CURSO DE CODIFICACIÓN

CIE-10-ES Aparato Digestivo,Tiroides y Mama

Madrid, 19-20 Octubre, 2015 Prof. Jesús Trancoso Estrada

Caso 1. Ca. tiroides

Prof. Jesús Trancoso Estrada

F. INGRESO: 11/10/2013 F.ALTA: 15/10/2013 SERVICIO: Cirugía General y Digestiva MOTIVO DE INGRESO: Mujer de 64 años de edad que ingresa para intervención quirúrgica programada. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin interés. ENFERMEDAD ACTUAL: Tumoración cervical izquierda, que provoca disfagia. No otra sintomatología. EXPLORACIÓN FÍSICA: Deformidad cervical. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: PAAF lóbulo tiroideo izquierdo: Obtención de material con citología sugerente de carcinoma papilar de tiroides. Eco tiroidea: Nódulo tiroideo en lóbulo tiroideo izquierdo. Compresión esofágica. Preoperatorio: Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Rx Tórax, ECG, dentro de los límites de la normalidad. EVOLUCIÓN CLÍNICA: Favorable. INTERVENCIÓN: (12/10/2013): Tiroidectomía total por cervicotomía. DIAGNÓSTICO: Ca. papilar de tiroides. Compresión esofágica. Alta por mejoría. Revisión en Consultas Externas. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO A SEGUIR: Cura de la herida. EUTIROX 100 MCG 1 Comp./día durante 90 días.

Caso 1. Ca. tiroides

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

C73

Neoplasia maligna de glándula tiroides

CM

8050/3

Carcinoma papilar SAI

DS

K22.2

Obstrucción de esófago

P

0GTK0ZZ

Tiroidectomía total abierta (resección)

P

0G9G3ZX

PAAF lóbulo izquierdo tiroides (drenaje)*

P

BG44ZZZ

Ecografía tiroides*

P

BD41ZZZ

Ecografía esófago*

P

BW4FZZZ

Ecografía de cuello

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

P

4A02X4Z

ECG

Procedimientos diagnósticos

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TIPOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 7º CARÁCTER X = DIAGNÓSTICO DRENAJE (9)

ESCISIÓN (B)

EXTRACCIÓN (D) IRRIGACIÓN (3E1)

ELECCIÓN TIPO PROCEDIMIENTO: ¿Sobre qué se actúa?: - Estructura anatómica: ESCISIÓN / EXTRACCIÓN* - Cavidad: DRENAJE / IRRIGACIÓN ¿Cómo se obtiene?: - corte, incisión, recorte, sacabocado*: ESCISIÓN - raspado, legrado, aspiración, succión: EXTRACCIÓN / DRENAJE - lavado, enjuague: IRRIGACIÓN ¿Qué se obtinene? - tejido: ESCISIÓN - líquidos, fluidos: DRENAJE / IRRIGACIÓN - médula ósea, raspado de endometrio, córnea o pleura: EXTRACCIÓN

Biopsia por PAAF

Prof. Jesús Trancoso Estrada

BIOPSIAS POR PUNCIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) ELECCIÓN TIPO PROCEDIMIENTO ¿Qué se extrae?

TEJIDO/SÓLIDO

LÍQUIDO / FLUIDO

(B) ESCISIÓN -X

(9) DRENAJE-X

Ejemplos biopsias

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PAAF: punción aspirado (suave) por aguja fina: Mama, tiroides, quistes, lesiones: DRENAJE-X BAG: Biopsia aguja gruesa (cilindro tejido) : Mama, hígado, pulmón: ESCISIÓN-X PAMO: Punción aspirado (suave) médula ósea (superficial, líquido y escaso): DRENAJE-X Biopsia MO: Aspiración material semisólido: EXTRACCIÓN-X Legrado biopsia endometrio: EXTRACCIÓN-X Punción lumbar diagnóstica: DRENAJE-X

Caso 2. Bocio

Prof. Jesús Trancoso Estrada

CASO N2 F. Ingreso: 11/06/2013

F. Alta: 24/06/2013

MOTIVO DE INGRESO: Estudio tiroideo e intervención quirúrgica si procede. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: HTA. Gonartrosis bilateral. Insuficiencia renal crónica estadio II en seguimiento por de Nefrología. No alergias farmacológicas conocidas EXPLORACIÓN FÍSICA: Crecimiento tiroideo a expensas del lóbulo derecho, no adherido a piel o planos profundos. Lóbulo tiroideo izquierdo normal. No adenopatías yugulares. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RX DE TORAX: Sin patología parenquimatosa pulmonar aguda; desviación a nivel cervical, de la tráquea hacia el lado izquierdo. ECOGRAFIA TIROIDEA: Lóbulo tiroideo izquierdo de tamaño dentro de límites normales sin llegar a objetivarse lesiones focales en su interior. Lóbulo derecho de gran tamaño, de 7x3x4 cm, constituido por un conglomerado nodular que presenta algunas áreas coloideas en ambos polos, sin calcificaciones ni otras imágenes patológicas. TAC CERVICAL: Crecimiento del lóbulo tiroideo derecho, con una masa de 60x76 mm. GAMMAGRAFIA TIROIDEA (I-131): Glándula tiroidea en posición anterocervical, de tamaño aumentado a expensas del lóbulo derecho, con hipocaptación generalizada difusa del trazador en el parénquima tiroideo, que impide su adecuada valoración morfofuncional. VALORACIÓN ANESTÉSICA PREOPERATORIA: Sin contraindicación quirúrgica. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (19/06/2013): Decúbito supino, incisión cervical transversa. Hallazgos: Lóbulo tiroideo derecho multinodular. Hemitiroidectomía derecha. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Descripción Macroscópica: Fragmento de tejido nodular que pesa 198,7 g y mide 11,5 x 6 x 4 cm. Muestra una superficie externa de coloración grisácea lisa y brillante. A los cortes seriados se encuentra constituido por un tejido de aspecto multinodular, con áreas más o menos quísticas rojizas y otras de aspecto esponjoso. Se toman muestras aleatorias. Descripción Microscópica: Proliferación multinodular de folículos de diferentes tamaños, con abundante coloide, con presencia de tractos fibrosos, calcificaciones y áreas de hemorragia. No se identifican alteraciones específicas ni signos de malignidad. Diagnóstico: HIPERPLASIA MULTINODULAR DE TIROIDES.

Caso 2. Bocio

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

E04.2

Bocio multinodular no tóxico

DS

I12.9

HTA-ERC estadio 1 a 4 o NEOM

DS

N18.2

ERC- II

DS

M17.0

Artrosis primaria de rodilla, bilateral

P

0GTH0ZZ

Hemitiroidectomía derecha abierta (res)*

P

CG12GZZ

Gammagrafía tiroides (imagen)

P

BW2FZZZ

TAC cervical

P

BG44ZZZ

Ecografía tiroides

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 1: Identificar el objetivo del procedimiento y la estructura anatómica afectada. PASO 2: Consultar en el sistema orgánico correspondiente de la sección MQ las tablas de Escisión (B) y Resección (T). Ambas tablas presentan entradas para la localización anatómica. PASO 3: Sustituir la localización anatómica concreta en la definición genérica de ambos tipos, Escisión y Resección. PASO 4: Elegir el tipo de procedimiento que se corresponda con la intervención realizada.

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

EJEMPLO: Hepatectomía lóbulo hepático derecho laparotómica PASO 1: Identificar el objetivo del procedimiento y la estructura anatómica afectada. Objetivo: cortar y extraer el lóbulo hepático derecho por laparotomía. Estructura: lóbulo hepático derecho.

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 2: Consultar en el sistema orgánico correspondiente de la sección MQ las tablas de Escisión (B) y Resección (T). Ambas tablas presentan entradas para la localización anatómica. Sección: (0) Médico-quirúrgica. Sistema orgánico: (F) Sistema Hepatobiliar y Páncreas.

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 2: Ambos tipos tienen entrada para lóbulo hepático derecho:

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 3: Definición genérica de ambos tipos, Escisión y Resección.

ESCISIÓN: Eliminar o cortar sin sustituir parte de “una estructura anatómica”. RESECCIÓN: Eliminar o cortar sin sustituir “una estructura anatómica” completa.

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 3: Sustituir la localización anatómica concreta en la definición genérica de ambos tipos, Escisión y Resección.

ESCISIÓN: Eliminar o cortar sin sustituir parte de “lóbulo hepático derecho”. RESECCIÓN: Eliminar o cortar sin sustituir “lóbulo hepático derecho” completo.

Escisión vs Resección por pasos

Prof. Jesús Trancoso Estrada

PASO 3: Escisión: Eliminar o cortar sin sustituir parte de “una estructura anatómica”. Resección: Eliminar o cortar sin sustituir “una estructura anatómica” completa.

Sustituir la localización anatómica concreta en la definición genérica de ambos tipos, Escisión y Resección. Escisión: Eliminar o cortar sin sustituir parte de “lóbulo hepático derecho”. Resección: Eliminar o cortar sin sustituir “lóbulo hepático derecho” completo. PASO 4: Elegimos: Intervención = RESECCIÓN

Caso 3. Neo mama (Exp)

Prof. Jesús Trancoso Estrada

MOTIVO DE INGRESO: Carcinoma mama izquierda. ANTECEDENTES: Ansiedad en tratamiento. EXPLORACIÓN FÍSICA: Mamas sin nódulos palpables ni alteraciones cutáneas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Mamografía: Patrón de predominio graso (densidad tipo 1). Aumento de densidad con microcalcificaciones de alto grado asociadas en intercuadrante externo hacia cuadrante superoexterno de mama izquierda, BIRADS 4-C. Mama derecha normal. Ecografía mama izquierda: Se visualizan pequeñas áreas hipoecogénicas BIRADS 4-C, mal delimitadas. La consistencia de la zona está aumentada. No se visualizan adenopatías. RM con secuencias T2, difusión y estudio dinámico. Se identifica un área de realce patológico principal en CSEMI ya biopsiado que en RM mide 3.8 cm x 2.3 cm x 3.4 cm. En mama derecha no se visualizan nódulos de sospecha ni áreas de realce patológico. Axilas sin adenopatías. INTERVENCIÓN: La paciente es intervenida de forma programada. Incisión de Stewart, mastectomía izquierda. Biopsia selectiva de ganglio centinela con AP intraoperatoria de negatividad para células malignas, mediante impronta y método "OSNA". Reconstrucción inmediata con expansor de tejido mamario temporal. Postoperatorio sin complicaciones, por lo que se le da el alta hospitalaria. DIAGNÓSTICOS: CARCINOMA MAMA IZDA. PROCEDIMIENTOS: INMEDIATA.

MASTECTOMIA

IZDA.

BSGC

AXILAR.

RECONSTRUCCIÓN

AP de la pieza de mastectomía: Carcinoma ductal de patrón cribifomne que mide 4,5 cm con FOCOS DE MICRO INFILTRACIÓN PARCHEADOS FOCALES por lo que sería un pT2. BSGC negativos x2 y 2 ganglios extirpados también negativos. RE+++, RP -, Mib1 bajo, p53 negativa, Cerb 2 -. Por tanto Ca. mama T2N0M0 ESTADIO IIA.

Caso 3. Neo mama (Exp)

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

C50.412

Neo maligna 1ª CSE mama femenina izq.

DS

Z17.0

Receptor de estrógeno positivo [RE+]

CM

8500/3

Carcinoma ductal infiltrante* SAI

CM

8201/3

Carcinoma cribiforme SAI

CM

8010/3

Carcinoma SAI

DS

F41.9

Ansiedad NEOM

Caso 3. Neo mama (Exp)

Prof. Jesús Trancoso Estrada

P

0HTU0ZZ

Mastectomía izquierda abierta (resección)

P

0HHU0NZ

Expansor temporal (inserc.)*

P

07B60ZX

Biopsia IO ganglio centinela (escisión)

P

07B60ZZ

Extirpación* 2 ganglios axilares

P

BH02ZZZ

Mamografía bilateral

P

BH41ZZZ

Ecografía mama izquierda

P

BH32ZZZ

RNM mama bilateral

Localización ganglio centinela

Prof. Jesús Trancoso Estrada

Con colorante 3E013KZ (inyección TCS azul de isosulfán) Con coloide radioactivo Paso 1: 3E013HZ (inyección TCS coloide-Tc-99) Paso 2: C75M1ZZ (exploración linfática con sonda) http://www.cancer.gov/espanol/

Reconstrucción mama expansor 1T

Prof. Jesús Trancoso Estrada

EXPANSOR DEFINITIVO (EXPANSOR Y PRÓTESIS A LA VEZ): CÓDIGO DE MASTECTOMÍA INCLUIDO, NO SE CODIFICA (“retiro y coloco”)

1 código: SUSTITUCIÓN MAMA CON SUSTITUTO SINTETICO

0 H R (TUV) 0 J Z EXPANSOR TEMPORAL

MASTECTOMÍA SE CODIFICA (NO ES SUSTITUCIÓN, NO ESTÁ INCLUIDO)

2 códigos: MASTECTOMÍA INSERCIÓN EXPANSOR MAMA

0 H T (TUV) 0 Z Z + 0 H H (TUV) – N Z

Caso 4. PortACath

Prof. Jesús Trancoso Estrada

CASO N4 MOTIVO DE INGRESO: Colocación de vía central tunelizada PortAcath previa al inicio de tratamiento QTP. ANTECEDENTES: Mastectomizada hace 15 días por carcinoma intraductal CSE mama izquierda RE ++, con reconstrucción inmediata (expansor). Ansiedad. EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal. Heridas de intervención en buen estado. INTERVENCIÓN: Tunelización de PortAcath bajo anestesia local y sedación sin complicaciones, vía subclavia derecha; acceso región torácica derecha. Rx tórax control: punta de catéter bien posicionada en VCS. Alta en espera de citación para primer ciclo de quimioterapia.

Caso 4. PortACath

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

C50.412

Neo maligna 1ª CSE mama femenina izq.

DS

Z17.0

Receptor de estrógeno positivo [RE+]

CM

8500/3

Carcinoma ductal infiltrante SAI

DS

Z90.12

Ausencia adquirida de mama izquierda

DS

Z97.8

Presencia otros dispositivos especificados

DS

F41.9

Ansiedad NEOM

P

0JH60XZ

Puerto de acceso Port-A-Cath tórax*

P

02HV33Z

Catéter central (VCS , perc.)

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

Port-a-Cath

0JH60XZ

Prof. Jesús Trancoso Estrada

Puerto de acceso, abordaje abierto

+ 02HV33Z

Catéter central a VCS, abordaje percutáneo

ADV-bombas-reservorios (0J) (H)

Prof. Jesús Trancoso Estrada

Sección MQ. Sistema Tejido Subcutáneo y fascia Tipo de procedimiento: INSERCIÓN Valores específicos de dispositivo en el carácter 6 Reservorio

0JH - - WZ Bomba infusión

0JH - -VZ

Puerto acceso

0JH - - XZ

Caso 5. Mastectomía bilateral CASO N5 MOTIVO DE INGRESO: Cirugía programada de ambas mamas ANTECEDENTES PERSONALES: No AF ni AP de patología mamaria. 2 embarazos, 2 hijos. El 1º a los 20 años. Lactancia materna por poco tiempo. Menarquia: 14 a. Menopausia: 50 a. NAMC. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que acude por nódulo en mama izquierda. Exploración: mamas pequeñas y péndulas. En UC internos de mama izquierda se palpa nódulo de 3 cm. y otro de 2 cm en la UC internos de la mama dcha. No se palpan adenopatías. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Mamografía: Lesión nodular polilobulada con calcificaciones puntactas y de grano grueso en su interior que mide 1,8 x 2,2 cm en los CII de la MI que se tipifica como BIRADS II/IV. Lesión nodular con márgenes irregulares de 1,5 x 1,2 cm en el CII de la MD que se tipifica como BI-RADS IV. Existe radiopacidad adyacente al nódulo descrito. Ecografía mama: en mama izq. lesión hipoecoica, polilobulada con buena transmisión sónica. En CII de la mama dcha. se demuestra lesión que mide 1,3 cm de diámetro mayor. BAG: Mama izq. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO HIST. COMBINADO II. Mama dcha.: CILINDROS DE TEJIDO MAMARIO CON CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO HISTOLÓGICO COMBINADO I. RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENOS POSITIVOS. En ecografía axilar bilateral se muestran adenopatías sospechosas bilaterales. La ecografía hepática no detecta LOES groseras. Se propone mastectomía bilateral y biopsia selectiva de ganglio centinela bilateral, que la paciente y familia aceptan. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (5/9/09): Mastectomía bilateral y biopsia selectiva de ganglio centinela bilateral, bajo anestesia general. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Pieza de mastectomía simple izquierda: CARCINOMA MUCINOSO DE 1,7CM. DE DIMENSIÓN MÁXIMA, LOCALIZADO EN CII, A 2MM. DEL BORDE DE RESECCIÓN MÁS PRÓXIMO (INFERIOR). RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENOS POSITIVOS. Pieza de mastectomía simple derecha: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO HISTOLÓGICO COMBINADO I, DE 1,2CM., LOCALIZADO EN CUADRANTE SUPERO INTERNO, A 5MM. DEL BORDE MÁS PRÓXIMO (POSTEROINFERIOR). RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENOS POSITIVOS. Ganglios centinela y linfáticos: SIN EVIDENCIA DE MALIGNIDAD EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA: Favorable. DIAGNÓSTICO: Ca. ductal infiltrante de mama bilateral. TRATAMIENTO: Antibioterapia y analgesia.

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Caso 5. Mastectomía bilateral

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

C50.211

Neo maligna 1ª CSI mama femenina dcha.

CM

8500/3

Carcinoma ductal infiltrante

DS

Z17.0

Receptor de estrógeno positivo [RE+]

DS

C50.312

Neo maligna 1ª CII mama femenina izq.

CM

8500/3

Carcinoma ductal infiltrante (mucinoso*)

DS

Z17.0

Receptor de estrógeno positivo [RE+]

Caso 5. Mastectomía bilateral

Prof. Jesús Trancoso Estrada

P

0HTV0ZZ

Mastectomía simple bilateral (resección)

P

07B50ZX

Biopsia IO ganglio centinela dcho. (escisión)

P

07B60ZX

Biopsia IO ganglio centinela izq. (escisión)

P

07B50ZZ

Extirpación ganglios axilares dchos.

P

07B60ZZ

Extirpación ganglios axilares izq.

P

0HBV3ZX

BAG (escisión percutánea diagnóstica)

P

BH02ZZZ

Mamografía bilateral

P

BH42ZZZ

Ecografía mama bilateral

Caso 6. Reconstrucción mama

Prof. Jesús Trancoso Estrada

CASO N6 E.A.: Paciente que acude a consulta para valorar reconstrucción mamaria de mastectomía bilateral. Se plantea tratamiento quirúrgico en ambas mamas. A.P.: Carcinoma ductal de mama bilateral tratado con mastectomía bilateral y quimioterapia (hace 6 años). No otros antecedentes de interés. Estudio preoperatorio: Sin contraindicación quirúrgica. Intervención (23/11/2015): Anestesia general. Se realiza reconstrucción de mama derecha con colgajo pediculado abdominocutáneo transverso isolateral (TRAM) y de mama izquierda con colgajo libre miocutáneo derecho de dorsal ancho. Postoperatorio sin complicaciones. Alta hospitalaria.

Caso 6. Reconstrucción mama

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

Z42.1

Contacto para reconstrucción mama

DS

Z85.3

Historia personal neo maligna mama

DS

Z90.12

Estado de mastectomía

DS

Z92.21

Historia de tratamiento QMT

Reconstrucción diferida mama 2º T

PRÓTESIS

Prof. Jesús Trancoso Estrada

EXPANSOR DEFINITIVO 1 código

SUSTITUCIÓN* MAMA CON SUSTITUTO SINTETICO

0HR (TUV) 0JZ

Reconstrucción diferida mama 2º T EXPANSOR TEMPORAL 1 código

0 H H (TUV) - N Z

Prof. Jesús Trancoso Estrada

Reconstrucción diferida mama 2º T

Prof. Jesús Trancoso Estrada

COLGAJO MUSCULAR LIBRE (COMO PRÓTESIS AUTÓLOGA)

2 códigos SUSTITUCIÓN MAMA CON SUSTITUTO AUTÓLOGO ESCISIÓN MÚSCULO (OBTENCIÓN DEL COLGAJO)

0 H R (TUV) 0 7 + 0 KB--ZZ

Reconstrucción diferida mama 2º T

Prof. Jesús Trancoso Estrada

COLGAJO MUSCULAR LIBRE (COMO PRÓTESIS AUTÓLOGA)

0 H R (TUV) 0 7 -

Reconstrucción diferida mama 2º T OBTENCIÓN COLGAJO MUSCULAR LIBRE

Prof. Jesús Trancoso Estrada

0 KB--ZZ

Reconstrucción diferida mama 2º T

Prof. Jesús Trancoso Estrada

COLGAJO MUSCULAR PEDICULADO TRAM (NO LIBRE)

1 código

Transferencia de colgajo muscular 0 K X (KL) 0 Z 6

Reconstrucción diferida mama 2º T

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PRÓTESIS SINTÉTICA / EXPANSOR DEFINITIVO 1 código: SUSTITUCIÓN* MAMA CON SUSTITUTO SINTETICO

0 H R (TUV )0 J Z

EXPANSOR TEMPORAL 1 código: INSERCIÓN EXPANSOR MAMA

0 H H (TUV) – N Z

COLGAJO MUSCULAR LIBRE (COMO “PRÓTESIS AUTÓLOGA”) 2 códigos: SUSTITUCIÓN MAMA CON SUSTITUTO AUTÓLOGO ESCISIÓN DEL MÚSCULO (OBTENCIÓN DEL COLGAJO)

0 H R (TUV) 0 7 - + 0 K B - - Z Z

COLGAJO MUSCULAR PEDICULADO TRAM (NO LIBRE) 1 código: TRANSFERENCIA DEL COLGAJO MUSCULAR

0 K X (KL) 0 Z 6

Caso 6. Reconstrucción mama

Prof. Jesús Trancoso Estrada

P

0HTV0ZZ

Colgajo pediculado TRAM dcho. (transfer.)

P

0HRU075

Colgajo libre miocutáneo D.A. izq. (sust.)

P

0KBF0ZZ

Obtención colgajo libre D.A. dcho. (esc.)

Caso 7. Mamoplastia red.

Prof. Jesús Trancoso Estrada

CASO N7 Motivo de consulta: Paciente de 43 años que ingresa para cirugía programada de mamoplastia reductora. Antecedentes: Dislipemia. Gonartrosis bilateral. Hipotiroidismo. BT bilateral (2010). Enfermedad actual: Paciente que acude a consultas para valoración de mamoplastia reductora bilateral por cervicalgia y dorsalgia crónicas de difícil control médico secundarias a macromastia bilateral, con intértrigo submamario cronificado. Se decide intervención. Diagnóstico: Macromastia bilateral. Intértrigo surco intermamario. Cervicodorsalgia crónica. Estudio preoperatorio: Sin contraindicación quirúrgica. Intervención: bajo anestesia general se interviene el 29/07/2014, realizándose mamoplastia reductora bilateral (450g izq.- 480g dcha.) Evolución favorable sin complicaciones. Alta de hospitalización.

Caso 7. Mamoplastia red.

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

N62

Hipertrofia mamaria (macromastia bilateral)

DS

L30.4

Intértrigo submamario crónico.

DS

M54.2

Cervicalgia

DS

M54.9

Dorsalgia NEOM (dolor postural espalda)

DS DS

M17.0 E78.5

Artrosis primaria de rodilla, bilateral* Dislipemia

DS

E03.9

Hipotiroidismo, no especificado

DS

Z98.51

Estado de ligadura de trompas (de Falopio)

P

0HBV0ZZ

Mamoplastia de reducción (escisión*)

Mamoplastia médica vs estética

Prof. Jesús Trancoso Estrada

ALTERACIÓN (0) Definición: Modificar una estructura anatómica de una región corporal sin afectar su función. Finalidad: Mejorar la apariencia. Requiere la confirmación diagnóstica de que la cirugía se está realizando, para mejorar el aspecto externo.

Caso 8. Rotura prótesis mama

Prof. Jesús Trancoso Estrada

CASO N8 Motivo de consulta: Paciente que ingresa desde consulta por presentar posible rotura de prótesis en mama derecha. A.P.: Ca. de mama hace 15 años. Depresión. Fumadora de 4 cigarrillos/día. E.A.: Paciente reconstruida en este servicio, hace años, que presenta signos de rotura de prótesis de mama derecha por lo que ingresa para tratamiento quirúrgico. Estudio preoperatorio: Sin contraindicación quirúrgica. Es intervenida quirúrgicamente el día 10/04/2013, bajo anestesia general, realizándose la extracción de la prótesis rota, lavado exhaustivo y nueva colocación de prótesis de 345cc CPG 323. Recomendaciones: Lavado de heridas según indicaciones de enfermería. Tratamiento según se adjunta. Uso de sujetador mañana, tarde y noche. Reposo relativo, no realizando esfuerzos con brazo derecho.

Caso 8. Rotura prótesis mama

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DP

T85.49XA

Otra complicación mecánica de prótesis e implante de la mama, contacto inicial.

DS

Z85.3

Hª personal neo maligna mama

DS

F17.210

Dependencia de nicotina, cigarrillos, sin complicaciones*

P

0HPT0JZ

Retirada de prótesis previa mama derecha

P

0HRT0JZ

Inserción nueva prótesis (sustitución)*

Uso del tabaco

Prof. Jesús Trancoso Estrada

F17 Dependencia de nicotina Excluye 1: - consumo de tabaco NEOM (Z72.0) - historia de dependencia de tabaco (Z87.891) Excluye 2: - consumo de tabaco (fumar) durante embarazo, parto y puerperio (O99.33-) - efecto tóxico de nicotina (T65.2) CIE-9-MC CIE-10-ES Tabaquismo, consumo de tabaco: V68.8 Z72.0 Dependencia de nicotina: 305.1F17.Historia personal de dependencia a nicotina: V15.82 Z87.891 Asesoramiento de terapia para tabaquismo V65.42 Z71.6 Consumo de tabaco embarazo, parto y puerperio 649.0O99.33 Efecto tóxico de nicotina 989.89 T62.2Z77.22 Contacto y (sospecha de) exposición al humo de tabaco ambiental (agudo) (crónico) P96.81 Exposición perinatal al humo del tabaco (tabaquismo de los padres) Z57.31 Exposición ocupacional al humo de tabaco ambiental

Uso del tabaco

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F17.2 Dependencia de nicotina F17.20 Dependencia de nicotina, no especificada F17.21 Dependencia de nicotina, cigarrillos F17.22 Dependencia de nicotina, tabaco de mascar F17.29 Dependencia de nicotina, otro producto de tabaco

Sin complicaciones En remisión Con abstinencia Con otros trastornos inducidos por nicotina Con trastornos inducidos por nicotina no especificado

Uso del tabaco

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T65.2 Efecto tóxico de tabaco y nicotina T65.21 Efecto tóxico de tabaco de mascar T65.22 Efecto tóxico de cigarrillos de tabaco T65.29 Efecto tóxico de otros productos del tabaco y nicotina Accidental (no intencionado) Autolesión intencionada Agresión Intencionalidad sin determinar A contacto inicial D contacto sucesivo S secuela

Complicaciones mecánicas implante mama

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Códigos de combinación específicos:

T85.41X -

Fallo mecánico

T85.42X -

Desplazamiento (malposición)

T85.43X -

Fuga

T85.44X -

Contractura capsular

T85.49X -

Otra (Obstrucción, Perforación ,Protrusión)

Otras complicaciones implante mama

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Códigos no específicos: T85.79X Infección y reacción inflamatoria…. T85.81X -

Embolia ….

T85.82X -

Fibrosis…

T85.83X -

Hemorragia…

T85.84X -

Dolor…

T85.85X -

Estenosis…

T85.86X -

Trombosis…

T85.89X -

Otra complicación especificada…

T85.9XX Complicación no especificada… Adicional: Y83.1 Cirugía con implante de dispositivo interno artificial como causa de

Reacción normal del paciente, o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento

Recambio implantes de mama

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PRÓTESIS / EXPANSOR DEFINITIVO : 2 códigos RETIRADA SUSTITUTO SINTETICO (NO CAMBIO*) SUSTITUCIÓN* MAMA CON SUSTITUTO SINTÉTICO

0HP(TU)-JZ + 0HR(TUV)0JZ EXPANSOR TEMPORAL: 2 códigos RETIRADA EXPANSOR DE MAMA INSERCIÓN EXPANSOR DE MAMA

0HP(TU)-NZ + 0HH(TUV)-NZ PRÓTESIS POR EXPANSOR TEMPORAL PREVIO: 2 códigos RETIRADA EXPANSOR DE MAMA SUSTITUCIÓN* MAMA CON SUSTITUTO SINTÉTICO

0HP(TU)-NZ + 0HR(TUV)0JZ

Revisión implantes de mama

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PRÓTESIS/EXPANSOR DEFINITIVO: 1 código REVISIÓN* SUSTITUTO SINTETICO

0HP(TU)-JZ EXPANSOR TEMPORAL: 1 código REVISIÓN* EXPANSOR DE MAMA

0HP(TU)-NZ

Caso 9- Barret

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CASO N9 MOTIVO DE INGRESO: Revisión endoscópica. EA: Paciente de 48 años diagnosticado de esofagitis crónica por reflujo gastroesofágico, que ingresa para endoscopia digestiva de control. Esofagoscopia: En la porción distal del esófago se observan cambios en la mucosa sugerentes de esofagitis crónica, con una zona sospechosa de enfermedad de Barrett, que se biopsia con pinza. Anatomía patológica: biopsia endoscópica de la porción distal de esófago con esofagitis crónica por reflujo y enfermedad de Barret con displasia de bajo grado. Se aconseja seguimiento. Juicio clínico: Enfermedad de Barret con displasia de bajo grado en paciente con esofagitis crónica por reflujo. Recomendaciones: Seguirá con el tratamiento médico prescrito. Acudirá a CC.EE. para seguimiento según la cita adjunta.

Caso 9- Barret

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DP

K22.710

Esófago de Barrett con displasia de bajo grado.

DS

K21.0

ERGE con esofagitis

P

0DB38ZX

Endoscopia diagnóstica de esófago inferior (escisión*)

Caso 10- Barret

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CASO N10 MOTIVO DE INGRESO: Tratamiento programado. EA: Paciente de 48 años diagnosticado de esofagitis crónica por reflujo gastroesofágico, y enfermedad de Barrett con displasia de bajo grado que ingresa para tratamiento endoscópico. Tratamiento: Mucosectomía esofágica endoscópica. Juicio clínico: Enfermedad de Barrett con displasia de bajo grado. Esofagitis crónica por reflujo gastroesofágico. Recomendaciones: Seguirá con el tratamiento médico prescrito. Acudirá a CC.EE. para seguimiento según la cita adjunta.

Caso 10- Barret

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DP

K22.710

Esófago de Barrett con displasia de bajo grado.

DS

K21.0

ERGE con esofagitis

P

0DB38ZZ

Mucosectomía esófago inferior endoscópica

Caso 11- Barret

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CASO N11 MOTIVO DE INGRESO: Tratamiento quirúrgico programado. ANTECEDENTES: Mucosectomía endoscópica esofágica hace dos meses por diagnóstico de enfermedad de Barrett con displasia de bajo grado. EA: Paciente de 48 años diagnosticado de esofagitis crónica por reflujo gastroesofágico de difícil control farmacológico que ingresa para cirugía antirreflujo. Intervención: Fundoplictura gastroesofágica laparoscópica. Juicio clínico: Enfermedad por reflujo esofagogástrico. Evolución favorable, sin complicaciones.

Caso 11- Barret

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DP

K21.0

ERGE con esofagitis

P

0DV44ZZ

Funduplicatura laparoscópica (restricción)

Caso 12. Hernia

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CASO N12 MOTIVO DE INGRESO: Hombre de 20 años de edad que ingresa por hernia inguinoescrotal no reductible procedente de Urgencias. ANTECEDENTES PERSONALES: No RAM. Hernia inguino-escrotal derecha desde hace dos años en seguimiento por consultas externas de cirugía. No tto. habitual. ENFERMEDAD ACTUAL: Acude por dolor abdominal intenso por hernia inguinoescrotal derecha desde hoy a las 14 horas que se acompaña de vómitos y mal estado general. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 142|83 mm Hg. FC 80 ppm. REG, afectado por dolor. Consciente y orientado en las esferas. Normocoloreado y normohidratado. Abdomen blando y depresible. Hernia inguinal derecha dolorosa a la palpación, no reductible. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Preoperatorio: Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Rx Tórax, ECG, dentro de los límites de la normalidad. EVOLUCIÓN CLÍNICA: Sin Complicaciones. DIAGNÓSTICO: Hernia inguinal derecha incarcerada. INTERVENCIÓN: (17/02/2013). Anestesia raquídea. HERNIOPLASTIA CON MALLA.

Caso 12. Hernia

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DP

K40.30

Hernia inguinal derecha irreductible*

P

0YU50JZ

Hernioplastia con malla (sup.)

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

P

4A02X4Z

ECG

Hernias digestivas (K40-K46) CÓDIGO DE COMBINACIÓN: BILATERALIDAD RECURRENCIA TÉRMINOS SIGNIFICAN OBSTRUCCIÓN: INCARCERADA IRREDUCIBLE

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OBSTRUCCIÓN

GANGRENA

ESTRANGULADA

MODIFICADORES NO ESENCIALES: DIRECTA INDIRECTA HERNIA CON OBSTRUCCIÓN + GANGRENA

HERNIA CON GANGRENA

Expresión “HERNIA COMPLICADA”: investigar documentación POR DEFECTO: UNILATERAL, NO RECIDIVADA, SIN OBSTRUCCIÓN, SIN GANGRENA INCLUYEN ADQUIRIDAS Y CONGÉNITAS, EXCEPTO: Q79.0 Hernia diafragmática congénita. Q40.1 Hernia hiatal congénita.

Caso 13. Trasplante hígado CASO N13 Motivo de Ingreso: Realización de trasplante hepático Antecedentes personales: Paciente de 57 años de edad. Historia de alcoholismo crónico, actualmente rehabilitado (abstinente total desde hace 4 años). No alergias conocidas. Cirrosis hepática de origen etílico, conocida en consultas de hepatología desde Enero 2010. Múltiples episodios de descompensación edemato-ascítica y encefalopatía hepática secundaria a diuréticos, motivo por el que fue incluido en lista de espera de TOH. En los últimos meses situación de ascitis refractaria a tratamiento diurético, en tratamiento con paracentesis evacuadoras periódicas. Estadío Child B (9); Meld (22). Intervención quirúrgica: El día 29-11-2014 se lleva a cabo el TOH con donante isogrupo, que se complica con importante sangrado (unos 8 litros), que obliga a tranfusión por VVC de 13 concentrados de hematíes + 1 pool de plaquetas + PFC. Se dejan 3 drenajes. Estancia en UCI: Ingresa procedente de quirófano IOT+VM, VVC, vía arterial periférica en radial izquierda y sonda vesical. FC 110 lpm, TA 99/52, saturaciones de oxígeno 100%. AP ventilan ambos tórax. AC RS a 115 lpm. Abdomen quirúrgico, débito hemático por drenajes. A las 36 horas se extuba y retira O2 por buenas saturaciones. HDE sin drogas vasoactivas y afebril. Ecodoppler de control que muestra hígado transplantado con un parénquima homogéneo sin alteraciones ecoestructurales, con buen flujo portal anterógrado con ligera elevación de la velocidad en zona próxima a la anastomosis. Asimismo hay un buen flujo sistémico con registros doppler de la arteria hepática y de las venas suprahepáticas dentro de la normalidad. Vías biliares de calibre normal. Bazo, páncreas riñones y retroperitoneo sin hallazgos de interés. A las 48h de su ingreso presenta disnea de reposo y taquipnea (30 rpm), con desaturación de O2 progresiva que evoluciona a insuficiencia respiratoria. En Rx de tórax se observa punta de catéter bien posicionada en VCS, y un patrón pulmonar sugestivo de edema pulmonar agudo. Se decide IOT y conexión a VMI. Se transfunden plaquetas. Evoluciona favorablemente, HDE y afebril. Se inicia nutrición enteral por SNG. Ante la mejoría clínica y radiológica progresiva se inicia el destete al 7º día postrasplante, y el día 8 se procede a la extubación sin problemas. Posteriormente la evolución clínica es muy buena. Se retiran los drenajes, las grapas, y sonda vesical. Se inicia tolerancia oral tras retirada de SNG y se deja sólo una vía venosa periférica en msi. Se traslada a planta el día más 14 para continuar evolución y tratamiento. Evolución en planta: Al ingreso asintomático, con buen estado general y constantes normales. Ha permanecido afebril, manteniendo muy buena función del injerto en todo momento, con niveles estables de inmunosupresión, por lo que procedemos al alta hospitalaria. Juicio clínico: Trasplante ortotópico hepático en paciente con cirrosis hepática alcohólica. Intervención complicada por abundante sangrado intraoperatorio, que produce anemia y trombopenia agudas secundarias que requieren múltiples transfusiones. Edema pulmonar agudo con insuficiencia respiratoria aguda solucionada con nueva IOT y VMI.

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Caso 13. Trasplante hígado

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DP

K70.30

Cirrosis alcohólica de hígado sin ascitis

DS

K91.61

Hemorragia intraoperatoria órgano digestivo, procedimiento de aparato digestivo.

DP

Y83.0

Cirugía con trasplante de órgano entero como causa de reacción anormal…

DS

D62

Anemia posthemorrágica aguda*

DS

D69.59

Otras trombocitopenias secundarias

DS

J81.0

Edema agudo de pulmón*

DS DS

J96.00 F10.21

Fallo respiratorio agudo NEOM* Alcoholismo en remisión

P

0FY00Z0

Trasplante hepático alogénico

P

5A1955Z

VM-más 96 horas (soporte)

P

0BH17EZ

IOT*

P

02HV33Z

VVC (VCS)*

Caso 13. Trasplante hígado (2)

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P

03HC33Z

VAP-radial izquierda

P

05HY33Z

VVP*

P

0T9B70Z

Sonda vesical (drenaje con dispositivo)

P

0DH67UZ

SNG-alimentación

P

3E0G76Z

Alimentación enteral por SNG*

P

302-3N1

Transfusión hematíes

P

302-3R1

Transfusión plaquetas

P

302-3K1

Transfusión PFC

P

BW40ZZZ

Ecografía abdominal*

P

B44BZZZ

Doppler arteria hepática*

P

B54TZZZ

Doppler vena porta*

Asistencia vs Soporte 5A0 Asistencia:

Asumir parte de una función fisiológica por medios extracorpóreos. “AYUDA A REALIZAR LA FUNCIÓN” NO TOMA SU CONTROL.

5A1 Soporte

Asumir completamente una función fisiológica por medios extracorpóreos “TOMA EL CONTROL TOTAL”

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Cirrosis hepática

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CIRROSIS ALCOHÓLICA: K70.30 Cirrosis alcohólica de hígado sin ascitis (NEOM) K70.31 Cirrosis alcohólica de hígado con ascitis. FIBROSIS Y ESCLEROSIS ALCOHÓLOCA: K70.2 Fibrosis y esclerosis de hígado, alcohólica. Código adicional abuso y dependencia de alcohol (F10.-) CIRROSIS TÓXICA (fármacos/químicos): K71.7 Hepatopatía tóxica con fibrosis y cirrosis de hígado. Código primero/adicional envenamiento /efecto adverso (T36-T50) CIRROSIS EN OTRAS ENFERMEDADES: K74.3 Cirrosis biliar primaria K74.4 Cirrosis biliar secundaria K74.5 Cirrosis biliar, no especificada K74.60 Cirrosis de hígado no especificada K74.69 Otras cirrosis de hígado

Cirrosis hepática

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Complicaciones más frecuentes: - Hipertensión portal (K76.6) - Varices esofágicas secundarias: sangrantes (I85.11) sin sangrado (I85.10) - Síndrome hepatorrenal

(K76.7)

- Gastropatía hipertensiva portal - Hiperesplenismo

(K31.89)

(D73.1)

- Esplenomegalia congestiva crónica (D73.2) - Peritonitis bacteriana espontánea (K65.2)

Cirrosis hepática

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CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA + VARICES ESOFÁGICAS 2ª SANGRANTES K70.30 Cirrosis alcohólica de hígado sin ascitis I85.11 Varices esofágicas secundarias sangrantes CIRROSIS HEPÁTICA + HT PORTAL CON VARICES ESOFÁGICAS 2ª SANGRANTES K76.6 Hipertensión portal I85.11 Varices esofágicas secundarias sangrantes K70.30 Cirrosis alcohólica de hígado sin ascitis HEPATITIS CRÓNICA VHB + CIRROSIS POSNECRÓTICA K74.69 Otras cirrosis de hígado B18.1 Hepatitis viral tipo B crónica, sin agente delta HEPATITIS CRÓNICA VHB + CIRROSIS POSNECRÓTICA + CIRROSIS ALCOHÓLICA K70.30 Cirrosis alcohólica de hígado sin ascitis B18.1 Hepatitis viral tipo B crónica, sin agente delta CIRROSIS HEPÁTICA K74.60 Cirrosis de hígado no especificada

Cirrosis hepática: ejemplos

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Paciente que ingresa por sangrado de varices esofágicas secundarias a hipertensión portal por cirrosis hepática alcohólica y ascitis, en paciente alcohólico crónico en remisión.

K76.6 I85.11 K70.31 F10.21

Hipertensión portal. Varices esofágicas secundarias con sangrado. Cirrosis alcohólica de hígado con ascitis. Dependencia de alcohol, en remisión.

Cirrosis hepática micronodular.

K74.69 Otras cirrosis de hígado.

Síndrome hepatorrenal en paciente diagnosticado de cirrosis biliar primaria.

K76.7 Síndrome hepatorrenal. K74.3 Cirrosis biliar primaria.

Insuficiencia hepática

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HEPATOPATÍA (AGUDA /CRÓNICA) + SIGNOS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN HEPATITIS VIRAL Con COMA: Códigos categorías B15-B19 - *(con coma) Sin COMA*: Codificación múltiple: B15-B19 - *(sin coma)

+

K72.00 Insuficiencia hepática aguda y subaguda sin coma K72.10 Insuficiencia hepática crónica sin coma K72.90 Insuficiencia hepática, no especificada, sin coma

Insuficiencia hepática

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HEPATOPATÍA (AGUDA /CRÓNICA) + SIGNOS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA / TÓXICA (No diferencia aguda / crónica) - K70.40 Insuficiencia hepática alcohólica sin coma - K70.41 Insuficiencia hepática alcohólica con coma - K71.10 Hepatopatía tóxica con necrosis hepática, sin coma - K71.11 Hepatopatía tóxica con necrosis hepática, con coma

Insuficiencia hepática

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HEPATOPATÍA (AGUDA /CRÓNICA) + SIGNOS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS - K72.-- K91.82 - K72.90 - K72.91

Insuficiencia hepática NCOC Fallo hepático posprocedimiento Insuficiencia hepática NEOM sin coma Insuficiencia hepática NEOM con coma (coma hepático NEOM)

Insuficiencia hepática: ejemplos

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Paciente previamente diagnosticado de hepatopatía crónica por VHC, que desde hace semanas sufre cambios en el patrón del sueño y de la memoria, con olvidos frecuentes. Tras estudio, se diagnostica de encefalopatía hepática subaguda leve secundaria a su hepatopatía de base.

K72.00 Insuficiencia hepática aguda y subaguda sin coma. B18.2 Hepatitis viral tipo C crónica.

Paciente que ingresa en estado comatoso. Se diagnostica de coma por insuficiencia secundaria hepatitis por VHB.

B19.11 Hepatitis vírica B no especificada, con coma hepático.

Paciente dependiente alcohólico en remisión, diagnosticado de insuficiencia hepática crónica alcohólica, que ingresa en estado de coma tras respirar gas de un escape accidental en la nave industrial donde trabaja. Se diagnostica de fallo hepático con necrosis aguda por tetracloruro de carbono.

T53.0X1A Efecto tóxico de tetracloruro de carbono, accidental, contacto inicial K71.11 Hepatopatía tóxica con necrosis hepática, con coma. K70.40 Insuficiencia hepática alcohólica sin coma. F10.21 Dependencia de alcohol, en remisión. Y92.63 Fábrica como lugar del acontecimiento de la causa externa.

Caso 14. Apendicitis Q CASO N14 MOTIVO DE INGRESO: Dolor abdominal ANTECEDENTES PERSONALES: NO RAMC. No patologías de interés. No IQ. Medicación habitual con anticonceptivo oral. Fumadora de 10 cigarros diarios. ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 15 años de edad, remitida por MAP para descartar apendicitis por dolor en FID de 3 horas de evolución. Refiere inicio de dolor abdominal a nivel epigástrico, que posteriormente se localiza a nivel FID, que se acompaña de náuseas sin vómitos, niega escalofríos. No alteraciones en las deposiciones, no clínica miccional. Refiere ultima regla 3-4-13. Acude a su CS donde la remiten a Urgencias. EXPLORACIÓN FÍSICA Temperatura Axilar: 36 ºC. TA: 123|60 mm Hg. FC: 76 ppm. SatO2: 100 %.Consciente. Orientada. Buen estado general. Mucosas húmedas y normocoloreadas. No edemas. AR: Mv conservado. No estertores. AC: RC rítmicos. No soplos. ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación FID, Mc Burney +, Blumberg -, Murphy -, PPL - bilateral, no masas ni megalias, peristaltismo conservado. Pulsos presentes y simétricos. No focalidad neurológica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: Leucocitos: 15800 /mmc. Neutrófilos: 77.7 %. Linfocitos: 15 %. Hb: 12.6 g/dl. Hto: 37.8 %. VCM: 77.8 fl. Plaquetas: 259000 /mmc. HEMOSTASIA: I. Quick: 82 %. Determinación INR: 1.1. BIOQUÍMICA: Glucosa: 92 mg/dl. Urea: 29 mg/dl. Creatinina: 0.78 mg/dl. Sodio: 139 mmol/l. Potasio: 4.10 mmol/l. Bilirrubina: 0.4 mg/dl. Amilasa: 62 U/l. AST/GOT: 20 U/l. ALT/GPT: 12 U/l. PCR: 0.57 mg/dl. GGT: 13, FA: 40 ECOGRAFÍA ABDOMINAL. Hígado, vesícula y vía biliar, páncreas, bazo y ambos riñones sin hallazgos a reseñar. Vejiga urinaria con escasa repleción no valorable. En topografía anexial no se identifican alteraciones a reseñar. A la exploración de la FID se observa apéndice cecal con engrosamiento parietal en su tercio medio y distal de 8 mm, sin pérdida de la estratificación, con engrosamiento e hiperecogenicidad de la grasa adyacente en relación inflamación. Conclusión: Apendicitis aguda sin signos de complicación. ECG: RS a 68 lpm. No alteraciones en la repolarización. RX de tórax: Mediastino normal. No signos de condensación pulmonar. RX de abdómen simple: Aireación inespecífica. EVOLUCIÓN: Se realiza intervención quirúrgica de urgencia, apendicectomía laparoscópica sin incidencias. Inicia tolerancia oral con mejoría clínica. DIAGNÓSTICO: Apendicitis aguda flemonosa PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: Apendicectomía laparoscópica.

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Caso 14. Apendicitis Q

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DP

K35.80

Apendicitis aguda sin peritonitis

DS

F17.210

Dependencia nicotina, cigarrillos, sin complicaciones*

DS

Z79.3

Uso (actual) prolongado de los A.O. (hormonales)

P

0DTJ4ZZ

Apendicectomía laparoscópica (resección)

P

BW41ZZZ

Ecografía abdomen y pelvis

P

BW00ZZZ

Rx simple abdomen

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

P

4A02X4Z

ECG

Caso 15. Sepsis Q. CASO N15 Motivo del alta: Mejoría Motivo de Ingreso: Shock séptico Procedencia: Urgencias Resumen de Historia Clínica: Varón de 76 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de TVP/TEP por trombofilia familiar (en tratamiento con Sintrom), ACxFA paroxística, parálisis traumática del nervio axilar derecho por disparo accidental de escopeta en cacería hace años (herida axilar con afectación nervio axilar), hemicolectomía derecha en 2008 por CA estenosante de colon. Infarto cerebral hace 6 meses con hemiparesia izquierda residual en tratamiento rehabilitador. Tratamiento habitual con Losartan, Sintrom, Atorvastatina, Repaglinida. EA: Presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho acompañado de fiebre y naúseas que no revierte con tratamiento analgésico. Al ingreso abdomen con signos de irritación peritoneal, focalizada en HCD y con criterios de shock séptico que precisa de drogas vasoactivas. Resumen de la Evolución: Se realiza TAC abdominal urgente que informa de colecistitis aguda litiásica enfisematosa perforada con líquido libre intra-abdominal. Se decide intervención quirúrgica urgente tras revertir efecto de Sintrom con Protromplex. En la intervención se aprecia colecistitis aguda enfisematosa, necrosada y perforada con plastrón inflamatorio. Se practica colecistectomía clásica. El postoperatorio inmediato transcurre en UCI para su control siendo trasladado a planta el 27/8/2014, donde la evolución es satisfactoria, siendo valorado también de forma conjunta por el servicio de Medicina Interna. Dada la evolución del paciente, se decide alta para continuar con su rehabilitación. Intervención: Colecistectomía. Diagnósticos: Colecistitis aguda litiásica. Peritonitis aguda difusa. Shock séptico. INFORME DE ALTA DE UCI QUIRÚRGICA Motivo de Ingreso: Postoperatorio de cirugía urgente Exploración Física: Sedado y conectado a VM, ritmo sinusal. Normoventilación. Abdomen quirúrgico. Vía arterial periférica. Vía venosa yugular. SNG de aspiración. RX tórax: Tubo traqueal normoposicionado. Catéter yugular derecho de acceso venoso central con punta en cava superior. Campos pulmonares sin alteraciones. No se aprecian neumotórax ni otros datos de interés. Evolución: Favorable, se pudo retirar la ventilación mecánica a las pocas horas de su ingreso. Ha presentado episodios de FA paroxística que se ha controlado con amiodarona. Buena función renal con diuresis abundantes. Hoy cuando se inicia el 5º día postoperatorio, el paciente está consciente, bien orientado, no refiere dolor. Hemodinámicamente estable, buenas diuresis, no ha presentado fiebre. Tórax: Auscultación sin ruidos anómalos. Ritmo sinusal a 60 x´. Abdomen globuloso, no doloroso, se aprecian ruidos peristálticos. Debito por SNG 300 cc. Analítica sin datos de llamativos. Pasa a planta a continuar tratamiento. Diagnósticos: Colecistectomía. Fibrilación auricular paroxística. Shock séptico. Tratamiento: Reposo en cama. Control de constantes por turno. SNG pinzada. Control drenaje JP. Dieta absoluta.

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Caso 15. Sepsis Q.

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

A41.9

Sepsis, no especificada

DS

R65.21 Sepsis grave con shock séptico

DS

K80.00 Colelitiasis con colecistitis aguda sin obstrucción

DS

K65.0

Peritonitis (aguda) generalizada*

DS

K82.2

Perforación de vesícula biliar

DS

I48.0

Fibrilación auricular paroxística

DS

D68.59 Otras trombofilias primarias especificada

DS

I69.354 Hemiparesia izq. residual infarto (no dom)

Caso 15. Sepsis Q. (2)

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DS

G58.8

Otras mononeuropatías especificadas

DS

S44.31XS

Traumatismo nervio axilar, derecho, secuela

DS

W33.01XS

Disparo accidental de escopeta, secuela

DS

Z79.01

Uso prolongado de anticoagulantes

DS

Z86.711

Historia personal de embolia pulmonar

DS

Z85.038

Historia personal neo maligna colon

DS

Z90.49

Ausencia adquirida otras partes colon

DS

Z98.0

Estado de anastomosis intestinal

Caso 15. Sepsis Q. (3)

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P

0FT40ZZ

Colecistectomía abierta

P

02HV33Z

VVC (inserción-cava superior)

P

03HY33Z

VAP (inserción-arteria superior)*

P

0D9670Z

SNG Aspiración (drenaje)

P

BW20ZZZ

TAC abdominal (s/c)

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

7º carácter tipo contacto

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Utilización del 7º carácter La mayoría de las categorías tienen 7º carácter que es obligatorio. En la mayoría de las categorías (fracturas*) son 3 valores:

A: Contacto inicial

paciente este recibiendo tratamiento activo por su lesión. (continuación tratamiento por mismo o por diferente médico)

D: Contacto sucesivo

Paciente recibiendo cuidados de su lesión en fase de recuperación. (no usar códigos Z de cuidados posteriores)

S: Secuela

Afecciones que aparecen como resultado de una lesión. 1º CÓDIGO SECUELA

+

2º CÓDIGO LESIÓN CAUSANTE CON 7º = S

COLELITIASIS (K80) COLECISTITIS AGUDA

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VESÍCULA BILIAR (VESÍCULA- CÍSTICO) COLECISTITIS CRÓNICA C. AGUDA Y CRÓNICA SIN C.

CON OBSTRUCCIÓN

SIN OBSTRUCCIÓN

CONDUCTO BILIAR (COLÉDOCO- HEPÁTICO-INTRAHEPÁTICOS) COLANGITIS AGUDA COLANGITIS CRÓNICA COLANGITIS AGUDA Y CR. COLECISTITIS AGUDA* COLECISTITIS CRÓNICA* C. AGUDA Y CRÓNICA* SIN COLANGITIS NI COLECISTITIS CON OBSTRUCCIÓN SIN OBSTRUCCIÓN VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO BILIAR (VESÍCULA- CÍSTICO) COLECISTITIS AGUDA * COLECISTITIS CRÓNICA* AGUDA Y CRÓNICA* SIN C. CON OBSTRUCCIÓN

SIN OBSTRUCCIÓN

COLELITIASIS: codificación expresiones

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COMO CÁLCULO DE VESÍCULA BILIAR (K80.0--/K80.1--/K80.2--) Cálculo biliar de conducto cístico (impactado) Cálculo biliar de vesícula biliar (impactado) Colecistolitiasis Colelitiasis Cólico de vesícula biliar (recidivante)

COMO CÁLCULO DE CONDUCTO BILIAR (K80.3--/K80.4--/K80.5--) Cálculo de colédoco (impactado) Cálculo de conducto hepático (impactado) Cálculo de vía biliar (impactado) Coledocolitiasis Colelitiasis hepática Cólico hepático (recidivante)

Colelitiasis: ejemplos

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Paciente diagnosticado de coledocolitiasis obstructiva con colangitis y colecistitis agudas.

K80.43 Cálculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstrucción. Paciente diagnosticado de colelitiasis y colecistitis crónica que ingresa por agudización de la colecistitis. Queda ingresado para tratamiento quirúrgico.

K80.12 Cálculo de vesícula biliar con colecistitis aguda y crónica sin obstrucción Colecistolitiasis impactada.

K80.20 Cálculo de vesícula biliar sin colecistitis sin obstrucción Coledocolitiasis con colangitis.

K80.30 Cálculo de conducto biliar con colangitis no especificada, sin obst.

Caso 16. Complicaciones

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CASO N16 Fecha de ingreso: 26/09/2013 Fecha de Alta: 08/08/2013 Antecedentes personales: NAMC. No HTA, no DM ni DL conocidas. No fumador. Episodio de diverticulitis aguda tratada conservadoramente. EA: Varón de 49 diagnosticado de enfermedad diverticular de colon sigmoides en tratamiento ambulatorio que ingresa de urgencias por mal estado general, fiebre, y dolor abdominal. Dados los antecedentes y ante evolución de abdomen quirúrgico se decide intervención quirúrgica urgente. Intervención: Sigmoidectomía parcial laparoscópica con anastomosis T/T a recto. Anatomía patológica: Pieza de sigmoidectomía parcial con enfermedad diverticular de sigma con diverticulitis aguda y signos de perforación. Evolución: al tercer día posintervención presenta dolor abdominal agudo y empeoramiento general, por lo que se realiza TAC abdominal urgente en el que se observa líquido libre sugestivo de fuga anastomótica, indicándose reintervención. Segunda intervención (29/09/13): se procede a nueva laparoscopia bajo anestesia general, observándose fuga mínima en cara anterior de la anastomosis a nivel de sigmoide que se sutura. Tras la reparación la evolución es lenta, sin franca mejoría, con signos de irritación peritoneal y anemia con bajada aguda del hematocrito, transfundiéndose 3 bolsas de hematíes tras colocación de vía venosa central (VCS a través de yugular) y SNG aspirativa. El día 2 de agosto se decide intervención laparotómica, encontrándose dehiscencia completa de la anastomosis y hemorragia activa. Se procede a intervención de Hartman con colostomía terminal. Se pauta nutrición parenteral total durante tres días por la vía central y tratamiento antibiótico. No necesitó nuevas transfusiones. Evolución muy favorable, con colostomía funcionante. Se decide alta hospitalaria en el día de hoy, para seguir controles en consultas externas.

Caso 16. Complicaciones

Prof. Jesús Trancoso Estrada

DP

K57.20 Diverticulitis de colon con perforación y absceso, sin hemorragia

DS

K91.89 Otras complicaciones y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento*

DS

K91.840 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de estructura aparato digestivo después de un procedimiento de aparato digestivo

DS

Y83.2

Cirugía con anastomosis, derivación o injerto como causa de reacción anormal del paciente, o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento

DS

D62

Anemia posthemorrágica aguda

Caso 16. Complicaciones (2)

Prof. Jesús Trancoso Estrada

P

0DBN4ZZ

Sigmoidectomía parcial laparoscópica

P

0DQN4ZZ

Reparación anastomosis laparoscópica

P

0DTN0ZZ

Sigmoidectomía total (resección resto)

P

0D1M0Z4

Colostomía (derivación)

P

3E0436Z

NPT (VVC)

P

02HV33Z

VVC

P

0D9670Z

SNG aspirativa

P

BW20ZZZ

TAC abdominal (s/c)

Complicaciones aparato digestivo K91

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Complicaciones y trastornos de aparato digestivo intraoperatorios y posprocedimiento, no clasificados bajo otro concepto - trastornos funcionales tras cirugía digestiva - otras complicaciones del aparato digestivo DURANTE / DESPUÉS procedimiento realizado sobre aparato digestivo o NO

K94

Complicaciones de apertura artificial de aparato digestivo.

K95

Complicaciones de los procedimientos bariátricos.

RELACIÓN CAUSA / EFECTO DOCUMENTADA

CÓDIGOS DE CAUSA EXTERNA

OTRAS: VER T81.- A T88.-

Complicaciones DURANTE

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K91.6 Hemorragia y hematoma intraoperatorio de un órgano o estructura de aparato digestivo, que complica un procedimiento K91.61 Por un procedimiento sobre aparato digestivo K91.62 Por otro tipo de procedimiento K91.7 Punción y desgarro accidental de un órgano o estructura de aparato digestivo durante un procedimiento K91.71 Durante un procedimiento sobre aparato digestivo K91.72 Durante otro tipo de procedimiento PUNCIÓN Y DESGARRO: INCLUYEN HEMORRAGIA Y HEMATOMA

K91.81 Otras complicaciones intraoperatorias de aparato digestivo*

Complicaciones: ejemplos

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Paciente intervenido de hemicolectomía derecha; durante la cirugía, por error al retirar pinza roma de disección se produce vólvulo duodenal secundario a dicha maniobra quirúrgica. Se reduce.

K51.513 Colitis izquierda con fístula. K91.81 Otras complicaciones intraoperatorias de aparato digestivo. K56.2 Vólvulo. Y65.4 Fallo en introducir o retirar otro tubo o instrumento. Durante intervención laparotómica para extraer litiasis vesical se produce hemorragia peritoneal secundaria a la manipulación quirúrgica.

N21.0 Cálculo en vejiga. K91.62 Hemorragia y hematoma intraoperatorio de un órgano o estructura de aparato digestivo, que complica otro tipo de procedimiento. Y83.8 Otros procedimientos quirúrgicos como causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento

Complicaciones DESPUÉS

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K91.82 Fallo hepático posprocedimiento K91.83 Síndrome hepatorrenal posprocedimiento K91.84 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de un órgano o estructura de aparato digestivo después de un procedimiento K91.840 Tras procedimiento de aparato digestivo K91.841 Tras otro tipo de procedimiento K91.85 Complicaciones de reservorio intestinal K91.850 Reservoritis K91.858 Otras complicaciones de reservorio intestinal K91.86 Colelitiasis retenida después de colecistectomía K91.89 Otras complicaciones* y trastornos de aparato digestivo posprocedimiento

Complicaciones: ejemplos

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Paciente intervenido de apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda flemonosa que es reintervenido a las 24 horas por mala evolución; se diagnostica hemorragia del lecho quirúrgico por fallo de suturas.

K35.80 Apendicitis aguda no especificada. K91.840 Hemorragia y hematoma posprocedimiento de un órgano o estructura de aparato digestivo después de un procedimiento de aparato digestivo. Y83.6 Extirpación de otro órgano (parcial) (total) como causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento. Paciente colecistectomizada hace dos meses que acude por molestias abdominales. Tras ecografía se diagnostica de colelitiasis retenida.

K91.86 Colelitiasis retenida después de colecistectomía.

Procedimientos bariátricos RESTRICCIÓN BALÓN GÁSTRICO BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA GASTRECTOMÍA VERTICAL (MANGA) RESTRICCIÓN + MALABSORCIÓN BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX DESVIACIÓN BILIOPANCREÁTICA CRUCE DUODENAL

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Procedimientos restrictivos

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BALÓN GÁSTRICO

Restricción estómago con dispositivo intraluminal endoscópica

0DV68DZ BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

Restricción estómago con dispositivo extraluminal

0DV64CZ ó 0DV60CZ

Procedimientos restrictivos

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GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA (2 códigos) Restricción estómago con dispositivo extraluminal

0DV64CZ ó 0DV60CZ

+

Restricción estómago sin dispositivo

0DV64ZZ ó 0DV60ZZ

GASTRECTOMÍA VERTICAL (MANGA GÁSTRICA) Gastrectomía parcial vertical laparoscópica

0DB64Z3

Procedimientos restricción+malabsorción

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BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX Gastroyeyunostomía: 0D164ZA ó 0D160ZA DBP-SCOPINARO (4 códigos) Gastrectomía parcial : 0DB64ZZ Resección píloro gástrico: 0DT74Z3 Gastroíleostomía: 0D164ZB Duodenoileostomía: 0D194ZB CRUCE DUODENAL (3 códigos) Gastrectomía parcial vertical: Gastroíleostomía: Duodenoileostomía:

ó 0DB60ZZ ó 0DT70Z3 ó 0D160ZB ó 0D190ZB

0DB64Z3 ó 0DB60Z3 0D164ZB ó 0D160ZB 0D194ZB ó 0D190ZB

Caso 17. Cierre colostomía

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CASO N17 Fecha de ingreso: 24/04/2013 Fecha de Alta: 02/05/2013 EA: Varón del caso anterior que ingresa para reconstrucción del tránsito intestinal. Exploración física: Afebril y HD estable. Consciente y orientado. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Abdomen globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación; no masas ni megalias. No hernias. Colostomía con buen aspecto. Pruebas complementarias: dentro de la normalidad. Tratamiento: Reconstrucción de tránsito (colostomía terminal, Hartmann hace 6 meses por dehiscencia tras sigmoidectomía por diverticulitis) con anastomosis T-T con CEEA 28mm. Drenaje Blake 19 en pelvis. Cierre con Maxon-Loop, piel con grapas y prolene en orificio de colostomía previa. Evolución: Favorable durante el ingreso, presentando al 4º día postoperatorio pico febril e inflamación importante de la herida, drenándose con jeringa y aguja gruesa absceso de TCS de 1/3 inferior de la herida de laparotomía, con buena evolución posterior. Se pauta Amoxicilina-clavulánico, cediendo la fiebre y con mejoría analítica, aunque presenta diarrea secundaria al clavulánico, por lo que se cambia la antibioterapia por Ciprofloxacino y Metronidazol oral al alta. Situación clínica estable, con adecuada tolerancia oral progresiva. Afebril y HD estable, sin incidencias al alta.

Caso 17. Cierre colostomía

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DP

Z43.3

Contacto para cuidados de colostomía

DS

T81.4XXA

Infección después de un procedimiento, contacto inicial

DS

L02.211

Absceso cutáneo en pared abdominal

DS

Y83.2

Cirugía con anastomosis, derivación o injerto como causa de reacción anormal del paciente, o de complicación posterior, sin mención de evento adverso en el momento del procedimiento

DS

R19.7

Diarrea, no especificada

DS

T36.1X5A

Efecto adverso de cefalosporinas y otros antibióticos beta-lactámicos, contacto inicial

Caso 17. Cierre colostomía

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P

0DQG0ZZ

Reconstrucción tránsito intestinal*(reparación)

P

0WQFXZ2

Cierre colostomía*

P

0J983ZZ

Aspiración absceso (TCS) abdomen

Localizaciones tracto GI

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Caso 18. Gastritis Q

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CASO N18 Motivo de ingreso: Ingreso para cirugía programada de gastritis crónica atrófica y úlcera gástrica con mala evolución médica. Antecedentes personales: No AMC. Dislipemia. HTA. Pruebas complementarias: Hematimetría: Leucocitos 6.4, Eritrocitos 5.38, Hb 15.0, Hto 44.4, VCM 83.5, HCM 28.2, CHCM 33.8, Plaquetas 140.0, MPV 8.2, Linfocitos % 27.4, Monocitos % 6.9, Neutrófilos % 62.0, Eosinófilos % 1.8, Basófilos % 0.1, LUC / LYC 1.8, Linfocitos 1.73, Monocitos 0.43, Neutrófilos 3.91, Eosinófilos 0.11, Basófilos 0.01. TAC ABD: Engrosamiento de la región antropilórica gástrica en relación con proceso ulcerativo y atrófico ya conocido. Hígado, peritoneo y retroperitoneo normales. No se observan adenopatías. No se observan otras alteraciones interés. Endoscopia digestiva alta ambulante: Esófago sin alteraciones. Estómago, úlcera mayor de 2,5 cm en antro con fondo de fibrina. Área de gastritis crónica. Biopsia: Gastritis crónica atrófica. Úlcera gástrica crónica. Intervención: Gastrectomía subtotal Billroth II. Anatomía patológica pieza quirúrgica: Úlcera gástrica crónica profunda sin signos de hemorragia. Gastritis crónica atrófica. Diagnóstico: Gastritis crónica atrófica. Ulcera gástrica crónica. Tratamiento quirúrgico programado: Evolución: Favorable, encontrándose actualmente afebril y estable, con buena tolerancia oral. Exploración abdominal sin alteraciones y herida con buen aspecto, por lo que se decide alta hospitalaria.

Caso 18. Gastritis Q

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DP

K25.7

Úlcera gástrica crónica sin hemorragia ni perforación

DS

K29.40

Gastritis crónica atrófica sin hemorragia

DS

I10

HTA

DS

E78.5

Dislipemia

P

0DB60ZZ

Billroth II (a) (gastrectomía subtotal )

P

0D160ZA

Billroth II (b) (gastroyeyunostomía)

P

0DB68ZX

Gastroscopia-biopsia

P

BW20ZZZ

TAC abdominal (s/c)

Derivaciones / Anastomosis

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B3.1b Los pasos previos necesarios para llegar al campo quirúrgico y realizar el cierre, incluyendo la anastomosis de estructuras anatómicas tubulares, no se codifican por separado. RESECCIÓN o ESCISIÓN de estructura tubular: Si las estructuras que se unen conservan la continuidad anatómica: Se entiende como: ANASTOMOSIS* (T/T, T/L, L/L) NO SE CODIFICA APARTE Si las estructuras que se unen alteran la continuidad anatómica: Se entiende como: DERIVACIÓN SÍ SE CODIFICA ADEMÁS

Derivaciones / Anastomosis

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Billroth I ANASTOMOSIS T/T NO DERIVACIÓN

Billroth II DERIVACIÓN GASTROYEYUNAL

GASTRECTOMÍA PARCIAL

GASTRECTOMÍA PARCIAL + DERIVACIÓN

GPE / PEG

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Gastrostomía percutánea endoscópica (GEP/PEG) 2 CÓDIGOS

INSERCIÓN PERCUTÁNEA DISPOSITIVO ALIMENTACIÓN ESTÓMAGO

0DH63UZ INSPECCIÓN ENDOSCÓPICA DE ESTÓMAGO*

0DJ68UZ

YPE / PEJ

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Yeyunostomía percutánea endoscópica (YEP/PEJ) 2 CÓDIGOS

INSERCIÓN PERCUTÁNEA DISPOSITIVO ALIMENTACIÓN YEYUNO

0DHA3UZ INSPECCIÓN ENDOSCÓPICA DE ESTÓMAGO*

0DJD8UZ

Caso 19. Pancreatitis Q CASO N19 MOTIVO DE INGRESO: Pancreatitis aguda ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. HTA, DL, no DM. Ecografía (2012) con barro biliar y colelitiasis. En tratamiento con estatina e hipotensor que no recuerda ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 68 años que acude a urgencias por presentar desde anoche dolor abdominal a nivel de epigastrio irradiado en cinturón con sensación de escalofríos y tiritona autolimitada en la noche. En el día de hoy continua con dolor epigástrico. EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. AC: rítmica sin soplos AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en epigastrio, RHA presentes, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades no edemas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Bioquímica: Glucosa 150, BT 4.8; B directa 3.38; GOT 647; GPT 746; Amilasa 2940; Lipasa >2000; resto normal Sistemático de orina: normal. Gasometría venosa: pH 7.35 Bicarbonato21.5 Lactato 18. Hemograma: Hb13.2 gr/dL ; Hto 38.7%; VCM 100 fl; HCM 34.3 pg; Plaquetas 197.000; Leucocitos 16.000 (Neu 91.6%). Coagulación normal. RADIOLOGÍA DE URGENCIAS: Rx tórax: ICT normal. Senos costofrénicos libres. No infiltrados pulmonares. Rx abdomen: Luminograrna inespecífico. Gas distal ECOGRAFIA ABDOMINAL: Parénquima hepático de ecogenicidad homogénea, sin lesiones focales. Vesícula no distendida, de pared fina con litiasis y barro biliar en su interior, vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Riñones de tamaño normal, con buena diferenciación corticomedular y grosor cortical conservado. No dilatación del sistema excretor. Bazo homogéneo, de tamaño normal. Vejiga pobremente replecionada no valorable. No se objetiva liquido libre intraabdorninal. Conclusión: hallazgos ecográficos en relación con colelitiasis. CPRE: Papila peridiverticular algo inflamatoria. Colédoco algo dilatado con coledocolitiasis. Esfinterotomía endoscópica y limpieza de vía biliar. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS: Paciente con pancreatitis aguda litiásica leve a la que se realiza CPRE y esfinterotomía precoz por sospecha de coledocolitiasis con colangitis asociada. Tras la CPRE la paciente queda asintomática y se normaliza la amilasa (Amilasa 116). Tras 24 horas de tolerancia oral con persistencia de buen estado clínico, se procede al alta. La paciente está pendiente de valorar por Cirugía General. DIAGNÓSTICOS: PANCREATITIS AGUDA BILIAR LEVE. COLELITIASIS. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA CON CPRE. HTA. DISLIPEMIA

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Caso 19. Pancreatitis Q

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DP

K85.1

Pancreatitis biliar aguda

DS

K80.70

Cálculo de vesícula y conducto biliar sin colecistitis sin obstrucción

DS

I10

HTA

DS

E78.5

Dislipemia

P

0DB60ZZ

Extracción LTS por ERCP (extirpación)*

P

BW40ZZZ

Ecografía abdominal

P

BW00ZZZ

Rx simple abdomen

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

Caso 20. Hemorroides

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CASO N20 F. INGRESO: 6/ febrero / 2014 F. ALTA: 8/ febrero / 2014 SERVICIO: CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA MOTIVO DE INGRESO: Hombre de 57 años de edad que ingresa por HEMORROIDES GRADO III. ANTECEDENTES PERSONALES: Urticaria crónica recidivante estudiada por alergología. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que consulta a cirugía por hemorroides de largo tiempo de evolución, acompañado de prurito y rectorragias ocasionales. EXPLORACIÓN FÍSICA: Hemorroides grado III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Preoperatorio: Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Rx Tórax, ECG dentro de los límites de la normalidad. Colonoscopia: exploración dentro de la normalidad. EVOLUCIÓN CLÍNICA: Favorable, no sangrado. DIAGNÓSTICO: Hemorroides grado III INTERVENCIÓN (7/2/2014): Se realiza hemorroidectomía Milligan-Morgan.

Caso 20. Hemorroides

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DP

K64.2 Hemorroides de tercer grado

DS

L50.8 Otros tipos de urticaria

P

06BY0ZC

Hemorroidectomía (escisión)

P

BW40ZZZ

Colonoscopia

P

BW03ZZZ

Rx simple tórax

P

4A02X4Z

ECG

Plexo hemorroidal

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Sistema orgánico: (6) Venas inferiores Localización: (Y) Vena inferior con 7º carácter (C)

Tipos de procedimientos: (5) DESTRUCCIÓN (B) ESCISIÓN (L) OCLUSIÓN (Y) VENA INFERIOR

Hemorroides con grado (internas)

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K64.0 Hemorroides de primer grado Hemorroides (sangrantes) sin prolapso a través del canal anal

K64.1 Hemorroides de segundo grado Hemorroides (sangrantes) que se prolapsan con el esfuerzo, se retraen espontáneamente

K64.2 Hemorroides de tercer grado Hemorroides (sangrantes) se prolapsan con el esfuerzo y requieren recolocación manual.

K64.3 Hemorroides de cuarto grado Hemorroides (sangrantes) con prolapso de tejido que no se puede recolocar manualmente

Hemorroides sin grado (internas y externas) Prof. Jesús Trancoso Estrada K64.4 Colgajos cutáneos hemorroidales residuales Hemorroides externas NEOM

K64.5 Trombosis venosa perianal Hematoma perianal / H. externas con trombosis Hemorroides trombosadas NEOM

K64.8 Otras hemorroides Hemorroides internas, sin mención del grado Hemorroides prolapsadas, grado no especificado

K64.9 Hemorroides no especificadas Hemorroides (sangrantes) NEOM Hemorroides (sangrantes) sin mención del grado

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CURSO DE CODIFICACIÓN CIE-10-ES Aparato Digestivo,Tiroides y Mama

¡ Muchas gracias por la atención…

…. y hasta siempre!