Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Módulo 5 Epidemiología de los Servicios de Salud Índice 1. Introducción ....................................................................................... 2 Aspectos generales ............................................................................... 2 Objetivo general del módulo .................................................................. 2 Objetivos específicos del módulo ............................................................ 3 2. Momentos claves en la relación entre la gestión y la epidemiología. ........... 3 La epidemiología en el diagnóstico de situación en salud (identificación de necesidades y problemas – determinación de prioridades – objetivos)......... 4 La epidemiología en la planificación de actividades programáticas (actividades para alcanzar objetivos –movilización y coordinación de recursos) .............. 6 La evaluación de los resultados y el impacto en términos de salud .............. 7 3. ¿Qué es un indicador? .......................................................................... 9 Atributos de un buen indicador ............................................................... 9 Principios para el desarrollo de indicadores ............................................. 11 Indicadores de estructura, proceso y resultado........................................ 12 Indicadores de la estructura (recursos y políticas) .................................12 Indicadores de la calidad del proceso................................................... 14 Indicadores de resultados ..................................................................16 Indicadores de proceso vs. indicadores de resultado .............................. 19 Indicadores basados en la opinión de los pacientes ..................................20 Indicadores de eficiencia ......................................................................20 Conclusión ............................................................................................ 22 Bibliografia ............................................................................................ 23

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 1. Introducción ASPECTOS GENERALES La epidemiología humana es la disciplina científica que estudia la distribución, la frecuencia, los determinantes, las predicciones y el control de los factores relacionados con la salud y las enfermedades existentes en una población específica. La epidemiología como parte de la Salud Pública tiene como objetivo el estudio de la situación salud-enfermedad-cuidado de las poblaciones y las condiciones de vida en las que éstas se producen. Desde esta perspectiva, es evidente la utilidad de la epidemiología en el proceso de toma de decisiones relativas tanto a la organización y la gestión de los servicios de salud, como al diseño de políticas sanitarias. En la medida en que los servicios de salud tengan como objetivo final atender las verdaderas necesidades de la población, la Epidemiología y la Gestión son necesariamente aliadas: las decisiones relativas a la asignación de recursos, la definición de prioridades y objetivos, y la evaluación de las intervenciones deberían ser parte de un proceso de diálogo entre ambas instancias, donde la información producida por la primera sirve de insumo a la segunda, mientras que la Gestión instala en la agenda de la Epidemiología algunos problemas. Lo que sucede en la organización del cuidado de las personas con enfermedades no transmisibles (ENT) es un claro ejemplo de este trabajo conjunto entre ambas disciplinas: Como venimos viendo en módulos anteriores, los estudios epidemiológicos señalan la importancia de las enfermedades no transmisibles en el proceso de salud enfermedad de la población a nivel mundial y en nuestro país. Esto lleva a la definición de prioridades y objetivos, a la redistribución de la asignación de recursos, y plantean la necesidad de evaluación de las intervenciones. Evaluación que nuevamente nos servirá de sustrato para futuras mejoras o replanteos, completando así el ciclo de la vigilancia epidemiológica. OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO  Contribuir a una mayor utilización de la epidemiología como herramienta en la gestión de servicios de salud en ENT

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL MÓDULO  Definir momentos claves de la planificación de servicios de salud en donde la epidemiología aporta herramientas indispensables 

Reconocer indicadores como herramientas de seguimiento, evaluación y vigilancia

2. Momentos epidemiología.

claves

en

la

relación

entre

la

gestión

y

la

Ya que afirmamos que estas dos actividades (gestión y epidemiología) deben estar tan vinculadas desarrollemos un poco más la idea: La gestión abarca la orientación de actividades, programas, organización y sistemas. Quizá, en este sentido, orientación sea la palabra más descriptiva de la función de la gestión, que indica apuntar una dirección y conducir las actividades de la empresa que se trate. Esto es aplicable en salud a una gran diversidad de actuaciones, que van desde el tratamiento de los enfermos hasta la dirección de un Sistema Nacional de Salud. En general, la definición de los objetivos –lo que se debe hacer, cuándo, cómo y en qué calidad- se analiza por medio de la planificación, sobre la base del estudio de los problemas y las necesidades. Entonces, un desarrollo sanitario eficaz exige que las decisiones estén basadas en la comprensión de los problemas de salud de la comunidad, en el uso óptimo de los recursos, en los indicadores de rendimiento de redes y actividades, y en el impacto de éstos sobre la situación de salud. Ahora bien, habiendo determinado el marco conceptual de lo que entendemos por gestión, ¿Cuál es su relación con la epidemiología? La gestión encarada y estudiada con todo su rigor científico necesita del método epidemiológico en cada una de sus actividades. Es más, podemos agregar que no es más que la consecuencia decisoria –en el sentido de poder- del pensamiento epidemiológico, en tanto éste determina la dimensión colectiva de los problemas de salud- enfermedad.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Pero, ¿Cómo ese raciocinio epidemiológico puede ser utilizado específicamente en la gestión de programas, es decir en el propio centro de las actividades de los servicios de salud? Y ¿Cómo lo hace particularmente en el tema que nos convoca: La atención de personas con ENT? En este sentido, la epidemiología puede intervenir en tres pasos fundamentales de la programación:  En el diagnóstico de situación en salud (identificación de necesidades y problemas – determinación de prioridades – objetivos)  En la planificación de actividades programáticas (actividades para alcanzar objetivos –movilización y coordinación de recursos)  En la evaluación de los resultados y el impacto en términos de salud Sin embargo, para aprovechar de manera eficaz esta relación nunca debemos olvidarnos del primer paso: ¿Qué información necesito para actuar? De lo contrario corremos el riesgo de quedar atrapados en una infinita recolección de datos vacíos. A continuación veremos con mayor profundidad cada uno de estos 3 aspectos.

LA E P ID E M I O L O G Í A EN EL DIAGNÓSTICO DE S I T U A C IÓ N EN SALUD ( ID E N T IF I C A C IÓ N D E N E C E S ID A D ES Y P R O B L E M A S – D ET E R M IN A C IÓ N D E P R IO R ID A D E S – O B J E T I V O S ) El diagnóstico de situación en salud de una población es el paso en la planificación de un programa que nos permitirá caracterizar, medir y explicar el perfil de saludenfermedad de la misma. Para esto es necesario abarcar en la evaluación a los determinantes (sean éstos competencia del sector salud o no), a los problemas sanitarios (efectividad, eficacia y accesibilidad de servicios), así como a la organización y capacidad de respuesta del sistema, junto con el impacto de las intervenciones. El diagnóstico de situación nos permitirá entonces tomar decisiones operativas para resolver problemas concretos, sobre la base del conocimiento del entorno en que se producen. Esto lo haremos mediante la determinación de 4

Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles objetivos y el diseño de indicadores que nos permitirán evaluar la efectividad de nuestro programa. Para realizar el diagnóstico de situación podemos utilizar también información proveniente de distintos sistemas, como por ejemplo: vigilancia epidemiológica, estadísticas vitales y sanitarias, educación, ambiente, trabajo y otros; con los cuales se pretende articular para dar respuesta a las necesidades en salud de la población y disminuir las inequidades. Algunos ejemplos de sistemas que nos pueden aportar datos útiles en el diagnóstico de situación para la planificación de programas en enfermedades no transmisibles pueden ser: La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo www.msal.gov.ar/ent es un sistema de vigilancia epidemiológica que nos permite ver la prevalencia y tendencia de los principales factores de riesgo y enfermedades no transmisibles, y que ya hemos estudiado en profundidad en otro apartado de este Curso. El Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES) (https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa), que incluye a todos los establecimientos sanitarios del país del sector público y privado, con y sin internación, que se encuentran funcionando en cada una de las jurisdicciones provinciales según la reglamentación vigente en ellas. En él encontraremos las diferentes prestaciones de los establecimientos, camas, participación en programas nacionales, etc. Entonces para realizar un diagnóstico de situación en salud, podemos nombrar algunos pasos:  Determinar el propósito y el alcance de la evaluación (¿Qué información necesito para actuar?)  Recolectar los datos  Analizar los datos  Identificar aquellos factores que se encuentran vinculados con el problema de salud que queremos analizar  Determinar cuál será el foco del Programa (objetivos e indicadores) 5

Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles A continuación la epidemiología nos seguirá asistiendo durante la planificación y puesta en marcha del programa.

L A E P I D E M IO L O G Í A E N L A P L A N IF I C A C I Ó N D E A C T IV I D A D E S P R O G R A M Á T I C A S ( A C T IV ID A D E S P A R A A L C A N Z A R O BJ ET I V O S – M O V IL I Z A C IÓ N Y C O O R D IN A C IÓ N D E RECURSOS) La epidemiología permite en esta área optimizar la gestión de la estructura, procesos y recursos, por ejemplo:  La movilización y asignación racional de los recursos públicos o privados, determinando poblaciones y actividades prioritarias y la vigilancia de su utilización.  La especificación y seguimiento de actividades que se llevarán a cabo por diferentes actores: sistema de salud organizado, grupos comunitarios, colaboración intersectorial, etc.  La integración de diferentes servicios (dentro del sector salud o intersectoriales) o niveles, como puede ser el seguimiento y evaluación de la calidad de la referencia y contrarreferencia.  La modificación de la utilización edilicia y la contratación de recurso humano que favorezca el cumplimiento de nuestros objetivos. La epidemiología permite que esta clase de capacidades en la ejecución de los recursos o en la vigilancia de los procesos no sean fruto del azar, sino de una acción planificada, de una gestión científica que oriente la acción hacia el desarrollo de la estructura, procesos y recursos para una redistribución cada vez más equitativa.

Por ejemplo: Uno de los objetivos enunciados en el programa Remediar +Redes para profundizar la implementación del Modelo de Atención de personas con ENT, es la necesidad de implementar un sistema de turnos programados. Para poder evaluar la realización de este objetivo se desarrollan diferentes indicadores de seguimiento del proceso:

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles  Cantidad de Efectores de Salud del Primer Nivel de Atención (PNA) con sistema de turnos programados / Cantidad de Efectores de Salud del PNA  Cantidad de consultas programadas / total de consultas en los Efectores de Salud del PNA Para seguir ejemplificando, les mostramos en la Figura 1 cómo la provincia de Tucumán registró y reportó éste y otros objetivos, y los indicadores que ellos utilizaron:

Figura 1: Ejecución del Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Servicios de Salud. Provincia de Tucumán. 2010

L A E V A L U A C I Ó N D E L O S R E S U L T A D O S Y EL IM P A C T O EN T É R M I N O S D E S A L U D La epidemiología contribuye directamente en la evaluación de los programas de salud de al menos dos maneras:

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles  Aportando metodología para la generación e interpretación de la evidencia científica que posibiliten la realización de recomendaciones a través de guías de práctica clínica.  Aportando las medidas cuali-cuantitativas de los resultados del programa, abarcando tres áreas principales: costos, actividades y resultados propiamente dichos. Estas medidas son frecuentemente explicitadas como estructura (insumos y organización), procesos (contenido y configuración) y resultados (puntos finales de procedimiento e impacto).

Algunos ejemplos de indicadores de resultado e impacto podrían ser  Casos de la enfermedad “X” en la población “Y” en un año/total de personas en la población “Y”  Muertes por “X” en la población “Y” en un período/total de personas en la población “Y”

Ejemplos de indicadores de proceso: Otros indicadores pueden referirse a metas de la organización, por ejemplo:  Número de efectores en salud del PNA realizan ECG/ Número total de efectores en salud del PNA  Número de efectores en salud donde sangre/cantidad de efectores en salud del PNA

se

realizan

extracciones

de

Veamos a continuación de manera práctica cómo se realiza el seguimiento epidemiológico en la gestión de programas para mejorar la atención de personas con ENT, y cómo pensar y entender la construcción de los indicadores.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 3. ¿Qué es un indicador? Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos), cuyos resultados sirven para evaluar logros y metas, y así poder respaldar (o no) acciones políticas. La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios". Son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante la comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar comparaciones, entre otras cosas. Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas. Son ejemplos de indicadores complejos la expectativa de vida de una población, los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) e indicadores como los "Disability Adjusted Lost Years" (DALY'S, AVAD en español) que intentan objetivar globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del estado de salud en la población. Para que un indicador sea considerado importante o robusto, debe cumplir con ciertos atributos:

A T R I B U T O S D E U N B U E N IN D I C A D O R Un indicador ideal debe intentar contar con la mayor parte de los siguientes atributos:  Disponibilidad/factibilidad de implementación: los datos básicos para la construcción del indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo.  Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración y comprensión.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles  Validez: significa que éstos deben tener la capacidad de medir realmente el fenómeno que se quiere medir y no otros.  Especificidad: refleja los cambios asociados a lo que se quiere medir y no lo asociados a otras causas.  Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción del indicador deben ser fidedignos (fuentes de información satisfactorias y auditables).  Reproducibilidad: significa que si construimos dos veces el mismo indicador en el mismo período de tiempo, el resultado debe ser el mismo. Esto implica que la obtención de los datos y/o su cálculo es estable (metodología y calidad de datos estable).  Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de captar los cambios aunque sean pequeños.  Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número posible de condiciones o de factores que afectan la situación descrita por dicho indicador. En lo posible el indicador debe ser globalizador. Es de buena práctica lograr describir la mayor parte de la situación con la menor cantidad de indicadores.  Oportunidad de mejora: debe idealmente identificar oportunidades de mejora.

Pero en la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y generalmente constituyen una aproximación a una situación real. La selección de qué indicadores utilizar puede variar en función de la disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos, recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país. Desde el punto de vista de la intención, nunca debemos perder de vista los aspectos más generales de las intervenciones (la dirección en la que apuntan las acciones), los dominios que estamos evaluando, los objetivos que persigue el proceso, y la relación del indicador con el objetivo general del programa.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Al intentar armar los indicadores con datos disponibles nos podemos encontrar con que hay fuentes que nos aportan datos completos (por ejemplo podemos tener bien determinada la población de pacientes a intervenir), pero otras fuentes son poco confiables o incompletas (como el registro de laboratorios o la identificación de las consultas como programadas o no programadas). En ese caso la información obtenida del indicador será poco confiable y un primer paso será trabajar en la generación de fuentes de información con datos disponibles y confiables.

P R IN C I P IO S P A R A E L D E S A R R O L L O D E I N D I C A D O R E S Tres cuestiones principales deben considerarse al desarrollar indicadores: 1- Qué aspecto del cuidado se quiere evaluar: estructuras (staff, equipamiento, etc), procesos (como prescripciones, investigaciones, interacción entre médicos y pacientes, etc), o resultados (como mortalidad, morbilidad o satisfacción del paciente). 2- Las diferentes partes intervinientes tienen diferentes perspectivas acerca de la calidad del cuidado; por ejemplo, los pacientes generalmente enfatizan en la posibilidad de alcanzar una buena comunicación con el médico, mientras que los financiadores prefieren valorar datos de eficiencia en el cuidado. Es importante ser claro en el punto de vista de a quién se está representando al conformar un indicador. 3- Según el respaldo de la evidencia científica, el indicador puede ser obtenido por métodos sistemáticos o no sistemáticos. La obtención sistemática de un indicador se encuentra basada en la evidencia científica. Mientras sea posible, los indicadores deberían basarse en evidencia científica, como por ejemplo ensayos clínicos. Cuanto mejor sea la evidencia, más fuertes son los beneficios en la aplicación de indicadores en términos de, sobre todo, cómo reducir mortalidad y morbilidad. Ejemplo: Los pacientes con enfermedad coronaria confirmada deben recibir bajas dosis de Aspirina (75mg) salvo que exista contraindicación, ya que la aspirina se asocia a importantes beneficios en estos pacientes, existiendo amplia evidencia en la literatura.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Los indicadores obtenidos de manera no sistemática no están basados en la evidencia, pero pueden ser útiles ya que son rápidos y fáciles de crear si se tienen en cuenta sus sesgos y limitaciones. Ejemplo: análisis de un caso basado en una adolescente de 13 años que interrumpió el embarazo; la revisión de su historia clínica determinó 2 ocasiones donde la anticoncepción pudo haberse discutido, y esto condujo al desarrollo de un indicador de calidad relacionado al "consejo de anticoncepción". Ampliaremos a continuación algunos aspectos relacionados con los indicadores de estructura, proceso y resultado.

I N D I C A D O R E S D E E S T R U C T U R A , P R O C ES O Y R E S U L T A D O Los métodos para evaluar gestión y la calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: 

la estructura



los procesos



los resultados

INDICADORES DE LA ESTRUCTURA (RECURSOS Y POLÍTICAS) La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico, métodos para su valoración). Su implementación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad, y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión integral de la calidad de la gestión sanitaria.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Dentro de los indicadores que se accesibilidad geográfica, la estructura características y estructura de cada calificación), los recursos materiales investigativas.

consideran como “de estructura” están la física del área ambulatoria y hospitalaria, las servicio, los recursos humanos (número y y las actividades asistenciales, docentes e

Podemos nombrar cuatro categorías para los indicadores de estructura: • Estructura física: comprende cimientos, edificaciones, equipo médico y no médico (fijo y movible), vehículos, mobiliario médico y de oficina, medicamentos y otros insumos farmacéuticos, almacenes y condiciones de almacenamiento, y mantenimiento de los inmuebles. En este punto, la información contenida en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES, en https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa) puede resultar de mucha utilidad. • Estructura ocupacional (staff): incluye la calidad y cantidad del personal médico y no médico empleado para brindar asistencia médica: número y tipo de personal por categoría. Incluye también relaciones entre categorías de personal (Ej. enfermeras/médico) o entre personal y población (Ej. médicos/habitante), entrenamiento del personal (por tiempo y lugar) y los criterios de desempeño del personal específico. • Estructura financiera: incluye el presupuesto disponible para operar adecuadamente los servicios, pagar a los trabajadores, financiar los requerimientos mínimos de entradas físicas y de personal, y proveer incentivos con la finalidad de obtener un mejor desempeño. • Estructura organizacional: refleja las relaciones entre autoridad y responsabilidad, los diseños de organización, aspectos de gobierno y poderes, proximidad entre responsabilidad financiera y operacional, el grado de descentralización de la capacidad de decisión, y el tipo de decisiones que son delegadas. Veremos algunos ejemplos de indicadores de estructura propuestos por el programa Remediar +Redes:

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles  CAPS con programas de educación diabetológica y cantidad de educadores que realizan educación diabetológica/Total de CAPS adheridos al programa  Cantidad de horas médico en Efectores de Salud del PNA / población del área de referencia.  Cantidad de horas odontológicas en Efectores de Salud del PNA / población del área de referencia por Efectores de Salud del PNA.  Cantidad de horas de enfermería en Efectores de Salud del PNA / población del área de referencia por Efectores de Salud del PNA.  Cantidad de agentes sanitarios en Efectores de Salud del PNA / población del área de referencia por Efectores de Salud del PNA.  Cantidad de horas de nutricionistas en Efectores del PNA/ población del área de referencia

I N D I C A D O R E S D E L A C A L ID A D D E L P R O C E S O Los indicadores que miden el proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de programas. De hecho, el proceso en un programa es el conjunto de acciones que debe realizar el personal de salud y de gestión sobre el paciente y la organización de los servicios para arribar a un resultado específico que, en general, se concibe como la mejoría de la salud o la prevención de alguna enfermedad. También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso y el grado de utilización de los servicios. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia, de modo que los indicadores de eficiencia en cierto sentido son indicadores de la calidad del proceso. Algunos ejemplos de indicadores de proceso pueden ser:  % de personas con hipertensión arterial que tienen al menos un registro de tensión arterial en un año.  % de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 que tienen al menos un registro de hemoglobina glicosilada en un año.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles  X% de profesionales del primer nivel realizan tratamiento de cesación tabáquica.  X% de pacientes tabaquistas que recibieron consejo antitabáquico.

L A H I S T O R I A C L Í N IC A C O M O D O C U M E N T O P R I N C I P A L D EL P R O C E S O Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los médicos u otros profesionales de la salud. Como ejemplo específico y elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su atención y/o estancia en el hospital. La hipótesis subyacente es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede suponerse que la atención que recibe el paciente será de buena calidad. Algunas herramientas pueden ser de utilidad para facilitar el registro y recolección de datos en la historia clínica, como las planillas de monitoreo longitudinal y de registro de factores de riesgo. En el siguiente link podrán ver algunos ejemplos: http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-equipos-desalud/herramientas-para-la-consulta El desarrollo e implementación de una Historia Clínica Electrónica supone una enorme ventaja no sólo en el acceso y disponibilidad de la información, sino también en su seguridad ante las pérdidas, centralización de la información y legibilidad, aspectos útiles para la evaluación y que son en sí mismos herramientas que, bien aprovechadas, facilitan la mejora de la calidad de atención de los pacientes. La Historia Clínica Electrónica es en sí misma una enorme base de datos, alimentada por sus usuarios (los diferentes actores del sistema de salud) en el mismo momento en el que se lleva a cabo la atención del paciente, evitando de esta manera los errores que se pueden cometer al transcribir los datos de un lugar a otro (por ejemplo, de un papel a una base de datos informatizada). Por otro lado, pueden alimentar de manera automática diferentes sistemas de indicadores, con la consiguiente automatización en la evaluación, tanto de procesos como de resultados, de la atención sanitaria.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles INDICADORES DE RESULTADOS Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la gestión sanitaria pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; aunque una de sus limitaciones en especial en ENT, es que suelen observarse en el mediano y largo plazo, lo que limita su utilidad. El resultado se refiere al beneficio que se logra en las personas o en el servicio, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De manera amplia, se define como resultados “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Los indicadores de resultados de la atención sanitaria presentan varias características entre las que se destacan las siguientes: 

No evalúan directamente la atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio.



Dependen de la interacción con otros factores, y la gravedad de la enfermedad.



Reflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención médica, pero no pueden discriminar los aportes positivos de los negativos, por lo que no deberían analizarse separadamente del proceso y la estructura.



Son mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos técnicos de estructura y proceso.

Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar tres grandes grupos, los llamados: a) Indicadores centinela b) Indicadores basados en proporciones o de datos agregados c) Indicadores trazadores

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles A) I N D I C A D O R E S C E N T I N E L A Son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución. Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez. (ej: el número de muertes maternas por número de partos ocurridos en un período. Así expresado constituye un indicador, mientras que el evento centinela es la muerte materna.

Algunos ejemplos de eventos centinela son:  Gangrena gaseosa  Absceso del SNC  Daño por anoxia cerebral  Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico  Dehiscencia de sutura operatoria  Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico  Reacción ABO incompatible  Reacción Rh incompatible  Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo  Muerte materna (ocurrida en el hospital)

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles B) I N D I C A D O R E S D E D A T O S A G R E G A D O S ( C O N T I N U O S O BA S A D O S E N T A S A S ) Son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada sólo si la proporción de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado aceptable por los propios profesionales (umbral). Los indicadores de datos agregados son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos. Ejemplos de indicadores de datos agregados útiles en ENT podrían ser:  Tasa de mortalidad hospitalaria (general o por servicios)  Tasa de reingreso por la misma enfermedad  Tasa de mortalidad por insuficiencia cardiaca congestiva  Tasa de mortalidad por infarto del miocardio

C) I N D I C A D O R E S T R A Z A D O R E S Es el tercer tipo de indicador de resultados. El indicador trazador se define como “una condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia brindada”. Puede ser una enfermedad de diagnóstico frecuente en la cual las deficiencias en la asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias. Una enfermedad (o dolencia) trazadora debería cumplir con las características de: 

Impacto funcional significativo



Fácil diagnóstico



Alta prevalencia

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles 

Cambiar sustancialmente con la atención médica



Tener criterios de manejo ampliamente aceptados



Ser comprendida en el contexto epidemiológico

Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un análisis individual como es el caso de los indicadores centinela, ni es susceptible de ser evaluado sólo mediante proporciones, sino que consiste en la detección de padecimientos relativamente frecuentes, de fácil diagnóstico, cuyo tratamiento produce resultados inequívocos (o altamente probables) y permite así identificar si el caso ha sido manejado apropiadamente o no. Por ejemplo: un paciente hospitalizado por hipertensión arterial que al egreso continúa con cifras tensionales elevadas; un paciente con prescripción de 7 o más fármacos al alta; o un paciente diabético que al egreso continúa con cifras de glucemias elevadas, pueden considerarse sucesos trazadores ya que indican, con alta probabilidad, un problema de calidad en la atención médica recibida. La evaluación en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas enfermedades en la comunidad serviría para evaluar la efectividad de la atención médica recibida y probablemente la calidad, puesto que se trata de dolencias de relativamente fácil manejo.

I N D I C A D O R E S D E P R O C E S O V S . IN D I C A D O R ES D E R E S U L T A D O La literatura refleja la existencia de un debate entre el uso de indicadores de proceso o de los basados en resultados en la evaluación sanitaria. La contradicción radica en que, por un lado los resultados no siempre son atribuibles al proceso y por otro lado, un determinado proceso no siempre garantiza los resultados esperados. Deberán tenerse claras las preguntas que quieren responderse antes de decidir qué tipo de indicadores utilizar. En general, los indicadores de proceso tienen utilidad si previamente se conoce que hay una estrecha relación entre el proceso y los

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles resultados, mientras que los indicadores de resultados son más útiles cuando se analizan grandes volúmenes de datos por largos períodos de tiempo. Todo parece indicar que las mejores evaluaciones se obtendrán de un balance apropiado entre indicadores de estructura, proceso y resultados basado en preguntas concretas, oportunas y necesarias.

I N D I C A D O R E S B A S A D O S E N L A O P IN I Ó N D E L O S P A C I EN T ES Si pensamos que la atención sanitaria está dirigida especialmente a mejorar la salud de las personas y de las comunidades, es natural que la opinión de los pacientes constituya uno de los indicadores principales. En esto se basan los actuales esfuerzos hacia los llamados “sistemas orientados al cliente” o la llamada “capacidad de reacción” (en inglés “responsiveness”) orientada a las expectativas de la población como cualidad importante de los sistemas de salud. Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluación de resultados que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los síntomas. Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente reflejada en la historia clínica (que confeccionan usualmente los proveedores de salud), ha sido necesario desarrollar instrumentos de evaluación ad hoc para implementar estos programas. Si bien no ahondaremos aquí sobre este tema, comentamos que tres de los instrumentos más conocidos son: el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Client Satisfaction Questionnaire, CSQ-8), el Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory, BSI) y la Encuesta Corta de Salud (MOS 36- Item Short Form Health Survey, SF-36).

I N D I C A D O R E S D E E F I C IE N C I A Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele variados significados. El diccionario de la Real Academia Española la define como la “virtud y facultad para lograr un efecto determinado” pero en su acepción más técnica la eficiencia contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Queremos diferenciar aquí dos términos que se suelen confundir y no significan lo mismo: eficacia y eficiencia. Eficacia: es la capacidad de lograr un efecto deseado, esperado o anhelado Eficiencia: es la capacidad de lograr el efecto en cuestión con los mínimos recursos posibles. En salud la eficiencia se refiere a la producción de servicios de salud, al menor costo social posible. En el glosario de términos publicado por la OMS la eficiencia se define como la capacidad para producir la “máxima salida” a partir de determinada “entrada”. La propia OMS señala que el concepto de “eficiencia del sistema de salud” es equivalente a lo que llaman “desempeño global”, y que éste se define a partir de los resultados alcanzados por un sistema con un determinado nivel de recursos. A partir de estos conceptos de eficiencia está claro que, si a un indicador de resultados cualquiera, se le introduce (de alguna manera) un elemento que considere recursos, se está evaluando también eficiencia. Por ejemplo, al añadir un elemento temporal a las tasas de mortalidad hospitalarias, se está introduciendo un rasgo relacionado con los recursos, en cierta forma significa: muertes (resultados adversos) para los recursos empleados en un período de tiempo. Algo similar ocurre cuando se calculan otras medidas relativas y no absolutas. No se expresa, por lo regular, el número de muertes en un período sino el número de muertes dividido entre el número de ingresos en un período dado. O sea, muertes por ingresos y por unidad de tiempo. Relacionar el concepto del resultado (la muerte, por ejemplo) al espacio, al tiempo y a las personas en riesgo es, visto así, una manera de introducir la eficiencia en los indicadores de resultados. Es obvio que la eficiencia resulte una condición importante para los sistemas de salud, ya que los recursos son limitados y obtener de ellos el máximo resultado es la garantía de que puedan mejorarse los servicios. Por lo tanto, para medir la eficiencia de un sistema o subsistema de salud, habrá que tener por lo menos información sobre los recursos empleados y los resultados alcanzados.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Conclusión La epidemiología puede asistir a la planificación, implementación y evaluación de las acciones del Sistema de Salud. En relación a las ENT, el diagnóstico de situación indica en la mayor parte de nuestro país una participación cada vez mayor de estas enfermedades en la demanda de servicios de salud, generando la necesidad de reorientarlos hacia una atención continua y longitudinal, con soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia, y utilizando sistemas de información que faciliten y alimenten el proceso asistencial. La mayor carga de enfermedades (discapacidad y mortalidad prematura) que las ENT generan, requiere conocer la evidencia sobre qué intervenciones son las más costo-efectivas, y en ese punto la epidemiología nos asiste en interpretar la información disponible y contribuir a la generación de conocimiento, o aportar información clave para la asignación de recursos. Una vez que se implementan las acciones, disponemos de diferentes métodos epidemiológicos que nos permiten evaluar el desempeño de los Servicios de Salud. Ya sea a gran escala o en experiencias piloto, estos métodos nos permiten evaluar la efectividad de las intervenciones, muchas veces complejas y multidimensionales, requeridas para abarcar la problemática de las ENT. Los programas sanitarios para ENT plantean el desafío adicional de que la efectividad de sus procesos y resultados clínicos sólo pueden evidenciarse en el mediano y largo plazo, requiriendo de una planificación y gestión que tenga muy en claro el horizonte. En síntesis, la epidemiología tiene mucho que aportar en el contexto de la planificación y evaluación de la atención sanitaria de las ENT, y debería incorporarse cada vez más entre las competencias de los equipos de salud.

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Curso de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Bibliografía

1. Epidemiología y servicios de salud en la Argentina. Coordinador: JD Lemus, Publicación N°38. OPS. 2. Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2000. Serie Salud para TodosN°3. OMS. 3. La Formación en Epidemiología para el Desarrollo de los Servicios de Salud. Washington, DC, OPS Serie D.R.H, N° 88. 4. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. 2011 5. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT. Herramientas para la Consulta. Disponible en http://www.msal.gov.ar/ent/index.php/informacion-equipos-desalud/herramientas-para-la-consulta 6. Quality of Care- What is It? David Blumenthal, M.D., N Engl J Med, 1996. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199609193351213 7. Informe HEDIS del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires año 2011. Disponible en: http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_archivos/6/DOCUMENTOS/6_I nforme_HEDIS_2011.pdf

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