“La Mujer en Edad Fértil”

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Curso de Actualización en Medicina orientada a la Comunidad Manual de Actualización 3 Dr. Walter Molina

FU N D A CI Ó N M ED I C I N A

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C O M U N I D A D

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INTRODUCCIÓN .................................................................................................2 LA MUJER EN EDAD FÉRTIL ..........................................................................4 FISIOLOGÍA NORMAL DE LA REPRODUCCIÓN ...................................5 LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS..........................................................16 ASPECTOS ETICOS ......................................................................................17 CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ......................18 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ................................................................19 LA ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES...................32 ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA:.....................................33 CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL ..........................................39 CRECIMIENTO CORPORAL ......................................................................40 MADURACIÓN SEXUAL..............................................................................40 DESARROLLO PSICOLÓGICO ..................................................................41 LA ENTREVISTA MEDICO - ADOLESCENTE........................................43 FACTORES DE RIESGO...............................................................................43 FACTORES PROTECTORES.......................................................................44 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.........................................54 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS..................................................................54 SÍFILIS .............................................................................................................55 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) O CONDILOMA ACUMINADO..................................................................................................57 GONORREA ....................................................................................................57 VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 Y 2 ......................................................58 HEPATITIS B ..................................................................................................59 SIDA ..................................................................................................................60 CÁNCER DE MAMA..........................................................................................71 CÁNCER DE CUELLO UTERINO ..................................................................83 EPIDEMIOLOGÍA..........................................................................................83 BREVE REPASO ANATOMICOHISTOPATOLÓGICO..........................83 HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO .........86 PRESENTACIÓN CLÍNICA .........................................................................86 RASTREO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO...............................87 TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DE PAP........................90 MENOPAUSIA ..................................................................................................101

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ADOLESCENCIA ...............................................................................................38

INTRODUCCIÓN La atención integral de la salud es el eje de la tarea diaria del profesional médico, destinatario de este manual de actualización, y constituye un eslabón fundamental en el primer nivel de atención.

En tal sentido, se trata de problematizar esta temática, partiendo de la realidad cotidiana del profesional médico, de su quehacer diario en los efectores del primer nivel de atención, para desde allí, integrar los conocimientos y los procedimientos necesarios que permitan fortalecer la práctica médica. Para ello se ha focalizado en salud de la mujer en edad fértil, sus problemas de salud y la implicancia local de los mismos, los criterios básicos para la intervención médica, las guías clínicas y el uso racional de medicamentos. En todos los temas se trata de visualizar la complejidad y especificidad de la práctica médica orientada a la comunidad, de reflexionar sobre los factores que condicionan esta tarea en cada contexto comunitario, y sobre los efectos y el impacto de los mismos desde el ámbito médico específico. La intención de estos manuales, que integran la propuesta de actualización, es la de propiciar la reflexión sobre la atención integral de la salud para propender a mejorar la práctica médica.

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El presente manual “La mujer en edad fértil”, avanza sobre la identificación de las necesidades y los problemas de salud de la mujer en edad fértil, sus relaciones con la epidemiología y las patologías prevalentes, con el propósito de reflexionar sobre la atención de la salud a través de un abordaje integral.

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LA MUJER EN EDAD FÉRTIL

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LA MUJER EN EDAD FÉRTIL

En general, cuando se les pregunta a las mujeres que acuden al consultorio ginecológico sobre el por qué no acuden a los controles de salud de manera habitual, las mismas lo atribuyen a la "falta de tiempo", ya sea por el trabajo en el hogar y fuera del mismo o por el tiempo que les demanda sacar un turno para la atención de su salud.

Esta situación que evidencia una escasa o nula actitud de autocuidado se agudiza en las mujeres jóvenes de los sectores mas vulnerables de la sociedad. En este sentido es necesario considerar a la hora de pensar en el fomento de los cuidados de la salud de la mujer, en: • •

Garantizar el acceso de la mujer a los servicios de salud y promover en ella el uso adecuado de los mismos. Promover el acceso al conocimiento, las actitudes y el comportamiento de la mujer, de su familia y de la comunidad en relación a la salud materna y a los riesgos que conlleva la maternidad.

Entendemos que la atención integral a la salud de la mujer, además de ser un objetivo humanitario en sí mismo, se reconoce como una inversión para el crecimiento económico de la familia y la sociedad, y para la salud y bienestar de los niños. En este mismo sentido, la atención a la salud de la mujer se considera altamente efectiva, ya que en la actualidad se cuenta con herramientas técnico-científicas de bajo costo para prevenir, detectar oportunamente y resolver la mayoría de los problemas de su salud. La etapa para implementar las actividades de promoción y protección de la salud en la mujer debe partir desde la adolescencia; está etapa debe ser considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su hijo, Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro. Una importante proporción de mujeres, fundamentalmente las adolescentes, no acceden a estas opciones vitales. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar 4

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En algunas investigaciones y la observación participantes se han demostrado que en muchos casos la mujer no utiliza los servicios debido al trato recibido en el sistema de salud, cuestionándose la falta de respeto a la privacidad, creencias de determinada cultura, o la aplicación de prácticas perimidas.

incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes, por eso se da a conocer en este capitulo, fisiología normal de la reproducción, las prácticas preventivas (sustentadas por la evidencia científica) de acuerdo al grupo etareo, así como los métodos de Planificación Familiar. FISIOLOGÍA NORMAL DE LA REPRODUCCIÓN

En este capítulo se consideran algunas de las muchas funciones complejas e interconectadas que contribuyen a la función reproductiva normal. I. Ciclo Menstrual. Se considera que este ciclo corresponde a un fenómeno que se extiende durante 28 días, aunque esto en realidad es muy variable. La mayor variabilidad se encuentra en los años posteriores a la menarca y en la perimenopausia. El ciclo menstrual se puede dividir en dos fases funcionales que estás separadas por la ovulación. A. La Fase Folicular, coincide con el período de crecimiento folicular que precede a la ovulación. Esta fase, también llamada proliferativa, refleja el patrón de desarrollo endometrial durante este período y está mediada por respuestas foliculares a la hormona foliculoestimulante. La variación de la duración de esta fase es responsable de las variaciones del ciclo menstrual señalada antes. B. Fase Luteínica (posovulatoria), también conocida como fase secretora. Esta fase se caracteriza por el desarrollo de un epitelio endometrial edematoso y por la secreción de progesterona desde el cuerpo lúteo.

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La función reproductiva femenina normal requiere la orquestación armoniosa de fenómenos hormonales que involucran al sistema nervioso central, el ovario y el útero. Las hormonas segregadas por el hipotálamo, la hipófisis y el ovario controlan la maduración del óvulo y la ovulación.

II. Acción Hormonal. A continuación se consideran las hormonas más importantes y sus funciones principales. A. Hormona Liberadora de Gonadotrofina (GnRH. Esta hormona se sintetiza en el hipotálamo.

2) Mecanismo de Acción. La GnRH estimula de forma selectiva las células gonadotróficas que se encuentran en las hipófisis para que liberen hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). B. Hormona Foliculoestimulante (FSH) y Hormona Luteinizante (LH). El Papel de estas gonadotrofinas hipofisarias consiste en estimular la Producción gonadal de esteroides sexuales y la maduración del óvulo. 1) Los Receptores ováricos de FSH se encuentran principalmente en las membranas de las células granulosas. La FSH es responsable de la producción de estrógenos. 2) Los Receptores de LH se encuentran en las células de la teca, en las Células de la granulosa y en el cuerpo lúteo. La principal acción de la LH sobre la síntesis de esteroides ováricos es la estimulación de la producción de andrógenos por las células de la teca y la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo. C. Estradiol (E2). El E2 es el principal producto de la secreción del folículo maduro. 1) Niveles Normales. La secreción ovárica de estradiol diaria promedio Oscila entre 100 y 500 ug. La producción máxima de estradiol se produce en el folículo preovulatorio y conduce a un valor preovulatorio sérico medio de E2 de alrededor de 250 pg/ml (espectro, 150-600 pg/ml). La secreción de estradiol es mínima en el momento de la menstruación y máxima inmediatamente antes de la mitad del ciclo.

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1) Secreción. La GnRH se secreta normalmente de una manera pulsátil. La frecuencia y la amplitud del os pulsos varían durante el ciclo menstrual en función de los cambios de las concentraciones de hormonas esteroides circulantes.

2) Mecanismos de Acción. Los receptores de las hormonas esteroides tienen una localización intercelular. El estradiol libre atraviesa la membrana celular a través de un proceso de difusión simple e interactúa con el receptor intracelular, formando un complejo receptor-hormona. La activación de este complejo permite que se produzca la unión a sitios Receptores cromatínicos específicos en el núcleo. Esta unión a Cromosomas produce una actividad de transcripción y concluye en la Síntesis de proteínas que finalmente median la acción de los estrógenos. a) La acción última de estradiol es incrementar el número de células de la capa granulosa y la densidad de receptores de FSH. b) El estradiol también ejerce un profundo efecto sobre el endometrio. c) La producción de moco cervical aumenta en forma muy acentuada en los días previos a la ovulación. d) Los estrógenos también actúan sobre sitios no reproductivos como la mama, la piel y los genitales externos. D. Progesterona. La hormona dominante de la fase luteínica, la progesterona, Es el principal producto de secreción del cuerpo lúteo. 1) Niveles Normales. En la fase poliferativa los niveles séricos de Progesterona son muy bajos ( 18 años.

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Las personas completan en esta etapa el crecimiento y el desarrollo físico. El cuerpo se modifica en tamaño, forma y vigor. Se adquiere un cuerpo nuevo en un lapso corto, por lo cual en un principio le cuesta adaptarse e identificarse con él.

Aunque esta subdivisión facilita la comprensión de esta etapa vital, las fases no son precisas y con frecuencia se superponen. Las edades cronológicas no siempre concuerdan con el estadio del desarrollo puberal, ya que cada uno tiene su momento, que depende de diversos factores genéticos, nutricionales y de la interrelación con el medio. Sin embargo una vez comenzado exhibe una secuencia comparable con la de otros adolescentes del mismo sexo e igual edad evolutiva.

El conocimiento de las características del crecimiento y desarrollo normal permite al médico acompañar el crecimiento de los jóvenes y reconocer a aquellos que se alejan de los parámetros esperables. Todos transitan por un proceso que empieza en la pubertad para llegar a la madurez física, sexual y psíquica. Esta etapa se caracteriza por cambios en la talla y en la composición corporal y por el desarrollo de los caracteres sexuales primarios (función ovárica y testicular) y secundarios ( mamas, vello, crecimiento testicular y peneano). Algunos pasan por momentos de despersonalización e inestabilidad en el camino hacia la búsqueda de la identidad. Todos los adolescentes van a pasar por las mismas etapas, pero con una variabilidad en el tiempo. El resultado de este proceso esta determinado por el potencial genético heredado, por factores nutricionales, hormonales, el ambiente familiar y social. La edad de inicio para cada sexo es diferente. Comienza con cambios hormonales imperceptibles para el adolescente y su familia (caracteres sexuales primarios). La pubertad empieza a hacerse evidente por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. El primero que aparece es el botón mamario en la mujer (telarca) y el aumento testicular en el varón. Se denomina pubertad precoz a la presencia de caracteres sexuales secundarios en una niña de ocho años o en un varón menor de nueve años. Pubertad temprana es cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen entre los 8 y los 10 años en las niñas y entre los 9 y los 11 en los varones. La pubertad tardía se denomina a la ausencia de caracteres sexuales secundarios luego de los 14 años en las niñas y de los 15 en los varones. La maduración puberal normal es el resultado del correcto funcionamiento del eje neuroendocrino - gonadal. 39

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL

CRECIMIENTO CORPORAL El crecimiento corporal (fundamentalmente la talla) se realiza a distinta velocidad según cada individuo y esta relacionado con la acción de los esteroides sexuales.

•

Edad cronológica: permite predecir la edad del sujeto.

•

Talla y peso: para su evaluación se utilizan los percentilos

•

Factor genético: es el principal predictor. Se evalúa teniendo en cuenta la talla paterna y la materna.

•

Edad ósea: traduce la maduración del esqueleto a través de las distintas fases de osificación. El más utilizado es el atlas de Greulich y Pyle que evalúa el desarrollo de los huesos y de la mano.

MADURACIÓN SEXUAL La maduración sexual tiene una cronología que se evalúa en ambos sexos en base a la aparición de los caracteres sexuales secundarios y en las niñas, con la aparición de la primera menstruación (menarca). Las distintas etapas biológicas de este desarrollo han sido clasificados en 5 estadios (estadios de Tanner). En las niñas el primer signo físico que evidencia el comienzo de la pubertad es el botón mamario o telarca. Simultáneamente aparece el vello pubiano (pubarca). La menarca es un hito importante pero suele aparecer en las etapas más tardías (estadios de Tañer 3 o 4). Es usual que las niñas obesas comiencen antes su pubertad y las desnutridas presenten un retraso. En los niños el primer signo del desarrollo es el incremento del tamaño testicular. Este suele preceder en 1 o 2 años al “estirón” del crecimiento corporal (coincide con los estadios 3 - 4 de Tanner). Al igual que las niñas el vello axilar y las glándulas sudoríparas surgen más tardíamente. El último carácter sexual que aparece es el vello facial.

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Para evaluarlo existen 4 parámetros: la edad cronológica, la talla y el peso, el factor genético y la edad ósea.

Estadios de Tanner Vello pubiano

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Preadolescente Pubarca: Aparece el primer vello ,escaso, ligeramente pigmentado, lacio en el margen medio de los labios. Mas oscuro, a rizarse, aumenta en cantidad.

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4

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Mamas

Preadolescente Telarca: Aparece el botón mamario areola y pezón se elevan ligeramente. La mama y areola crece, no existe separación de los contornos. Burdo, rizado, abundante, pero en La areola y pezón menor cantidad que en el adulto forman una elevación secundaria con respecto al resto de la mama. Triangulo femenino del adulto limite Maduras el pezón se superior horizontal. proyecta sobre la areola, pero esta se integra al contorno general de la mama.

DESARROLLO PSICOLÓGICO Durante la adolescencia se experimentan 3 duelos: 1) por el cuerpo infantil perdido, 2) por el rol y la identidad infantil perdidos, 3) por la pérdida de los padres de la infancia. Estos desordenes son inevitables y abarcan el área corporal la identidad personal, familiar y social. El desarrollo psicosocial se realiza en 4 etapas:
Preadolescencia a partir de los 9 años, necesitan diferenciarse del sexo opuesto. Algunos pueden experimentar esa etapa con ansiedad presentando síntomas como tartamudeo, onicofagia, aumento de peso, etc.
Adolescencia temprana. Es esencial tener presente la preocupación de los adolescentes por los cambios corporales rápidos, su normalidad y la comparación con sus pares . 41

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Estadio

El dialogo acerca de la menstruación, las poluciones nocturnas y la masturbación también es importante. El lo que respecta a los padres es importante comentar separación gradual que inicia este ,el humor cambiante melancolía, la inseguridad, la soledad, la sensación incomprensión y los vínculos estrechos con sus pares y idealización.

la ,la de su

La pasión por la amistad surge de creer ver realizado en el amigo el ideal concebido. Esto explica la naturaleza fugaz de las amistades en la primera etapa y las consiguientes desilusiones.


Adolescencia media los cambios físicos se consolidan y las preocupaciones se traducen en el esmero de ser atractivos y vestir a la moda. La pertenencia al grupo se fortalece. Aparecen sentimientos de omnipotencia que pueden determinar conductas de riesgo (alcohol, tabaquismo, etc). Esta misma sensación los lleva a recurrir a la actividad física intensa para lograr un cuerpo excepcional. Se agregan mecanismos psicológicos vinculados con la sexualidad, atracción por el sexo opuesto. Los contactos heterosexuales se acrecientan y se inician las relaciones sexuales, aumentando el riesgo de contraer enfermedades venéreas y aparición de embarazos no deseados. En el área cognoscitiva se alcanza la capacidad de abstracción y la orientación vocacional se torna más concreta. En los hijos de familias disfuncionales esta etapa es la más peligrosa y de allí la importancia de la integración en actividades recreativas y deportivas .
Adolescencia tardía es la etapa de preparación para el desempeño de los papeles del adulto y el diálogo con sus padres se vuelve mas fluido. El desarrollo del pensamiento abstracto permite asumir compromisos de mayor responsabilidad, tomar decisiones y definir la vocación. Hacia el final de la adolescencia las reacciones se tornan más estables, no obstante podrían persistir problemas no resueltos. 42

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El pensamiento es concreto con fines inmediatos.

El medio familiar y social pueden favorecer o dificultar su desarrollo. En la consulta es crucial indagar sobre la autoestima, el aprecio y el valor que uno se adjudica asimismo. Los logros en el aspecto emocional permiten elegir conductas efectivas y adecuarse al medio generando confianza y autoaceptación. Su ausencia genera temores y desconfianza.

Los temas a tratar en la consulta deben encararse según la etapa evolutiva en que se encuentre la adolescente. Por lo general, la misma consulta poco y, cuando lo hace, es para resolver un tema puntual (Amenorrea, alteraciones del ciclo, vulvovaginitis, anticoncepción). El médico puede lograr una mejor empatía y dar lugar a hablar de temas que, por si solos, difícilmente plantearían. La privacidad y el pudor deben ser respetados, siempre conviene explicar la confidencialidad, el secreto médico y sus límites. El secreto médico implica respetar la confidencialidad y privacidad de la consulta con la adolescente a solas, cuidando no revelar lo que surja de ella, salvo que se presenten situaciones de riesgo para la salud o la vida, por ejemplo: conductas suicidas u homicidas, abuso físico o sexual, uso de drogas ilegales, conductas delictivas, tentativa de aborto, etc, teniendo en cuenta que aun es una menor de edad.
Es esencial evitar: Dejar pasar oportunidades cuando la adolescente consulta para identificar problemas de salud asintomáticos o conocidos pero no mencionados y también para iniciar acciones que tiendan a la prevención de ciertas conductas de riesgo. • • • •

Los silencios prolongados. Los juicios de valor. Asumir el papel de su progenitor. Las anotaciones inmediatas en la historia clínica.

FACTORES DE RIESGO Los signos de riesgo pueden ser modificables o no modificables. Los modificables son biológicos, psicológicos, sociales, educativos, culturales, económicos, ambientales y políticos. Los no modificables son: sexo, edad, herencia, raza. 43

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LA ENTREVISTA MEDICO - ADOLESCENTE

FACTORES PROTECTORES.

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Nutrición y hábitos alimentarios adecuados. Desarrollo y mantenimiento de la autoestima. Proyecto de vida viable. Adquisición de destrezas cognoscitivas, emocionales y sociales. Familia funcional. Información sexual adecuada. Información sobre los daños de las sustancias toxicas. Empleo adecuado del tiempo libre. Nivel educativo adecuado. Garantizar el acceso a los servicios de salud, a la educación y a espacios sociales estructurados.


Prácticas preventivas recomendadas entre los 11 y los 24 años  Principales causas de muerte Las causas más frecuentes de muerte en este grupo son: los accidentes, los homicidios, los suicidios, las neoplasias malignas y las enfermedades cardiovasculares.  Intervenciones en la población general Se recomienda realizar controles periódicos de salud anuales (máximo cada 3 años). En el cuadro se presentan las intervenciones recomendadas para la población de alto riesgo.

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Hacemos referencia a recursos personales, socioculturales, familiares, políticas sanitarias que atenúan o neutralicen el impacto de determinados factores de riesgo:

Recomendaciones en la población de riesgo entre los 11 y los 24 años Intervenciones posibles Vacuna antihepatitis B, antigripal, triple viral, antivaricelosa Vacuna antihepatitis A

Personas institucionalizadas. Personal en contacto con preescolares, sistemas cloacales y de alimentación Embarazo previo con defectos Ácido fólico 4 mg/ día del tubo neural Historia familiar de cáncer de Dosificación de exposición solar, piel, nevos, sensibilidad cutánea uso de protectores Conducta sexual de riesgo (> 2 HIV, vacuna antihepatitis A y B, parejas sexuales en el último año, VDRL, investigar gonococo y sexo inseguro en pareja no estable, Chlamydia (mujeres) historia de ETS) Drogadicción (especialmente intra- HIV, vacuna antihepatitis A y B, venosa) Enfermedades crónicas (véase in- Vacuna antineumococo, antigripal munizaciones)
Rastreo Se aconseja aplicar las siguientes medidas: •

•

•

Registro de la tensión arterial (mínimo cada 2 años, con mayor frecuencia en aquellos con factores de riesgo coronario), peso y altura (cada 1 a 3 años). Realización de Papanicolaou (PAP) en mujeres sexualmente activas cada 3 años, si no hay factores de riesgo y tiene dos PAP previos normales con intervalos de un año. Los siguientes se consideran factores de riesgo: más de tres parejas anuales, antecedentes de infección por papiloma virus, HIV o enfermedades de transmisión sexual, carcinoma in situ o displasias y tabaquismo grave. Si la paciente tiene factores de riesgo o no tiene dos PAP previos normales con intervalo de un año, el control debe ser anual. Rastreo de alcoholismo, tabaquismo o drogadicción. 45

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Población Trabajadores de la salud

•

Rastreo de susceptibilidad a la rubéola en las mujeres (serología o historia de vacunación negativas).

Consejo

• • • • •

Abuso de sustancias (tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas). Prevención de accidentes: uso de cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, ubicación de armas de fuego guardadas en lugares seguros. Salud dental: cepillado con cremas fluoradas y control odontológico anual. Dieta y actividad física: reducción de grasas y colesterol, aumento de cereales, frutas y vegetales, promoción de una actividad física regular y de una ingestión adecuada de calcio (1 g/ día). Sexualidad: prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y anticoncepción.

Inmunizaciones Se deben indicar el refuerzo de la doble adulto (a los 16 años) y las vacunas triple viral (en las mujeres de 12 a 19 años) o antirrubéola (en las susceptibles mayores de 19 años), así como antihepatitis B (en adolescentes, preferentemente antes del inicio sexual). Quimioprofilaxis Se recomienda la indicación ácido fólico para las mujeres fértiles que planean embarazarse para prevenir el desarrollo de defectos del tubo neural en sus hijos. La dosis sugerida oscila entre 0,4 y 0,8 mg/ día (los estudios científicos que demostraron efectividad utilizaron 0,8 mg diarios). Aquella que tuvieron niños con alteraciones del tubo neutral deben recibir 4 mg diarios.
Prácticas preventivas recomendadas entre los 25 y los 64 años Principales causas de muerte En este grupo etareo la mayoría de las muertes de deben a neoplasia malignas, enfermedades cardiovasculares accidentes, HIV-SIDA, suicidios y homicidios.

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Se recomienda incluir los siguientes temas:

Intervenciones en la población general En las personas de esta edad se recomiendan controles periódicos de salud anuales (máximo cada 3 años). Rastreo

•

• • • • • •

Registro de tensión arterial (mínimo cada 2 años y mayor frecuencia en los pacientes con factores de riesgo coronarios), peso y altura (cada 1 a 3 años). Realización de PAP en mujeres sexualmente activas, de acuerdo con los criterios presentados anteriormente. Rastreo de alcoholismo, tabaquismo o adicción a drogas. Rastreo de susceptibilidad a la rubéola. Rastreo de dislipidemias. Rastreo de cáncer de colon. Rastreo de cáncer de mama mediante mamografía y palpación mamaria cada 18 meses en mujeres de alrededor 40 a 49 años, y cada 1 o 2 años en las de 50 a 69 años.

Consejo Se recomienda incluir temas como sexualidad, salud dental, prevención de accidentes, abuso de sustancias, dieta y actividad física de acuerdo con las recomendaciones mencionadas anteriormente. Inmunizaciones Se debe indicar el refuerzo de doble adulto cada 10 años y vacuna antirrubéola en las mujeres susceptibles en edad fértil desde los 19 años. Quimioprofilaxis Indicación de ácido fólico en mujeres fértiles que planean embarazarse (véase quimioprofilaxis en menores de 24 años). Plantear el reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas.

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Se aconseja aplicar las siguientes medidas:


Prácticas preventivas recomendadas en las personas de 65 años a más Principales Causas de muerte En las mujeres de este edad son frecuentes las muertes por enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas (pulmón colorrectal, mama), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía y gripe. Intervenciones en la población general Se recomienda realizar controles de salud cada año. Las intervenciones en la población de alto riesgo son similares a las del grupo anterior.

Se aconseja aplicar las siguientes medidas: • •

• • •

Registro de tensión arterial anual y peso y altura cada 1 a 3 años. Evaluación de agudeza visual (prueba de Snellen) y agudeza auditiva (mediante interrogatorio o audioscopía) ambos anualmente. Rastreo de alcoholismo, tabaquismo o adicción a drogas. Rastreo de cáncer de colon. Rastreo de cáncer de mama mediante mamografía y palpación mamaria en mujeres de 50 a 69 años cada 1 o 2 años. En las mayores de 69 años puede considerarse la palpación mamaria anual y la mamografía anual o bianual hasta los 74 años pues, si bien la evidencia es insuficiente, su aplicación sería beneficiosa. Luego de los 74 años no se conoce la eficacia de aplicar este rastreo, no debería considerarse si la paciente no tiene una expectativa de vida aceptable o es mayos de 85 años.

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Rastreo

El rastreo de dislipidemias no debería extenderse más allá de los 65 - 70 años. El PAP debe discontinuarse a los 65 años si los 2 últimos controles fueron normales, pero es preciso realizarlo hasta los 75 años cada 1 - 3 años si no hubo controles en los últimos 10.

Se recomienda evaluar el reemplazo hormonal, incluir temas como salud dental, prevención de accidentes y caídas, abuso de sustancias, dieta y actividad física. Es conveniente evaluar medicación que predisponga a caídas (benzodiazepinas, antihipertensivos) o deterioro cognoscitivo, recomendar ejercicios (en especial entrenamiento del equilibrio), cambios de conductas y ámbitos seguros para prevenir las caídas. Sería deseable que los convivientes estén entrenados en reanimación cardiopulmonar.

Inmunizaciones Deben indicarse vacunas contra neumococo y gripe (anual), así como la doble adulo cada 10 años. Las intervenciones en la población de alto riesgo son similares a las del grupo anterior. Conclusión En conclusión la prevención es una parte muy importante en la tarea del médico de Atención Primaria y uno de los factores que contribuyó con el aumento en la expectativa de vida en la población. Posee bases científicas que es necesario conocer. Las recomendaciones de las prácticas preventivas surgen de estudios científicos o de las conclusiones obtenidas por comités de expertos que determinan pautas preventivas a través del rastreo, el consejo médico, las inmunizaciones y la quimioprofilaxis. Las barreras a la implementación de las recomendaciones preventivas son múltiples y pueden diferir en los distintos países por las distintas pautas culturales. Uno de los niveles preventivos de mayor aplicación en el consultorio es la prevención secundaria a través de las prácticas de rastreo con las que se busca el diagnóstico temprano de diversas enfermedades. Los rastreos se justifican cuando la enfermedad es prevalente, su condición tiene posibilidades de diagnosticarse en fases tempranas (presintomáticas) y su tratamiento puede disminuir la morbimortalidad. 49

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Consejo

Existen recomendaciones precisas y adecuadas para los distintos estratos poblacionales según sexo, edad y factores de riesgo. Otra área esencial en prevención es la de los accidentes. Nuestro país ostenta una cifra muy alta de muertes por accidentes de tránsito. El consejo médico debe realizarse siempre y debe existir un tiempo designado para hablar sobre este tema.

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En prevención primaria, la inmunización es una de las medidas más efectivas y el médico debe conocer los planes existentes en niños y adultos para poder vacunar tanto a la población general como a los distintos grupos de riesgo.

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ACTIVIDADES

1.- Describa, a su criterio, cuál debería ser el enfoque clínico para el control de salud de las adolescentes ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Paciente de 14 años fenotípicamente normal, sin desarrollo mamario ni menarca. ¿Cuál sería la conducta terapéutica en este caso? Descríbala brevemente: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3.- En función de las características psicosociales descriptas en el manual, enumere qué estrategias pondría en práctica para favorecer la accesibilidad de este grupo etareo a la consulta. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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2.- Lea atentamente el siguiente caso:

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4.- Enuncie Qué método anticonceptivo indicaría en una adolescente nulípara ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.

Actualmente se han identificado más de 20 ETS, tanto virales como bacterianas y fúngicas. La presencia de cualquiera de estas ETS aumenta lo probabilidad de contraer otras infecciones sexualmente transmisibles. Afectan a personas de ambos sexos y cualquier nivel socioeconómico y cultural, en particular adolescentes y adultos jóvenes. En mujeres embarazadas muchas se asocian a efectos adversos como abortos e infecciones del recién nacido. La mayoría de las ETS son asintomáticas, sobre todo en los primeros estadíos evolutivos, por lo que el diagnóstico temprano es la forma más efectiva de evitar complicaciones. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS •

Alta

prevalenciaImportante

proporción

de

portadores asintomáticosAfección de población predominantemente jovenRepercusión sobre la salud individual, de los contactos sexuales y de los hijos de mujeres afectadas durante el embarazoCompromiso localizado y sistémico

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En la actualidad, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) están en franco aumento, en particular entre la gente joven que conforma el grupo etareo de 15 a 25 años. Este aumento puede deberse en parte al hecho que en las últimas décadas la edad de inicio de la sexualidad activa es cada vez menor y, por consiguiente, ha aumentado el número de parejas sexuales que las personas tienen a lo largo de su vida.

Ante la decisión de mantener una vida sexual activa, las formas de prevención más eficaces consisten en:

• •

sostener relaciones monógamas compañeros sinceros, uso adecuado de preservativos autocuidado

con

Es fundamental entender que la adopción de éstas y otras medidas preventivas en el ámbito individual, no depende exclusivamente del conocimiento que se tenga de ellas. El nivel de información no guarda relación directa con conductas de autocuidado. Lejos de ser un punto de llegada, la difusión de las características de una ETS y de las formas de prevenirlas es sólo el primer paso. SÍFILIS La sífilis es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La infección por objetos es muy poco frecuente porque el microorganismo muere por desecación en poco tiempo. La madre gestante puede transmitir la enfermedad al feto, originándose la llamada sífilis congénita, diferente, desde el punto de vista clínico, de la afección por transmisión sexual. El aumento de incidencia de transmisión sexual ha aumentado también, como es previsible, el número de casos de sífilis congénita, causa de gran morbilidad y mortalidad infantil. Los pacientes del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son más propensos a desarrollar formas graves de sífilis y a la recurrencia después de tratamientos supuestamente curativos. El primer estadio de la sífilis (sífilis primaria) es una pequeña lesión llamada chancro que aparece en el lugar de la infección de tres a seis semanas después del contagio. El exudado del chancro es altamente contagioso. En el segundo estadio (sífilis secundaria) que se inicia seis semanas después, aparece una erupción generalizada, se desarrollan úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base ancha en el área genital muy contagiosas; a veces se observan cefaleas, fiebre y adenopatías. La sífilis secundaria se resuelve de forma espontánea de 3 a 12 semanas. Resuelto el periodo secundario, la sífilis entra en un periodo de latencia clínica con ausencia de signos o síntomas, aunque los órganos internos pueden resultar afectados. El periodo latente puede durar de 20 a 30 años. En el 75% de los casos no vuelve a manifestarse la enfermedad. 55

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•

En el 15% de los casos la sífilis terciaria afecta al sistema nervioso central. Esta neurosífilis puede presentarse en tres formas distintas: demencia paralítica, parálisis general progresiva y tabes dorsal. La tabes se caracteriza por una parálisis peculiar, falta de coordinación muscular (ataxia), pérdida del control de esfínteres urinarios y degeneración de los reflejos osteotendinosos. En todas las neurosífilis acaba apareciendo psicosis o demencia en mayor o menor grado. La infección de la madre gestante puede producir abortos, muerte del feto o hijos con sífilis congénita. Éstos últimos presentan síntomas patognomónicos (inequívocos) llamados estigmas sifilíticos: frente elevada, nariz en silla de montar y deformidades dentales. En la segunda década de la vida puede iniciarse el deterioro del sistema nervioso central. Diagnóstico Curiosamente y a pesar de los adelantos todavía no se ha podido cultivar "in vitro" como las otras bacterias en medios artificiales. La única manera de lograr que se reproduzca el treponema, es inoculando el material del chancro o de los ganglios que tienen treponemas en el testículo de conejo. Como vemos este sería un método "poco práctico " para su estudio. ¿Qué hacemos entonces? Usamos otros métodos. Con el material del raspado de una úlcera o chancro se puede efectuar: • • •

"Fondo oscuro": es una técnica microscópica especial: "microscopía de campo oscuro", que muestra a los treponemas refringentes y con su movilidad característica. Microscopía con luz ultravioleta: el material del chancro se tiñe previamente con colorantes fluorescentes "pegados" a los anticuerpos anti-treponemas. Reacciones serológicas: VDRL prueba no específica. Esa sigla significa: Venereal Diseases Research Laboratory y otra prueba específica que es la FTA-ABS. La primera es importante porque permite seguir la evolución de la enfermedad y la segunda a veces es necesaria para confirmarla . Esta última suele permanecer positiva mucho tiempo, a veces de por vida.

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En el 25% restante se desarrolla el estadio final (sífilis terciaria); aparecen nódulos duros llamados gomas sifilíticas bajo la piel, en las membranas mucosas y en los órganos internos: huesos, hígado, riñones. La infección del corazón y los grandes vasos, que destruye sus estructuras y ocasionan grandes aneurismas aórticos o disfunciones valvulares cardiacas, es causa de un elevado porcentaje de muertes por sífilis.

Actualmente existen otras técnicas que pueden ayudar en el diagnóstico de casos dudosos y que se basan en pruebas moleculares.

•

En pacientes HIV Penicilina Benzatínica 2400000 U IM x tres dosis con intervalo semanal

•

En pacientes ALERGICOS A LA PENICILINA: Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs por 15 días

. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) O CONDILOMA ACUMINADO Es en la actualidad un problema, por lo diseminado de la enfermedad, las divergencias conyugales que ocasiona y las dificultades existentes para su diagnóstico y tratamiento. Hay incremento de la incidencia debido a los cambios en el hábito sexual y la promiscuidad concomitante y cada vez se diagnostica más frecuentemente la frecuencia del virus en lesiones benignas, premalignas y malignas de cuello uterino, vulva, vagina, cavidad oral, ano recto, piel, etc. Es una ETS, pero también puede transmitirse por otras vías: autoinoculación con los dedos de las manos, bidet o bañeras utilizadas por personas contaminadas, esterilización inadecuada de material médico - quirúrgico, exploración genital de anos y genitales. Las manifestaciones clínicas son escasas: picazón, ardor o dolor y sensibilidad aumentada en la región afectada. La citología vaginal rutinaria es un método de despistaje que ha dado resultados satisfactorios para el diagnóstico. GONORREA Conocida desde muy antiguo, constituye una de las más comunes ETS en muchos países debido a la aparición de cepas de gonococos resistentes a los antibióticos. Es producida por un diplococos gram negativo. Afecta por igual a hombres y mujeres de preferencia en los grupos etareos de pacientes jóvenes. La promiscuidad, la falta de higiene, la falta de cuidados preventivos y de educación sexual son uno de los factores más importantes de riesgo. A medida que aumenta el número de parejas sexuales la prevalencia de la gonorrea se hace mayor. El uso de métodos de barreras, de sustancias espermicidas y antisépticas, no parecen evitar el riesgo de contagio. La transmisión es casi exclusivamente por vía sexual. La prevención comienza con la educación sexual evitando los contactos precoces y frecuentes, luego sigue en importancia el

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Tratamiento • En pacientes con sífilis primaria, secundaria o latente precoz, embarazo: 1 o 2 dosis de penicilina benzatinica separadas por una semana

tratamiento de la o las parejas sexuales, aún en aquellas que aparentemente no presenten síntomas. Debido a la elevada frecuencia de gonorrea asintomática, especialmente en las mujeres se hace necesario el rastreo de esta afección en el período previo al parto para prevenir la enfermedad en el recién nacido. Tratamiento

•

Habitual Ceftriaxona 250 mg IM monodosis Ciprofloxacina 500 mg VO monodosis Azitromicina 2 g monodosis Embarazo Ceftriaxona 250 mg IM monodosisAlergia penicilinaCiprofloxacina 500 mg VO monodosis  Espectinomicina 2 g monodosis

a

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•

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 Y 2 • •

Transmisibilidad: contactos sexuales, madre-hijo. Mayormente asintomáticos Incubación: 1 a 26 días, promedio 7 días

Manifestaciones clínicas:
Primer episodio: • • • • • •
• • • •

vesículas dolorosas y múltiples (vagina, vulva, región perianal, muslos – pene) disuria, flujo vaginal, secreción uretral cervicitis y proctitis cefalea, dorsalgia, fiebre, malestar general 70% de las mujeres pueden ser asintomáticas puede evolucionar con compromiso del SNC

Episodios recurrentes:es más frecuente por el VHS-2 se presentan en el 50% de los primoinfectados lesiones menos dolorosas y numerosas menor intensidad de síntomas sistémicos el tratamiento antiviral episódico o supresivo diario puede acortar la duración de las lesiones y disminuir el número de recurrencias

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Diagnóstico: • • • •

Tzanck: S=50% POCkit-hvs-2: Ag por IF. Positivo a partir de 4 semanas de inicio del cuadro. S=92% ELISA con Ac monoclonales. Positivo a partir del 3ºmes. S=95% Cultivo: diferencia HVS 1 del 2. Positivo en 24 a 72 hs, alto costo, uso limitado.

Tratamiento

•

Acyclovir vía oral400 mg 3 veces por día 7 a 10 días 200 mg 5 veces por día 7 a 10 días • Famciclovir vía oral 200 mg 3 veces por día7 a 10 díasValacyclovir vía oral 1 g 2 veces por día 7 a 10 días  Episodios recurrentesAcyclovir vo400 mg 3 veces/diapor 5 días 200 mg 5 veces/díapor 5 días800 mg 2 veces/díapor 5 días • Famciclovir 125 mg 2 veces por dia por 5 diasValacyclovir 2 veces/díapor 5 días500 mg 2 veces/día por 5 días

HEPATITIS B Nuestro país se encuentra en un riesgo bajo (López et al 1999) Entre 1 2%. Las formas de transmisión son predominantemente sexual y parenteral. Progresión a cronicidad:90% perinatal, 50 % adquisición entre 1 - 5 años y 5 % en adultos Clinica • • • •

Astenia, ictericia, náuseas, dolor en hipocondrio, duración de uno a tres meses Laboratorio: Transaminasas: GPT mayor que GOT Hiperbilirubinemia

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 Primer episodio

• •

FAL elevada Persistencia de transaminasas elevadas por más de 6 meses: paso a la cronicidad

Clinica de la hepatitis crónica • •

Asintomático a cuadro de cirrosis descompensada Manifestaciones extrahepáticas en un 10 a 20 %: poliarteritis nodosa y enfermedad glomerular: glomerulonefritis membranosas o proliferativa: más fte en niños. Sindrome nefrótico

• • • • • •

HBs Ag: se positiviza entre 1s a la 10 post exposición. Se negativiza a los 4 - 6 meses. Si persiste: paso a la cronicidad Anti HBs Ag: inmunidad. Es el marcador que se solicita en los pacientes vacunados Ig M anti core: útil en el período de ventana. Indicación de inf aguda Ig G anti core más HBs Ag: crónicos Hbe Ag: replicación. Aguda. ADN HB: replicación aguda


Serologia según el momento de la enfernedad • • • • • • • •

F Aguda: HBs Ag positivo; IgM anticore Ag.Hbe AG, ADN HB. Recuperación :anti hbs Ag , anti HBe, desaparición del ADN Período de ventana: IgM anti HBc Vacunados: anti HBs Inf pasada:anti HBs e IgG anti c Portador crónico: HBsAG, Hbe ADN (indicadores de replicación viral).Utilidad para tto a futuroPrevención •Vacunación: incluida en el calendario de vacunación oficial Todo personal de salud Prevención pasiva: gamaglobulina hiperinmune e iniciar esquema de vacunación dentro de las 12 hs post exposición

SIDA El SIDA es una enfermedad infecciosa causada por el virus de inmunodeficiencia humana. Todas las enfermedades infecciosas se pueden transmitir, por lo que se las llama transmisibles. El virus del SIDA sólo se transmite de una persona a otra. El SIDA tiene carácter epidémico, eso significa que ataca al mismo tiempo a gran número de personas en una población. 60

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Diagnóstico

Actualmente el SIDA es una pandemia ya que tiene carácter epidémico mundial. Formas de contagio y transmisión Sólo puede transmitirse por tres vías:
Por vía sexual:

La fragilidad relativa de las mucosas genitales hace que durante el coito se produzcan a menudo erosiones microscópicas imperceptibles a través de las cuales, células conteniendo el virus, en el semen o las secreciones vaginales de una persona infectada puede penetrar en el torrente sanguíneo del receptor. Es decir que el contagio por la vía sexual puede producirse aun cuando no existan lesiones aparentes. Si bien todas las prácticas sexuales que favorecen los traumatismos implican un aumento del riesgo de transmisión, las relaciones anales son más infectantes porque la mucosa rectal es especialmente frágil y suele presentar con más frecuencia, microfisuras o inflamaciones. El sexo oral representa un riesgo menor que la penetración. Pero el contacto del semen o flujo vaginal con heridas de la boca puede constituir una vía de entrada para el virus. Las relaciones sexuales múltiples aumentan el riesgo pero un solo contacto puede ser suficiente para producir el contagio.

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El VIH puede transmitirse durante el contacto sexual íntimo de un hombre a otro; de hombre a mujer; de mujer a hombre y de mujer a mujer. El contagio puede producirse por la vía genital, oral o anal.


Por vía sanguínea: La forma más frecuente de transmisión del VIH por esta vía es el intercambio de jeringas o agujas contaminadas por los consumidores de drogas inyectables. El riesgo por transfusiones de sangre o hemoderivados es prácticamente inexistente, en la actualidad toda la sangre donada es controlada y analizada por los bancos de sangre.

Por el mismo motivo, las hojas de afeitar, tijeras y navajas de peluquería agujas para tatuajes y otros elementos de uso personal o cotidiano son fácilmente controlables por cada persona. Y además para que exista contagio debe comprometer de algún modo el torrente sanguíneo, por lo tanto las pequeñas heridas superficiales sin sangrado no facilitan el contagio.
Por vía vertical (madre/hijo): La transmisión puede producirse durante el embarazo (a través de la placenta), el parto (porque se pueden poner en contacto la sangre de ambos al pasar el bebé por la vagina o durante la cesárea) o la lactancia (porque la leche materna lleva cierta cantidad de carga viral) ¿Cómo no se contagia el HIV? •

En presencia de factores externos: sol, aire, frío, etc., porque es frágil y muere rápidamente

•

En contacto con una solución de lavandina se destruye en minutos.

•

En el contacto cotidiano del hogar, la escuela y el trabajo.

•

Practicando el mismo deporte por sudor o lágrimas.

•

Por saliva. Los alimentos preparados por una persona infectada.

•

Bañándose con una persona infectada. 62

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Las prácticas de cirugía, odontología, acupuntura, etc., cuentan hoy día con los instrumentos necesarios (material descartable, o técnicas de esterilización) que excluyen la posibilidad de contagio.

Por picaduras de insectos.(mosquitos, piojos, chinches, moscas u otros insectos no son Transmisores)

•

Uso común de baños y vajilla.

•

Jugando, estudiando ó trabajando con infectados Compartiendo la ropa

•

Manteniendo cualquier tipo de relación sexual con preservativo.

•

Besándose, abrazándose y dándose la mano con infectados Tomando mate.

•

Tosiendo o estornudando Duchándose juntos o compartiendo la piscina

•

Bebiendo del mismo vaso

•

Depilándose con cera caliente, ya que la alta temperatura a que es sometida la cera destruye al virus.

¿Se puede prevenir la infección? La formas de prevención son múltiples y variadas y constituyen una elección que debe estar relacionada armónicamente con las convicciones del individuo, por lo que aquí enumeraremos todas aquellas que han demostrado su eficacia.
En la Transmisión sexual: •

Uso correcto del preservativo. Aquel que no desea o no puede mantener una relación estable y única debe utilizar correctamente un preservativo siempre, para no contagiarse o inclusive para no contagiar.

•

La pareja que decide mantener una relación estable debe realizarse un análisis de HIV para detectar la infección. Si ambos resultados son negativos podrían comenzar a tener relaciones sin preservativo, siempre y cuando no existan otros factores de riesgo.

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•

•

El sexo sin penetración. Recuerde el placer sexual puede darse y recibirse aun sin practicar el sexo anal, vaginal u oral.

•

Besos, caricias, y todo lo que la imaginación pueda presentarle a la pareja como placentero sin llegar al intercambio de sangre, semen o fluidos vaginales.

Nociones básicas sobre el preservativo: •

El preservativo tiene que ser de látex y estar bien conservado y lejos de fuente de calor (bolsillos, exposición directa al sol, estufas, etc.)

•

El preservativo dura de 2 a 3 años luego de su fabricación, por lo que siempre se debe mirar y controlar la fecha de vencimiento.

•

No pueden utilizarse lubricantes oleosos por que deterioran el látex y pueden permitir el pasaje del virus. Por lo general los preservativos ya vienen lubricados con algún tipo de espermicida.

•

En último caso puede utilizarse un lubricante a base de agua.

•

El preservativo debe usarse adecuadamente, colocándoselo antes de comenzar el acto sexual y antes de cualquier penetración. NUNCA se debe utilizar un preservativo más de una vez.

•

Siempre tener preservativos a mano.

•

Tener cuidado al abrir el paquete para no romper el profiláctico. Cuidado con los anillos, las uñas y los dientes.

•

El preservativo de látex correctamente usado brinda una excelente protección durante las relaciones sexuales.


En la Transmisión por vía sanguínea •

Transfusión de sangre. Se previene analizando la sangre antes de transfundir.

•

Usar siempre agujas y jeringas descartables 64

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NOTA: El uso de preservativo previene tanto la posibilidad de contagio del HIV, como la reinfección u otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).

No compartir jeringas ni agujas

•

Si Ud. planea perforarse las orejas o hacerse un tatuaje, asegúrese de recurrir a una persona calificada que use equipo totalmente nuevo o estéril. No titubee en preguntar por esos detalles y que le expliquen las medidas de seguridad tomadas.

•

Las personas que trabajan con sangre o que se exponen a ella en casos de heridas o accidentes deben evitar tomar contacto con la misma más allá de saber si proviene de una persona infectada con HIV o no.

•

Proteger las manos con guantes

•

Odontólogos, podólogos y otros trabajadores de la salud, si hay riesgo de salpicaduras debe protegerse la boca con tapaboca o barbijo

•

Proteger los ojos con lentes o antiparras.

•

Si han tomado contacto directo con sangre en cuanto sea posible hacer un lavado de manos muy profundo con agua y jabón.

•

Recuerde que la piel sana no permite el paso del virus.

•

Las manchas de sangre en la ropa o sábanas deben tratarse con lavandina o con alcohol al 70% durante 30 minutos.


En la Transmisión Materno Infantil: •

Es aconsejable en primer lugar que la mujer que planea un embarazo se realice el examen de detección de HIV.

•

Si es seropositiva debe informarse a ella y a su cónyuge de los riesgos de transmisión al hijo.

•

Cuanto más grave y avanzada la infección materna, mayores serán las posibilidades de transmisión al hijo y de desarrollo de enfermedad en éste.

•

Actualmente existen tratamientos durante el embarazo, y en el momento del parto, así como también al recién nacido. Con ello se observó que las posibilidades de transmisión de la mujer infectada a su hijo descendieron desde un 35% a un 8%.

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•

•

Cuando una mujer está embarazada, y se le receta AZT disminuye el riesgo de transmisión al bebé. No se puede asegurar que la infección será definitivamente evitada.

•

Luego del parto y dado que el HIV se transmite por la leche materna, NO SE ACONSEJA LA LACTANCIA.

Diagnostico de SIDA

Si una primera prueba ELISA da positivo es necesario confirmar el resultado dada la posibilidad de un falso positivo. Por eso se realiza una segunda prueba, si este da negativo la persona se considera no infectada. Si en cambio es nuevamente positivo, se confirmará con otro test más específico: "Western Blot" o IFA.

Dos pruebas positivas ELISA y un "Western Blot" o IFA positivos indican que la persona está infectada con HIV.

El resultado tarda alrededor de 10 a 20 días y sólo se informa a la persona que se hizo la prueba. El examen de diagnóstico HIV debe ser consentido por el interesado y su resultado manejado en estricta confidencialidad. ¿Cuando pedir TEST DE HIV? Se debe pedir aproximadamente cuatro meses después de haber estado frente a una situación de riesgo que lo haya expuesto al contagio. Este examen se realiza en cualquier hospital público y es gratuito. Un test de ELISA negativo indica que no hay anticuerpos detectables en sangre. Esto puede significar dos cosas: •

La persona no está infectada.

•

La persona está infectada pero su sistema inmune no produjo anticuerpos. Ese período que va desde que se produce el contagio hasta que aparecen anticuerpos detectables en sangre se llama "Período Ventana" y dura aproximadamente entre 3 y 6 meses. 66

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El diagnóstico consiste en un análisis de sangre que detecta la presencia de anticuerpo al HIV en el cuerpo. Esta prueba se llama ELISA.

Importancia de la determinación serológica de VIH •

Para evitar la reinfección de aquellas personas que ya son portadoras (entrar en contacto nuevamente con el virus), porque esta exposición repetida al virus HIV o la aparición de otras infecciones aceleran el camino hacia la enfermedad.

•

Para tomar todas las precauciones y no contaminar a sus parejas sexuales.

•

Para evitar embarazarse sin la plena conciencia del riesgo que se está corriendo.

El tratamiento con AZT (una droga) y cócteles de drogas han podido disminuir la carga viral, es decir la cantidad de virus circulante, a valores no medibles. Pero todavía no se puede hablar de una cura. El tratamiento con AZT de la mujer embarazada con HIV reduce a la tercera parte el riesgo de que el niño nazca infectado. Los tratamientos preventivos a las enfermedades oportunistas han mejorado la sobrevida y la calidad de vida de infectados y enfermos. Un buen estado nutricional y contención psicológica y afectiva favorecen el mantenimiento del estado inmune.

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Tratamientos

ACTIVIDADES

1.- Describa sintéticamente cuáles son las características de las lesiones por HPV en la colposcopía.

2.- Qué acciones realizaría para el abordaje de la problemática SIDA en una comunidad determinada. Descríbalas. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3.- Explique cuáles son los criterios para el diagnóstico de SIDA. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.- La gonococcia es una de las ETS más frecuentes en nuestro medio. enuncie cuál es su localización en orden de frecuencia y qué tratamiento indicaría en cada una de ellas. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

6.- Describa brevemente qué entiende Ud. por vaginosis . ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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5.- Enumere los distintos estadíos clínicos de la sífilis y qué tratamiento se indica en cada etapa. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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CÁNCER DE MAMA

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CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama es la forma de cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia y el que provoca mayor cantidad de muertes por cáncer en mujeres de la Argentina. La probabilidad de una mujer en nuestro medio de padecerlo en el curso de su vida es de aproximadamente del 7% al 9%, mientras que el riesgo de morir por esta enfermedad es del 3.6%.

El concepto actual sobre la naturaleza del cáncer de mama a cambiado. Se calcula que entre el 10 y el 15% de los cánceres de mama son neoplasias familiares de los cuales, el 30% son atribuibles a mutaciones en genes de susceptibilidad denominados BCRA1-BCRA 2 (genes supresores tumorales) que cuando se detectan el riesgo de desarrollar CA de mama es del 56 al 85%, y a pesar que el BCRA 2 expresa mayor posibilidad de CA hormonodependiente, no hay evidencia que demuestre que un mayor control en estas personas mejore el pronóstico; si, debemos hacer un seguimiento más exhaustivo. Las mamas Cada mama tiene secciones llamadas lóbulos y cada uno de ellos tiene lobulillos más pequeños. Estos terminan en docenas de bulbos diminutos que pueden producir leche. Los lóbulos, lobulillos y bulbos están conectados por tubos delgados llamados conductos. Estos conductos llegan al pezón que está centrado en el área oscura de la piel llamada areola. Los espacios entre lobulillos y los conductos están llenos de grasa. No hay músculos en la mama; los músculos están debajo de cada mama y cubren las costillas. Cada seno tiene, además, vasos sanguíneos y vasos linfáticos, y estos últimos terminan en órganos pequeños llamados ganglios linfáticos. Hay racimos de ganglios linfáticos cerca de la mama, en la axila, arriba de la clavícula y en el pecho. Los ganglios linfáticos se encuentran en muchas otras partes del cuerpo. ¿Quiénes están en riesgo? No se conocen las causas exactas del cáncer de mama. Sin embargo, los estudios muestran que el riesgo de cáncer aumenta conforme la mujer envejece. Es una enfermedad muy rara en mujeres menores de 35 años de edad. Las mujeres de 40 años y más están en mayor riesgo de desarrollar este tipo de cáncer.

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Epidemiología

•

•

•

•

Historia personal de cáncer de mama. Las mujeres que ya tuvieron cáncer de mama enfrentan un mayor riesgo de desarrollar otro cáncer de mama. Historia familiar. El riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama aumenta si su madre, hermana, hija o dos o más parientes cercanas, como las primas, tuvieron cáncer de mama, sobre todo a una edad joven. Ciertos cambios en los pechos. El haber tenido un diagnóstico de hiperplasia atípica o de carcinoma lobular in situ puede aumentar el riesgo. Alteraciones genéticas. Los cambios en ciertos genes (BRCA 1 y BRCA 2 y otros) aumentan el riesgo. Los médicos pueden sugerir formas de retrasar o de prevenir la aparición del cáncer en mujeres que tienen cambios en estos genes.

Otros factores relacionados con un riesgo mayor de contraer cáncer de mama son: •

• • •

Estrógeno. Estudios sugieren que cuanto más estuvo expuesta una mujer al estrógeno, mayor probabilidad existe de que desarrolle cáncer. Sería el caso de mujeres que menstruaron tempranamente y que experimentaron menopausia tardía. También incluye a las que utilizaron dietilestilbestrol (DES), una forma de estrógeno sintético muy utilizada hace varias décadas. La maternidad tardía (mujeres que tuvieron sus hijos después de los 30 años) La densidad del seno, que dificulta la detección de tejidos anómalos. La radioterapia anterior a los 30 años de edad.

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Las investigaciones han demostrado que las siguientes condiciones aumentan las posibilidades de que las mujeres desarrollen cáncer de mama:

La mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de mama no tienen alguno de estos factores, a excepción del envejecimiento. También es cierto que mujeres que tienen algunos de estos factores no desarrollan cáncer de mama. Se siguen investigando aún hoy las causas del cáncer para conocer los factores de riesgo y las formas de prevenirlo. Diagnóstico El primer paso para efectuar una detección precoz del cáncer de mama consiste en que las mujeres deben conocer cómo son sus propios senos.
Auto-examen de mamas

 Parada de frente al espejo, OBSERVE si hay cambios •

Colocar las manos a los lados del cuerpo y mirar las mamas;

•

Con las manos sobre la cabeza, mire si hay cambios;

•

Con las manos en la cintura, apriete hacia abajo, inclínese hacia abajo y hacia delante. Mire si nota alguna diferencia.

 Acostada, examínese al tacto cada mama, de la siguiente forma: •

Acuéstese y ponga una toalla debajo del hombro derecho, levante el brazo derecho sobre la cabeza y con la mano izquierda.

•

Examínese la zona desde la axila hasta la línea baja del corpiño a través del pecho, hasta el esternón y, desde la clavícula hacia la axila, empleando la yema de los dedos medios de la mano izquierda. Arquee la mano y mueva los dedos en círculos del tamaño de una moneda de 10 centavos;

•

Emplee tres niveles de presión: suave, mediano y fuerte;

•

Examínese toda la zona pasando la mano de arriba hacia abajo.

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Debe llevarse a cabo en dos momentos y de la siguiente forma:

Seguidamente, examínese la mama izquierda con la mano derecha siguiendo todos los pasos del ejemplo anterior, colocando esta vez, una toalla debajo del hombro izquierdo, y la mano izquierda sobre la cabeza.

•

Si encuentra protuberancias o cambios, comuníqueselo a su médico inmediatamente.

•

Para averiguar la causa de bultos, cambios en la mama (detectados en el auto-examen) o en imágenes que aparecen como anormales en una mamografía, el médico hará un examen físico detallado y preguntará la historia médica familiar y personal. Podrá hacer uno o varios de los siguientes exámenes:

Examen clínico. Se deberá realizar a toda paciente en la consulta de rutina, en forma adecuada (torso desnudo, buena iluminación, en distintas posiciones, comenzando por la mama y continuando con la pesquisa de adenopatías axilares, supra e infra claviculares). Se observarán posibles asimetrías, cambios en la coloración de la piel, retracciones, edema y umbilicación de pezones, etc. • Mamografía Estudio complementario que aporta mayor información y que resulta útil para valorar la evolución de la patología mamaria. La sensibilidad global en los tumores palpables es del 80% y sufre variación en relación a la edad de la paciente (pierde sensibilidad en las mujeres jóvenes), la densidad del tejido mamario y tamaño tumoral; mayor sensibilidad en mamas adiposas y en tumores con tamaño mayor de 2 centímetros de diámetro. Deben hacerse 2 incidencias: cráneo-caudal y medio-lateral-oblicua. Se consideran imágenes sugestivas: 1. bordes mal definidos (irregulares, estrellados) 2. distorsión de la arquitectura o trama glandular 3. microcalcificaciones (numerosas, agrupadas, heterogéneas, amorfas, puntiformes, irregulares) 4. densidad asimétrica 5. engrosamiento o retracción de la piel de la mama o pezón 74

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•

• Ecografía Método complementario de la mamografía; cobrando un papel fundamental en el diagnóstico de cáncer de mama en mamas radiológicamente densas. Por otro lado es útil para diferenciar entre una lesión sólida y otra de contenido líquido; es de gran utilidad para llevar a cabo la punción de un nódulo con aguja fina.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

espiculaciones nódulo alto o ancho angulación de bordes sombra sónica patrón ductal imágenes muy hipoecoicas microlobulaciones calcificaciones

Como situación particular, debe mencionarse el estudio mamario en mujeres con implantes, debiendo indicarse para estos casos la mamografía con técnica de EKLUND. En los últimos años se han desarrollado otros métodos imaginológicos con mayor sensibilidad que los mencionados más arriba (RMN sin Gadolinio, PET y CAD) pero inaccesibles a la población general dado su alto costo. • Biopsia Método invasivo de diagnóstico el cual de efectuarse ante la presunción diagnóstica obteniendo material líquido para estudio citológico o tejido sólido para estudio histológico. •

Aspiración con aguja fina (PAF): se utiliza para patología benigna o con presunción de malignidad. Ofrece las siguientes ventajas: de técnica sencilla, bajo costo e inmediata. Muy útil en el tratamiento del quiste sintomático (grande y doloroso). Este método tiene la desventaja de aportar escaso material, falsos negativos y la falta de especificidad.

•

Una biopsia con aguja de Tru-cut: con extracción de tejido del área sospechada en la mamografía. La muestra se envía para examen histológico. Indicada cuando aún no se va a realizar cirugía, en lesiones multicéntricas, para casos de CA avanzado con contraindicación de cirugía. Permite obtener material para 75

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Se consideran imágenes sospechosas de malignidad:

receptores hormonales e inmunohistoquímica aún no muy desarrollada en nuestro país. •

Biopsia radioquirúrgica: se indica principalmente en microcalcificaciones sospechosas y en densidades asimétricas.

•

Biopsia quirúrgica: incisional, excicional.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Tx: No se reconoce tumor TIS: Carcinoma “in situ” T0: No se puede establecer tamaño T1 mic: células neoplásicas más allá de la membrana basal T1: de 1 a 20 mm T1a: de 1 a 5 mm T1b: de 6 a 20 mm T1c : mayor de 20 mm T2: de 21 a 50 mm T3: mayor de 50 mm T4: importa el compromiso local y no el tamaño con extensión directa a la pared torácica o a la piel T4a: extensión a la pared torácica T4b: edema con inclusión de “piel de naranja” o úlceras de piel o nódulos cutáneos satélites Nx: no se puede reconocer características primarias N0: sin evidencia de adenopatía N1: adenopatías axilares homolaterales móviles N2: adenopatías homolaterales adheridas N3: compromiso de la cadena ganglionar de la mamaria interna o ganglios supra o infraclaviculares Mx: la presencia de metástasis no puede ser reconocida M0: sin evidencia de metástasis M1: metástasis a distancia (incluye los ganglios supraclaviculares)

Tipos De acuerdo a su localización, el CA de mama se clasifica en:  Carcinoma lobulillar “in situ”: esta entidad, también conocida como neoplasia lobulillar, se considera en la actualidad una lesión de riesgo de carcinoma invasor y no un verdadero carcinoma. No tiene expresión clínica ni radiológica, por lo cual representa un hallazgo accidental en una biopsia de mama realizada por otra 76

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Estadificación (TNM) del cáncer de mama

anomalía. Tiene una probabilidad del 25% de desarrollar cáncer invasor. Es frecuentemente extenso, multicénrico y bilateral.  Carcinoma ductal “in situ”: carcinoma originado en los conductos que no invade el estroma circundante. Es una verdadera lesión maligna del epitelio canalicular y se estima que librado a su evolución natural, el 40% de los CDIS desarrolla un carcinoma invasor. El hallazgo mamográfico más frecuente es la presencia de microcalcificaciones (75 a 80% de los casos).

 Carcinoma ductal invasor: invade el estroma circundante.  Enfermedad de Paget: se trata de un carcinoma infiltrante. Es una rara forma de cáncer de mama de origen desconocido. Se piensa que en la mayoría de los casos, es un cáncer de g1ándula mamaria que por vía intragalactofórica alcanza el pezón.

Es uno de los cánceres de mama más visible y evoluciona con mucha lentitud pero, paradójicamente, no se efectúa un diagnóstico temprano del mismo y, como consecuencia de ello, existe un retraso en su tratamiento. ¿Cuáles son sus síntomas clínicos? - Molestia inicial, pequeña erosión y existencia de una serosidad transparente o hemorrágica. - Irritación persistente, sequedad del pezón, que causa comezón. - Placa escamosa circunscrita en el pezón, de bordes precisos aunque algo sinuosos. - Posteriormente, avanza hacia la aureola y alcanza la piel circundante. - Generalmente afecta a un solo pezón.

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 Carcinoma lobulillar infiltrante: invade difusamente la mama, preservando su anatomía radiológica (invasión en “dedo de guante”).

Tratamiento  Carcinoma lobulillar “in situ”: Las opciones de tratamiento van desde el control clínico y mamográfico anual, hasta la mastectomía bilateral profiláctica.  Carcinoma ductal “in situ”: Las opciones terapéuticas para el CDIS son la mastectomía cuando la lesión mamográfica o histológica es muy extensa; cirugía conservadora cuando el tumor puede ser resecado por completo con amplios márgenes; por último, la radioterapia.

El esquema terapéutico más utilizado es el tratamiento combinado, el cual consiste en la aplicación de quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria, habitualmente con 3 o 4 ciclos de FAC (5fluoruracilo, adriamicina, ciclofosfamida) o FEC (5fluoruracilo, epirrubicina, ciclofosfamida) o CMF (ciclofosfamida, metrotexato, 5fluoruracilo) por 6 ciclos. En el caso de haberse producido reducción significativa del tamaño tumoral y la desaparición del edema o eritema cutáneo (respuesta parcial o completa) se programa la cirugía (tratamiento locorregional). La cirugía más frecuente es la mastectomía radical modificada (operación de Maddem). El tratamiento conservador consiste en realizar una cuadrantectomía más vaciamiento axilar. Se indica en pacientes con respuesta clínica completa a la quimioterapia. La radioterapia se realiza en colgajos postmastectomía y en áreas ganglionares o con volumen mamario y refuerzo en el lecho de tumorectomía si se ha conservado la mama. En aquellos pacientes que no han respondido a la neoadyuvancia, se altera el orden del tratamiento locorregional; primero se irradian y luego, si hay respuesta a la radioterapia, se operan.

Modos de reducir los riesgos de cáncer Cada mujer debe considerar y sopesar sus factores de riesgo personales cuando deba decidir qué hacer. 1.

Evite las terapias de reemplazo estrogénico en la menopausia, así como toda otra medicación con estrógenos. La relación entre anticonceptivos orales y el cáncer de mama sigue siendo controvertida. Algunos estudios mostraron que las mujeres que comienzan a tomar píldoras anticonceptivas a temprana edad y continuaron por un largo período, tienen un riesgo mayor de tener 78

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 Carcinoma lobulillar infiltrante y Carcinoma ductal invasor: tratamiento del cáncer invasor.

2.

Mantenga bajo el consumo de grasas -alrededor del 15 o 20% del total de calorías, mientras se asegura una ingesta de grasas esenciales adecuadas.

3.

Limite o elimine el alcohol.

4.

Investigaciones demostraron que la gente que tiene sobrepeso (más del 40% por encima de las "normas") tiene más cáncer y muere con mayor frecuencia, hecho que debe estar asociado con los niveles de estrógeno. También, que los altos niveles de estrógeno son un factor de precipitación del cáncer de mama.

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cáncer de mama. Otros estudios indican que tomar la píldora disminuye los riesgos del cáncer de útero y de ovarios. Para estar a salvo, las mujeres en riesgo de contraer cáncer de mama deberían evitar los anticonceptivos orales.

ACTIVIDADES

1.- Describa sintéticamente la displasia mamaria

2.- Explique cuál sería la conducta clínica ante la presencia de un nódulo dominante. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3.- Describa el tratamiento para el fibroadenoma de mama. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.- Mencione y describa cuál es, a su criterio, el método preventivo más eficaz en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

6.- Ante la presencia de un nódulo mamario sospecho de CA, cuál sería la conducta diagnóstica que Ud. emplearía . ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 7.- Describa la conducta terapéutica integral ante la presencia de cáncer de mama en estadío I y II.. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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5.- Enumere cuáles serían los factores de riesgo más importantes para desarrollar cáncer de mama ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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CÁNCER DE CUELLO UTERINO

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CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El cáncer de cuello uterino tiene un largo período asintomático. Durante esta etapa es posible realizar la detección citológica temprana de la neoplasia cervical y el tratamiento es con frecuencia curativo. La principal prueba disponible para el rastreo de esta neoplasia es el Papanicolaou. Este es un estudio sencillo que puede realizar cualquier médico, enfermero o personal técnico con adecuado entrenamiento. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las neoplasias más frecuentes en las mujeres. Es la segunda causa de cáncer ginecológico después del cáncer de mama y representa el 6% de todos los cánceres en general. Esta prevalencia es variable y está en relación directa con el grado de desarrollo de cada región. La neoplasia epitelial in situ (CIN III) alcanza su máxima incidencia en la tercera y cuarta décadas de la vida y es rara después de lo9s 50 años. Por el contrario, el carcinoma invasor tiene una incidencia máxima entre la cuarta y la quinta décadas y disminuye pasados los 60 años. Desde la introducción del Papanicolaou (PAP), en 1950, la mortalidad por CCU disminuyó con rapidez. En la actualidad, pese a la extensión del rastreo en los países desarrollados y en muchos países en desarrollo, en los Estados Unidos aún se detectan 16.000 nuevos casos de CCU por año y mueren 4.800 mujeres cada año a causa de esta enfermedad. En 1996, en la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU fue de 5 cada 100.000 mujeres. BREVE REPASO ANATOMICOHISTOPATOLÓGICO Genitales externos: Están constituidos por los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo (área que separa los genitales externos de los internos), el introito vaginal (punto de paso entre la vulva y la vagina), la fosita navicular (espacio semilunar posterior entre el himen y la horquilla vulvar posterior), las formaciones eréctiles (clítoris y bulbos del vestíbulo) y las formaciones glandulares (de Bartholin, vestibulares menores y parauretrales o de Skene). 83

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La posibilidad de que una mujer desarrolle cáncer uterino a lo largo de su vida es del 0,3%. Esta neoplasia es un ejemplo típico de enfermedad progresiva en la que se describe una lesión precursora (carcinoma in situ) cuyo tratamiento adecuado detiene el curse de la enfermedad, evita su progresión y disminuye la mortalidad. La supervivencia a los cinco años de las mujeres con carcinoma in situ es de alrededor del 90% mientras que en las mujeres con carcinoma avanzado, es de sólo el 14 por ciento.

Luego del parto, adopta otra vez la estructura original, manteniendo dimensiones mayores que las primitivas. El canal cervical tiene pocos milímetros de diámetro, comunica la cavidad uterina con la vaginal y se mantiene cerrado y protegido mediante un tapón mucoso que se fluidifica durante la ovulación. El orificio cervical externo (OCE)es la porción terminal del canal cervical. En la nulípara, es puntiforme o redondeado y se ensancha en forma horizontal después del parto. En las multíparas adquiere la forma de S itálica. El OCE se agranda durante la menstruación y la ovulación. En el cuello se distinguen un labio superior o anterior y uno posterior, por lo general un poco más largo. La porción externa del cerviz (desde el OCE hacia el fórnix vaginal) se denomina exocérvix, El exocérvix está revestido por un epitelio plano pluriestratificado (escamoso o pavimentoso), similar al de la vagina, formado por cuatro estratos que se describen en el cuadro. El exocérvix normal es transparente y el color que se visualiza está dado por el tejido conectivo y los vasos que contiene . El endocérvix, o canal endocervical, está revestido por un epitelio cilíndrico monoestratificado, mucíparo. El epitelio tapiza la parte superficial, las criptas y las digitaciones que forman las glándulas endocervicales ramificadas. El epitelio se continúa con el revestimiento de la cavidad uterina (endometrio) por un lado, y con el epitelio pavimentoso cervical por el otro.

Estratos que constituyen el epitelio plano estratificado del exocérvix • • • •

Basal o germinativo: es el más profundo y está formado por una única hilera de células cúbicas, donde se puede observar mitosis. Espinoso o parabasal: está formado por varias hileras de células redondas. Intermedio: es una hilera de células fusiformes con núcleo claro y pequeño, con abundante glucógeno. Superficial: está formado por grandes células planas con núcleo picnótico.

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Cuello uterino: El cuello uterino o cerviz constituye la parte más distal del útero. Está separado del cuerpo uterino por la unión fibromuscular o istmo que corresponde al orificio cervical interno (OCI). El OCI delimita la conjunción del tejido muscular del útero y del fibroconectivo del cerviz. En la mujer nulípara el cerviz tiene forma cilíndrica, 3 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro, aproximadamente. En el parto, el cuello se adelgaza, se corta y se dilata hasta alcanzar los 10 cm de diámetro.

El epitelio pavimentoso nativo puede estar en aposición con el epitelio cilíndrico o, con mayor frecuencia, con el correr de los años se va formando un epitelio metaplástico entre ambos. El origen de este último se debe a la sustitución de epitelio cilíndrico por el pavimentoso a causa de dos mecanismos: a) reepitelización, en la que el epitelio pavimentoso nativo compite con el epitelio cilíndrico y lo sustituye de manera centrípeta; b) metaplasia propiamente dicha en la que las células de “reserva o subcilíndricas” cúbicas ubicadas a nivel de la unión escamocilíndrica y con capacidad de diferenciación sufren transformación en epitelio pavimentoso. La zona de transformación o de metaplasia pavimentosa es particularmente activa desde la etapa puberal hasta la menopausia y está influenciada por una serie de factores determinados con poca claridad que pueden iniciar una displasia (o neoplasia intraepiterial) que puede ser el comienzo de un CCU. El tabaco y las infecciones influyen sobre estos factores. La displasia cervical es una neoplasia intraepiterial cervical (CIN). Se trata de una lesión en la cual una parte del espesor del epitelio está sustituida por células con diferentes grados de atipia. La displasia se define por el grado de atipia y el grado de distorsión de la arquitectura. Es decir: cuanto mayor es la modificación citológica y la extensión de la lesión en su espesor, mayor es el grado de displasia. Las displasias se clasifican en CIN I o displasia leve, CIN II o displasia moderada y CIN III o displasia severa o carcinoma in situ (CIS). En realidad, esta distinción es subjetiva y arbitraria ya que depende del patólogo. En el CIN I o displasia leve sólo las células de las capas profundas del tercio inferior del epitelio son indiferenciadas. El epitelio el plano y de espesor constante. La arquitectura y la polaridad celular son similares a las del epitelio normal. Las alteraciones celulares consisten en un aumento de la capacidad de tinción del núcleo (hipercromasia), asociada con alteraciones en la queratinización (disqueratosis). 85

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La unión escamocilíndrica es el límite entre el epiteliopavimentoso y el cilíndrico y se denomina (colposcópicamente) también zona de transformación o zona de lucha de epitelios. Por lo general es brusca, en “golpe de hacha”, y se encuentran en un punto los dos tipos de epitelios. El sitio de la unión varía con la edad. En las mujeres jóvenes se puede presentar por fuera de OCE, lo que da lugar al denominado ectropión o ectopía, que es el epitelio cilíndrico evertido sobre el cuello uterino y que puede reconocerse con la colposcopía. En las posmenopáusicas, la unión se presenta por lo general dentro del canal cervical, lo que da lugar al entropión.

En el CIN II o displasia moderada las células indiferenciadas ocupan los dos tercios inferiores del epitelio. Además de los cambios mencionados con anterioridad, existe aumento del agrupamiento nuclear, disminución de los puentes intercelulares y del volumen citoplasmático. En el CIN II o displasia grave o carcinoma in situ, el epitelio está alterado en todo su espesor con mitosis típicas y atípicas y se pierde la polaridad de los elementos.

La evolución teórica de las displasias es la de una progresión regular del CIN I al CIN II, luego al CIN III y de allí a la invasión de la estroma, o sea, al carcinoma invasor (CCU). Sin embargo, es muy difícil poder establecer con certeza la historia natural de estas lesiones. Esto de debe a que existe una gran variabilidad diagnóstica entre los distintos patólogos, a que pueden coexistir áreas del epitelio con CIN de diferentes grados y a que un gran porcentaje de las displasias leves experimenta regresión espontánea. Se cree que cuando la lesión ya es un CIN III la progresión a carcinoma invasor se produce en el 20 al 60% de los casos y que el tiempo promedio que transcurre entre el CIN III y el CCU es de 10 a 15 años. Estos datos son estimativos ya que en la actualidad sería imposible estudiar el tiempo de progresión del CCU debido a que no sería ético diagnosticar un CIN II o III y no tratarlo. En definitiva, si bien es imposible conocer con exactitud la historia natural del CCU desde la displasia leve al carcinoma invasor, desde el punto de vista clínico es importante reafirmar dos de los conceptos mencionados con anterioridad: muchas displasias leves experimentan regresión espontánea y la progresión de las moderadas o graves al carcinoma invasor es muy lenta (estimada entre 10 y 15 años). PRESENTACIÓN CLÍNICA El CCU es en esencia una enfermedad asintomática. Por lo general, cuando se presentan los síntomas, la enfermedad está en un estadio avanzado para el cual el tratamiento es sólo paliativo. Los síntomas asociados con el CCU invasor son: pérdidas intermenstruales o poscoitales y síntomas por comprensión local de órganos vecinos (en estadios más avanzados). La especuloscopia puede mostrar un cuello friable, con un patrón vascular anómalo y con irregularidades en la superficie. Factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino Lo9s dos factores de riesgo más importantes para el desarrollo de CCU son: en inicio precoz de la actividad sexual y un elevado número de parejas sexuales. 86

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HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

Otros factores de riesgo son: un gran número de hijos, antecedentes de enfermedades venereas y una higiene personal deficiente. También podrá haber relación con la exposición al dietiletilbestrol, la pobreza y el tabaquismo. La relación con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es poco clara. El papilomavirus humano (HPV) es un factor de riego para el desarrollo de CCU, en particular los tipos 16 y 18 (véase más adelante). RASTREO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

El Papanicolaou (PAP) es una técnica mediante la cual se obtienen células del exocérvix y del endocérvix con el objeto de observarlas al microscopio y detectar en forma temprana células displásicas cervicales. La sensibilidad y especificidad del PAP para detectar lesiones precursoras de cáncer (displasia) varían según los distintos estudios publicados. En términos generales, la sensibilidad es de aproximadamente el 60% y la especificidad es mayor del 90%. Los errores diagnósticos se deben a errores de laboratorio o a la mala técnica de obtención de la muestra. En la principal prueba para el rastreo del CCU (a veces también puede detectar carcinoma de endometrio, vaginal u otro cáncer). El tratamiento de las displasias y del carcinoma in situ es curativo mientras que el tratamiento del carcinoma invasor es sólo paliativo. Si bien no existe un ensayo clínico prospectivo controlado y aleatorizado que haya demostrado la efectividad del PAP para reducir la morbimortalidad por CCU, la evidencia disponible, aportada por estudios caso control, demuestra una notoria reducción en la incidencia de la enfermedad invasiva y una clara disminución de la mortalidad. Si bien sabemos que los estudios observacionales no constituyen una evidencia incuestionable de que el rastreo con PAP sea el responsable de estos hallazgos, no sería ético realizar un ensayo clínico ya que, a partir de la implementación de programas de rastreo, el impacto en la disminución de la mortalidad por CCU fue muy alto y el rastreo en sí tiene morbilidad y costo. De hecho, algunos autores piensan que el PAP es la única técnica de rastreo practicada hasta el momento que en realidad es eficaz para prevenir el cáncer. El CCU cumple con los criterios de Frame y Carlson para que su rastreo sea indicado: La enfermedad tiene un largo periodo asintomático. Es prevalente y causa alta morbimortalidad. 87

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Papanicolaou

Hay una prueba diagnóstica eficaz y aceptable que puede detectar la enfermedad en el período asintomático: el PAP. Hay un tratamiento efectivo en el período asintomático: la conización, la criocirugía, etcétera. El tratamiento en morbimortalidad real.

el

período

asintomático

disminuye

la

Indicaciones del PAP Se debe indicar el rastreo de CCU con PAP a todas las mujeres que son (o han sido en algún momento) sexualmente activas y que tienen cuello uterino. El primer PAP se debe realizar luego del inicio de las relaciones sexuales. Con respecto a la frecuencia con la que habría que realizarlo existe una gran controversia entre los distintos autores, autoridades de salud y médicos clínicos (ginecólogos, médicos de familia, etc.). Se realizaron cálculos matemáticos teniendo en cuenta el rastreo del 100% de la población susceptible, los cuales arrojaron los siguientes resultados: si el intervalo entre dos PAP es de diez años, la incidencia de CCU invasor se reduce en el 64%; si el intervalo es de cinco años, en el 84%; si es de tres años, en el 91%; si es de dos años, en el 92% y si es anual, en el 93%. Según estos cálculos, el rastreo anual no logra mejores resultados que el rastreo cada tres años. Las recomendaciones varían según las distintas instituciones: la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) recomienda el rastreo cada tres años hasta los 65 años si los dos PAP previos fueron normales; el Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda realizar un PAP cada tres años en todas las mujeres entre los 20 y los 65 años o cada dos años según los factores de riesgo. La Fuerza de Tareas Canadiense (CTF) recomienda realizar un PAP anual, como parte del examen periódico de salud, a partir del inicio de las relaciones sexuales, y luego de dos PAP normales continuar con un PAP cada tres años hasta los 69 años. La recomendación general en mujeres sin factores de riesgo es realizar el PAP al menos cada tres años (recomendación de tipo B). Como regla práctica, en mujeres sin factores de riesgo, se puede realizar un PAP 88

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Aun que no hay evidencia grado I para recomendarlo, la evidencia aportada por la disminución por la morbimortalidad a partir del rastreos con PAP es tan fuerte que su utilidad se pone en duda como medida preventiva, y su indicación se califica como una recomendación de tipo A.

cada tres años luego de dos PAP consecutivos normales realizados con un intervalo de un año.

Si la mujer tiene más de 65 años (algunos consideran hasta 70) y los dos últimos PAP fueron normales, se puede suspender el rastreo, aunque no hay evidencia a favor o en contra para poner una edad límite a la toma del PAP. No queda clara la conducta a seguir con las mujeres vírgenes. En ellas el riesgo es muy bajo. Sin embargo, el adenocarcinoma, una variedad especial de CCU no está asociado con la actividad sexual y puede presentarse entre los 60 y los 70 años. Por ello se recomienda tomar un PAP en estas pacientes sólo si presentan sangrado o flujo abundante. En las mujeres histerectomizadas por patología benigna no está indicada la realización del rastreo si se les extirpó el cuello. Si no se extirpó el cuello, el PAP se debe indicar como en el resto de las mujeres. Las mujeres histerectomizadas debido a un CCU o sus precursores deben continuar con el PAP. Colposcopía La colposcopía es una técnica que consiste en observar el cuello uterino con una iluminación apropiada a través de una óptica que aumenta alrededor de diez y hasta veinte veces la imagen. Al amplificar la imagen del cuello uterino esta técnica permite evaluar con mayor detalles las características de la mucosa, visualizar con magnificación las lesiones y realizar biopsias cervicales. Primero, se debe limpiar el cerviz con ácido acético. Sin embargo, la sensibilidad de la colposcopía para detectar lesiones compatibles con neoplasia cervical por rastreo es sólo del 34-43%, y la especificidad el del 68%, por lo que se debe considerar una técnica accesoria del PAP y nunca se debe utilizar como única técnica de rastreo en mujeres asintomáticas. Indicaciones de la Colposcopía 89

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En las mujeres con factores de riesgo (inicio temprano de las relaciones sexuales, historia de múltiples parejas, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo severo, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de lesiones escamosas, intraepiteliales, carcinoma y/o adenocarcinoma) el intervalo entre dos PAP se debe ajustar a cada caso particular. Por lo general, en este grupo se recomienda realizar un PAP anual. En las pacientes HIV positivas, si el primer PAP es normal, el siguiente se debe repetir a los seis meses. Si ambos son normales, se debe indicar un PAP anual. Si los CD4 son menores de 200, se recomienda realizar un PAP cada seis meses.

La Colposcopía se debe realizar si el informe del PAP muestra algunos de los siguientes extendidos: atípicos, de significado no determinado, con displasia, con neoplasia de origen en el epitelio pavimentoso glandular de cualquier origen y con cambios asociados con HPV (para esta última indicación hay controversia según los diferentes autores). Otra indicación de la Colposcopía es el PAP inflamatorio persistente. TÉCNICA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DE PAP

La situación clínica del examen ginecológico suele causar incomodidad u vergüenza en la paciente. Es fundamental saludarla de modo cordial, explicarle el procedimiento, indicarle dónde debe dejar su ropa y cómo debe acostarse en la camilla. Es importante cubrirla con un camisolín o una sábana para evitar que se sienta demasiado expuesta. Hay que evitar que haya más de dos profesionales en el consultorio. En el caso de las adolescentes, el médico varón deberá llamar a una enfermera mujer para que presencie la toma del PAP. La mujer que acude a realizarse un PAP no puede estar menstruando ya que en la microscopia, el campo aparecerá cubierto de hematíes, células endometriales y polimorfonucleares, lo que encubrirá la citología del cuello uterino. Tampoco recomendamos realizar PAP durante la fase lútea del ciclo menstrual (posovulación) ya que en la microscopía el extendido tendrá un aspecto “sucio” porque se ven partículas citoplasmáticas cubriendo el fondo, células escamosas con degeneración citoplasmáticas, bordes celulares pobremente preservados, núcleos desnudos y bacterias. Si la paciente se encuentra con un flujo inusual, tampoco debe tomarse la muestra, ya que se verá oscurecida por la inflamación. Aconsejamos realizar la toma del PAP durante los primeros días luego de finalizada la menstruación (idealmente entre los 8 y 12 del ciclio). En las 24 horas previas al estudio, la paciente no debe usar óvulos ni lubricantes, tampoco aplicarse duchas vaginales ni mantener relaciones sexuales (ni siquiera con preservativos). No deben realizarse tactos antes de la toma del PAP.
Toma de la muestra (extendido cervical) Una vez localizado el cuello, se puede dividir la toma del PAP en dos procedimientos consecutivos: 1) toma del exudado exocervical: se realiza con la espátula de Ayre (espátula de madera), 2) toma del exudado endocervical: utilizando el citobrush (cepillito cilíndrico). 90

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Toma del PAP

En muchas pacientes la zona de transformación no se visualiza y queda oculta dentro del canal (entropión). Si no se realiza la toma del exudado endocervical, se reducen las posibilidades de rescatar células del entropión y, por lo tanto, de diagnosticar un carcinoma endocervical. Sistemas de informe citológico Existen cuatro sistemas de informe citológico de los resultados del PAP. Sistema clásico

Organización Mundial de la Salud (OMS)

cervical intraepitelial

Sistema de Bethesda

I

Normal

Normal

Dentro de límites normales

II

Inflamación

Inflamación

y cambios reactivos Células pavimentosas atípicas de significación indeterminada (ASCUS) III

Displasia leve

CIN 1

SIL de bajo grado (incluye HPV)

Displasia moderada

CIN 2

SIL de alto grado

Displasia severa

CIN 3

SIL de alto grado

IV

Carcinoma in situ

CIN 3

SIL de alto grado

V

Carcinoma invasor de células escamosas

Carcinoma invasor de

Carcinoma invasor de células

células escamosas

escamosas

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Clasificación de Bethesda Recomendamos usar la clasificación de Bethesda que es la más clara y minuciosa. Incluye tres informes: Adecuación de la muestra: ya hemos visto lo que esto significa. En el sistema de Bethesda, el informe a cerca de si la muestra es adecuada es obligatorio. Por esta clasificación la ausencia de células endicervicales en mujeres premenopáusicas que poseen cerviz indica que la muestra es inadecuada. La adecuación de la muestra se puede informar como: a) satisfactoria para la evaluación, b) satisfactoria para la evaluación, pero limitada y, c) no satisfactoria. Categorización general: es un resumen general del PAP. Con este resumen el médico tiene una idea general a cerca del resultado final del P’AP.

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Cambios celulares benignos: patología infecciosa (excepto HPV)

La categorización general se puede informar como: a) dentro de los límites normales, b) modificaciones celulares benignas, y c) patología de células epitelias. Diagnóstico descriptivo: es una descripción anatomopatológica precisa. Incluye también la descripción de otras neoplasias intraepiteliales malignas (si es que están presentes) y agrega una evaluación hormonal.
Conducta ante la paciente con PAP dentro de límites normales (PAP I)

Si tiene células endocervicales y la paciente realizó controles previos que fueron normales, pero tiene factores de riesgo (tabaquismo severo, comienzo temprano de la actividad sexual, alto número de parejas, antecedentes de infección por HPV, antecedentes de displasia o de lesiones de bajo grado, etc.): debe repetir el PAP al año. Si no existen células endocervicales, no se recomienda repetir el PAP al año (sin embargo, algunos estudios longitudinales demuestran que la ausencia de células endocervicales no parece estar relacionada con un mayor rango de anomalías en extendidos subsiguientes).
Conducta ante la paciente con PAP con modificaciones celulares benignas (PAP II o inflamatorio) Si se describe un agente infeccioso específico, hay que tratarlo de acuerdo con las normas existentes y luego repetir el PAP para redefinir la situación. Si se sospecha una cervicitis se deberá orientar el diagnóstico con cultivos para descartar clamidia o gonococo. Vaginitis se indica el tratamiento de la tricomoniasis, la vaginosos y la candidiasis. Recordemos que la Candidiasis asintomática no requiere tratamiento, pero que en el caso de un informe del PAP en el que hay modificaciones celulares benignas (o inflamación) y el único germen descrito es cándida, está indicado tratarla para “limpiar” el extendido. En el caso del actinomices en pacientes con DIU la conducta es controversial. Algunos autores opinan que es parte de la flora vaginal normal, pero también hay informes a cerca de endometritis y abscesos por actinomices asociados con la presencia de DIU.

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Si existen células endocervicales, la paciente no tiene factores de riesgo y realizó controles previos que fueron normales: puede repetir el PAP a los 3 años.

Se considera como normal el proceso de reparación típica o la inflamación secundaria a la presencia del dispositivo intrauterino (DIU). En estos casos, el PAP se debe considerar normal.

El informe del PAP con modificaciones celulares benignas (inflamatorio) sin una causa clara es frecuente en la práctica cotidiana. La conducta que preferimos ante esos resultados es repetir la toma al año siempre que la paciente no tenga un riesgo aumentado y sus PAP previos fueron normales. No recomendamos usar cremas vaginales inespecíficas. Cuando el PAP presenta modificaciones celulares benignas persistentes (PAP inflamatorio persistente) en dos o tres tomas aumenta el número de falsos negativos (es decir, no detección de CCU). Se llegó a observar en algunas series que hasta el 20% de estas pacientes sufría una neoplasia. En este caso, se debe indicar Colposcopía. Si las modificaciones benignas son secundarias a atrofia, se debe indicar crema u óvulo con estrógenos y repetir la muestra. El PAP de las mujeres con atrofia se caracteriza por la escasa celularidad. Con las hormonas locales también mejora la calidad de la toma. Conducta ante la paciente con PAP con anomalías de células pavimentosas Si en el PAP se informa la presencia de células pavimentosas atípicas de significación indeterminada (ASCUS), hay dos conductas adecuadas a seguir: 1) repetir el PAP e indicar Colposcopía, sobre todo en pacientes de alto riesgo o, 2) repetir el PAP al año y realizar Colposcopía si persisten las células atípicas (esta conducta parece ser la más apropiada sobre la base de estudios de costo-efectividad de distintas estrategias de manejo).

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Si no hay un agente causal claro, no hay suficiente consenso en cuanto a la conducta a seguir. Algunos médicos indican óvulos vaginales inespecíficos, algunos repiten el PAP a les tres meses y otros lo repiten al año. Para elegir la conducta es importante evaluar si los resultados previos fueron normales o no, tener en cuenta los factores de riesgo, confiar en el patólogo y conocer si la paciente tiene acceso al sistema de salud en forma fácil y rápida.

Las lesiones compatibles con displasia leve, CIN 1 o SIL de bajo grado tienen una alta tasa de regresión espontánea. En consecuencia, si la paciente es de muy bajo riesgo y el médico considera que acudirá a las consultas de control, se podrá adoptar una conducta conservadora y repetir el PAP a los 4 o 6 meses. Si la lesión persiste, se debe indicar colposcopía y derivar al especialista. Si la paciente es de alto riesgo o de edad avanzada (época en que la tasa de regresión es menor), es conveniente efectuar colposcopía o derivar al especialista.

Si en el PAP existen células compatibles con carcinoma pavimentoso invasor se debe derivar a la paciente al especialista en forma urgente para colposcopía y biopsia. Conducta ante la paciente con PAP con anomalías de células glandulares En mujeres de edad fértil, la presencia de células endometriales depende del ciclo menstrual (antes de la menstruación y durante ella) y son frecuentes durante todo el ciclo en mujeres con DIU. Si aparecen en el PAP de una mujer posmenopáusica hay que derivar a la paciente al ginecólogo para indagar por cáncer de endometrio (recuérdese que el PAP es poco posible, pero muy específico para detectar cáncer de endometrio). Si se describe la presencia de células glandulares endocervicales atípicas (ASGUS), células cuyos cambios significan más que una inflamación, pero que no se pueden definir con claridad como displásicas, el médico de atención primaria debe derivar a la paciente al especialista para indicar colposcopía con el fin de determinar y calificar la causa de la presencia de aquéllas. Si se describe la presencia de alguna neoplasia glandular (adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma endometrial, adenocarcinoma extrauterino o adenocarcinoma de otra clase, no especificada) se debe derivar a la paciente al especialista en forma urgente para colposcopía, dilatación y curetaje. Uso adecuado de la medicación durante el embarazo Para indicar un fármaco de modo adecuado es necesario conocer que el pasaje de éstos al feto por vía placentaria es inevitable en la mayoría de los casos (una excepción es la heparina). Lo mismo sucede con el pasaje de los fármacos a la leche materna. Sin embargo, en este caso,

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Ante lesiones compatibles con displasia moderada a severa, carcinoma in situ, CIN 2 y 3 o SIL de alto grado, la conducta que debe tomar el médico de familia es derivar al especialista e indicar colposcopía.

debido a que el volumen de leche ingerida por el bebé es pequeño, para la mayoría de los fármacos el efecto no tiene significación clínica.

El daño depende del tiempo de desarrollo embrionario y fetal (ya que fuera de estas fases es raro que sea teratogénica) y el daño atribuible a cada fármaco. Existen tres fases en el tiempo de desarrollo embrionario: a) fase preembriogénica: abarca desde la gestación al día 17. El efecto de un fármaco durante este período responde al fenómeno de todo o nada debido a la totipotencialidad de las células. En otras palabras, esto significa que al feto no le pasa nada o que todas sus partes serán afectadas por la sustancia; b) FESE embriogénica: abarca desde el día 18 al 55. En esta etapa se produce la organogénesis, y una agresión puede provocar serios efectos; c) fase fetal: abarca desde el día 56 hasta el final del embarazo. En esta etapa los efectos se traducirán sobre el crecimiento y no sobre la estructura. Con respecto al poder taratogénico de los fármacos, éstos se clasifican en cinco subgrupos. A continuación destacamos la letra asignada a ciertos fármacos que pueden ser necesarios durante el embarazo. Hemos incluido esta clasificación pese a que sabemos que, en la práctica, es de poca utilidad, salvo para los fármacos con categorías A y X. El problema es que la mayoría de los fármacos se encuentran dentro de las categorías B, C y D. En el prospecto de ellos se encontrará la típica frase: “Su uso durante el embarazo no está recomendado, salvo que los potenciales beneficios justifiquen los potenciales daños”. El inconveniente de este rótulo es que los médicos no tenemos los elementos necesarios para asumir esa determinación, y los pacientes, menos. Con muchos fármacos, como por ejemplo el diazepam o los anticonceptivos orales, que habían sido catalogados como teratogénicos, se comprobó que eran seguros luego de estudios epidemiológicos más estrictos. Sin embargo, sobre todo luego de los casos de malformaciones por la talidomida, existe el concepto de que todo fármaco puede ser teratogénico hasta demostrar lo contrario. Ante la duda sobre la seguridad de un fármaco, los médicos suelen decir “no sé”. Por eso es importante desarrollar métodos más efectivos para prevenir la exposición fetal y asegurar un mejor planeamiento de la anticoncepción. Por otra parte, también es necesario avanzar en la investigación clínica para poder ofrecer a las embarazadas tratamientos seguros que eviten el sentimiento de culpa, tanto del médico como de la paciente y su familia.

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Se cree que el uso de medicación en el embarazo contribuye en el 2 al 3% en la incidencia de efectos congénitos.

Clasificación de los fármacos de acuerdo con su poder tetarogénico. Categoría A

Fármacos que han sido probados en gran número de embarazadas sin aumento de malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto. No hay riesgo.

Categoría B

Fármacos que han sido probados en un limitado número de embarazadas sin aumento de malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto.

Categoría C

Fármacos que, por su efecto han causado o se cree que son sospechosos en causar daños peligrosos en fetos humanos o neonatos (sin ser deformaciones) que son reversibles.

Categoría D

Fármacos que por su efecto han causado daños peligrosos o mal formaciones en fetos humanos o neonatos que son

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irreversibles. Su uso queda a criterio médico. Categoría X

Fármacos que por su efecto son de muy alto riesgo y causan daños permanentes o malformaciones en fetos humanos. No se deben utilizar en el embarazo o si existe posibilidad de embarazo.

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Clasificación de algunos fármacos de uso frecuente de acuerdo con su poder teratogénico

Antibióticos, antiparasitarios, antimicóticos, antivirales

Digestivos, dermatológicos, hormonas, ipoglucemiantes, anticoagulantes, hematopoyéticos y vacunas

Categoría A: cefalexina, cefalotina, amoxilina, ampicilina, eritromicina, clindamicina y nistatina.

A: antiácidos, tiroxina, triyodotironina, corticoides tópocos, ácido

Categoría B: Amoxilina asociada con clavulánico, azitromicina, otras

fólico y hierro, hepatitis B y tétanos

cafelosporinas praziquantel, anfotericina, griseofulvina, didanosina

B: ranitidina, mebendazol, loperamida, hioscina, tirotrofina, bromoergocripetina,

(ddi), vancomicina.

beclometasona, estrógenos, etinilestradiol, ciproterona, tamoxifeno,clomifeno,

pirimetamina, mebendazol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol,

C: cortisona, dexametasona, prednisona, anticonceptivos orales, propiltiuracilo,

isoniacida, zidovudina (AZT), cloranfenicol y trimetoprima.

metformina,

Categoría D:gentamina, neomicina, tobramicina, amikacina, cloroquina y D: medroxiprogesterona, levonorgestrel, dicumarol, heparina, vacunas estreptomicina.

sarampionosa, antiparotiditica, antirubeolica, Sabín

Categoria X:quinolonas y tetracilinas, quinina.

X: isotretinoico, dietiletilbestrol, danazol, esteroides anabólicos, glibenclamida, warfarina

Analgésicos, antitusivos, expectorantes, descongestivos, antihistamínicos y antiasmáticos.

Anticonvulcibantes y psicotrópicos

Categoría A: paracetamol, codeína, holatano, ketamina, tiopentano,

A hidroxicina (como sedativos)

;oxido nitroso, lidocaína local, noscapina, clorfenidramina, salbutamol,

C: lorazepam, flunitrazepam, diazepam, tioridazina, clorpromazina, haloperidol,

fenoterol, adrenalina

amitriptilina, desipramina, nortriptilina

B: acetilcisteína, seudoefredina, terfenadina, bromuro de ipratopio

D: difenilhidantoina, fenobarbital, ethosuxiamida y clonazepam, imipramina

C: Morfina, fentanilo, dextropropoxifeno, ibuprofeno, naproxeno,

X: ácido valproico, carbamazepina, litio.

indometacina, diclofenac, piroxicam, aspirina y ergotamina D: fenilefrina Antihipertensivos, antiarrítmicos, cardiotónicos A:alfametildopa, digoxina B: labetalol, dinitrato de isosorbide, dipiridamol, trinitroglicerina, clonidina, dopamina, dobutamina, C: atenolol, timolol, nadolol, nifedipina, verapamilo, diltiazem, tiazidas furosemida, amiodarona.

D: reserpina, espironolactona, quinidina X: enalpril

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Categoría C:imipenem, claritromicina, sulfametoxasol (y cualquier sulfa), calcitonina, calcitriol, BCG

ACTIVIDADES

1.- Describa cuáles son los factores de riesgo reconocidos para el cáncer de cuello uterino.

2.- Qué métodos se utilizan para el diagnóstico precoz del CA de cuello uterino __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3.- Explique cuáles serían las acciones preventivas más efectivas para el CA de cuello y cómo las llevaría a cabo. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.- Algunas lesiones uterinas están consideradas como lesiones precancerosas; menciónelas y describa qué conductas de seguimiento y control plantearía. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

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5.- Consigne los esquemas de control ginecológico para el diagnóstico precoz del cáncer genitomamario en los distintos grupos de población femenina ._________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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MENOPAUSIA

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MENOPAUSIA

Si bien la Menopausia indicaría el final de la etapa reproductiva en la mujer, hemos considerado necesario incluirlo en este manual “ La mujer edad fértil”, dado que su proceso involucra cambios que se relacionan con muchas de las funciones y patologías tratadas

• •

•

Menopausia es el último período menstrual espontáneo que ocurre como resultado del cese de la función ovárica Climaterio es un término más amplio que se refiere a un período comprendido entre la aparición de las primeras manifestaciones de la pérdida de la función ovárica y la instalación definitiva del cuadro hormonal post menopáusico. Premenopausia: Período de tiempo anterior a la menopausia, en la cual pueden producirse cambios del ritmo menstrual o calores antes de la interrupción total del ciclo menstrual.

Inexorablemente el climaterio se vincula a la edad de la mujer y esto en una sociedad o una cultura donde la imagen corporal, la juventud, la belleza, la capacidad reproductora y la seducción son sobre valoradas, puede aparejar más de un complejo o situación de vergüenza con la aparición de algunos síntomas visibles del climaterio (sofocos, etc.) o no visibles y que pueden ser por la edad también ( la osteoporosis, aumento de peso, caída del cabello etc. ), que estarían marcando la transición hacia una nueva etapa con connotación negativa por equipararse al envejecimiento. Y es en este punto donde la sociedad toda condiciona la forma en que la mujer contemporánea puede vivir el climaterio: ya sea como una búsqueda de nuevas vivencias, proyectos o la construcción de una identidad o, contrariamente, padecerlo por atravesar esta etapa como un momento de desvalorización social, disminución de la autoestima o pérdida de atributos femeninos ante la mirada de los otros en el medio de una crisis social de valores. Los conceptos hacia la mujer madura se vuelven en muchos circunstancias peyorativos: mamá pasa a ser “la vieja”, “la bruja” que entró en crisis...el rol de la mujer de mediana edad dentro y fuera del hogar comienza a modificarse y esto puede traer aparejada una etapa de crisis: los ideales y modelos de maternidad se encuentran con la independencia de los hijos ( el nido vacío ), desde la pasividad de su rol debe ahora redefinir su ser, pueden aparecer los duelos y pérdidas de seres queridos, de sus afectos ( los padres ).Para comprender a la mujer no debemos olvidar que es la integración de mente cuerpo y sociedad. La palabra climaterio deriva del griego "klimakter", que significa escalón, cambio crisis, Independientemente de las hormonas 101

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Es frecuente que la mujer confunda los términos menopausia y climaterio:

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existe una crisis existencial en la mitad de la vida que suele coincidir con la menopausia. Muchas mujeres encuentran en esta etapa un

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Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, hay cierto acuerdo en que las irregularidades en el ciclo menstrual frecuentemente pueden constituir el primer signo del comienzo del climaterio, excluyendo por supuesto alguna otra causa biológica o fisiológica que lo provoque. Dada las modificaciones de la actividad ovárica, existe un síntoma distintivo: los “sofocos” o “calores” en el torso, cuello o la cara, a veces con enrojecimiento de la piel, transpiración o escalofríos y pueden estar acompañados de mareos y alteraciones del pulso y frecuencia cardiaca. También los médicos citan las recurrentes alteraciones genitourinarias y la disminución de la libido, vinculados a la atrofia del tejido vaginal y uretral, resecamiento de los mismos, lo que favorece el ardor y el dolor durante el coito y la incontinencia urinaria. En esta etapa se da un patrón hormonal que implica una disminución de estrógenos, testosterona y progesterona. El comportamiento sexual de la mujer puede cambiar por la presencia de prolapso genital, sequedad vaginal (disminución de la elasticidad y tonicidad del canal),demora o retraso del orgasmo y disfunciones en la relación de pareja, y lo importante es comprender que la vida sexual de la mujer no se detiene o termina en un punto en el tiempo; la sexualidad exige un aprendizaje permanente que tiene relación con muchos factores, tanto físicos como psicológicos.” Los desequilibrios hormonales que se habrán iniciado posiblemente alrededor de los 45 años, puede que no cesen antes de los 55. Tantos cambios y factores biológicos sumados a los psicosociales ( desde una mirada integral ) pueden llegar a perturbar la cotidianidad de muchas mujeres, produciendo algunas alteraciones o acentuando algunos rasgos en el carácter y la personalidad y el estado de ánimo durante esta etapa ( aunque no necesariamente son consecuencia de la misma ): momentos de irritabilidad, ansiedad, amnesia, fatiga, insomnio y la depresión, entre otros, son además mencionados en todos los textos de la especialidad como posibles síntomas del climaterio, así como también se vinculan al climaterio la osteoporosis, las enfermedades cardíacas, la ateroesclerosis y el Alzheimer. 103

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tiempo para reflexionar sobre "lo realizado" o "no realizado".Si bien no hay una edad cronológica exacta para todas las mujeres que indique el comienzo de la etapa del climaterio, numerosos cambios y síntomas se irán presentando paulatinamente como señales de un nuevo ciclo que de no tomar medidas de prevención no sólo pueden afectar la salud sino que también pueden afectar la forma que interactúa la mujer con su medio ambiente. Es importante subrayar aquí lo que los médicos especialistas aclaran a menudo: no todos los síntomas e irregularidades pueden corresponder con el climaterio ( de allí la importancia de la consulta ginecológica adecuada ), no necesariamente se presentan todos los síntomas de manera simultánea en la misma mujer ni se repiten en todas las mujeres.

Los sofocos, a veces acompañados por sudoración y rubores, son la respuesta del cuerpo a la declinación de los niveles de estrógenos. Durante los rubores, los cuales típicamente duran de 30 segundos a 5 minutos, el corazón late más fuerte y la temperatura de la piel se eleva.” “Dolores durante el coito debido al resecamiento o contracción vaginal pueden ser causados por la caída de los niveles de estrógenos.” “La mitad de todas las mujeres mayores de 50 tendrán en algún momento una fractura causada por osteoporosis.”

“Las mujeres menopáusicas están tres veces por encima que los hombres en la posibilidad de tener enfermedad de Alzheimer, y la investigación sugiere que la menopausia puede jugar un rol significativo. La Sociedad Argentina de Ostoporosis afirma: • • • •

En Argentina se producen más de 24.000 fracturas de cadera por año - 1 cada 22 minutos - con una mortalidad del 34,5 % durante el primer año.” La osteoporosis afecta a 1/3 de las mujeres de 60-70 años y 2/3 de las mujeres de más de 80 años. Aproximadamente 200 millones en todo el mundo.” El riesgo de sufrir fracturas por o el número de fracturas de cadera aumentará de 1,7 millones en 1990 a 6,3 millones en 2050, principalmente en Asia y América Latina.” La osteoporosis es del 40 % en mujeres y del 13 % en hombres y la mejor prevención es construir huesos fuertes antes de los 35 años.”

PREGUNTAS FRECUENTES QUE HEMOS SELECCIONADO: ¿Qué son los sofocos? La sofocación es el síntoma central de la menopausia . Se manifiesta como una repentina sensación de calor y ansiedad provocando un aumento del flujo sanguíneo de la piel del cuello, cara y tórax acompañado de sudoración y palpitaciones

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“Recientes estudios han encontrado que más de la mitad de las mujeres no saben que la menopausia incrementa el riesgo de enfermedad del corazón. La enfermedad cardiovascular-mayormente ataques del corazón – es la principal causa de muerte en el mundo hoy.”

Se produce en general por ...stress emocional., comidas copiosas, consumo de alcohol y cambios bruscos de la temperatura. En el 20 % de las mujeres persisten por más de 5 años. Son fácilmente tratables. ¿Hace falta verificar el estado de mis huesos?

En la evolución de la enfermedad, por lo tanto, no pudiendo aplicar medidas preventivas y terapéuticas tempranas. Hoy sabemos la importante relación existente entre disminución de masa ósea y riesgo de fractura. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la medida de la masa ósea es el único método para realizar un diagnóstico precoz de Osteoporosis, y detectar las personas en riesgo de padecerlos, el método es la Densitometría ósea de Columna Lumbar, Fémur Derecho e Izquierdo. ¿Quiénes deben hacerse una densitometría ósea? Menopausia precoz antes de los 40 años. Tratamiento prolongado con corticoides, hormona tiroidea, ansiolíticos, anticonvulsivantes antiácidos. Tabaquismo Bajo peso Mujeres que padecen Anorexia Nerviosa, Insuficiencia renal crónica, Hipertiroidismo, Patología de la glándula suprarrenal, Insuficiencia Hepática, Diabetes Mellitus Insulinodependiente, Mieloma Múltiple, Gastrectomizadas, Enfermedad Obstructiva Pulmonar, Post transplantados. Inmovilización prolongada. Antecedentes familiares de osteoporosis. Fracturas previas sospechosas.Evidencia Radiológica de osteoporosis. ¿Por qué es tan importante el aporte de calcio? El calcio es el mineral más abundante del organismo 2% del peso corporal, y es esencial para la vida. El calcio diariamente entra y sale del hueso en su proceso de formación y destrucción. Un 99% del calcio se encuentra en huesos y dientes y el 1% restante cumple funciones vitales importantes en la coagulación de la sangre, contracción muscular, latido cardíaco y secreciones hormonales. Por otro lado no debemos olvidar que la Vitamina D colabora para que una mayor concentración de calcio se absorba en el hueso siendo un factor predominante en la formación ósea

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Hasta hace pocos años el diagnóstico de la osteoporosis sólo se realizaba muy tardíamente.

¿Por qué tengo insomnio? Esta es una queja frecuente, el insomnio se relaciona con episodios de despertar que se presentan asociados a las sofocaciones, existe otro insomnio consecuente a trastornos psicológicos, por lo tanto en el primer caso el tratamiento de las sofocaciones mejora los trastornos del sueño. No así en el segundo caso.

El impacto psicológico del estado de la piel es enorme, ya que la misma representa el principal órgano de la comunicación no verbal y esto tiene importantes consecuencias en la esfera social y psíquica. El envejecimiento ocasiona cambios en la mayoría de los tejidos del cuerpo, sin embargo, la piel también es vulnerable a otras muchas influencias diferentes como la radiación solar o del tabaco, por lo que algunos cambios han de diferenciarse de los que están relacionados al factor hormonal. El déficit estrogénico que sigue a la menopausia causa severos desórdenes en el tejido conjuntivo de la mujer principalmente en la piel, huesos y vasos sanguíneos. Se produce un adelgazamiento gradual de la piel después de la menopausia, que afecta epidermis y dermis aparecen algunos procesos dermatológicos como prurito (picazón), sequedad de la piel, adelgazamiento o perdida del cabello y uñas quebradizas. Con respecto al colágeno que es el componente más importante de la dermis presenta un descenso gradual con la .edad después de los 40 años. La THS tiene un efecto beneficioso sobre el espesor de la piel y su contenido de colágeno. ¿Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular? El estado del aparato cardiovascular es el determinante mas importante de la salud y la esperanza de vida en el período posmenopáusico. La enfermedad cardiovascular tiene una repercusión en las tasas de mortalidad femenina. Se dispone de evidencias sobre un posible papel protector de los estrógenos. Esta acción proviene por los efectos sobre el mantenimiento del flujo vascular, acción vasodilatadora y antiaterogénica, disminución favorables sobre lípidos colesterol total, triglicéridos y LDL colesterol malo. No debemos olvidar que los factores de riesgo ligados a los hábitos de vida. tabaquismo, sedentarismo, obesidad, stress también desempeñan un papel importante en la aparición de complicaciones cardiovasculares

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¿Cómo estará la piel y mi pelo?

¿Cuándo debo tomar hormonas? Ante todo se debe establecer la fase del climaterio donde se encuentre la mujer Entendemos que puede afirmarse que toda mujer climatérica es en principio candidata a recibir THR (TRATAMIENTO HORMONAL REEMPLAZO) y que esta debe administrarse siempre sus beneficios superen sus posibles riesgos.

-Síntomas climatéricos que afecten la calidad de vida. -Menopausia prematura natural o quirúrgica, ya que los riesgos de osteoporosis y enfermedad coronaria son mayores. -Osteoporosis establecida. -Riesgo elevado de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. ¿Hasta cuando debo cuidarme? La existencia de ciclos normales intercalados con los ciclos irregulares, hacen que a pesar de la marcada disminución de la fertilidad, existe la posibilidad de producirse un embarazo. Se ha descrito un incremento de los riesgos obstétricos y peri natales, tanto para la madre como para el feto, entre los que se incluyen el incremento de abortos espontáneos, morbimortalidad perinatal, y malformaciones Las medidas anticonceptivas, en esta época de la vida de la mujer sexualmente activa deben mantenerse hasta finalizar el primer año de ausencia de menstruación. ¿Va a cambiar mi vida sexual? La vida sexual satisfactoria es el resultado de factores biológicos, sicológicos y sociales. La falta de estrógenos a nivel de la vulva produciría falta de lubricación en el coito fácilmente tratable. La disminución hormonal no sería un factor determinante en forma absoluta de la disminución de la libido. Muchas mujeres ya libres del fantasma de un embarazo no deseado logran vivir mas plenamente su sexualidad. ¿La perdida de memoria se debe a la menopausia? Las evidencias que la menopausia produce perdida de la memoria son difíciles de evaluar. Parte de esta pérdida se debe a la edad. Sabemos que a medida que las personas envejecen la memoria de largo plazo se conserva más que la de corto plazo.

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Estaria indicado en:

¿Tengo alteraciones en mi estado de animo? Durante la menopausia son frecuentes las alteraciones del estado de ánimo que se manifiesta por, disminución de la energía, cansancio, abatimiento .falta de concentración, ansiedad, irritabilidad y agresividad.

La disminución de la misma estaría relacionada con la pérdida de la sensación de bienestar y la depresión de la menopausia. ¿Por qué se aumenta de peso? La menopausia se relaciona con cambios metabólicos Existe un descenso significativo del metabolismo basal produciendo un incremento anual de grasa corporal. La grasa corporal que a los 20 años es del 26% sube al 33% a los 40 años y al 42% a los 50 años. La vida sedentaria aceleraría este proceso, si bien en muchas mujeres se produce aumento de peso en otras ocurre solo modificaciones de la distribución grasa sin cambios en la balanza. Existe un aumento en CORSET, PANTALÓN DE BREDGE Y A NIVEL DE BRAZOS. Esto no solamente representaría un factor estético si no también de riesgo cardiovascular y de diabetes. ¿Cuáles son los riesgos de la TRH? Del minucioso estudio de la bibliografía existente hasta el momento, sobre la relación entre el cáncer y THR encontramos, que en la actualidad el tratamiento con estrógenos debe ser acompañado con progestagenos administrado durante un lapso adecuado y en dósis suficiente para reducir el riesgo de cáncer de endometrio, sólo en mujeres con histerectomía puede ser utilizado el estrógeno sólo. No existen datos para pensar que el THR aumente el riesgo de padecer cáncer de vulva, vagina, cuello de útero, ovario o trompas. El riesgo de padecer cáncer de mama con THR estaría levemente aumentado sólo por el uso prolongado más allá de los 5 años. ¿Se puede saber cuando se acerca la menopausia? Los ciclos irregulares generalmente son la primera señal de la menopausia, y a medida que comienzan a declinar los niveles hormonales pueden manifestarse, cambios de ánimo más irritabilidad o decaimiento y 108

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Existe controversia en cuanto al papel que desempeñan los cambios hormonales como detonantes de los trastornos afectivos. Es bien conocido que los estrógenos ejercen una función importante en el Sistema Nervioso Central y son responsables de la sensación sicológica de bienestar. Esta comprobado que las variaciones de las hormonas sexuales producen cambios en los neuromoduladores, dopamina, serotonina y en especial la beta endorfina, opioide endógeno .

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sofocos sobre todo a la noche. Dado que los síntomas se pueden presentar muchos años antes del tiempo real de la menopausia denominaremos esa premenopausia, de igual forma la sintomatología se prolonga por algunos años más allá de ocurrida la menopausia por lo que denominamos este período posmenopáusica. Por último los períodos de la premenopausia y de la posmenopáusica conforman el período denominado perimenopausia.

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