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Módulo 2

Unidad 4

Ecocardiografía básica Gina Rognoni Amrein Médico adjunto. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Sant Joan de Déu – Althaia – Xarxa Assistencial Universitària de Manresa, Manresa (Barcelona).

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Introducción La utilización de los ultrasonidos (US) en cardiología empezó en los años 1953-1960, cuando el físico Hellmuth Hertz y el cardiólogo Inge Edler utilizaron la ecografía para el estudio de la válvula mitral1. Poco a poco se desarrolló esta tecnología, que se fue incorporando en la especialidad de cardiología, convirtiéndose en un método diagnóstico cada vez más coste-efectivo y capaz de dar mucha información, no solo morfológica sino, también y por primera vez, funcional. La técnica ha evolucionado de tal modo que se precisa una amplia formación como cardiólogo y un posterior entrenamiento específico en ecocardiografía (regulado por la European Society of Echocardiography2), por lo que, hasta hace unos años, solo estaba al alcance de los especialistas. Tanto por la evolución tecnológica como por los mayores conocimientos, y gracias a la disminución del coste y la portabilidad de los aparatos, la técnica se ha hecho extensiva a diferentes especialidades, atraídas por la cantidad de información que puede aportar y la ausencia de efectos adversos conocidos. El electrocardiograma (ECG) había sufrido una evolución parecida anteriormente, puesto que inicialmente solo era interpretado por cardiólogos. La ecocardiografía point-of-care (ECHO) es un examen de US cardíaco limitado, realizado por clínicos adecuadamente entrenados, centrado y orientado por problemas, con el objetivo de obtener información relevante en escenarios clínicos críticos para la toma de decisiones dependientes del tiempo. También se conoce como FoCUS (Focus Cardiac UltraSound) por consenso y actual recomendación de la European Association of Cardiovascular Imaging3, la American Society of Echocardiography4 y numerosas sociedades científicas que, reunidas en múltiples conferencias de consenso promovidas

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por la World Interactive Network Focused on Critical UltraSound (WINFOCUS), publicaron en 2014 las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia para FoCUS5. Actualmente se reconoce que los cardiólogos no son los únicos profesionales médicos que tratan con las emergencias cardiovasculares. La utilización de los US permite a cualquier médico, suficientemente formado y entrenado, realizar una exploración de este tipo en sus contextos clínicos. Se trata de una ecografía estandarizada, realizada a pie de cama, dirigida por objetivos en relación a la situación clínica del paciente e interpretada por el mismo médico responsable de la exploración clínica, que la utiliza como información complementaria y extensión de la exploración física. La formación necesaria y la capacitación para realizar una ECHO básica debe estar regulada por las propias sociedades científicas de cada una de las especialidades, como por ejemplo ha hecho en España la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)6 para los intensivistas desde el año 2014. Se precisarían varios meses para la realización de una ECHO completa7, pero la ECHO básica es asequible con una formación relativamente corta8. Se ha probado su utilidad como complemento a la exploración clínica y puede ser una herramienta en diferentes ámbitos, como anestesiología, emergencias, medicina intensiva, medicina familiar y comunitaria, medicina interna, residentes e incluso estudiantes de medicina9,10-13. La obtención de imágenes de calidad es un desafío en la ECHO básica focalizada. Se obtienen imágenes diagnósticas en un 91,3% de los pacientes en respiración espontánea y un 84,2% de los pacientes bajo ventilación mecánica, según Orme et al.14, quedando aproximadamente solo un 15% de pacientes en quienes la imagen no será de sufi-

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ciente calidad para ampliar la información obtenida por la exploración clínica a pie de cama. No se trata de hacer una ECHO reglada, ni pretende sustituirla o retrasarla, sino hacer una valoración cualitativa mediante preguntas concretas, para responder con respuestas claras, concisas y, a poder ser, de respuesta dicotómica (sí/no, bien/ mal, presente/ausente)15. Los objetivos o preguntas principales son:

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en ECHO

• ¿Hay actividad mecánica cardíaca eficaz? En caso afirmativo, ¿es correcta? Estimación visual de la fracción de eyección (FE) y detección de hipocontractilidad global frente a segmentaria. • ¿Son las cavidades morfológicamente normales? ¿Existe hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dilatación de aurículas o ventrículos, dilatación anormal de cavidades derechas o signos de tromboembolia pulmonar (TEP)?

derivando estos, al interpretar imágenes en dos dimensiones, a los planos sagital, transversal y frontal o coronal. El corazón, situado en el mediastino y dentro del tórax, se dirige de craneal a caudal, de derecha a izquierda y de posterior a anterior; es decir, hacia abajo, hacia adelante y hacia la izquierda. En la Figura 1 se observa la diferente situación en el espacio del eje corporal respecto al cardíaco. Dividimos de manera esquemática las cavidades cardíacas en derechas e izquierdas, y en aurículas y ventrículos, de forma que encontramos cuatro cámaras principales: aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), aurícula izquierda (AI) y ventrículo izquierdo (VI). Las paredes del ventrículo izquierdo (VI) son más gruesas debido a la mayor presión a la que está sometido el corazón izquierdo. La base

Figura 1. Diferencia espacial entre los ejes corporal y cardíaco.

• ¿Hay derrame pericárdico? En caso afirmativo, ¿hay signos de taponamiento cardíaco? • ¿Existe sospecha de valvulopatía significativa? (este aspecto será tratado más ampliamente en el Tema 7 y aquí solo daremos unas pinceladas de las válvulas aórtica y mitral).

Anatomía del corazón En medicina, para la correcta situación de las estructuras anatómicas nos basamos en la posición anatómica corporal, desde la cual trazamos unos ejes principales: longitudinal, transversal y sagital,

© G. Rognoni Amrein.

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cardíaca se encuentra en la zona de las aurículas y grandes vasos, mientras que la punta cardíaca corresponde al ápex, al segmento apical del ventrículo izquierdo (VI). Además de la posición del corazón dentro de la caja torácica, este se encuentra rotado, de forma que las cavidades derechas se sitúan más anteriores que las izquierdas. Así pues, en la exploración ECHO nos basaremos en los ejes y planos correspondientes al corazón como se muestra en la Figura 2.

Técnica ecográfica y sonda de ecocardiografía Sonda De acuerdo a lo descrito en el Tema 1, se utiliza idealmente una sonda sectorial de baja frecuencia, entre 2 y 5 MHz, con una buena capacidad de penetración. Recordando lo ya aprendido, este tipo de sondas generan una imagen convexa de forma parecida a las sondas convexas utilizadas

típicamente en la exploración abdominal, pero con una superficie de contacto con la piel menor, lo que permite el paso de los US a través de las costillas. Habitualmente aparecerán de manera automática unos ajustes predeterminados al conectar la sonda de ECHO. No obstante, según el tipo de aparato que utilicemos, deberá seleccionarse previamente la configuración específica. En caso de no disponer de sonda específica para ECHO, es posible realizar la exploración básica cardíaca con una sonda de baja frecuencia convex (comúnmente conocida como sonda abdominal), aunque deberemos ser conscientes de que partiremos de una obtención de imágenes subóptima, en especial en cuanto a calidad del movimiento, precisamente en una estructura, el corazón, en movimiento continuo.

Marcador De forma general, el marcador en las sondas de ECHO se encuentra situado en el lado contrario al que estamos acostumbrados, de manera que si el marcador se encuentra habitualmente a la izquier-

Figura 2. Ejes y planos cardíacos. A) Plano sagital. B) Plano transversal. C) Plano frontal o coronal del corazón.

Adaptada de: García de Casasola G, Torres Macho J. Ecocardiografía básica. En: Manual de Ecografía Clínica. Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica. Madrid: Sociedad Española de Medicina Interna; 2012. Cap. 8. p.62-83.

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da de la pantalla, este aparecerá en la pantalla en el lado derecho, por convenio. En caso de que no aparezca en el lado correcto de la pantalla, los aparatos disponen de una sencilla opción de inversión del marcador, aunque siempre tenemos la posibilidad de simplemente rotar nuestra sonda para obtener así las imágenes base a partir de las que vamos a interpretar la presencia o ausencia de signos ecográficos clínicamente patológicos.

Figura 3. Diferencias en la ecocardiografía según la sonda utilizada. La sonda de ecocardiografía tiene un inicio del haz de ultrasonidos más estrecho, y la imagen generada tiene el marcador a la derecha de la pantalla. La sonda convexa tiene un inicio del haz de ultrasonidos más ancho, genera una imagen menos nítida (especialmente en cuanto a la calidad del movimiento) y para ver la misma imagen que a la izquierda debemos apuntar con el marcador hacia el lado contrario.

Si se realiza la exploración con soda convex, debemos tener en cuenta que para las indicaciones que se van a dar a continuación en cuanto a la posición del marcador, deberá girarse la sonda 180º. Podemos observar las diferencias en la Figura 3. Si utilizamos bibliografía norteamericana, podemos ver que allí, por convenio, sitúan el marcador en ECHO a la derecha de la pantalla como nosotros, pero colocan la sonda de exploración rotada 180º, y obtienen las mismas imágenes base que vamos a aprender a continuación, pero rotadas esos mismos 180º.

Vistas ecocardiográficas: ventanas y planos

© G. Rognoni Amrein.

Para ello, primero debemos diferenciar el concepto de ventana respecto al de plano ECHO, que se detalla seguidamente, para dejar de hablar a partir de este momento de las vistas del corazón.

Ventanas ecocardiográficas La ECHO completa utiliza numerosas vistas para la visualización del corazón, con unos planos internacionalmente estandarizados. Durante la exploración pueden realizarse vistas intermedias, tantas como el explorador precise. Para la exploración básica, solo nos centraremos en unos planos fundamentales, que son los mínimos para una valoración correcta para nuestro objetivo. Los hallazgos visualizados en un plano deberán siempre comprobarse en otro con el fin de evitar interpretaciones erróneas.

La ventana ECHO hace referencia a la zona anatómica por donde una sonda puede hacer pasar el haz de US con más facilidad, debido a que contiene estructuras ecogénicamente más penetrables. En el resto del cuerpo, estas puertas de entrada se buscan en estructuras con alto contenido en agua, ya que esta facilita el paso de los US, como por ejemplo el hígado o la vejiga urinaria. Dado que la cavidad torácica contiene órganos vitales, estos se encuentran altamente protegidos

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por un marco óseo que resulta difícil de penetrar por los US, a lo que hay que añadir que las estructuras intratorácicas con mayor contenido en agua son el propio corazón y los grandes vasos, por lo que deberemos buscar los puntos donde estas estructuras sean más contiguas a la superficie de la piel. Para evitar la sombra posterior que genera la densidad hueso de las costillas y del esternón, deberemos buscar el paso principalmente entre espacios intercostales o a través del hígado, en este último caso desde fuera de la propia caja torácica. Las ventanas utilizadas en la ECHO básica son la paraesternal (PE), la apical (AP) y la subcostal o subxifoidea (SC)17.

espacio intercostal. Puede localizarse también con la ayuda de buscar el latido de la punta cardíaca manualmente para, después, colocar el transductor en el mismo lugar. El decúbito lateral izquierdo o rotación insinuada, cuando la clínica del paciente lo permita, también facilita la adquisición de imágenes de calidad. Esta ventana puede ser una de la más difíciles de obtener, con mayor variabilidad de la localización e influencia importante en caso de obesidad o ventilación mecánica. Así mismo, inicialmente, los operadores tienen dificultades para orientar en la dirección correcta el transductor, por lo que hay que tener en cuenta cuál es el eje principal del corazón dentro de la caja torácica.

Ventana paraesternal (PE) Situada a nivel paraesternal izquierdo, inmediatamente contigua al límite del margen óseo del esternón, entre el segundo y el quinto espacios intercostales, aunque habitualmente será entre el tercero y el cuarto. Se coloca la sonda perpendicular a la piel y, en función de la calidad de la imagen obtenida, se desplaza el transductor entre espacios intercostales en dirección cráneo-caudal hasta conseguir la imagen más óptima. La posición del paciente con ligera rotación hacia el decúbito lateral izquierdo aproxima el corazón a la pared torácica, con la consiguiente mejoría en la calidad de la imagen, aunque en nuestros contextos clínicos hemos de aprender a hacerlo en estricto decúbito supino por si la situación clínica del paciente no le permite colaborar.

Ventana apical (AP) Se encuentra lo más próxima a la zona de contacto entre el ápex del corazón y la pared torácica, que en general se localiza lateralmente al pezón en los hombres y debajo del cuadrante inferolateral de la mama izquierda en las mujeres, sobre el quinto

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Ventana subcostal o subxifoidea (SC) Tradicionalmente considerada como una ventana que proporcionaba datos limitados para los ecocardiografistas, en la exploración point-of-care puede aportar valiosa información por diferentes razones. Una de las más importantes es que el punto de localización es de fácil identificación, situado en la línea media y por debajo de la apófisis xifoides del esternón, en la zona epigástrica, aprovechando de esta forma el alto contenido en agua del lóbulo izquierdo hepático como ventana. Además, permite explorar al paciente en decúbito supino como posición óptima, lo que no supone ninguna limitación en el paciente grave que no se pueda lateralizar, o bien cuando se estén realizando maniobras de resucitación. Una inspiración profunda del paciente, si puede realizarla, en ocasiones mejora la imagen. Como dificultades, cabe destacar la posición con la que hay que angular el transductor, dirigiéndolo hacia el hombro izquierdo del paciente, pero ejerciendo una compresión más importante para poder pasar el haz de US por debajo del esternón, con un ángulo respecto a la piel de tan solo unos 15º.

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Esto provoca que haya que sostener el transductor en la mano de forma peculiar, con el pulgar y los dedos tercero y cuarto en los laterales, y el segundo dedo por la parte superior, para ejercer presión contra la piel. En caso de sostenerlo de la manera habitual (como un lápiz), nuestra propia mano hará que no podamos dirigir el haz de US lo suficientemente tangencial a la caja torácica, lo que es indispensable para visualizar el corazón, situado en el mediastino anterior. Superada la dificultad técnica inicial del operador, por parte del paciente los principales problemas van a ser los artefactos por contenido aéreo importante en la cavidad gástrica, la obesidad y la molestia que ocasiona el mayor grado de compresión. Una vez halladas las puertas de entrada para la visualización, a través de cada una de las ventanas se van a generar imágenes en dos dimensiones, en función del ángulo con el que incidamos sobre el propio corazón, formando de esta manera los planos ecocardiográficos, como se detalla en la Figura 4.

Planos de imágenes ecocardiográficas Plano paraesternal eje largo (PLAx, Paraesternal Long Axis) Se denomina largo debido a que visualizaremos el eje largo del corazón (Figura 5 y Vídeo 1. Ver vídeo en on-line). A través de la ventana PE y con el transductor perpendicular a la piel, situaremos el marcador de la sonda apuntando hacia el hombro derecho del paciente. En esta proyección no se precisa una gran profundidad (suelen ser suficientes alrededor de 12-15 cm) porque el corazón se encuentra inmediatamente contiguo a la pared torácica. Recordemos que podemos deslizarnos entre espacios intercostales para buscar la mejor imagen, puesto que habitualmente tendremos acceso desde diferentes espacios. En este plano encontraremos proximalmente al transductor las estructuras más cercanas a la pared, las cavidades derechas, siendo la AD no visible; seguidamente las cavidades izquierdas, con

Figura 4. Ventanas y planos de la ecocardiografía básica. Según el ángulo de incidencia se visualizarán distintos planos desde cada ventana.

Adaptada de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-of-care ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102.

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Figura 5. Plano paraesternal largo (PLAx). Ventana (A), corte (B), correspondencia anatómica (C) en dos dimensiones e imagen ecocardiográfica (D). AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VAo: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.

A, B y C, adaptadas de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-ofcare ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102. D, © G. Rognoni Amrein.

la zona ocupada por la válvula aórtica (VAo), y a continuación la aorta torácica ascendente (AoTA). Así pues, deberemos identificar las siguientes estructuras:

• Pared posterior del VI: la parte más externa más hiperecogénica, correspondiente al pericardio. Este será más visible en presencia de líquido pericárdico debido a la separación por una banda anecoica con la pared

• VD: de paredes más finas, de menor volumen en condiciones normales, proximal al haz de US por ser la cavidad más anterior.

del VI a este nivel, pero también podría ser visible contiguo a la pared del VD. • VAo: hacia la derecha de la pantalla y superior, con sus valvas morfológicamente muy pe-

• VI: de paredes más gruesas y por debajo del VD. Pueden visualizarse los músculos papilares, móviles dentro de la cavidad y de una ecogenicidad parecida a la pared ventricular.

culiares, constituye una estructura fácilmente identificable en diferentes planos, en este caso debido a su forma en fondos de saco. • Tracto de salida de la AoTA: a continuación, inmediata a la VAo y hacia la derecha, de pa-

• Septo interventricular (SIV): entre ambos ventrículos.

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redes bien definidas y totalmente paralelas por tratarse de un corte longitudinal del vaso.

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• AI: a la derecha e inferior de la imagen, en comunicación con el VI. • Válvula mitral (VM): debajo y ligeramente a la izquierda de la VAo, con sus dos valvas que se introducen hacia el VI. • Aorta torácica descendente (AoTD): es posible visualizarla por debajo de la AI, como una estructura redondeada, ya que se halla cortada la imagen en el eje transversal al sentido del vaso.

Plano paraesternal eje corto (PSAx, Paraesternal Short Axis)

contacto, ni angular, siguiendo el ángulo de incidencia aproximadamente perpendicular a la piel. Ahora el marcador de la sonda estará apuntando hacia el hombro izquierdo del paciente. No precisaremos modificar la profundidad, de momento. Es clave en este punto no perder la ventana óptima que se había encontrado en el PLAx. En caso de imagen subóptima, la mejor recomendación es volver al PLAx y realizar de nuevo la rotación fijándonos preferentemente en el movimiento de la mano y no en la pantalla.

Se denomina corto por tratarse de un corte en el eje horizontal del corazón, y es exactamente perpendicular al PLAx.

Ahora obtendremos diferentes imágenes en función del punto de corte al que hayamos ido a parar, de forma que, desde la base cardíaca al ápex, se tratará de imágenes diferentes y lo primero que debemos de hacer es situarnos en el espacio.

A través de la misma ventana PE, realizaremos un giro de unos 90º en sentido horario, procurando no desplazar el transductor y no perder superficie de

En las Figuras 6 a 10 y en los Vídeos 2 a 5 (Ver vídeos en on-line) pueden verse cada uno de los cortes con las estructuras que deben ser identificadas.

Figura 6. Plano paraesternal corto. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AP: arteria pulmonar; VAo: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VT: válvula tricuspídea. A) Corte en base cardíaca – arteria pulmonar y válvula aórtica (ver Vídeo 2). B) Corte a nivel de la válvula mitral, con el velo anterior (VA) y el velo posterior (VP) (ver Vídeo 3). C) Corte medioventricular, a nivel de los músculos papilares (ver Vídeo 4). D) Corte apical (ver Vídeo 5).

Adaptada de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-of-care ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102.

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Figura 7. Plano paraesternal eje corto a nivel de la base cardiaca.

Figura 9. Plano paraesternal eje corto a nivel de los músculos papilares.

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Figura 8. Plano paraesternal eje corto a nivel de la válvula mitral.

Figura 10. Plano paraesternal eje corto a nivel del ápex cardíaco.

© G. Rognoni Amrein.

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De la base cardíaca hacia el ápex encontramos los siguientes cortes: • Basal o a nivel de las válvulas pulmonar (VP) y aórtica (VAo) (Vídeo 2. Ver vídeo en on-line). • A nivel de la válvula mitral (VM) (Vídeo 3. Ver vídeo en on-line). • A nivel de los músculos papilares (Vídeo 4. Ver vídeo en on-line). • A nivel del ápex (Vídeo 5. Ver vídeo en on-line).

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Una vez identificado el corte en que nos encontremos, nuestro objetivo va a ser intentar verlos todos, desde el más basal o alto hasta el más bajo o apical, para identificar en cada punto las estructuras principales. Este barrido se realiza angulando el transductor respecto a la piel, de forma que, apuntando más hacia el hombro derecho del paciente el haz de US (no el marcador), haremos cortes más altos, y basculando el transductor progresivamente hacia la cadera izquierda del paciente haremos cortes más apicales.

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La importancia de conocer cada uno de los cortes horizontales radica en el hecho de sabernos situar espacialmente respecto al corazón, de modo que seamos capaces de dirigir el haz de US hacia la dirección correcta para obtener el corte imprescindible y principal para la evaluación de la morfología y la función básica del corazón. Este es el corte a nivel de los músculos papilares, donde podremos visualizar el perímetro completo del VI, que debe ser una estructura totalmente circular, con forma de anillo, y con un movimiento sincrónico y homogéneo, además de compararlo con el tamaño y el grosor de las paredes del VD, que deben ser significativamente inferiores y tomando una forma triangular o de semiluna por la parte superior e izquierda respecto al VI.

Plano apical de cuatro cámaras (AP4C) A partir del plano PSAx, con el marcador apuntando al hombro izquierdo del paciente, deslizaremos el transductor hacia la zona descrita para la ventana AP horizontalizando la sonda. Es importante recordar e imaginar la posición del corazón respecto a la piel, procurando alinear el haz de US con el eje del corazón. Obtendremos una visión del corazón desde la punta cardíaca, por lo que se trata de un eje longitudinal, pero en este caso con un corte

perpendicular al PLAx, es decir, asemejándose a lo que equivaldría a un plano frontal o coronal respecto a la posición anatómica en el cuerpo humano. Dado que estamos en el eje largo del corazón, precisaremos aumentar la profundidad de la exploración, siempre en función del tamaño del paciente, pero aproximadamente hasta unos 18-22 cm. Si con esa profundidad no somos capaces de ver el contorno de las cuatro cámaras cardíacas, estaremos ante una cardiomegalia ecográfica. Un error que ocurre frecuentemente es ver el corazón redondeado y corto en lugar de largo y ovalado. Esto sucede cuando no nos encontramos exactamente en la punta cardíaca, y por lo tanto estamos realizando un corte demasiado tangencial, como se muestra en la Figura 11. La importancia de esta visión recae en la gran cantidad de información que nos puede aportar, por lo que es recomendable dedicar paciencia a obtener una buena imagen. Podremos valorar información tan variada como la morfología de las cavidades con una comparativa visual muy sencilla, la calidad de la función sistólica de ambos ventrículos, la morfología de las válvulas auriculoventriculares o la presencia de líquido pericárdico.

Figura 11. Desviación del haz de ultrasonidos del eje principal con la consiguiente generación de una imagen distorsionada. Error típico en el plano apical de cuatro cámaras cuando no se coloca el transductor en el verdadero ápex, lo que puede inducir a interpretaciones equivocadas en cuanto a la morfología de las cavidades.

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La posición de la que deberemos partir será aquella en que se visualicen las cuatro cavidades principales y sus estructuras colindantes, logrando un plano donde se identifiquen perfectamente ambas válvulas auriculoventriculares a la vez, como se muestra en la Figura 12 y en el Vídeo 6. Ver vídeo en on-line.

• VD: a la izquierda de la imagen, de paredes más finas, de forma triangular y acabando en punta cerca del ápex, asemejándose a una vela de barco.

Visualizaremos:

• SIV: separa ambos ventrículos, debe orientarse quedando perfectamente vertical y en el centro de la pantalla.

• VI: a la derecha de la pantalla, de mayor tamaño y paredes gruesas, en forma cilíndrica con el ápex redondeado asemejándose a una bala.

• AI: por debajo del VI. • AD: debajo del VD.

• Septo interauricular: separa ambas aurículas.

Figura 12. Plano apical de cuatro cámaras. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VT: válvula tricuspídea.

Adaptada de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-of-care ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102. Foto: © G. Rognoni Amrein.

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• VM: situada a la derecha de la pantalla, con dos velos (uno en cada lado) que se mueven introduciéndose en el VI. • Válvula tricuspídea (VT): a la izquierda, también con dos velos. Hay que tener en cuenta que la inserción de esta válvula es más alta (más hacia el ventrículo) en relación a la VM, lo que puede ser una información muy valiosa cuando alteraciones en la morfología del VD (como por ejemplo una hipertrofia) nos podrían hacer dudar qué cavidad estamos identificando. De forma parecida, pero en el lado izquierdo, visualizar la VAo y la salida de la AoTA (estructuras que habíamos dicho que son fácilmente identificables debido a su peculiaridad anatómica) podría ayudarnos a identificar en este caso que se trataría del VI. • AoTD: puede visualizarse cortada transversalmente, es decir, de morfología circular, al lado de la AI. Existen multitud de planos que también se visualizan desde la ventana AP, como el plano de dos cámaras (AP2C), en el cual se visualizan solamente las cavidades izquierdas, y el de tres cámaras (AP3C), en el cual se añade la salida de la aorta, que se obtienen con la rotación progresiva del transductor en sentido antihorario. La variante de cinco cámaras (AP5C), que podemos observar en la Figura 13 y en el Vídeo 7 (Ver vídeo en on-line), añade el tracto de salida del VI con la VAo al AP4C. Se obtiene con una ligera rotación en sentido horario y añadiendo una dirección más anterior, más tangencial respecto a la pared torácica.

Plano subcostal o subxifoideo de cuatro cámaras (SC4C) Lo primero que debemos hacer antes de iniciar la exploración es cambiar la forma en que se sos-

Figura 13. Plano apical de cinco cámaras (AP5C).

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tiene el transductor, tal como ya se ha explicado. Seguiremos con el marcador apuntando hacia el lado izquierdo del paciente. Una vez podamos dirigir el haz de US hacia la posición del corazón, y partiendo de la ventana SC, podremos identificar fácilmente una estructura hiperecogénica, de aspecto granular, correspondiente al lóbulo hepático izquierdo, que nos transmite con eficacia los US hasta llegar al corazón. Debido a que este se encontrará más alejado del punto de partida, probablemente deberemos aumentar un poco más la profundidad, quedando alrededor de los 18-25 cm, de forma variable para cada paciente. En este caso volveremos a encontrar primero las cavidades derechas, puesto que son más anteriores. La visión nos recordará ligeramente al plano AP4C, pero con la punta cardíaca rotada, el septo no será vertical sino oblicuo, y entremedio observaremos un espesor variable de lóbulo hepático, como puede verse en la Figura 14 y en el Vídeo 8. (Ver vídeo en on-line). Las estructuras que deberemos identificar en este caso son: • Lóbulo hepático izquierdo: hiperecogénico, granular, conforme a lo descrito en el Tema 1.

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Figura 14. Plano subcostal o subxifoideo de cuatro cámaras (SC4C). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VAo: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Adaptada de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-of-care ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102. Foto: © G. Rognoni Amrein.

• VD: el más proximal al origen del haz de US, oblicuado, con la punta a la derecha y la base a la izquierda.

• AI: inferior derecha de la imagen.

• AD: a la izquierda de la imagen, contigua al VD.

• SIV y septo interauricular: separando las respectivas cavidades derechas e izquierdas.

• VT: separando las cavidades derechas.

• Pericardio: en esta ventana suele apreciarse la hiperecogenicidad del pericardio que rodea a todo el corazón. Supone una de las ventanas más sensibles para la identificación de la presencia de líquido pericárdico.

• VI: a la derecha e inferior respecto al VD, no se aprecia la forma tan ovalada del ápex en comparación con el plano AP4C.

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• VM: separando las cavidades izquierdas.

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Plano subcostal o subxifoideo de vena cava inferior (VCI) Este plano y su aplicabilidad en la ECHO se encuentran ampliamente tratados y de forma específica en el Módulo 1, Unidad 3. Partiendo de la posición de SC4C y visualizando correctamente la AD, se realiza un giro de 90º en sentido antihorario, identificando la VCI y observando cómo drena directamente hacia la AD.

Actividad cardíaca/contractilidad Como ya hemos comentado, para una correcta

Desde la perspectiva de la toma de decisiones relevantes inmediatas y a pie de cama bastará con diferenciar si la función sistólica se encuentra hiperdinámica, normal, ligeramente deprimida, gravemente deprimida o si no hay función sistólica alguna. Esta valoración cualitativa se ha demostrado que mantiene una buena correlación con las medidas cuantitativas realizadas por expertos23. Para la determinación de alteraciones segmentarias se requiere un grado más alto de entrenamiento, aunque podemos llegar a visualizar alteraciones destacadas y que sean muy evidentes. Para la evaluación de la función diastólica se requerirá todavía un grado superior de conocimientos y experiencia, que no vamos a tratar en este capítulo.

evaluación de la función miocárdica deberíamos conseguir, idealmente, confirmar los hallazgos en más de un plano. De forma reglada, en una ECHO completa realizada por un ecocardiografista, existen diferentes métodos de cuantificación de la función sistólica, por lo que se trata de evaluar la función de manera cuantitativa. Sin embargo, estas mediciones requieren una alta cualificación técnica del operador, así como una buena calidad de imagen y tiempo para la exploración, que en el nivel básico y clínico del entorno de la medicina de urgencias no está a nuestro alcance. El objetivo en la ECHO point-of-care es hacer una evaluación cualitativa de la función ventricular. Con un entrenamiento relativamente corto y una exploración dirigida se ha demostrado18-22 que es posible determinar de manera subjetiva la FE mediante una estimación visual o “vistazo”, concepto que se conoce como eyeballing, valorando el grado de contracción de los ventrículos en sístole.

Valoración de la función sistólica del ventrículo izquierdo La función sistólica del VI ha sido motivo de estudio desde el inicio de la ECHO. Se dispone de numerosos métodos cuantitativos, como la FE o la fracción de acortamiento. Para la estimación visual de la función sistólica del VI nos basaremos en tres puntos24, como se muestra en la Figura 15, en busca de una respuesta clara y dicotómica: • Excursión del endocardio: ¿se mueve de forma simétrica hacia el centro de la cámara del VI? Equivalente a: ¿disminuye el área del VI en sístole? Sí o no. • Engrosamiento del miocardio: ¿se ensancha la pared del miocardio homogéneamente en sístole? Sí o no. • Movimiento septal del velo anterior de la válvula mitral: si se acerca de forma enérgica a menos de 1 cm del septo, se estima que corresponde a una FE del VI (FEVI)

Unidad 4. Ecocardiografía básica

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Figura 15. Estimación visual de la función sistólica del ventrículo izquierdo. 1) Excursión endocárdica. 2) Engrosamiento miocárdico. 3) Movimiento septal de la valva anterior de la válvula mitral. AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Valoración de la función sistólica del ventrículo derecho La evaluación de la función del VD es de gran valor en los pacientes en shock o con fracaso respiratorio para el diagnóstico diferencial y para guiar el tratamiento25,26. Nos basaremos en cinco puntos principales para la evaluación cualitativa:

Adaptada de ref. 17: Millington S. Cardiac ultrasound technique. En: Soni NJ, Arntfield R, Kory P, editores. Point-of-care ultrasound. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Cap. 13. p. 89-102.

mayor del 40%. El mejor plano para evaluar este movimiento es el PLAx. De esta forma, en cada una de las siguientes situaciones encontraremos: • Normal: hay excursión, engrosamiento y movimiento valvular correctos. • Hiperdinamia: taquicardia, hay excursión y engrosamiento correctos del endocardio, pero prácticamente oblitera la cavidad del VI (Vídeo 9. Ver vídeo en on-line). • Función deprimida: poco engrosamiento y excursión, menor movimiento valvular, la valva anterior mitral no se acerca al septo, y puede existir dilatación del VI (Vídeos 10 a 12. Ver vídeos en on-line). • Nula función: no existe ningún tipo de movimiento. A destacar que el último en perderse es el movimiento valvular.

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• Morfología del VD: la musculatura del VD es relativamente débil, por lo que en el fallo derecho el VD rápidamente se dilata. El método para evaluarlo va a ser la comparación directa lado a lado del área telediastólica del VD (ATDVD) respecto al VI (ATDVI) (relación ATDVD/ATDVI). En condiciones normales, el VD debe ocupar menos de dos tercios del área del VI (ATDVD/ATDVI 0,6). Si el VD es de mayor tamaño que el VI, se trata de una dilatación grave del VD (ATDVD/ATDVI >1). De forma aproximada también es posible evaluar cuál es la cámara dominante en el ápex. Cuando se dilata el VD, este pasa a desplazar el ápex izquierdo. • Forma del VD: a medida que aumenta su tamaño, la morfología del VD pasa a ser de triangular a más circular y abombada. • Septo interventricular: el septo es cóncavo hacia el VD, puesto que las mayores presiones de las cavidades izquierdas ejercen un mayor grado de desplazamiento hacia la derecha. A medida que aumentan las presiones derechas, el septo recibe compresión del lado derecho y desaparece esta concavidad, que en combinación con el movimiento sistólico del VI acaba resultando en un movimiento de “lucha” del SIV en for-

Ecografía clínica multiventana en ETV. Points of care en Medicina de Urgencias

ma de rebote septal, denominado movimiento septal paradójico. Cuando las presiones derechas superan claramente las izquierdas, el septo se desplaza hacia el VI, con lo que las paredes del VI dejan de ser circulares para pasar a forma de D, lo que se denomina D-shape o signo de McConnell, que se puede observar en la Figura 16. La Figura 17 muestra los cambios en el área del VD comparada con la del VI, así como el cambio de morfología a medida que se dilata el VD.

• Grosor de la pared del VD: constituye la clave para valorar si se trata de una alteración aguda o crónica. Un engrosamiento de la pared del VD indica cronicidad. • Función sistólica: el movimiento del VI es claramente concéntrico y muy fácil de reconocer en el plano PSAx a nivel medioventricular. En cambio, la contracción sistólica del VD se produce mayoritariamente en sentido longitudinal, de la base hacia el ápex de-

Figura 16. D-shape o signo de McConnell debido a un aumento de la presión en el VD, que ejerce presión sobre el septo interventricular y deforma la morfología circular del VI en PSAx, que pasa a presentar una forma de letra D.

© G. Rognoni Amrein.

Figura 17. Aumento del área del VD y cambio de morfología, especialmente en la zona apical, a medida que se dilata el VD. En la imagen C, el ápex del VD presenta una morfología abombada en vez de en punta de vela. A) Normal: ATDVD/ATDVI 0,6; C) Dilatación grave: ATDVD/ATDVI >1.

Adaptada de ref. 26: Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685-713.

Unidad 4. Ecocardiografía básica

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recho. Esto hace que sea posible una fácil evaluación del recorrido de la pared libre del VD, a nivel del anillo valvular tricuspídeo, óptimamente visible en el plano AP4C. Esta será una estimación cualitativa de lo que cuantitativamente es la medida estándar de la máxima excursión longitudinal del anillo tricuspídeo durante la sístole, denominado TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion). La Figura 18 muestra cómo realizar una medida cuantitativa del TAPSE.

Morfología de las cavidades Los cambios hemodinámicos, tanto agudos como crónicos, van a generar alteraciones morfológicas de las estructuras que ahora ya sabemos reconocer: • Hipertrofia del VI: engrosamiento de las paredes del VI, habitualmente secundario a hipertensión arterial o bien por estenosis de la VAo. Ambas situaciones constituyen una dificultad para la eyección de la sangre del

VI, por lo que este se adapta aumentando su volumen miocárdico, tal como se observa en la Figura 19 y en el Vídeo 13 (Ver vídeo en on-line). Ecográficamente veremos las paredes engrosadas, que pueden reducir el volumen de la cavidad e incluso ejercer un efecto obstructivo del tracto de salida del VI. • Dilatación del VI: veremos una cavidad aumentada de tamaño, muchas veces acompañada de un adelgazamiento de las paredes del ventrículo, que se encuentran debilitadas y probablemente con una función sistólica deprimida (Figura 20 y Vídeo 14. Ver vídeo en on-line). • Dilatación auricular: típica en las insuficiencias de las válvulas auriculoventriculares, con lo que el reflujo provoca una dilatación lenta y progresiva de estas cavidades. En la Figura 21 se muestra como ejemplo una dilatación de AI. • Dilatación de las cavidades derechas: grave cuando el área del VD es mayor que la del VI; hay que buscar signos de si la di-

Figura 18. Medida del TAPSE: en el plano AP4C se traza un haz en modo M desde el ápex que pase por el anillo tricuspídeo lateral. Genera una onda que representa la distancia que se mueve el anillo desde el final de la diástole hasta el final de la sístole. Se realiza la medida entre el punto mínimo y el máximo. Un TAPSE