicos diseñados para la recogida de datos y/o la observación directa.

7.- BIBLIOGRAFÍA  Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008  Gómez-Sancho M, Altisent R, Bátiz J, Ciprés L, Corral P, González-Fernández JL et al. Atención médica al final de la vida. Conceptos. Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(3):177-179  González M, Gómez C,

Vilches Y. Última etapa de la enfermedad neoplásica

progresiva: cuidados en la agonía, síntomas refractarios y sedación.

Med Clin

(Barc). 2006; 127(11):421-8

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 SECPAL: Sociedad Española de Cuidados Paliativos [Internet]. Madrid. [Citado 27 octubre

2014].

Guía

de

Cuidados

Paliativos.

Disponible

en

http://www.secpal.com/guiacp/index.php  Caraceni A, Zecca E, Martini C, Gorni G, Campa T, Brunelli C, et al. Palliative sedation at the end of life at a tertiary cancer center. Support Care Cancer. Springer-Verlag; 2012;20(6):1299–307.  Varin D, Levy Soussan M, Chabert A. Cuidados paliativos en el adulto: aspectos clínicos. EMC - Tratado Med. 2013 Jun;17(2):1–10.  Sanz Fernández ME, Molinero Blanco E. Cuidados paliativos en el paciente oncológico. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado. Elsevier; 2013 Mar;11(27):1669–76.  Sánchez-Román S, Beltrán Zavala C, Lara Solares A, Chiquete E. Delirium in adult patients receiving palliative care: a systematic review of the literature. Rev Psiquiatr y salud Ment.; 2014;7(1):48–58.  Lopez Imedio E., Nuñez-Olarte JM. Manejo de la agonía. Cuidados de enfermería. En: Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el paciente terminal. Madrid: Ed. Panamericana, 2007. Pág. 79 - 82.  Watson M., Lucas C., Hoy A., Back I. Capitulo 13: La Fase terminal. Manual Oxford de cuidados paliativos. Madrid. Ed. Grupo aula médica, 2007. Pág. 735-748.  Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier España. 2013

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ANEXO I. INDICADORES Indicador1 Nombre del indicador

No utilización de inmovilización terapéutica

Área del indicador

Todas las unidades de hospitalización

Criterio de Calidad

No se utiliza la inmovilización terapéutica en pacientes agónicos

Formula

(Nº de pacientes agónicos en los que no se utiliza la inmovilización terapéutica / nº total de pacientes agónicos) x 100

Explicación de términos Población Tipo de indicador

Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad Proceso

Fuente de datos

Historia clínica y observación directa

Responsable de la medición Periodicidad de la medición Estándar

100%

Comentarios /Bibliografía

.

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Indicador 2 Nombre del indicador

Mantenimiento de limpieza e hidratación de la boca

Área del indicador

Todas las unidades de hospitalización

Criterio de Calidad

Los pacientes en estado agónico mantienen la boca limpia e hidratada (Nº de pacientes agónicos que mantienen la boca limpia e hidratad / nº total de pacientes agónicos) x 100

Formula

Explicación de términos Población Tipo de indicador

Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad Proceso

Fuente de datos

Historia clínica y observación directa

Responsable de la medición Periodicidad de la medición Estándar

>95%

Comentarios /Bibliografía

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Indicador 3 Nombre del indicador

Evaluación del dolor

Área del indicador

Todas las unidades de hospitalización

Criterio de Calidad

A los pacientes en estado agónico se les evalúa el dolor y su intensidad con escala validada al menos cada 8 horas (Nº de pacientes agónicos a los que se les evalúa el dolor y se mide su intensidad con escala validada / Nº total de pacientes agónicos) x 100

Formula

Explicación de términos

Tipo de indicador

La valoración del dolor es necesaria en estos pacientes, aunque es establece al menos cada 8 horas, los intervalos estarán en función de las necesidades de cada paciente y de la analgesia que tenga prescrita. Pacientes ingresados en el hospital que se encuentren en el proceso agónico, o en la fase terminal de su enfermedad Proceso

Fuente de datos

Historia clínica y observación directa

Población

Responsable de la medición Periodicidad de la medición Estándar

100%

Comentarios /Bibliografía

.

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