Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHP

CONTROL DE DAÑOS EN María Dolores González Olid TRAUMA ANORRECTAL .
 
 


M.D. González Olid

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CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA ANORRECTAL INTRODUC CION Históricamente la mortalidad de los traumatismos anorrectales ha descendido drásticamente desde el 80-67% para las heridas por arma de fuego en la 1ª Guerra Mundial hasta los 0-10% en el ámbito civil actual. La práctica, en algunos frentes, de una colostomía derivativa sistemática hizo que la mortalidad en la 2ª Guerra Mundial descendiera hasta el 5035%. El drenaje retrorrectal se añadió en 1943 con lo que las cifras de mortalidad descendieron hasta el 5%. Durante la Guerra de Vietnam se añadieron la reparación de la lesión anorrectal y el lavado distal del recto al manejo de estas lesiones obteniéndose con ello mejores resultados. A pesar del descenso de la mortalidad en los últimos 50 años las secuelas de estos traumatismos siguen siendo importantes. La morbilidad en la Guerra de Vietnam fue de un 75% mientras que en el ámbito civil actual es del 10%. ANATOMIA La mayor parte del recto está completamente rodeado por los huesos de la pelvis lo que hace que el daño sea poco frecuente y la exposición anatómica dificultosa. El recto varia en longitud entre 12 y 15 cm, estando sólo los 2/3 superiores y anteriores y 1/3 superior y lateral cubiertos por peritoneo (recto intraperitoneal). El tercio inferior carece por completo de peritoneo (recto extraperitoneal) lo que hace difícil la exposición y reparación de las lesiones. Así mismo sólo 6-7 cm del recto son accesibles desde el margen anal. Ello hace que no sea fácil explorar cualquier daño rectal intraperitoneal provocado, por ejemplo, por cuerpos extraños.

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EPIDEMIOLOGIA Por razones anatómicas, las lesiones rectales son infrecuentes y ocurren generalmente como resultado de traumatismos penetrantes. En muchas series, las heridas por arma de fuego y escopeta dan lugar un 80-85% de las lesiones, siendo las heridas por arma blanca las responsables del 3-5-% de las lesiones. En zonas de conflicto bélico las heridas penetrantes por minas antipersonales o fragmentos de proyectil afectan de forma característica a periné, esfínteres anales y recto extraperitoneal. En nuestro medio el accidente por trafico vial y la herida por asta de toro son las causas mas recuentes de lesiones anorrectales por trauma penetrante. Menos recuentes son las lesiones penetrantes producidas por accidente laboral, practica deportiva o lesiones barométricas en niños (sentarse en salidas de agua a gran presión). Otras causas de lesiones son la iatrogénica durante procedimientos urológicos o colonoscópicos endoscópicos, las agresiones sexuales y los cuerpos extraños anorrectales. El traumatismo cerrado se produce en un 5-10% de casos y generalmente resultado de fracturas de pelvis (hay un 2% de fracturas de pelvis que se asocian a lesión rectal).

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DIAGNOSTICO El diagnostico de lesión rectal intraperitoneal es casi siempre intraoperatorio en el contexto de una cirugía de control de daños en paciente posiblemente con traumatismo abdominal. La lesión del recto extraperitoneal no siempre es evidente y es necesario sospecharla tanto en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes en pelvis. La piedra angular en el diagnostico de las lesiones del recto extraperitoneal es la combinación de la EXPORACION RECTAL Y LA PROCTOSCOPIA RIGIDA (precisión del 80-95% con ambos procedimientos). Sin embargo hay una alta incidencia de falsos negativos (31%) por lo que cualquier lesión rectal sospechosa, incluso con examen rectal y proctoscópico normales debe evaluarse por sistema si el paciente está hemodinamicamente estable por medio de un estudio radiológico con contraste yodado (Enema-TC). Las lesiones penetrantes producidas por arma de fuego son complejas y se asocian a genitourinarias, vasculares o entericas de forma casi sistemática. Para una valoración completa de estas lesiones será preciso recurrir siempre a la laparotomía cuando el trayecto sugiera lesión intraperitoneal rectal o se sospeche lesión asociada.

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ESCALA DE GRAVEDAD EN LESIONES TRAUMATICAS DE RECTO El sistema de evaluación de la AAST propuesto para el recto es similar al de las lesiones de colon.

Rectal Injury Scaling System (RISS)

MANEJO OPERATORIO DE LOS TRAUMATISMOS ANORRECTALES

1.- Lesiones Intraperitoneales Las lesiones grado I y II del recto intraperitoneal pueden ser manejadas de forma similar a las del colon izquierdo con reparación primaria sin necesidad de colostomía. En las lesiones grado III que combinan traumatismo intra y extraperitoneal es difícil establecer pautas. 2.- Lesiones Extraperitoneales No hay acuerdo en cuanto al manejo óptimo de las lesiones rectales extraperitoneales, pero el pilar de dicho tratamiento incluye cuatro componentes: 1) Colostomía derivativa, 2) Drenaje presacro, 3) Lavado rectal, 4) Reparación de lesión cuando sea posible. (Las cuatro D´s del trauma rectal: a) Diversion of de fecal stream, b) Drainage of the presacral space, c) Distal rectal washout y d) Damage repair).

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Colostomía Derivativa

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Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHP Desde la II Guerra Mundial el pilar básico en el manejo de las lesiones rectales extraperitoneales ha sido la Colostomía proximal. La única controversia ha sido si realizarla terminal o en Loop. La mayor parte de los autores creen que el tipo de colostomía depende de los hallazgos operatorios. Así una destrucción del recto que requiere resección puede complementarse con una Intervención de Hartmann mientras que lesiones con mínima reparación pueden requerir una colostomía en Loop. La mortalidad de las heridas por arma de fuego descendió desde un 67% en la I Guerra Mundial y primera mitad de la II al 35% cuando la colostomía se convirtió en gesto obligatorio. •

Drenaje Presacro exteriorizado por periné

El drenaje presacro se añadió al armamentario en la II Guerra Mundial, en 1943, Descendiendo con ello la mortalidad al 5% por disminución de los casos de sepsis pélvica. Desde ese momento los datos con controvertidos y existen estudios que muestran el beneficio de su uso pero otros autores no lo aconsejan ya que su realización implica un procedimiento adicional y la disección de tejido no afectado. No existen en la actualidad pruebas de que mejore el resultado. •

Lavado Rectal Distal

Durante la Guerra de Vietnam, en la que se produjeron las lesiones rectales con mayor destrucción, se añadió el lavado rectal distal con lo que los resultados mejoraron y descendió la morbilidad del 72 al 10%. Desde entonces existen partidarios y detractores de mismo básicamente en función del origen de la lesión rectal. Se sugiere que el lavado rectal distal es beneficioso en pacientes con lesiones rectales provocadas por proyectiles de alta velocidad así como en pacientes con lesiones rectales por fracturas pélvicas, no siendo beneficioso en lesiones rectales en el ámbito civil. Para los autores que no lo aconsejan puede asociarse a con un alto riesgo de infección por el derrame de contenido intraluminal en lesiones rectales no reparadas.

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Reparación Rectal

La adición de la reparación rectal a la colostomía fue también introducida durante la Guerra de Vietnam. No obstante solo es posible técnicamente en un 20-35% de los casos. Los intentos de reparación deberían hacerse cuando la lesión rectal se encuentra durante la exploración de lesiones asociadas de vejiga o vasos iliacos o si la lesión es fácilmente accesible y no presenta una gran perdida de pared rectal.

Las lesiones rectales de pared fácilmente accesibles por vía transanal deben repararse. En cuanto a la reparación del anillo esfinteriano debe realizarse lo más precozmente posible, obteniéndose los mejores resultados con el desbridamiento de los tejidos desvitalizados, la sutura primaria del anillo muscular y el drenaje de la herida perineal que quedará abierta.

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Curso de Cirugía de Control de Daños. EPHP 3.-Otras opciones de tratamiento Aunque es extremadamente rara, la amputación abdominoperineal se describe en pacientes con sangrado severo, destrucción tisular masiva o lesiones anorrectales desvascularizadas. Para casos muy seleccionados de pacientes con lesión rectal grado I diagnosticada por proctoscopia rígida y examen físico, y en ámbito civil, puede realizarse reparación primaria de la lesión sin colostomía derivativa y sin drenaje presacro con buenos resultados. La realización, en estos pacientes de los gestos anteriores, dogma en el manejo de las lesiones grado II,III y IV se asocian a una elevada morbilidad y son procedimientos seguramente innecesarios. 4.- Lesiones Asociadas Lesiones asociadas al trauma rectal aparecen en un 77% de los casos. Las más frecuentes son Genitourinarias especialmente la lesión vesical que aparece en un 30-45% de casos. El cierre de las lesiones por separado y la interposición de tejido epiploico reduce la alta incidencia de fístula recto vesical que puede ocurrir en un 24% de los pacientes que asocian ambas lesiones. En traumatismos asociados a fracturas pélvicas existen hemorragias intra/extraperitoneales que hacen que la hemostasia sea una medida prioritaria. La estabilización de las fracturas pélvicas minimiza el sangrado. En pacientes hemodinamicamente inestables por sangrado pélvico debe realizarse embolización pélvica o packing pélvico de las zonas de sangrado en el hueco pélvico/espacio presacro. El área presacra y paravesicular son empaquetadas secuencialmente desde atrás tanto en un lado como en otro. Si el paciente continúa hemodinamicamente inestable por sangrado arterial, debe realizarse ligadura proximal de vasos, packing adicional sin retirar el anterior o taponamiento usando catéter con balón. El sangrado de la arteria Iliaca interna en pelvis es difícil de controlar y no basta la ligadura proximal como acto único por la amplia red de colaterales presacras.

MANEJO DE HERIDA ANORRECTAL

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La incidencia de infección de herida en pacientes con lesión anorrectal el del 11%. El cierre primario de la herida en presencia de contenido fecal es un importante factor de riesgo para la infección. El cierre primario de la herida cutánea debe demorarse entre 3 y 5 días del postoperatorio.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA La incidencia de complicaciones sépticas en pacientes con lesión anorrectal es alta por lo que el uso de profilaxis antibiótica que cubra contra aerobios y anaerobios es fundamental. La combinación penicilina + aminoglucósido + metronidazol es buena opción. El uso de un solo antibiótico es un factor de riesgo independiente de sepsis intraabdominal (31% de complicaciones sépticas intraabdominales frente al 16% de doble terapia). En monoterapia, dado que el germen a cubrir es Enterococcus, se recomienda el uso de profilaxis con penicilina/sulbactam. La duración de la profilaxis antibiótica debe ser al menos de 2 días.

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